C. — Introduction des médicaments par la voie

ENDERMIQUE OU ÉNÉPIDERMIQUE.

Cette méthode est infiniment plus active et plus sûre que la précédente. Elle consiste à spolier préalablement le derme de son enveloppe épidermique et à mettre la substance médicamenteuse en contact direct avec les cellules épithéliales polyédriques réguUèresqui montent sur les papilles et redescendent dans leurs interstices.

L'épiderme est dénudé soit par les cantharides, (mouche de Milan), soit par l'ammoniaque ou un caustique solide. La surface d'un marteau trempé dans Feau bouillante et prestement appliquée sur la peau (marteau de mayor) permet encore de mettre le derme à nu. Quand l'action sur la peau est hmitée à des onctions, des frictions, des embrocations, quel que soit ragent employé, l'effet purement dynamique, rentre dans le domaine de l'action épidermique. Que si le médecin recherche plus qu'une révulsion; si, par une vésication, par des cautérisations ponctuées ou transcurrenteSj à l'aide de divers caustiques, d'un acide concentré, ou d'un cautère actuel, il dépasse Tépiderme et atteint le derme lui-même, alors on peut bien dire, par une appropriation du mot plus juste que celle qu'en fit J. Pelle tan, que Ton applique la méthode énépider^

yniquCj car c'est véritablement au travers de l'opidenne et non à sa surface que se produit TeiTet. Mais l'objet moine de la médication endormique est plus coinplexe. Elle consiste, en elTet, la peau ayant été dénudée par un agent de vésication, à faire absorber par les utricules de la trame cellulaire sous-jacente, des médicaments dont les effets sont d'autant plus rapides et plus énergiques que rabsor{)lion se fait plus vite et que l'agent est plus toxique. MM. Lambert et Bailly en thérapeutique, Orlîla en toxicologie, ont les premiers en France, inauguré cette médication. Dès 1848, Trousseau avait confirmé cliniquemont ces données. Le chlorhydrate de morphine, à la dose d'un demi centigramme, la strychnine, l'atropine (sulfate), par milligrammes, sont les sels le plus fréquemment administrés par cette voie. On a calmé de la sorte des névralgies douloureuses et intenses ; la strychnine a servi à réveiller localement des sensations nerveuses émoussées ou même supprimées.

D. — Introduction des médicaments par voie hypodermique, ou MÉTHODE sous-cutanée.

Plus active encore que la méthode endermique est la méthode hypodermique, laquelle se pratique par ia voie sous-cutanée. L'Angleterre revendique à bon droit l'honneur d'avoir introduit ce procédé thérapeutique dans la pratique médicale. Rynd l'aurait inaugurée à Meath, Hospital, des 1844. En 1853, Wood la mit en honneur; elle ne fut répandue en France que vei-s 1859, surtout par les soins de Behier et Courty (de Montpellier). On se servait d'abord pour pratiquer les injections sous-épidermiques, de la seringue de Fet* gusson. Celle de Pravaz est aujourd'hui universellement adoptée. Cette petite* seringue, lisons-nous dans Bou-

chardat, est accompagnée de deux trocarts de dimension différente. On pénètre la peau avec le trocart muni de sa canule; on retire le trocai*t, et sur la canule restée dans les tissus, on visse le petit corps de seringue. Une fois la seringue ainsi vissée sur la canule, on tourne le piston qui descend graduellement à chaque tour de vis.

Il importe de savoir ce que produit chaque mouvement de piston. Chaque quart de tour de piston qui est à vis, donne issue par Textrémité de la canule à une goutte de liquide médicamenteux. Mais un premier point est de savoir ce que contient la canule quand elle est remplie par le jeu du piston. En effet, cette canule introduite Aide au sein des organes en est retirée pleine, si bien qu'il faut, pour avoir la dose exacte du liquide déposé dans les organes, défalquer cette contenance de la canule, de la dose totale. Or, quatre gouttes sont nécessaires pour remplir la plus petite des deux canules, et 5 pour Tautre ; soit quatre quarts de tours de piston pour la première, et cinq pour la seconde. C'est donc seulement au cinquième quart de tour que la canule la plus petite laisse échapper une goutte, et au sixième, que le résultat est obtenu avec la canule la plus forte.

