DOUZIÈME LEÇON

Sommeil et insomnie dans l'enfance.

Sommaire : La nature du sommeil. — Théories diverses qui ont été invoquées pour l'expliquer. — Insuffisance de chacune d'elles. — Le ber ceau. — Forme et dispositions diverses qu'il présente. — Berceaux, pleins; berceaux fixes, berceaux oscillants. — Disposition de la literie du berceau. — Les rideaux de berceau. — Le petit lit des enfants. — La pratique du berçage. — Les attitudes pendant le sommeil. — Quantité de sommeil nécessaire à l'enfant. — Sommeil diurne. — Sommeil nocturne. — Rapports du sommeil avec la digestion. — Le régime somnifère. — Les rêves des enfants. — Terreur nocturne. — L'insomnie comme signe, cause et effet de maladie. — L'incontinence nocturne d'urine ou énurésie. — Son étiologie complexe. — Moyens cohibitifs, méthodes curatives.

Vous savez, messieurs, si le problème de la nature du sommeil a été laborieusement remué, et pourtant ce mystère physiologique est demeuré jusqu'ici à peu près impénétrable. On a successivementinvoqué comme causes prochaines du sommeil : Tétat de vacuité ou de réplétion, c'est-à-dire l'anémie ou la pléthore des vaisseaux cérébraux ; l'épuisement des cellules cérébrales; leur anesthésie au contact de l'acide carbonique accumulé dans le sang par le ralentissement de la respiration, sans parler des théories moins physiologiques, de la diminution de la chaleur innée (?), de la combinaison, au sein du tissu cérébral, des deux électricités, positive et négative (?) Preyer a lu récemment au Congrès des naturalistes allemands, un mémoire dans lequel il a esquissé une nouvelle théorie du sommeil. Voilà, en réalité, à quoi elle

se réduit : le point de départ du sommeil est dans l'épuisement momentané de tous les o?,ganes terminaux du système nerveux, et par organes terminaux il entend les sens, les muscles et les cellules cérébrales ; leur activité pendant la veille les a épuisés, et il faut qu'il se remontent par le repos. Jusqu'ici rien de bien nouveau ni de contestable assurément. Mais comment s'éteint l'activité de ces organes épuisés ? Comment se réveillera-t-elle ? Par la pénurie d'oxygène dans le premier cas, par la restitution de ce principe vivifiant dans le second, répond l'auteur. Quand un muscle se contracte, quand la pensée exige de son instrument matériel, le cerveau, une source plus grande d'efforts et d'activité, muscles et cerveau reçoivent, dans un temps donné, une plus grande quantité de sang et, par suite, d'oxygène. Si l'appauvrissement du sang, les grandes hémorrhagies, la respiration dans un milieu irrespirable, mais non toxique, comme l'azote, sont des causes de somnolence, c'est uniquement, suivant l'auteur de cette théorie, parce que, dans tous ces cas, le cerveau ne trouve pas, dans la quantité insuffisante d'oxygène qu'il reçoit, les matériaux de son activité. L'état de veille, en accumulant dans le sang des produits d'oxydation, le conduit à des quantités d'oxygène trop minimes pour maintenir l'activité cérébrale. Ces oxydations accomplies, l'oxygène incessamment introduit par la respiration redevient suffisant pour stimuler le cerveau et le réveil s'effectue. Nous voilà donc une théorie chimique du sommeil à côté des théories mécaniques qui ont été invoquées pour expliquer ce phénomène mystérieux. Au-dessus des unes et des autres est la vraie théorie (si elle est peu ambitieuse), celle qui considère le sommeil comme une modalité amoindrie de la vie du cerveau, un état physiologique particulier qui lui a été ménagé pour retremper les sources de son activité dans un repos qu'il ne se serait pas donné à lui-même, et pour lui épargner les périls d'une usure prématurée. Ne voyons-nous pas tous les organes soumis impérieusement à la loi du re-

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pos ? Les sens doubles ne fonctionnent pas au même moment avec une égale intensité ; les muscles s'endorment après avoir agi; pourquoi le cerveau, le plus délicat, le plus compliqué, le plus fragile, le plus agissant des organes, échapperait-il à cette loi générale? Seulement il dort en une fois ce que les autres dorment à bâtons rompus, il est tout action ou tout repos, et ce n'est pas merveille qu'un instrument, si haut en hiérarchie, si au-dessus des autres par ses fonctions, n'obéisse pas aux mêmes lois de distribution entre son activité et son repos. Avant comme après la théorie de la désoxygénation cérébrale, le mécanisme du sommeil reste inexpliqué. Galien avouait humblement qu'il n;y avait pas de théorie du sommeil; il semblait même douter qu'il pût y en avoir jamais, et jusqu'ici la physiologie ne lui a certainement pas donné tort.

Ce qu'est le sommeil dans son essence physiologique, nous ne le savons donc pas plus pour l'enfant que pour l'homme. Mais cela nous importe moins, à vrai dire, que de déterminer les modes et la mesure dans lesquels doit s'accomplir le sommeil chez les enfants pour qu'il conserve son caractère salutaire. Nous aurons donc à étudier successivement la durée utile du sommeil, et les causes de l'insomnie infantile, fait toujours anormal et qui doit, quand il a une certaine ténacité, éveiller la sollicitude du médecin.

Mais occupons-nous d'abord du couchage des enfants et des conditions diverses dans lesquelles il convient qu'ils dorment.

Le berceau est la première demeure de l'homme; c'est là qu'il subit cette seconde incubation qui est une froide continuation de la première, et qu'il s'essaye à la vie individuelle ; c'est le complément du foyer, le symbole de la perpétuité des générations, le pivot de la vie domestique, le centre des espérances, des joies et des regrets de la famille. Les poètes l'ont entouré d'un charme singulier et l'ont chanté sur tous les tons ; les anciens ont partagé entre

lui et le lit nuptial, leclus genialis, cette sorte de piété respectueuse avec laquelle ils envisageaient tout ce qui touche à la fécondité humaine. Ces aspects de la question ne sont pas les nôtres, je ne vous y attarderai pas et je vous ramène sans retard au terre à terre de ce sujet.

Les Grecs donnaient des noms divers aux berceaux de leurs enfants : tantôt ils les appelaient <rx<*<p»i, à raison de la ressemblancede leur forme avec celle d'unnavire; tantôt Mxvov, parce qu'il se servaientd'un van, ou crible, dans la persuasion que ce berceau improvisé était pour l'enfant un gage assuré de richesse. C'est aussi un ordre d'idées analogue qui, à Sparte, faisait, du bouclier inoccupé du père, un berceau pour l'enfant, contraste gracieux en même temps qu'espérance virile. Je dois dire incidemment que le clipeus servait d'une façon plus ordinaire aux ablutions du nouveau-né. Admirable simplification de la vie adaptant le même objet à des fins si diverses! Chez les Romains, les mots cuna, cunabula, cribrum, exprimaient le même objet.

La forme de ces berceaux était indiquée par leurs noms mêmes. Elle variait beaucoup, et l'on en retrouverait encore aisément tous les types si on les recherchait dans les diverses provinces, notamment à la campagne. Le dessin emprunté par A. Rich à Alstorph, l'érudit auteur d'un traité spécial sur les lits, est constitué par un carré de bois servant de support, monté sur deux Y réunis par deux tringles, forme qui rappelle celle des chaises à bascule ou rocking-chaïrs des Américains et qui indique manifestement la destination de ces berceaux à servir au berçage. Cette forme se retrouve encore dans quelques pays. En Bretagne, on se sert, chez les paysans, d'une sorte de tronc de pyramide quadrangulaire renversé dans lequel l'enfant est lacé par des lisières, et qui, monté sur deux arcs en bois, est destiné à recevoir des mouvements d'oscillation latérale. Ces berceaux légers étaient susceptibles d'être portés d'un endroit à l'autre. Bartholin en a figuré un et l'a encadré dans une scène de famille. Au

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reste, depuis le panier d'osier du paysan jusqu'à ces berceaux somptueux pour la confection desquels l'art épuise toutes ses délicatesses et le luxe toutes ses recherches, il y a une variété, en quelque sorte infinie, de berceaux qui remplirait un musée pédagogique et en présence de laquelle l'hygiène ne se sent pas complètement désintéressée.

Les berceaux pleins sont détestables ; ils emprisonnent dans un espace étroit et clos les miasmes des déjections, et, pour peu que les enfants y soient plongés un peu profondément, ainsi queleursécuritél'exige,ilsyvivent dans une atmosphère confinée, alors même, ce qui est rare, qu'on les entoure de la propreté la plus vigilante. Le treillis d'osier, les tringles ouïes colonnettes plus ou moins ornées, conviennent mieux ; une garniture d'étoffe, susceptible d'être renouvelée quand elle est souillée, concilie le double intérêt du renouvellement de l'air et de la conservation de la chaleur.

