DEUXIÈME LEÇON

AGENTS THERMIQUES (SUITE)

Conditions générales dans lesquelles se produisent les actions thermiques. — Description des phénomènes produits par les applications FROIDES : I. Effets produits pendant la durée des applications : A. Eff ets locaux. Mécanisme de ces effets.

Messieurs,

Avant d'entreprendre la description assez complexe des phénomènes produits par les divers procédés de réfrigération ou de calorification, nous devons compléter les considérations générales qui ont fait l'objet de la précédente leçon, en indiquant sommairement les conditions dans lesquelles se produisent les phénomènes dus à l'intervention des agents thermiques.

Ces phénomènes dépendent, d'une part, des qualités physiques des agents utilisés ; de l'autre, des conditions relatives à l'individu. La tempéi^ature est la qualité la •plus importante des moyens propres à produire une action thermique, celle qu'il faut envisager en premier lieu.

Au point de vue physiologique, la température des objets extérieurs n'est froide ou chaude que d'une manière relative. Tl faut que les extrémités nerveuses soient impressionnées pour que nous percevions cette qualité des corps représentée par le degré thermique ; elles ne peuvent l'être que par le contact médiat avec des corps

Conditions d'action des

agents ttiermiques.

Qualités des

agents thermiques.

Température.

ayant une température supérieure ou inférieure à celle (lu milieu dans lequel viennent se perdre les extrémités des nerfs.

Certaines par^ties du corps restant à l'air et d'autres étant recouvertes par les vêtements qui entretiennent à leur niveau une température supérieure à celle de l'air, le même corps pourra paraître froid ou chaud suivant le point où il sera mis en contact. Il est important de rappeler, à cet égard, que l'homme civilisé s'est créé un milieu thermique artificiel à l'aide de sesvêtements et qu'il s'est ainsi singulièrement simplifié la lutte à soutenir contre les agents extérieurs. Ce milieu thermique que les auteurs allemands désignent par l'expression très significative de « Privatdima » est à une température sensiblement constante, bien qu'elle soit un peu inférieure au niveau des membres^ qu'à la partie moyenne du corps.

Winternitz a trouvé comme température sous lesvêtements au niveau du tronc 32". Nous entretenons cette constance de température au moment des changements de saisons ou de climat par les modifications que nous apportons dans la manière de nous vêtir, en nous laissant guider par nos sensations.

D'autre part, nous changeons inconsciemment notre nourriture de manière à augmenter ou à diminuer la production de chaleur intra-organique suivant les besoins.

il résulte de cette constance de température du milieu qui enveloppe la surface du corps que les agents destinés à transmettre les impressions de froid ou de chaud doivent être à une température notablement différentes de celle du Pr'waldima. Ils doivent donc, d'une manière générale, avoir une température supérieure ou inférieure à 32".

AGENTS THERMIQUES. 17

Mais il suffît qu'ils soient en contact avec un point ayant une température différente de la leur pour qu'ils puissent agir en vertu de leurs qualités physiques et apporter ou soustraire de la chaleur.

Dans cet échange interviennent deux facteurs principaux : la capacité calorifique et le pouvoir d'absorption pour la chaleur.

Vous savez que la capacité calorifique d'un corps est la quantité de chaleur qu'absorbe 1 kilogramme de ce corps lorsque sa température s'élève d'un degré. Le pouvoir d'absorption est la facilité plus ou moins grande d'un corps à s'échauffer.

Les agents thermiques étant représentés surtout par l'air et par l'eau, il importe de se rappeler que la capacité calorifique et le pouvoir absorbant de l'air sont très inférieurs à ceux de l'eau.

11 en résulte qu'on supporte beaucoup mieux et plus longtemps les variations de température dans l'air que dans l'eau.

Le corps étant nu, on peut rester presque indéfiniment dans un air à 25°. Au contraire, dans un bain d'une température de 25° on éprouve immédiatement une sensation de froid et bientôt on est pris de frisson.

