CINQUIÈME LEÇON

AGENTS THERMIQUES (SUITE)

Étude des effets produits par les applications chaudes. — I. Effets locaux. — II. Effets à distance : Modifications dans la répartition du sang; action sur la pression sanguine et sur le cœur; sur la sécrétion sudorale; sur le rythme respiratoire; sur la température. — Mécanisme physiologique de ces effets. — III. Effets consécutifs. — Description complémentaire : Action des applications chaudes sur les sécrétions ; sur le système musculaire; sur le système nerveux sur la nutrition générale.

Messieurs,

D'une manière générale les applications chaudes ne Applications sauraient être mises en opposition avec les froides, car ciiaudes.

T n . 1 . . . . -,, Eiï'ets physio-

on S en lormerait une idée inexacte si 1 on pensait que logiques, leurs effets sont précisément inverses de ceux des froides.

Il y a, au contraire, entre les effets des unes et des autres certaines analogies, mais aussi de profondes différences. Celles-ci tiennent, en grande partie, à ce que la caractéristique de l'excitation produite par la chaleur consiste h mettre en jeu un mécanisme physiologique différent de celui qui intervient dans la lutte contre le froid.

Les analogies sont dues à ce que tous les agents thermiques sont surtout employés en applications externes et que, par suite, ils impressionnent la sur-

G. IIayem. — V. K

face sensible de la peau en agissant à la façon des procédés dits de révulsion.

Au point de vue pratique, le froid et le chaud se rapprochent encore par ce fait qu'ils sont utilisés à l'aide de procédés semblables dans lesquels, assez souvent, on les fait agir l'un et l'autre par alternance ou par combinaison. Néanmoins, les etîets physiologiques déterminés par les applications chaudes sont assez particuliers pour qu'il y ait, à tous égards, un avantage réel à distinguer nettement l'hydrothérapie chaude de l'hydrothérapie froide ou proprement dite. Effets locaux. L'excitation que la chaleur produit sur les nerfs thermiques cutanés fait naître localement des phénomènes qui sont en partie d'ordre réflexe et, par suite, analogues à ceux que suscite le froid. Ainsi on observe tout d'abord une vaso-constriction comme celle que pourrait déterminer toute autre excitation : piqûre, pression, etc. La vaso-constriction est d'autant plus marquée que la différence entre la température de l'agent thermique et celle de la peau est prononcée. Mais tandis que la vaso-constriction due au froid va en s' accentuant et tend à durer, celle que détermine une application chaude est très passagère et bientôt suivie d'une vaso-dilatation qui se prononce et persiste pendant toute la durée de l'application.

Quand la température de l'eau est modérée (36" par exemple) la sensibilité tactile est affinée. Au contraire, quand la température de l'eau est relativement très élevée (50 à 52°) la sensibilité tactile est émoussée de même que par le froid intense.

Le fait nouveau et caractéristique consiste dans la mise enjeu de l'appareil sudoral accompagnant la vasodilatation.

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L'excitation des nerfs thermiques par la chaleur détermine aussi des effets à distance, mais relativement moins marqués. Les réflexes d'origine calorifique sont, en effet, moins intenses que ceux qui sont dus aux procédés de réfrigération. Ils suivent cependant les mêmes lois générales, notamment celles qui sont relatives à l'effet croisé et aux phénomènes de compensation .

Ainsi, dans les expériences faites par Brown- Séquard et Tholozan, réchauffement d'une main ou d'un pied a déterminé de la vaso-dilatation et du gonflement dans les parties homologues.

D'autre part, pendant le bain de siège à eau courante avec de l'eau à 35° R., Winternitz a observé une diminution compensatrice du volume du bras, tandis que, vous vous en souvenez, il avait noté avec le même genre de bain, mais donné avec de l'eau froide, unè augmentation de volume de la même partie du corps.

La sudation est également tributaire de la loi concernant l'effet croisé. Une des expériences d'Adamkiewicz en fait foi. Cet observateur applique sur la cuisse d'un homme un vase contenant de l'eau à 40°. 11 se produit une vascularisation du membre et de la sueur au niveau du pied. En même temps apparaît une sudation du côté opposé.