La literie du berceau doit être aussi simple que possible : une paillasse en balle d'avoine et des coussins de même nature en font tous les frais. La simplicité de ces accessoires en rend le renouvellement facile et la propreté y trouve son profit. Quant aux draps et aux couvertures, il faut songer, dans leur disposition, à garantir le double intérêt d'une légèreté très grande et d'un défaut de conductibilité calorifique qui permette au nouveau-né de conserver sa chaleur propre.

La question de l'utilité des rideaux a été controversée; je suis d'avis qu'il y a tout avantage à en munir les berceaux ; l'enfant est garanti par eux contre le froid, contre la lumière, qui aura pendant quelque temps sur sa vue une influence agressive, et aussi contre le bruit; mais ces rideaux doivent être légers, disposés de façon à retomber sur la tringle qui les supporte et à disparaître ainsi à un moment donné ; quant à cette habitude, chère aux jeunes mères, qui consiste à abriter le berceau du nouveau-né sous l'un de leurs rideaux, le sentiment la protège, mais l'hygiène l'incrimine ; l'enfant

a besoin en effet d'un autre air que celui qui est souillé par les émanations de l'état puerpéral.

Si j'ajoute que le berceau ne saurait, sans inconvénient, être placé au ras du sol, comme cela se pratique souvent, et qu'il faut, sous peine de faire subir à l'enfant des courants d'air froid ou une humidité malsaine, l'élever par un support à une hauteur de 1 mètre environ ; qu'il convient de le placer, par rapport aux fenêtres ou à une lumière artificielle fixe, de telle façon que l'enfant, n'ayant pas le jour en face, ne prenne pas des habitudes de strabisme, j'aurai épuisé ce que j'avais à vous dire sur ce sujet d'hygiène domestique.

J'ai eu souvent la pensée qu'il serait utile de mêler à la balle d'avoine qui constitue la paillasse des berceaux un cinquième ou un sixième d'un mélange de tan et de charbon, de façon à absorber les gaz des déjections ou à désodorer les liquides et à maintenir ainsi la garniture du berceau dans un état de propreté irréprochable. Ce moyen serait certainement plus sérieux que celui, très en honneur dans certains pays, qui consiste à faire coucher les jeunes enfants débiles ou lymphatiques sur des sommiers d'herbes sèches odorantes (ce qui pourrait ne pas être inoffensif pour eux) ou sur du fucus, dans l'espoir, très chimérique, de les fortifier ou de les soumettre ainsi à des vapeurs iodiques dont on ne conçoit guère le mode de production.

L'enfant a-t-il grandi et doit-il inaugurer sous des proportions réduites, appropriées à sa taille, l'usage du lit ordinaire, le couchage doit s'inspirer encore des règles que je viens de poser, et il ne doit faire aucun emprunt à la sensualité : simplicité, dureté, uniformité du plan de sustentation, absence de lit de plumes, d'édredons et d'oreillers, remplacés par un simple traversin de balle d'avoine ou de crin, couvertures légères, tel doit être le couchage des enfants. Locke a beaucoup insisté sur cette simplification Spartiate du petit lit des enfants et il a voulu que les « enfants de condition »

fussent traités, à ce point de vue, comme ceux des paysans; mais il n'a pas fait beaucoup de prosélytes, et ici, comme en tant d'autres choses, la recherche du bien-être est en désaccord avec les intérêts de la santé. Les oreillers de plume qui congestionnent la tête en l'emprisonnant dans un creux duveté, ne créent sans doute pas des méningites, mais produisent vers le cerveau un afflux de sang qui peut être une menace ou une complication. Les oreillers à air seraient certainement les meilleurs de tous si l'acquisition n'en était dispendieuse et l'usure rapide. Les fourreaux de traversin et les taies d'oreillers doivent, en tout cas, être de toile et non pas de coton, de façon à maintenir fraîche la tête des enfants.

La question du berçage est connexe de celle du berceau. Les étymologistes font dériver ce dernier mot du latin dégénéré berciolus, provenant lui-même de vertere, tourner. Si cette étymologie, que je ne garantis pas, bien qu'elle ait pour elle l'autorité de Ménage, est exacte, l'habitude de bercer les enfants ne serait pas nouvelle. Nous savons, du reste, que chez les Romains, bercer était l'office d'une profession qui se recrutait dans les deux sexes. Cette fonction était placée sous l'invocation d'une déesse particulière, Dea cunina, qui présidait àtous les soins duberceauet quiavait, de plus, pour mission d'en éloigner les maléfices. Les berceuses ont aujourd'hui disparu, et le cérémonial immobile des cours a seul conservé ce fort inutile rouage; mais si les berceuses en titre ont été congédiées, les berceuses bénévoles peuplent le monde et soumettent, en ses débuts, le roi de la création à des oscillations au moins inutiles.

La pratique du berçage comme moyen de provoquer le sommeil a été, de la part des médecins et des philosophes, l'objet de récriminations très vives qui, comme de raison, ne l'ont pas empêchée de prospérer. Et, en saine raison, on ne voit guère l'avantage de cette habitude. C'est aller loin que de dire avec Underwood : « Il y a dans ce mouvement du berceau une oscillation qui me paraît si naturelle, si agréa-

ble, et en même temps si analogue à ce qu'éprouvaient les enfants dans le sein de leur mère, que je crois devoir penser favorablement du berçage. En effet, avant de naître, un enfant Hotte suspendu dans un doux fluide, où il est continuellement agité au moindre mouvement et môme par la respiration de sa mère lorsqu'elle dort. Mon opinion est ici conforme aux opérations de la nature que je me fais une loi de suivre. » C'est sans doute abuser de l'analogie que voir dans les secousses qu'éprouve l'enfant dans l'utérus quelque chose de semblable au mouvement pendulaire du berçage. D'ailleurs il n'est pas plus prouvé que ces secousses soient utiles au fœtus qu'il n'est démontré que le berçage soit favorable à l'enfant. Brouzet dans son livre, d'ailleurs si judicieux, sur Y Éducation médicinale des enfants, s'est constitué également le défenseur du berçage. 11 le considère comme une sorte de gymnastique ayant ses avantages. Ce qui est plus certain c'est qu'il crée une habitude tyrannique et dont on peut fort bien se passer. Sans doute un berçage modéré n'a guère d'inconvénients, mais peut-on considérer comme inoffensif ce berçage à toute volée auquel beaucoup de nourrissons sont soumis? Brouzet qui avait certainement de l'indulgence pour cette pratique, reconnaît lui-même que quand elle est immodérée (si elle ne l'est pas aujourd'hui, elle le sera demain), elle peut déterminer des troubles digestifs, des vomissements, un véritable mal de mer ou d'escarpolette en un mot. A quoi bon courir cette aventure?

Quant aux incantations monotones dont les nourrices de nos jours, comme jadis les cunariœ de Rome, accompagnent le berçage, elles peuvent aisément s'en isoler et n'ont aucun inconvénient, si ce n'est d'imposer, quand les enfants ne veulent pas dormir autrement, une servitude dont, au début, on n'a pas habituellement soupçonné la rigueur. Il est incontestable que ces mélopées dont le répertoire est si riche et d'une si gracieuse insignifiance ont une grande puissance d'apaisement et de sommeil. Eût-on pris d'ailleurs

'i(i(> LEÇONS D'HYGIÈNE INFANTILE.

le parti de s'en abstenir, cette résolution ne tiendrait pas devant la première souffrance, la première maladie, ou la première dent.

Les attitudes que prennent les enfants en dormant, sont affaire d'habitude, et l'éducation en a, par suite, le choix. Le décubitus dorsal chez les petits enfants, a l'inconvénient d'immobiliser, par pression lente, la partie postérieure de la poitrine, de gêner la respiration et de disposer à une hypostase asphyxique. C'est un fait qui a été bien constaté dans les salles de berceaux des hospices et qui a conduit à formuler la règle de ne pas laisser longtemps les enfants dans cette attitude et de la diversifier par le décubitus Latéral alternatif, qui laisse un côté libre pour les mouvements respiratoires et qui transporte l'activité pulmonaire d'un côté à l'autre. Il y a d'ailleurs un danger particulier attaché au décubitus dorsal chez les petits enfants : c'est celui d'une asphyxie déterminée par le lait régurgité qui, faisant fausse route, peut pénétrer dans le larynx et dans les bronches comme Parrot en a cité plusieurs exemples. D'ailleurs, s'il est entaché de rachitisme, s'il présente ce que l'on a appelé X occiput mou, cette partie du crâne peut, par le fait de ce décubitus, subir une dépression dangereuse. On a de plus, chez les enfants plus grands, accusé le décubitus dorsal de favoriser l'érection et de devenir ainsi une provocation à des habitudes vicieuses. Je ne saurais affirmer qu'il en soit ainsi, le décubitus latéral ayant l'inconvénient de rapprocher les cuisses, d'échauffer les organes génitaux et de produire des contacts d'où peuvent naître des provocations libidineuses. De telle sorte que le décubitus latéral me paraissant préférable pour les très jeunes enfants, je serais disposé, quand ils ont grandi, et quand ils sont à l'âge où l'onanisme peut se produire, à conseiller plutôt le décubitus dorsal. D'autant plus que l'immobilité pendant le sommeil nocturne n'est guère l'attribut des enfants et que les efforts pour leur donner une attitude toujours la môme demeurent infructueux.

