VINGT-TROISIEME LEÇON

o 17 MARS 1855.

SOMMAIRE : SymptoDies tlu diabète. — (j'est une malatlie njiyrutiqup.

— Caractères des urines. — Sucre. — Sucre de lait dans l'urine d'une femme récemment accoucbée. — La présence du sucre dans l'urine suffit-elle pour caractériser le diabète? — Présence passagère du sucre dans les urines. — Diabètes ititermlttenls. — Aigus. — Alternants. — Continus. — De lurée dans l'urine des diabétiques. — Acide urique.

— Albumine. — Quantités des urines dans le diabète. — Leur rapport .ivec le; boissons ingérées. — Observation. — Boulimie et polydipsie.

— Absence de la sueur. — Théories à ce sujet. — Phénomènes nerveux accompagnant le diabète. — Inlluence des féculents sur le diabète.

— Influence des médicanienls énergitiues sur les symptômes du diabète.

Messieurs,

Nous ne pouvons (ju'esquisser très largement les caractèies du diabète, parce que le temps nous presse.

Dans la dernière séance, nous avons jeté un coup d'œil rapide sur le siège anatomo-pathologicjue de cette affection. Aujourd'hui nous allons en examiner les manifestations extérieures, c'est-à-dire les symptômes.

Nous devons d'abord remarquer que le caractère essentiel du diabète c'est d'être une maladie ne ressemblant en rien aux maladies aiguës ou fievrrs continues qui entraînent après elles l'abolition des fonclions digeslives ou nutritives, et obligent les malades

rAlllOLOGlK l'IlVSlOLOUlQlE DU DlABÈlJi. k'IÔ

à lestcr dans leiii" lil, itc. Le diabète, au contraire, est ce qu'on appelle une maladie apyrétique. Cette affection, loin d'entraîner une tiiniinution on une abolition des facultés digestives, coïncide plutôt, au cou traire, avec une exagération de ces mêmes fonctions: la faim, la soif, sont souvent considérablement augmentées, les digestions très actives, et cependant, à côté de cette suractivité des propriétés digestives, nous voyons les individus maigrir rapidement et aj'river à un état de uiarasnie qui est même un des caractères de la maladie. Ceci [)rouve (ju'il y aune perversion dans un des points des facultés nutritives. Les aliments, ipioique parfaitement digérés et absorbés, ne remplissent j)as leurs usages ordinaires de jestaurer Tindividu, et, malgré cette alimentation surabondante, l'organisme s'affaiblit, soit que l'on considère que l'action morbide ajjisse mécaniquement en donnant lieu à des pertes exagérées qui ne peuvent se réparer suffisamment, soit qu'on considère l'action morbide connue un dérangement chimique qui rend les aliments digérés impropres à l'assimilation.

Quoi qu'il en soit, nous allons passer rapidement en revue les différents symptômes du diabète, et voir leur relation avec les phénomènes normaux delà fonclion glycogénique.

Examinons d'abord le symptôme le plus saillant et celui qui est regardé comme le principal caractère. Je veux pa[ler de l'examen des urines.

La modification essentielle et pathognomonique des urines des diabétiques , c'est la présence d'un sucre

/|'i6 APPLICATION DE LA PHYSIOLOGIE

analogue au glucose , ayant la propriété , comme vous savez, de dévier à droite le rayon polarisé, de brunir par la potasse, de réduire les sels de cuivre, de fermenter en donnant de l'acide carbonique et de l'alcool. On ne trouve jamais dans les urines une autre espèce de sucre, rpiand même ce principe y arriverait accidentellement par une ingestion considérable de matières sucrées. Quand les diabétiques, par exemple, prennent du sucre de canne, ils rendent toujours du sucre de diabète, et jamais du sucre de première espèce en nature.

Quand un homme bien portant ou un animal ingèrent, étant à jeun, une quantité oonsidérable de sucre de ( anne , il arrive souvent, comme nous vous l'avons dit déjà, qu'une certaine quantité de sucre peut passer dans les urines; mais on le trouve toujours à l'état de glucose, ce qui tient sans aucun doute à une transformation qu'il a dû subir en traversant le foie.