Quand les applications chaudes sont localisées et non très prolongées, elles ne modifient ni la circulation générale, ni la calorification. On n'observe de réchauffement qu'au niveau des points touchés et à distance dans les parties où siège la vaso-dilatation réflexe.

Mais dès qu'elles deviennent un peu étendues, les applications chaudes déterminent à peu près les

mêmes réactions que les applications générales. Dans l'un et l'autre cas ces réactions se font sentir dans tout l'organisme.

Répartition Examinons d'abord les modifications produites dans Ms&n^. la répartition du sang.

Pendant que le réseau périphérique subit les fluctuations qui viennent d'être indiquées, le réseau vasculaire profond est le siège de modifications diverses qui ont été étudiées à l'aide des procédés que nous avons signalés à propos de l'action du froid.

Si nous nous arrêtons en premier lieu aux expériences faites chez l'homme par Musso et Bergesio sur la circulation cérébrale, nous voyons que, pendant le cours du pédiluve chaud, les vaisseaux cérébraux commencent par être relâchés, que la circulation est ralentie, les veines congestionnées. Cette première phase correspond à la vaso-constriction périphérique. Bientôt, pendant la phase de vaso-dilatation cutanée, à la congestion encéphalique succède une anémie prononcée.

Ces effets sont plus intenses encore pendant le cours d'un bain chaud général.

Schûller avait déjà fait sur les animaux trépanés, dont nous avons parlé, des observations analogues.

Il est probable que des modifications semblables se produisent dans tous les organes profonds. Ainsi s'explique le malaise et la tendance à l'affaiblissement général et à la syncope qui se manifestent dans le cours des applications chaudes, énergiques ou suffisamment prolongées.

Dans certaines régions, cependant, la circulation paraît se comporter d'une manière particulière. C'est ainsi que, pendant la durée du pédiluve ou du bain chaud, Katzaurow a observé dans l'œil, d'abord de

AGENTS THERMIQUES.

l'anémie, puis ensuite une congestion intense et dangereuse. L'œil se comporterait donc, s'il en est réellement ainsi, comme les parties comprises dans la zone périphérique.

La plupart des auteurs ont noté pendant le cours des applications chaudes une augmentation de la pression sanguine. La vaso-dilatation serait donc compensée et au delà par la vaso-constriction profonde.

En effet, L. Lehmann a trouvé la pression augmentée aussi bien dans les bains chauds que dans les froids. Grefberg, en opérant sur des chiens curarisés, a noté aussi une augmentation de la pression sanguine dans le bain à 40°. Cependant Schûller, dans ses expériences sur les lapins avait trouvé, après une élévation de durée courte, une chute brusque de la pression.

Le retentissement du côté du cœur paraît variable et en rapport avec l'intensité du moyen.

En général, pendant la première phase des modifications vasculaires, le pouls diminue légèrement de fréquence, pour s'accélérer pendant la deuxième phase (Musso et Bergesio, etc.). D'après Schûller les applications très chaude, déterminent un ralentissement immédiat du cœur. Le fait a été vérifié chez l'homme par Winternitz pendant le cours d'applications partielles. Les effets produits parles applications générales sont différents. Ainsi, d'après Poitevin, le bain chaud à 36°, 2 est sans effet cardiaque. A partir de 36°, 5 le bain détermine une accélération du pouls qui s'élève de 41 pulsations dans le bain à 45°.

Les effets spécifiques d'échauffement se traduisent surtout par la sudation, par la modification des mouvements respiratoires et par celles de la température.

Pression sanguine.

Action sur le cœur.

Sudation.

Aux sueurs locales et réflexes, qui viennent d'être mentionnées, se joignent des sueurs générales dès que le moyen employé porte sur une certaine surface. Le pédiluve chaud suffit pour cela; mais vous savez qu'il peut être donné avec de l'eau à une température relativement élevée. Les autres applications, telles que bain, douche, bain d'étuve sèche ou humide, déterminent à cet égard des effets variables que nous indiquerons plus tard en détail à propos de la description de ces divers procédés.