L'habitude qu'ont les nourrices de prendre les enfants dans leur lit et de s'endormir après leur avoir mis le mamelon dans la bouche offre des dangers qui sont attestés par l'expérience. Rosen de Rosenstein évaluait, de son temps, à sept cents au moins par an, les enfants qui, en Suède, succombaient ainsi étouffés. Lefebvre de Villebrune a rapporté un fait semblable. J'en ai observé deux pour mon compte, et il n'est pas d'année où les faits divers des journaux n'en signalent un certain nombre. Le danger n'a pas, du reste, été indiqué d'hier et le Jugement de Salomon en fait mention expresse. « Cette femme, dit la vraie mère, a étouffé son enfant en le couchant avec elle. Mortuus est autem filins mulieris kujus, nocte dormiens quippe oppressif eum. » Ce texte de la Bible a été sans doute le point de départ de la sévérité avec laquelle l'Église interdit cette pratique pernicieuse, sur laquelle la vigilance des familles ne saurait être trop appelée, surtout quand elles confient leur enfant à une nourrice mercenaire.

On a beaucoup et longuement disserté sur la dose du sommeil qui convient aux enfants depuis leur naissance jusqu'à l'âge où ils confinent à l'adolescence. L'enfant se charge lui-même de répondre à cette question d'hygiène, et la formule est de l'abandonner au sommeil, en le plaçant dans les meilleures conditions pour que celui-ci ne soit pas troublé, aussi longtemps qu'il veut s'y livrer. Plus il est jeune, plus il a besoin de dormir, et le sommeil presque permanent qui suit, dans les premières semaines, et la prolonge, la torpeur de la vie intra-utérine, est l'indice d'un besoin physiologique. Le cerveau, si vulnérable chez l'enfant, ne résisterait pas aux mille stimulations qui l'assaillent au seuil même de la vie extérieure, s'il ne ménageait pas celte transition par une somnolence instinctive. Le nouveau-né ne se réveille que pour téter et ne digère qu'en dormant. Depaul fait la remarque que les nouveau-nés ont des périodes de sommeil plus longuespendant lejourquependantlanuit, quoique l'absence

d'excitations soit une condition favorable au sommeil. Il s'explique ce fait par l'abaissement de température qui se fait sentir la nuit; je crois qu'il dépend surtout de ce que les nouveau-nés sont changés moins souvent la nuit et ressentent un malaise qui les tient éveillés.

Cette torpeur physiologique est salutaire, mais à la condition qu'elle s'accompagne des signes ordinaires de la santé et du fonctionnement régulier de tous les organes et qu'elle ne soit pas confondue avec l'état soporeux des petits enfants que Berton et Billard ont décrit sous le nom à' engourdissement des nouveau-nés, état insidieux qui a des périls que l'on ne peut conjurer qu'en le reconnaissant de bonne heure. Les enfants qui tombent dans cet état soporeux, lequel est tout à fait distinct de celui qui accompagne les affections cérébrales ordinaires et le sclérème, sont généralement faibles etchétifs; mais leur état, dans les premiers jours, ne semble rien faire présager de menaçant. Voici le tableau expressif que Berton a tracé de Y engourdissement des enfants : « L'enfant vient au monde, toutes les fonctions de la vie nouvelle dans laquelle il vient d'entrer se sont accomplies et s'accomplissent : il tète, il semble être, il est bien portant ; le lait qu'il prend est de bonne qualité et en suffisante quantité. Tout semble aller pour le mieux quand, dans les premiers quinze jours, presque subitement, ou assez promptement du moins, la scène change : il reste comme engourdi; il est dans un état de somnolence ou de coma dont on ne peut le tirer, ou que très imparfaitement ; il ne tète plus, ne peut plus téter, ne crie pas, semble ne pas en avoir la force. Il avale avec difficulté et il faut même, pour cela, qu'on lui entonne, qu'on lui épanche les liquides dans l'arrière-bouche. Les selles sont suspendues, il y a constipation marquée ; la chaleur du corps est faible, les membres sont froids, se refroidissent souvent, se réchauffent difficilement ; le pouls, de 120 à 130, change donc peu ou point sous le rapport du nombre des pulsations, mais il

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est petit et dépressible. La tête semble assez cbaude, plus chaude môme que dans l'état normal, surtout vers le sommet, le bord des sutures et des fontanelles qui paraît môme plus gros, gonflé. Enfin on observe, de temps à autre, quelques mouvements grimaciers de la face et des renversements d'yeux, entremêlés et irrégulièrement accompagnés de rougeur et de pâleur alternatives de la figure et de vomituritions de matières muqueuses ou albumineuses. Ces symptômes, plus ou moins nuancés, arrivent presque tous à la fois ef presque subitement, et vont en s'effaçant de plus en plus à partir du cinquième au dixième jour de leur invasion si le rétablissement doit avoir lieu ; si la vie s'éteint ou doit s'éteindre, ils continuent jusqu'à la mort, laquelle arrive sans autre accident appréciable, et également, d'ordinaire, du cinquième au dixième jour. »

Cet état soporeux des nouveau-nés peut dériver de causes anatomiques très diverses qui n'ont pas été, faute d'autopsies, suffisamment déterminées : imperfection cérébrale; lenteur ou arrêt dans les modifications circulatoires qui suivent la naissance ; état d'inertie pulmonaire. Il me paraît probable que le ramollissement cérébral, que Parrot a démontré être fréquent cbez les nouveau-nés, joue un rôle actif dans la production de cet engourdissement dont les conséquences sont habituellement funestes. Quoi qu'il en soit, l'absence de cri, la diminution ou l'effacement de l'instinct de téter, aussi bien que les signes fournis par l'état général ne permettent guère à un médecin de confondre Y engourdissement avec le sommeil. Bien qu'on soit privé à cet âge, où le sommeil permanent est normal, des indications que cette fonction cérébrale peut fournir, quand elle se prolonge au delà de la mesure, on doit avoir à la pensée l'aphorisme clinique d'Hippocrate : « Somnus, vigiliaque, utraque modum excedentia, malum. » Si je ne devais résister à la pente qui me porte un peu à môler la thérapeutique à l'hygiène, je vous dirais que l'emploi combiné des stimulations cutanées, de l'incubation,

la pratique de la respiration artificielle par la méthode de Sylvester et le café à doses suffisantes me paraissent de nature à combattre cet engourdissement dont les praticiens ont tous rencontré de nombreux exemples.

C'est seulement à partir de six mois que l'hygiène doit intervenir pour régler le sommeil des enfants. A cette époque, la distinction du jour et de la nuit est devenue de plus en plus tranchée et l'enfant, sollicité à la veille par une activité cérébrale accrue et par les mille stimulations du dehors, a besoin que son sommeil diurne soit réglé par l'habitude. Comme il ne saurait encore, à cet âge, rester longtemps sans prendre le sein et comme, dans son propre intérêt autant que dans celui de sa nourrice qui a besoin de sommeil pour faire du lait, il ne pourrait passer sans téter les longues heures d'une nuit pleine, il faut s'arranger de façon à ce qu'il ne demande le sein qu'une fois dans la nuit. Pour arriver à ce résultat, il convient de le lui donner un peu tard le soir et de le lui présenter le matin de très bonne heure. Le nouveau-né, rapproché de la nature comme l'est le paysan, prend volontiers le régime du sommeil de celui-ci, et j'ai remarqué qu'il est naturellement matinal. C'est une tendance qu'il faut favoriser chez lui, sauf à lui permettre, après son repas et sa toilette, un premier sommeil diurne. Le sein est d'ailleurs pour lui l'hypnotique par excellence, et c'est par son intermédiaire que l'on peut lui donner des habitudes régulières de sommeil. L'enfant vit de lait, mais il vit aussi de règle, et son sommeil doit être régulier sous peine d'être compromis. La vie de la campagne qui permet cette régularité n'est pas favorable pour ce seul motif à l'éducation physique des nouveau-nés, mais il joue un grand rôle dans ses avantages.

