DE LA LIGATURE DE L’ŒSOPHAGE

Messieurs ,

Comme j’ai eu l’honneur de vous le dire dans notre précédente réunion, cet enseignement ne peut être profitable pour vous qu à la condition de multiplier autant que possible devant vous les expériences qui ont fourni des données si importantes pour la toxicolo gie. Avant d’aller plus loin, il nous importe donc de rechercher rapidement quels secours peuvent nous fournir les expériences tentées sur les animaux, pour l’élude des principaux points de l histoire de l'empoisonnement, et examinons avec soin quelle confiance nous pouvons avoir dans ce moyen d’instruction. Nous nous occuperons principalement des expériences faites sur les chiens, parce que ce sont surtout ces animaux qui nous serviront de préférence. Passons en revue les chapitres qui composent l’histoire de l’empoisonnement.

Etiologie. — Comment reconnaître si une substance est toxique lorsque les observations manquent ? Des expériences sur les animaux peuvent seules nous l’apprendre. Il faut placer cette substance dans l’estomac, dans une plaie, l’injecter dans les veines, etc. Je ne

m’arrêterai pas à discuter les récits qui démontreraient, sans conteste, suivant quelques auteurs, que des matières vénéneuses, pour certaines espèces animales, sont des aliments excellents pour d’autres espèces. Je n’oserai pas repousser tout ce qui a été dit à ce sujet, mais je voudrais vous mettre en garde contre de pareilles assertions, et pour cela, je vais vous montrer dans quelle erreur est tombé un auteur sérieux, et qui mérite tous égards. Virey a avancé que l’arsenic à la dose de 16 grammes se borne à purger plus ou moins les chiens, tandis que cette dose peut occasionner la mort de plusieurs hommes. Eh bien, aujourd’hui, il est parfaitement démontré que les chiens les plus forts ne peuvent pas résister à une dose de 15 centigrammes d’acide arsénieux.

Quelle est donc la cause de l’erreur de Virey ? Je vais vous la faire toucher du doigt. Voici deux chiens : l’un vivant et alerte , l’autre mort. Chacun d’eux a mangé avant-hier 3 grammes d’acide arsénieux mélangé avec du fromage d’Italie. Le premier, celui qui est vivant, vomit peu de temps après avoir mangé; l’autre n’a vomi que plus tard.

Qn’est-il donc arrivé à Virey? Il est tombé sur des chiens qui ont vomi promptement; et le plus grand nombre de ces animaux vomissent avec une facilité extraordinaire. U faut donc empêcher les chiens de vomir lorsqu’on veut étudier faction qu’exerce sur eux une substance introduite dans l’estomac. Tout à l’heure je vous indiquerai comment on remplit cette condition. Pour le moment, il me suffit dé vous avoir montré quelle est la cause de l’erreur de Virey, et de vous avoir fait pressentir comment d’autres auteurs ont pu aussi se tromper. Aujourd’hui , les expériences faites sur les chiens (et le nombre en est grand) sont parfaitement d’accord avec les observations recueillies sur l’homme pour nous montrer que toutes les substances qui sont toxiques pour ces animaux le sont aussi pour l’homme. Seulement, quand il s’agit de fixer la plus petite dose capable de déterminer des effets toxiques, l’expérimentation sur les animaux ne peut donner que des notions vagues et insuffisantes. Gomment en serait-il autrement? On peut à peine décider la question délicate de la dose d’après les observations recueillies sur 1 homme lui-même; à peine s’il est per mis de conclure

de l’homme à l’homme; plus tard je vous dirai les exceptions nombreuses qui commandent la réserve. À plus forte raison faut-il mettre de la circonspection dans l’interprétation des expériences faites sur les chiens, et dans l’application de leurs résultats à l’homme.

Symptomatologie. — Il est incontestable, d’après les faits aujourd’hui connus, que les symptômes déterminés par chaque poison sur les chiens présentent une grande analogie avec ceux que produit le même poison sur l’homme.

tenez : administrons à un chien 1 gramme de strychnine. Quel est le symptôme qui vous frappe le plus? Ce sont ces convulsions intermittentes. Eh bien, les observations que nous possédons nous apprennent que chez l’homme aussi des convulsions du même genre constituent le phénomène le plus marqué après l’ingestion de la strychnine.

Plaçons dans la bouche de cet autre chien quelques gouttes d acide cyanhydrique concentré. Vous remarquez ces vertiges, cette démarché chancelante, puis les convulsions, et enfin, à la dernière période, le coma qui précède la mort. Les choses ne se passent

pas autrement chez l’homme.

Lésions de tissus. —Recherches chimiques. — Comme pour l’étiologie et la symptomatologie, je vous dirai que l’expérience montre sans conteste qu’il y a une analogie complète entre le chien et l’homme. Du reste, le raisonnement ne permet pas de penser qu il

puisse en être autrement. En effet, les éléments anatomiques et

chimiques sont des deux côtés les mêmes. Pourquoi donc les lésions et les procédés analytiques différeraient-ils?

