PROCÉDÉ DE CORNING ET OBERST

considérable, puisqu*il y a deux ans, au moment où il communiquait cette étude au Congrès Allemand de chirurgie, ses observations comprenaient plus d'un millier d'opérations, — il fait ressortir que Tanesthésie était obtenue, en général, en deux ou trois minutes chez la plupart des individus, mais qu'il y avait cependant des sujets chez lesquels il fallait attendre jusqu'à dix minutes, quelquefois même un peu plus, avant de pouvoir obtenir une analgésie suffisante pour pratiquer l'opération en toute sécurité.

Mais cette méthode, qui jusqu'alors était réservée en quelque sorte pour des opérations relativement de petite importance, a été étendue davantage par Manz. ,11 a montré, en effet, que lorsqu'on pouvait avoir la chance de rencontrer des troncs nerveux situés d'une façon relativement superficielle à la périphérie d'un membre, on pouvait arriver très bien à pratiquer des opérations assez importantes à l'aide de ce procédé d'anesthésie régionale; il a montré, par exemple, qu'on pouvait très bien analgésier la main en pratiquant, au voisinage de l'articulation du poignet, des injections de solution de cocaïne par le procédé que je viens de vous indiquer tout à l'heure, tous les nerfs occupant là une situation superficielle. Ainsi, après une section accidentelle du long extenseur du pouce, il lui fut possible d'en pratiquer la suture, dans la région métacarpienne, par la cocaïnisation, après ligature préalable, bien entendu, du nerf médian, du nerf cubital avec sa branche dorsale, de la branche superficielle du radial — la branche profonde étant exclusivement motrice il n'y avait pas lieu de s'en préoccuper : — il obtint ainsi l'analgésie de toute la main. Il est nécessaire, dans ce cas, de laisser écouler un temps un peu plus considérable pour obtenir une analgésie suffisante, la région étant plus difficile et plus longue à imprégner : il faut attendre environ de vingt à trente minutes après que les injections ont été faites avant de pouvoir commencer l'opération.

Il a même montré qu'au moyen de ce procédé d'anesthésie régionale on pouvait, après une durée de temps suffisante, arriver à une insensibilisation complète du périoste, en pratiquant l'injection de cocaïne entre le périoste et l'os, ce que Reclus avait déjà signalé d'ailleurs. Manz s'est également servi de ce manuel opérfitoire pour obtenir Tanesthésie régionale du pied; ainsi, dans un cas de carie du métatarsien, il pratiqua la ligature élastique immédiatement audessus de l'os carié, il fit des injections de cette solution à 1 p. 100

468 PROCEDE DE CORNING ET OBBRST

par quart de seringue et par demi-seringue dans le voisinage du nerf péronier profond, du nerf péronier superficiel, du nerf tibial, qui, lui, en raison de son volume et de son importance, nécessita un nombre plus considérable d'injections — il fallut en pratiquer jusqu à trois en différents points de son parcours, — et il put commencer la résection du métatarsien quarante-cinq minutes après la première injection de solution de cocaïne. Il pratiqua de la sorte Tenlèvement du gros orteil avec le métatarsien, la ligature de Tartère tibiale antérieure, Texcision à la cuiller tranchante de plusieurs foyers développés dans les parties molles, et il put suturer un vaste lambeau cutané qui avait été taillé à la face interne du pied; tout cela au cours d'une opération dont la durée fut d'une heure, et pendant laquelle le malade ne ressentit absolument aucune souffrance : la quantité de cocaïne employée n'avait pas dépassé 2 centigrammes 5. Dans cette opération, qui me parait la plus importante de toutes celles qui aient été rapportées comme observations d'anesthésie régionale, la sensibilité était revenue dans les orteils du pied opéré environ deux à trois minutes après Tenlèvement de la ligature. Et c'est précisément pour cela — Manz insiste, comme le fait Braun, «nr ce point — qu'il est nécessaire que la ligature soit assez serrée pour déterminer une ischémie suffisamment considérable, en prenant toutefois les précautions nécessaires pour qu'elle ne lèse pas les parties sousjacentes; et, surtout, que la ligature soit jetée sur un membre dont la circulation aura été réduite artificiellement à son minimum avant le début de Topération.