11 faut que le bain ait de 32 à 35° pour que les conditions soient à peu près équivalentes à celles de l'immersion dans un air à 25°.

Inversement, pour, les mêmes raisons d'ordre physique, un bain à 37° est plus chaud et plus excitant qu'une atmosphère à la même température.

En somme les bains d'eau sont beaucoup plus actifs que les bains d'air.

Ces données générales permettent de préciser les qualités thermiques des moyens utilisés.

G. IIayem. — V. 2

^8 LEÇONS DK THÉRAPEUTIQUE.

Quand on emploie l'eau, qui est l'agent thermique par excellence, il faut distinguer les projections en gouttelettes, quimouillent partiellement etreprésentent une faible masse, et les immersions proprement dites où tout concourt à favoriser la réfrigération ou réchauffement du corps.

Un bain est tiède ou tempéré, on a dit aussi indifférent, mais il n'y a pas de moyens absolument inactifs, quand l'eau est à la température moyenne de la zone externe ou cutanée.

Vous devez savoir que, relativement à la répartition de la température dans les différents points du corps, on admet pratiquement, avec Rosenthal, l'existence de trois zones : l'externe, celle des téguments ; l'interne, répondant à la température du sang, donnée par celle des cavités closes (vagin, rectum) ; l'intermédiaire, correspondant à la couche musculaire et dont la température est indiquée par celle du creux axillaire.

Dans nos climats et avec nos habitudes, la périphérie du corps est à la température moyenne de 32 à 33°.

Voilà pourquoi, d'après les estimations de Poitevin, de Maquart, etc., la température du bain tempéré est de 32 à 34°.

Dès que la température du bain descend à 30°, on entre dans la catégorie des bains froids. Pour beaucoup d'auteurs le bain est dit simplement frais lorsque l'eau est à la température de 30 à 25°. Mais un tel bain est déjà à tous égards un bain froid.

Le baiii froid proprement dit, typique, est le bain à 20° (Liebermeister).

Les bains chauds sont ceux qui ont de 35 à 40°.

Cette dernière température est rarement dépassée ;

AGENTS TIIEUMIQUES. 19

une température supérieure h 40° serait insupportable et dangereuse.

Pour les douches, les estimations varient avec les auteurs. Mentionnons celles de Fleury, légèrement modifiées par Beni-Barde.

Douche très froide 8 à 12 degrés.

— froide 12 à 16 —

— fraîche 16 à 20 —

— dégourdie 20 à 26 —

— tempérée 26 à 30 —

— chaude 30 à 40 —

— très chaude 40° et au-dessus.

De même que pour le bain, la température de 40" est rarement dépassée. Mais on voit que l'eau peut être employée plus froide que pour le bain. Remarquez d'ailleurs que pour la douche la masse d'eau mise en contact avec la surface du corps est moins considérable et que, d'autre part, les effets de percussion viennent faciliter la réaction organique; que, déplus, la durée de l'application d'une douche est relativement courte et d'autant plus courte, vous le verrez, que l'eau employée est plus froide.

Pour les applications partielles, c'est-à-dire pour celles qui couvrent de petites surfaces, on peut encore abaisser la température, et se servir à cet effet de glace pilée, renfermée dans un sac.

Les bains d'air chaud sont divisés en bains d'air humide ou de vapeur dont la température varie entre STel^O" eten bain d'air secou d'étuveoùl'on entretient une température d'au moins 50°, s'élevant jusqu'à 75° et même au delà.

Il faut encore tenir compte du mode d'application Mode des moyens. d'application.

Les effets produits par un même agent, possédant

relatives à l'individu

une lempérature déterminée, sont en rapport avec l'étendue de la surface d'application et avec la durée de cette application.

Les applications partielles, limitées à une partie de la surface du corps, déterminent des efiets locaux et un certain nombre d'effets à distance. Elles ne produisent pas d'effets généraux. Les applications générales sont les seules capables d'impressionner d'une manière notable le mécanisme de la thermogenèse.

