DOSES THÉRAPEUTIQUES ET TOXIQUES

faible qui ne produit qu'une légère excitation cérébrale et une augmentation de la sensibilité cutanée : une dose de 30 à 50 centigrammes est capable d'amener des troubles de la circulation et de la respiration et cet état général que Ton voit se produire d'une façon encore plus accentuée sous l'influence des doses toxiques.

Bien entendu, lorsque la cocaïne est introduite par voie d'injection sous-cutanée, les effets généraux et les effets toxiques se produisent à des doses infiniment moindres; et l'étude assez détaillée que nous avons faite des conditions dans lesquelles il faut employer le chlorhydrate de cocaïne dans ses applications à la chirurgie nous a montré qu'à partir de 20 centigrammes, injectés en une seule fois, il faut s'attendre à des accidents qui peuvent être graves et que quelquefois même, à dose plus faible, on a eu de ces accidents, que nous avons appelés des alertes, dont la gravité fut même, dans quelques cas, assez sérieuse.

Je vous citerai seulement, en faisant ressortir les conditions particulières dans lesquelles certains phénomènes se sont produits, quelques cas plus spécialement remarquables, dans lesquels l'administration de la cocaïne par un procédé quelconque a donné lieu à des accidents, parfois même à la mort.

Suivant l'ordre que nous venons d'adopter tout à l'heure, occupons-nous tout d'abord des cas dans lesquels on a vu des accidents déterminés à la suite d'ingestion stomacale. Le cas le plus important est, très probablement, celui rapporté par Montalti, dans le journal italien lo Sperimentale, concernant un individu ayant absorbé par mégarde 5 grammes d'une solution à 30 pour 100 de cocaïne, c'est-àdire 1 gramme 50 de chlorhydrate de cocaïne. Au bout de 15 minutes les accidents se montrèrent chez cet individu; ils furent extrêmement graves, et débutèrent par une constriction du pharynx bientôt suivie de nausées sans qu'il se produisît de vomissements; puis, survinrent des troubles de la vue, de la dilatation pupillaire, de la cyanose; le pouls était filiforme. Le sujet fut pris de convulsions presque immédiatement suivies d'une syncope cardiaque mortelle — ou, pour mieux dire, d'une syncope cardio-pulmonaire mortelle — et il mourut environ 33 minutes après l'absorption de ces 5 grammes de solution de chlorhydrate de cocaïne à 30 pour 100. Dans ce cas on put faire l'autopsie, et l'on constata simplement l'existence d'une petite caverne dans le poumon droit, une légère surcharge graisseuse du cœur qui avait

peut-être rendu ce sujet plus parliculièrement sensible à raclion de la cocaïne — il faut toutefois mettre là un gros point d'interrogation — et des lésions absolument banales consistant dans la congestion de r encéphale, des méninges et des viscères abdominaux. Un autre cas, rapporté par Danford Thomas, consiste également dans Tingestion stomacale d'un mélange que Ton destinait à Tusage externe et auquel on avait ajouté de la cocaïne pour éviter Faction douloureuse d'un composé de zinc; ce mélange contenait, dans la quantité ingérée par le malade, 1 gramme 20 de chlorhydrate de cocaïne. La mort survint environ une demi-heure après, avec des symptômes analogues à ceux que je viens de vous décrire.

Et cependant à côté de ces cas dans lesquels des doses certainement fort exagérées ont déterminé la mort dans un espace de temps qui n'a pas dépassé quarante minutes, je pourrai vous citer d'abord celui d'un adulte qui, ayant absorbé en une seule fois, par voie gastrique, 2 grammes de chlorhydrate de cocaïne, tomba dans un état léthargique profond qui dura quatre jours, au bout desquels rindividu se réveilla en bon état et sans avoir présenté d'autres phénomènes accidentels; et, d'autre part, le cas d'un enfant de neuf ans q ui absorba 1 gramme de chlorhydrate de cocaïne en solution au vingtième et qui, au bout de cinq minutes, éprouva une céphalalgie violente, des nausées, des vertiges, tomba de la chaise sur laquelle il était assis, puis se trouva en état de léthargie avec les yeux grands ouverts, comme le malade dont je vous parlais tout à l'heure; cet état dura cinq heures, puis le réveil suivit sans qu'il en résultât d'autre manifestation.