Cependant, quand le sucre est ingéré en aussi grande quantité, et surtout dans une liqueur très concentrée, il peut arriver, ainsi que cela a été dit ailleurs, qu'il y ait une endosmose directe entre l'intestin et la vessie, à travers les parois de ces organes, sans que le sucre, dans cette circonstance, soit changé de nature. C'est sans doute à des phénomènes de ce genre que sont dus les résultats obtenus par Schmidt, qui dit avoir trouvé à la fois du sucre de canne et du sucre de laisin dans l'urine des Chats, dans l'estomac desquels il avait ingéré une solution concentrée de sucre de canne. 11 peut se produire dans ces cas quel-

A L.\ PATHOLOGIE DU DIABÈTE. /l'i?

que chose d'analopue à ce qui a lien quand on injecte dans l'estomac d'un animal mort une dissolution concciilrée de suci'c de canne ; au bout d'un certain temps on en reti'ouve dans la vessie.

Dans un cas, en examinant l'ui'ine d'une femme fjui avait présenté pendant l'accouchement des phénomènes d'éclampsie, et qui avait en même temps de l'albumine dans les urines, j'ai trouvé des proportions assez considérables de sucre, qui me parut être du sucre de lait, parce que ce sucre présentait tous les caractères du ^olucose , sauf la fermentation qui fut excessivement lente. La présence de ce sucre de lait pouvait, jusqu'à un certain point, s'expliquer, parce que cetle femme, nouvellement accouchée et n'allaitant pas son enfant, avait les mamelles distendues par le lait. C'est le seul cas de ce génie que j'aie eu l'occasion d'observer, et il serait intéressant de savoir si le sucre de lait, dans ces circonstances, se rencontre toujours ou souvent dans les urines.

On voit donc par cela que les urines des diabétiques sont caractérisées par une espèce de sucre bien déterminé, tout à fait analogue au sucre de fécule, et que la présence du sucre de canne et du sucre de lait dans les urines ne peut être due qu'à des circonstances tout à fait exceptionnelles et qui ne constituent jamais un cas de diabète.

Mais la présence dans l'urine du sucre de diabète analogue à celui du foie est-elle suffisante pour caractériser le diabète, et est-on diabétique par ce seul fait qu'on a trouvé du sucre dans l'urine? La définition

/i!28 APPLICATION DE LA PI1\SJUL0G1L

de la maladie ne saurait être aussi exclusive, car nous avons vu qu'il peut accidentellement, et d'une manière tout à fait temporaire, passer du sucre, dans le cas de certaines alimentations, et nous pouvons direaussique le sucre apparaît dans certaines circonstances sans que l'on soit diabétique. On a dit, par exemple , que le sucre passait dans les urines chez les épileptiques pendant l'accès; ce fait, qui n'a pas été confirmé par tous les observateurs, j)cut, suivant nous, s'expliquer par un trouble momentané du système nerveux qui ait pour effet, soit de chasser par les convulsions une plus grande quantité de sucre du foie, soit de produire cette apparition par un aulre mécanisme ; mais, dans tous les cas, ce sont des quantités très faibles qui existent alors.

On a encore dit qu'il y avait du sucre dans l'urine des vieillards clans certains états pathologiques du poumon, ainsi que chez des vieillards atteints de gangrène sénile. On a môme prétendu que les diabétiques pouvaient être plus facilement atteints de gangrène, ce (juc je n'ai jamais obsei'vé, etc.

Il peut se faire que dans un certain nombre de circonstances qui sont encore à déterminer, car il y a dissidence entre les observateurs à ce sujet, le sucre se manifeste dans les urines d'une manière passagère. Mais dans tous ces cas, la matière sucrée est en très faible quantité, et nous pensons qu'on ne peut pas les ranger sous la catégorie de diabète dans lequel, non-seulement le sucre est beaucoup plus abondant, mais se présente accompagné d'autres phénomènes. Il y a ici à faire [lour le diabète la distinction que

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M. Rayer a établie depuis longtemps pour la maladie de Brijjht (i), à savoir, que l'albumine qui caractérise spécialement les urines dans celte affection se rencontre dans beaucoup d'autres cas qu'on ne saurait considérer comme des cas d'albuminurie.

Il en est de même du sucre qui, bien qu'il caractérise le diabète, peut se rencontrer dans d'autres cas qui ne doivent pas pour cela être rapportés à cette affection.

