EMPLOI DE LA COCAÏNE

sent de la vaso-dilatation. Toutefois, celte explication, si elfe est valable dans certains cas, est, certainement, absolument impossible à acce|>ler pour interpréter Taction analgésiante tout à fait spéciale que nous allons voir exercée par la cocaïne sur les différents tissus au contact desquels on peut la mettre.

Occupons-nous donc aujourd'hui de la façon dont il faut employer la cocaïne pour réaliser, au mieux des intérêts du malade et de Topérateur, Faction analgésiante qu'on cherche à obtenir.

Cest aux observations de Koller (de Vienne), datant de 1884, que sont dues les premières applications de Temploi de la cocaïne rela- \ iivement à Tanalgésie. Il s'agissait alors simplement de déterminer

l Tanalgésie au point de vue de la chirurgie oculaire; et les premiers

essais de Koller lui démontrèrent qu'on pouvait obtenir très facile- I ment Tinsensibilisation de la conjonctive et de la cornée à l'aide

d'une solution simplement diluée de cocaïne, solution qui n'exerçait absolument aucune influence néfaste sur l'élément anatomique au conLact duquel on la mettait, qui ne s'absorbait pas ou pour ainsi dire pas, et qui, par conséquent, était absolument incapable de déterminer les accidents, parfois très graves, que peut produire rabsorption de la cocaïne lorsqu'elle circule dans l'organisme tout entier,

D uilleurs, ces observations de Koller n'étaient, en réalité, pas les premières qui aient été faites relativement à l'action insensibilisatrice de la rocaïne; et, dès les premières années où les feuilles de coca avaient été introduites en Europe, Samuel Percy, en 1857, avait déjà observé que, sous l'influence de la mastication de ces feuilles, on é|»roiïvait assez rapidement un émoussement extrêmement remarrjuable de la sensibilité de la langue. Cette insensibilité de la langue était dqà très connue chez certaines peuplades de l'Amérique du Sud qui utilisaient les feuilles de coca comme masticatoire. C'est là, en réalité, le véritable point de départ de l'emploi de la cocaïne à titre (le substance analgésiante.

A la ïsuite des observations de Koller, des laryngologistes, Fauvel et Gou[nrd, utilisèrent des instillations et des badigeonnages d'une solution de cocaïne pour analgésier le pharynx et le larynx et en obtinrent d'excellents résultats.

Les modes d'emploi des solutions de cocaïne sont différents, bien enleuduj suivant les circonstances auxquelles on veut les adapter;

INSTILLATIONS

mais ces modes d'emploi se réduisent en réalité à trois grands procédés : celui des instillations (oculaires ou dans le conduit auditif, par exemple), celui des badigeonnages (auquel on peut rattacher le tamponnement et la pulvérisation), enfin celui des injections dermiques ou hypodermiques. Dans tous les cas, on cherche à réaliser ce fait d'une action limitée de la cocaïne ; on s'efforce, par tous les artifices possibles — et nous verrons tout à l'heure qu'ils sont assez nombreux, — d'éviter la diffusion générale de la cocaïne dans l'orga- ^*^|

nisme, parce que, je le répète, et je ne saurais trop attirer votre attention là-dessus, ce qu'on cherche à obtenir, c'est une action locale de la cocaïne, et il faut éviter, par tous les procédés possibles, la diffusion de la cocaïne dans l'organisme.

Comme nous le verrons quand nous étudierons l'action physiologique de la cocaïne, cet alcaloïde exerce sur le système nerveux une action que l'on cherche à éviter le plus possible, action qui va absolument à l'encontre de l'action analgésiante et qui, lorsqu'elle se produit, est un accident de la méthode. Or, cet accident peut parfois être accompagné de troubles considérables, d'autant que, dans toutes les circonstances où l'action locale de la cocaïne se produit, elle s'accompagne d'insensibilisation et d'anémie; c'est, en effet, un vaso-constricteur très énergique.

Occupons-nous d'abord du procédé des instillations, applicable surtout à la chirurgie oculaire. Ces instillations se font dans le culde-sac conjonctival en utilisant pour cela une solution diluée de chlorhydrate de cocaïne. — Et ici, disons tout de suite, pour n'y plus revenir, que lorsqu'il m'échappera de dire cocaïne, il est sous-entendu que je veux parler du chlorhydrate de cocaïne, de même que lorsqu'on dit morphine, il est sous-entendu que l'on veut parler du chlorhydrate de morphine, de même que lorsqu'on parle d'atropine, il est sous-entendu qu'il s'agit du sulfate d'atropine. — On se sert donc d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 1 p. 200, et quelquefois même on est obligé, lorsqu'on veut avoir une action analgésiante plus intense, ou bien lorsqu'une circonstance quelconque imposerail d'employer un volume un peu trop considérable de cette solution, on est obligé d'avoir recours à des solutions à 4, à 5 et même à 8 p. 100; mais ce sont des cas absolument exceptionnels. Souvent on instille de 7 à 8 gouttes de la solution au 1/200 dans l'espace de quelques minutes. Sous l'influence de ces instillations, et un temps

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en général très court après la première, de cinq à huit minutes en moyenne, on obtient une analgésie qui ne s*observe quelquefois cependant qu'au bout d'un quart d'heure et qui est capable de durer pendant une dizaine de minutes environ. On peut, si cela est nécessaire, entretenir l'analgésie en renouvelant les instillations, mais en les renouvelant à des intervalles suffisamment espacés, pour éviter précisément la diffusion générale dont je parlais tout à l'heure. Cette solution, versée dans le cul-de-sac conjonctival, rencontre là une facilité extrême de contact avec les éléments nerveux terminaux qui ne sont pas protégés par une gaine de myéline. C'est ce qui explique précisément comment l'action de la cocaïne est si intense et si rapide.

On peut, sous son influence, obtenir une insensibilité absolue de la conjonctive et de la cornée, même lorsqu'elles sont enflammées, et surtout lorsqu'elles sont enflammées. La sensibilité à la température est à peu près la seule qui persiste. Cette analgésie s'accompagne d'une dilatation pupillaire assez accentuée. Souvent, on observe que cette dilatation pupillaire est tardive et assez persistante. Comme phénomènes accessoires on a signalé la pâleur et l'ischémie des membranes de l'œil, l'écartement des paupières, la propulsion en avant et la fixité du globe oculaire. L'iris se trouve également légèrement analgésie, mais continue cependant à réagir aux impressions lumineuses. Quant à l'acuité visuelle et à la réfraction, elles sont complètement inaltérées sous l'influence de doses de cocaïne suffisantes à déterminer une analgésie profonde. On observe également une parésie légère de l'accommodation ; la tension des milieux de l'œil est un peu diminuée, mais beaucoup moins toutefois que sous l'influence du chloroforme.

L'insensibilisation qu'on peut ainsi obtenir est peu durable et absolument superficielle. Elle est certainement insuffisanle dans les cas d'opérations devant intéresser les tissus situés un peu profondément; et il est alors nécessaire, ou bien de renouveler les instillations oculaires pendant l'opération, ou bien de faire une injection de la solution cocaïnée dans les muscles, notamment dans le tendon du droit externe, ou bien, comme on l'a encore conseillé, de faire des instillations dans les replis de la conjonctive.

On a proposé également de substituer à cette solution l'emploi d'une pommade formée de 5 grammes de chlorhydrate de cocaïne