Mouvements Les modifications de la respiration prennent ici une respiratoires, ^j^portance particulière pour des raisons que le mécanisme physiologique de la lutte contre réchauffement vous permettra de comprendre.

Des excitations localisées quand elles sont suffisamment intenses produisent déjà une précipitation des mouvements respiratoires. Tel a été, par exemple, le résultat obtenu par Winternitz avec de l'eau à 62% c'est-à-dire brûlante, appliquée sur la poitrine ou sur la nuque.

Toutefois, quand l'intensité du moyen employé ne dépasse pas celle des applications thérapeutiques ordinaires, la respiration n'est nettement influencée que dans le cas où ces applications sont générales.

L'accélération des mouvements respiratoires, qui constitue le phénomène désigné sous le nom de dyspnée de chaleur, varie dans une assez large mesure avec la nature des moyens.

On s'est également préoccupé de l'état des forces respiratoires. Celles-ci seraient affaiblies par les bains chauds, donnés avec une eau de température supérieure à celle du corps (Stolnikoff), tandis qu'elles seraient accrues par les bains tempérés (Grœdel).

AGENTS TIIEIUIIQUES, 71

Les modifications subies par la température du corps Température, sont également sous la dépendance de la nature des moyens employés. On peut dire à cet égard que, d'une manière générale, toutes les applications chaudes, en apportant du calorique, tendent à faire monter la température du sang pendant le cours même de l'application. Cet effet est d'autant plus marqué que, coïncidemment, certains procédés , le bain surtout, suppriment les déperditions de chaleur par la peau. Cependant les applications partielles, alors même qu'elles excitent la sécrétion sudorale, peuvent faire baisser la température centrale. Le pédiluve chaud, par exemple, produit, d'après Shokowski, une élévation de la température dans le conduit auditif externe (c'est-à-dire au niveau du noyau périphérique) et, en même temps, un abaissement de la température rectale.

Mais toutes les applications générales déterminent une élévation plus ou moins rapide, plus ou moins notable de la température centrale. Cette élévation est de 1 à 4° dans le bain à 37° malgré la respiration à l'air frais (Liebermeister).

Tel est le tableau sommaire des principaux effets Mécanisme produits par les applications chaudes, pendant la durée Physiologique

1 1 • , . de la lutte

même de ces applications. contre le

Afin de vous permettre de bien les retenir et de les comprendre, il me paraît utile de vous rappeler en quelques mots le mécanisme physiologique de leur production.

Dans la lutte contre le chaud, l'organisme ne peut mettre en jeu que des processus capables d'augmenter les déperditions de chaleur. En effet, chez l'homme,

de môme que chez les animaux, récliauff'ement du corps entraîne une augmentation des combustions respiratoires.

Cette loi a été nettement établie par les expériences faites sur l'homme par Voit, Page, Fredericq, etc., sur le lapin, à l'aide de bains chauds, par Pfluger.

Les principaux moyens que l'organisme emploie pour faire augmenter les pertes de calorique sont la production de la sueur dont l'évaporation absorbe de la chaleur, l'évaporation par la surface pulmonaire, l'accroissement de la déperdition à la périphérie par l'augmentation dans l'activité de la circulation cutanée.

Le phénomène de la sudation et l'action réfrigérante qui résulte de l'évaporation du liquide sécrété sont des faits depuis longtemps connus. Rappelez-vous les expériences classiques de B. Franklin, de Blagden, de Delaroche et Berger, etc.,

Certains chiffres expriment bien l'importance de la réfrigération produite par l'évaporation de la sueur. Un gramme d'eau absorbe, effectivement, pour se vaporiser, la quantité de chaleur nécessaire pour élever, de 0° à 1°, 580 grammes d'eau. Si donc, toute la sueur produite était vaporisée, la soustraction de chaleur subie par l'organisme serait énorme et excessive. La plus grande partie de la sueur reste à l'état liquide.