Le grand avantage de ce mode d'emploi de la cocaïne consiste surtout dans ce qu'on n'est pas obligé de pratiquer des injections dans le champ même de l'opération; et qu'en même temps une plus petite quantité de cocaïne, un nombre moindre de piqûres, suffit pour obtenir l'analgésie. Tels sont, du moins, les arguments des partisans du procédé de l'anesthésie régionale.

Dans tous les cas, ce procédé d'anesthésie régionale est maintenant d'un usage courant en Allemagne pour les organes faciles à isoler et à ischémier : les doigts, les orteils, la verge, par exemple. Toutefois, un certain nombre de chirurgiens allemands donnent encore la préférence à un procédé qu'on appelle procédé par infiltration ou méthode de Schleich, du nom de celui qui l'a proposée au Congrès Allemand de chirurgie de 1892. Cette méthode de Schleich est basée

ANALGESIE ET HYPERESTHÉSIE 469

sur une observation faite autrefois par Liebreich et de laquelle il résulte qu'on peut obtenir une anesthésie locale, précédée d'une période d'hyperesthésie, par une simple injection sous-cutanée d eau distillée. Lorsqu'on vient à introduire sous Tépiderme, ou dans l'épaisseur du derme, une goutte d'eau à Taide d'une seringue de Pravaz, on observe au début, immédiatement après l'introduction de cette goutte d'eau, une sensation douloureuse assez intense; puis cette sensation s'affaiblit peu à peu, et elle fait bientôt place à une analgésie plus ou moins complète de la région dans laquelle la goutte d'eau a été introduite.

Il se produit ainsi une papule fortement saillante à la surface de J'épiderme par suite de l'introduction du liquide dans le derme. On peut donner une étendue variable à cette papule en multipliant le nombre des piqûres et, par conséquent, on peut anâlgésier de la sorte une surface plus ou moins considérable. Â ce niveau, d'après les observations de Schleich, la sensibilité est modifiée de manières très différentes, suivant la nature du liquide injecté. Ainsi l'analgésie obtenue tout à l'heure avec Teau distillée était précédée, au début de l'injection, d'une période d'hyperesthésie parfois extrêmement intense. D'autres solutions, celle de chlorure de sodium à 6 p. iOOO, c'est-à-dire du sérum artificiel, ne détermine aucune sensation de douleur, ni au moment où l'injection est pratiquée, ni quelque temps après; mais, en revanche, elle ne détermine ensuite aucune analgésie.

Il en résulta pour Schleich cette conclusion a priori que, entre l'eau distillée produisant de Thyperesthésie puis de l'analgésie, et la solution de chlorure de sodium physiologique ne produisant ni hyperesthésie ni analgésie, il devait exister une solution de chlorure de sodium à un titre particulier ne déterminant pas d'hyperesthésie, mais capable cependant de produire l'analgésie; et, en effet, il aurait réalisé cette solution en faisant dissoudre du chlorure de sodium dans de l'eau dans la proportion de 2 pour 1000. Bien plus, lorsqu'au lieu d'expérimenter avec des solutions de sels iuoffensifs, comme le chlorure de sodium, on utilise des solutions de cocaïne, il observa que l'action analgésiante de la cocaïne était variable suivant le titre des solutions qu'on employait, la technique du procédé restant toujours la même, c'est-à-dire des gouttelettes étant introduites sous l'épiderme, dans l'épaisseur du derme.

