TROISIÈME LEÇON

AGENTS THERMIQUES (SUITE)

[5. Effets éloignés produits par les applications froides : 1" Modifications dans la répartition du sang sous l'influence des applications localisées et générales ; 2° action sur la pression sanguine ; 3' action sur le cœur; 4° sur la respiration ; 3° sur la température. — Tableau des phénomènes produits pendant la durée des applications froides.

I. Effets secondaires (réactionnels) : 1° phénomènes vasculaires consécutifs aux applications localisées, aux applications générales ; 2° phénomènes secondaires relatifs à la pression sanguine, au cœur, à la respiration ; 3° phénomènes secondaires relatifs aux variations de température.

Messieurs,

Le mécanisme des effets locaux produits par les applications froides étant sous la dépendance d'actes réflexes, il nous sera facile de comprendre les phénomènes à distance que ces applications sont susceptibles de déterminer, au même titre que les autres modes d'excitation cutanée.

Les premiers qui doivent fixer notre attention sont ceux qui concernent les modifications dans la répartition du sang.

Toute application froide localisée, de même que toute excitation mécanique — et vous savez qu'en pratique on combine souvent les excitations mécaniques avec les thermiques — provoquent des phénomènes à distance.

Effets à distance.

Troubles circulatoires.

32 LIÎÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

Ces effets à distance apparaissent en des points plus ou moins éloignés et notamment au niveau des parties homologues; ils sont d'autant plus étendus et généralisés que les applications sont elles-mêmes plus étendues et plus énergiques.

Le premier fait à retenir est celui de Teffet croisé. Il a été mis tout d'abord en évidence par W. Edvards. Une des mains étant plongée dans de l'eau à 0° et l'autre fermée sur un thermomètre, cet observateur vit survenir un abaissement de température mesurant jusqu'à 5" R. Tholozan et Brown-Séquard répétèrent la même expérience avec de l'eau froide et de l'eau chaude appliquées sur les membres inférieurs. Les applications froides produisirent un abaissement thermique du membre opposé ; les chaudes un effet inverse.

Plus tard, en se servant d'aiguilles thermo-électriques, Brown-Séquard et Lombard obtinrent des effets analogues à la suite d'un simple pincement de la peau. On peut rapprocher de ces expériences celles que Van der Becke Callenfels fit sur les oreilles du lapin dans le but de démontrer l'association bilatérale de l'innervation dans cette région.

François Franck a repris ces recherches à l'aide de l'appareil décrit dans notre précédente leçon, et Winternitz en a exécuté de toutes semblables.

11 a été ainsi rigoureusement démontré qu'une application froide faite au niveau d'une des mains fait diminuer le volume de la main du côté opposé.

Les phénomènes enregistrés par l'appareil suivent exactement la même marche que dans le cas où l'on a^it sur le même membre. L'effet croisé fournit ainsi une preuve nouvelle à l'appui de la théorie réflexe

AGENTS THERMIQUES. 33

que nous avons invoquée à propos des effets locaux.

Dans toutes ces expériences les modifications de température, de même que celles de volume, sont le résultat des variations dans la répartition du sang.

Quand, au lieu de s'en tenir à l'examen des points homologues, on étudie ce qui se passe, soit dans des points éloignés quelconques, soit dans des parties centrales, on voit que la répartition du sang est troublée dans une étendue qui varie, en général, avec l'étendue même de l'application, de telle sorte que les applications générales entraînent régulièrement, même lorsqu'elles sont de très courte durée, un trouble notable de la répartition du sang aussi bien dans les parties centrales qu'à la périphérie du corps.

Cette intéressante question a été l'objet, tant sur les animaux que sur l'homme, d'un grand nombre d'expériences dans lesquelles on a fait souvent intervenir d'autres moyens d'excitation que les applications thermiques. Nous n'avons à tenir compte ici que des effets produits par ces dernières.

