PRESSION ATMOSPHÉRIQUE UTILISÉE GOMME AGENT THÉRAPEUTIQUE

(suite)

Emploi des appareils dits transportables : descriplion de ces appareils ; effets produits par leur emploi : inspiration d'air comprimé, expiration dans l'air raréfié, inspiration dans l'air comprimé et expiration dans l'air raréfié ; indications.

Messieurs,

Le bain d'air comprimé que nous avons étudié dans Appareils

. 1, 1 • 11 •! 1 trauspor-

notre précédente leçon exige 1 emploi d appareils volu- tables, mineux, qui ne peuvent être utilisés que dans des établissements spéciaux. De plus, cette sorte de pratique agissant sur toute la surface du corps n'impressionne pas d'une manière très vigoureuse l'appareil respiratoire. Pour ces diverses raisons on a imaginé des appareils moins encombrants, dits transportables ^ permettant d'obtenir directement sur le poumon des effets mécaniques puissants.

A l'aide de ces appareils on soumet l'arbre aérien seul à l'influence des modifications de la pression atmosphérique et on constitue ainsi une méthode particulière de traitement. Cette méthode nécessite' la collaboration active des malades, mais cela est sans inconvénient, car en général lamanœuvre des appareils en question est loin d'être compliquée.

Les . appareils dits transportables doivent fournir à

nasLique respiraloire. On obtient ainsi des effets plus variés, ce qui permet à ces appareils de répondre, au point de vue des aiïections tlioraciques, àun plus grand nombre d'indications que le bain d'air comprimé.

On peut eiîectivement réaliser les conditions suivantes :

r Augmentation de la pression intra-thoracique par inspiration dans l'air comprimé et expiration dans l'air comprimé ;

2° Diminution de la pression intra-thoracique par inspiration d'air raréfié et expiration dans l'air raréfié ;

3° Augmentation et diminution alternatives de la pression intra-thoracique par combinaisons diverses de ces moyens.

La combinaison le plus souvent usitée est celle qui consiste à faire faire l'inspiration dans l'air comprimé et l'expiration dans l'air raréfié.

C'est en 1857 que Brôsicke (de Berlin) imagina le premier instrument destiné à faire exécuter une sorte de gymnastique à l'appareil de la respiration; mais ce n'est qu'en 1870 que Hauke (de Vienne), fit construire le premier appareil transportable. Depuis cette époque les instruments de ce genre se sont considérablement multipliés. Les uns fournissent uniquement de l'air comprimé, les autres de l'air raréfié; le plus petit nombre d'entre eux seulement donnent à volonté de l'air comprimé et de l'air raréfié.

L'emploi de ces appareils ne s'étant pas répandu en France, je citerai brièvement les principaux sans les décrire.

Un des plus connus est celui de Waldenburg. H èst

pas l'usage alternatif de ces deux espèces d'air (fig. 129).

Fig. 129. Fig. 130.

appareils de Waldenburg, l'un à air comprimé, l'autre à air raréfié.

L'appareil également bien connu de Schnitzler n'est qu'une simplification de celui de Waldenburg.

Je citerai encore le ventilateur double de Geigel et Mayr (fig. 130), construit d'après le principe delà rque

considère en Aliemagne comme le plus pratique. En France, M. Dupont est le seul, à ma connaissance, qui ait imaginé un appareil transportable. Cet appareil, très simple, peu volumineux et peu dispendieux, est construit sur le principe de la trombe. Pour le faire fonctionner, il suffit de disposer d'une prise d'eau ayant une pression convenable, ce qui existe habituellement dans les hôpitaux, dans les maisons de santé et même chez les particuliers.

L'appareil que je mets sous vos yeux {fig. 131) se compose d'un cylindre métallique A, sur lequel s'ajuste en F la prise d'eau. La colonne d'eau détermine une as-

I^lg. 131.

piration d'air qui se transmet au dehors par le tube B. L'air entraîné dans l'appareil se trouve comprimé de bas en haut dans le cylindre A par l'eau qui y pénètre constamment. Cet air comprimé ressort par le tube D.

Les tubes B et D (air raréfié et air comprimé) cor-

par un tuyau de caoutchouc avec l'embout qui vient se placer sur l'orifice buccal du patient. Un troisième orifice, intermédiaire, correspond à l'atmosphère normale. On peut ainsise servir à volonté, pourl'un ou pour l'autre des temps de la respiration ou pour les deux, d'air comprimé, d'air raréfié, d'air à la pression atmosphérique, c'est-à-dire réaliser toutes les combinaisons possibles.