Quant à la durée des applications, elle représente un facteur important dont nous aurons à nous occuper à propos de la description des divers moyens. Conditions Les conditions relatives à l'individu, tout en étant nécessairement assez variables, peuvent se prêter à quelques observations d'une portée générale. ^ Même cbèz l'homme sain, on constate des difïérences individuelles sensibles relativement à l'impressionnabilité aux agents thermiques, qu'il s'agisse d'applications froides ou d'applications chaudes.

Ces différences dépendent de l'état de la circulation cutanée, de l'activité plus ou moins grande de la perspiration et de la sécrétion sudorale, de l'impressionnabilité nerveuse. Elles sont souvent aussi la conséquence d'habitudes prises dès l'enfance. Vous savez qu'en Angleterre, par exemple, on recourt, dès le jeune âge, à l'emploi des affusions froides [tub] et que l'on émousse ainsi la sensibilité de la peau au contact des cor])S froids. Plus grande encore sont les variations qui peuvent être observées à cet égard chez les malades. Certains états morbides augmentent dans une large mesure les effets produits par les agents thermiques.

On peutparvenir, àl'aide de certains procédés, à mo-

AGENTS THERMIQUES. 21

difier notablement la réceptivité organique et à préparer, en quelque sorte, les sujets à l'emploi des moyens utiles.

Les procédés mixtes ou combinés, les excitations mécaniques, l'emploi alternatif des applications chaudes et froides font varier l'intensité de l'excitation et les réactions, consécutives. De sorte qu'il existe un véritable art d'appliquer les différents moyens suivant les nombreuses circonstances de la pratique, art qui repose évidemment sur des connaissances scientifiques d'une certaine précision, mais qui s'acquiert surtout par expérience.

Abordons maintenant la description des phénomènes produits par les applications thermiques.

En s'appuyant sur certaines raisons physiologiques et en s'inquiétant d'éviter quelques redites, on pourrait décrire simultanément les effets produits par les applications chaudes et par les applications froides. Je ne suivrai pas cette méthode.

L'emploi de l'eau froide est la base de l'hydrothé- Effets des rapie. 11 me paraît indispensable de vous présenter un '^'^froides"'^^ tableau aussi net que possible des effets des applications froides, de manière qu'il ne puisse y avoir dans votre esprit aucune confusion entre l'hydrothérapie proprement dite et l'emploi du calorique, ce qui arriverait à peu près à coup sûr si nous embrassions dans une description commune tous les phénomènes produits par les applications hydrothérapiques, qu'elles soient chaudes ou froides.

Nous diviserons ce sujet complexe en deux grandes parties : description générale des applications froide^ ; description des procédés particuliers.

limitée.

22 LEÇONS DE TIIÉIUPEUTIQUE.

Toute applicalion thermique (eluiude ou froide) produit des phénomènes immédiats, évoluant pendautla durée même de l'application et des effets secondaires, consécutifs, qui suivent la période d'application.

Nous trouvons dans cette particularité la base d'une division importante et nous allons nous occuper tout d'abord des effets contemporains de la période d'application des moyens.

Ces effets doivent être eux-mêmes distingués en effets locaux eten effets éloignés ou à distance. AppUcation Nous supposcrous tout d'abord une application froide faite sur une partie limitée du corps.

Les sensations de froid ou de chaud perçues au niveau des points touchés sont des sensations spécifiques. Les physiologistes admettent qu'elles sont distinctes des autres modes de sensibilité cutanée. On a trouvé, en effet, des points de la peau sensibles au chaud ou au froid et insensibles au contact ou à la douleur. Ce sont les points thermiques de Blix, de Goldscheider. L'appareil nerveux du sens thermique serait double ; certaines extrémités nerveuses seraient sensibles seulement à la chaleur; d'autres au froid (points calorifiques, points frigorifiques).

