VIII. INFLUENCE DU [-[EU I) A

ICATION SUK LA RÉSORPTION.

le fait , signalé d'abord par P. Fûrbhinoer , que par les frictîoi répétées on peut faire passer de fiaes particules de l'onguent employé jusque dans les conduits excréteurs des glandes sébacées et sudoripares. Une fois arrivées à proximité du réseau capillaire qui entoure ces glandes, les éléments solubles de l'onguent pourront facilement se répandre par la voie sanguine à travers toute l'économie. Nous ne tranchons pas la question de savoir si cette particularité est propre à toutes les substances qu'on frotte sur la peau; mais nous n'hésitons pas à résumer tout ce qui précède dans la conclusion générale suivante:

La peau intacte ne laisse passer de substances solides ni liqui mais pratiquement , par des frictions répétées etc. .., on peut faire pai des substances dans le sang à travers la peau.

Une pareille conclusion doit mettre fin à la lutte menée depuis si longtemps autour de cette question ; elle explique les contradictions qui semblaient exister entre l'observation expérimentale et clinique; d'ailleurs toutes les expériences récentes deGuiNARO, de LuFF, de Jawein, de Fuibini et Pierini, confirment le fait de la non absorption cutanée.

2. Nous ne nous étendrons pas sur la méthode intracutanée ou endermique. Dans sou application on enlève d'abord l'épiderme, puis on applique le remède sous forme de poudre ou de solution sur le derme mis à nu. Toute la méthode endermique repose sur cette ablation délibérée de l'épiderme. Sinon noua devrions à la rigueur intituler méthode endermique le traitement des plaies cutanées superficielles par des substances pulvérulentes et dissoutes. Dans le traitement des plaies le médicament employé peut également pénétrer dans le sang et l'on peut même voir se produire de cette façon les symptômes d'une action générale toxique, inattendue. Au contraire quand on applique la méthode endermique, c'est tout juste cette action éloignée et non le traitement local qu'en a en vue. Par l'application du médicament sur la peau dénudée on espère soumettre à son influence l'un ou l'autre organe éloigné. On applique préalablement sur la peau un vésicatoire, on incise la cloche produite et sur le réseau de Malpighi, mis à nu, ou met la poudre médicamenteuse. Cette méthode eut de la vogue de 1830 à 1840; on l'ûppliqua encore par ci parlàdelS40 à 1850, et cola dans le but d'obtenir l'effet général de certains médicaments, que pour l'un ou l'autre motif l'on ne voulait ou ue pouvait introduire dans l'estomac.

La méthode d'inoculation , vantée vers la même époque , constituait une légère variante de la méthode endermique. Tout comme dans la vaccination on introduisait, lors de l'inoculation , la pointe d'une lancette, garnie évideiument cette fois d'une faible quantité

Mode D'ADMINIStRATION HYPODERMIQUE. RAPIDITÉ d'aCTION. 97

de l'un ou de l'autre médicament énergique, dans le chorion ; on l'y gardait durant un certain temps dans le but de faire rester le médicament dans la peau après qu'on avait retiré la lancette. Cette méthode eut peu d'adhérents; elle en eut toutefois un peu plus que cette autre variété du même genre, où l'on introduisait la sutrâtance médicamenteuse , tranafonnée en petite boule ou en bâtonnet, dans une plaie faite à la lancette. Cette variété reçut le nom ,d' inoculation par mckevillemmt" .

De même que l'onction et la friction , employées dans la méthode épidermique, peuvent faire entrer les substances dans la peau même, la lancette enfoncée dans la peau peut pénétrer jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané, de sorte que le médicament passe immédiatement en dessous de la peau. Au lieu d'agir endermiquement, l'on a eu involontairement recoure à la méthode hypedermique.

La méthode d'application endermique, accompagnée de toutes les manipulations accessoires et douloureuses pour le patient, ne présente plus qu'un intérêt historique. Elle constituait jadis un progrès réel et elle parut alors la seule méthode rationnelle , capable de permettre l'introduction rapide des médicaments dans le sang , sans leur faire subir le détour de l'estoraae, de l'intestin et du foie. Mais aujourd'hui cette méthode a été remplacée par une autre application tout aussi rationnelle, plus sûre, et en même temps quasi indolore, c'est-à-dire par l'tipplicatian médicamenteuse hypodermique ou sous-cutanée.