Le manomètre M indique à tout instant la pression de l'air raréfié et de l'air comprimé. Pour faire varier la pression, il suffit de modifier le débit de l'eau ou de manœuvrer le robinet placé sur le tube B, Enfin un tube invisible sur la figure sert à l'écoulement du liquide s'élevant dans le cylindre.

Au moyen d'un petit appareil placé en H et chauffé par une lampe à alcool on peut faire pénétrer dans le tube à air comprimé des principes médicamenteux.

Les appareils transportables ne doivent produire qu'une faible différence de pression. S'il en était autrement, la variation de pression n'étant pas contrebalancée par une modification correspondante de la pression intérieure, on déterminerait avec l'air comprimé la production d'un état emphysémateux, avec l'air raréfié une action de ventouse d'où pourraient résulter de la stase sanguine et des hémorragies. Les variations de pression utilisées dans la pratique oscillent d'un quatre-vingt-dixième à un quarantième d'atmosphère (soit de 8,4 mill. à 19 mill. de mercure.)

On doit se servir de préférence des appareils qui donnent à la fois de l'air comprimé et de l'air raréfié.

En Allemagne, on a étudié en détail les effets pro- Effets physioduits par les diverses combinaisons réalisables. Il nous ^'^sm^^-

suffira d'examiner ceux que déterminent l'inspiration dans l'air comprimé, l'expiration dans l'air raréfié, l'inspiration dans l'air comprimé combinée avec l'expiration dans l'air raréfié.

Occupons-nous tout d'abord des effets mécaniques. Ce sont les plus importants.

Inspiration L'inspiration d'air comprimé provoque une sensation comprimé, de plénitude dans la poitrine; elle facilite l'entrée de l'air dans les poumons et amène une augmentation de l'ampliation du thorax. D'après Waldenburg, on peut trouver au bout de quelques inspirations, un agrandissement du périmètre thoracique, allant jusqu'à 3 centimètres et demi. L'expiration est facilitée, mais à la condition qu'on ne fasse pas perdre au poumon, par l'emploi d'une pression exagérée, une partie de son élasticité.

Dès le début du traitement, la capacité respiratoire est augmentée. Le résultat, d'abord passager, devient durable au bout de quelques heures. Les forces d'inspiration et d'expiration augmentent également. Chez les malades, l'accroissement de la capacité vitale des poumons a varié de 100 centimètres cubes jusqu'à un litre au bout de quelques jours de traitement.

Dans les cas où la force d'inspiration est très affaiblie, elle augmente plus notablement que la force d'expiration ; mais celle-ci doit augmenter également quand l'élasticité du poumon n'a pas été forcée. Il est probable que le développement des muscles de la respiration par l'exercice prend une certaine part dans ces résultats, qu'il ne faudrait pas, par conséquent, rapporter uniquement à un changement anatomique du poumon.

Chez les vieillards, les cartilages costaux étant ossifiés, on n'observe pas de modification sensible, soit dans

le jeu de la respiration, soit dans le développement du thorax.

L'augmentation de pression dans la cavité thoracique apporte un obstacle plus ou moins notable à la circulation pulmonaire. Il en résulte une modification du travail du cœur et de la circulation générale.

Ce point a fixé l'attention d'un grand nombre d'observateurs et d'expérimentateurs, parmi lesquels il faut citer Gréhant, Ducrocq, Waldenburg, Drosdoff, Botschetschkaroff, Basch, etc.

Les conditions réalisées déterminent une gêne de la diastole du cœur, tandis qu'au contraire elles favorisent la systole. En conséquence, il se produit une stase dans les veinés et une diminution plus ou moins notable de pression dans l'aorté. Ces effets sont sensibles seulement pendant l'inspiration et cessent pendant l'expiration. Le pouls étudié à l'aide du sphygmographe par Riegel et Frank , Waldenburg, Sommerbrodt, Schreiber, est fort et plein au début de l'inspiration, plus tard, au inôment' où la stase pulmonaire diminue et où la tension artérielle s'abaisse, il fournit un tracé plus élevé avec dicrotisme plus marqué. Le ralentissement des pulsations, parfois noté, est inconstant.

Les modifications circulatoires sont passagères, de mêiûë que les causes qui lés font naître. Quelques auteurs 'j)rétendent cependant les avoir vu persister pendant une demi-heure à une heure.

L'expiration dans l'air raréfié produit des phéno- Expiration mènes rtiécaniques inverses. dans l'air

^ raréfie.