470 EXPERIENCES DE SCHLEICH

En parlant du litre de 1 pour 100 de chlorhydrate de cocaïne et en abaissant peu à peu le titre des solutions, il arriva à remarquer que la solution de cocaïne à 2 centigrammes pour 100 grammes d'eau déterminait une analgésie aussi nette, aussi intense que celle produite par une solution de cocaïne à 1 pour 100. Avec des solutions plus faibles, c'est-à-dire d'une teneur moindre que 2 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne pour 100 grammes d'eau, il avait bien de l'analgésie, mais cette analgésie était précédée d'une période plus ou moins accentuée d'hyperesthésie.

Enfin, avec des solutions de cocaïne de richesse supérieure à 2 pour 100 — il essaya les solutions de 2 à 4 pour 100 — il y avait des modifications diverses des sensations douloureuses suivies d'anesthésie; il en était de même avec les solutions de chlorure de sodium à des titres différents, mais supérieurs à 6 pour 1000 ou inférieurs à 2 pour 1000. La solution de chlorure de sodium à 2 pour 1000 détermine au début, non pas de Thyperesthésie, mais de la parcsthésie, c'est-à-dire une modification dans la perception ressentie, n'allant pas jusqu'à la douleur, et qui consiste en une sensation de tension, de démangeaison, qui est bientôt remplacée par une anesthésie absolument complète.

La solution de chlorure de sodium à 2 pour 1000 réalise donc pour Schleich un véritable analgésique local; mais il fait cette restriction que l'analgésie locale ainsi obtenue se réalise surtout dans les tissus sains; et que, lorsque les tissus ne sont pas dans leur état d'intégrité parfaite, il est nécessaire de faire intervenir une substance agissant d'une façon physico-chimique sur les terminaisons nerveuses sensitives : il fait alors intervenir la cocaïne et même, comme nous allons le voir dans un moment, la morphine. Il aurait observé, en effet, que cette solution de chlorure de sodium à 2 pour 1000 est capable, lorsqu'on y fait dissoudre de la cocaïne, de déterminer une analgésie aussi considérable que celle produite par la solution de cocaïne à 1 pour 100, mais à des titres de cocaïne infiniment inférieurs. Ainsi le titre de la solution de cocaïne suffisant pour produire l'analgésie, c'est-à-dire 2 centigrammes de cocaïne pour 100 grammes d'eau, peut être réduit de moitié, soit à 1 centigramme, quand on opère la dissolution dans une solution de chlorure de sodium à 2 pour 1000, au lieu d'eau distillée.

EXPÉRIENCES DE SCHLEICH 471

Schleich monlra également que le chlorure de sodium n^était pas la seule substance capable de déterminer ainsi de Tanalgésie, qu'une solution de sucre à 3 pour 100, une solution de bromure de potassium au même titre, une solution de caféine à 2 pour 100, seraient également capables de déterminer une analgésie plus ou moins considérable. Mais, pour toutes ces substances, de même que pour la morphine et pour la cocaïne, il y aurait un titre optimum de solution qui serait celui auquel il faudrait s'arrêter pour réaliser de la meilleure façon possible Tanalgésie chirurgicale. Ainsi, pour ce qui concerne exclusivement la cocaïne, on observerait une paresthésie préalable avec une solution de cocaïne à 1 centigramme pour 100 et au-dessous; tandis qu'on observe une analgésie locale pure et simple avec des solutions dont le titre varie de 2 centigrammes jusqu'à 2 grammes pour 100; et enfin Panesthésie douloureuse, c'est-à-dire Tanesthésie précédée de cette période d'hyperesthésie dont je parlais tout à Theure, avec une solution dont le titre est supérieur à 2 grammes pour 100.

Le phénol est seulement analgésique au titre de 2 centigrammes à 1 gramme pour 100; tandis qu'au titre de 2 à 5 grammes pour 100, il détermine une très vive douleur.

Schleich remarqua également que le chlorhydrate de morphine en solution à 10 centigrammes pour 100 était capable de donner des solutions analgésiques, produisant sensiblement les mêmes effets que la solution de cocaïne à 2 centigrammes pour 100.