De même que le petit enfant dort beaucoup, de même aussi il dort partout. Il est un genre de sommeil diurne que je recherche beaucoup, c'est celui qui s'accomplit au grand air, quand le temps le permet. Et comme un repas en

courant est pour les enfants singulièrement plus réparateur que celui qui se fait dans une chambre, de même le sommeil dans une atmosphère vive et oxygénée leur est-il plus profitable. Les petites voitures à bras, qui sont entrées si heureusement depuis quelques années dans les habitudes de l'hygiène infantile, sont particulièrement commodes pour ce sommeil en plein air; leur orientation facile permettant de mettre les petits enfants à l'abri d'un vent ou d'un soleil agressifs. Le bercement de la voiture en marche a d'ailleurs, toutes les mères le savent, une singulière efficacité pour amener le sommeil.

A mesure que l'enfant grandit, il se sèvre de lui-même, et peu à peu, du sommeil diurne, et tend de plus en plus à se contenter du sommeil de la nuit qui est autrement profond et autrement réparateur. Mais ce n'est guère que vers l'âge de trois ans que l'enfant peut cesser de dormir pendant le jour, à la condition, bien entendu, de lui conserver l'habitude salutaire de le coucher de bonne heure. Il faut cependant distinguer encore ici. L'hiver, les journées étant courtes, on peut se dispenser de faire dormir les enfants pendant le jour; mais dans l'été, l'usage de la sieste, faite au milieu du jour, est extrêmement favorable à la santé des petits enfants; elle les repose, les rafraîchit et permet d'ailleurs de les coucher plus tard et de les faire bénéficier de la promenade du soir qui les dispose au sommeil. Cette sieste doit, bien entendu, être plus prolongée que chez l'adulte pour lequel elle n'a d'effets salutaires qu'à la condition d'être très courte, et d'être légère, c'est-à-dire d'émousser l'activité cérébrale plutôt que de la suspendre complètement. La méridienne doit pour les enfants, au contraire, être un sommeil complet.

Les enfants digèrent tout et partout; il n'y a donc pas lieu de se préoccuper, comme on le fait pour l'adulte, de l'intervalle à mettre entre les repas et le sommeil. Ils conservent longtemps ce privilège, et nous ne voyons pas que

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les écoliers qui vont au lit après le repas du soir, en éprouvent le moindre dommage. C'est surtout à eux que s'applique le mol d'Hippocrate : « In somno motus introvergunt . » Il semble en effet que le sommeil de la vie cérébrale donne à la vie organique plus de perfection et d'activité.

Le sommeil des enfants est plus paisible et plus profond que celui de l'adulte. Il ne faut cependant négliger aucune des conditions de ce que j'ai appelé le « régime somnifère)), c'est-à-dire qu'il convient d'éloigner d'eux, par le silence et l'obscurité, toutes les causes de stimulation cérébrale et sensorielle. La nursery, rendez-vous très habituel d'une loquacité bruyante et importune, doit donc être surveillée à ce point de vue. Il n'importe pas moins que l'atmosphère y soit pure et que, par suite, l'enfant n'ait pas à partager l'oxygène qu'elle renferme avec un trop grand nombre de personnes. 11 est certains travaux domestiques qui doivent en être rigoureusement bannis. Je citerai, en particulier, le repassage. Les petits enfants sont extraordinairement impressionnables aux gaz du cbarbon et je ne doute pas que bon nombre d'accidents imputés à toute autre cause ne relèvent souvent de celle-ci. La fumée de tabac est également délétère pour eux, et s'ils couchent dans une chambre qui en est imprégnée, ils peuvent subir un empoisonnement nicotique lent qui est d'autant plus à craindre qu'il est moins soupçonné. La fumée des lampes qui fonctionnent mal, sans avoir les mêmes inconvénients, constitue cependant une incommodité qu'il faut leur épargner. J'en dirai autant des parfums dont la coquetterie maternelle est trop prodigue et qui exercent sur le système nerveux, si impressionnable, de l'enfant une action qui n'est pas sans danger. On peut appliquer à une chambre d'enfant ce que Piaule disait des élégantes de son temps : « E castor, mulier bene olet quse nihil oi t. » Les odeurs des fleurs et les émanations des fruits mûrs sont dans le même cas. 11 faut, du reste, que la chambre d'un enfant soit spacieuse, bien aérée; que la cheminée y reste

ouverte en permanence pour établir une ventilation naturelle et que la propreté corporelle de sa nourrice, assurée par des bains fréquents, donne une dernière garantie pour la pureté de l'air qu'il respire pendant son sommeil.

Voilà le programme idéal; la pratique sait à quelle distance on s'en tient presque toujours, mais au moins convient-il qu'attachant l'importance qu'elles méritent à ces minuties avec lesquelles cependant on fait la santé ou la maladie, vous éclairiez les familles sur la nécessité de les observer. « De minimis non sat. curât medicus. »

Autant que possible, il convient que les enfants se réveillent d'eux-mêmes, mais encore faut-il quelquefois, pour ceux qui ont déjà grandi, leur venir en aide. Locke a beaucoup insisté sur les inconvénients de l'ébranlement nerveux que cause aux enfants un réveil trop brusque. « Il faut, ditil, avoir soin de ne pas les éveiller brusquement ou avec un ton de voix trop fort ou trop perçant, ou en frappant tout d'un coup leurs oreilles de quelque bruit trop violent : cela épouvante souvent les enfants et leur fait beaucoup de mal. Et qu'est-ce qui n'est pas déconcerté, si par quelque soudaine alarme, il vient à être éveillé tout à coup d'un profond sommeil? Lors donc que vous voulez éveiller un enfant, commencez par l'appeler d'une voix basse et le secouer d'une manière fort délicate, afin de le tirer peu à peu de son assoupissement, en le traitant toujours doucement, et de fait et de parole, jusqu'à ce qu'il soit tout à fait revenu à lui-même. Quand il a mis une fois ses habits, vous êtes assuré qu'il est entièrement éveillé. On cause une assez grande peine à un enfant quand on vient interrompre son sommeil, quelque doucement qu'on le fasse; c'est pourquoi l'on devrait bien prendre garde de n'y pas joindre quelque autre action rude et subite qui pût lui donner de l'épouvante. » Le père de Montaigne, très convaincu de l'intérêt qu'il y a à ne pas «troubler la cervelle tendre des enfants », éveillait chaque matin le futur auteur des Essays aux sons d'une

FONSSAGIUVES. \%

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musique ménagée. Le procédé est peu pratique sans doute, mais l'idée pédagogique qui l'inspirait est certainement judicieuse.

L'enfant rêve dès les premiers mois de sa vie, cela n'est pas douteux; mais il est permis de penser que les conceptions cérébrales qui traversent son sommeil sont peu variées et ne sortent pas du domaine de la sensualité enfantine pour aborder plus tard celui de ses récréations, de ses jeux ou de ses punitions. Le rêve inconscient, en qui la poésie populaire voit une communication grâcieuse avec les anges et dans lequel la médecine, plus réaliste, des matrones lit un signe de tranchées, ne sort .sans doute pas de la sphère des faits réflexes. Ce n'est qu'à une période plus avancée de l'enfance, alors que les combinaisons intellectuelles sont plus nombreuses et plus complexes, que les rêves réels se constituent et prennent leurs éléments heurtés dans les péripéties de la vie scolaire ou domestique de l'enfant. Des rêves bruyants et qui se répètent souvent sont l'indice d'un mauvais état des voies digestives, d'une surexcitation intense, et méritent, à cedouble titre, l'attention. Le cauchemarn'estpas, quoiqu'on en ait dit, très commun chez les enfants, et il est probable que des accès éclamptiques donnent le change à ce propos. Le sommeil agité qui s'accompagne de mouvements incessants, de grincements de dents est l'indice soit d'un écart de régime, soit du malaise prodromique d'un état de maladie.

Les médecins anglais ont décrit sous le nom de night-terror, ou terreur nocturne des enfants, un accident qui a la plus grande analogie avec le cauchemar de l'adulte et peut-être avec celle de ses formes connue sous le nom à.' incubisme. L'enfant, qui s'est endormi sans présenter rien de particulier, se réveille brusquement, une heure ou deux après, en poussant un cri, en appelant à son secours et présentant tous les signes d'une terreur violente; s'il est assez grand pour rendre compte de ses impressions, il accuse souvent la perception imaginaire d'un objet effrayant, d'un animal qui le

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poursuit, et reste assis sur son lit, criant et se débattant contre cette hallucination qui peut d'ailleurs avoir un tout autre objet. On parvient à le calmer, et aubout de dix minutes à un quart d'heure, quand l'activité cérébrale est redevenue normale, l'orage se calme etl'enfant s'endort. 11 n'a généralement qu'une de ces crises par nuit, et elles se renouvellent à intervalles irréguliers. J'ai observé ces terreurs nocturnes chez des enfants grêles, nerveux, impressionnables, et il ne m'a pas paru, non plus qu'à Ch. West qui en a donné une bonne description, qu'elles eussent aucune signification prodromique. Tout au plus indiquent-elles de l'éréLhisme nerveux ou un mauvais état des voies digestives. Un peu de régime, des bains et des antispasmodiques en font justice aisément.