L'absorption par les muqueuses ou par les séreuses a donné lieu à un plus grand nombre d'accidents; et cela, suivant les circonstances dans lesquelles cette administration a pu se réaliser. C'est ainsi, par exemple, que Long rapporte qu'un malade ayant pratiqué des badigeonnages de la gorge, à trois reprises, avec une solution à 4 pour 100 de cocaïne, éprouva des accidents assez intenses, mais passagers. Cinq jours après, il fît une nouvelle application d'une solution, beaucoup plus faible celle-là, puisqu'elle n'était qu'à 2 pour 100, et néanmoins il en résulta une syncope qui entraîna la mort de l'individu au bout d'environ vingt-cinq à trente minutes. Un autre cas de syncope mortelle cardio-pulmonaire, rapporté par Thomas et Doremus, succéda à un badigeonnage avec une solu-

lion à 4 pour 100 qui avait « servi largement », disent les observateurs, à un individu affecté de névralgie dentaire. M. Baratoux a rapporté également le cas d*une syncope mortelle survenue chez un pharmacien qui, se croyant atteint de diphtérie, ne trouva rien de mieux que de se faire une pulvérisation dans la gorge à l'aide d'une solution de cocaïne et qui mourut très rapidement après cette pulvérisation.

Eh bien, dans ces différentes circonstances, il est évident qu'il faut tenir compte de deux facteurs favorisant l'intoxication : c'est d'abord l'état de la muqueuse qui était congestionnée, enflammée, et qui permettait le mélange presque immédiat de la solution toxique avec le sang et, par conséquent, son transport dans toute l'économie. Mais il faut tenir compte également du degré relativement considérable de concentration des solutions, puisque vous voyez qu'en somme c'est avec des solutions à 4 pour 100, en général, que ces accidents sont arrivés.

D'autres accidents ont été rapportés, provenant, non plus de badigeonnages pratiqués sur des muqueuses plus ou moins enflammées et dont l'état d'intégrité laissait à désirer, mais de l'emploi du chlorhydrate de cocaïne mis en contact avec des muqueuses parfaitement saines. C'est, par exemple, le cas de Sims qui concerne un homme de vingt-neuf ans, très bien portant, auquel on fît une injection uréthrale de 4 grammes environ de solution à 20 pour 100, soit de 75 à 80 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne. Aussitôt l'injection faite, l'individu fut pris de délire, ses yeux se convulsèrent, son regard devint fixe, les pupilles dilatées; une légère écume apparut à la bouche, puis il se fit un arrêt de la respiration, le malade eut des convulsions épileptiformes, devint complètement cyanose; et la mort survint après vingt minutes. A l'autopsie, on trouva les poumons fortement hypérémiés, ce qui n'a rien de surprenant puisque, nous le savons, le mécanisme de la mort par la cocaïne est celui de l'asphyxie; le cœur était parfaitement sain, point important à considérer; les viscères abdominaux et encéphaliques étaient fortement congestionnés; et, autre point également fort intéressant dans ce cas particulier, la muqueuse uréthrale était parfaitement saine, et l'on ne pouvait, par conséquent, pas reprocher à celte muqueuse d'avoir favorisé, par son état de congestion ou par l'existence d'érosions, l'absorption de la solution toxique. Il n'y a

donc à faire intervenir ici que le degré relatif de concentration de la dissolution. Un autre fait du même genre a été rapporté par M. Albarran. Il concerne un calculeux pour lequel on pratiqua une injection vésicale avec 60 grammes environ d'une solution à 1 pour 100 seulement, ce qui faisait, par conséquent, 60 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne. La sonde était à peine retirée que les accidents débutèrent et continuèrent malgré Tévacuation da liquide, évacuation aussi complète qu'on pût la faire à l'aide de la sonde immédiatement réintroduite; le malade mourut au bout de douze minutes.

Un autre fait concerne un homme artério-scléreux de soixantedouze ans, cardiaque et sujet à des crises d'angine de poitrine, auquel, pour pratiquer le cathétérîsme, on fit préalablement une injection vésicale de 20 grammes d'une solution à 5 pour 100, soit 1 gramme de chlorhydrate de cocaïne; presque immédiatement le sujet fut pris de tremblements convulsifs, de troubles respiratoires; les extrémités devinrent livides, et il succomba également, dans l'espace de moins d'une demi-heure, à une syncope cardio-pulmonaire.