Les impressions de froid seraient transmises jusqu'au cerveau par les cordons postérieurs de la moelle, de même que les impressions tactiles ; les sensations de chaud et celles de douleur passeraient, au contraire, par les cordons antérieurs (Herzen).

Ces données ne sont peut-être pas encore vigoureusement établies. Toujours est-il que les nerfs de la peau de l'homme sont d'une grande sensibilité aux variations de température et que les excitations nées sous

AGENTS THERMIQUES. 23

cette influence remontent jusque dans les centres nerveux.

Le froid intense produit l'engourdissement de la sensibilité ; c'est un des procédés de l'anesthésie locale.

Les applications froides courtes avec de l'eau à 8, 12, 24° déterminent, au contraire, une exaltation de la sensibilité, appréciable à l'aide des esthésiomètres.

Au niveau des applications froides la peau pâlit par rétrécissement des vaisseaux, puis survient le phénomène de la chair 'de poule du à la constriction des fibres lisses de la peau. Ces effets se montrent avec d'autant plus de rapidité et sont d'autant plus intenses que l'excitation thermique a été plus vive.

A la périphérie, en aval du point de contact du corps froid, les artères se contractent. Leur calibre peut être réduit à la moitié, au quart ou même s'effacer complètement, ce qui explique l'action styptique du froid. Il en résulte une diminution plus ou moins notable de l'afflux sanguin.

Delmas, Winternitz l'ont mis en évidence à l'aide du sphygmographe pour des applications Troides faites au niveau du bras ou de l'avant-bras. Le levier de l'instrument est d'autant moins soulevé que l'action thermique est plus intense.

Au niveau delà partie touchée la peau se refroidit; elle tend h se mettre en équilibre de température avec le corps froid qui est. en contact avec elle. Mais les tissus étant mauvais conducteurs de la chaleur et les muscles sous-jacents à la peau ayant une tendance à s'hyperémier, le refroidissement reste localisé ; il ne s'étend en surface que dans une étendue très limitée et il ne pénètre à une petite profondeur qu'à la suite d'applications très froides, d'une longue durée (Es-

Mécanisme des etiets locaux.

march, M"" Schlikofl', G. Wertheim). Toutefois, en raison des troubles circulatoires que nous venons d'indiquer, la température s'abaisse à la superficie des régions périphériques : dans le creux de la main pendant une application glacée sur le bras ou sur l'avantbras; sous la langue, pendant une application froide au niveau de la nuque.

En même temps et comme conséquence des mêmes phénomènes, le volume des parties périphériques diminue ainsi qu'ont pu le constater, avec des volumomètres, Fr. Franck et Winternitz.

Dans la région située en amont du point refroidi, là où le cours du sang vient buter pour ainsi dire contre un obstacle, la pression sanguine augmente, la circulation collatérale devient plus active. Il en résulte un certain degré d'hyperémie dérivative qui tend à faire monter la température. C'est ce qu'on observe, par exemple, dans l'aisselle pendant une application froide au niveau du bras, alors que la température s'abaisse, au contraire, dans le creux de la main.

Dans la pratique, il est parfois nécessaire de lutter contre l'hyperémie collatérale déterminée par les applications froides partielles, à l'aide d'autres applications froides.

Avant d'aller plus loin dans notre description, il est intéressant de se rendre compte du mécanisme de ces premiers effets.

Les agents thermiques actionnent, mieux peut-être que tout autre procédé d'excitation, les fonctions cutanées en faisant naître, vous venez de le voir, des troubles circulatoires qui sont sous la dépendance des nerfs vaso-moteurs.

11 importe donc d'avoir présentes à l'esprit, si vous

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voulez bien comprendre les phénomènes produits au lieu d'application, aussi bien que ceux qui seront décrits plus tard, les données relatives à la physiologie de ces nerfs. Je ne puis, en effet, entrer à cet égard que dans une description sommaire.

Le mécanisme des variations circulatoires que nous avons constatées réside dans la tunique musculaire des petits vaisseaux et dans les nerfs qui règlent la contraction de ces muscles, nerfs qui, en raison de ces fonctions, ont été désignés sous le nom de vaso-moteurs.

