HUITIÈME LEÇON

Maladies de l'allaitement et Athrepsie.

Sommaire : Fragilité de l'appareil digestif chez le nouveau-né. — Proportion centésimale des décès par les maladies de cet ordre. — Rôle écologique prépondérant d'une mauvaise alimentation. — Fréquence des vomissements. — Erreur populaire qui y voit un présage de prospérité nutritive. — Rapports des vomissements avec la constipation. — Causes des vomissements. — La constipation chez les petits enfants. — La flatulence et les anti-venteux. — Les aigreurs. — Causes de l'acescence gastrique. — Relations de cette acescence avec le ramollissement de la muqueuse de l'estomac. — Les diverses sortes de diarrhée chez les nouveau-nés- — Les diacrises intestinales et les entérites. — La dysenterie. — Caractères des selles. — Rapports du carreau tuberculeux ou non tuberculeux avec les inflammations chroniques de la muqueuse intestinale. — L'athrepsie et ses diverses périodes. — Identité de ses symptômes avec ceux de l'inanition. — Le muguet, signe d'athrepsie.

Après avoir étudié les complications et les difficultés de l'allaitement, il me paraît utile de rappeler à votre esprit la série des troubles morbides dont il peut être l'occasion, quand, ainsi que cela arrive trop souvent, il s'accomplit dans des conditions anormales.

Le nouveau-né, tout entier à la nécessité de construire son édifice organique, vit pour son appareil digestif, mais c'est aussi par lui qu'il meurt le plus souvent. Et l'on conçoit l'extrême susceptibilité d'un appareil qui, placé pendant les neuf mois de la grossesse dans une inertie fonctionnelle complète, est appelé brusquement à l'activité, et à une activité qui prime en quelque sorte celle de tous les autres.

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La muqueuse gastro-intestinale qui, pendant la vie utérine, n'a que les fonctions générales des muqueuses et ne sécrète autre chose que du mucus, et encore en petite quantité, prend rapidement une organisaiion nouvelle en rapport avec les fonctions de dissolution et d'absorption qu'elle est appelée à remplir, et reçoit, par l'intermédiaire de l'allaitement, le contact agressif de stimulants nouveaux. Aussi la fréquence des maladies du tube digestif chez le nouveau-né n'a-t-elle rien qui doive surprendre. Tandis que la mort par maladies de cet appareil n'est que 7, 7 pour 100 de la mortalité générale au-dessus de 15 ans, elle s'élève à 17,5 pour 100 au-dessous d'un an et n'est pas moindre de 12,8 pour 100 entre un an et trois ans. Cette fragilité morbide est donc à son maximum pendant la première année; elle décroît ensuite progressivement, mais non pas d'une manière régulière. Celte statistique met aussi en relief l'importance plus grande de la diététique cbez les jeunes enfants, puisque le mauvais régime joue, chez eux, dans le développement des maladies de l'estomac et de l'intestin un rôle étiologique prépondérant.

C'est dire toute l'importance que présente chez le nouveau-né l'étude des troubles digestifs qui peuvent être rapportés à une alimentation défectueuse. La dyspepsie, les vomissements, la constipation, la flatulence, l'acescence et la diarrhée sont le premier terme de cette série morbide qui, si elle n'est pas enrayée, conduit nécessairement à cet état mortel de cacbexie nutritive que l'on appelait jadis l'atrophie infantile, et que l'on désigne plus volontiers aujourd'hui sous le nom à'athrepsie. On comprend combien il est urgent, quand on est en présence d'accidents de cette nature, de leur donner leur signification étiologique réelle et de ramener au plus tôt l'allaitement à ses conditions normales.

La dyspepsie est loin d'être l'apanage exclusif de l'âge adulte, et vous la renconirerez souvent chez les petits enfants. Je ne parle pas de la dyspepsie aiguë, accidentelle,

ou indigestion, qui se produit dans le jeune âge sous l'influence d'un écart de régime, d'un lait trop abondant ou trop riche; d'un ébranlement nerveux subi par la nourrice à un moment rapproché de celui où elle présente le sein; d'aliments additionnels donnés prématurément ou réfraclires à l'action digestive; de la perturbation qui signale le début de presque toutes les maladies des nouveau-nés et va retentir sur l'estomac ; je ne veux appeler votre attention que sur la dyspepsie, fixe, constituée, et sur ses relations avec un mauvais allaitement.

La diminution de l'appétit, traduite, si l'enfant est au régime exclusif du sein, par l'amoindrissement de l'instinct de téter; la flatulence générale du ventre ou plus particulièrement celle de la zone supérieure de l'abdomen ; des éructations fréquentes, nidoreuses ou acides ; des vomissements répétés ; de la constipation ou de la diarrhée (ces deux états alternant d'habitude); des cris, de l'agitation après avoir tété; un amaigrissement plus ou moins marqué, mais toujours réel, annoncent l'état dyspeptique chez les petits enfants. Né presque constamment sous l'influence d'une alimentation mal conduite, il se perpétue avec la cause qui lui a donné naissance et peut, par lui-même et par la diarrhée qui en est l'accompagnement habituel, quand il a duré longtemps, conduire les enfants à l'inanition. Les nouveau-nés se déshabituent, en effet, des aliments plus facilement que les adultes, et quand ils ont refusé le sein pendant deux ou trois jours, cet instinct s'affaiblit chez eux et l'on a quelquefois beaucoup de peine à le réveiller.