Le mécanisme de la sécrétion sudorale qui joue, vous le voyez, un rôle si actif dans la régulation thermique, n'est guère connu que depuis les travaux contemporains de Luchsinger, Adamkiewicz, Vulpian. Nawrocki.

Ces physiologistes ont démontré que l'appareil nerveux de la sudation est sous la dépendance de centres échelonnés dans la moelle épinière et dominés par un

AGENTS THERMIQUES. 73

centre supérieur dont le siège est dans la moelle allongée. De ces centres naissent des filets nerveux qui passent par les racines antérieures des nerfs pour aller se terminer dans les glandes sudoripares.

Cet appareil nerveux fonctionne d'une manière automatique, ce qui veut dire que sa mise en activité dépend de la température du sang.

Les résultats que je vous énonce brièvement s'appuient sur de très nombreuses preuves. Je n'en citerai qu'un petit nombre.

Luchsinger coupe chez un chat la moelle dorsale en travers et sectionne les racines postérieures. Mis dans une étuve, l'animal se couvre de sueur. On lui fait respirer de l'air chaud pour faire accroître la température du sang, les vaisseaux cutanés se dilatent et la sueur apparaît. Les mêmes faits se produisent après l'ingestion de boissons chaudes. Adamkiewicz est parvenu, à l'aide de l'électrisation, à exciter le centre de la moelle allongée.

Le même observateur a montré qu'il pouvait y avoir aussi production de sueur par mécanisme réflexe, et je vous ai cité précédemment une expérience qui le démontre (Voy. plus haut p. 67). Mais il paraît bien établi que le mécanisme automatique l'emporte sur le mécanisme réflexe. Dans les applications chaudes, faites dans un but thérapeutique, la sudation est donc surtout en rapport avec réchauffement général du corps.

Le deuxième moyen de lutte est réalisé par la vasodilatation périphérique qui a pour résultat une augmentation dans les pertes. La distension des vaisseaux qui se produit au niveau du point d'application contribue nécessairement à réchauffement du sang. Mais

'■t LEÇONS DE THÉRAPEUTIQUE.

nous avons déjà dit qu'elle se montre à distance en dehors du point de contact avec l'agent thermique et, tout à l'heure, nous la verrons persister, à titre de moyen de sauvegarde, après la période d'application.

La vaso-dilatation est un acte réflexe. Vous connaissez maintenant les principaux faits qui le démontrent. Mais elle est aussi, comme la sudation, sous la dépendance d'un mécanisme automatique. Et, en effet, tous les procédés d'échauffement, directs ou internes, se faisant sans l'intermédiaire de la peau — inspiration d'air chaud, déglutition de boissons chaudes, travail musculaire, injection d'eau chaude dans le sang — ont pour conséquence une dilatation des vaisseaux cutanés.

Enfin le troisième mécanisme intervenant dans la lutte contre le chaud se passe, vous ai-je dit, au niveau de la surface respiratoire. Il consiste dans l'augmentation de l'évaporation pulmonaire résultant de la précipitation des mouvements de la respiration.

La dyspnée de chaleur, étudiée par Cl. Bernard, par Ackermann, est également sous la dépendance d'un mécanisme automatique. Tous les expérimentateurs qui ont poursuivi plus récemment des recherches sur ce sujet, parmi lesquels je citerai Goldstein, Fick, Cad, Mertschinsky, etc., ont admis que la température du sang agit sur les centres respiratoires.

Il suffit d'une élévation très légère de cette température pour que les mouvements de la respiration s'accélèrent. Goldstein, Fick ont fait circuler de l'eau à 70° autour des carotides et ont vu dans ces conditions apparaître la dyspnée de chaleur. Vous savez d'ailleurs que les centres respiratoires sont automatiques.

Cependant, un travail récent, celui de Donnai, tend à établir que l'accélération du pouls et celle de la res-

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piration dans Tétiive sèche et dans le bain chaud à 46° peuvent se montrer avant l'élévation de la température centrale.