Parmi les observations faites sur les animaux, je citerai celles de Naumann, de Schiiller, de Mosso; parmi celles qui ont été poursuivies sur l'homme, les plus importantes sont dues à Winternitz, à Istamanoff, à Musso et Bergesio.

Schûller opérait sur des lapins trépanés de manière à pouvoir se rendre compte de l'état de la circulation profonde par l'examen direct des vaisseaux de l'encéphale et par la saillie plus ou moins grande de la masse cérébrale à travers l'ouverture du crâne. Souvent aussi il pratiquait l'arrachement du ganglion cervical, d'un côté, afin de pouvoir se former une idée du mécanisme des troubles circulatoires. Il a étudié

ainsi les effets produits par divers excitants cutanés et entre autres par les applications froides localisées (compresses froides placées sur le ventre ou sur le dos, injections froides dans le rectum) ou généralisées (douches, bains).

Pour faire l'étude des phénomènes déterminés chez l'homme par les applications froides localisées, Winternitz s'est servi du bain de pieds à eau courante (à aiguilles) et des bains de siège à eau courante.

Dans le premier cas, il relevait les variations de la température du creux de l'aisselle et celle du conduit auditif externe. Relativement à l'interprétation des faits révélés par cette dernière indication, il faut être prévenu que la température du conduit auditif externe ne donne pas, comme l'ont dit divers physiologistes, la température centrale, mais celle du crâne et qu'il existe, dans ces sortes d'expériences, un antagonisme entre l'état de la circulation périphérique (crâne) et celui de la circulation cérébrale, ainsi que l'ont établi notamment les expériences de Wassiljeff et Istamanoff.

Enfin Istamanoff ainsi que Musso et Bergesio ont fait des expériences sur le cerveau humain, rendu accessible à la suite de grandes plaies du crâne. Ils ontpu, dans ces conditions, suivre ou même enregistrer les changements de volume de cet organe.

Ces divers procédés d'étude ne sont pas à l'abri de toute critique, et si l'on voulait se rendre un compte plus exact des effets des applications thermiques cutanées sur la circulation centrale, il vaudrait mieux mesurer les variations de volume d'un organe interne, tel que le rein, à l'aide du volumomètre de Roy ou d'un appareil analogue, ce qui a été fait récemment par

AGENTS THERMIQUES. 3?)

François Franck à propos de l'étude des révulsifs (1).

Quoi qu'il en soit, de l'ensemble des faits actuellement connus découlent les deux propositions principales suivantes :

r Dans le cours des applications partielles, il se produit au niveau des parties non touchées et non homologues, un état circulatoire inverse' de celui qui existe dans la partie soumise à l'application, c'està-dire une sorte de compensation.

Ainsi, pendant la durée du bain de siège à eau courante, Winternitz a constaté, à l'aide d'un volumomètre, une augmentation du volume du bras ;

2° Il se manifeste, dans les mêmes conditions, une sorte d'antagonisme entre l'état de la circulation périphérique et celui de la circulation centrale.

L'effet produit est d'autant plus intense que la surface d'application du moyen rçfrigérant est plus étendue. Dans le bain froid, et de même pendant la douche froide, générale, les vaisseaux périphériques sont énergiquement contractés. Le système vaso-moteur impressionné par voie réflexe, suivant le mécanisme précédemment décrit, oppose une barrière à la déperdition de chaleur en restreignant l'apport du sang à la périphérie. C'est à ce moment que l'on constate la pâleur de la peau et la production de la chair de poule. Mais

(i) Depuis que cette leçon a été faite, E. Wertheimer a étudié sur les animaux l'action que produit le froid sur le volume du rein. Sept fois sur huit il a observé une diminution brusque, très prononcée, du volume de cet organe, liée évidemment à un rétrécissement des vaisseaux. Il pense que les autres organes abdominaux et en particulier l'intestin s'anémient en même temps que les reins et que, par conséquent, la plupart des organes internes se décongestionnent pendant que, au contraire, l'encéphale subit une augmentation de volume. Le froid produirait donc les mêmes effets que les agents dits révulsifs.

Cours du sang Pression.

en même temps les organes internes se congestionnent par l'effet d'une vaso-dilatation. Celle-ci n'est pas uniquement due à un phénomène de compensation ; nous verrons bientôt qu'elle paraît être aussi en rapport, quand il s'agit d'applications un peu étendues, avec les troubles de la thermogenèse.

Les eflets ainsi déterminés par les grandes applications thérapeutiques sont très intenses. Il peut en résulter de la céphalalgie, de l'albuminurie et même de l'hématurie.

La contraction des vaisseaux cutanés produite par les applications froides a pour conséquence une augmentation de la vitesse du cours du sang et une élévation de la pression sanguine. On en a la preuve chez l'homme en se servant, soit du sphygmographe ainsi que l'ont faitDelmas, Winternitz, soit, à l'exemple de Lehmann, de l'appareil, de von Basch.

Il est très probable que la pression sanguine augmente d'une manière très notable pendant le cours des applications générales (bains, douches), malgré la compensation résultant de la vaso-dilatation centrale. Action sur le Depuis Howard F. Johnson (1852), tous les hydro- ^œur. pathes ont constaté que les applications froides modifient l'action du cœur (Fleury, Bence Jones et Dickinson, Scharlau, Pétri, Delmas, Winternitz, etc.). Les phénomènes produits sont analogues à ceux que déterminent les excitations douloureuses étudiées par Naumann, Rôhrig, Fr. Franck.

Les principaux faits relatifs aux applications froides ■; peuvent être ainsi résumés.

Uriô 'excitatiôri périphérique, légère, localisée, telle "'qu^oii pebt la produire par application de, gl^pe;$u^^ le bra&^ reste sans retentissement sur le cœur.

AGENTS THERMIQUES. 37

Une application plus énergique, mais limitée également, produit un effet plus marqué ou reste même sans action.

Quand l'application est presque générale, et à plus forte raison quand elle est générale, les contractions du cœur deviennent immédiatement précipitées et irrégulières. On n'observe jamais de ralentissement d'emblée.

Lagrande douche froide est le procédé qui influence le plus énergiquement le cœur. Pendant sa durée, le le pouls devient filiforme, irrégulier; parfois au début le cœur est pris d'une sorte d'état tétanique passager, qui fait disparaître un instant la pulsation de l'artère (Delmas). Une douche un peu violente et trop prolongée peut amener le coliapsus et la syncope.

La précipitation du cœur marche de pair avec l'élévation de la pression artérielle, ce qui constitue une exception, tout au moins apparente, à la loi formulée par Marey (Delmas).

Les applications partielles ne modifient pas le rythme respiratoire. Les applications étendues rendent la respiration irrégulière, parfois saccadée; la douche peut même produire au début de l'oppression avec anxiété.

Les modifications produites du côté de la température offrent un intérêt plus considérable.

Malgré la mise en jeu de mécanismes physiologiques ayant pour but de maintenir la température du corps, la régulation thermique de l'homme n'est pas parfaite et elle se laisse vaincre avec une assez grande facilité.

En effet, — retenez bien cette loi générale, — toute soustraction de chaleur forte ou modérée est suivie d'un

Action sur la respiration.

Effets sur ia température.

abaissement plus ou moins notable de la température interne, mais cet abaissement ne se fait pas sentir immédiatement.

Pendant le cours même des applications, les variations de la température du corps dépendent des conditions que nous avons déjà spécifiées, c'est-à-dire de l'intensité et surtout de l'étendue de ces applications.

Nous avons vu tout à l'heure que les applications froides limitées refroidissent la partie touchée et échauffent la voisine située en avant; qu'elles ont, de plus, un effet croisé. Edwards croyait que l'abaissement de la température dans le membre du côté opposé était la conséquence du refroidissement du sang; c'était une erreur.