Les enfants vomissent avec une extrême facilité et d'autant plus qu'ils sont plus jeunes. On a expliqué ce fait par la direction presque verticale, que présente l'estomac chez les nouveau-nés et l'angle très obtus que forme son axe avec celui de l'œsophage, d'où une communication plus directe et plus facile de la cavité de ces deux organes. Quoi qu'il en

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soit, le fait est incontestable. Et de môme que le vomissement ouvre presque toutes les maladies des enfants, — la pleurésie comme la méningite, comme les fièvres éruptives — de môme, aussi, annonce-t-il le moindre état de malaise digestif. Un préjugé très enraciné, et que vous aurez souvent à combattre parce qu'il autorise des infractions aux règles d'un allaitement méthodique, considère les vomissements répétés comme un présage de prospérité pour le nourrisson. Le dicton : u enfant vomissant enfant bien venant», est d'une justesse contestable. Sans doute, il est des enfants qui vomissent souvent sans maigrir, mais ils prospéreraient encore mieux s'ils ne vomissaient pas. Les vomissements de pure régurgitation se montrent, il est vrai, chez un bon nombre de nouveau-nés que leur voracité, favorisée par une lactation abondante, porte à ingérer plus de lait qu'il ne leur en faut : « Omne super vacuum pleno de pectore manat », et il est avéré qu'ils n'en pâtissent pas toujours. Je me demande toutefois si ces vomissements répétés ne peuvent pas créer chez ces enfants une disposition à un mérycisme qui se continuera après le sevrage. Ils ont encore l'inconvénient, comme Hippocrate l'avait noté, de disposer à la constipation. — « Quand les enfants vomissent le lait en abondance, dit-il dans son Traité sur la dentition, le ventre va peu ». « Quibus vero lacteus cibus multus vomitione refunditur, iis aluus sistitur. » On comprend en effet que l'inversion du mouvement péristaltique doive avoir cette conséquence. Il faut d'ailleurs bien étudier la façon dont s'opèrent ces vomissements pour distinguer les cas où ils sont inoffensifs et négligeables de ceux qui dévoilent un état dyspeptique. Le vomissement de régurgitation survient presque aussiLôt que l'enfant a laissé le sein et n'amène que du lait liquide ou simplement grumeleux; on peut supposer alors qu'il est dû à la simple réaction mécanique des parois de l'estomac, distendu au delà de la mesure. Si un temps assez long s'est écoulé entre le moment où il a tété et celui

où il vomit et que, nonobstant, le lait ne soit pas coagulé, on doit supposer qu'il y a insuffisance ou altération du suc gastrique et qu'on a affaire à cet ordre de troubles de la digestion auxquels les Anglais appliquent très justement le nom à'opepsie.

Le lait rendu par les vomissements esl-il coagulé, il est possible que la dureté du coagulum formé ait amené une réaction expulsive de l'estomac, soit que cette dureté dépende d'une énergie trop grande du suc gastrique, soit qu'elle ait pour cause la nature même du lait. On sait, en particulier, que le caséum du lait de vacbe est autrement compact que celui du lait de femme qui reste encore floconneux et se sépare, beaucoup moins que le premier, du sérum qui le tient en dissolution. N'est-il pas permis dès lors de supposer que la digestion de ce lait est plus laborieuse pour l'enfant que celui que la nature lui a destiné, et que bon nombre de dyspepsies, avec ou sans diarrbée, n'ont pas d'autre cause chez les enfants nourris au biberon ? Un lait trop gras peut aussi devenir une cause de vomissements par dyspepsie; il en est de même d'un lait trop fort, c'est-à-dire en disproportion notable d'âge avec celui du nourrisson. Je vous signalerai aussi comme une cause fréquente de vomissement chez les enfants la gymnastique intempestive à laquelle on les soumet habituellement quand ils viennent de laisser le sein, gymnastique gracieuse qui, sous sa forme la plus modérée, consiste à leur faire escalader, pied à pied, la ceinture de leur nourrice, et qui, pressant son rbythme, transforme quelquefois les babies en une sorte de paume qu'on lance en l'air pour les ressaisir sous les bras. C'est excessif en tout temps, mais c'est inopportun au moment où l'enfant vient de téter. Le précepte salernitain : « Post prandium sta» leur est applicable comme aux adultes, et la première phase de leur travail digestif exige un repos absolu.

La constipation des petits enfants est bien plus souvent la

cause que la conséquence de la dyspepsie. Son influence sur la production des troubles digestifs s'accuse dès la naissance; vous savez en effet que la rétention anormale du méconium, ce mélange de mucus, des principes de la bile, parliculièrement de ses matières colorantes, la biliverdine et la bilipbéine, dissociées en grains grumeleux, est, chez le nouveau-né, accompagnée de ballonnement du ventre, de refus de prendre le sein, et que ces troubles ne s'apaisent que quand des minoratifs légers ont mis fin à cet accident. Le méconium étant évacué en plusieurs fois et dans un intervalle qui varie de deux à quatre jours, les évacuations du nouveau-né changent de nature : elles perdent leur coloration brunâtre, leur viscosité, leur odeur fade exempte de la fétidité fécale, et, formées alors par un mélange des sécrétions de l'intestin et de ses glandes annexes et des résidus du lait, elles prennent les caractères qu'elles conserveront pendant toute la durée de l'allaitement exclusif. Dans l'état de santé et quand l'alimentation du nouveau-né est normale, ses selles sont homogènes, jaunes, rappelant la couleur et l'aspect des œufs brouillés, et il en a, pendant les premiers jours, trois ou quatre par heures; deux ou trois les premiers mois; et une ou deux à partir du cinquième mois. Un seule selle par jour, chez un enfant au sein, indique donc un certain état de constipation auquel il convient de porter remède sous peine de voir les fonctions du ventre prendre des allures irrégulières et entraîner dans une déchéance corrélative celles de l'estomac. L'abus des purgatifs et des lavements est, aussi bien chez les enfants que chez l'adulte, une cause de constipation ; j'en dirai autant de l'irrégularité des exonérations. Sans aucun doute, tant qu'elles sont inconscientes, on n'a pas prise sur elles; mais aussitôt que le petit enfant accuse une tendance à comprendre les sollicitations expulsives, il faut les renouveler aux mêmes heures, de façon à régler les fonctions du ventre. On y arrive aussi indirectement, avant cette époque,