m. C'est le prof. A. Wood, d'Edimbourg, qui prit l'initiative d'introduire à l'état dissous dans le tissu cellulaire sous-cutané des médicaments énergiques, dont il désirait obtenir un effet rapide et sûr. Chose remarquable, pariillèleraent à l'initiative du professeur écossais, Pkavaz, un médecin français, imagina un instrument très utile à ce but (la seringue à injection hypodermique). C'est une petite seringue (qui à bon droit porte encore toujours le nom de seringue de Pravaz) à laquelle s'adapte une aiguille creuse. La capacité est ordinairement d'un centimètre cube et peut, au moyen d'une graduation inscrite sur la tige du piston , se diviser en 10 parties égales. Si l'on introduit l'aiguille dans le tissu cellulaire sous-cutané et si l'on y injecte soigneusement la solution médicamenteuse renfermée dans la seringue, le médicament passe rapidement dans le sang. En employant par ex. à cet effet , chez l'homme, une solution d'iodure de potassium , bientôt — après 2 à .5 minutes — l'on retrouve l'iode dans la salive. Après l'administration d'une solution au même titre d'iotlure par la voie gastrique il faudrait au contraire un intervalle de 20 à 25 minutes

int que l'iode puisse être décelé dans la salive.

98 VUI. INFI.UKNOS DU I.IEU o'aI'PLICATION SUR t.A RâsORPTIO». j

On a soutenu que cette rapidité d'absorption présente , à côw de aon avantage, aussi un désavantage, notamment, celui de l'élimination plus rapide des substances introiiuites dans le tissu cellulaire vis-à-vis de celles ingérées par l'estomac. Ce fait est généralement vrai pour autant qu'on envisage le moment où l'élimination commence. Mais si l'on tient compte du temps nécessaire pour que la totalité du produit injecté ait quitté l'organisme, de tout l'intervalle de temps donc qu'exige l'élimination complète, celui-ci ne diffère guère en cas d'injection hypodermique et en cas d'administration interne. Le Dr. Monnikendam a démontré à toute évidence, dans sa dissertation inaugurale, qu'après une seule injection sous-cutanée d'une solution d'iodure ou de bromure alcalin, chez le lapin, il peut s'écouler trois, cinq et même sept jours, avant que l'urine se montre dépourvue de ces substances. J'ai pu à mon tour me convaincre par une couple d'expériences instituées „ad hoc" que l'intervalle écoulé n'est décidément pas inférieur à celui que met à s'éliminer une seule dose de même valeur, administrée par la voie interne').

Si d'ailleurs l'on considère la durée de tout le processus d'élimination, sa relation intime avec l'affinité plus ou moias énergique des organes ou éléments organiques vis-à-vis de la substance introduite, ou comprendra que la manière dont celle-ci arrive au sang et aux organes soit jusqu'à un certain degré indifrérent« vis-à-vis de la durée totale du processus éliminateur.

On a voulu, à côté de la rapidité de l'effet, reconnaître à l'application hypodermique encore un autre avantage. On a prétendu qu'en l'employant l'on n'aurait pas à redouter l'effet cumulatif '). Je

') Une courte série d'expériences, instituées récemment dans notre laboratoire sur des lapins, auxquels ou administrait de l'iodure de lithium Koit par injection hodïcutanée, soit par voie interne, proQve qu'il n'eiiate qu'une différence insensible entre ces deus modes d'administration quant k la durée dn temps nécessaire poarqoe la substance introduite passe dans l'urine, ou qu'on en paisse constater la disparition t«tale. L'espace de temps le plas <»urt, obserTé pour le litbium, injecté hypodermiqnemeDt, depuis son apparition dans l'urine Jusqu'à sa disparition, fut de 37'. — 64 b. ; en cas d'administration interne cet espace fot de 3r^64 h.; l'espace le plus long en cas d'injection sons-cutunéc fat de 70' — TO'/i h- et en cas d'administration interne de 51' — 70'/) h. La rapidité avec laquelle s'opérait la résorption et se montrait le commencement du l'élimination était, dans nos expériences, évidemment beaacoap pins sons la dépendance de la quantité de liquide introduite en une fois dans l'estomac DU dans le tissu cellnlaire sous-cutané et de la concentration de la solation introduite, que de l'endroit de l'application.

') On comprend par effet cumulatif l'effet qui se produit lorsqu'un remMe, aprbs avoir été administré durant nn certain temps 'w dose déterminée, manifeste subitement à un moment donné une action telle qu'il semblerait que tontes le» doses prescrites fussent introduites en bloc djins l'organisme. Ce phénomène s'observe par ex. lors de l'nsage de la digitale. Noos exposerons plus loin cette question avec plu de détails.

MODK D ADMINISTRATION- nVPODERMiqCE , SON KFPET LOCAL. 99

crois de mon devoir , m'appuyant sur des considérations théoriques , sur des preuves expérimentales et sur des observations cliniques, de combattre cette assertion. Dans les expériences du Dr. van der Heide des injections sous-catanées répétces d'helléboréine provoquaient chez les animaux constamment nn effet cumulatif. On a plus d'une fois observé le mfime phénomène chez l'homme après des injections sous-cutanées de strychnine.

A notre avis, on peut réduire les avantages comme les désavantages de l'application sous-cutanée des médicaments à la rapidité et surtout à la sàrele avec laquelle les substances médicamenteuses passent dans le sang et développent leurs effets.