Traitement. — L’analogie de symptômes et de lésions de tissus, qui maintenant nous est prouvée, entraîne aussi l’analogie de traitement.

Concluons donc que les expériences sur les chiens peuvent nous fournir sur la toxicologie des enseignements, importants, et qu elles constituent un moyen indispensable de compléter et de confirmer les notions fournies par des faits qu’on n’a que trop rarement 1 occasion d’observer chez l’homme.

Mais avant de quitter ce sujet, il faut que nous examinions avec beaucoup de soin une question qui domine, l’expérimentation en toxicologie. Comme j’ai eu l’honneur de vous le montrer tout à l’heure, certaines expériences tentées sur les chiens pour l’étude des poisons ne sauraient être rigoureuses qu’à la condition d’empêcher ces animaux de vomir : on obtient ce résultat en liant l’œsophage. Consacrons donc à la ligature de l’œsophage toute l’attention qu’elle mérite.

L’erreur de Yirey, que je vous signalais tout à l’heure, vous prouve suffisamment que la ligature de l’œsophage est indispensable lorsqu’on veut savoir si une substance est toxique ou non. Mais cette opération n’est jamais aussi nécessaire que pour l’étude des contre-poisons. Comment reconnaître, sans empêcher le vomissement, si une substance employée comme contre-poison a réellement paralysé l’action d’un poison? Vous savez, en effet, que les poisons les plus violents ne déterminent que des accidents peu importants lorsqu’ils sont vomis peu de temps après leur ingestion, de sorte que dans un cas pareil toute substance administrée paraît produire un excellent effet. Et, soit dit en passant, ceci vous explique pourquoi la liste des contre-poisons est si longue et si variée, tandis que l'expérimentation rigoureuse nous montre que les véritables contre-poisons sont peu nombreux.

Pas de doute, cette opération est indispensable pour l’étude de la toxicologie.

Voyons maintenant quelle perturbation apporte dans les expériences la ligature de l’œsophage , et pour cela résumons ce que l’expérience nous apprend sur les conséquences de cette opération.

Nous avons à examiner deux cas :

1 ° L’œsophage a été simplement lié sans avoir été percé ;

2 ° L’œsophage a été percé et lié.

Eh bien, dans le premier cas, si on a soin de lever la ligature vingt-quatre ou trente-six heures après l’application ( et ce temps est largement suffisant pour que la matière portée dans l'estomac soit absorbée), les animaux guérissent parfaitement. Voilà un petit chien qui a été opéré de cette façon il y a cinq jours : vous voyez

qu’il est alerte et gai; il mange bien d’ailleurs ; c’est un animal qui peut être considéré comme guéri.

Il n’en est pas de même lorsque l’œsophage a été percé : alors les animaux succombent tous, à une époque plus ou moins éloignée de l’opération. Ils survivent tous au moins trois jours ; il s en trouve qui vivent ainsi mutilés pendant dix jours, le plus grand nombre meurt au bout de six ou sept fois vingt-quatre heures.

" Si l’on tue les chiens dont l’œsophage a été percé quarante-huit heures après l’opération, on ne découvre aucune lésion dans les organes, et d’ailleurs, pendant ces quarante-huit heures, on n’observe d’autres symptômes que de l’abattement.

Nous avons voulu mettre ces résultats sous vos yeux. Voici les organes d’un chien opéré avant-hier et tué ce matin; vous voyez qu’ils ne présentent aucune lésion. Et, d’un autre côté, voici un animal opéré il y a quatre jours: vous voyez d’abord qu’il n est pas mort, et ensuite qu’il ne présente pas d’autre signe de maladie que de l’abattement.

Quels enseignements tirer de ces données pour l’interprétation des expériences ! Evidemment, lorsque les animaux auxquels on a fait prendre une substance peu de temps avant de lier 1 œsophage , succombent dans les quarante-huit premières heures, la mort et les lésions doivent être attribuées à l’action de la substance ingérée. Si les animaux survivent plus de quarante-huit heures,

les expériences ne nous fournissent plus d’éléments suffisants pour déterminer si la substance employée est ou n’est pas toxique. Il

faut, dans un cas pareil, multiplier et varier les expériences, et ne conclure qu’avec réserve.

De nombreuses expériences faites avec différents poisons prouvent qu’en administrant en même temps une substance toxique, d’une part, à des chiens dont l’œsophage n’a pas été lié , et, d’autre part, à des chiens dont l’œsophage a été lié, on a observe les mêmes accidents sur tous ces animaux toutes les fois que le poison n’avait pas été vomi par les premiers. La durée de la résistance a pu varier; mais le résultat principal a été identique. Les symptômes ont présenté une grande analogie, et lorsque les animaux

dont l’œsophage avait été lié sont morts , les animaux dont l’œsophage n’avait pas été lié sont morts aussi.

