ONZIÈME LEÇON

Dentition et odontaxie.

Sommaire. — La dentition et la croissance. — Périodes d'évolution dentaire. — Ordre d'apparition des groupes de dents. — Importance de cette étude pour le médecin. — Époque d'apparition de la première dent. — Dentition précoce, dentition retardée. — Intervalles de répit entre les divers groupes de la première dentition. — Anomalies qui en troublent l'évolution. — Dentition intermédiaire de quatre à cinq ans. Dentition de renouvellement. — Complications et accidents de l'évolution dentaire. — Troubles digestifs, acescence, toux, dyspnée, éclampsie dentaires. — Hochets, dentifrices, sirops de dentition. — Incision des gencives dans le cas de dentition laborieuse. — Évolution des dents de sagesse. — Arrangement irrégulier des dents et soins relatifs à l'odontaxie. — La carie dentaire chez les enfants.

Cette leçon a deux objets divers : nous étudierons d'abord ce grand pbénomène d'évolution organique chez les enfants, dans ses rapports avec les troubles sympathiques qu'il amène, puis nous envisagerons la dentition au point de vue de l'ortbomorphie, c'est-à-dire de la régularité, et de la beauté de la physionomie.

La dentition est un pbénomène de croissance, et comme tel, elle dure ce que dure la croissance elle-même, c'est-àdire le quart environ de la vie tout entière. La loi établie par Buflbn, et formulée à nouveau plus récemment par Flourens, sur la relation constante qui existe entre la durée de la croissance chez les animaux et leur longévité normale, peut prendre indifféremment pour mesure la soudure des épiphyses et l'achèvement de la dentition, tant ces deux

faits d'évolution coïncident l'un avec l'autre. De la cinquième ou sixième semaine de la vie intra-utérine, époque où apparaissent les germes dentaires chez l'embryon humain, jusqu'à la sortie de la dernière grosse molaire, il y a un travail de dentition entremêlé de répits, mais qu'on peut cependant, quoiqu'il ne soit apparent qu'à certaines périodes, considérer comme indiscontinu. On distingue toutefois dans l'évolution dentaire des périodes dont l'échéance, au milieu d'une variabilité physiologique qui ne permet d'établir que des lois très générales, correspond assez bien avec des périodes déterminées de la vie : l'enfant nouveauné a sa dentition; la seconde enfance a la sienne; la période prépubère a la sienne également ; enfin l'adolescence voit se poursuivre et s'achever ce travail qui se prolonge même quelquefois par les dents de sagesse au delà de l'époque où le corps a cessé de s'accroître. Cette évolution organique qui aboutit à l'achèvement du système dentaire dure donc de dix-huit à vingt-cinq ans chez l'homme. Toutefois, et pour suivre l'usage établi, nous distinguerons dans la dentition les phases suivantes :

1° Première dentition durant de seize à vingt-huit mois et s'étendant de la poussée de la première incisive à la sortie de la vingtième dent. Lorsqu'elle est achevée l'enfant a vingt dents, dites dents de lait : à savoir, huit incisives, quatre petites molaires temporaires, quatre canines, quatre molaires définitives ;

2° Seconde dentition ou dentition de la seconde enfance, consistant dans la poussée des quatre secondes petites molaires définitives ;

3° Troisième dentition ou dentition de renouvellement qui a pour but le remplacement des dents caduques par les dents définitives qui y correspondent ;

4° Quatrième dentition ou dentition d'achèvement qui complète les dents par la poussée des quatre dernières grosses molaires dites, à raison de leur sortie tardive, dents de

DENTITION ET ODONTAX1E. 235

sagesse, quoique la sagesse (quand elle vient) soit encore plus tardive qu'elles.

Je ne saurais trop, messieurs, vous engager à bien étudier tout ce qui a trait à l'ordre d'apparition des divers groupes dentaires et à l'âge où ils se montrent le plus habituellement. Il suffit en eflet d'une hérésie, articulée en cette matière, pour se faire délivrer par les mères et les nourrices, qui ont étudié à fond et pratiquement ce détail d'évolution organique, un brevet d'ignorance. Nous devons savoir, nous autres médecins, tout ce qu'elles savent, tout ce qu'elles croient savoir (ce qui n'est pas peu) et bien d'autres choses encore. Trousseau, qui appliquait son génie si familier et si persuasif aux petits détails et s'y complaisait avec une prédilection particulière, a signalé aux jeunes praticiens les pièges malicieux et très redoutables que les mères leur tendent quelquefois sur ces questions pour éprouver leur expérience, et sur le danger qu'il y a pour eux à se trouver désarçonnés. Il est d'ailleurs essentiel de connaître l'ordre dans lequel poussent les dents et l'époque d'apparition de chaque groupe dentaire pour se rendre compte cliniquement des malaises divers de l'enfant qui resteraient inexpliqués sans cette notion.

Vous me permettrez donc d'insister minutieusement sur cette question pratique. Et laissez-moi vous dire, en commençant, que les règles en cette matière sont un peu débordées par les exceptions, mais pas au point cependant de perdre toute utilité.

La première dent apparaît d'ordinaire entre le sixième et le neuvième mois. Les conditions individuelles, l'hérédité, la race, le climat, en précipitent ou retardent l'échéance sans aucun doute, mais je ne vous parle ici que des cas les plus habituels. On a cité des enfants qui sont venus au monde avec une ou plusieurs dents. Louis XIV et Mirabeau sont les exemples les plus connus de cette anomalie dentaire, sans oublier, bien entendu, Curius Dentatus qui, au dire de Pline, a dû son surnom à cette singularité. IJaller en a

236 leçons d'hygiène infantile.

observé dix-neuf exemples. Mais ce sont là des cas rares et qui ne rompent pas la règle, pas plus que les faits de dents très tardives, dentés serotinœ, qui ont élé observés à toutes les périodes de la vie, môme chez des gens très âgés. J'ai constaté, pour mon compte, un cas d'éruption dentaire chez un homme de près de quatre-vingts ans; mais tenonsnous-en au domaine des faits ordinaires.