A côté de ces faits, je vous citerai, comme tout à Theure à propos de l'ingestion gastrique, des circonstances dans lesquelles des injections intra-vésicales de 3 grammes de chlorhydrate de cocaïne au vingtième ont été faites assez fréquemment sans qu'il en résultât le moindre accident.

Le contact des solutions de cocaïne avec des séreuses a pu également, dans certaines circonstances, occasionner des accidents mortels. Un malade chez lequel on voulait pratiquer une cautérisation de la vaginale à cause d'une hydrocèle et auquel on injecta une cuillerée à soupe d'une solution à 2 pour 100, soit environ de 30 à 35 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne, fut pris, après une demi-heure, de convulsions, de dilatation pupillaire; son pouls atteignait 130 pulsations, et il succomba, au bout de vingt- cinq minutes, à une syncope cardio-pulmonaire. Ce fait a été rapporté par M. Berger; et M. Reclus, qui le cite dans la statistique qu'il a dressée des accidents d'intoxication causés par la cocaïne, insiste sur ce point que, dans ce cas particulier, il s'agissait d'une hydrocèle jeune à parois peu altérées, ce qui expliquerait la rapidité d'absorption et le développement extrêmement rapide de ces phénomènes toxiques.

Comme vous le voyez, dans tous ces faits, il y a à incriminer

soit, d'une pari, les circonstances particulières qui ont favorisé Tabsorption de la solution toxique, soit, d'autre part, le degré relatif de concentration de ces solulions; enfin, il y a eu presque toujours des conditions particulières, impossibles à bien préciser, qui ont aidé à la manifestation de Faction toxique de la cocaïne, puisqu'à côté des faits que je viens de vous rapporter, ceux concernant les doses énormes que je vous citais tout à Theure ont pu n'amener aucun accident.

Un auteur américain, Matlison, qui s'est beaucoup occupé également de la question de la cocaïne au point de vue de sa toxicité, rapporte des faits de même nature. Celui relatif à un homme de vingtcinq ans chez lequel existait une occlusion de Turèthre par une aiguille et auquel on pratiqua une injection uréthrala de 1 centimètre cube d'une solution de chlorhydrate de cocaïne à 4 pour 100, laquelle fut suivie immédiatement d'une attaque convulsive qui entraîna la mort très rapidement. A l'autopsie on trouva, simplement, une congestion pulmonaire intense. Dans un autre cas, c'est une femme affectée d'un naevus de la face qui désire se faire opérer au moyen de l'électricité, et, comme on lui avait dit que cette opération était douloureuse, on pratiqua au préalable un badîgeonnage avec une solution de cocaïne à 4 pour 100; au bout de quelques minutes la malade fut en proie à une excitation qui se termina rapidement par des convulsions et par une syncope cardio-pulmonaire mortelle. Ici, on ne put pas faire d'autopsie. Enfin, un troisième cas, rapporté encore par Matlison, est celui d'un homme de vingt-six ans affecté d'une fistule anale, chez lequel on fit une injection locale d'une seringue de solution de cocaïne à 4 pour 100, laquelle produisit un effet analgésique à peu près nul; on fit alors une seconde injection, au bout de quatre minutes environ, d'un nouveau centimètre cube de la même solution; et le malade fut pris de convulsions, puis d'une syncope cardio-pulmonaire qui entraîna très rapidement la mort. Dans ce cas également, on ne put pas pratiquer d'autopsie.

Mais c'est surtout relativement aux cas dans lesquels la cocaïne a été employée pair la voie d'injections intra-dermiques que l'on a eu à déplorer un certain nombre d'accidents mortels ou d'accidents plus ou moins graves. Le fait qui est le premier en date, et que je vous cite seulement à présent à cause de la division que j*ai établie tout à l'heure, est le fait d'un médecin russe, Kolomnine, qui entraîna la

mort d'une malade à laquelle il avait injecté une dose véritablement formidable de cocaïne. Le malheureux se suicida à la suite de la mort de sa malade. La malade en question était une jeune femme de vingt-trois ans chez laquelle Kolomnine voulait pratiquer le grattage et la cautérisation pour des ulcérations tuberculeuses du rectum. Il fit une injection de 30 grammes d'une solution à 5 pour 100, c'est-àdire de 1 gramme 50 de chlorhydrate de cocaïne : les accidents débutèrent un temps relativement considérable après l'injection, puisque ce n'est qu'au bout de trois quarts d'heure, malgré la dose formidable injectée, que les premiers troubles apparurent; la malade perdit subitement connaissance, fut prise de violentes convulsions épileptiformes, auxquelles succéda très rapidement une syncope cardio-pulmonaire mortelle. Grâce à l'emploi de moyens énergiques, à la pratique de la respiration artificielle, à des injections sous-cutanées d'éther, à l'inspiration de nitrite d'amyle, h l'usage de lavements avec des substances irritantes, on obtint chez cette malade une survie de trois heures, mais, en dépit de tous les efforts, la mort succéda, malgré tout, à l'injection de cette quantité de cocaïne. Il est inutile de faire ressortir ici que celte quantité de 1 gramme 50 de chlorhydrate de cocaïne était, comme le dit Reclus, une quantité vraiment folle; et que, d'autre part, le titre de la solution, 5 pour 100, était beaucoup trop élevé.

Mais, cependant, il ne faut pas croire que tous les cas, même mortels, soient justiciables seulement de doses aussi élevées que celles que je viens de vous indiquer. Un fait qui a été cité par deux auteurs italiens, Zambianchi et Vigerano, montre qu'à la suite d'une injection de 4 centimètres cubes d'une solution à 5 pour 100, il est vrai, c'est-à-dire de 225 milligrammes de chlorhydrate de cocaïne, injection qui avait été faite dans le but d'extirper des noyaux cancéreux dans la mamelle et dans l'aisselle d'une femme, la mort se produisit contre toute attente. Il est vrai que, dans ce cas particulier, on avait en môme temps administré à la malade du chloroforme ; de sorte que la question peut rester pendante sur la part qui doit être attribuée à la cocaïne et celle qui peut être aussi attribuée au chloroforme.

Mais un fait pour lequel on ne peut pas élever la même objectioQ est celui qui a été rapporté par Knabe; il concerne une fillette de onze ans qui, il est vrai, avait une dégénérescence cardiaque à la

suite d'une scarlatine, et chez laquelle l'injection de 2 centigrammes seulement de cocaïne, c'est-à-dire XII gouttes d'une solution à

4 pour iOO, pratiquée dans le deltoïde, et cela, dans le but incompréhensible de lutter contre des vomissements fréquents auxquels la fillette était sujette, détermina très rapidement la mort. Dans ce cas particulier, il y a pourtant deux causes accessoires à incriminer : d'abord le titre de la solution, qui était à 4 pour 100, ce qui est, comme nous le savons, un titre beaucoup trop élevé; et, d'autre part, l'état de dégénérescence cardiaque de Tenfant, qui pouvait certainement contribuer, dans une large mesure, à rendre très graves, sinon même fatalement mortels, les accidents qu'une solution de cocaine à un titre aussi élevé pouvait déterminer.

Mais, dans certains cas, il y a des morts qui ont été attribuées à la cocaïne et pour lesquelles il n'est véritablement pas logique d'incriminer la cocaïne. Ainsi en est-il pour un cas rapporté par Abadie et qui concerne une femme âgée de soixante et onze ans affectée d'un entropion. On pratiqua dans la paupière inférieure une injection de 1 centimètre cube d'une solution à 5 pour 100, c'est-à-dire

5 centigrammes de cocaïne. L'opération pratiquée par M. Abadie était à peine terminée que la malade chancela, perdit connaissance, sa face devint vultueuse, les lèvres bleuâtres, et elle présentait absolument les symptômes que présente un individu en état d'asphyxie : on pratiqua immédiatement la respiration artificielle, on lui fit des injections d'éther et de caféine; la respiration se rétablit et la malade put même parler et s'entretenir avec les assistants. M. Abadie, rassuré sur les conséquences de cette intoxication, abandonna la malade qui fut reconduite chez elle, où elle mourut subitement dans la nuit, cinq heures après le début des accidents que je viens de vous énumérer. Malheureusement, on ne put pas faire d'autopsie; mais, parmi les renseignements qui furent recueillis auprès des parents de la malade, on apprit par sa fille que, trois mois auparavant, elle avait eu une perte de connaissance qui avait duré six heures, et les symptômes qui furent relevés par les témoins de cette opération concernaient, d'après leur opinion unanime, bien plutôt des symptômes dapoplexie que des symptômes d'intoxication par la cocaïne. Il existe d'ailleurs un cas tout à fait analogue, qui a été rapporté par Brunschwig et Botard, dans lequel on put faire l'autopsie; on trouva alors un caillot énorme qui faisait pression sur le

plancher du quatrième ventricule et qui, à lui seul, suffisait largement pour expliquer les accidents mortels.