Brown-Séquard et Tholozan ont les premiers reconnu le mécanisme réflexe aujourd'hui bien démontré sous l'influence duquel on peut expliquer l'abaissement de la colonne du thermomètre par une simple diminution dans l'afflux du sang.

Quand l'étendue de l'application s'accroît, les applications froides sont alors capables de produire une soustraction de chaleur dont il faut bien tenir compte. On entre alors dans le champ des phénomènes appartenant en propre aux moyens thermiques.

Leube estime qu'une application froide doit atteindre au moins un tiers de la surface cutanée pour que la température centrale puisse être influencée. Toujours est-il que toute application générale, même de durée courte, retentit toujours chez l'homme sur la température du sang. Toutefois, tandis que les oscillations thermométriques mesurées au niveau des zones superficielles et intermédiaires sont assez notables, celles de la troisième zone restent toujours faibles, tout au

AGENTS THERMIQUES. 39

moins chez l'homme sain ou non fébricitant. Chez les fébricilants, la température centrale est plus modifiable, le système nerveux de régulation thermique étant alors dans un état de faiblesse relative.

Les études faites par les Delmas, par Liebermeister, Winternitz, etc., par Aubert, Couette, permettent de formuler une sorte de loi générale que nous énoncerons ainsi :

Pendant la durée des applications froides générales, malgré la soustraction de chaleur qui a lieu en vertu des lois physiques, il se manifeste tout d'abord une tendance à l'élévation de la température du corps, tendance qui est toujours sensible dans la zone intermédiaire et parfois aussi dans la zone centrale. Il est très rare d'observer un abaissement immédiat de la température. Ce fait ne peut se produire que dans des conditions exceptionnelles de refroidissement intense et rapide à l'aide de moyens énergiques, soustrayant immédiatement une grande quantité de calorique et amenant une dépression de l'organisme.

Cependant nous aurons l'occasion de voir que, dans les conditions ordinaires des applications thérapeutiques, on peut obtenir un refroidissement immédiat en annihilant la contraction des vaisseaux périphériques par l'emploi de manœuvres mécaniques (frictions, par exemple). Ce résultat s'explique par l'augmentation dans la soustraction de chaleur que provoque l'exagération des pertes par la peau. Notons encore que les procédés même modérés amènent un abaissement thermique central vers la fin de la période d'application lorsque celle-ci- atteint une durée un peu longue, dépassant généralement celle des applications faites dans un but thérapeutique.

40 LEÇONS DE TIlÉnAPEUTIQUE.

Prenons quelques exemples qui nous permeilronl d'avoir sur ce point des idées plus précises.

Dans le cours de la douche froide, la température de la peau s'abaisse et tend à se mettre en rapport avec la température de l'eau ; dans l'aisselle la température s'élève de 0",2 à 0%5 ; dans le rectum, elle reste invariable ou subit une élévation faible de 0°,1 à 0",2 (Delmas, Couette, etc.).

Les bains de rivière, les bains de mer s'accompagnent de modifications analogues (Aubert).

Dans le bain froid de baignoire, qui représente le plus puissant des moyens réfrigérants, l'eau du bain ayant la température de 20 à 24", la durée de l'immersion étant de 15 à 20 minutes, on observe au début une légère élévation de la température rectale, puis un léger abaissement avant la fin du bain (Liebermeister).

Le stade d'abaissement est retardé par l'embonpoint du sujet, par la production de mouvements volontaires (Senator, Liebermeister, etc.) ; il survient plus tôt, au contraire, lorsqu'on pratique des frictions cutanées (Winternitz). Enfin, il se montre rapidement lorsque l'individu est maigre et immobile (Currie, Jurgensen, Walther).

A côté de ces modifications relatives à la répartition du sang, à la pression sanguine, au rythme cardiaque, à la température, il se produit encore, pendant la durée des applications froides, des phénomènes intéressant les fonctions du système nerveux, les sécrétions, etc. Nous aurons bientôt l'occasion de les signaler. En les négligeant pour le moment et en nous en tenant aux faits principaux, c'est-à-dire à ceux qui concernent les efîetsjproduits par les applications générales,

AGENTS THERMIQUES.

nous pouvons résumer la description précédente sous la forme d'un tableau :

Phénomènes produits pendant le cours des applications

froides.