Pour lui, lorsqu^il s'agit de tissus sains et de solutions de chlorure de sodium exclusivement, l'action analgésiante ainsi obtenue peut être interprétée grâce à l'intervention de trois facteurs : d'abord une ischémie assez notable des tissus infiltrés par le liquide qu'on y injecte; ensuite une compression, assez notable également, des rameaux nerveux sensitifs qui plongent dans ces tissus infiltrés; et enfin la température du liquide qui viendrait jouer un rôle également, car, toujours d'après Schleich, l'action analgésique est d'autant plus marquée que le liquide en question est injecté à une température plus basse, ceci, bien entendu, dans certaines limites et relativement à la température normale physiologique : la température la plus basse à laquelle il fait ses injections est comprise entre 10 et 12 degrés centigrades.

Il a recommandé trois solutions à des titres différents. 11 les

PROCEDE DE SCHLEICH

appelle : solution forte, solution moyenne et solution faible; elles sont ainsi composées :

Chlorhydrate de cocaïoe. .

Chlorhydrate de morphine.

Chlorure de sodium. . . .

Eau distillée stérilisée. . .

Forte.

Moyenne.

0 gr. 20

Ogr. 10

100 gr.

Faible.

Ogr. 010 0 005 0 200 100 gr.

Eu somme, ces solutions diffèrent entre elles surtout par la proporlion de cocaïne, la quantité de morphine étant plus petite aussi dans la solution faible, mais dans une moindre proportion que la cocaïne.

Pour une seule opération, Schleich admet qu*on peut aller jusqu'à injecter 25 centimètres cubes de la solution forte, 50 centimètres cube.s de la solution moyenne, et 500 centimètres cubes, c'est-à-dire un demi*litre, de la solution faible. A son avis, la solution forte et la solution faible doivent être réservées pour des cas particuliers; c'est la solution moyenne, c'est-à-dire la solution à 10 centigrammes de cocaïne, 2 centigrammes de chlorhydrate de morphine, 20 centigrammes de chlorure de sodium pour 100 grammes d'eau, qui est celle avec laquelle il pratique la presque totalité, ou la grande majorité tout au moins, de ces opérations.

La solution forte doit être réservée pour les cas suivants : lorsque la solution moyenne détermine de la douleur; lorsque les tissus à analgésier sont déjà le siège d'une inflammation aiguë, ou bien lorsqu'on opère dans un tissu cicatriciel en présence de névrômes; lorsqu'il y a une hypereslhésie généralisée. D'après Schleich, ces cas seraient assez rares.

Quant à la solution faible, il ne faut l'employer que dans les circonstances suivantes : lorsqu'après l'usage soit de la solution forte, soil de la solution moyenne, on approche de la dose maxima qu'il est prudent de ne pas dépasser, c'est-à-dire lorsqu'on a employé âO centimètres cubes de la solution forte, ou 40 centimètres cubes de la solution moyenne. Il est alors prudent de continuer avec la solution faible, pour ne pas atteindre tout de suite, en quelques seringues seulement, les 25 grammes que Schleich donne comme limite de la solution forte, ou les 50 grammes qu'il donne comme limite de la solution moyenne.

Au point de vue pratique, il aurait été très commode de pouvoir

PROCÉDÉ DE SCHLEICH 473

condenser sous un petit volume le mélange des sels nécessaires, et de préparer des comprimés comme on le fait maintenant pour un certain nombre de sels minéraux ou organiques; comprimés qu'il eût été très simple de faire dissoudre dans la quantité voulue d'eau distillée pour réaliser ainsi, extemporanément, la composition des liquides que je viens d'indiquer. Malheureusement, toutes les tentatives faites jusqu'ici pour obtenir des comprimés présentant la composition voulue ont échoué complètement, et Ton est obligé de préparer des solutions fraîches à chaque opération.