Il y a encore d'autres cas dans lesquels la détermination des circonstances qui ont précédé, accompagné ou suivi les accidents, permet d'interpréter et d'expliquer ces accidents, en attribuant exactement à chaque chose la part qui lui incombe; et si je vous cite ces faits, c'est qu'ils ont une importance considérable au point de vue médicolégal. Tel est celui qui concerne un dentiste de Lille, chez lequel survint un cas mortel d'intoxication dans les circonstances que voici. On pratiqua chez une jeune femme une injection intra-gingivale de 6 centimètres cubes, en plusieurs piqûres, d'une solution à 1 pour 100; en totalité la malade avait donc reçu par voie d'injection intra-gingivale une quantité de chlorhydrate de cocaïne de 6 centigrammes. Après quelques instants la malade fut prise d'une syncope subite et mourut au bout d'une demi-heure. La dose était vraiment des plus modérées; et il était difficile, tant à cause du degré de dilution de la solution que de la faible quantité de chlorhydrate de cocaïne injectée, d'attribuer à ces seuls 6 centigrammes de cocaïne la cause de la mort. Voici ce que révéla l'autopsie : cette femme était dévote; elle avait eu l'idée de se revêtir d'une sorte de cilice; et, comme lecilice classique ne lui paraissait pas suffisant, elle avait imaginé de s'envelopper le thorax par deux tours d'une corde à lessive tellement serrée qu'elle avait fini par s'incruster dans les chairs et qu'il était impossible d'insinuer la lame d'un scalpel entre la corde et la peau. Il est évident que dans cette circonstance, en admettant même que le chlorhydrate de cocaïne ait été l'origine exclusive et certaine des accidents cardiaques et respiratoires déterminés chez cette malade, la constriclion intense déterminée par la corde a dû jouer un rôle énorme el empêcher la réapparition des actes respiratoires qui auraient pu être ramenés si cet obstacle mécanique n'était pas venu se joindre à l'action toxique de la cocaïne.

Les cas non mortels sont actuellement assez nombreux; il faut en compter au moins une centaine; et, parmi ces cas, il faut mentionner ceux ayant pour origine des erreurs de doses. C'est ainsi, par exemple, que dans le fait de Call, la dose qui avait été prescrite et qui devait être de 5 milligrammes, fut, par une erreur de pesée ou d'interprétation, transformée en 3 centigrammes. Il y eut des accidents assez graves, et il faut ici tenir compte non seulement de la

dose injectée — 5 centigrammes, — dose qui commence à être déjà un peu considérable, mais encore du degré de concentration relative de la dissolution, puisque cette dissolution, qui, primitivement, ne devait contenir que 5 milligrammes, contenait, sous le même volume, une quantité de 5 centigrammes de chlorhydrate de cocaïne.

Je vous ai rais en garde, à propos de Temploi des solutions de cocaïne utilisées pour insensibiliser les muqueuses, contre la très facile diffusion lorsque la solution est injectée dans l'oreille interne. Schwabach a rapporté un cas d'accidents sérieux ayant suivi Tinjection dans la caisse du tympan de V gouttes de la solution à 5 pour 100, soit 12 milligrammes 5; ces accidents ont consisté en malaises très accentués, céphalalgie, vertiges, vomissement et sensation très pénible de froid durant trois jours.

L'excitation violente, des fourmillements dans les membres, des douleurs erratiques, de la contracture des fléchisseurs, des troubles de la circulation et de la respiration, de la dilatation pupillaire avec strabisme ; telles sont les manifestations que Ton a constatées dans la plupart de ces cas d'alertes.