Nous avons dit aussi que la présence du sucre, en certaine quantité et d'une manière durable, était un des caractères du diabète; cependant nous devons nous rappeler qu'il y a des dluhcles iiilermiltenis dans lesquels le sucre n'apparaît qu'au moment de la digestion pour disparaître dans l'intervalle de deux repas, mais finissent souvent par aboutir au diabète ctnilinu. Nous devons savoir aussi qu'il y a ce qu'on appelle des diabètes aigus, c'est-à-dire des diabètes dans lesquels le sucre aj^paraît subitement et avec intensité dans les mines, le plus ordinairement sous rinlluence d'une cause morale, et disparaît ensuite rapidomen! sous l'influence d'un traitement quelconque. Nous devons savoir encore reconnaître ce qu'on pourrait appeler des c//V.'Z'é/6'i' altenuints ^ c'est-à-dire des diabètes se succédant par accès avec les syn)ptômes d'une autre maladie, et, particulièrement, avec des accès de goutte ou de rbumatisme. Ou voit quelquefois des malades goutteux dont les urines contiennent beaucoup d'acide urique , présenter tout à coup !e

(1) Traité des maladieft des reins et des altérations de la sécrétion urinaire.

/l30 APPLICA.TJ()^ \)E TA PIIYSIOLOGII':

symptôme des diabétiques , et les mines se eliai-^ocr de sucre, e'est-à dire la goutte se changer en un accès de diabète. M. Rayer cite un certain nonjbre de ces cas, et moi-même j'en connais un qui est très caractérisé.

Enfin, on a encoie parlé des diaùèles périodiques, c est-à-dire dans lesquels la maladie ne se manifeste que par périodes distinctes, apparaissant de loin en loin.

Peut-être pourrait-on encore admettre d'autres formes de diabètes; mais de toutes, la plus grave est , sans contredit, le diabète continu. Dans tous ces cas, la quantité de sucre est bien plus considérable au moment où la digestion est dans toute son activité, c'està-dire environ quatre ou cinq heures après un repas, ce qui est parfaitement d'accord avec les données physiologiques.

En même temps que les urines des diabétiques présentent du sucre, elles olhent encore d'autres caractères, soit dans leui- quantité , soit dans quelques-uns de leurs principes constituants: c'est ce que nous allons examiner successivement.

On a dit que les urines des diabétiques ne contenaient pas d'urée, et l'on en a conclu que, chez les diabétiques, cette substance ne se formait plus. Schmidt, eu particulier, se basant sur cette idée, émet l'hypothèse que les matériaux de l'urée peuvent servir à faire le sucre, et que la quantité de sucre produite serait d'autant plus grande que la quantité d'urée serait moindre.

Mac Gregor prétend, au contraire, que les diabétiques ont beaucoup plus d'urée que les hommes en

A LA PATHOI.OCIE l)V DIABÈTE. /|31

état lie santé, paic<3 que, dit-il, si l'on ti-onve moins d'urée dans un litre d'urine d'un diabétique que dans uu litre d'urine d'un homme sain, cola tieni à ce que j'urine des diabétiques est beaucoup jdus diluée; mais si l'on rassen)ble toutes les urines pendant vingt-quatre heures, on reconnaît que la quantité totale d iu"ée est plus considérable que dans l'état normal.

Cependant, aux observations de Mac Gregor on peut opposer celle de Lehmann, qui a trouvé que même en prenant l'urine de vingt-quatre heures, la quantité de l'urée est moindre chez les diabétiques. C'est encore sur cette diminution de lurée, observée, d ailleurs, depuis très longtenq3s, que serait fondé le traitement de Nicolas et Gueudeville, dans lequel on donnait de l'ammoniaque. C'est sur cette même croyance que MM. Vauquelin et Ségalas ont eu l'idée de faire prendre de l'urée aux diabétiques pour en faire revenir dans les urines; mais, l'expérience ne répondit pas à leur {)révision, et, chez les diabétiques qui prenaient des quantités considéiables d'urée, on n'en trouva pas davantage dans les urines: ce qui tient à ce que l'urée dans Testomac se transforme en sels ammoniacaux, et que les malades en question, au lieu d'absorber de l'urée, ne prenaient, en réalité, que du carbonate d'ammoniaque. La même transformation de l'urée a lieu quand elle est excrétée par les voies digestives. Ainsi , sur les Chiens qui ont eu les reins enlevés, l'urée sort dn sang pendant le premier jour après l'opération, à l'état de carbonate d'ammoniaque.

ï/acide urique se rencontre rarement aussi dans les

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urines des diabétiques, el l'on a ir.êmecru que la présence du sucre était incompalible avec celte matière. Wais, il n'en est rien; car, s'il arrive quelquefois qu'on ne rencontre pas d'acide urique, on en trouve d'autres fois d'une manière très évidente, et même quelquefois en quantités suffisantes pour que cet acide forme des dépôts cristallins.

