TREIZIÈME LEÇON

Hygiène de la vue chez les enfants.

Sommaire : Fragilité morbide de l'œil. - La cécité suivant les âges. L'ophthalmie purulente des nouveau-nés. - L'ophthalmie gonorrhéique. L'ophthalmie granuleuse. - Nature de la conjonctivite catarrnale contagieuse. - Les manifestations oculaires de la scrofule. — La photophobie scrofuleuse. — Rareté de la cataracte chez les enfants. — L'amaurose infantile. — Vices de l'accommodation dans l'enfance. — Fréquence de la myopie chez les enfants. — Causes de la myopie scolaire : abus des devoirs écrits ; lisibilité imparfaite des livres ; éclairage défectueux et insuffisant. — Réforme du mobilier et des livres scolaires dans ses rapports avec la myopie. — Le strabisme. — Strabisme éclamptique, strabisme cérébral, strabisme par mauvaise hygiène oculaire. — Degré de curabilité du strabisme. — Éducation de la vue. — Liaison étroite de l'intégrité de la vue avec les conditions de la santé générale.

La fragilité insolite d'un organe étant toujours en rapport : d'une part, avec la complexité et la délicatesse de sa structure, d'une autre part, avec le rhythme de son activité physiologique, on comprend le nombre et la fréquence des maladies des yeux dont l'étude défraye des traités étendus et crée pour ceux qui s'y consacrent la moins contestable des spécialités cliniques. L'œil de l'enfant est peut-être plus fragile encore que celui de l'adulte, bien que, de tous les organes, celui-ci soit le plus achevé à la naissance et qu'il ait moins à subir l'épreuve critique de ce développement qui complique d'un élément important la physiologie infantile et lui crée une mobilité et une complexité très favorables à la production des maladies.

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La prodigieuse rapidité de l'évolulion de l'œil pendant la vie intra-utérine, depuis ses premiers linéaments appréciables, au moment où la rétine, partie basilaire de l'organe, se détache de la vésicule cérébrale antérieure, jusqu'à celui où, aux approches de la naissance, le feuillet antérieur de la capsule vasculairedu cristallin, ou la membrane pupillaire, se résorbe, et où l'épitbélium qui obture la fente palpébrale disparaissant, les deux paupières vont pouvoir s'écarter l'une de l'autre, cette prodigieuse activité de développement est remplacée après la naissance par un repos relatif : l'œil est formé en vue de sa fonction et il n'a plus qu'à s'accroître lentement, si lentement même qu'il n'acquerra, pour arriver à son état parfait, que quelques millimètres dans son diamètre ( si on le considère comme globuleux), et que le cristallin, à la naissance, a un poids qui ne diffère pas notablement de son poids définitif. C'est là une condition qui, en rapport avec la précocité fonctionnelle de l'œil, devrait lui créer une sorte d'immunité pathologique ; mais l'activité de l'œil dès les premiers jours ; le passage de l'obscurité du milieu amniotique à la luminosité extérieure ; l'extrême délicatesse de texture des membranes et des milieux de l'œil, qui doivent cependant fonctionner comme chez l'adulte et endurer le contact du même stimulus ; la vascularité excessive de l'œil, le retentissement, sur cet organe, de ladiathèse scrofuleuse, sont autant de causes qui expliquent la fréquence et la gravité des maladies des yeux chez les nouveau-nés ; elles sont telles que le plus grand nombre des cécités, sauf peut-être la cécité variolique, remontent aux premiers temps de la vie.

Hain, classant les cas de cécité d'après les âges, a constaté que sur 2,615 aveugles, 418 avaient perdu la vue avant cinq ans, 173 de cinq à dix ans, et 145 de 10 à 20 ans ; d'où il faut conclure que, de la naissance à dix ans, la cécité acquise est environ quatre fois plus fréquente que de dix ans à vingt ans. Il y a plus, la période vigésimale de 60 à 80 ans

pendant laquelle la vision subit une déchéance sénile n'offre, dans cette statistique, que 842 aveugles, tandis que la période vigésimale de la naissance à vingt ans fournit le chiffre de de 591 cécités acquises. