CONTRASTE ENTRE L AGITATION ET L ANALGESIE

Tavez vu, ne réagit par des convulsions, de rexcitation, sous Finiluence de la cocaïne, que d'une façon passagère et tout à fait particulière.

D'autre part, cette analgésie ne débute pas en même temps que Texcitation motrice; elle tarde un certain temps à apparaître; mais elle finit cependant toujours par rejoindre l'excitation motrice et par coexister avec elle pendant un temps plus ou moins considérable. De plus, cette analgésie, ainsi que je vous Tai déjà fait remarquer, est plus ou moins accentuée; elle n'est jamais complète, même lorsque la coceune est injectée à des doses telles que l'action toxique est assez considérable pour entraîner la mort.

Il résulte de ce fait un syndrome extrêmement remarquable et qui est tout à fait caractéristique de l'intoxication par la cocaïne, c'est le contraste entre cette agitation et l'analgésie qui l'accompagne. Cette opposition entre l'anesthésie tégumentaire et la suractivité motrice qui se traduit, comme vous allez le voir dans un moment chez les animaux qu'on a injectés devant vous, par des convulsions tétaniques, est des plus frappantes et des plus marquées, car ces animaux, pendant qu'ils seront en proie aux convulsions tétaniques, sont presque absolument insensibles quant à leur tégument externe ; ce tégument forme en quelque sorte une enveloppe inerte, et les sens même sont complètement abolis, la vue, l'ouïe, le goût et l'odorat : on sait cela par l'expérimentation fortuite, par des accidents d'intoxication involontaire causés chez l'homme. On observe de plus, pendant cette première période de l'intoxication, une hjrperexcitabilité notable des troncs nerveux sensitifs, tandis que les extrémités nerveuses sensitives sont, sinon incapables de transmettre les sensations, du moins ne possèdent plus ce pouvoir que d'une façon réduite, amoindrie. Au point de vue de la conductibilité sensitive, les troncs nerveux manifestent une conductibilité beaucoup plus considérable qu'à l'état normal. La preuve, c'est que les irritatafa'ons, même modérées, lorsqu'elles peuvent arriv.er à franchir le tégument, déterminent des douleurs intenses qui se traduisent par une exaltation violente des réflexes. D'ailleurs, on observe à ce point de vue chez l'homme, aussi bien que chez les animaux, des modalités extrêmement différentes, modalités qui sont en relations fort étroites avec la susceptibilité de l'animal ou de l'individu pour la cocaïne.

ni4 THKOIUE DU CrUAKK SENSITIP

Celle analgésie généralisée qui accompagne plus ou moins rhyperexcitabilité délerminée par la cocaïne survient seulemeat dans la seconde phase de Tintoxication, el, la plupart du temps, surtout chez rhomme, alors que la vie est déjà compromise. A dose non mortelle, on observe plutôt, aussi bien chez Thomme que chez les animaux, de Thyperesthésie, des troubles divers de la sensibilité, de la paresthésie, plutôt qu'une véritable analgésie.

Jusqu'à un certain point, comme vous le voyez, cette comparaison que Ton a faite de la cocaïne avec un curare sensitif paraît justifiée par les faits les plus saillants de Texpérimentation. Tous les deux, le curare comme la cocaïne, respectent les propriétés fonctionnelles des nerfs dans leur continuité, puisque, comme je viens de vous le dire, rhyperexcitabilité des troncs nerveux sensitifs est plutôt accrue pendant la période d'intoxication par la cocaïne, de même que pendant la période d'intoxication par le curare la conductibilité des troncs nerveux moteurs est plutôt augmentée; mais dans les deux cas, celte conductibilité, motrice ou sensilive, ne se transmet pas, parce que, à cause de la modification que le curare ou la cocaïne déterminent dans la substance unissante des terminaisons nerveuses, le passage ne peut pas se faire. Il se produit exactement le même etîel que si Ton vient à interrompre un circuit électrique par une substance isolante. Toutefois, dans, le cas du curare, rinterruption de conductibilité motrice est parfaite; tandis que dans le cas de la cocaïne, la conductibilité sensilive persiste et se montre seulement plus ou moins diminuée. C'est ce qui fait qu'au premier abord on a pu croire que, sous Tinfluence de la cocaïne, il se passait au niveau de la substance unissante des terminaisons sensitives un phénomène identique à celui qui se passe pour le curare a.n point de vue de la substance unissante des terminaisons motrices.