Pendant longtemps on n'a connu que des nerfs produisant la contraction des vaisseaux : nerfs vaso-constricteurs.

Ces nerfs déterminent un état de tonus vasculaire normal.

Leur excitation produit une exagération de cet état tonique d'où résulte une diminution plus ou moins notable des artérioles. li^st-il nécessaire de vous rappeler les célèbres expériences faites sur le grand sympathique cervical par Pourfour du Petit, Cl. Bernard, Brown-Séquard ? Je ne le pense pas et je me contente de vous rappeler que les fibres vaso-constrictrices, toujours unies à d'autres, émanent de centres étagés dans la moelle épinière et, en dernière analyse, d'une région limitée de la moelle allongée, soit du centre vaso-moteur de Ludwig et Thiry, centre qui est luimême en relation avec des centres supérieurs, disséminés dans les couches corticales.

Plus tard, les physiologistes ont démontré l'existence de nerfs vaso-dilatateurs. Découverts par Cl. Bernard dans la corde du tympan, puis par Yulpian dans le lingual et dans le glosso-pharyngien, mis en évi-

dence dans d'autres régions encore, par exemple, dans les corps caverneux, où Eckhardt a établi l'existence de nerfs érecteurs, ils sont vraisemblablement répandus partout ainsi que le pensent Vulpian et Goltz.

Comme ils sont unis à d'autres fibres de fonction différente, notamment à des filets vaso-constricteurs, il règne encore une certaine obscurité sur leur mode de distribution et sur la manière dont ils actionnent les vaisseaux.

La plupart des auteurs pensent que les vaso-constricteurs exercent une action permanente et que l'excitation des vaso-dilatateurs a pour effet de suspendre leur influence. Ces derniers exerceraient donc une action neuro-paralytique ; ils produiraient, suivant Cl. Bernard, une sorte d'interférence.

L'appareil actif par sollicitation tonique représenté par les constricteurs tomberait au repos par l'intervention d'une nouvelle excitation transmise par les vaso-dilatateurs. Il s'agirait donc d'un phénomène de l'ordre des actions inhibitoires de Brown-Séquard.

Quoi qu'il en soit, la paralysie des centres d'où naissent les vaso-constricteurs a également pour résultat une vaso-dilatation. C'est ainsi que se développe, après la section transversale de la moelle épinière, la dilatation des vaisseaux des parties innervées par le tronçon inférieur de la moelle.

L'appareil vaso-moteur dont nous venons d'indiquer les principales dispositions paraît être complété par l'existence de centres périphériques situés dans la paroi même des vaisseaux et désignés par Huizingua sous le nom de centres toniques. Ces centres seraient reliés aux centres nerveux supérieurs par des filets vaso-constricteurs, plus exceptionnellement par des

AGENTS THERMIQUES. 27

fibres vaso-dilatatrices. Faisons remarquer toutefois que, malgré les recherches anatomiques et les expériences qui ont été poursuivies sur ce sujet, beaucoup d'auteurs mettent encore en doute l'existence des centres vaso-moteurs périphériques.

Les effets des variations de température sur l'appareil nerveux complexe des vaso-moteurs sont, vous le concevez, très importants à connaître pour nous. Trois hypothèses ont été mises en avant.

On peut faire intervenir soit l'activité automatique des centres vaso-constricteurs, réglés par la température du sang et des organes internes, soit l'activité réflexe de ces centres, réglée par la température des nerfs thermiques cutanés, soit, enfin et en troisième lieu, l'activité des centres périphériques ou des muscles lisses des artères, réglée par la température de la peau.

Dans les conditions où nous nous sommes placés jusqu'à présent, c'est-à-dire dans le cas d'applications froides circonscrites à une région de la peau, nous n'avons pas à faire intervenir le premier mécanisme, ces sortes d'applications ne produisant pas de modification sensible de la température du sang général.