\ ContracUon du réseau vasculaire périphé- -Répai'tition du sang, j ^^.^^^^ dilatation du réseau central.

i Augmentée par les applications générales Pression sangmne . . j „-,algrélesvaso-dilatations compensatrices.

État du cœur ! Accélération, irrégularité.

I Élévation de la température dans la zone intermédiaire.

État stationnaire ou élévation de la tempé- ] rature centrale. — Abaissement par pro- / longation ou grande intensité de l'appli- \ cation.

Température .

Nous pouvons aborder maintenant l'étude des phénomènes secondaires., c'est-à-dire de ceux qui suivent immédiatement les applications.

D'une manière générale, on peut dire que tous les phénomènes suscités dès l'abord par les applications froides, sont bientôt suivis de phénomènes inverses.

Quand les applications sont modérées et de courte ■durée, ces phénomènes secondaires ne se montrent qu'après la cessation de l'application. Quand, au contraire, les applications sont un peu longues, quelquesuns de ces phénomènes apparaissent et se préparent, pour ainsi dire, pendant le cours même de l'application; mais ils ne s'accentuent que lorsque celle-ci a pris fin.

Ces effets secondaires, post-opératoires, constituent, remarquez-le bien, l'effet réel du moyen employé; c'est l'acte thérapeutique, recherché, voulu. 11 correspond à ce que les hydropathes ont désigné sous le nom de réaction hydrothérapique.

Faisons observer, toutefois, que ce terme n'est pas

Effets secondaires

des applications froides.

Réaction.

bien précisé dans les auteurs. Fleury, qui a l'un des premiers fait connaître la réaction, désigne sous ce nom le retour du sang à la périphérie, la réaction circulatoire. Beni-Barde représente la réaction comme le retour spontané ou provoqué de la chaleur dans les membres; c'est donc pour lui la réaction thermique périphérique qui accompagne la réaction circulatoire. Une idée analogue est exprimée par Scheuer qui fait de la réaction le rétablissement de l'atmosphère thermique normale autour des extrémités nerveuses.

Comme le retour de la chaleur périphérique n'a pas la même importance physiologique que les fluctuations de la température centrale , d'autres auteurs, parmi lesquels on peut citer Aubert et Bottey, rattachent ridée principale exprimée par le mot réaction à la marche générale de la température centrale.

Enfin Couette a encore envisagé la question à un autre point de vue. Pour lui l'action consiste dans le fait de la réfrigération; la réaction est, par suite, la lutte organique contrôle froid, consistant en l'augmentation des phénomènes de nutrition et de combustion.

J'évite cette interminable querelle de mots en distinguant, comme je l'ai fait, les phénomènes contemporains des applications de ceux qui leur succèdent. Tout cela est arbitraire et question de méthode, car il est clair que l'organisme réagit immédiatement, c'està-dire dès que l'agent thermique entre en rapport avec la surface cutanée.

Modifications Cela posé, abordons sans plus tarder la description des phénomènes secondaires, en envisageant tout d'a-

répartition (lu ^ . ^ ,

sang. bord les modifications dans la répartition du sang.

A la suite des applications localisées, la constriction des vaisseaux cesse pour faire place à un certain

AGENTS THERMIQUES. 43

degré de vaso-dilatation. La contraction s étant faite brusquement, le relâchement a lieu d'une manière lente et progressive : la peau rougit, la chair de poule cesse, la température remonte graduellement. Pendant assez longtemps on peut voir, néanmoins, persister un certain degré de stase sanguine et probablement lymphatique.

Il se produit des phénomènes analogues dans la profondeur. Lorsque l'application froide a été très intense, il peut en résulter une perte de la tonicité des vaisseaux cutanés ou même plus profonds, par suite d'une sorte d'épuisement paralytique.