A ne considérer que les résultats superficiels de l'expérimentation, surtout lorsqu'ils sont déterminés par les doses toxiques ou subtoxiques, ces deux substances, le curare d'un côté, la cocaïne de l'autre, semblent donc, au premier abord, n^ntéresser que les terminaisons nerveuses, motrices pour le curare, sensitives pour la cocaïne. Les troncs nerveux conservent leur neurilité ou la présentent même à un degré plus élevé; mais cependant on rencontre des différences lorsqu'on veut poursuivre celte analogie dans la sphère des attributions de chacune de ces substances toxiques. Ainsi, tandis que le curare, à

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EFFETS VASO-CONSTRICTEURS r>i5

dose suffisamment élevée, paralyse les plexus nerveux vaso-constricteurs intravasculaires, au contraire, la cocaïne les surexcite, et jamais à aucun moment de son action la cocaïne ne détermine, même par un mécanisme secondaire, une action vaso-dilatatrice, tandis que nous voyons, au contraire, le curare déterminer cette action vaso-dilatatrice à une certaine période. De plus, la cocaïne exerce une action générale très intense et manifeste; tandis que le curare, comme vous le savez, exerce une action, on ne peut pas dire exclusivement, mais, dans tous les cas, très particulièrement localisée à la périphérie des terminaisons motrices.

Un dernier point sur lequel je dois attirer votre attention me reste à mettre en relief, c'est celui des effets vaso-constricteurs de la cocaïne parmi ^s effets généraux. Ces effets vaso-constricteurs peuvent être très facilement étudiés chez certains animaux, chez le lapin par exemple, chez lequel les vaisseaux de Toreille présentent ce phénomène à un degré très développé; mais c'est surtout chez Thomrne, dans les accidents ou dans les alertes qu'on a relevés sous l'influence de la cocaïne, que ces phénomènes ont pu être particulièrement étudiés. Ainsi chez Thomme, et même sans que la cocaïne ait besoin de déterminer pour cela des accidents ou des alertes, on peut voir les muqueuses très fortement décolorées, la face et les mains d'une pâleur marmoréenne, les oreilles et les extrémités absolument glacées, en même temps que l'individu ressent une impression de froid à la périphérie; et cela, quoique sa température centrale soit plus élevée que la normale, comme il arrive dans le premier stade de la fièvre.

Nous allons pouvoir étudier maintenant, avec quelques détails qui seront nécessairement courts après toutes les indications que je vous ai données au point de vue de l'action générale de la cocaïne, Tinfluence particulière de celte substance sur chacun des grands appareils.

Sur le système nerveux tout d'abord. A cet égard, l'action de la cocaïne se rapproche par énormément de points de celle de la morphine. En effet, lorsque j'aurai à vous entretenir de l'inloxicalion chronique par la cocaïne, nous verrons que le tableau de cette intoxication se rapproche, dans une étroite mesure, de celui de Tintoxication par la morphine. Morphinomanie et cocaïnomanie sont deux affections dont on pourrait emprunter à Tune ou à l'autre des

traits communs servant absqlument à dépeindre dans leurs grandes lignes chacune des deux.

Ses manifestations sur les centres nerveux consistent surtout en une excitation de Taxe encéphalo-méduilaire à laquelle fait suite, plus ou moins rapidement, une dépression accentuée. Les premières manifestations se produisent sur les hémisphères cérébraux; et elles se traduisent par des phénomènes qui vont précisément vous rappeler absolument les premiers phénomènes de Tintoxication morphinique : c'est de Tivresse, un état de subdelirium, des accès de fureur ou d'attendrissement, de la Joquacité, de Texhilaration, des troubles intellectuels. Comme je vous le disais tout à l'heure, on parlerait de la morphine, que Ton pourrait répéter presque exactement les mêmes expressions; elles s'appliqueraient parfaitement aux premières manifestations excitantes déterminées par Taction de la morphine. Toutefois, Texhilaration cocaïnique diflère de Texhilaralion morphinique, en ce qu'elle est plus bruyante, plus expansive, plus facilement et plus largement accompagnée de manifestations extérieures, véhémentes.