La première dentition, quand tout se passe régulièrement, s'ouvre par les incisives médianes inférieures qui mettent de 5 à 10 jours à pousser; puis apparaissent les incisives médianes supérieures, les incisives latérales supérieures et les incisives latérales inférieures. Il y a à faire ici une remarque : c'est que les incisives latérales inférieures poussent très souvent avec le groupe des premières petites molaires, de telle sorte que les enfants restent avec leurs six incisives pendant un certain temps et sans accuser aucun malaise; mais, dans d'autres cas, le répit s'observe entre la huitième incisive et la première molaire, quand les incisives se sont complétées à huit. Il est assez rare de voiries incisives médianes supérieures sortir avant les incisives correspondantes d'en bas ; quand ce fait se constate, c'est déjà une anomalie et qui peut faire présager une dentition irrégulière. Qu'il y ait six ou huit incisives, c'est-à-dire que les incisives latérales inférieures soient détachées, comme évolution, du groupe des dents similaires, ou poussent avec elles, il y a généralement un repos de deux à trois mois. A son expiration, les petites molaires apparaissent et mettent un ou deux mois à sortir. Survient alors un autre répit de longue durée (quatre à cinq mois) qui sépare la dixième dent de la première canine. L'apparition de celle-ci signale une nouvelle période active de la dentition ; la poussée des canines dure généralement deux ou trois mois; et quand elles sont sorties, tout rentre dans le repos pendant trois ou quatre mois.

En résumé, les deux répits les plus prolongés dans le travail

DENTITION ET ODONTAX1E. 23 7

de l'évolution dentaire sont placés entre la 12e et la 13e dent, et entre la 16° et la 17°. Ce sont les deux périodes de la dentition les plus favorables pour sevrer les enfants, et Trousseau a, je vous l'ai déjà dit, insisté avec raison pour que l'on substituât à la fixation du sevrage suivant l'âge de l'enfant la fixation suivant l'état de la dentition, ce qui est beaucoup plus rationnel et plus physiologique.

En supposant donc que tout se passe avec une parfaite régularité chez un enfant qui a sa première dent à huit mois et sa vingtième à deux ans, cette période de seize mois se partage entre 178 jours d'évolution dentaire active et 480 jours de repos ; en d'autres termes, il a moins de 3 jours de repos pour un jour de malaise causé parles dents. C'est vous dire combien celte période de la vie de l'enfant est critique et douloureuse. Que dire dès lors des cas, de beaucoup les plus nombreux, où les périodes de poussée dentaire sont plus longues et les répits plus courts? Je ne crois pas exagérer en affirmant qu'en réalité, chez la plupart des enfants, l'évolution dentaire active, et par conséquent pénible, occupe au moins la moilié de cette période de la vie.

Je ne chercherai même pas à vous indiquer le plus gros des anomalies qui troublent la première dentition : toutes les irrégularités sont possibles, et en se combinant deux à deux, trois à trois, elles engendrent des variétés dont le nombre défie toute description. Vous verrez souvent deux groupes dentaires se mêler, la confusion peut même aller plus loin, et il est des enfants auxquels une canine pousse alors que les incisives sont encore incomplètes et que apparaissent chez eux une ou plusieurs petites molaires. Et quand ce désordre, cette ataxie dentaire, n'existe pas, il y a des anomalies considérables dans l'époque du début et de la fin de la première dentition.

J'attache une importance très grande à la régularité de la dentition comme présage d'une bonne santé à venir pour

238 LEÇONS d'hygiène infantile.

les enfants. Les dentitions précoces et les dentitions tardives sont d'un mauvais présage; mais, dans une certaine mesure, j'aime encore mieux les secondes. Je vous propose cette formule que je crois exacte : les dentitions prématurées sont un signe de surexcitation nerveuse et de prédisposition cérébrale ; les dentitions tardives sont un indice de rachitisme.

Les vingt premières dents sorties, le travail d'évolution dentaire s'arrête, en apparence du moins; mais au bout de deux ou trois ans, c'est-à-dire de quatre ans et demi à cinq ans et demi, survient une nouvelle phase dentaire qui aboutit à l'éruption des quatre premières grosses molaires définitives, phase sur laquelle j'appelle d'autant plus volontiers votre attention qu'elle passe souvent inaperçue pour le médecin et pour les familles; elle est cependant très laborieuse, très longue (j'évalue sa durée à un an au moins), elle s'accompagne de malaise, d'amaigrissement, de phénomènes nerveux indéfinissables qui maintiennent les familles dans un état pénible d'inquiétude ; quelquefois même des accès d'éclampsie se produisent sous l'influence de cette poussée dentaire, et si l'on ne regarde pas la bouche des enfants on les rapporte à toute autre cause. Il y a entre la poussée de ces dents, intermédiaire à la dentition de lait et à la dentition de renouvellement, et celle des dents de sagesse une ressemblance qui m'a toujours frappé sous le double rapport de la lenteur de l'évolution et de la nature des troubles sympathiques qu'elles produisent. J'appelle votre attention sur le rapport très manifeste qui existe entre la poussée laborieuse de ces quatre molaires et le développement de la méningite granuleuse. C'est en effet, vous le savez, entre quatre et six ans que cette redoutable maladie se développe le plus souvent.

Cette dentilion de cinq ans est-elle séparée delà dentition de sept ans ou bien en ouvre-telle la période, comme Vogel l'a pensé ? Je ferai remarquer au moins qu'il y a entre la

DENTITION ET ODONTAXIE. 239

sortie de la vingt-quatrième dent et le renouvellement des incisives, une période bien longue et signalée par un repos bien complet. D'ailleurs, j'attache peu d'intérêt à celte question, puisque je considère, je vous l'ai dit, l'évolution dentaire comme une chaîne indiscontinue dont les anneaux sont simplement diversement espacés. Vous pouvez, si vous le voulez, représenter la première dentition par la figure suivante (1) :

II is II MT C MD

Les lignes qui séparent les divers groupes représentent, par leurs longueurs inégales, les diverses durées des périodes de repos.

Vers sept ans, ou plutôt de six à huit ans, débute la troisième dentition dite de remplacement parce qu'elle substitue des dents définitives aux dents de lait qui ont une destination temporaire, c'est-à-dire aux incisives, aux canines et aux premières petites molaires.