en meltanl de l'ordre dans l'allaitement et en présentant l'enfant au sein à des heures régulières; ses digestions ayant une durée sensiblement égale, le besoin d'évacuer se fera sentir chez lui d'une manière périodique, et l'on pourra ainsi changer ses langes à heure fixe et prévenir le contact prolongé des évacuations, cause d'irritation de la peau et de vives souffrances. Cette régularité a d'ailleurs l'avantage d'en amener une corrélative dans les heures du sommeil, et et l'on ne saurait trop, à tous ces points de vue, en faire ressortir l'importance.

La nature du lait que prend le nourrisson peut être pour lui une cause de constipation. C'est ainsi que Nils Rosen de Rosenstein a rattaché la constipation de beaucoup de petits enfants mis en nourrice à ce qu'on leur donne un lait trop âgé et par suite trop échauffant. On comprend en effet qu'il y ait là une cause de surcharge gastrique qui trouble les fonctions intestinales; mais j'estime qu'un lait trop âgé, c'està-dire trop fort, amène plus souvent la diarrhée que la constipation. Quant à l'opinion vulgaire, très enracinée, qui considère la constipation de la nourrice comme se transmettant à l'enfant, il n'y a pas lieu évidemment d'y attacher grand crédit, mais elle est inoffensive et elle porte les nourrices à combattre un état qui n'est pas favorable à leur santé et qui peut, par suite, retentir indirectement sur le nouveau-né.

La flatulence est l'accompagnement habituel de la dyspepsie des enfants. Vous savez le rôle exagéré que l'on fait jouer dans les familles aux vents, érigés en entité morbide, comme cause de dérangement de la santé des petits enfants. Les vents, les glaires et les vers sont le trépied de la médecine domestique. Et celte exagération, comme toutes les erreurs populaires, n'est que le reflet d'opinions médicales anciennes qui sont tombées aujourd'hui dans un discrédit très mérité. Vous me permettrez, ne pouvant que me répéter sur ce point, de vous rappeler ici ce que j'ai dit, dans ua

l'O.NSSAOUlVES. ,9

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autre livre, de cette doctrine des vents, si chère aux matrones et aux nourrices, et à laquelle vous vous heurterez plus d'une fois dans la médecine des enfants : « Les médecins des siècles passés ont déchaîné les vents et nous recueillons les tracasseries. L'opinion vulgaire, reflet fidèle de la leur, fait voyager les vents d'un point à l'autre de l'économie, sans tenir compte des facilités ou des impossibilités anatomiques, et leur attribue les effets les plus dramatiques comme les migrations les plus imaginaires. Dans le monde des mères, les vents ne sont plus effet, mais cause, et une bonne partie des maladies des jeunes enfants leur est attribuée. Y a-t-il lieu de s'en étonner quand nous voyons, en 1803, l'auteur de la Médecine maternelle, Alph. Leroy, esprit d'ailleurs médiocrement judicieux, s'exprimer à ce sujet dans les termes suivants : « Chez les enfants, les vents traversent le réseau ouvert de leur économie. On les a vus quelquefois se porter au cerveau et produire des convulsions, surtout lorsqu'il y avait constipation opiniâtre; c'est surtout chez les enfants renfermés dans des maillots qu'arrivent ces accidents funestes. » Ainsi parlent encore maintenant les nourrices et les mères. S'il ne s'agissait que d'une doctrine erronée, cela ne tirerait pas à conséquence et se perdrait dans le nombre, mais c'est plus sérieux que cela. Des accidents graves, même des convulsions se produisent: on les attribue aux vents; quelques gaz accumulés dans l'intestin en faisant irruption viennent toujours complaisamment étayer cette théorie, et sur la foi de cette erreur, on administre d'inoffensifs, mais inutiles anti-venteux. On poursuit l'ombre de la maladie , et celle-ci mal soignée, s'aggrave et en arrive quelquefois à un point où il n'y a plus rien à faire. 11 est plus facile en effet de donner un élixir antiventeux que de remonter par l'analyse à la cause qui produit la flatulence, mais c'est aussi moins efficace. C'est

affaire de routine dans le premier cas et de médecine, parfois difficile, dans le second (i). »

La pneumatose gastro-intestinale des petits enfants est la compagne assidue d'un état maladif du tube digestif, de la constipation, de la dyspepsie, des diarrhées de diverse nature, et la marque assurée d'une nourriture mal réussie. Au lieu donc de considérer les coliques de flatulence comme entrant en quelque sorte dans le plan de la physiologie des nouveau-nés, ainsi que font les nourrices, et de leur opposer soit une expectative résignée, soit un arsenal de moyens insignifiants ou dangereux, il faut y voir la preuve d'un régime défectueux et chercher par où il pèche, afin d'y porter remède au plus tôt.

Ce que je viens de vous dire de la flatulence est applicable aux aigreurs ou à l'acescence gastrique, si commune chez les petits enfants mal nourris, et qui a été élevée par la médecine populaire au rang d'une entité morbide, quand elle n'est pas considérée par elle comme un fait presque physiologique et auquel il n'y a pas à attacher grande attention.