Puis, sous l'influence de l'impression des différents centres par la cocaïne surviennent de l'exaltation motrice d'abord, enfin des troubles respiratoires, des troubles cardiaques, qui rentrent, ceux-là, dans la description des phénomènes relatifs à l'action de la cocaïne sur la circulation et sur la respiration.

Sur le cœur et la circulation, l'action de la cocaïne se traduit surtout par de l'accélération, des irrégularités, des intermittences. Vous p ourrez voir cela très nettement sur les tracés qu'on va vous faire p asser et qui sont relatifs à des graphiques obtenus avec des cœurs de grenouilles sous l'influence de doses suffisantes de cocaïne et à une époque de Tannée où les grenouilles répondent beaucoup plus facilement que maintenant à l'action toxique de la cocaïne; ce sont des graphiques obtenus pendant l'élé. Vous pourrez voir, par la comparaison de ces trois graphiques, d'abord une augmentation d'amplitude assez considérable, puis une accélération des contractions cardiaques au début; puis, du ralentissement et de l'arythmie à une période suffisamment avancée de l'intoxication.

Les petites doses déterminent une augmentation d'amplitude, et cette augmentation est surtout accentuée chez les animaux à sang froid, parce que, ainsi que j'ai déjà eu plusieurs fois l'occasion de

VOUS le dire, les doses plutôt moyennes chez les animaux à sang froid correspondent aux doses très faibles chez les animaux à sang chaud, c'est-à-dire que Faction excitante chez les animaux

Fig. 36. — Action de la cocaïne sur le cpeur de la grenouille.

1 tracé normal.

2 à 5 ralentissemeut progressif avoc augiuentatioa d'amplitudo. 6 et 1 arythmie.

à sang froid se produit par des doses élevées, qui correspondent à des doses faibles chez les animaux à sang chaud.

A ce point de vue, on peut dire que la cocaïne se conduit comme un tonique du cœur; elle augmente Ténergie des contractions cardiaques et, comme je vous Tai fait voir dans notre dernière réu-

nion, elle peut déterminer, chez les animaux à sang froid, la mort du cœur avec le ventricule en systole, absolument comme nous avons vu les poisons cardiaques proprement dits, dont la digitaline est le type, déterminer cette mort du cœur. Chez la grenouille, on observe également Tarrêt des cœurs lymphatiques, dû à la paralysie de la moelle. Sous l'influence de la cocaïne, le pneumogastrique se trouve d'abord excité, aux faibles doses, puis paralysé, lorsque les doses sont suffisantes.

L'augmentation de pression, cela va presque sans dire, est considérable parce que la vaso-constriction généralisée est la règle sous l'influence de la cocaïne; et cette augmentation de pression est précédée, comme l'ont montré les recherches de Vulpian, d'une période passagère d'abaissement, période très remarquable, surtout avec les doses faibles, et qui coïncide avec un ralentissement également passager. Au point de vue toxique, cela n'a aucune importance, parce que, lorsque l'action toxique de la cocaïne se produit chezl'honune et chez les mammifères supérieurs, la dose est toujours suffisante pour qu'on passe par-dessus cette phase préalable de ralentissement et d'abaissement de pression. Elle n'a d'intérêt que relativement à la physiologie du cœur, et, à ce point de vue, les recherches de Vulpian sont des plus intéressantes et précises. Dans une de ses expériences, par exemple, la pression carotidienne chez un chien était de 13 centimètres de mercure avant l'introduction de la cocaïne : elle est tombée à 9 centimètres sous l'influence de l'injection d'une petite dose; puis, sans qu'une nouvelle quantité de cocaïne ait été introduite dans la circulation de l'animal, elle est remontée, au bout de peu de temps, à 21 centimètres, dépassant, par conséquent, de près de moitié la pression primitive. C'est à l'action exercée par la cocaïne à la surface de l'endocarde que seraient dues ces modifications, d'après Yulpian.