Le cauchemar, ou terreur nocturne des enfants, peut dépendre quelquefois d'une hypertrophie des amygdales accrue par un rhume accidentel. Haward a signalé cette relation. Il a rapporté l'observation d'une enfant de treize ans qui était sujette depuis longtemps au cauchemar, lequel se manifestait chez elle avec une persistance et une intensité très pénibles. Ces attaques revenaient plus particulièrement quand l'enfant était enrhumée. Les amygdales étant très grosses, on procéda à leur excision partielle, et à partir de ce moment, les terreurs nocturnes disparurent. Depuis il eut l'occasion d'observer trois cas semblables. Haward indique comme caractère différentiel de la terreur nocturne qui procède de la dentition ou d'un mauvais état de l'estomac et de celle qui dépend de l'hypertrophie des amygdales : que dans le premier cas, il n'y a qu'un accès par nuit ; et que dans le second, il y en a habituellement plusieurs ; de plus le cauchemar dû aux amygdales subit constamment l'influence aggravatrice des rhumes, tandis que l'autre n'en éprouve aucune modification. Debacker a présenté récemment à la Faculté de médecine de Paris une très bonne thèse sur les Hallucinations et les terreurs nocturnes des adolescents et des enfants et il les rapporte, en partie, à un mauvais état des voies diges-

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tives, à la peur des ténèbres et à l'émotivité des enfants mise en jeu par les contes absurdes dont on surexcite leur imagination ; la dentition et les vers intestinaux lui paraissent aussi jouer leur rôle dans l'étiologie de cet accident nerveux et il leur accorde une certaine signification prodromique au point de vue de l'éclampsie infantile, de la méningite granuleuse et de l'idiotie. C'est là un aspect particulier de la question et qui demande à être examiné de plus près. Il t'ait ressortir, de plus, l'influence de l'imitation sur la production des terreurs nocturnes, chez les enfants qui vivent en commun, comme dans les pensions de jeunes filles, les collèges. Cette étiologie n'a rien que de probable quand on se rappelle le pouvoir de l'imitation pour propager certaines névroses. Il cite, à ce sujet, le fait d'un élève qui, ayant présenté cet accident plusieurs nuits de suite, le répandit dans son dortoir, et cette sorte d'épidémie de nyctophobie (je vous propose ce mot qui économise une périphrase) ne cessa que quand on eut disséminé ces enfants.

Un enfant qui ne dort pas est un enfant menacé, et il l'est d'autant plus qu'il est plus jeune. Cetteproposition que je vous présente sous forme aphoristique est basée sur les données de l'expérience. Et la gravité de ce signe se mesure à l'intensité normale du sommeil dans l'enfance. Du reste, l'insomnie chez l'enfant est à la fois signe de maladie, effet de maladie et cause de maladie, et il convient de l'envisager sous ce triple rapport après avoir éloigné par une enquête attentive l'intervention d'une cause de malaise physique s'opposant au sommeil, comme font lapiqûre d'une épingle, le contact de l'urine avec des parties qui sont le siège de l'exulcération d'un intertrigo, des aggiessions parasitiques, une fausse position. Rosen de Rosenstein rapporte à ce propos le fait suivant : « Un enfant de trois mois criait un jour très fort après avoir été emmaillotté; on lui donna le spécifique céphalique de Michaël (probablement une préparation opiacée), mais ses cris. redoublèrent. Une jeune dame, qui se trouvait là, dit

qu'il fallait le démaillotter ; à peine l'enfant .fut-il desserré qu'il se tut. Il avait un bras tourné sous le dos et qui devenait déjà bleu. Un autre dont la garde avait plié un pied sur la jambe en l'arrangeant, se plaignait également par les cris les plus amers; on le débanda et l'on reconnut la cause de ses plaintes. Heureusement, il n'en fut pas blessé. » Combien de ces sévices dus à l'incurie passent inaperçus ! La règle est de démaillotter un enfant qui pousse des cris dont on ne reconnaît pas le motif et d'éliminer ainsi cette cause possible d'insomnie.

Les maladies cérébrales chez les enfants s'annoncent habituellement par de l'insomnie, et quand celle-ci ne peut s'expliquer, comme je viens de le dire, par des conditions de malaise physique, il faut attacher à ce signe une importance très réelle. Autant, en effet, l'insomnie idiopathique, par érétbisme nerveux, est commune chez l'adulte, et à plus forte raison chez le vieillard, autant elle est rare chez l'enfant; aussi l'insomnie persistante doit-elle, à cet âge, inspirer de l'inquiétude, et d'autant plus qu'elle s'accompagne d'un amaigrissementplus rapide. Quand elle coïncide avecdes grincements de dents inusités, du mâchonnement, et que les paupières, demientr'ouverteslorsquel' enfant s'abandonne à un sommeil agité et interrompu, montrent que le globe de l'œil est convulsé en haut, il faut redouter l'invasion prochaine d'une maladie cérébrale.

Toutes les maladies de l'enfance peuvent être considérées comme des causes d'insomnie : les affections cérébrales dans leur période active, les maladies intestinales d'oùpartent des stimulations réflexes qui maintiennent le cerveau en éveil, toutes les affections douloureuses, une dentition difficile, etc., produisent l'insomnie.

Si celle-ci est entretenue par des causes artificielles au delà d'une certaine durée, elle crée, par elle-même, des dangers sérieux : les enfants maigrissent; ils tombent dans un état d'éréthisme nerveux d'autant plus insidieux que l'insomnie

est cause d'insomnie, c'est-à-dire se perpétue par elle-même, et Tonne peut douter que la prédisposition aux maladies cérébrales ne trouve dans cette privation de sommeil une opportunité fâcheuse.

Je ne dois pas omettre de vous indiquer une cause très vulgaire et très fréquente d'insomnie chez les jeunes enfants. Je l'avais observée souvent avant de savoir que Behrends et Braniss l'eussent signalée, et je crois vous rendre service en appelant votre attention sur ce point. Je veux parler de la toux périodique nocturne des en fan/s, dont Behrends a tracé la description suivante qui est très exacte. « L'enfant s'endort tranquillement à l'heure où on le couche, mais vers onze heures ou minuit, il commence à s'agiter et à tousser, quoique sans être parfaitement éveillé. La toux devenant plus forte, il s'éveille, crie et pleure; la force de la toux va jusqu'à produire des vomissements. Au bout de une, deux ou trois heures passées dans cet état, il se rendort et passe bien le reste de la nuit. La même chose a lieu les nuits suivantes. » Behrends fait de cette toux périodique une toux nerveuse et institue contre elle une médication complexe dans laquelle figurent des émollients, des antispasmodiques, du sulfate de quinine, etc. Je ne conteste pas, sans aucun doute, que la toux périodique ne soit, dans un petit nombre de cas, d'origine nerveuse ; mais j'affirme, avec Braniss, que, le plus souvent, c'est une toux mécanique qui lient à ce que, pendant le sommeil, la déclivité de l'orifice postérieur des fosses nasales amène des mucosités sur l'épiglotte et provoque une toux convulsive. Et ce qui le prouve, c'est la coïncidence fréquente de cette toux spéciale avec le coryza, et sa disparition quand on maintient la tête suffisamment élevée. D'ailleurs vous changerez l'heure de cette périodicité prétendue en changeant l'heure du sommeil et elle se reproduira pendant le sommeil diurne. Inutile de vous dire que les médicaments sont superflus dans ce cas et qu'un oreiller un peu haut est le seul antispasmodique qui soit indiqué.

Il faut opposer à l'insomnie des enfants l'état de somnolence maladivedanslequel ils tombent souvent et qu'on aquelque peine à distinguer du sommeil physiologique. Sans parler de V engourdissement des enfants atteints de débilité congéniale ou de sclérème, on voit souvent un sommeil plus ou moins- comateux s'établir chez eux dans les affections intestinales graves, mais surtout dans les maladies du cerveau. Ch.. West a décrit d'une manière très expressive ce sommeil trompeur qui se montre souvent chez les enfants atteints de méningite granuleuse et qui, coïncidant souvent avec une détente apparente des autres accidents, fait croire à un mieux qui n'est qu'à la surface et dont le retour des symptômes ne tardera pas à montrer la fragilité.