Pour employer ces solutions, Schleich recommande également une technique particulière qu'il est absolument indispensable, d'après lui, de suivre point par point si l'on ne veut pas aboutir à un échec dans l'emploi de la méthode. D'ailleurs, toutes les techniques recommandées par les divers auteurs, et dont les procédés de M. Reclus peuvent servir de type, sont en effet exrêmement importantes pour arriver à un bon résultat dans Temploi de ces différents procédés.

D'après Schleich, il faudrait d'abord faire l'insensibilisation superficielle de la région par la vaporisation soit d'éther, soit de chlorure d'éthyle; ou bien, lorsque la région ne se prête pas à ce mode d'insensibilisation, par l'application circonscrite d'une solution phéniquée forte — solution à 5 ou même à 10 pour iOO, — ou bien encore par le badigeonnage préalable d'une solution de cocaïne. C'est ainsi par exemple que pour le rectum, le vagin, la cavité buccale, il est impossible de faire au préalable l'insensibilisation de la muqueuse avec un jet de chlorure d'éthyle ou d'éther; et l'on est obligé d'avoir recours à l'attouchement avec la solution phéniquée, ou avec un cristal de cocaïne, ou au badigeonnage avec une solution de cocaïne. Il importe beaucoup que la première piqûre ne développe aucune douleur; il est vraisemblable que Schleich ménage de la sorte la susceptibilité de son malade et il a raison de faire ainsi. Le jet de vapeur anesthésique, lorsque l'opération doit porter sur des tissus enflammés, doit être dirigé progressivement de la partie saine du tissu vers la partie enflammée. Il faut, bien entendu, prendre des précautions particulières pour les régions à peau fine et extrêmement sensible telles que : le scrotum, les plis inguinaux, les creux axillaires, la région mammaire, le sillon interfessier. Il faut les enduire de glycérine pour diminuer, dans une certaine mesure, l'action irritante et la sensation pénible de refroidissement causées

474 PROCÉDÉ DE SCHLEICH

par le jet de vapeur d'élher ou de chlorure d'élhyle. Il faut, naturellement, éviter raccumulation de ces liquides sous des pièces d'habillement, ou sous des pièces de pansement, accumulation qui empêcherait Tévaporçition et qui produirait une action irritante subséquente.

Lorsque ces précautions sont prises, Schleich recommande d'enfoncer Taiguille de la seringue lentement et juste assez pour recouvrir entièrement Torifice de la canule. On pratique alors une pression légère et on voit se former, autour de l'aiguille, une papule qui s'accroît peu à peu à la périphérie : lorsque la dimension de cette première papule est à peu près égale à celle d'une pièce de cinquante centimes, et il est indispensable d'attendre ce moment, on retire la seringue et on l'enfonce de nouveau presque à la périphérie de celle première papule, de façon à en produire une seconde dont les bords soient tangents ou même empiètent un peu sur les bords de la première. On arrive ainsi à produire une sorte de chapelet de papules qui se succèdent et qui indiquent le trajet que doit suivre l'instrument tranchant. 11 faut, comme avec la méthode de M. Reclus, songer que la peau et les tissus sont sensibles en dehors de cette région; cl^ par conséquent, il est nécessaire que les aides veillent à ne pas déplacer le tégument, en exerçant des tiraillements inconsidérés dans la région sur laquelle doit porter le couteau. Ensuite il faut faire Tanalgésie des couches profondes. D'après Schleich, cette analgésie doit s'exécuter après avoir pratiqué des incisions préalables lorsqu'il s'agit d'aller au-delà des couches musculaires ou des couches aponévrotiques, à moins que les couches profondes à atteindre ne soient pas trop éloignées de la peau, comme cela arrive pour les doigts par exemple.