Du reste, en (général, on doit dire que la matière sucrée n'exclut aucun autre des éléments de l'urine, et que si l'urée et l'acide urique n'existent pas chez les diabétiques, où le sucre est en très grande proportion et les urines très abondantes , ces principes p/cuvent exister dans d'autres circonstances, surtout chez des diabétiques qui n'ont pas de polydipsie et qui ne rendent pas plus d'urine que dans l'état normal.

Enfin, il estencoreunematièrequ'on peut rencontrer dans l'urine des diabétiques, et à laquelle on a attribué une certaine importance : c'est l'albumine qui apparaît quelquefois pendant la dernière période de la maladie chez les diabétiques. MM. Thenard etDupuytren pensaient que c'était un symptôme favorable, parce que cela indiquait la réapparition des matières animales dans lurine , qui sont généralement d'autant moins abondantes que le diabète est plus intense, et qui reparaissent successivement à mesure que le sucre diminue. M. Rayer croit, au contraire, d'après des résultats cliniques, que c'est toujours un symptôme fâcheux et grave pour le pronostic, lorsqu'on voit l'albumine apparaître dans les urines. T^a physiologie appuie cette dernière manière de voir, en ce que l'on

A LA PATHOI.OGIR DU niAni'TF. !]?,?>

produit qnelquelois, comme nous Tavous cii(, p;ir la piqûre de la mocile allon[',(''C, 1 apparition , dans i'iiline, de raibumine en même temps (jue celle du siieie. Or, ce dernier cas n'arrive que lorsfjue la lésion tiaumalique porte plus haut et produit des désordres plus {graves, de sorte que les animaux meurent généralement de la lésion qui produit ces deux symptômes à la fois.

Enfin, nous terminerons ce que nous voulons dire sur les urines des diabétiques, en ajoutani (jue leur réaction est généralement acide, et que, lorsque cette urine est abandonnée à elle-même, il s'y développe spontanément des globules de ferment alcoolique ou levure de bièi'e.

Xous devons actuellement nous arrêter sur la quantité des urines fournies par dei> diabétiques. On a dit depuis très longleaips que ces malades rendaient des cpiantités énormes d'urines. Nous savons que ce caractère n'est pas constant, car on peut ti'ouver des diabétiques qui ne rendent pas davnnîage d'urines qu'à l'étal normal; mais il n'en est pas moins vrai que la polydipsie est un symptôme gr.ive etqui se rcnconîre fréquemment alliée au diabète. Seulement, on a prétendu qu'il y avait des diabétiques qui rendaient des quantités d'urine plus grandes que la quantité des boissons absorbées; de sorte que, pour explitpier cet excès, il lallair invoquer des hypothèses, à savoir, que les diabétiques pouvaient absorber de la vapeur d'eau par les poumons ou par la peau, dont les fonctions seraient alors perverties; qu'ds pouvaient fabriquer

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direcîenient de Tcau av( c roxy{jène de l'air ou l'iiydrogène provenant de leurs aliments, etc.

Toutes ces hypothèses reposaient nécessairement sur 1 exactitude du fait qu'elles voulaient expliquer; mais, dernièrement, M. Nasse a avancé qu'aucun de ces faits ne paraissait être exact, car cet auteur, ayant voulu les vérifier, fut conduit à des résultats analogues d'abord , puis il reconnut bientôt une cause d'erreur venant de la part des malades, qui n'accusaient pas la moitié des boissons qu'ils prenaient.

Pour éviter cette source d'erreur, M. Nasse enferma les malades dans des appartements séparés, en leur donnant des boissons autant qu'ils eu désiraient, mais sans qu'ils pussent s'en procurer autrement. Or dans ces cas, jamais cet auteur n a observé qu'il y ait une quantité d'urine rendue excédant celle de l'eau contenue dans les boissons ou dans les aliments, de sorte qu'il faut renoncer tout à fait à admettre comme léel ce phénomène, ainsi que les hypothèses qui servaient à l'expliquer.

Nous allons passer aux phénomènes qui se rapportent aux fonctions di^jestives. On a signalé comme sympîôme du diabète la boulimie^ c'est-à-dire l'appétit exagéré, ainsi qu'une soif ardente. Ces phénomènes existent sans doute dans beaucoup de cas, et dans les plus graves, mais on ne saurait cependant re- {jarder ces symptômes comme pathognomoniques de cette affection; car,- d'une part, on ne les trouve pas dans tous les cas de diabète, et, d'autre part, on les rencontre aussi dans d'autres maladies. Ainsi ,