Mais le fait le plus intéressant que je pourrai vous citer, le seul même qui me paraisse intéressant à être cité, est celui qui a été rapporté par M. Hallopeau : c'est le cas d'alerte le plus remarquable qu'on ait relevé, en ce sens qu'il a été déterminé avec une des doses les plus faibles à la suite desquelles on ait observé des accidents jusqu'à ce jour. Il concerne un homme adulte, jusque-là en très bonne santé, auquel on pratiqua une injection intra-gingivale de 8 milligrammes de chlorhydrate de cocaïne pour une carie dentaire; après cinq à six minutes, l'individu fut pris d'une angoisse précordiale extrêmement intense avec apnée et sentiment de mort prochaine, puis il tomba dans un état d'agitation extrême; son pouls était filiforme : on pratiqua chez lui des injections sous-cutanées de caféine, on le coucha; le calme revint peu à peu, et, au bout d'un quart d'heure de soins, le malade était capable de regagner à pied son domicile. Seulement le fait est particulièrement intéressant, parce qu'à la suite de cet accident cet homme éprouva un accablement extraordinaire et des troubles fonctionnels qui se prolongèrent pendant plusieurs mois. Pourtant, dans les cas de ce genre, on emploie très fréquemment chez les dentistes, pour des injections

546 ROLE DE L EMOTIVITÉ

intra-gingivales, des doses de 3 à 5 centigrammes sans qu'il y ait eu d'accident à noter.

Il faut tenir compte aussi dans tous ces faits du rôle joué par Témotivité; j*ai déjà appelé à ce sujet votre attention, mais cela me semble avoir surtout été mis en évidence par l'expérience faite sur lui-même par un praticien américain, M. Howel Way : ce médecin pratiqua sur lui une injection d'un grain, c'est-à-dire exactement 54 milligrammes, de chlorhydrate de cocaïne; il fut en proie, à la suite de cette injection, à des accidents extrêmement graves; mais, comme il le reconnaît lui-même, le pressentiment qu'il allait avoir des accidents doit avoir joué dans leur développement un rôle assez considérable. En effet, j'ai déjà insisté sur ce fait que, chez les malades pusillanimes, l'émotion vient s'ajouter à l'action de la cocaïne et contribue à ralentir encore la circulation cérébrale et à faciliter la syncope qui est imminente; de plus, j'ajoute que la connaissance des phénomènes toxiques qui doivent survenir, connaissance qui ne manquait pas à Howel Way, était en quelque sorte une incitation à leur production; car, assurément, chez un homme bien portant, une injection de 54 milligrammes de chlorhydrate de cocaïne en solution diluée est, à elle seule, incapable, sans une véritable suggestion, de déterminer des accidents quelque peu sérieux; et graves furent les accidents auxquels M. Howel Way fut en butte.

Il ne faut pas oublier ce point, sur lequel j'ai déjà insisté d'ailleurs, que la cocaïne est capable de déterminer facilement l'explosion d'accidents névrosiques chez les individus prédisposés ; et il y a à tenir compte alors des alertes qui peuvent être déterminées par ce fait seul qu'un individu est en état de puissance d'une affection nerveuse latente susceptible d'être fouettée par une quantité relativement faible de chlorhydrate de cocaïne venant à être introduite dans la circulation.

Quoi qu'il en soit, Hœnel (de Dresde) a émis la réserve suivante relativement à la quantité de chlorhydrate de cocaïne qu'il était prudent de ne pas dépasser chez certains sujets. Pour lui, il ne faut même pas atteindre 3 centigrammes en totalité, et en solution diluée bien entendu, chez les cachectiques, les cardiaques, les vieillards, les nerveux et les gens chez lesquels il y a à redouter une élimination rénale imparfaite; le nervosisme exagéré peut même être une contreindication formelle à l'emploi de la cocaïne.

Les accidents que la cocaïne développe se dissipent plus ou moins lentement suivant la gravité que ces accidents ont pu revêtir. On observe assez fréquemment au bout de plusieurs jours, même lorsque les accidents ont été relativement légers, la persistance de troubles intellectuels, dlnsomnie, de cardialgie violente et une anorexie qui persiste pendant un temps parfois assez considérable : on a même parlé de troubles Irophiques, et j'ai déjà attiré votre attention sur ce fait de la diminution de la vitalité des tissus au contact de la cocaïne; il y aurait dans la diminution de cette vitalité, quelque chose d'analogue à l'action nécrosante, ai-je été jusqu'à dire, que la cocaïne partage avec la saponine et qu'elle peut déterminer par son contact prolongé avec les éléments anatomiques vivants.