Par ces procédés et avec ces solutions, on pourrait arriver à anesthésier jusqu'au périoste et jusqu'à la moelle osseuse même, en faisant des injections sous-périostées et en introduisant quelques gouttes de la solution de cocaïne au contact de la moelle osseuse après effraction préalable d'une portion de Tos. Quant aux troncs nerveux d'un volume un peu considérable qu'on pourrait rencontrer sur sa route pendant le cours de l'opération, et qu'il faudrait analgésier, Schleich n'a pas l'air d'avoir ici grande confiance dans sa solution de cocaïne, car il recommande de les toucher de préférence avec une solution phéniquée à 5 pour 100; ou bien, — mais cela me

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PROCEDE DE SCHLEICH 475

paraît un procédé à rejeter — de pratiquer dans la gaine cciluleuse des nerfs, suivant le procédé utilisé par François-Franck pour Texpérimentation physiologique, Tinjection d'une ou deux gouttes de la solution cocaïnée. Si, en pratiquant cette injection de solution cocaïnée dans la gaine celluleuse des nerfs, on était absolunoent sûr de ne pas blesser des éléments nerveux, ce serait très simple; mais, en raison des phénomènes graves qui pourraient résulter d'une lésion accidentelle, bien difficile à éviter en toute certitude, je crois que c'est là une pratique qui doit céder le pas à l'application, comme le recommande Schleich, de la solution phéniquée à 5 pour 100.

L'enveloppement dans de la ouate imbibée de solution de cocaïne est un procédé applicable encore en physiologie expérimentale et qui donne alors d'excellents résultats; mais le temps nécessaire pour amener Tanalgésie, la section physiologique temporaire du nerf, est trop considérable pour que cet artifice puisse être utilisé ici. De plus, lorsqu'on rencontre des rameaux nerveux un peu considérables, il est indispensable d'insensibiliser chacun d'eux en particulier.

Enfin l'analgésie persiste, dans les conditions que je viens de vous indiquer, pendant une durée de quinze à vingt minutes, paraît-il, et Schleich dit qu'il ne lui est jamais arrivé d'être obligé de recommencer l'insensibilisation des couches superficielles pour arriver à faire les sutures qui doivent terminer l'opération et qui précèdent le pansement.

Eh bien. Messieurs, comme vous venez de le voir, comme vous l'avez déjà sans doute apprécié par vous-mêmes, la technique de Schleich, qui est si vantée aujourd'hui en Allemagne et dans les pays circonvoisins, n'est autre chose qu'une modification de la technique de M. Reclus.

Actuellement M. Reclus compte à son actif plus de 6000 opérations de toute espèce. Parmi ces opérations, je vous en ai cité qui valent certainement, comme difficultés à surmonter au point de vue de l'analgésie, les opérations de Manz sur lesquelles je m'étendais tout à l'heure. M. Reclus, aujourd'hui, ne fait plus usage que de la solution à 1 pour 100; il a banni tout à fait de sa pratique la solution à 2 pour 100 dont il se servait autrefois.

La vraie différence entre ces deux procédés, celui de M. Schleich et celui de M. Reclus, consisterait donc seulement dans une différence du titre de la solution de cocaïne. Certes, il n'est pas indiffé-

41d AVANTAGES ET INCONVENIENTS

rent de diminuer autant que cela est possible le titre de la solution de cocaïne, étant donné qu'on peut toujours tomber sur un individu à susceptibilité particulière, capable d'éprouver des accidents sous rinflut-nce de doses très faibles. Cependant le nombre, considérable véritablement, d'opérations faites jusqu'ici par M. Reclus rend ce danger un peu illusoire. Les dangers d'intoxication, en réalité, sont toujours dus, soit à l'emploi de quantités exagérées de solution de cocaïne, soit à une faute opératoire. Par conséquent ce n'est pas telle ou tello méthode qu'il faut incriminer dans ce cas, c'est l'opérateur qui s*y est mal pris ou qui a négligé quelque côté de la technique.

Si la méthode de Schleich semble avoir des avantages, et il faudrait le croire d'après les louanges qu'on lui prodigue en Allemagne, elle possède également, comme toutes les méthodes possibles, des inconvénients.