Le traitement de l'insomnie infantile repose sur l'analyse étiologique des causes qui l'entretiennent, et il n'est pas plus rationnel d'opposer, dans tous les cas, l'opium à l'insomnie que d'opposer toujours les purgatifs à la constipation. L'empirique confond là où le clinicien distingue. Cet usage banal des opiacés est d'autant plus à éviter que les enfants tolèrent très mal ces préparations et que l'on peut ainsi remplacer l'insomnie, qui n'a que des inconvénients, par un narcotisme qui a des dangers. L'impressionnabilité extrême des enfants à l'action de l'opium est un fait bien établi et malheureusemeut attesté par des accidents qui ne se comptent plus. On a vu des enfants empoisonnés par un cataplasme laudanisé ; des nouveau-nés plongés par une goutte de laudanum dans une torpeur inquiétante; des lavements de pavot ont souvent déterminé chez eux des accidents fâcheux, si ce n'est morlels. Un usage véritablement coupable qui se faitde l'opium dans certains pays, en Angleterre notamment, doit vous être signalé ici : je veux parler de l'emploi de cette drogue vireuse pour endormir les enfants et se débarrasser de leurs cris. De l'autre côté de la Manche, c'est une pratique courante, dans les classes ouvrières, défaire, des enfants, de petits Thériakis au maillot. Leurs mères leur administrent,

au moment où elles parlent pour l'usine, du laudanum, du sirop de pavots blancs, mais surtout l'une ou l'autre de deux drogues très populaires à Londres dans les classes inférieures et qui portent les noms de Godfrey's Cordial et de Dalùy's Carminative. Dans l'enquête parlementaire qui a été faite en 1845 sur l'état des grandes villes et des districts populeux, Lyon Playfair a fourni sur cette pratique des renseignements qui sont navrants. Il est des enfants auxquels on arrive à donner progressivement, en profitant de l'assuétude à cette ivrognerie, des doses de vingt-quatre gouttes de laudanum; un seul droguiste de Manchester a avoué qu'il vendait, dans ce but, par semaine, à sept cents familles environ, un demigallon (deux litres et quart) de liqueur de Godfrey. Il estimait à un tiers au moins la quantité des familles pauvres qui recouraient à cette pratique meurtrière. Il est de ces malheureux enfants qui prennent jusqu'à trois doses de narcotique par jour. Les effets de ces substances sont lamentables : la figure s'altère ; il y a une sommolence et une hébétude habituelles; l'amaigrissement se produit; le ventre devient proéminent ; les fonctions digestives se dérangent ; il survient de la diarrhée ; souvent aussi la mort par narcotisme arrive dès les premières doses. Un des témoins fut appelé auprès d'un enfant de quelques semaines narcotisé par une de ces drogues et qui ne tarda pas à succomber. Les commissaires ont rapporté, de ces informations, la certitude que l'emploi de l'opium comme somnifère pesait d'une manière très lourde sur la mortalité infantile. J'avais espéré jusqu'ici que les grandes villes manufacturières d'outre-Manche avaient le monopole exclusif de cette pratique meurtrière. C'est une illusion que je ne dois plus conserver. Un pharmacien de Collioure, Oliver, m'a écrit en effet, il y a quelques années, pour m'informer que l'habitude de donner une décoction de pavots aux enfants pour les faire dormir et calmer leurs cris est fort répandue dans le département des Pyrénées-Orientales (puisse-t-elle

n'avoir pas chez nous une circonscription géographique plus étendue !) Je crois, comme lui, que plus d'une mort inexpliquée, ou vaguement attribuée à une complication cérébrale de la dentition ou des vers, doit être rapportée à cette pratique funeste. L'auteur de cette communication me demandait de signaler ce sévice à l'attention publique. Je le fais volontiers par votre entremise et je vous engage à poursuivre ce méfait partout où vous le rencontrerez.

Je crois devoir rattacher à cette question du sommeil chez les enfants, quelques considérations sur l'énurésie nocturne ou incontinence d'urine, infirmité des plus communes, d'une ténacité qui fait le désespoir des familles et use souvent les ressources du médecin, et que je ne considère même pas comme indifférente pour la santé des enfants qui sont, malgré les soins de propreté dont on les entoure, plongés pendant la nuit dans une atmosphère urineuse et ammoniacale dont l'action prolongée ne saurait être regardée comme inoffensive.

Les enfants cessent généralement de se mouiller pendant le jour vers l'âge de deux ans quand ils sont entourés de soins suffisants, et vers trois ans, ils n'urinent plus au lit pendant la nuit, à la condition toutefois qu'on les fasse uriner à une heure avancée de la soirée, et le malin de bonne heure et qu'on s'impose l'obligation de les lever au milieu de la nuit. Il y a d'ailleurs, pour discipliner cette fonction d'excrétion, un ensemble de soins dont les mères attentives connaissent àmerveilleles détails et qui atteignent généralement le but. Mais les choses ne se passent pas aussi simplement dans beaucoup de cas, et l'incontinence nocturne d'urine ne tarde pas à devenir manifeste. On peut la considérer comme établie quand l'énurésie nocturneadépassé, d'un an ou deux, l'âge où les enfants sont habituellement devenus propres, et il faut s'empresser d'en pénétrer la cause pour appliquer à chaque sorte d'incontinence d'urine le traitement spécial qui lui convient. 11 ne faut pas s'imaginer en effet, comme font les

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empiriques, qu'elle procède toujours du même mécanisme et que les mêmes moyens lui soient applicables dans tous les cas.

J.-L. Petit a ingénieusement divisé les enfants qui urinent au lit en trois catégories : celle des dormeurs, celle des rêveurs, celle des paresseux. Les premiers ont un sommeil tellement lourd que la sensation vésicale du besoin d'uriner n'est pas perçue; la vessie se distend mécaniquement, et le sphincter cède. Vous rencontrerez souvent de ces enfants qui dorment partout, qu'on a mille peines à réveiller la nuit, et qui, sortis du lit et mis sur leurs jambes, s'affaissent sur eux-mêmes et n'ont ni conscience ni souvenir des efforts que l'on a faits pour stimuler leur cerveau. Les enfants rêveurs sont ceux qui, poursuivis par la crainte des châtiments dont on les menace, s'ils mouillent leur lit, ont des conceptions cérébrales en rapport avec leur préoccupation et rêvent qu'ils se trouvent dans les conditions où ils exonèrent leur vessie pendant le jour. La catégorie des enfants paresseux se définit d'elle-même : ils trouvent leur lit bon, craignent le froid, s'abandonnent, et prennent philosophiquement leur parti des conséquences disciplinaires que leur incurie leur ménage pour le lendemain.

J.-L. Petit renvoyait les derniers au fouet (qui, dans l'éducation en faveur de son temps était Yultima ratio de beaucoup de choses), et ne s'occupait que des deux premières catégories de délinquants. Sans aucun doute, il faut s'attacher à faire, en cette matière, la part de la mauvaise volonté; mais il ne convient pas de la faire trop large, et c'est un écueil dans lequel parents et médecins sont enclins à verser. La tâche n'est pas facile tant s'en faut : l'action des châtiments n'est pas toujours probante, car leur seule menace peut produire pendant la nuit une sorte d'éréthisme cérébral qui diminue l'intensité du sommeil, et ce critérium est, par suite, inhabile à séparer les paresseux des dormeurs. Le fait que les enfants de mauvaise volonté n'ont d'inconti-

nence nocturne que l'hiver n'a pas non plus toute la signification qu'on lui a attribuée: en effet la sécrétion urinaire, compensée par une plus grande activité de la peau, est beaucoup moins abondante dans la saison chaude ; d'ailleurs les nuits sont plus courtes, et puis aussi le sommeil est moins profond l'été que l'hiver. 11 faut donc s'en tenir aux données et aux indices fournis par la police maternelle, la plus sagace et la plus pénétrante de toutes, pour savoir au juste à quoi s'en tenir sur la responsabilité réelle des enfants. J'en ai vu sur lesquels pesait ce soupçon injuste, s'aigrir dans des châtiments immérités, lutter avec désespoir contre le sommeil, et ne pouvant convaincre leur entourage, finir par s'abandonner à une habitude, contre laquelle un système plus juste et plus intelligent leur aurait permis de lutter avec succès.

Tout n'est pas contenu dans la division de J.-L. Petit, tant s'en faut. Il y a des enfants qui urinent au lit par suite d'un état de débilité générale; on les reconnaît à leur maigreur, à leur teint pâle, à leur aspect languissant. Ce sont probablement des enfants de cette catégorie dont l'incontinence nocturne d'urine cède d'une manière si remarquable à l'iodure de fer, que Bavelay, d'Aberdeen, n'a pas hésité récemment à y voir une sorte de spécifique de l'énurésie nocturne.