Lorsqu'on procède ainsi, par quart de tour de piston, on obtient, pour la capacité totale du corps de la seringue, trente-deux gouttes.

Maintenant, nous lisons dans le Dictionnaire de Médecine de Robin, les indications suivantes qu'il importe de connaître : 1*" Il faut que le médicament utilisé soit soluble sans le secours d'un acide irritant. 2«' Cette solution ne doit point, par elle-même, être corrosive. 3» Il ne faut jamais injecter sous la peau une solution qui puisse être précipitée soit par les chlorures alca-

lins, soit par los niatit'Tcs album inoidcs, car la sérosité allunûneuso exhalée amènerait cette double précipitation dus les premières gouttes injectées, et s'opposerait à leur action.

En dehors des expérimentations physiologiques, on injecte principalement sous la peau pour combattre des névralgies douloureuses et tenaces. Vatropme s'injecte depuis un jusqu'à cin({ miUigrammes. La solution la plus commode est celle au millième : 30 grammes d'eau représentent 30 milligrammes de sulfate d'atropine. Il iaut exécuter quatre quarts de tour de piston de la seringue pour injecter un milligramme. Le chlorhydrate et le sulfate de morphine sont injectés, le premier à la dose de 5 a 8 milligrammes, le second à la dose de 5 à 10. La dose de chlorhydrate de morphine peut être portée sans danger à 20 milligrammes. L'habitude physiologi(iue et l'idiosyncrasie des sujets permet d'obtenir une tolérance qui autorise à aller beaucoup plus loin. Pour la slrychnine^ il convient de débuter avec beaucoup do jïrudence. On peut aller de 2 à 3 milligrammes jusipi'à 1 centigramme, mais graduellement \'aconitine agit énergiquement à la dosa de 1 à 2 milligrammes. Le curare à 1 milligramme, le sulfate de quhiine, à 10 centigrammes.

Kn résumé, Messieurs, pour pratiquer cette méthode des injections sous - cutanées , si féconde en résultats heureux dans les névroses localisées, il faut : \^ Doser sa solution; savoir, par exemple, que 30 grammes représentent 30 centigrammes de principe actif. 2<* Déterminer la capacité de la canule et connaître exactement combien de tours de piston de la seringue s'ont nécessaires pour la remplir. 3° S'assurer quc!, chaque quart de tour de piston, une fois la canule

— Ifô —

it^mpUe, instillant une goutte de la solution, il faut tant de gouttes pour représenter 1 milligramme au 1 centigramme de principe toxique. Ainsi, vingt gouttes représentant 1 gramme de la solution ou centième, il faudra exécuter cinq fois quatre quarts de tour du piston, pour instiller un centigramme de principe actif.

E. — Voie intra-vasculajre. — Injections intraveineuses et intra-artérielles. Transfusions.

Si la méthode hypodermique offre déjà un moyen rapide et sur d*absoi*ption pour les médicaments solubles, tin comprend avec quelle énergie en quelque sorte foudroyante, doivent agir des substances toxiques introduites directement dans le torrent circulatoire. Aussi, la méthode dite d'injection inlra-veineuse , est-elle .d*une application délicate et utilisée sm*tout sur les animaux, comme voie d'expérimentation physiologique. Elle répond aussi parfois à des indications thérapeutiques impérieuses ; elle est de plus, aujourd'hui, le sujet de discussions passionnées. Pour ces deux raisons, cette méthode nous arrêtera quelques instants. Nous la discuterons d'ailleurs avec d'autant plus de réserve que la méthode de notre collègue et ami le professeur Oré, principal promoteur des injections de Chloral dans les veines, a été au sein de la Société de Chirurgie de Paris, Tobjet de critiques acerbes et parfois peu mesurées. C'est M. le docteur Ladevi-Roche qui, dans sa thèse inaugurale sur les injections médicamenteuses dans les veines, fournit l'historique le plus complet de cette question. Percy fut un des premiers qui osèrent appliquer à l'homme malade ce hardi procédé. Sur quinze cas de tétanos, il aurait réussi à en guérir huit, en injectant dans les veines de ses malades, des solutions