La diminution de la pression intra-thoracique amène une compression des parois thoraciques dont le patient a conscience quand la raréfaction de l'air se chiffre par un trentième d'atmosphère.

G. ITayem. — V. 28

L'expiration devenant plus complète, le volume de l'air expiré, évalué au spiromètre, est augmenté, dette augmentation se fait aux dépens de l'air résiduel; elle peut s'élever à un litre avec une raréfaction de 1/50 à 1/60 d'atmosphère (soit 13 à l.-i millimètres de mercure). Ce fait intéressant tend à montrer que l'air résiduel est plus abondant qu'on ne le pense en général.

Waldenburg a vu des emphysémateux expirer de 5 à 6 litres d'air (sous l'influence d'une raréfaction d'un 40° ou d'un 60° d'atmosphère), alors que leur capacité respiratoire normale ne dépassait pas 2 à 3 litres.

La compression extérieure du thorax peut se traduire par une diminution de 2 à 3 centimètres du périmètre thoracique. En même temps, sous l'influence de l'expiration forcée, les muscles de la respiration acquièrent plus de jeu, le diaphragme se relève, la paroi thoracique exécute une plus large excursion et bientôt la force d'inspiration est elle-même accrue. Somme toute, la ventilation pulmonaire devient plus grande et la capacité vitale du poumon, mesurée au spiromètre, est augmentée.

La diminution de la pression intra-thoracique modifie les conditions de la circulation en produisant des phénomènes inverses de ceux qui résultent de l'emploi de l'air comprimé.

Dans ce cas, en effet, la systole du cœur est gênée, tandis que la diastole est favorisée; il y a tendance à la vacuité des veines et à l'augmentation du sang dans les artères.

Pendant que le poumon se remplit de sang, l'oreillette droite se distend, puis à leur tour l'oreillette

gauche et le ventricule gauche. La pression artérielle doit par suite augmenter dans l'aorte, tandis que les veines jugulaires s'aplatissent et se vident.

L'étude de ces phénomènes faites chez les animaux à l'aide de l'hémodynanomètre, chez l'homme à l'aide du sphygmographe ou de l'appareil de Basch, n'a pas donné de résultats bien décisifs. Il est d'ailleurs bien difficile de comparer les phénomènes qu'on peut ob tenir chez les animaux avec ceux que l'homme peut faire naître en expirant avec force et bon vouloir.

Il importe surtout de faire remarquer, au point de vue pratique, qu'en faisant des inspirations lentes et prolongées on diminue l'influence subi par la circulation au moment où l'expiration a lieu dans l'air raréfié. On peut donc ainsi obtenir une action marquée sur le poumon et atténuée sur le cœur, ce qui est précieux dans les cas pathologiques où l'on peut redouter un retentissement exagéré sur le dernier organe.

La respiration d'air comprimé et l'expiration dans l'air raréfié ne déterminent pas uniquement des effets mécaniques. Il faut encore tenir compte d'autres facteurs. Biedert admet que l'air, en frottant avec plus ou moins de force le long des voies aériennes, y provoque une certaine irritation. La pression exercée sur le tissu pulmonaire, les fluctuations rapides dans la déplétionet dans la réplétion des vaisseaux, sont également des causes légères d'irritation. Le traitement demande donc à être surveillé.

Les recherches de Speck tendent, en outre, à établir qu'à l'action mécanique vient se surajouter une action chimique plus ou moins notable. En effet, l'accroissement de la ventilation pulmonaire a pour conséquence une augmentation dans la proportion d'oxygène

absorbé çt de l'acide carbonique éliminé. L'inspiration dans l'air comprimé agit de la même manière que la respiration dans les chambres pneumatiques au point de vue de la tendance à la suroxygénation du sang. L'expiration dans l'air raréfié, en faisant évacuer une partie de l'air résiduel, riche en Ç0^ détermine une véritable décarbonisation du sang et produit ainsi un effet antidyspnéique très marqué.

Cette dernière pratique peut, à elle seule, d'après Speck, fournir les résultats suivants :

! Augmentation de l'air respiré de..' 1 : 1,62

• — , . de l'oxygène absorbé de. 1 : 1,14 — de l'élimination de CO- de. 1 : 1,30

Les recherches du même auteur prouvent, en outre, que l'élévation de la consommation d'oxygène et l'augmentation dans l'excrétion d'acide carbonique n'entraînent pas nécessairement une augmentation des oxydations intra-organiques .