Quoi qu'il en soit, ces données physiologiques, que vous m'excuserez d'avoir rappelé à votre souvenir, facilitent grandement la compréhension des phénomènes produits par réchauffement de l'organisme, résultant de la mise en pratique des procédés thérapeutiques. Elles permettent d'établir une sorte d'opposition, utile à connaître, entre l'hydrothérapie chaude qui actionne surtout des mécanismes automatiques et l'hydrothérapie froide ou proprement dite, qui suscite une lutte contre le froid se faisant par voie réflexe.

Contrairement à ce que nous avons vu après les Phénomènes applications froides, les phénomènes qui suivent l'emploi des moyens chauds ne sont pas l'inverse de ceux observés pendant le cours des applications. En d'autres termes, ces applications ne sont pas suivies de réaction.

La plupart des effets produits pendant le cours de l'application chaude persistent un certain temps après elle, jusqu'à ce qu'enfin ils s'éteignent pour laisser place à l'état initial. Il en est ainsi de la vaso-dilatation externe et de l'anémie des organes profonds. Ces phénomènes s'atténuent progressivement au fur et à mesure que les réactions nerveuses s'épuisent par retour du sang à la température normale. Aussi faut-il, pour qu'il y ait production d'une action notable, que le moyen utilisé soit capable de déterminer un échauffement du corps. Ces effets font défaut quand il s'agit du bain tempéré ou même légèrement chaud, d'autant que l'évaporation de l'eau qui imbibe la peau après le bain

tend à amener, par soustraction de chaleur, un abaissement de la température.

Les effets produits sur le pouls et sur la tension sanguine persistent aussi, comme ceux qui sont relatifs à la répartition du sang et à la température, pendant un temps plus ou moins long après l'application des moyens chauds. Duriau a compté 90 pulsations le lendemain d'un bain à température élevée. A Tœplitz, l'accélération du pouls produite par le bain de siège chaud serait encore sensible au bout de seize heures.

Quant à la tension artérielle, il est probable que dans les cas où elle augmente dès l'abord, elle ne tarde pas ensuite à diminuer. D'après Schiiller, après la légère élévation du début, il se produirait un fort abaissement de la pression, suivi d'une ascension momentanée et légère avant le retour à la normale.

Les modifications dans la production de la sueur suivent une marche variable avec la nature des procédés employés. D'après Bonnal, la sudation, qui est très active dans le bain d'air sec à 135°, cesserait dès la sortie du bain, tandis qu'elle serait très active, au contraire, après le bain chaud à 46° et après l'étuve humide, moyens qui l'un et l'autre gênent la production de la sueur pendant le cours de l'application. Il serait intéressant de voir si ces différences ne sont pas sous la dépendance delà marche delà température.

Nous pouvons actuellement vous présenter, comme résumé, le tableau suivant :

Pri?îcipaux effets des applications chaudes :

Répartition du sang

Tension sanguine

^ Yaso-dilalalion externe, ( anémie profonde, l D"al)onl augmentée,

AGENTS THERMIQUES. 77

1 Ralentissement passager, court, puis accé-

^^'Oeur I léralion, ou accélération d'emblée.

Température centrale. { Augmentée.

Sudation \ Fortement excitée.

Mouvements respiratoires. | Accélérés.

Il nous reste encore, pour achever notre étude, suivant le plan que nous avons suivi déjà dans celle des applications froides, à compléter notre description par l'examen des modifications produites du côté des sécrétions, du système musculaire, du système nerveux et de la nutrition générale.

L'hydrothérapie chaude impressionne les sécrétions Effets sur beaucoup plus énergiquement que la froide. sécrétion

D'après Rôhrig, laperspiration cutanée est excitée en même temps que la sécrétion sudorale. Ces deux effets ont pour résultat une tendance à la déshydratation de l'organisme et une certaine perte en chlorure de sodium. En conséquence, les autres sécrétions tendent à diminuer, notamment la sécrétion urinaire et les sécrétions intestinales. Aussi voit-on se produire assez souvent de la constipation, ce qui permet peut-être d'expliquer l'intervention utile de certaines cures thermales dans le traitement de la diarrhée chronique.