Ces dents définitives sortent, comme l'ont démontré Magitot et Legros, d'un bulbe provenant du cordon primitif qui a donné naissance au follicule de la dent caduque de la première dentition, et non pas, comme le pensait Colmann, des débris de l'épithélium de ce cordon.

Il y a en général seize dents à remplacer, et le remplacement se fait dans l'ordre de l'apparition des groupes, c'est-àdire que les incisives donnent le signal, puis viennent les premières petites molaires, puis les canines, puis les secondes petites molaires. Les molaires de cinq ans étaient permanentes, elles ne se remplacent donc pas; mais elles subissent, comme les quatre molaires qui poussent vers douze ans et portent la dentition à cet âge à vingt-huit dents, une

(1) II, incisives inférieures. — IS, incisives supérieures. — MT, molaires temporaires. — C, canines. — MD, molaires définitives.

modification très curieuse qui a été signalée par Cuvier : la couronne de ces molaires définitives devient quadri-tuberculeuse et les molaires de lait, qui offrent la même disposition, sont remplacées par des molaires simplement bituberculeuses. Cette particularité, qui est constante chez les animaux, s'explique par la nécessité de loger dans un espace restreint les dents nouvelles qui, sauf les molaires, sont plus larges que les dents de lait et n'auraient pu trouver place sans cet artifice. Au reste, là comme dans tous les détails de celte merveilleuse machine organique, se retrouve, n'en déplaise aux gens que l'idée de cause finale horripile, l'empreinte de cette sagesse profonde qui a tout prévu. L'enfant avait besoin de dents pour se nourrir après le sevrage, mais ses arcs maxillaires ne pouvaient, à raison de leur exiguité, en recevoir que de petites, inaptes aux efforts vigoureux qu'elles devront exercer plus tard quand il sera devenu absolument omnivore ; il fallait donc qu'il y eût deux dentitions, et celle qui aboutit aux dents définitives ne devait se faire que quand les maxillaires auraient acquis assez de développement pour qu'il y eût place pour toutes. Le hasard est décidément très fort en combinaisons. Qu'en pensez-vous?

C'est vers l'âge de douze ans, quand les secondes grosses molaires sont sorties, que la troisième dentition est arrivée à son terme, et les mâchoires sont alors garnies de vingt-huit dents, à savoir : huit incisives, quatre canines, et seize molaires. La quatrième dentition, ou celle des dents de sagesse, fait pousser les quatre dernières molaires, et la dentition est ainsi complétée à trente-deux dents.

Ce dernier groupe se montre à des âges très divers : je l'ai vu débuter à seize ou dix-sept ans, tandis que chez d'autres sujets les dents de sagesse n'apparaissent quelquefois que quand l'accroissement est terminé. Leur évolution est très lente, très laborieuse lorsque la branche montante du maxillaire ne fait pas avec le corps de Vos un angle suffisamment ouvert ; car, dans ce cas, la dent, pressée entre les autres mo-

DENTITION ET ODONTAXIE. 241

laires et l'apophyse coronoïde, est comme étranglée et ne peut se frayer sa voie.

11 faut généralement de deux à quatre ans aux dernières molaires pour achever leur évolution. Les sujets nerveux, impressionnables, particulièrement les femmes, sont très éprouvés par cette dernière phase de l'évolution dentaire qui produit quelquefois des névralgies, de l'amaigrissement, de l'éréthisme nerveux. Nous reviendrons bientôt sur les particularités qu'offre la poussée de cet ordre de dents.

Ce n'est pas, on le voit, sans peine que l'homme prend possession de son système dentaire complet ; il a encore plus de peine à le perdre qu'à le conquérir, et c'est là pour lui Ja source de mille misères : sexcentarum œrumnarum, comme disaient les anciens.

La dentition est une épreuve critique pour tous les enfants, mais à des degrés divers. Je ne me rappelle guère avoir rencontré d'enfants pour lesquels cette prétendue crise physiologique ne fût une véritable crise morbide. La Sagesse des nations a dit : bel enfant jusqu'aux dents, et ce n'est que bien observé. Les animaux, quoique plus rapprochés que nous de l'état de nature, sont fort éprouvés également par la dentition, et les propriétaires de ménageries redoutent cette crise à l'égal des nourrices. D'ailleurs, là où la dentition n'est pas maladie, elle est prédisposition morbide, et c'est bien assez pour la surveiller de près. La première dentition est, cela se conçoit, plus critique que les autres : parce que les enfants sont plus débiles à cause de leur âge, plus enclins aux troubles cérébraux et digestifs, et surtout parce que cette dentition a une rapidité que ne connaissent pas les autres. Veuillez bien songer en effet que les enfants font vingt* dents en deux ans, c'est-à-dire poussent à peu près une dent par mois, en moyenne.

Les mères etles nourrices ne manquent pas de rapporter aux dents tous les troubles de la santé qui se constatent chez les enfants pendant la période où s'accomplit la première denti-

FONSSÀGMVES. 1 6

l ion. C'est une exagération contre laquelle tous les pédiâtres, et en particulier Ch. West, ont réagi avec raison ; mais il n'en est pas moins vrai que c'est un facteur étiologique avec lequel il faut constamment compter. Je ne saurais donc partager l'opinion de Magitot et de Lévêque qui, réagissant comme toujours par une exagération contre une autre exagération, ont cherché à démontrer tout récemment que la dentition n'a pas de pathologie propre et que tons les troubles morbides qu'on lui rapporte sont des maladies communes, sans autre relation avec l'évolution dentaire qu'une pure et simple coïncidence. Les cliniciens voués à l'étude des maladies des enfants auront peine à souscrire à cette manière de voir que je repousse formellement pour mon compte.