Beaucoup de ces enfants sont d'un lymphatisme accentué, s'ils ne sont scrofuleuxou rachitiques, et j'ai cru remarquer, chez un grand nombre d'entre eux, que la tête avait une exubérance de volume très marquée. Il n'est pas rare de constater qu'un bon nombre de ces enfants ont été éclamptiques pendant la dentition. Je ne saurais douter, en tout cas, de la relation fréquente de l'éclampsie dentaire et de l'incontinence d'urine. J'ai vu un garçon qui avait, à dix-huit mois, des habitudes de propreté, les perdre à deux ans à la suite de convulsions et garder son incontinence d'urine jusqu'à la puberté.

'H y en a d'autres qui urinent au lit parce qu'ils ont des

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oxyures dont les excursions nocturnes produisent, en titillant la région ano-périnéale, une excitation qui se réfléchit jusqu'à la vessie et la fait se contracter pendant le sommeil avec une énergie inaccoutumée. Chez d'autres, la vessie est irritable soit nativement et par le fait d'une prédisposition particulière, ou bien parce que le désir de leur donner de très bonne heure des habitudes de propreté a conduit à les faire uriner à chaque instant pendant le jour et que leur vessie ayant perdu l'aptitude à supporter le contact de l'urine, à subir la moindre distension, est devenue impatiente et se vide aussitôt que le sommeil engourdit l'activité du sphincter vésical. C'est dans ces cas que l'on a tiré un bon parti des injections vésicales d'eau tiède, en en augmentant progressivement la quantité. « Incidit in Scyllam qui vult vitare Charybdim. »

Si toutes les vessies d'enfants n'ont pas le môme ressort ni la même tolérance, elles n'ont pas toutes non plus la môme capacité, et il pourrait se faire qu'un enfant pourchassé pour une incontinence d'urine la dût, en partie, à cette infirmité dont J.-J. Rousseau, comme vous le savez, était affligé et qui a fait le tourment de toute sa vie.

Yous rencontrerez quelquefois des cas où à l'incontinence nocturne s'ajoute une incontinence diurne ; examinez-les de près et vous verrez qu'un certain nombre de ces enfants sont graveleux ou calculeux. Les médecins anglais font jouer un rôle important à la diathèse urique dans la production de l'énurésie infantile, et ils pensent qu'une urine chargée de quantités anormales d'acide urique est mal supportée par la vessie et l'excite à se vider pendant le sommeil. Cette opinion, qui n'a pas cours en France, semble contredite par ce fait que la concentration habituelle de l'urine pendant l'été ne la rend pas plus stimulante pour ce réservoir et. qu'il la conserve aussi bien, et même mieux, que pendant l'hiver où l'acide urique et les urates sont dilués dans une grande quantité d'eau par suite du fonctionnement peu actif de la peau.

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En résumé, je vous propose de reconnaître dans l'énurésie des enfants les variétés étiologiques suivantes : 1° énurésie de cause constitutionnelle; 2° énurésie de cause cérébro-rachidienne; 3° énurésie de cause vésicale; 4° énurésie de cause parasitaire ; 3° énurésie par phimosis congénital. Les enfants dormeurs et rêveurs dont parle J.-L. Petit rentrent dans la seconde de ces catégories. Allez donc soumettre à un traitement identique des enfants dont l'infirmité est la même, mais relève de causes aussi diverses ! N'oubliez jamais que l'analyse clinique est la clef d'une thérapeutique efficace et rationnelle, et que vers elle doit tendre tout médecin soucieux de la dignité de son art et de sa propre responsabilité.

On peut presque poser en principe que toute énurésie nocturne qui n'a pas cédé avant l'âge de dix ans se continuera jusqu'à la puberté, si elle ne se prolonge au delà, ce qui heureusement est assez rare, tant cette infirmité dégoûtante devient grave alors par l'entrave qu'elle oppose à la poursuite d'une carrière et au mariage. J'ai vu plusieurs fois, dans les hôpitaux, des militaires et des matelots violemment soupçonnés de simuler une incontinence nocturne d'urine et qu'après un examen rigoureux il a fallu réformer, la réalité de cette infirmité étant dûment établie.

La crise pubère exerce généralement, toutefois, une influence décisive très heureuse sur Yénurésie noctwne, principalement chez les filles. Tant qu'elles ne sont pas réglées, il faut, sans pour cela rester dans l'inaction, espérer que la puberté les débarrassera de cette infirmité. C'est un fait bien constaté et sur lequel mon savant ami, Max Simon, a insisté avec raison. C'est dire que, dans ce cas, il faut tout faire pour favoriser l'établissement de la menstruation. Les ferrugineux dont il a constaté fréquemment l'efficacité dans l'incontinence nocturne d'urine agissent sans doute en tonifiant l'organisme, en donnant au sang plus de vitalité et de richesse et en faisant disparaître, par suite, cette dépression

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nutritive et sanguine qui caractérise l'état de beaucoup d'enfanLs atteints de cette infirmité, mais surtout en combattant l'aménorrhée et la dysménorrhée.

Je n'ai pas, messieurs, l'intention d'empiéter sur le cours voisin dans lequel on vous enseigne la thérapeutique, mais le traitement de l'incontinence nocturne d'urine empruntant ses moyens autant (si ce n'est plus) à l'hygiène qu'aux médicaments, vous me permettrez de vous indiquer sur quelles bases il doit être établi et de quels moyens d'action il dispose.

Je vous dirai tout d'abord qu'il faut s'empresser de traiter les enfants le plus tôt possible, parce que, à la faveur de la grande loi des habitudes qui régit impérieusement les actes morbides comme les actes physiologiques, l'énurésie nocturne, quand elle a duré un certain temps, a de la tendance à se perpétuer, soit que la vessie devienne de plus en plus irritable, soit que le sphincter vésical perde de sa résistance et s'habitue à capituler à la première sollicitation expulsive. Sans doute les énurésies qui persistent chez des adolescents le doivent à la permanence de la cause qui les a produites; mais elles le doivent aussi à la mollesse avec laquelle on les a combattues de bonne heure. Obtenir une interruption de l'incontinence, ne durât-elle que quelques jours, c'est ouvrir à sa curation spontanée des chances très réelles.

Le régime alimentaire, la direction du sommeil, la surveillance de l'exonération vésicale, appellent principalement l'attention.

Les enfants qui urinent au litdoiventêtre mis, pour le repas du soir, à une sorte de diète sèche, de xérophagie, et il fautnon seulement réduire au minimum les boissons qu'on leur accorde, mais encore éloigner de ce repas les aliments qui ont une action diurétique ; c'est ainsi que le vin blanc, le laitage et les pommes de terre, principalement les pommes de terre bouillies, doivent leur être interdits. L'action du lait sur Tin-

continence nocturne d'urine est parfaitement connue dans les familles et je me suis assuré qu'elle était très réelle.

S'il faut régler l'alimentation de ces enfants, il faut aussi régler leur sommeil. Les dormeurs dont je vous parlais tout à l'heure s'accommodent très bien del'usage d'un peu de café noir après le repas du soir, comme je l'ai souvent constaté ; ce moyen diminue la torpeur cérébrale, le sommeil est moins profond, et la sensation du besoin d'uriner est perçue par le cerveau. La belladone dont l'utilité, nous le verrons tout à l'heure est incontestable dans l'incontinence nocturne d'urine, n'agit peut-être qu'en maintenant le cerveau dans un état d'éréthisme qui l'éveille à demi.

L'attitude à donner aux enfants dans le lit a une grande importance. Quand le siège est élevé et les épaules basses, l'urine accumulée dans la vessie s'éloigne du point de cet ' organe qui reçoit des nerfs cérébro-rachidiens, repose sur sa partie postérieure et son sommet, et le col n'en perçoit pas le contact, d'où une condition de tolérance. Vous m'avez souvent entendu vous signaler, dans mes leçons de clinique, l'influence qu'exerce la station verticale ou assise sur l'éveil du besoin d'uriner, el vous savez qu'en plaçant les typhoïsants plusieurs fois par jour dans cette attitude, je les maintiens propres et j'évite l'intervention du calhétérisme. Ge fait est l'inverse de celui que je viens de vous indiquer. Gorrigan a surtout insisté sur l'utilité de cette attitude à donner aux enfants, et j'y attache aussi la plus grande importance. Il faut qu'ils dorment la tête basse, et vous ferez bien de faire reposer le siège sur un coussin carré de balle d'avoine mélangée de poudre de tan.