Nous avons vu que le système musculaire n'est pas sur les impressionné parle chaud comme il l'est par le froid, et je vous ai rappelé la raison physiologique de cette différence.

L'expérience montre cependant que l'on peut obtenir une action hémostatique à l'aide des applications chaudes et, pour l'expliquer, on fait intervenir le mécanisme de l'action réflexe.. Toutefois, cette action réflexe semble se produire uniquement sur les moteurs sympathiques. L'exemple que l'on peut citer, à cet

muscles.

nerveux.

égard, concerne surtout l'arrêt des hémorragies internes par applications chaudes sur'les lombes. 11 y aurait contraction utérine d'origine réflexe ou vasoconstriction réflexe.

Cette question est encore assez obscure, car les bains de siège chauds, surtout quand ils sont sinapisés, loin de déterminer une vaso-constriction profonde, produisent, au contraire, une congestion intense des organes pelviens. D'autre part, les bains généraux, tempérés plutôt que chauds, mais suffisamment prolongés, semblent entraîner à leur suite un relâchement des organes musculaires profonds, à en juger par le bénéfice qu'on en retire dans le traitement des coliques hépatiques et néphrétiques.

Sur le système On doit opposcr à l'actiou sthénique du froid l'action déprimante de l'hydrothérapie chaude. Quand on fait usage de moyens doux, modérés, incapables de mettre en action le mécanisme intervenant dans la lutte contre le chaud, on obtient une diminution de l'irritabilité nerveuse, un effet dit sédatif qui semble être, ainsi que l'a supposé Traube, la conséquence de la soustraction des nerfs sensitifs, pendant un certain temps, à l'influence des excitants extérieurs.

Dès que la chaleur intervient de manière à provoquer une élévation plus ou moins notable de la température du sang, le système nerveux subit une sorte d'ébranlement qui tend à être suivi d'un sentiment de fatigue. La douche modérément chaude, donnée avec de l'eau à la température de 31 à 35% alors même qu'elle a pour effet une légère élévation de la température centrale, constitue, de même que le bain tiède, un puissant moyen de sédation.

La fatigue, l'épuisement sont corrélatifs des procé-

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clés plus énergiques, capables de déterminer une élévation plus notable de la température en même temps qu'une sudation assez abondante. Les bains chauds, les bains de vapeur, types principaux de ces procédés, amènent la faiblesse musculaire générale et une tendance au sommeil.

En raison de leur mode d'action — qui vous est maintenant connu — les applications chaudes retentissent plus énergiquement que les procédés de l'hydrothérapie froide sur la nutrition générale. A l'augmentation des oxydations respiratoires s'ajoute l'exagération de la désassimilation des matières albuminoïdes.

En 1864, Bartels a observé chez l'homme un accroissement dans l'excrétion de l'urée après les bains de vapeur. Le même fait a été noté par Naunyn chez des chiens soumis à une élévation artificiellement produite de la température. A des individus soumis à un régime uniforme, G. Schleich a fait prendre des bains chauds de 38 à 42°, 5 d'une heure de durée et a trouvé jusqu'à 29 p. 100 d'augmentation dans l'excrétion de l'urée. Cette azoturie a persisté plusieurs jours encore après la cessation des bains. Enfin, notons encore que A. Frey et Heiligenthal ont obtenu après les bains d'étuve (air sec ou humide) une diminution de l'urée, mais une grande augmentation de l'acide urique. Ces derniers résultats contredisent, on le voit, ceux que les auteurs précédents ont annoncé.

Aussi cette question ne peut-elle être considérée comme définitivement tranchée. Il serait nécessaire de reprendre avec plus de soin l'étude des modifications ' produites dans les urines par l'emploi des divers procédés d'hydrothérapie froide ou chaude.