La dentition a ses préludes et ils se font souvent sentir vers le troisième ou le quatrième mois : les enfants qui ont été placides jusqu'à ce moment, s'ils ont été bien nourris, deviennent grognons; ils crient sans motif apparent et par accès; ils salivent avec abondance; leur bouche est chaude; le rebord gingival cesse d'être tranchant dans la région des incisives, il s'aplatit, et quand, au milieu des cris de l'enfant, on introduit le doigt dans sa bouche en pressant un peu sur la gencive, on amène un apaisement tout à fait caractéristique. Les premières dents étant sorties, on s'aperçoit que l'enfant traverse une crise dentaire aux signes suivants : en dehors de ceux d'expression que je viens de vous indiquer, il y a un peu de ptyalisme, du mâchonnement; les urines sont blanches et la miction est plus fréquente; il y a de la rougeur unilatérale et mobile des pommettes; le sommeil est agité et entrecoupé par des soubresauts; l'enfant « rit aux anges, » suivant une poétique expression vulgaire à laquelle l'observation de Camper et de van-Swieten a donné son sens réel, c'est-à-dire ont, en dormant, un rictus qui simule le rire; ils toussent d'une toux sèche un peu convulsive, et si la crise dentaire est provoquée par la sortie des dernières dents de lait, il n'est pas rare de voir l'inflamma-

DENTITION ET ODONTAXIE. 2 43

tion de la gencive se propager à l'arrière-gorge et à l'entrée du larynx, produire un faux accès de laryngisme striduleux et donner à la toux le timbre pseudo-croupal. Tous les traits de ce tableau ne se trouvent pas réunis en môme temps, ce qui rendrait le diagnostic trop facile ; mais quand on en constate deux ou trois, cela suffit d'ordinaire pour lever tout embarras.

Jusqu'à présent ces troubles légers ne sont, en quelque sorte, que des retentissements physiologiques de l'évolution dentaire sur les diverses fonctions ; mais, cette limite dépassée (et elle l'est trop souvent), l'état morbide surgit et la dentition est compliquée.

Ces complications sont de diverses natures ; je ne ferai que vous signaler les plus importantes.

11 y a toujours, pendant la poussée des dents, un certain degré de gingivite et même de stomatite. Le travail organique très actif qui doit aboulir à la poussée des dents appelle un afflux sanguin vers la bouche, et si cette hyperhémie, qui dépasse toujours le but, ne se dépense pas par une hypersécrétion, c'est-à-dire par le ptyalisme, les gencives restent chaudes, turgescentes et douloureuses, et l'enfant souffre beaucoup ; aussi les nourrices attachent-elles, à bon droit, une idée de dentition facile à l'existence d'un flux salivaire modéré. Jusqu'ici nous sommes sur la frontière de l'état physiologique et de l'état morbide; mais elle est étroite, et elle est très habituellement franchie. Alors se produit une stomatite plus ou moins intense qui est tantôt simple, tantôt aphtheuse, tantôt ulcéro-membraneuse. Si l'enfant est chétif, et cette complication ne se constate guère que dans les hôpitaux, des désordres graves de la muqueuse peuvent même se produire à l'occasion de la poussée des dents; mais ces faits sont heureusement exceptionnels. Ch. West a signalé ces stomatites graves, mais il ne les a jamais vues amener la mort; elles lui ont paru dans quelques cas susceptibles de prendre une allure chronique.

244 LEÇONS D'iIYGIÈNE INFANTILE.

Les troubles des fonctions digestives sont à peu près constants chez les enfants qui font des dents, même chez ceux pour lesquels cette crise est la plus bénigne ; la diarrhée, quand elle est modérée, devient utile par un mécanisme de contretluxion sanguine dont les gencives bénéficient; mais il faut la maintenir dans une limite raisonnable et ne pas partager la béate satisfaction des nourrices qui voient avec sécurité leurs enfants avoir 6 à 10 selles par jour, inaptes qu'elles sont à distinguer une simple diacrise intestinale de la diarrhée d'une entéro-colite, ou d'une dysenterie. Cette confusion est féconde en catastrophes dans les climats chauds et pendant l'été, où les diarrhées négligées conduisent insidieusement au choléra infantile.

Quant aux vomissements et à l'acescence gastrique, ce sont des complications moins fréquentes, et qui exigent rarement l'intervention médicale. Toutefois, quand l'enfant présente en même temps quelques-uns de ces symptômes cérébraux qui constituent la pseudo-méningite dentaire, les vomissements, s'ils persistaient, auraient le grave inconvénient d'embarrasser le diagnostic qui démêlerait difficilement leur nature simplement réflexe de leur naturecérébr aie.

Un certain degré de toux est l'accompagnement habituel delà dentition. Elle peut être purement nerveuse ou se rattacher à une bronchite concomitante, voire même à une pneumonie de dentition. Un clinicien exercé ne sera pas embarrassé pour lui donner sa signification véritable. L'oppression est constante et elle n'est pas toujours dans la mesure des signes perçus par l'oreille; elle peut être indépendante de toute bronchite. J'ai connu une famille dans laquelle cette particularité s'est montrée successivement chez les quatre enfants. La poussée de chaque dent était précédée d'une anhélation véritable qui prenait un caractère d'intensité très grande. L'auscultation ne fournissait que des signes négatifs. Chez l'un de ces enfants, cette dyspnée nerveuse se renouvela à toutes les dentitions et même à l'occa-

DENTITION ET ODONTAXIH. 24 S

sion de la poussée des dents de sagesse, laquelle fut prématurée.

La peau accuse elle-même le travail dentaire par de l'érythème, de la roséole, des poussées d'impétigo larvalis, etc. Il y a aussi un retentissement assez habituel de l'évolution des dents sur les yeux. Tavignot a vu de la photophobie, sans injection de l'œil, des conjonctivites, des kératites se développer à l'occasion de la poussée des dénis. Les canines, dentés matribus detestatse, sont particulièrement accusées de produire ces ophthalmies dentaires, soit qu'il y ait là un simple fait de solidarité nerveuse entre le nerf maxillaire supérieur et l'ophthalmique, soit que l'inflammation gingivale se communique à lamuqueusedu sinus maxillaire, de là à la muqueuse nasale, et de celle-ci à la conjonctive par le canal nasal et le point lacrymal, trajet qui me semble, je l'avoue, un peu long et quelque peu indirect. Il faut signaler aussi, comme pouvant dépendre de l'évolution dentaire, des otites et desotorrhées, l'engorgement des ganglions lymphatiques du cou, etc.