Vous voilà donc en état d’interpréter les expériences faites sur les chiens en liant l’œsophage, au point de vue de Y étiologie et de la symptomatologie. Quand nous nous occuperons du traitement de l’empoisonnement, je vous indiquerai avec soin quel parti vous pourrez tirer de pareilles expériences pour connaître la valeur d’un contre-poison, Dès à présent, je puis vous dire que la ligature de l’œsophage n’apporte dans ce cas, comme dans ceux que nous avons examinés, qu’une bien mince perturbation.

Cette opération, vous le voyez, est bien moins grave qu’on ne le croirait d’abord et qu’on ne l’a soutenu. Elle n’empêche pas dé puiser à la source si féconde de l’expérimentation des notions que nous chercherions en vain par d’autres moyens : il suffit, pour échapper à l’erreur, de faire à chaque condition de l’expérience la part qui lui revient. El l’étude attentive d’un nombre considérable de faits nous permet de bien connaître l’influence de chaque circonstance.

Faut-il m’arrêter à une puérilité que vous entendrez peut-être (tout est possible) répéter par des hommes sérieux? Il ne manque pas d’adversaires de la ligature de l’œsophage qui proclament qu en faisant cette opération on se place dans des conditions qui ne se rencontrent jamais. Quand donc, disent-ils avec un sourire railleur, l’œsophage est-il lié chez l’homme? C’est vrai, jamais un cas parai ne se présentera. Mais comment réaliser à volonté, de manière à la bien étudier, une circonstance qui peut très-bien se rencontrer lorsque l’homme ne vomit pas ou vomit peu? Comment d’ailleurs donner à nos expériences une rigueur que les observations ne comportent pas? Cette condition artificielle, je l’avoue , dans laquelle nous nous plaçons, ne peut pas détruire la valeur de nos expériences, du moment que nous connaissons l’influence qu’elle peut exercer.

Une semblable objection ne peut se présenter qu’à des esprits qui ne comprennent ni le mécanisme ni le sens de l’expérimentation. La plupart des expériences sont passibles d’une objection analogue ■; car dans la plupart il y a des conditions artificielles que l’on

combine de façon à arriver à reconnaître l’influence de chacune. C’est le seul moyen d’étudier convenablement des phénomènes complexes. Que deviennent donc les vivisections dont les physiologistes ont tiré si grand parti pour l’étude des fonctions des différents organes ? Quand il s’agit d’enlever un organe situé profondément, un viscère , par exemple, il faut intéresser toutes les parties qui le recouvrent, des vaisseaux, des nerfs. Eh bien, comme l’expérience a montré que les résultats de l’opération, alors que l’organe n’est pas enlevé, sont tout différents de ceux qui succèdent à l’ablation de cet organe, on est bien forcé de conclure que cette différence tient a l’absence de l’organe.

Personne n’ignore qu’il entre dans une expérience pareille des conditions accessoires, seulement on en connaît la valeur et on en

tient compte. Les exemples particuliers ne me manqueraient pas pour faire ressortir qu’une pareille objection ne peut être prise au sérieux, mais je ne vous ferai pas l’injure d’insister sur ce point.

Maintenant, au moment d’en finir avec la ligature de l’œsophage, je crois nécessaire de vous dire en quelques mots le procédé opératoire, et pour mieux vous le faire comprendre, je pratiquerai devant vous l’opération. Il est inutile, je suppose, de vous faire remarquer que les conséquences de cette opération ne seraient pas telles que je vous les ai indiquées tout à l’heure, si par des suppurations abondantes ou autres circonstances d’ailleurs facilement appréciables, elle acquiert une gravité que vous devinez facilement, et qui ne peut être imputée à la nature de l’opération.

Pour échapper à ces complications il faut surtout éviter de trop lacérer les tissus, de couper, lier ou tirailler des vaisseaux ou nerfs importants.

Voici comment nous procédons : je vais vous énoncer les différents temps de l’opération.

1 ° Introduire une sonde urétrale en gomme élastique dans l’œsophage ;

2° Faire au cou une incision longue de 6 à 7 centimètres sur la ligne médiane, en pénétrant jusqu’aux muscles,

8 d Ecarter avec les doigts les fibres musculaires, en profitant de

la trachée-artère comme point de repère, jusqu’au moment où l’on sent la sonde qui se trouve dans l’œsophage.

k° Décoller légèrement, et sur une petite étendue, l’œsophage des organes voisins.

5 ° L’accrocher avec une aiguille courbe de Deschamps, l’amener au dehors et retirer la sonde.