L'acescence peut sans doute, chez l'enfant comme chez l'adulte, mais dans des cas très rares, dépendre d'une disposition inconnue de l'économie qui se débarrasse, par toutes les surfaces de rapport, d'une génération anormale de produits acides, et dans ces cas il y a acescence cutanée, acescence salivaire, urinaire, acescence des muqueuses en même temps qu'acescence gastrique ; mais le plus souvent la production surabondante des acides est bornée à la muqueuse stomacale; c'est une véritable dyspepsie acide dont les symptômes sont très variés chez les nouveau-nés et qui s'accompagne de vomissements et de selles présentant quelquefois un degré tel d'acidité que les matières rejetées font effervescence au contact des substances calcaires, de

(1) le Rôle des mères dans les maladies des enfants ou Ce qu'elles doivent faire pour seconder le médecin. Sédition. Paris, 1870, p. 50

coliques, de hoquet, d'une toux sèche spéciale qui peut tenir à l'agacement des filets gastriques du nerf vague, réfléchi sur ses filets pulmonaires, et dans quelques cas peut-être d'une acidité du mucus bronchique lui-môme. L'haleine des enfants qui ont une dyspepsie acide est aigre, leur muqueuse buccale se recouvre aisément d'aphthes et enfin la suracidité de la salive est, comme je vous l'ai déjà dit, une prédisposition formelle à l'apparition du muguet. L'acescence gastrique chez les enfants s'accompagne souvent de diarrhée, ce dont on se rend compte par la compacité que prend la caséine en se coagulant dans un milieu trop acide et qui, la rendant réfractaire à la dissolution, en fait une sorte de corps étranger qui irrite le tube digestif.

La dyspepsie acide peut sans doute être quelquefois spontanée, comme on le voit dans les dentitions laborieuses, mais le plus souvent elle est créée par un mauvais allaitement, par l'adjonction prématurée d'aliments additionnels et par le mauvais choix de ceux-ci. Je dois vous signaler aussi l'abus du sucre qui y dispose formellement. Une routine déplorable est de sucrer le lait du biberon au delà de la quantité de lactose que contient le lait maternel; il faut, en cela comme en toute chose, se rapprocher des conditions naturelles, forcé que l'on est de s'écarter de la plus importante de toutes en substituant le biberon au sein.

Quel est le rôle que joue l'acescence gastro-intestinale sur la production du ramollissement de la muqueuse de l'estomac et de l'intestin chez les jeunes enfants? Vous savez que Hunter et Carswel avaient admis que le ramollissement et les ulcérations que l'on constate assez souvent procèdent d'une sorte de digestion, par le suc gastrique, de la muqueuse qui, abandonnée par la vie, ne peut plus résister à son action dissolvante. D'autres auteurs et en particulier Cruveilhier el Elsàsser ont considéré ces lésions comme susceptibles de se produire pendant la vie, soit que l'altération du suc gastrique les détermine, soit qu'elles dépendent d'une fermentation

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acide des aliments eux-mêmes. Je crois également que les choses peuvent se passer ainsi, mais je partage l'opinion de Bouchut qui considère cette action offensive des liquides du tube digestif sur la muqueuse gastro-intestinale, comme ne se produisant jamais en dehors de maladies de cet appareil; le ramollissement par acescence est une complication, ce n'est pas une entité morbide. Quoi qu'il en soit, vous attacherez une grande importance à reconnaître de bonne heure l'acescence digestive chez les petits enfants et à la combattre. Je n'y manque jamais pour mon compte, et je maintiens une bouteille d'eau de "Vichy en permanence auprès du berceau des enfants dont l'allaitement ne marche pas à souhait, — et à plus forte raison de ceux qui sont nourris au biberon, — et j'ai recours à ce moyen aussitôt qu'apparaît le moindre signe d'acescence. Une cuillerée d'eau de Vichy après chaque tétée me paraît une précaution très utile, et je recommande de la faire prendre très lentement, de manière à ce que cette eau alcaline, agissant sur la muqueuse buccale, prévienne le développement du muguet. Je ne saurais trop vous recommander cette pratique si simple et dont l'utilité me paraît réelle.

La diarrhée est le critérium certain d'un allaitement mal réussi, et c'est par son intermédiaire obligé (qu'elle ouvre la scène ou qu'elle la ferme), que se produit l'affligeante mortalité du premier âge. Sans aucun doute il y a d'autres causes d'entérites qu'une alimentation vicieuse : l'évolution dentaire, le refroidissement, l'habitation dans un milieu insalubre ou encombré peuvent produire des affections intestinales diverses, annoncées par la diarrhée ; mais Combien est restreinte l'influence de ces causes diverses, auprès de celle d'un mauvais régime de la première enfance ! Et elle se traduit surtout à deux époques diverses : pendant l'allaitement, au moment du sevrage. Les statistiques sont tristement instructives sous ce rapport. Ch. West réunissant 2,129 cas de flux de ventre chez des enfants de moins de

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quinze ans, classés par périodes d'âge, a constaté que les diarrhées, entre G et 12 mois, constituaient 20%, ou le cinquième des maladies de ce groupe, et qu'entre 12 et 18 mois- (c'est la période de sevrage) cette proportion s'élevait à 26 %. Quelque part que l'on fasse à la prédisposition desjeunes enfants aux maladies intestinales, il n'est pas possible de se soustraire à cette pensée que les diarrhées spontanées sont infiniment plus rares chez eux que les diarrhées provoquées, et d'en conclure que l'hygiène infantile a puissance et mission pour réduire le nombre de celles-ci.

On a proposé beaucoup de divisions des diarrhées des jeunes enfants, et dans cette question la pathologie et l'étiologie appliquée, c'est-à-dire l'hygiène, sont si étroitement mêlées que vous me permetlrez d'entrer clans quelques considérations qui ne vous paraîtront pas étrangères à l'objet de ce cours. On peut diviser les diarrhées infantiles en aiguës et chroniques ; le passage des premières aux secondes est affaire de durée, et j'affirmerais volontiers que les diarrhées ne sont jamais chroniques d'emblée à cet âge. Dans le premier groupe, je placerai la diarrhée d'indigestion, la diarrhée d'entérite, la diarrhée dysentérique, aiguë et le choiera infantilis ; dans le second, la diarrhée lientérique et celle de la cceco- colite chronique, qui n'est qu'une dysentérie.

La diarrhée d'indigestion est accidentelle et ne laisse pas de traces après elle à moins que, se répétant souvent sous l'influence d'un mauvais régime, elle ne finisse par amener dans les sécrétions et dans l'état anatomique de la muqueuse gastro-intestinale des altérations qui se confondent, à la longue, avec celles de l'entérite chronique.

La diarrhée peut sans doute procéder souvent d'une simple diacrise intestinale, mais celle-ci ne peut durer un certain temps sans que la muqueuse, vascularisée outre mesure pour les besoins de cette hypersécrétion, ne confine à l'inflammation et ne franchisse habituellement la dislance qui l'en sépare.

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Quand l'entérite est établie, elle s'accuse, en dehors des autres symptômes, par des selles plus liquides et plus abondai» les et dont la nature est modifiée : au lieu d'être jaunes et homogènes et de ne pas s'entourer, dans les langes, d'une zone étendue d'infiltration aqueuse, elles sont d'un jaune équivoque, virant souvent au vert, ou même elles sont vertes d'emblée, ou nuancées de jaune et de vert et mélangées de petits amas de caséum indigéré.

L'existence de mucosités mêlées à des selles diffluenles a fait admettre théoriquement une entéro-colite aiguë; elle permet, à mon avis, de localiser le siège de l'irritation dans la seconde moitié de l'intestin grêle. Quant aux selles de la cœco-colite, laquelle n'est qu'une dysenterie, elles ont le caractère glaireux des selles dysentériques; comme cellesci, elles sont fréquentes, peu copieuses et leur expulsion est pénible, accompagnée de ténesme; le sang peut s'y montrer, mais il n'est pas nécessaire pour dénoncer leur caractère dysentérique.

Quant au choléra infantile, je ne saurais souscrire en rien à l'opinion des auteurs qui y voient une entérite ne différant de l'entérite ordinaire que par sa violence et l'étendue de l'inflammation: l'algidité, le collapsus pulmonaire, les vomissements ; la nature spéciale des selles blanches, sans odeur fécale ; un amaigrissement d'une rapidité inouïe donnent à cette maladie la physionomie d'un empoisonnement véritable, dont le principe ne paraît pas être puisé au dehors, mais bien résider clans une altération profonde de la sécrétion biliaire. Plus fréquent, comme l'est le choiera nostras, dans les contrées méridionales et pendant la saison chaude, ce flux cholériforme se montre de préférence aux époques d'activé poussée des premières dents ou pendant le sevrage, et les enfants nourris au biberon lui payent un tribut autrement rigoureux que ceux qui sont élevés au sein.

L'entérite et la cœco-colite chronique, aboutissants habi-

tuels d'une diarrhée entretenue par un mauvais régime, s'accompagnent de lésions intestinales : épaississement ou ramollissement de la muqueuse, érosions épithéliales ou •ulcérations, hypertrophie des cryptes mucipares, œdème sous-muqueux, etc.

Ces lésions ne peuvent exister longtemps sans que le travail morbide dont elles sont le siège ne s'étende jusqu'aux ganglions mésentériques par voie des lymphatiques dont les radicules s'étalent, comme on vous l'a appris, en deux réseaux, l'un sous-muqueux, ou mieux inlra-muqueux, auquel chaque villosilé envoie un chylifère; l'autre sousséreux qui fournit les afférents des ganglions du mésentère. De là des lymphangites capillaires et des ganglionites qui nuisent aux fonctions des chylifères si elles ne les entravent partiellement, de sorte que la nutrition, prise entre une élaboration intestinale imparfaite et une absorption défectueuse des produits de cette élaboration, ne peut que péricliter rapidement. On a beaucoup discuté sur le fait de l'existence d'un carreau caractérisé par une simple hyperplasie irritative des ganglions mésentériques. Il ne me paraît pas contestable, l'analogie et l'anatomie pathologique affirment à la fois sa réalité et sa rareté, tandis que le carreau scrofuleux et surtout le carreau tuberculeux sont au contraire très communs. Ce carreau inflammatoire dérivé de •l'entérite chronique est, il est vrai (l'existence d'une diathèse antécédente étant admise), une incitation à l'infiltration des ganglions du mésentère par des produits scrofuleux ou tuberculeux et ceux-ci se manifestent d'autant plus facilement que les troubles des fondions intestinales, en déprimant la nutrition, ont préparé un terrain favorable à l'évolution de la tuberculose, C'est ainsi qu'une mauvaise alimentation peut conduire, par un enchaînement naturel, au développement de l'adénopathie mésentérique. Ce n'est pas que je nie que la tuberculisation du mésentère puisse se développer d'emblée sous l'influence d'un vice héréditaire,

sans l'intermédiaire de l'entérite, mais j'estime que les cas où cette lésion relève d'une épine intestinale sont de beaucoup les plus nombreux.