— IGl) —

opiacées, belladonées ; en France (par M. Lorain), en Angleterre, en Amérique, le choléra a été traité parfois avec succès, à Taide de Tinjection de Teau dans les veines. On sait généralement que, Magendie étant chirurgien de r Hôtel-Dieu , un malade lui fut amené, présentant les symptômes de la rage. Cet état d'exaltation rabique fut calmé par Tinjection de Teau tiède dans les veines du patient. Entin, on a proposé, et même utilisé déjà une solution ammoniacale portée dans le torrent circulatoire par la même voie, pour combattre les effets si rapidement funestes de la morsure de vipère. Il est à la connaissance de tous, que des physiologistes émi* nents, Magendie, Duchaussoy, Cl. Bernard, M. Vulpian, en France, ont expérimenté par cette voie sur les ani* maux, tant pour rechercher les propriétés antagonistes de certaines substances toxiques, que pour déterminer la rapidité de leur action sur les fonctions primoinlialcs de la vie.

Aujourd'hui, le chloral est l'agent principal proposé et employé pour les injections intraveineuses; le tétanos traumatique, et môme spontané, est Tétat pathologique indiqué pour Temploi de ce [irocédé thérapeutique.

Le professeur Oré a multiplié d'abord pendant deux années, des expériences physiologiques établissant que, si le chloral n*est pas en tout point comme Ta démontré Vulpian, Tantidote de la strychnine, il est du moins son antagoniste heureux comme agent anesthésique supprimant les convulsions cloniques, effet de Tempo»sonnement par la noix vomique et la fève de Saint- Ignace.

Après ces expériences dont nous avons été plusieurs fois témoin et qui, pratiquées avec tout le tact, la prestesso otla sûreté de main do M. Oré, donnent sur des

chiens einpoisoimés par la sU^ychuiiie des résultats pleins d'intérêt , le professeur de physiologie de rÉcole de médecin^ de Bordeaux n'a pas hésité à attaquer dans son servke chirurgical, révolution souvent mortelle du tétanos par les injections de chloral dans les veines. On peut dire que dans ses mains, avec la solution de chloral telle qu'il la dose (au quart), avec Tinstrument modifié qu'il a adopté, le procédé iiàrdi qui consiste à injecter le chloral dans la veine d'un tétanique devient une médication sérieuse.

M. Oré en a été tellement convaincu que, général!* sant les propriétés du chloral ainsi poussé dans le torrent circulatoire, comme agent anesthésique, il a jugé son emploi assez inoRensif pour en faire un agent anesthésique d'opérations , c* est-à-dire qu'il s'est demandé s'il ne conviendrait pas de le préféi'er au chloroforme inhalé par les poumons, pour les grandes opérations de la chirurgie. Et mettant à exécution sa théorie inductive, nous avons vu M. Oré anesthésier résolument un malade atteint de nécrose du talon, et prati(|uer l'ablation du calcaneum avec un plein succès, sans que le patient ait cessé de dormir, à l'état d'insensibilité compléte.En Belgique, à Gand, MM. les professeurs De-

neCfe et Van-Wetter ont aussi enlevé heureusement un

cancer récidivé du rectum en anesthésiant leur malade par le procédé de M. Oré. Voilà donc une p^^emiére série de faits suivis d'un résultat heureux. D'autre part, M. Gosselin, dans son rappoit à l'Académie 4e médecine, MM. Lefort, Tillaux, Cruveilhier, Verneuil, ont formulé contre les données de M. Oré des objections basées sur deux insuccès. Ils concluent à repousser la méthode non-seulement comme moyen d'anesthésie chirurgicale préférable au chloroforme, mais encore,