Mais ce sont les accidents du côté des centres nerveux qui éveillent à plus juste titre la sollicitude du médecin. Dans le cas de dentition irrégulière, trop précipitée ou confuse, on voit apparaître des congestions cérébrales, des pseudo-méningites, à forme excitée ou avec dépression comateuse; on admet que ce sont des méningites réelles quand l'enfant en meurt, et des pseudo-méningites quand il échappe. Le diagnostic ne va guère actuellement plus loin comme précision.

Véclampsie dentaire à forme convulsive, et beaucoup plus rarement contracturale, est un accident assez commun dans la première dentition ; elle se montre de préférence chez les enfants nerveux, irritables, à tête volumineuse, à intelligence précoce, à caractère mobile, ayant dans leur ascendance des faits d'éréthisme nerveux, d'hystérie, et de prédisposition cérébrale. Ces convulsions peuvent se produire sans avoir toujours les dangers qu'on leur attribue; mais trop souvent

2*6 LEÇONS D'UYGIÈNE INFANTILE.

aussi elles sont, quand elles se répètent, le prélude d'accidents cérébraux pouvant laisser à leur suite des paralysies ou des troubles de l'intelligence. Elles sont plus communes dans la première dentition, et à l'occasion delà poussée des canines que des autres dents. Cependant la dentition de renouvellementet celle de cinq ans ne sont pas à l'abri de cet accident, même cbez des enfants qui n'ont rien présenté de semblable à l'occasion des dents de lait.

La dentition est d'ordinaire plus laborieuse chez les enfants dont la nutrition a souffert par suite d'un mauvais allaitement. Ses complications sont plus à redouter l'été que l'hiver, suivant la remarque très juste d'Hippocrate. « L'hiver, dit-il, tout le reste étant d'ailleurs égal, est lu meilleure saison pour ladentilion. Quand, durantla dentition, l'hiver survient, l'enfant s'en trouve mieux, pourvu qu'il soit bien soigné. » Il n'en donne pas le motif, mais il est aisé à saisir: c'est que pendant les chaleurs, les entéro-colites, la dysenterie et le choléra infantile sont beaucoup plus à craindre, et le climat de Cos devait, comme tous les climats méridionaux, fournir au Père de la médecine l'occasion trop fréquente d'observer ces accidents. Sans doute on ne choisit pas la saison où se font les dents, mais on peut quelquefois atténuer la chaleur par l'altitude, et c'est une ressource qu'il ne faut pas négliger. Le séjour à la campagne réalise d'ailleurs en petit les bénéfices de ce déplacement, quand il n'est pas possible.

Il est inutile d'ajouter que l'enfant qui fait des dents doit être soumis à une surveillance attentive et que son régime doit être modifié, principalement quand il y a fièvre dentaire. S'il est exclusivement nourri au sein, on l'y présente moins souvent ; s'il en est au régime mixte, on lui supprime temporairement les aliments additionnels. Quant au traitement des complications en elles-mêmes, je ne saurais l'aborder ici, les détails qu'il comporte relevant plutôt du cours de thérapeutique. Toutefois je vous dirai quelques mots des

DENTITION ET ODONTAXIE. 24?

hochets, des sirops de dentition et de la pratique de l'incision des gencives comme moyens de faciliter la sortie des dents, de calmer le prurit gingival et la douleur, et enfin de conjurer les complications graves de la dentition.

L'usage des hochets est traditionnel, et les petits Romains avaient, lorsqu'ils faisaient leurs dents, un engin fort analogue et garni également de tintinnabula ou clochettes. Désessarts a insisté sur l'utilité du hochet dont l'extrémité mousse, mâchonnée par l'enfant, exerce sur ses gencives une pression qui le soulage, et dont l'extrémité armée de grelots endort, par le bruit que l'on fait en l'agitant, l'inquiétude nerveuse du petit malade. Les hochets d'ivoire valent mieux que les hochets métalliques. Il faut que l'extrémité en soit mousse pour prévenir des contacts aggressifs avec les yeux. En Allemagne on se sert d'un finger-hut, ou dé à coudre, fixé solidement à l'index. Il est nécessaire, pour prévenir tout accident, que ce dé soit attaché par un lacet au poignet. A côté de ces hochets se trouve toute la série des hochets improvisés : le morceau de racine de guimauve qui joint un effet émollient à son action mécanique; le hochet de Désessarts, qui consiste en un pinceau de linge trempé dans une infusion de fleurs de mauve édulcoréeavecdu miel blanc ou du sucre, etc. Je n'aurai garde d'oublier le plus simple, mais non pas le moins efficace des hochets, c'est-à-dire le doigt de la mère ou de la nourrice qui promené, en pres&ant, sur le rebord gingival, calme manifestement la douleur et apaise l'enfant.

On ajoute souvent à ces frictions une mixture sédative dont les diverses formules constituent ce que l'on appelle assez improprement les sirops de dentition. Le plus cher et le plus connu est le sirop de Delabarre, qui n'est, paraît-h qu'un mélange de safran, de suc de tamarin, de miel, et de vin blanc généreux aromatisé avec la teinture de vanille. On peut remplacer cette mixture par celle de Debout (glycérine anglaise 30 grammes; chloroforme 25 à 50 gout-

248 LEÇONS D'ilYGlÈNE INFANTILE.

tes ; teinture de safran 50 centigrammes à 1 gramme), ou par celle plus simple de Barallier (safran pulvérisé 25 à 50 centigrammes, miel blanc dO grammes).

La question de l'utilité de l'incision des gencives pour faciliter la sortie des dents et pour remédier aux complications graves de la dentition est encore très controversée. Vous savez que je suis tout à fait acquis à cette pratique dont j'ai éprouvé maintes fois les bons effets et qui ne m'a jamais paru avoir le moindre inconvénient. Vous ne vous étonnerez pas dès lors que j'insiste sur l'utilité de ce moyen à propos duquel j'ai publié un mémoire , il y a une vingtaine d'années. L'expérience plus étendue que j'en ai acquise depuis cette époque n'a fait que me confirmer dans l'excellence de cette pratique, quand elle est employée avec discernement et dans des cas bien déterminés.