A cette première période de ralentissement, non seulement l'influence du pneumo-gastrique est conservée, mais elle est même augmentée, parce que l'action première est toujours une excitation. De plus, les réflexes vasculaires sensitifs, c'est-à-dire ces réflexes qui ont leur point de départ dans l'excitation du tégument, se trouvent diminués ou abolis parce que le tégument est à peu près inerte et incapable de laisser passer les excitations auxquelles on le soumet. Ces manifestations disparaissent bientôt, pour faire place aux phé-

ACTION sru LA HKSPIUATION :il9

nomènes durables de Taclion de la cocaïne, consistant surtout en une élévation de pression et une accélération. Le pouls est accéléré et intermittent; et Ton peut constater la disparition du dicrotisme et des petites oscillations ondulatoires qu'on peut observer dans la portion descendante de la courbe, lorsqu'on recueille au sphygmographe le tracé du pouls d*un individu. L'excitation du centre vaso-moteur et des plexus nerveux intra-vasculaires est, en effet, accompagnée d*une diminution de Télasticité des vaisseaux, diminution qui est d'autant plus remarquable que la dose de cocaïne injectée est, elle-même, plus considérable. La vaso-constriction est la règle, même avec les doses faibles; à la condition, bien entendu, qu'on lui laisse le temps de se produire si la dose est suffisamment petite pour déterminer l'abaissement de pression et le ralentissement cardiaque dont je parlais tout à rheure. En même temps que cette vaso-constriction on peut observer, comme cela ressort très nettement des recherches d'Ugolino Mosso, dont j'ai déjà eu plusieurs fois l'occasion de vous entretenir, une diminution notable du volume des membres avec la disparition des oscillations respiratoires et des ondulations de Traube et Hering qu'on observe, le plus généralement, lorsqu'on prend des tracés pléthysmographiques chez un animal ou chez un individu normal.

La cocaïne exerce également une action sur le sang, et cette action consiste en une augmentation de la teneur en oxygène du sang artériel, tandis que la teneur en oxygène du sang veineux est diminuée; en d'autres termes, l'écart normal en oxygène entre le sang artériel et le sang veineux est augmenté.

La respiration est affectée, naturellement, à peu près dans les mêmes conditions que la circulation et le cœur. A doses très faibles, la cocaïne doit être considérée comme un véritable stimulant respiratoire, en ce sens que, sous son influence, on observe un accroissement de la quantité d'air qui traverse les poumons dans un temps déterminé. C'est là, d'ailleurs, une résultante de l'influence exercée directement par la cocaïne sur les centres respiratoires. L'accélération respiratoire coïncide donc, et c'est tout naturel, avec Taccélération cardiaque; mais cette accélération est accompagnée d'une diminution notable de l'amplitude des mouvements respiratoires.

C'est là un fait qu'il ne faut jamais perdre de vue lorsqu'on soumet un individu à l'action de la cocaïne dans le but d'en obtenir une

action analgésiante : dans ces cas, il faut penser à faciliter la respiration de rindividu, et surtout Tacte expiratoire, par tous les moyens possibles, et, par conséquent, éloigner toutes les causes pouvant entraver la respiration, exiger, par exemple, que les femmes détachent leur corset, qu'elles ne soient pas gênées par des vêtements, exactement comme on le ferait avec les hypno-anesthésiques.

L'arrêt de la respiration se produit, sous Tinfluence de la cocaïne, par une tétanisation des muscles respiratoires; et elle se réalise avant Tarrêt du cœur, par suite de Timmobilisation tétanique du diaphragme.