comme trailemcni indiqué contre le tétanos. On est allé jusqu'à adresser à cette méthode un reproche d'inhumanité qui tombe devant les faits personnellement expérimentés par M. Oré. Les dangers de provoquer une phlébite adhésive, d'amener la mort par coagulation du sang dans les veines, ont été articulés contre cette méthode qui n'est pas encore assez expérimentée pour pouvoir être jugée favorablement ou défavorablement, mais qu'il serait mal séant de condamner comme on a tenté de le faire en quelque sorte à priori. En ellet, on peut, aujourd'hui, opposer trois succès à trois insuccès,, et c'est une raison pour no pas conclure absolument. La question de savoir si le chloral se décompose en chloroforme et en formiate de soude dans le sang, ainsi que l'a prétendu 0. Licbreich, et que M. J. Personne a tenté de le démontrer chimiquement (auquel cas il serait puérile de proposer de substituer comme agent anesthésique le chloral au chloroforme), nous semble ici devoir être écartée. Certes, quelle que soit la valeur de ce fait désormais expérimental, que le chloral injecté dans les veines produit une insensibilité plus calme, plus complète et infiniment plus durable que celle du chloroforme inhalé, nous serons d'accord avec l'immense majorité des chirurgiens, en professant que pour pratiquer les opérations chirurgicales, il vaut mieux, en général, s'en tenir aux inhalations chloroformiques. En effet, on est toujours à même de suspendîe les effets du chloroforme inhalé en écartant la compresse et laissant arriver de l'air aux poumons. On ne poul pas, au contraire, suspendre ou supprimer l'action du chloral une fois injecté dans les veines. Mais quand bien même le chloral se décomposerait fmalemonl dans le sang, l'action physiologique de ce coi*ps

n'en reste pas moins distincte de celle du chloroforme. L'hydrate de chloral (C* HCL» 0* +a HO) est un corps oxygéné. Le cliloroforme (C HCL') ne Test pas. L'aneslhésie chloroforraique, dit Faure, est la conséquence, non d'une action propre du chloroforme sur l'organisme, mais d'un état d'asphyxie déterminée par l'action directe de ce coi*ps sur le sang. Ainsi, l'asphyxie est le produit de la désoxygénation du globule sanguin. Le chloral, déjà pourvu d'oxygène, ne s'oxyde pas au détrunentdu sang; si tant est qu'il subiss<3 à son contact un dédoublement chimique, c'est pour abandonner de l'oxygène, et non pour en soustraire. Nous regretions que M. Gré n'ait pas opposé cet argument qui se présente tout d'abord, semble-t-il, à ceux qui lui ont objecté qu'en anesthésiant par le chloral, il n'agissait qu'en vertu du chloroforme fourni par la décomposition de ce premier corps.

Vous voyez, Messieurs, que la question spéciale des injections de chloral nous a absorbé au détriment de la question plus large des injections veineuses d^ médicaments en général. Il ne pouvait en être autrement, aloi-s que le chloral est en quelque sorte- la. substance médicamenteuse la plus pratiquée aujourd'hui pour injections veineuses chez les sujets malades. Nous nous résumerons ainsi sur la métliode générale des injections intra-veineuses. C'est un pixxîédé surtout utilisable comme moyen d'expérimentation» physiologique. Ses applications thérapeutiques demandent la plus grande circonspection, et ne doivent être tentées qu'avec réserve, dans des cas pathologiques Irès-graves et non pas tant comme agent anesthésique permettant de proliquer une grande opération, que comme antagoniste dii'ectd'un état couvxdsif et tétanique.