Ses avantages, sur lesquels Schleich a beaucoup insisté, c'est que les hémorragies sont considérablement diminuées dans les tissus infiltrés par ce procédé; et cela est tout à fait avantageux dans certains cas, par exemple lorsqu'il s'agit d'aller à la recherche d'un corps étranger.

Mais il y a également des inconvénients, et ces inconvénients ont, depuis longtemps déjà, été mis en évidence dans le pays même où la méUiode a pris naissance. En dehors du temps assez considérable que demande la mise en œuvre de la méthode de Schleich, car la série de piqûres qu'il est nécessaire de faire, le trajet qu'il faut suivre, les précautions qu'il faut prendre, la préparation des solutions, tout cela demande un temps assez considérable; en dehors de cela, il y a encore d'autres inconvénients. Le plus important est certainement l'œdème que ce procédé d'infiltration détermine dans la région qu'on veut analgésier, œdème qui voile cette région d'une façon plus ou moins marquée, qui dissocie les tissus, qui peut même dans < ertains cas détruire les rapports anatomiques et faire qu'un norfj une artère, une veine arrivent à échapper au milieu de l'înfiltrations ou du moins à n'être retrouvés qu'avec une certaine difficulté. Ce sont là des points sur lesquels Hofmeister, en 4896. avait déjà insisté et qui font, qu'en somme, la méthode de Schleich ne présente pas d'avantages sur la méthode de Reclus, au contraire.

Un dernier point sur lequel il est nécessaire d'insister est celui-ci : lorsqu'on veut avoir recours à la méthode de Schleich, il est impor-

tant, pour pratiquer la constriction avec une bande élastique, que cette constriction soit faite après l'infiltration, Tinjection pouvant sans cela devenir très difficile, parce que le sang ne peut plus être expulsé facilement de la région dont la circulation a été suspendue par la bande servant à exercer la constriction : Tinjection devient alors douloureuse.

Enfin, il y a des difficultés particulières qu'on rencontre dans les tissus enflammés ou dans les tissus scléreux; et les différents chirurgiens qui ont employé les procédés de Schleich sont à peu près unanimes pour reconnaître que, dans les tissus scléreux, il est extrêmement pénible d'employer cette méthode par infiltration, parce que la résistance de ces tissus est telle qu'on fait éclater le corps de la seringue, ou bien que la canule Iftche le corps de la seringue, et qu'on rencontre des difficultés assez considérables si Ton veut vaincre la pression énorme qu'il arrive d'être obligé de surmonter pour infiltrer certains tissus.

Je ne vois donc pas que le procédé de M. Schleich présente sur le procédé de M. Reclus des avantages bien marqués; et, je le répète, le nombre des opérations faites par M. Reclus, les soins qu'il a indiqués, les précautions qu'il a mises en lumière, sont tels, qu'actuellement on ne peut plus trouver dans le choix, soit du procédé de M. Schleich, soit des procédés de MM. Corning et Oberst, autre chose que — passez-moi le mot — de petites manies de chirurgiens qui font, je le sais bien, qu'on obtient de meilleurs résultats en cédant à ces minuties de technique auxquelles on est habitué et qui constituent, en quelque sorte, le tour de main qui fait réussir une opération.

En définitive, la méthode de Schleich ne fait intervenir que pour une part très minime la propriété analgésiante de certaines substances médicamenteuses, la cocaïne principalement; elle utiliserait surtout l'action analgésiante locale de l'infiltration. Cette dernière, raction analgésiante locale de l'infiltration, a été mise en doute récemment; et les recherches de MM. Braun et Heinze appuyées sur l'expérimentation physiologique, effectuée à l'aide de solutions dont l'étude cryoscopique avait permis d'établir la grande analogie avec le sérum de sang humain et la lymphe, ont conduit leurs auteurs h refuser une action analgésiante locale effective tant à ces solutions de valeur osmotique comparable à celle du sérum, qu'à celles plus ou