Mais nous sommes ici sur la frontière de l'bygiène et de la thérapeutique, et celte excursion bors de notre domaine actuel, qui me semblerait justifiée par son importance pratique, me la ferait franchir.

Une bonne santé fait une dentition régulière et facile. Voilà une proposition qui peut être formulée d'une manière absolue , et comme l'allaitement joue dans la première année de la vie un rôle décisif, la première condition pour éviter à un enfant les orages et les dangers d'une dentition laborieuse est de le bien nourrir. Mais il faut aussi tenir compte de l'hérédité. Vous verrez des familles dans lesquelles tous les enfants sont très éprouvés par la dentition, d'autres où cette crise organique passe presque inaperçue. Cette information qui doit embrasser les ascendants et les frères et les sœurs, s'il y en a, est une raison de redoubler de prudence dans un cas, de se rassurer dans l'autre. La saison dans laquelle les dents sortent est aussi un élément de pronostic de grande importance. On émigré du midi au nord ou du nord au midi pour des raisons moins sérieuses que celle-là, et quand un enfant habite le Midi, que la saison

DENTITION ET ODONTAXIE. 2 49

d'été approche et va coïncider avec une dentition que les raisons indiquées plus haut portent à considérer comme devant être difficile, n'hésitez pas à conseiller le déplacement aux familles qui ont de la liberté et de l'argent, ces deux pivots nécessaires de toute hygiène.

La dentition intermédiaire, ou de cinq ans, entretient, je ne saurais trop le répéter, des rapports étroits avec la méningite granuleuse, et c'est une raison pour la surveiller attentivement; mais elle ne commande pas de soins locaux, et il faut se borner, pendant sa durée, à combattre le lymphatisme chez les enfants par les iodiques et les bains de mer et à réparer les dommages de la nutrition par l'huile de foie de morue. Toute période de dentition est une période de croissance active, et il faut, pendant sa durée, surveiller attentivement la nutrition des enfants.

Cette recommandation est encore mieux justifiée pour la dentition de sept ans qui coïncide avec une évolution très rapide et qui doit être surveillée.

Les dents de sagesse surviennent tardivement sans doute et nous pourrions, à la rigueur, ne pas nous en occuper ici ; mais les exemples ne sont pas rares de poussée prématurée de ces dents, de quinze à dix-huit ans (j'ai observé cette particularité chez tous les enfants d'une même famille), et quelques détails sur les accidents qui accompagnent l'évolution de ce dernier groupe dentaire ne vous sembleront pas hors de propos ici. La dent de sagesse, qui vient tard, nous est d'une médiocre utilité et elle ne semble guère ne vous avoir été donnée que dans un pur intérêt de classification. Cette poussée dentaire, qui complète à 32 dents la dentition définitive, ne s'accomplit pas cependant sans peine et sans orages. Il est des jeunes gens que cette évolution des dernières dents jette dans un état de malaise prolongé dont on ne soupçonne pas toujours la cause et qui constitue pour les familles, et quelquefois aussi pour les médecins, une énigme inquiétante. Heydenrich (de Nancy) a eu l'idée de

250 LEÇONS d'dyGIÈNE INFANTILE.

grouper dans un tableau expressif les accidents dont la poussée des dents de sagesse peut être l'occasion. La mâchoire supérieure se tire généralement bien de cette épreuve, ce qui se conçoit, la dent nouvelle ayant de la place et pouvant évoluer plus librement. A la mâchoire inférieure, les choses ne se passent pas aussi simplement. Là, en effet, il faut que la dent trouve sa voie dans un angle osseux inextensible formé par la réunion des branches du maxillaire, et si cet angle n'est pas très ouvert, si les autres dents sont larges et se sont mises trop à leur aise en s'écartant les unes des autres, la place est prise et il faut bien que la dent de sagesse s'accommode du peu qu'il en reste; de là des compressions douloureuses, des déviations de la dent, un développement laborieux et irrégulier pouvant être le point de départ d'accidents nerveux qui sont d'autant plus durables que la dent, contrariée mécaniquement dans son évolution, l'accomplit avec plus de lenteur. Mais la santé générale n'est pas seule en cause et des accidents locaux , parfois d'une réelle gravité, se manifestent souvent : la gencive s'enflamme et son irritation se propage au loin ; les amygdales se tuméfient souvent sous cette seule influence; des engorgements des glandes du cou apparaissent, et, ce qui est plus grave, le maxillaire lui-même peut être intéressé et des lésions sérieuses, une ostéite ou une nécrose, se développent. Mais ce n'est pas tout : la dent obligée de se loger comme elle peut dévie souvent, pousse quelquefois en travers, irrite la muqueuse de la joue et, dans des cas heureusement rares, Unit par perforer celle-ci; une des conséquences les plus pénibles de cette évolution irrégulière des dents de sagesse est d'amener quelquefois un resserrement spasmodique des mâchoires qui les maintient dans un rapprochement forcé et oppose à l'acte de la mastication une entrave très gênante. On a cité des cas où les désordres ont été jusqu'à déterminer la mort ; mais de quoi ne meurt-on pas? La poussée de ces dents complémentaires offre, au point