Il nous ri^ste t'iicoiv à vous parler de lu Transfusiuu du sang, pour en Unir avec cette voie d'introdtiC' lion (les niéilicamentA. La transfuflion du sang est une opération (jui consiste à faire passer du sang des veines d'un individu sain, dans les veines d'un individu malade* Le but est de suppléer au sang perdu par ce dernier à la suite d'une hémorragie extrême ou incoercible. Le premier usage de cette opération est déjà trèsancien. Elle fut proscrite en 16G8 par arrêté du parlement de Paiîs. Mais des observations ultérieures et dont quelques-unes sont récentes prouvent que cette opération peut réussir chez Tliomme comme chez les animaux. Pour que cette opération oiïre des chances de réussite, il faut premièrement que Tanémie soit reflet d'un épuisement physiologique, et non du défaut de fonctionnement d'un organe indispensable à la vie. 11 faut secondement transfuser le sang entre anirnnux ou individus non-seuloment de môme genre, mais encore de même espèce et de môme race. La transfusion du sang d'un coq à un lapin ou d'un chien à un homme provoque des accidents mortel:^, parce que les globules sanguins ne sont plus identiques. On a proposé de transfuser directement de veine à veine pour éviter l'action des milieux extérieurs sur le sang transfusé. Mais cette pratique est dangercMise rt d'une exécution diffîcile Le procédé le plus simi)le est en môme temps le plus sur. On pratique une saignée ordinaire, et le sang est recueilli dans un bol, à une températute à peine plus haute que la température normale. Moncoq a inauguré un appareil qui n'est autre qu'une pompe aspirante et foulante; par une incision faite à une veine de Tavant-bras de l'individu valide, on peut injecter de 100 à 120 grammes environ de sang. Si ime pre-

mière tentative a produit de bons résultats, on peut la répéter après un certain nombre d^heures. Il importe, nonobstant, de tamponner soigneusement l'organe par lequel se fait l'hémorragie ; autrement, la déperdition continuant, l'addition serait d'un résultat nul, et seulement d'un effet passager. C'est là un inconvénient capital et malheureusement fréquent dans les opérations de ce genre. De concert avec le professeur Oré, qui fut l'opérateur principal, et aidé du docteur Poinsot, chef interne, nous avons pratiqué l'opération de la ti*ansfusion du sang sur une femme mariée, de 34 ans, parfaitement constituée et n'ayant absolument aucune lésion organique autre que celle d'une métrorrhagie traumatique. Le tamponnement ne put être suflisant, et malgré une amélioration passagère produite par l'opération, la malade succomba.

Frappé de l'insuffisance ordinaire d'une simple transfusion veineuse, M. Alphonse Guérin, l'éminent cliirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris, a imaginé de substituer a la ti*ansfusion veineuse , ce qu il nomme la communauté de la circulation entre deuic individus de même espèce. Cette innovation aussi originale que hardie a été développée à la première session de l'Association française pour l'avancement des sciences, au Congrès de Bordeaux, en septembre 1872. La méthode est extrêmement ingénieuse, mais elle nous semblerait d'une expérimentation au moins périlleuse chez l'homme; elle est ainsi résumée par son auteur :

« Au lieu d'injecter avec un instrument quelconque » du sang veineux dans une veine, il faut, dit M. A. » Guérin, unir à Taide de tubes les artères de deux êtres, » de manière à ce que le sang de l'un passe dans l'ar- » tère de l'autre et réciproquement C'est une opé-

» ration facile et absolument sans danger. On met à » nu l'artère fémorale chez deux chiens. Supposons » i*un blanc, et Tautro noir.

» Si je coupe celte artère en travers, j'ai un bout pé- » riférique et un bout cardiaque. Dans le bout cardia- » que du chien blanc, j'introduis Textrémité d'un tube » en caoutchouc muni d'un ajutage^ et, aussitôt après, » je mets l'autre bout de ce tube dans le bout périfé- » rique du chien noir. Le cœur du chien blanc pousse » avec la vigueur accoutumée dans l'artère ouverte, le » sang qui traverse le tube, se répand dans les capîl* » laires du chien noir, et y fonctionne comme il eût » fait dans les capillaires auxquels il était destiné. Si » l'opération se bornait là, Tanimal qui donne le sang » serait vite exsangue. Mais je fais, en sens invei*se, » dans un second temps, ce que je viens de faire dans » le premier ; un second tube est placé de manière à i> ce que le chien noir donne au chien blanc le sang » que son cœur pousse dans l'artère ouverte.