Quel est le meilleur traitement des accidents de la cocaïne? Les avis ont été partagés à ce sujet : on a recommandé Temploi de l'atropine, l'emploi des narcotiques et celui du chloral pour lutter contre les effets convulsivants et contre les effets vaso-contricteurs. Je ne vous parlerai de ces substances que pour attirer votre attention sur les dangers pouvant résulter de leur emploi, surtout si l'on compte trop sur leur efficacité et que l'on vienne à négliger les autres moyens rationnels de combattre l'intoxication.

De ces trois groupes de substances médicamenteuses, j'en éliminerai tout de suite deux comme éminemment dangereux à employer, je veux parler de l'atropine et des narcotiques : l'atropine parce que, comme je vais vous le montrer dans un instant, sa parenté chimique avec la cocaïne est telle que cette parenté entraîne, nécessairement, une certaine ressemblance dans les manifestattons physiologiques qui se déroulent sous l'influence de ces substances médicamenteuses; quant aux narcotiques, je vous ai déjà montré comment la morphine excitait les convulsions produites par la cocaïne, et je crois qu'à ce point de vue l'emploi du plus grand nombre des narcotiques serait absolument préjudiciable. De plus, l'atropine, et les narcotiques, tout en étant, sur quelques points de détail, des antagonistes de certaines déterminations physiologiques de la cocaïne, exercent sur quelques appareils, le système nerveux central entre autres, une action de même ordre : leur action antagonistique, quand elle se produit, n'est pas non plus une action antagonistique franche et rappelle celle du nitrite d'amyle dont je vous reparlerai dans un instant.

Il en est autrement du chloral, qui, lui, lutte, dans une certaine

mesure, contre les accidents que peut déterminer la cocaïne par suite de l'action vaso-dilatatrice qu'il peut exercer. Mais il ne s'agit encore là, comme je vous Tai fait maintes fois remarquer dans des cas de ce genre, que d'un antagonisme partiel; et, en réalité, il faut toujours songer que, malgré cet antagonisme partiel, la toxicité s'ajoute, et que, si vous avez sur un point un antagonisme réel, sur un autre vous avez une action toxique venant s'ajouter à la première et qui pourra très bien, dans une foule de circonstances, entraîner des accidents encore plus graves que ceux contre lesquels vous cherchez à lutter.

C'est ainsi, par exemple, que l'action du nitrite d'amyle, dont l'emploi a été préconisé pour lutter contre les accidents déterminés par la cocaïne, n'est pas une action antagonistique vraie; lorsque nous avons étudié l'action du nitrite d'amyle, je vous ai montré que l'action vaso-dilatatrice du nitrite d'amyle était une action excitante tout à fait analogue à celle de la cocaïne; les actions excitantes portent ici sur deux mécanismes opposés, il est vrai, mais ce sont des actions excitantes toutes les deux : dans le cas du nitrite d^amyle, ce sont les vaso-dilatateurs qui sont excités; dans le cas de la cocaïne, ce sont les vaso-constricteurs.

Eh bien, si, au cours d'accidents déterminés par la cocaïne, l'inhalation de quelques gouttes de nitrite d'amyle peut efficacement déterminer une vaso-dilatation qui amènera un certain état de bien-être, une notable diminution, passagère, de l'intensité des accidents, je crois qu'il y a lieu de redouter une inhalation un peu plus considérable, parce qu'alors, à la suite de cet état passager de bien-être, se produirait une action qui viendrait confirmer, exalter même l'action excitante générale déterminée par la cocaïne; et que le résultat de ces deux actions excitantes ne pourrait être qu'absolument préjudiciable pour le malade.

On peut, avec le nitrite d'amyle, comme avec le chloral, lutter momentanément contre les symptômes menaçants, faire disparaître la pâleur de la face, la dilatation pupillaire, parer à quelques accidents d'anémie, diminuer la pression qui augmente dans une si forte mesure avec la cocaïne; mais ces effets sont absolument pasiïagers, je ne saurais trop insister sur ce point, et il y a lieu de compter toujours avec les dangers de la réaction qui suivra fatalement ce bienêtre momentané.