Cette méthode éminente , si propre à faire passer rapidement et sûrement un médicament dans le courant sanguin , peut également être utilisée dans le but d'obtenir un effet local. Ce fait se produit surtout lorsque les matières injectées provoquent d'une manière directe, grftce à leur propriétés chimiques et à des influences spécifiques, des changements plus ou moins profonds au lieu même où elles entrent en contact avec les tissus. Mais il noue semble qu'on ne peut pas même méconnaître un effet local à des substances totalement neutres au point de vue topique, par ex. à des solutions très diluées d'un s# neutre de morphine. Quoiqu'une pareille solution à réaction neutre laisse les tissus intacts au point de vue chimique et que la morphine elle-même soit sans influence sur les terminaisons périphériques des nerfs sensibles, la pratique ne laisse pas de nous apprendre que, règle générale, l'effet analgésique en est augmenté, lorsque l'injection se pratique à proximité de l'endroit douloureux. Mais il y a plus. Un patient, auquel vous avez à diverses reprises, dans le but de soulager ses douleurs, fait des piqûres de morphine, vous engage à recourir à cette pratique thérapeutique plus souvent que vous ne le jugez indiqué. Vous recourez , pour le contenter, à une ,pia fraus" et au Heu de morphine vous lui injectez de l'eau distillée ou ime solution faible de sel marin. Dans bien des cas vous obtenez encore de cette manière un amendement de la douleur. Cette amélioration dépend-elle exclusivement de la suggestion ou faut-il l'attribuer en partie à des processus somatiques? Nous croyons qu'il faut aussi admettre l'existence de ces dernières; le li'juide injecté était probablement plus froid que le tissu cellulaire sous-cutané; en tout cas il disjoignait les fibrilles efmneelives et pouvait exercer ainsi une pression sur les fibres nerveuses sensibles. Abstraction faite de celle provoquée par l'injection elle-même . la douleur peut donc se trouver calmée par l'effet du contraste ou par une diminution temporaire de la conductibilité des fibres nerveuses

^nnsibles.

100 vin. INFLUENCE DU UEll Tj' APPLICATION SUR LA UÉSORPTlOIn

Il nous faut encore une fois faire valoir ici le fait sur lequel nous avons déjà tant de fois appelé votre attention. Les processus, mis en oeuvre dans l'organiame animal par les interventions en apparence les plus simples, se montrent plus complexes qu'on ne le croirait au premier abord.

Noua allons maintenant aborder devant vous la question éminemment pratique et en môme temps , à notre avis , particulièrement intéressante des indicaliona de l'injection hypodermique des médicaments.

Convenons en aussitôt que nous ne saurions noua ranger du côté du prof. EoLENBURO, le fervent apologiste de la méthode sous-cutanée , qui regarde tout médicameut comme apte à être injecté sous la peau, à la seule condition qu'il soit suffisamment soluble dans l'eau, la glycérine ou l'alcool dilué, et que l'injection n'en soit pas suivie de phénomènes réactionnels locaux trop importants. Les adeptes de cette opinion emploient l'injection souscutanée médicamenteuse à toute espèce de buts, qu'ils pourraient atteindre par d'autres voies , et aussi pour toute espèce de remèdes, même pour ceux dont l'eifet repose sur une irritation locale de la muqueuse de l'estomac et de l'intestin (purgatifs, éraétiques), La commission de la „Ro^l Médical and Surgîcal Society" était, à notre avis, dans une voie bien plus rationnelle , quand elle donnait le procédé d'injection sous-cutanée comme principalement indiqué dans les cas où l'on désire une action rapide et sûre à l'aide de médicaments qui agissent déjà quand il n'en circule avec le sang que de très faibles quantités. Je voudrais à mon tour vous conseiller de réserver la méthode d'injection hypodermique pour ces ras oh vous voulez obtenir un effet thérapeutique rapide et intensif par une seule dose d'un médicament actif à de faibles proportions de poids , c'est-à-dire là où s'indique une intervention rapide et où l'étal du malade exige un soulagement immédiat , par le sommeil , par le vomissement , par la transpiration ou par un autre effet quelconque. Mais ne donnez jamais la préférence à la voie hypodermique là où vous voulez appliquer un remède dont it faut faire passer dans le sang et les tissus des doses faibles mais rôpétées pour obtenir l'effet thérapeutique désiré. Rappelez -vous que la quantité la plus forte , sinon la totalité , du remède en solution passe après peu de temps dans le torrent artériel, que cette voie est entièrement hbre et qu'il peut résulter de ce fait des conséquences très graves en cas d'injection de poisons énergiques. En administrant au contraire le remède par la voie interne, la vitesse de résorption n'en est certes pas diminuée, mais vous avez l'avantage que la substance reprise au niveau des intestins rencontre au niveau du foie une barrière, qui s'oppose à ce qu'il entre dans h^ |j