ACTION TONI-CARDIAQUE DE LA MORPHINE

des désavantages de ce procédé, si Ton veut s'en tenir à cette dissociation des sensibilités dont je parle depuis un moment.

Cet état d'analgésie est très utile pour certaines opérations, parce que le malade entend, comprend, obéit aux injonctions que le chirurgien peut avoir à lui faire; et cela, dans une certaine mesure, aide à la pratique de l'opération chirurgicale; mais c'est là, on ne saurait trop le répéter, une condition essentiellement passagère, et réalisable seulement pour des opérations de courte durée.

Pour obtenir l'anesthésie chirurgicale complète, il est nécessaire de pratiquer, chez un individu normal, une injection de 15 à 20 milligrammes.de chlorhydrate de morphine; vous voyez, comme je vous le disais tout à l'heure, que la dose doit être relativement assez considérable : c'est en effet la dose qui est nécessaire pour passer en quelque sorte par-dessus la période d'excitation, sans qu'elle se manifeste d'une façon bien nette, et arriver presque tout de suite à la période de stupeur dont je parlais précédemment. Puis, au bout de 15 à 20 minutes, car il est extrêmement important d'attendre que le chlorhydrate de morphine soit absorbé, que le système nerveux soit suffisamment impressionné par la morphine, au bout de 15 à 20 minutes, ou d'un temps plus considérable s'il est nécessaire, on administre le chloroformé, et on l'administre par petites quantités, parce que, je le répète, de très petites proportions de vapeurs de chloroforme sont suffisantes dans ce cas pour transformer l'action stupéfiante de la morphine en une action hypno-anesthésique complète.

A côté des avantages que peut procurer l'action stimulante et tonique de la morphine sur les appareils respiratoire et surtout circulatoire, ce procédé, comme tous les procédés d'ailleurs, a des inconvénients. Ces inconvénients résultent tout naturellement des propriétés physiologiques, de l'action pharmacodynamique de la morphine. Lorsqu'elle est administrée en quantités un peu considérables, la morphine a la propriété d'imprimer un caractère tout particulier à la respiration; la respiration devient très facilement périodique, elle est ralentie; et, par conséquent, on peut dire sans crainte d'exagération que la morphine facilite les syncopes respiratoires, au lieu d'exercer l'action stimulante et tonique qui caractérise surtout les faibles doses. La preuve de ce résultat nous est encore fournie par le danger considérable que présente la chloroformisation chez les morphinomanes; chez ces individus, en effet, il est

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presque impossible de se servir du chloroforme à cause du grave danger des syncopes respiratoires auquel sont exposés ces malades, grâce précisément à leur imprégnation par la morphine.

De plus, on a observé — c'est, je crois, Verneuil qui a attiré Fattenlion sur ce fait — que les syncopes respiratoires sont plus fréquentes, (îl [dus inattendues surtout dans leur manifestation, qu'avec le chloroforme ou bien avec Téther seul. Le cœur, il est vrai, ne s'arrête que quelque temps après la respiration, un temps en général assez nolable; et cela permet justement d'utiliser les bons efiFets de la respiration artificielle, qui, s'il est vrai que la syncope respiratoire soit facililée, donne toujours dans ce cas d'excellents résultats, attendu q ue toutes les fois qu'on a vu se produire de ces alertes par syncopes respiratoires, la pratique de la respiration artificielle a permis d'y parer,

D'îiulre part, la morphine exerce facilement, comme vous le savez, une action déprimante sur la température de l'individu : l'abaissement de température est donc encore plus considérable avec celle mélhode d'aneslhésie mixte qu'il ne l'est avec le chloroforme tout seul ; et il s'ensuit qu'on trouve là une contre-indication absolue dans les cas de chocs traumaliques (dans la chirurgie de guerre, par exemple), dans les cas de stupeur générale ou dans le péritonisme. Il est vrai que c'est là une objection applicable à toute espèce d'anesthésie; sauf peut-être au procédé d'anesthésie par le protoxyde d azole sous pression, par la méthode de Paul Bert, dont je vous pariais tlans notre précédente réunion.

I*rueédé de Forné. — Ce procédé n'étant pas parfait — il n'en est d'ailleurs aucun qui le soit, — on a cherché à remplacer la morjdiinc par une autre substance et Forné, médecin de la marine, a prujiûsé de lui substituer le chloral. Cette substitution du chloral à la morplùne est basée sur ce résultat expérimental que de petites doses de chloroforme, en inhalations, transforment très facilement Taction hypnotique du chloral en une action hypno-anesthésique. Ainsi que je vous le disais tout à l'heure, M. Raphaël Dubois a réclamé la priori Lé de ce mode d'anesthésie mixte; je ne sais, en réalité, lequel des deux a raison de Forné ou de R. Dubois.

Le mode opératoire est celui-ci : administrer par la voie buccale une potion renfermant de 2 à S grammes de chloral, suivant l'ûge et suivant les cas; et, au bout d'une heure, alors que le patient com-

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mence à être sous Tinfluence soporifique du chloral, on fait inhaler le chloroforme; on peut même attendre que le sommeil chloralique soit plus ou moins complètement établi. Sous Tinfluence de cette association, on va diminuer évidemment le danger de Texcès du chloroforme, puisqu'il suffit de petites quantités de vapeurs chloroformiques pour amener et pour entretenir l'hypno-anesthésie. On supprime, comme tout à Theure avec la morphine, la phase d'excitation et les accidents du début; surtout chez les gens craintifs, rebelles à Temploi des vapeurs hypno-anesthésiques.

Mais ici. Messieurs, les inconvénients vont véritablement compenser largement les avantages. Et en effet, vous vous rappelez certainement que le véritable danger du chloroforme, c'est la syncope cardiaque; or, le chloral est lui-même un poison cardiaque : son influence cardiaque ne peut donc venir qu'accroître, exagérer les dangers de la syncope cardiaque déjà menaçante avec le chloroforme. 11 est vrai que, comme compensation, si cela peut en être une, on pourrait dire qu'il favorise moins l'apnée que la morphine; mais, comme je vous l'ai dit maintes fois, on est très suffisamment armé contre la syncope respiratoire, on ne l'est pas du tout contre la syncope cardiaque.

De plus, la dilatation vasculaire considérable due au chloral — vous venez de voir qu'en effet il faut en employer des doses qui ne sont pas minimes — expose aux hémorragies diffuses; et enfin, dernier reproche qui a bien son importance, le chloral contribue, comme le chloroforme, à abaisser la température et, à la suite des anesthésies pratiquées par cette méthode mixte, on observe une somnolence prolongée avec tendance au refroidissement progressif, qui n'est pas un de ses moindres inconvénients.

Procédé de Trélat. — J'en arrive à la méthode qui a été préconisée par Trélat, Périer, et un certain nombre de chirurgiens, la méthode mixte : chloral-morphine-chloroforme.

Les premiers essais, faits par Trélat, ont montré qu'on pouvait obtenir l'analgésie sans résolution musculaire, mais une analgésie très suffisante pour pratiquer un certain nombre d'opérations, par l'emploi simultané du chloral et de la morphine; et que si, lorsque cet état d'analgésie était bien établi, on faisait intervenir l'inhalation chloroformique, on obtenait alors très facilement, avec de petites quantités de vapeurs de chloroforme, une hypno-anesthésie profonde