6° Après avoir examiné si on a amené avec l’œsophage quelque vaisseau ou quelque nerf important et les avoir séparés, s’il y en a, passer le fil et faire un double nœud en serrant médiocrement ; comme nous n’avons d’autre but que d’empêcher le vomissement, il n’est pas nécessaire de serrer fortement la ligature.

7 ° Enfin, couper les fils à une longueur suffisante pour qu’il soit facile de les retrouver si on veut lever la ligature.

Permettez-moi de vous indiquer les avantages du procédé que je vous recommande.

En opérant ainsi, on ne peut intéresser dans l’incision aucun organe important. Dans quelques cas très-rares, le sang coule en assez grande quantité pour gêner ; mais, en général, il en coule à peine. La sonde passée dans l’œsophage vous permet (et c’est le plus difficile de l’opération) de reconnaître facilement ce conduit : de sorte que vous évitez des tâtonnements qui peuvent être trèsnuisibles. Enfin la plaie se cicatrise promptement ; l’incision de la peau, dont les lèvres sont tenues écartées par les muscles peaussiers, reste seule longtemps béante, mais c’est sans inconvénient.

Voilà donc comment je vous engage à opérer lorsque vous voudrez simplement pratiquer la ligature de l’œsophage. Mais si vous voulez introduire une substance dans l’estomac, il faut, lorsque le fil est passé sous l’œsophage, donner à ce conduit, au-dessus du fil, un coup de ciseaux intéressant toute l’épaisseur des parois de manière à faire une ouverture, sans le couper complètement. Par cette ouverture, vous introduisez la substance que vous voulez porter dans l’estomac. Si cette substance est liquide, rien de plus simple ; vous placez un entonnoir dans l’ouverture que vous venez de pratiquer, vous faites soulever la tête de l’animal et vous versez dans l’entonnoir. Si la substance est solide, il faut la couper en

petits morceaux et les pousser avec une baguette. Quand la substance est dans l’estomac, il ne reste qu’à serrer la ligature.

Cette manière d’introduire la substance est tellement commode que, sauf des cas exceptionnels, elle est toujours mise en pratique. Outre sa facilité, elle a encore le grand avantage de mettre à l’abri d’un accident qui annulerait l’expérience. En effet, en introduisant les substances par la gueule , on les fait quelquefois pénétrer dans la trachée-artère, et on tue alors les animaux par suffocation.

— Cette leçon sur la ligature de l’œsophage était rédigée lorsque l’Académie impériale de médecine a reçu un grand nombre de communications sur ce sujet pendant le mois d’août dernier. Une commission composée de MM. Eégin, président Jobert (de Lamballe), Renault, H. Bouley, Larrey et Trousseau, rapporteur , ayant été nommée pour étudier la question, M. Orfila, lorsque nous lui avons demandé s’il avait quelques additions ou quelques modifications à faire à la leçon qu’il avait faite à la Faculté à la fin du mois de mai 1856, a cru devoir s’abstenir d’entrer dans une discussion approfondie. Il se borne seulement à rappeler ici les principales conclusions d’une note qu’il a communiquée à l’Académie de médecine ( Gazette des Hôpitaux , n° 10Ü) après avoir fait de nombreuses expériences.

« Jusqu’à preuve du contraire, dit-il, je me crois autorisé à ado mettre qu’après la ligature de l’œsophage les chiens sur lesquels » on a pratiqué une ouverture au-dessus du lien ne succombent » jamais avant le troisième jour. Parmi ceux dont l’œsophage n a » pas été ouvert en même temps que lié, un certain nombre suc- » combe peu de temps après l’opération. La mort de ces animaux » doit être attribuée à l’entrée dans l’appareil respiratoire des mu- » cosités épaisses qui s’accumulent à la partie supérieure des voies » digestives, parce que les chiens ne savent pas s’en débarrasser.

» Pour mettre la leçon qui précède d’accord avec ces idées, il » n’y a donc qu’à recommander explicitement de ne jamais prati- » quer la ligature de l’œsophage sans ouvrir ce conduit. Ce n’est » là qu’une modification de forme ; car il est facile de deviner, » d’après ce que j’avais dit, que jamais je ne procède autrement » lorsque je veux porter une substance dans l’estomac. En adop-

» tant cette pratique, je ne fais qu’imiter mon oncle : je l’ai tou- » jours vu agir ainsi. U serait donc prématuré de conclure qu’il y » a lieu de reviser toutes les expériences d’Orfila et de corriger ses » conclusions. La science perdrait probablement plus qu’elle ne » gagnerait à un pareil travail, qui absorberait sans doute le » temps et le zèle d’habiles expérimentateurs. »

La commission doit s’assembler prochainement au Val-de-Grâce, et admettre tous les expérimentateurs à un contrôle sévère. Espérons que le savant rapporteur fera bientôt connaître à l’Académie le résultat de l’enquête.