DENTITION ET ODONTAXIE. 251

de vue des accidents qu'elle peut entraîner, des singularités assez curieuses. Toutes les races, comme le fait remarquer Heydenrich, ne traversent pas de la même façon cette épreuve : la race éthiopienne, dont l'angle facial est moins ouvert, et qui présente, par suite, un certain degré de prognathisme, s'en tire beaucoup mieux, et pour cette simple raison que cette disgrâce physique lui assure un angle obtus de la réunion des deux branches du maxillaire inférieur et ménage par suite aux dents de sagesse d'en bas, de beaucoup les plus redoutables, un large espace dans lequel elles peuvent librement évoluer. La race caucasique paye par la disposition inverse la beauté de son type structural. Si l'angle facial qu'a idéalisé la statuaire grecque avait été pris dans la nature, à quels orages dentaires ses modèles n'auraient-ils pas été exposés? Phidias ne s'en est pas préoccupé et il a eu raison, ce point de vue n'étant pas le sien. Dans la même race on constaterait, d'après le médecin dont je vous résume les idées, une différence dans la facilité avec laquelle évoluent les dents de sagesse suivant le degré de culture de l'esprit; leur éruption à la campagne serait très généralement affranchie des orages qui l'accompagnent chez les citadins. Ce qu'il y a de mécanique dans ces accidents doit évidemment se reproduire dans les deux milieux; mais on comprend que la surexcitation nerveuse, habituelle dans les villes, puisse trouver là une occasion de s'émouvoir et de s'exagérer. Heydenrich croit que les femmes se tirent mieux de cette épreuve. que les hommes, et il explique ce fait par le prognathisme relatif qu'offrent les femmes de race caucasique et qui, les faisant un peu déchoir ethnologiquement, les incline vers le type éthiopien. L'explication est désobligeante, et si le fait était réel il serait en désaccord, à mon avis, avec l'émotivilé du système nerveux féminin qui le fait vibrer à outrance, à tout propos ; mais mes impressions personnelles sont, sur ce point, opposées avec celles de cet observateur. C'est surtout chez les femmes

25* LEÇONS D'ilYCUÈNE INFANTILE.

que la poussée des dénis de sagesse est laborieuse au point de nécessiter très habituellement l'intervention du médecin. Tout, je l'ai dit, n'est pas mécanique dans l'origine des troubles que suscite cette phase terminale de l'évolution dentaire, et quand on voit la poussée des autres dents, plus laborieuse généralement chez les filles que chez les garçons, revêtir précisément ce caractère chez les enfants qui accusent une prédominance nerveuse, on est disposé à admettre que cette immunité attribuée au sexe féminin repose sur une observation incomplète. Quoi qu'il en soit, la poussée des dents de sagesse est un acte physiologique qui passe souvent inaperçu et s'accomplit régulièrement et silencieusement ; mais, trop souvent aussi, elle est le prétexte de dérangements sérieux de la santé ou de désordres locaux qui exigent qu'on la surveille et qu'on intervienne, dans quelques cas, avec décision et énergie.

L'hygiène a pour objectif la santé, mais elle doit aussi d'une manière obligatoire, et elle peut le faire sans déroger, songer à la beauté et la garantir, autant qu'il est en elle. Sans doute quand on est bien portant, on est aussi beau qu'on peut l'être, mais en ce qui concerne la denture, cette dépendance n'existe qu'au point de vue de la conservation des dents, et nullement de leur arrangement régulier, de ce que je vous propose d'appeler Yodontaxie, de laquelle dépendent et la régularité des arcades dentaires et, dans une large mesure, l'agrément de la physionomie.

Ce n'est pas chose facile, tant s'en faut, que de conseiller efficacement les familles sur la conduite qu'elles ont à tenir à l'époque du renouvellement des dents; toutes n'ont pas sous la main un dentiste expérimenté et consciencieux, et il faut que le médecin s'habitue à résoudre de lui-même ces problèmes délicats.

Et d'abord une première question se présente. Convientil d'enlever les dents de lait dès qu'elles manifestent une tendance à tomber, ou bien faut-il en attendre la chute

DENTITION ET ODONTAX1E. 253

spontanée? En général, on intervient trop souvent et trop tôt; la nature se suffit pleinement à elle-même pour se débarrasser d'une dent caduque. L'avulsion d'une dent de lait, non ébranlée, n'est indiquée que dans le cas où une dent définitive juxtaposée, ne trouvant pas une place suffisante, tend à basculer et à se placer obliquement, et encore n'y gagne-t-on pas grand'chose, car la dent qui poussera, plus large que celle qu'elle remplace, sera nécessairement refoulée par sa voisine et, quoi qu'on fasse, la denture sera défectueuse. D'ailleurs rien n'est plus commun que de voir persister certaines dents caduques qui demeurent définitives, faute d'un germe sous-jacent, de sorte que si on a arraché prématurément cette dent de lait, elle n'est remplacée par rien et une brèche est la conséquence de cette pratique irrationnelle. Toutefois, lorsque la saillie de la gencive semble indiquer que la dent définitive pousse latéralement, gênée qu'elle est par la dent de lait, il est indiqué d'enlever celle-ci , prématurément. Ce n'est pas dans la largeur des dents qu'est la cause du mal, mais bien dans le défaut de longueur suffisante des arcades dentaires, et tout ce que l'on fait pour donner de la place aux dents, les redresser par des moyens mécaniques quand elles sont déviées, n'aboutit qu'à déplacer la déviation. Ce qui importe surtout, c'est la parfaite régularité des incisives et des canines qui sont les dents les plus en vue, et il ne faut pas hésiter, quand elles sont trop serrées, à sacrifier la première petite molaire. Bourdet a fait à ce sujet, dans un petit livre très judicieux édité en 1771 etque je vous recommanderais instamment, s'il n'était devenu assez rare, cette observation : que quand on enlève la première petite molaire dans un intérêt de régularité, il faut enlever également la petite molaire correspondante du côté opposé, afin que le demi-cercle de la mâchoire soit symétrique des deux côtés. « Ce demi-cercle, sans cela, serait, dit-il, plus bombé du côté de la mâchoire où l'on aurait laissé subsister la petite molaire que du côté opposé;

ce qui défigure cette partie et rend la mâchoire irrégulière et difforme, en ce que les deux grandes incisives, ne se trouvant plus au milieu de la bouche, ne font point le partage égal de la mâchoire. » Cette avulsion de la première petite molaire est également indiquée quand la dent canine, qui se renouvelle très habituellement la dernière, se trouve pressée entre l'incisive latérale et la molaire et n'a pas de place; la molaire étant sacrifiée, l'incisive et la canine suffisent à combler le vide et celui-ci disparaît à peu près complètement. Il ne faut pas attendre pour cette avulsion : elle est indiquée dès que la pointe conique de la canine apparaît et qu'il est évident que la portion évasée de sa couronne n'aura pas de place pour se mettre en ligne, et devra, se portant en avant ou en arrière, faire basculer l'incisive voisine.