Que va devenir la température sous Tinfluence de la cocaïne? Messieurs, la réponse à cette question est déjà contenue implicitement dans ce que je viens de vous exposer précédemment relativement à Faction exercée par la cocaïne sur le cœur et sur la respiration. Cependant, il y a plus à dire. Sous Tinfluence de la cocaïne on voit non seulement la température s'élever, mais encore la production de chaleur augmenter. La cocaïne a été qualifiée, en effet, de substance fébrigène, et cette appellation lui convient dans la perfection. La température centrale est augmentée dans une proportion énorme; chez le chien, par exemple, sous Tinfluence de doses toxiques de cocaïne, même non mortelles — j'insiste sur ce point, — on peut voir la température s'élever jusqu'à 43® au moment des convulsions cloniques. Et cependant, avec cette température centrale exlraordinairement élevée coïncide, comme je vous le disais antérieurement, un refroidissement périphérique des plus accentués, refroidissement qui est très sensible au seul contact de la main. On peut, évidemment, faire intervenir l'action tétanisante de la cocaïne pour expliquer cette élévation de température; mais l'action tétanisante, à elle seule, n'est pas suffisante; car, si Ton vient à curariser un chien pour empêcher le développement de chaleur dû au travail mécanique produit par les accès tétaniques, on voit que la température, sans atteindre le chiffre de 43° que je vous citais tout à l'heure, atteint très facilement 39** et même 40*^, alors que l'animal est absolument incapable, par sa curarisation antérieure, de faire un mouvement dont le développement de chaleur d'origine mécanique viendrait s'ajouter à la production de chaleur déterminée par la cocaïne : pendant toute la durée de l'expérience, la température du cerveau reste supérieure à celle du rectum. Il y a donc, sous

FinQuence de cette substance, économie de chaleur^ puisqu'il y a vaso-constriction et refroidissement périphérique. Mais il y a encore une action évidente sur les centres thermogënes, action qui semble toute naturelle, puisque, comme je vous l'indiquais tout à Theure, la cocaïne exerce sur les centres encéphaliques une action qui se traduit par l'excitation de tous les phénomènes ressortissant à ces centres, c'est-à-dire phénomènes cardiaques, phénomènes respiratoires, phénomènes vasomoteurs, et, par conséquent aussi, phénomènes de thermogénèse. Ugolino Mosso aurait même constaté la persistance de cette élévation thermique après section de la moelle. I^Sur le système musculaire, la cocaïne exerce une action au sujet de laquelle j'aurai peu de chose à vous dire maintenant, parce que je vous ai montré, dans notre réunion précédente, que cette action pouvait s'exercer aussi bien par suite de l'imprégnation locale par la cocaïne qu'en vertu de son action diffusée (voir fig. 34). Cette action consiste, comme toujours lorsqu'il s'agit de la cocaïne, en une excitation aux doses faibles et en une paralysie aux doses plus élevées. Cette excitation du tissu du système musculaire se traduit, lorsque la cocaïne est ingérée, par une augmentation des mouvements péris taltiques de l'estomac et de l'intestin. En effet, il est beaucoup de personnes chez lesquelles Tingeslion buccale de très petites quantités de cocaïne détermine des accidents diarrhéiques qui sont dus, tout simplement, à l'excitation exagérée des fibres musculaires de l'intestin. Sous l'influence de doses fortes, au contraire, on observe la paralysie de la tunique musculaire que le courant dlnduction n'est même plus capable de faire contracter. Le même phénomène se montre en ce qui regarde les fibres lisses des vaisseaux.

Chez le chien, on peut vérifier ces phénomènes en recueillant le tracé du gastrocnémien après avoir injecté sous la peau une quantité de 1 milligramme de chlorhydrate de cocaïne par kilogramme d'animal, sous l'influence de laquelle on voit se produire une augmentation d'énergie très notable de la contraction musculaire. Lorsque la paralysie s'est produite dans un muscle ou un groupe de muscles d'un animal à sang chaud, si l'on vient à faire le lavage de ces muscles, par circulation artificielle, avec la solution physiologique de chlorure de sodium et à entraîner ainsi la cocaïne, on voit le muscle revenir intégralement à son état normal, l'influence de la cocaïne étant immédiatement supprimée dès que le contact avec les