Le terme obligé de ces troubles digestifs variés, quand ils dépassent la limite d'un accident passager et revêtent des allures chroniques, entretenus qu'ils sont par la persistance de la cause qui les produit et par les lésions de tissu qu'ils ont amenées à la longue, est un état de détérioration organique profonde, presque constamment irrémédiable, une véritable cachexie dont l'étude trouve ici naturellement sa place.

Bien connue et convenablement étudiée par nos devanciers sous le nom expressif d'atrophie infantile, cette cachexie (je donne à ce mot l'acception ancienne, c'est-à-dire étymologique, de malus habitus corporis) a été, dans ces derniers temps, l'objet de recherches importantes de la part de Parrot qui en a repris et étendu la description sous le nom d'athrepsie; lequel tend à entrer dans la langue médicale. La première de ces deux désignations est nosographique, la seconde est étiologique, et, tout en reconnaissant qu'on eût pu se passer de ce néologisme, j'accorde volontiers qu'il a l'avantage de rappeler à l'esprit le rôle prédominant que joue une alimentation défectueuse dans la production du marasme infantile, et par suite, de la puissance qu'a l'hygiène pour le prévenir ou pour en arrêter les progrès.

L'amaigrigsement qui, à toutes les périodes de la vie, éveille l'idée d'une déchéance de la santé dont il importe de reconnaître au plus tôt la cause, est chez le nouveau-né un fait doublement anormal et par suite doublement inquiétant. Il doit en effet non seulement réparer les pertes incessantes que le jeu de la vie fait subir à sa substance, mais encore l'accroître rapidement; de sorte que tout arrêt d;ins la marche ascensionnelle de son poids est un fait grave et qui ne saurait, sans danger, rester longtemps inaperçu. Je n'ai donc pas besoin de revenir sur ce que je vous ai dit de

la nécessité de ne pas vous en tenir, à ce sujet, aux appréciations, nécessairement faillibles, du simple coup d'oeil^ mais de remplacer ces données d'à-peu près par celles, autrement précises, que fournissent des pesées comparatives faites à intervalles rapprochés. C'est là, sans qu'on doive d'ailleurs négliger les autres sources d'information, le critérium certain de la prospérité ou de la misère nutritives des petits enfants, et il faut l'interroger assidûment.

Chez eux, en effet, tous les changements organiques, soit dans un sens, soit dans l'autre, s'accomplissent avec une rapidité que ne connaissent pas les autres âges : ils maigrissent ou reprennent visiblement dans un temps très court, de quelques jours si ce n'est de quelques heures, et le langage populaire, qui rencontre souvent des expressions d'une précision singulière, n'exagère pas en disant que les petits enfants « coulent à vue d'oeil ». On peut s'expliquer ce fait par l'activité de l'assimilation et de la désassimilation à cet âge, mais la prédominance, dans leurs tissus, des liquides sur la trame solide, cause de la bouffissure qui est chez eux un attribut physiologique, doit rendre bien plus faciles et plus promptes que chez l'adulte ces oscillations rapides de l'embonpoint.

L'amaigrissement des petits enfants est aigu ou chronique. Dans le premier cas il dépend soit d'une évacuation exagérée, soit d'un mouvement fébrile qui active le travail de désassimilation ; dans le second il se rattache à quelque épine morbide cachée dans la profondeur d'un organe, ou bien (ce qui est le cas le plus commun) à une alimentation défectueuse. Il faut que, nous autres hygiénistes, nous nous félicitions de la prédominance de cette dernière cause ; il nous est en effet plus facile de changer le régime d'un nouveau-né que d'arrêter l'éclosion d'une maladie imminente ou d'en suspendre le cours quand elle s'est déclarée.

Parrot, comme je vous le disais tout à l'heure, a englobé sous la désignation synthétique d'athrepsie tous les maras-

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mes infantiles qui dérivent d'une nourriture vicieuse. Et celle-ci est l'aboutissant de deux termes liés l'un à l'autre par des rapports réciproques et constants de cause à effet : une mauvaise alimentation, un fonctionnement défectueux des appareils d'élaboration et d'absorption alimentaires. L'impuissance fonctionnelle de l'appareil digestif peut sans doute, dans un bon nombre de cas, dériver d'une cause morbide et conduire l'enfant à l'inanition au milieu de la richesse, si ce n'est de la superfluité alimentaires; mais au lieu d'être primitive, elle est le plus habituellement consécutive et elle dérive des altérations digestives qu'une nourriture vicieuse a fait surgir.

Dans la pensée de ce pédiâtre distingué, l'athrepsie est une maladie particulière, une entité morbide, au même titre que la coqueluebe, la pneumonie, la bronchite. Je ne saurais véritablement souscrire à cette manière de voir. L'atbrepsie est de l'inaniLion progressive, à laquelle concourent, isolément ou de concert, une mauvaise alimentation et une mauvaise élaboration digestive; et l'on ne peut y voir que l'aboutissement commun d'un grand nombre de conditions de maladies ou de mauvaise hygiène. Je n'enlèva rien, en posant cette restriction, au mérite de la consciencieuse monographie qu'il lui a consacrée et dont je vous recommande avec insistance la lecture. Vous y trouverez, en effet, une excellente description des effets de l'alimentation insuffisante chez les jeunes enfants, une analyse sagace des signes auxquels on peut la reconnaître de bonne heure, et surtout vous y puiserez, si vous ne l'avez déjà, le sentiment de l'importance souveraine d'un bon allaitement dans les premiers temps de la vie. Si en effet le nouveau-né devient athrepsié de lui-même dans un certain nombre de cas, ' on le rend tel bien plus souvent et l'on peut, en le plaçant dans les conditions d'une alimentation normale, le mettre sûrement à l'abri des dangers que l'athrepsie, ou l'inanition, lui fait courir.