Les moyens mécaniques employés pour redresser des dents qui tendent à se présenter par leur bord au lieu d'offrir normalement leur surface, tels que les plaques, les ligatures métalliques, les crochets, sont tout à fait impuissants à alteindre le résultat qu'on se propose. Sans aucun doute on voit les dents se redresser souvent quand on emploie ces moyens, et tout l'honneur leur en est rapporté ; mais ces succès tiennent beaucoup plus au développement progressif de la mâchoire qui permet à des dents déviées de trouver de la place et de revenir en ligne. Lefoulon a eu le mérite d'appeler l'attention sur la nécessité, dans le cas de déviation des dents, de projection des incisives en avant par exemple, de faire coïncider une action mécanique excentrique susceptible d'élargir la mâchoire avec une pression concentrique sur les dents elles-mêmes. Je ne saurais entrer dans les détails de cette méthode qui a fourni de beaux résultats, mais il avait le tort de proscrire absolument l'avulsion d'une molaire qui est souvent une ressource nécessaire.

Quant aux surdents qui existent d'habitude au niveau

DENTITION ET ODONTAXIE. 255

des incisives latérales et des canines, plus rarement des molaires, et dans l'immense majorité des cas à la mâchoire supérieure, elles proviennent de germes surnuméraires et non pas, comme on le croit, de la persistance des dents de lait dont elles se distinguent aisément. Elles se développent avant les dents définitives, ont une forme qui les rapproche de l'ordre des canines et elles préjudicient à la régularité des traits non seulement en détruisant la symétrie de l'arcade dentaire, mais aussi en soulevant disgracieusement la lèvre supérieure. L'avulsion est, hien entendu, le seul moyen à leur opposer.

Le défaut de concordance des dents des deux rangées est une difformité doublement fâcheuse au point de vue de la physionomie et aussi de la mastication. Dans une conformation régulière, les mâchoires étant au repos, les incisives supérieures recouvrent, dans la moitié environ de leur surface, les incisives d'en bas et la canine inférieure loge sa pointe entre l'incisive latérale supérieure en dedans et la canine supérieure en dehors ; les molaires des deux rangées s'appliquent par toute la surface de leurs couronnes de façon à ce que les tubercules correspondent aux dépressions, et que la coaptation soit complète. Il faut, pour que ce fait se réalise, qu'il y ait harmonie de proportions et de développement entre les deux maxillaires. Très souvent, chez les enfants mal nourris et entachés de quelque peu de rachitisme , la mâchoire supérieure est très étroite, la voûte palatine haute et profonde, et la concordance n'existe pas ; mais le plus habituellement le défaut de correspondance des dénis vient de l'acuité de l'angle antérieur de réunion de deux branches du maxillaire inférieur ; quand à cette disposition anatomique se joint une longueur exagérée de ses branches, il existe cette difformité que l'on désigne sous le nom vulgaire de menton de galoche. On peut y remédier, en s'y prenant de bonne heure, au moyen d'un levier qui arcboule par une de ses extrémités sur la face postérieure des

incisives et par l'autre extrémité sur le menton lui-même et tend, par une projection du maxillaire supérieur en avant et une rétropulsion du maxillaire inférieur, à corriger cette difformité. J'ai vu des mères utiliser pour cet effet l'action soutenue d'un jeton d'ivoire et arriver à un bon résultat. On a conseillé, dans ce cas, de faire arracher, vers l'âge de sept ans, une petite molaire inférieure de chaque côté; de cette façon la mâchoire supérieure tendra à s'accroître plus que l'inférieure à raison du rapport qui existe entre le développement des arcs dentaires et le nombre des dents qui les garnissent, et la difformité pourra disparaître ou du moins s'atténuer. 1

La carie n'est pas rare chez les enfants, quoiqu'ils y soient moins enclins que les adultes. Magitot, qui a étudié d'une manière si complète et si scientifique tous les faits qui se rattachent aux maladies des dents, a établi que la carie ne se montre chez les enfants qu'à partir de la troisième ou de la quatrième année; que sa fréquence va en augmentant jusqu'à la fin de la chute de la dernière dent caduque, c'est-à-dire vers douze ans ; et que la carie marche avec plus de rapidité quand elle attaque les dents de lait, et amène leur destruction plus complète. Les petites filles sont-elles plus disposées à la carie dentaire que les petits garçons ? La carie d'une dent caduque disposet-elle la dent qui la remplace à la même altération? Ce sont là deux points qui n'ont pas été suffisamment étudiés.

Si l'état de la dentition chez l'adulte est une mesure expressive de la valeur de sa constitution et de sa santé, à plus forte raison cet indice favorable est-il significatif chez l'enfant. Je dirai plus, il acquiert une importance plus grande de ce fait que la carie dentaire est beaucoup moins commune chez l'enfant. Magitot a formulé cette proposition : que les groupes de dents dont l'évolution et l'éruption coïncident chez l'enfant avec une période troublée de sa santé sont ceux qui auront dans l'avenir plus de fra-

DENTITION ET ODONTAXIE. 257

gilité et seront plus disposés à la carie. En ce qui concerne la carie des dents de lait, cet auteur a constaté que les dents de la mâchoire supérieure se carient plus souvent que celles d'en bas (sur 1000 caries de dents de lait, il en a trouvé 543 pour les dents d'en haut et 457 pour les dents d'en bas). La première molaire inférieure fait seule exception : elle se carie plus souvent que la dent correspondante d'en haut. La dent la plus disposée à la carie chez les enfants est la première molaire ; viennent ensuite la deuxième molaire, l'incisive latérale, l'incisive médiane et enfin la canine dont la carie est quatre fois moins fréquente que celle de la première molaire.

Je n'ai rien à vous dire de l'hygiène des dents chez les enfants, en vue de la préservation de la carie; elle n'offre rien de spécial, mais j'appelle votre attention sur ce fait que la carie apparaît au moment où l'enfant est devenu complètement omnivore. Cette particularité que les enfants au sein gardent leurs dents intactes ne s'explique-t-elle pas par l'uniformité de température de leur aliment? Gela ne paraît pas improbable quand on songe au rôle considérable que jouent, pour produire la carie, les variations brusques de température éprouvées par les dents sous l'influence du contact des aliments et des boissons.

FONSSAGIUVES.