Quant à la surveillance à exercer pendant le jour sur la fonction vésicale,elle consiste, quand les enfants ont grandi, sont devenus raisonnables et tiennent à guérir, à régler leurs mictions comme on règle leurs repas, et à les inviter à garder leur urine autant qu'ils le peuvent. De cette façon la vessie perd sa convulsibilité et conserve plus facilement

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l'urine pendant la nuit. C'est, par le fait, une dilatation mécanique de la vessie qui, au lieu d'être obtenue, comme dans la méthode de Braxton Hicks, par des injections d'eau, est exercée par l'urine elle-même intentionnellement conservée dans son réservoir. Cette sorte de gymnastique vésicale, quand elle est bien conduite, peut suffire à la guérison de l'incontinence d'urine.

Telles sont les considérations pratiques qui s'appliquent à toutes les énurésies nocturnes quelle qu'en soit la cause, et j'ajouterai, quelle que soit la nature des médicaments qu'on leur oppose. Et Dieu sait s'ils sont nombreux : le fer, le seigle ergoté, l'iode, le benjoin, la cantbaride, le copahu, la belladone, ont été successivement vantés, et ces divers médicaments associés sous forme de dragées, de pilules, etc., sont administrés tous les jours sur la foi des promesses décevantes de la quatrième page des journaux et à l'insu du médecin.

La belladone me semble, entre tous ces moyens, le seul qui ait une valeur sérieuse. Cette médication est née en Touraine, et Bretonneau. Morand (de Mettray) lui ont donné sa vogue; à Paris, Blacbe et Trousseau ont affirmé son utilité. Moi-même, placé, il y a vingt ans, à la tête du service des mousses de l'hôpital maritime de Brest, et ayant constamment dans une de mes salles un certain nombre de cas d'incontinence d'urine j'ai employé la belladone sur une grande échelle et je m'en suis très bien trouvé. Comment théoriser l'action de ce médicament? La chose n'est pas aussi facile qu'elle l'a paru à beaucoup, car la vessie, comme tous les réservoirs contractiles munis d'un sphincter, offre aux interprétations des facilités suspectes dans le jeu antagoniste de son corps et de son col. Que la belladone accroisse la contractilité du sphincter, qu'elle diminue celle des parois de la vessie, ou inversement, peu importe, du moment où l'utilité de la belladone est cliniquement établie. Je vous ferai remarquer incidemment que rien n'est plus commun que de voir la dysurie

s'établir chez les sujets auxquels on administre la belladone dans un but quelconque. Je l'ai constatée à la suite de doses minimes de ce médicament. Ce fait n'avance pas l'explication de l'utilité de la belladone clans l'incontinence nocturne d'urine, mais il prouve au moins que ce médicament agit électivement sur la vessie.

Les bains froids ontété conseillés contre l'incontinence d'urine par Baudeloque, Guersent, Dupuylren et Constant, etil n'est pas douteux que chez les enfants blancs, chétifs, à fibre molle, on ne puisse tirer un excellent parti de ce moyen. Les faits sont là d'ailleurs pour le démontrer. Indépendamment de son action tonifiante générale, le froid qui, appliqué à la peau, agit si énergiquement, comme chacun sait, sur la contractilité vésicale, peut dans beaucoup de cas guérir l'énurésie nocturne; les bains froids, et particulièrement les bains de mer conseillés par Underwod, sont, en tout cas, les auxiliaires utiles des autres modes de traitement.

L'occlusion du méat urinaire par une compression mécanique était j adis un moyen usuel pour obvier à l'incontinence nocturne d'urine chez les garçons, et l'on a imaginé, pour atteindre ce but, divers appareils dont le compresseur uréthral, à deux branches métalliques rembourrées que rapproche une vis, est le plus simple et le plus usuel. Des enfants que tourmente cette infirmité et qui veulent en guérir à tout prix, emploient souvent, d'eux-mêmes, ce procédé de constriction de la verge, mais d'une manière peu méthodique etse servent du premier lien qui leur tombe sous la main. Ce procédé sommaire n'est pas sans danger, comme le prouve le fait dont Ghassaignac a entretenu la Société de chirurgie, il y a une vingtaine d'années, et dans lequel l'action persistante d'une ligature avait amené une déchirure du canal de l urèthre et une atrophie circulaire des corps caverneux. Espagne (de Montpellier) a conseillé cependant l'emploi de la ligature, mais de la ligature préputiale et non pas pénienne.

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Il se sert d'un lien plat et large, le prépuce est attiré en avant et on l'étreint par ce lien; il emploie aussi une sorte de serrenœuds; une serre-plate ordinaire, à branches entrecroisées, serait aussi sûre et plus commode. L'urine ne s'accumule en rien dans le godet formé par le gland, et le réveil a lieu avant que le sphincter vésical ne s'ouvre. Il y a, à mon avis, un inconvénient à l'emploi de ces moyens : il dérive de l'état d'érection que détermine le besoin d'uriner chez les enfants, érection que n'accompagne aucune sensation érotique et que j'ai constatée souvent chez des enfants très jeunes, quelquefois ayant moins de six ou sept ans. On ne sait pas, par suite, à quel degré peut être amenée la constriction sous cette influence. La compression du prépuce est en tout cas préférable à celle de l'urèthre qui doit être absolument abandonnée. Je crois cependant (théoriquement il est vrai) que la première, qui n'est applicable que chez les enfants dont le prépuce est long, doit exagérer chez eux cette disposition et produire le phimosis. Gorrigan a conseillé de remplacer ces moyens par l'occlusion de l'orifice préputial à l'aide d'une couche de collodion appliquée au pinceau. On habitue l'enfant, quand il est assez grand, à appliquer le collodion luimême; l'urine, en arrivant dans le godet rétro-préputial, détermine une sensation de tiraillement qui le réveille et il enlève aisément avec l'ongle la pellicule obturatrice. Ce moyen qui lui a fourni des succès peut être essayé ; mais je vois des inconvénients à associer l'enfant à cette manœuvre, et l'onanisme est un tel danger que la prudence indique la nécessité d'éviter soigneusement toutes les provocations, fussent-elles improbables, qui peuvent y conduire. Dans la méthode de Corrigan dix à quinze applications successives de collodion suffiraient à amener la guérison.

Deux autres pratiques peuvent conduire au même résultat: je veux parler du cathétérisme et de la circoncision.

Les exemples ne sont pas rares d'incontinences d'urine qui ont guéri à la suite de l'introduction d'une sonde, laquelle

agit vraisemblablement en modifiant la vitalité du canal et du col de la vessie. C'est surtout chez les petites filles que cette pratique peut être utilisée avec avantage.

Quant à la circoncision, elle peut être essayée lorsque les autres moyens échouent. Trousseau a fait publier en 1860 une observation qui montre la valeur de cette ressource. 11 s'agissait d'un garçon de dix-sept ans dont l'enurésie avait successivement résisté à tous les traitements. Le prépuce étant très long, il eut la pensée qu'il y aurait avantage à pratiquer l'opération du phimosis. L'événement justifia cette prévision ; l'énurésie se suspendit à partir de l'opération, reparut, il est vrai, treize jours après, mais ne tarda pas à disparaître complètement. On comprend que la présence d'une plaie vive, que le contact de l'urine rend douloureuse, puisse devenir un avertissement utile, et d'ailleurs, les rapports de sensibilité de la vessie et du pénis, accusés par la douleur que les calculeux ressentent au gland, rendent probable cette influence de la circoncision sans en donner l'explication complète.

De même que l'insomnie est une cause d'insomnie, que la constipation est une cause de constipation, de même aussi l'énurésie nocturne persiste parce qu'elle a existé ; c'est une application de cette grande loi des habitudes qui régit les actes morbides comme les actes physiologiques. Les interrompre, c'est leur donner une occasion de solution spontanée, et les enfants qui cessent d'uriner au lit pendant une ou deux semaines sont en bonne voie de se défaire de leur habitude. Un moyen, fût-il seulement palliatif, peut ainsi prendre une valeur curative. 11 ne faut donc pas rester inactif et il convient d'invoquer successivement les ressources sérieuses dont on dispose pour combattre cette infirmité.

Elle est en effet repoussante en elle-même, elle devient, pour les malheureux enfants qui en sont atteints, une source de malaise, de chagrin, quelquefois même de persécutions, une entrave sérieuse à leur avenir, si elle se prolonge au

delà de la puberté (et l'on ne sait jamais quelle durée elle doit avoir) ; elle produit de plus chez beaucoup, comme on l'a remarqué, une sorte de dépression morale et intellectuelle qui est une entrave pour l'éducation de ces malheureux enfants; c'est plus qu'il n'en faut pour faire sentir le prix d'un traitement assidu destiné à les en débarrasser.