Parrot distingue dans l'évolution de l'alhrepsie infantile trois périodes (il vaudrait peut-être mieux dire trois degrés). La première est remplie par des troubles intestinaux qui sont ceux de l'entérite sous ses différentes formes, et de la cœcocolite, avec ou sans réaction sur le système nerveux; dans la seconde la diarrhée persiste et se complique de vomissements, d'abattement des forces , d'altération de la figure, de cris caractéristiques, expression commune du besoin et de la souffrance, d'amaigrissement, d'apparition fréquente du muguet, de tendance au refroidissement; enfin la période ultime, que l'on pourrait appeler la période cacbectique et qui est sans ressources , a pour symptômes principaux : des selles persistantes et fétides, le refus de teter, un amaigrissement extrême, de l'algidilé, une coloration terne et violacée de la peau, une physionomie souffreteuse et vieillotte, du pempbigus, de l'érythème péri-anal, des ulcérations des talons et des malléoles internes, du coma, des convulsions. A ce degré, comme on le pressent, la mort est imminente. L'auteur fait intervenir, pour expliquer celte généralisation de la scène morbide, qui était primitivement localisée dans l'appareil digestif, une altération consécutive du sang auquel manquent ses éléments de réparation et qu'une hématose, rendue imparfaite par la débilité des mouvements respiratoires et par le collapsus concomilanl de portions plus ou moins étendues des poumons, est inapte à revivifier.

Rapprochez, messieurs, de ce tableau dramatique celui de l'inanition tel qu'il a été tracé de main de maître par Chossat et vous jugerez si l'athrepsie est autre chose, en tenant compte, bien entendu, de la rapidité avec laquelle l'inanition marche chez les nouveau-nés et des modifications que lui imprime leur physiologie spéciale. Vous savez que Cbossat a démontré expérimentalement que les animaux inanitiés succombent quand ils ont perdu les 4/10cs de leur poids initiai, que le maximum des pertes se constate au commen-

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cernent de la privation d'aliments, mais surtout à la fin, et le minimum dans l'intervalle, comme si, pendant un certain temps, il y avait une sorte d'assuétude temporaire à l'abstinence; que le sang subit une diminution de sa quantité primitive qui peut aller jusqu'aux 6/10cs, que sa proportion d'eau augmente notablement tandis qu'au contraire le chiffre de ses globules s'abaisse et peut descendre au-dessous de 100, et même jusqu'à la limite de 87; qu'il perd de sa plasticité et accuse une tendance aux extravasations sanguines; que, comme l'a reconnu Collard de Martigny, la quantité de la lymphe augmente d'abord pour diminuer ensuite graduellement, tandis que sa coagulabilité s'accroît d'une manière sensible ; que la diminution atrophique des organes suit une progression propre à chacun d'eux et qui s'écarte sensiblement, pour quelques-uns, de la marche de l'atténuation générale du corps; c'est ainsi que l'amaigrissement général étant de4/10es du poids initial, celui du cœur est de 0,46, celui du poumon de 0,22 seulement, celui de l'estomac de 0,33, celui du canal intestinal de 0,42, celui du foie de 0,52, celui de la rate de 0.71, celui des reins de 0,37, celui du tissu graisseux de 0,93, celui des os de 0,16. Il serait intéressant de comparer ces résultats, qui englobent tous les âges, à ceux que l'on obtiendrait par l'inanition provoquée chez les jeunes des animaux, mais je ne sache pas que rien de semblable ait encore été fait. Le refroidissement des enfants athrepsiés a son analogue dans l'abaissement de la température chez les sujets en état d'inanition. Ghossat a trouvé que chez les animaux le refroidissement progressif était de 0°,3 par jour, excepté le dernier jour où il s'accroissait tellement qu'il atteignait 1°,29 par heure et qu'entre le début et la fin de l'inanition la décroissance thermométrique totale était de 16°, 3. Le ralentissement de la respiration, la diarrhée colliquative, la tendance à l'ulcération spontanée des tissus, due à la suractivité impriméepar la misère nutritive aux phénomènes de résorption moléculaire

sont des traits communs à l'inanition et à l'athrepsie.

Le muguet est le signe le plus expressif, et l'on peut dire aussi le plus grave, de l'inanition des nouveau-nés, aussi entrerai-je, à ce propos, dans quelques développements.

Tous les efforts qui ont été tentés pour faire du muguet une maladie particulière ont échoué devant la banalité de cet épiphénomène qui apparaît dans les conditions les plus diverses d'âge et d'état morbides et qui ne doit être considéré que comme la signature d'un appauvrissement organique arrivé à un degré avancé. Valleix, qui nous a donné une description si précise et si minutieuse du muguet infantile, lui subordonnait tous les symptômes généraux graves qui l'accompagnent chez les nouveau-nés : l'entérite, les vomissements, rémaciation progressive, le refroidissement; mais cette opinion est inadmissible et il faut ne voir dans le muguet qu'un simple signe d'un état profond d'altération nutritive marchant de front avec les autres symptômes que je viens d'énumérer et se rattachant comme eux à une cachexie avancée. Voïdium albicans, comme les autres parasites du môme ordre, ne se développe que sur des organismes appauvris, et son effroyable gravité, principalement dans la chétive population des enfants des hospices, ne réside pas en lui-même, mais bien dans les conditions organiques qu'il révèle. Et cela est tellement vrai que l'on peut prendre le muguet comme la caractéristique de la mortalité par athrepsie. Le nombre des enfants mal nourris qui succombent de ce cbef, sans avoir au préalable présenté du muguet, est en effet d'une rareté extrême. Je ne veux pas dire par là, comprenez bien ma pensée, que tout nouveau-né pris de muguet est un nouveau-né mal nourri, puisque un allaitement insuffisant ou mal conduit n'est qu'une des causes nombreuses de l'inanition; mais quand vous verrez le muguet s'établir chez un nouveau-né qui ne présente primitivement aucun état morbide déterminé, soyez assurés que la façon dont il est nourri est incriminable. Sans doute aussi, le voisinage d'enfants atteints

de muguet peut, par voie de transport parasitaire, provoquer cet accident chez des enfants sains et bien nourris, mais ce muguet primitif est rare, il diffère singulièrement de l'autre, il est sans danger, peu tenace, sans accompagnement de troubles digestifs et il meurt aisément sur place, fourvoyé qu'il est sur un terrain qui ne lui convient pas.