» J'obtiens ainsi une véritable communauté de cir- » culation entre les deux animaux qui font le sujet de

» cette expérience Jusqu'ici, dit plus

» loin M. Guérin, la théorie et l'expérience s'accordent » pour faire de ce procédé une opération sans danger.

« Tandis que la transfusion veineuse n'opère qu'avec » une quantité de sang limitée et pendant un temps » nécessairement fort court , je suis autorisé à penser » qu'en opérant sur l'espèce humaine , je pourrais » maintenir la communauté de la circulation pendant » plusieurs jours. »

Nous n'osons pas. Messieurs, commenter ce hardi procédé , en raison de sa hardiesse morne. Qui pourrait dire nh s'arrotora l'application de Texpérimenta-

tion physiologique à rexpériineiilation thérapeutique?.. Obsenons seulement que celui-là sera un chirurgien vraiment audacieux, qui le premier ouvrira l'artère crurale iFun homme sain pour rendre la circulation du sang de ce sujet coïnmune avec celle d'un mourant anémié. Ajoutons que si le contact du sang artériel peut suffire, dans des cas donnés à rendre au cœur sa xitalité contractile , rien ne prouve que le sujet malade ou anémié pour le salut duquel aura été tentée Topération , ne sera pas, par exemple, sous Tiniluence d'une insuffisance d'action nerveuse, frappé de syncope : et si alors le cœur du sujet malade ne se contracte pas, la mort ne pourra-t-elle pas en être la conséquence au moins pour l'un des deux sujets?

Le procédé de M. Cfuérin, qui a déjà reçu hi sanction de Texpérimentalion physiologique , est par son importance, de ceux qu'on est tenu d'exposer.

Quant à le juger, comme moyen thérapeutique, il convient au moins d'attendre des faits d' expérimenta^ tion CLINIQUE. C'est pourquoi nous nous sommes borné à une citation, qui d'ailleurs, nous semblait nécessaire pour compléter ce chapitre des transfusions veineuses ou artérielles.

f . — Application des méuicaments pau pénétration Dv\XS LES CAVITÉS CLOSES.

S'il est difficile de pratiquer utilement la chirurgie sans posséder des notions médicales hors desquelles le chirurgien est impuissant à tirer parti de la plus habile opération , il arrive par contre que la thérapeutique interne ne peut se passer parfois du secours do la chirurgie. La preuve en est dans la méthode que nous allons brièvement étudier. Cette méthode consiste à perforer les tissus cutanés et à traveiser des

plans musculaires pour pénétrer jusque dans rintérieur des cavités closes enfermant des organes de premier ordre et devenues le siège d'un état pathologique grave. Quatre maladies principales : V épanchernent pleurélique rebelle à toute médication interne, Yascite idiopathique ou même secondaire; Vhydropisie ovarienne et Yhydrocèley peuvent réclamer remploi de cette médication héroïque. D*où la thoracenthèse, la paracenthèse, la ponction ovarienne et celle des bourses. Comme ces opérations ne consistent pas seulement à perforer des cavités closes pour les vider* d*un produit morbide, mais qu'elles impliquent encore souvent l'injection d'un liquide médicamenteux, elles rentrent exactement dans l'ordre de voie médicatrice qui fait le sujet de ce paragraphe. On pourrait, en lui donnant plus d'extension y rattacher les procédés de thérapeutique chirurgicale , tels que la trépanation du crâne, la trachéotomie et la ponction de la vessie.

Nous étudierons seulement les trois premiers moyens comme rentrant plus rigoureusement dans notre programme. La thoracentèse se pratique lorsque Tépancfiement emplit la totalité de la cavité pleurale (^qu'il soit séreux ou séro-purulent) et quand surviennent des accidents d'orthopnée, Tasphyxie; il convient même de la faire, sans que la maladie ait atteint cet état de gravité.