Ces effets sont des conséquences directes de l'action mécanique; ils résultent des modifications physiques survenues dans la diffusion des gaz. Néanmoins, lorsque le traitement est continué, le jeu de la respiration est facilité et ce nouvel état est capable d'impressionner tout l'organisme et d'accroître les mutations nutritives. Celles-ci sont-elles effectivement augmentées? Sur ce point nous manquons de recherches décisives. Méthode Quelques mots, pour finir, sur les effets produits par ombmee. combinaison le plus souvent utilisée et qui consiste,.

vous vous en souvenez, à faire faire les inspirations dans l'air comprimé, les expirations dans l'air raréfié.. On peut ici procéder de deux manières. Dans la méthode mtermil lente on fait faire une série d'inspirations dan& l'air comprimé, les expirations ayant lieu à Pair libre,

puis une série d'expirations dans l'air raréfié, les inspirations se faisant dans l'atmospbèfe normale. La méthode alternante comprend une inspiration d'ans l'air comprimé, suivie d'une expiration dans l'air raréfié .

Dans ces diverses combinaisons les effets mécaniques ne se contre-bal ancent pas; ils alternent. Les poumons s'emplissent et se vident plus amplement, la respiration devient plus énergique et plus complète, la ventilation pulmonaire est rendue aussi grande que possible. ' Cette sorte de gymnastique respiratoire est celle qui :produit le plus d'effet sur la dyspnée. Au bout d'un temps assez court, la capacité vitale des poumons est ■augmentée; les forces d'inspiration et d'expiration sont accrues.

D'autre part, tandis qu'une des pratiques tend à produire l'hyperémie du poumon, l'autre tend à déterminer l'anémie de cet organe. Il n'y a donc pas d'action continue dans un seul sens, et par suite la circulation pulmonaire est facilitée et activée. Dans ces conditions, on a moins à redouter la production d'hémorragies, de même, les effets sur le cœur et sur ia circulation sont moins accusés qu'en cas d'emploi d'une des pratiques à l'exclusion de l'autre.

La technique opératoire est, en général , assez simple . Mode On a imaginé des masques et des embouchures de *^^™p'' diverses formes. Le mieux est d'employer une sorte de cornet qui vient s'appliquer sur la bouche. Les malades doivent s'efforcer de respirer lentement et largement sans laisser perdre de l'air. Ils peuvent, s'ils le trouvent utile, se boucher les narines.

Au début du traitement les séances doivent être courtes, et consister en une série d'inspirations d'air

comprimé, suivies d'expiration à Tstir libre. Plus lard on peut recourir à la méthode alternante.

La durée du traitement est très variable; elle peut être prolongée sans inconvénient. Le spiromètre et le pneumatomètre permettront de reconnaître exactement les résultats obtenus.

En cas d'indications spéciales, l'air inspiré peut être chargé de principes médicamenteux, il peut être également porté à une certaine température et imprégné de vapeur d'eau.

Indications. L'inspiration dans l'air comprimé, produisant une diminution de l'afflux du sang dans le poumon, peut être considérée comme un moyen antiphlogistique. Elle est particulièrement indiquée en cas de prédisposition à la phtisie et même lorsque la maladie est confirmée. Elle favorise la dilatation pulmonaire à la fin des pleurésies et hâte la résorption des exsudats.

En outre, elle est susceptible de faire disparaître l'atélectasie dans la bronchite, de rétablir la perméabilité des bronches rétrécies ou comprimées, de favoriser r expectoration . l(|

L'expiration dans l'air raréfié, qui a surtout pour résultat de faire évacuer l'air accumulé en excès dans le poumon, est surtout indiqué dans l'emphysème et dans la bronchite chronique. Dans ces derniers cas la méthode alternante est la plus utile.

Ces diverses pratiques de gymnastique pulmonaire peuvent rendre de grands services dans tous les cas où le thorax est rétréci, les muscles respirateurs affaiblis, lorsque les sujets ont l'aspect désigné sous le nom « d'habitus phtisique ». On doit les considérer comme de puissants prophylactiques.

Elles ont été recommandées dans la chlorose, dans

les anémies, dans la dilatation du cœur. Les résultats qu'on a pu obtenir dans ces dernières circonstances sont assez douteux.

L'inspiration dans l'air comprimé estcontre-indiquée lorsqu'il existe soit de l'athérome artériel, soit un habitus apoplectique avec tendance aux hémorragies cérébrales, soit encore des hydropisies ou des stases veineuses.

La faiblesse du cœur, la tendance aux hémoptysies, la dilatation des bronches, l'existence d'une inflammation aiguë de l'appareil respiratoire contre-indiquent l'emploi de la respiration dans l'air raréfié.