L'évolution de ces phénomènes de retour est plus ou moins rapide suivant les circonstances; elle peut ne demander que quelques minutes (applications peu intenses ou courtes) ou avoir une durée de plusieurs heures.

Quand les applications sont générales, la contraction des vaisseaux cutanées qui se produit brusquement, surtout en cas d'application très froide, arrive rapidement à son maximum. Lorsque l'application est très courte, comme c'est généralement le cas pour la grande douche froide, l'anémie cutanée reste probablement la même pendant toute la durée de l'application. Mais déjà lorsque la douche dépasse une minute, la contraction des vaisseaux tend à être moins rigide. Après quelques oscillations de calibre, les vaisseaux commencent à se relâcher par suite d'une sorte d'épuisement du système vaso-constricteur.

Ce relâchement s'accentue immédiatement après la douche, mais en se comportant comme celui qui succède aux applications locales : il est lent, graduel et peut être influencé par maintes circonstances dont nous aurons plus tard à parler.

4i LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

Disons tout de suite, cependant, qu'après toute application intense, le retour du sang à la périphérie demande à être sollicité à l'aide d'excitations mécaniques. Tel est le but de la friction. Modiflcations Relativement aux modifications de- la pression san-

de la pression • ^ y^^^^ ^^03^^ UOUS COUnaisSOnS SUrtOUt et du cœur. o

les effets consécutifs à la grande douche. Ils ont été particulièrement bien observés par les deux Delmas.

Dès que le malade commence à s'habiller, la vitesse du pouls diminue et souvent descend au-dessous de son point de départ, alors que la tension artérielle reste très élevée.

Plus tard la tension s'abaisse lentement suivant les diverses circonstances capables d'influencer la répartition du sang, prête à remonter à la moindre impression de froid, c'est-à-dire à la moindre reprise de la contraction vasculaire du réseau cutané.

Pendant ce temps les pulsations artérielles deviennent plus amples tout en restant longtemps ralenties et en ne revenant que progressivement à la normale.

Les valeurs minima du pouls et de la tension se correspondraient comme les maxima (Delmas).

11 y aurait donc, contrairement aux faits ordinaires, visés par les lois de Marey, une sorte d'indépendance entre les effets cardiaques et les effets artériels.

On admet que corrélativement aux modifications de la répartition du sang à la périphérie, correspondent des phénomènes inverses dans la profondeur. La vasodilatation centrale du début serait remplacée par une vaso-constriction qui aurait pour résultat la décongestion des organes profonds. Dans ses études récentes sur les révulsifs, François Franck, en excitant la peau, a obtenu d'emblée la vaso-constriction profonde

AGENTS THERMIQUES. 4o

et la yaso-dilatation générale. Le froid aurait donc une action particulière ; il semble ne faire naître que secondairement Fétat de trouble circulatoire déterminé d'emblée par les excitations cutanées douloureuses (1).

On a émis, pour expliquerles phénomènes cardiaques, bien des hypothèses. Aucune d'elles n'est entièrement satisfaisante et il ne me paraît pas utile de nous y arrêter.

Aux mouvements irréauliers de la respiration pré- Modifications

de la

cédemment signalés succèdent des mouvements res- respiration, piratoires plus amples et moins rapides (Rôhrig, L. Lehmann).

Les faits les plus importants sont ceux qui concer- Variations

-,1 ri r de la

nent les variations de la température. Ils ont ete température, l'objet d'assez nombreuses recherches pour pouvoir être énoncés avec une certaine précision.

Après les applications locales le retour de la chaleur se fait lentement, progressivement, en même temps que la circulation redevient normale.

A la suite des applications générales, les modification de la température centrale, qui sont les plus intéressantes à considérer, suivent une marche variable, suivant maintes circonstances, mais soumise à une loi qui peut s'exprimer en ces termes :

La température centrale s'abaisse pendant la période de reprise de la circulation périphérique et de chute de la tension artérielle, puis elle revient d'une manière progressive à la normale.