Trousseau, qui a donné à cette méthode les plus heureux développements, dit qu'on doit se décider par le plus ou moins de quantité du Hquide épanché, et non par l'oppression. Il l'employait contre l'épanchément aigu, toutes les fois que la cavité était remplie de liquide, que le médiastin antérieur était déprimé, le diaphragme refonic'», le i(pur dt'»plact'». La thoracentèse

coiivienl, dit Tillustre cliiiicion : 1*^ dans la pleurésie apyrétique ; 2° dans la seconde période de la pleurésie inflammatoire^ quand la fiAvre est tombée; 3* dans les épanchements pleuraux idiopathiques. Le lieu d'élection est en général le septième espace intercostal, en comptant de haut en bas, à 4 centimètres du bord externe du muscle grand pectoral. Le malade doit être maintenu dans le décubitus latéral, sur le bord du lit, et couché sur le côté sain, par un aide qui veille à ce qu'aucun mouvement de crainte ne Texpose à faire dévier rinstrument du chirurgien. Alors Topérateur place rindex de la main gauche sur le bord supérieur de la huitième côte, fait glisser le trocart sur ce doigt, et rasant le bord supérieur de cette côte, plonge brusquement et hardiment dans la masse du liquide. En opérant lentement, on risquerait de n'avoir pas de liquide, au cas où Ton aurait rencontré une fausse membrane qui se replierait en dedans, sans être perforée par la pointe du trocart. Avant de fonctionner il est nécessaire d'inciser préalablement la peau à l'aide du bistouri ou d'une forte lancette à abcès. On v trouve le double avantage de rendre la ponction plus facile et exempte de toute douleur, car l'incision de la peau est seule douloureuse. Aujourd'hui surtout, que grâce îîun instrument très-ingénieux, l'aspirateur de Dieulafoy (de Toulouse), qui est dans les mains de tous les chirurgienSy la canule se visse à un cx>rps de pompe à soupapes, dans lequel joue u!i piston de telle façon que dans le mouvement d'aspiration comme dans celui de refoulement, l'air ne puisse pas pénétrer, cette opération est devenue des plus commodes, des plus communes et des moins dangereuses. 11 peut advenir que Topération chn'urgicale ne soit pas tout le traitement, et

l'iîivfi d*.- >rir.t :!•; «i ivi-. r rst II' cas des épanchcmente i*'ff]'i\\i'*: 'l4ij^ [4 [ r-ïj:''-:'?i,hio!;iqije. Alors, la solution qii'r i oij i»i*:f-r»r ;:-iirrH!'.Tricnt est la suivuiite : Eau •iislillv»'. --iTy I ^TdrfiMj-.'S : l'.-inture dwj^ie, 25 gniinmes; iMJur^f <!•• p<*t.;i^>ium, ^ ^'i.'injiii»"=. On iiijt'clc de 1 à

I.a y"i/"o /i//i..ïf j/«i.r5/r'if.*i/ui/w.; «m |Minctioii do l'ahd<iin»'ii •l.iris l».'s •'•[•aTi< h'.'irii.'iiLs <»>ivux qui coiislituenl l'asrit''. l'iilii.' •iuii'ï I" nt*'iu*' ordre d'indiealioiis thérafM'iitiïjii».'< qui* !a tin>iarfiit»'?5;. nuaiid rôpanchement est d<.'veiiu .>i ï:oii>id'*i-abl<i que tous les viscères abdominaux sont ri'fuul*'*<. qiian<l l'fpdt'nie s'accuse, quand l'anasarqu*' d^rs *.-\livniil»/s commence, il est indiqué de vider TalidomiMi à l'aide d'un trocajt de 12 à 15 centi* iiit'ln'S^ enduit d'al>ord de eéi*at. Ce trucarl est engainé dans une canule mobile qui pénètre dans rabdomen avec lui. Ouarjd on retire ce dernier , le liquide s'écoule racilenienl par la canule. Un aide le reçoit dans un platt.'au ml hor. Tous les chirurgiens ne sont lia> d'accord sur le point d'élection île la ponction. On flioisit ordinairerut/nt un jiuint approprié sur une ligne s'ét(Mi<lant de l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ombilic, environ sur le milieu du trajet de cette lif(rje liy[)othétique. On évitera de piquer sur des veiniilf.'S. Il n'est pas rare d'être appelé à ponctionner pour des récidives, jusqu'à douze et quinze fois le même malade dans Tespace d'im petit nombre d'années. C'est dans ces récidives qu'il convient surtout de pratiquer les injections iodées telles que nous l'avons dit plus haut en iiarlaiit de la tlioraccntése. Si j'ajoute, Messieuis, ({Mit non-seulement le péritoine dans Tascite, mais encoi lî le in'ricai'dc dans Vhifdrnpéricurde ont aussi