La troisième hypothèse mérite d'être examinée. Elle est généralement admise. Cependant elle paraît jouer un rôle peu important, d'ailleurs difficile à mettre en évidence.

La section du nerf sciatique détermine, vous le savez, une vaso-dilatation du membre correspondant. Si l'on fait alors plonger la patte dans de l'eau froide, la coloration de la peau ne change pas. Mais, au bout de quelques jours, lorsque les effets de vaso-dilatation se sont atténués, l'immersion dans l'eau froide provoque

alors un changemenL appréciable de coloration par suite du resserrement des vaisseaux (Goltz, Fredericq;. L'effet produit est toujours moins marqué que sur un membre intact. Il est assez manifeste cependant pour démontrer la réalité de la contraction des vaisseaux, soit par excitation directe des fibres lisses, soit par mise en activité des centres périphériques. Fredericq enlève sur un animal le paquet intestinal et le projette dans de l'eau froide. On voit, dans ces conditions, les artères mésentériques se contracter nettement. Le froid semble donc pouvoir accroître par action locale le tonus vasculaire, qu'il agisse sur les fibres lisses des vaisseaux ou sur les ganglions périphériques.

Mais c'est à la seconde hypothèse, celle de l'activité réflexe, réglée par la température des nerfs sensibles cutanés, que nous devons nous adresser surtout pour avoir l'explication des phénomènes que nous avons jusqu'à présent appris à connaître.

Déjà l'expérience précédente, relative aux effets du froid après section du sciatique, démontre l'intervention de phénomènes réflexes. Beaucoup d'autres plaident dans le même sens.

A cet égard, il nous suffira de citer celles qui ont été exécutées par François Franck en 1876,

Pour faire l'étude des effets produits par les applications thermiques localisées, ce physiologiste s'est servi d'un appareil analogue à celui qu'avait déjà utilisé Ch. Buisson (1852). Depuis des appareils de même genre ont été employés par Winternitz et par Mosso.

Buisson avait imaginé un bocal rempli d'eau, fermé par une membrane de caoutchouc, percée de manière à permettre de plonger la main dans le bocal. Les oscillations de l'eau du bocal étaient transmises à distance

AGENTS THERMIQUES. 29

au moyen d'un tube vertical coiffé d'un Lube de caoul- <'houc réuni au tambour d'un levier inscripteur.

Pour perfectionner l'outillage, Fr. Franck a placé une membrane métallique rigide de manière à supprimer les oscillations de la cloison en caoutchouc et pour empêcher les oscillations propres du liquide dans le tube vertical, il a muni celui-ci d'une ampoule (fig. 1).

La main étant plongée dans le bocal contenant de l'eau à 18", si l'on vient à refroidir ce milieu en faisant couler sur le bocal de l'eau très froide, ou en entourant celui-ci d'un mélange réfrigérant, on voit se produire une diminution très nette du volume de la main.

Quel est le mécanisme de cette réduction de volume? Pour le découvrir, il était nécessaire de faire d'autres expériences. En appliquant un sac de glace sur la région antérieure et interne du pli du coude, on observe successivement, à l'aide de l'appareil inscripteur: r un temps perdu d'une valeur de quatre secondes ; 2° une période pendant laquelle le volume de la partie immergée diminue ; 3" une période de relâchement ou de retour progressif au volume initial qui, cependant, n'est pas atteint complètement.

L'effet produit ne résulte pas d'une action directe du froid sur le paquet vasculo-nerveux du pli du

Fig. I.

Vokuiiomètre.

coude, car Tapplication du sac de glace sur le côté externe donne lieu à la même succession de phénomènes.

11 s'agit donc d'une action réflexe. Et, en efl'et, une application passagère incapable d'influencer notablement les vaisseaux par action directe, suffit. Le temps perdu, représente, pour la majeure partie, la mise en activité des muscles vasculaires et, de plus, la transmission à travers les nerfs.