Quand donc vous lirez ces statistiques lamentables de mortalité infantile par le muguet nosocomial, mortalité qui est évaluée par quelques auteurs, par Valleix, entre autres, aux 9/10es des cas, dites-vous bien que le muguet n'a fait que sonner le glas, qu'il n'a pas la responsabilité de la mori. de ces enfants et qu'ils sont tous des atbrepsiés. La différence si frappante de la gravité du muguet dans les hôpitaux et en ville ne s'explique que d'une seule façon : par la difficulté que l'on a dans les hospices à faire remonter aux nourrissons la pente de l'inanition, et par les ressources dont on dispose au contraire pour les enfants que leur milieu place, sous ce rapport, dans des conditions meilleures. Il n'y a pas à faire intervenir ici l'influence de l'encombrement, du méphitisme des crèches ; c'est affaire d'allaitement bon ou mauvais et pas autre chose. Et ce qui le prouve bien, c'est que le muguet est loin d'être également meurtrier dans les différents hôpitaux et que, suivant la remarque d'Arcbambault, il est très rare de voir le muguet sévir dans les hospices sur les enfants élevés au sein tandis qu'il s'abat, comme une proie, sur ceux qui sont nourris au biberon. Seux a démontré combien il est moins redoutable dans la population infantile des hospices de Marseille que dans ceux de Paris et a très judicieusement expliqué cette différence par la diversité des conditions dans lesquelles s'opère l'allaitement des nouveau-nés dans ces deux milieux.

On peut établir en fait que tout enfant atteint de muguet, c'est-à-dire aux trois quarts inanitié, s'il est enlevé au sein pour être donné au biberon, est un enfant perdu sans merci. Or, fait-on autre chose dans la plupart des hospices où la

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difficulté du recrutement de bonnes nourrices, la crainte très chimérique des dangers de la transmission du muguet, de la bouche du nouveau-né au mamelon de celle qui l'allaite, conduisent si habituellement à substituer la nourriture artificielle à l'allaitement? C'est là une pratique pernicieuse au premier chef. Sans doute les spores de Y oïdium albicans peuvent être déposés sur le mamelon et y végéter, mais cet accident local est insignifiant , sans retentissement aucun sur la santé générale de la nourrice et il peut d'ailleurs être aisément prévenu soit par l'interposition d'un bout de sein, d'un morceau de baudruche ou plus simplement par des lotions alcalines. Vous savez en effet, et des expériences directes l'ont prouvé, que le champignon du muguet ne se développe que dans un milieu acide, et cela est tellement vrai que l'on a pu expliquer la propension des petits enfants à contracter le muguet par l'état habituel d'acidité de leur muqueuse buccale.

Il serait sans doute très intéressant de rechercher par des pesées successives le point de réduction du volume initial auquel se développe le muguet, qui est toujours précédé d'amaigrissement, et il ne me paraît pas douteux que la relation de ces deux faits ne soit régie par une loi d'une certaine constance.

Les rapports du muguet avec l'entérite qui l'accompagne dans le plus grand nombre des cas sont encore mal déterminés. Trois opinions sont ici en présence : l'une admet que l'entérite n'est qu'un symptôme du muguet; la seconde y voit le résultat d'une propagation, de proche en proche, du muguet de la bouche à la muqueuse intestinale; la dernière enfin considère le muguet et la diarrhée comme deux symptômes qui peuvent Savoir aucun rapport entre eux où en entretiennent de très directs à la faveur de l'inanition qui est leur lien constant : l'entérite précédant le muguet et favorisant par la cachexie nutritive qu'elle produit à la longue le développement de Y oïdium albicans, l'accompagnant ou le

suivant et se rattachant comme lui à Tathrepsie. Le lien est tel entre la diarrhée et le muguet que les saisons qui favorisent l'une voient plus spécialement apparaître l'autre. Les statistiques de Billard, de Valleix, de Seux, etc., ont en effet démontré la prédominance du muguet dans les mois chauds de l'année, c'est-à-dire pendant la saison où les maladies intestinales produites par une nourriture vicieuse ou un sevrage mal réussi ont leur maximum de fréquence.

Tous le voyez, l'inanition, qu'elle procède d'une alimentation défectueuse ou mal élahorée, est le danger permanent qui menace les nouveau-nés. L'écarter est affaire d'hygiène bien plutôt que de médicaments, et vous ne sauriez trop appliquer votre esprit à la solution des problèmes difficiles et complexes que soulève la nourriture du premier âge. Levret appelait les petits enfants malingres, souffreteux, en proie à des troubles digestifs permanents, confinant au marasme, athrepsiés, en un mot, des « échappés de la famine ». Hélas ! ceux qui en échappent sont l'infime minorité, et le jour où l'art de nourrir les enfants s'affranchira de l'ignorance delà routine et de l'incurie qui le réduisent aujourd'hui à un empirisme meurtrier est peut-être bien loin de nous.

FONSSAGIUVES.