donné lieu à des paraccnthèses, je compléterai ce paragraphe. Sénac avait proposé cette dernière opération. Schuf la pratiqua le premier en 1840. Trousseau, Aran et Jobert l'on préconisée. Cette opération n'entraînerait aucun des périls devant lesquels ont reculé longtemps les plus hardis chirurgiens. 11 faut reconnaître, toutefois, qu on la pratique aujourd'hui bien rarement, même dans les hôpitaux. C'est entre la quatrième et la cinquième côté, sans qu'il soit utile, comme on l'a prétendu, de perforer le sternum, qu'il faut ponctionner avec un des troc;u:ts à canule usités pour l'ascite. La canule, une fois implantée dans le péricarde, on la laisse en place jusqu'à ce que le liquide soit vidé. Il est rare de recourir alors à l'injection iodée. La plaie est simplement refermée avec de la toile-Dieu. J'en aurai fmi avec les paracenthèses en citant seulement la paracenthèse de la corjiée, recommandée et pratiquée surtout par Desmarres. Je dois dire enfm que les injections avec la teinture d'iode que l'en pousse dans la tunique vaginale des bourses, alors qu'un hydrocèle menaçant à exigé la ponction du scrotum, rentre encore dans lliistorique des voies et modes d'application des agents thérapeutiques, au travers des cavités closes. La nécessité de ne pas dépasser le cadre de ces notions de thérapeutique générale nous fait un devoir de ne pas plus nous étendre sur ce point.

G. — Application des médicaments par pénétration DANS LE PARENCHYME DES ORGANES.

C'est là une méthode très-peu pratiquée et que nous ne citons que pour être complet. Ce procédé est dû à Palaprat. Il se pratique par acupuncture^ c'est-àdire à l'aide d'instruments très-aigus, très-pénétrants comme des ai veuilles. Pour cela faire, on met une pile

en activité. On mêle un sel d*unc* des bases tuédiciiiales que Ton veut faire agir à Teau acidulée qui charge la pile. Une aiguille est implantée dans la profondeur même du tissu ou de Torgane splanchniquc; cette ai* guille communique avec Tun des pôles de la pilé. On parvient ainsi a faire pénétrer justiues dans Tépaisseur des chairs, des atomes du sel médicamenteux. Palaprat a successivement utilisé la morphine et la quinine par cette méthode. Il a réussi ainsi à guérir une chorée et à couper un accès de tiévre intermittente. On a imaginé en Allemagne une sorte d'acupuncteur multiple composé avec des aiguilles comme le scariiicateur Va été avec des lames de lancettes. Un ressort en spirale permet a*enfoncer spontanément toutes les aiguilles dans la chair. On produit de la sorte une révulsion énergique. Mais, c'est surtout en Chine que le traitement par acupuncture est usité. Les Ch^iois qui excellent à fabriquer les lames fmes et les aiguilles tenues, en traversent les muscles, le derme, le foie. Ils combattent notamment les névralgies de la sorte. Nous n'avons pas autre cliose à dire sur cette méthode abso* lumen t secondaire.

H. — Introduction des médicaments par les voibi