, Actuellement tous les observateurs sont d'accord sur les, points essentiels. '

(1) Voir sur ce point les résullàts opposés obtenus récemment par "Werthcimer, note de la p. 35.

Si nous prenons comme exemple les effets de la grande douche froide, nous pourrons réprésenler sous la forme graphique ci-jointe les fluctuations de la température centrale produites par ce moyen thérapeutique (fig. 2).

Lorsque l'application est modérée, soit par exemple une douche de 30 secondes avec de l'eau à 1 3-1 1° , l'abaissement thermique se montre immédiatement après la

Normale

Fig. 2. — Marche de la température centrale pendant et après la douche

froide.

douche. La ligne de descente coupe la normale après un quart d'heure et se prolonge encore au-dessous d'elle pendant quelques minutes. Elle remonte ensuite avec plus de lenteur pour rejoindre la normale (Couette).

Vous remarquerez que c'est précisément pendant la période d'abaissement que les malades éprouvent ce sentiment de bien-être qui accompagne la réaction hydrothérapique et qui paraît être dû au retour du sang et de la chaleur à la périphérie du corps, c'està-dire au niveau des nerfs thermiques de la peau.

La courbe ci-contre va nous permettre d'indiquer comment Bottey comprend la réaction thermique.

La période d'ascension représente, d'après lui, l'action thermogène ou préaction ; la période de descente au-dessous de la normale correspondrait à l'action frigorigène ; enfin la période d'ascension finale, du minimum à la température initiale, serait la réaction.

Il n'y a pas lieu de vous préoccuper de ces distinctions arbitraires. L'important est de bien connaître l'évolution des phénomènes.

AGENTS THERMIQUES. 47

Il est également nécessaire de savoir quelles sont les conditions qui peuvent avoir sur elle une certaine influence. Les recherches des Delmas, en France, de Winternitz et de quelques autres à l'étranger nous ont fourni sur ce point des renseignements dignes de fixer l'attention du praticien.

La marche des phénomènes qui succèdent à une application froide est surtout influencée par le repos, par les exercices et par l'intervention des actions mécaniques.

L'immobilité détermine l'arrêt plus ou moins completdes phénomènes secondaires, réactionnels (Delmas).

La chaleur tarde à revenir à la périphérie et peut même être remplacée par une sensation de fraîcheur et par l'apparition de frissonnements, surtout quand la douche a été de longue durée et que la température extérieure est peu élevée. Dans ces conditions, la température centrale s'abaisse très peu ou bien même remonte de manière à s'élever au-dessus du chiff're initial ; la vitesse du cœur augmente et la tension artérielle reste élevée. On dit alors que la réaction est « mauvaise ».

Les exercices précipitent, au contraire, l'évolution des phénomènes consécutifs aux applications froides. Us déterminent une diminution dans le nombre des pulsations, et font baisser la température centrale, en même temps qu'ils facilitent la dépression de la tension artérielle.

Les frictions pratiquées après l'application agissent dans le même sens. Quant aux exercices exécutés avant la douche, de même que les frictions cutanées pratiquées dans ces conditions, ils ont aussi pour effet d'exagérer l'intensité de la réaction organique, mais

surtout l'élévation de la température initiale pendant le cours même de l'application froide.

L'action du bain froid de mer est très analogue à celle de la douche (Aubert). A cet égard un bain de 15 minutes équivaut h une douche générale de 30 secondes environ.

Nous avons vu que, dans le bain froid de baignoire, la température centrale s'abaisse déjà avant la fin du bain. Après le bain, les phénomènes consécutifs sont les mêmes qu'à la suite de la grande douche.

Pendant que la chaleur revient à la périphérie, la température rectale s'abaisse et atteint un minimum d'autant plus accusé que la réfrigération a été plus intense. Le retour à la normale a lieu lentement, et parfois, surtout chez les fébricitants, la température initiale est alors dépassée.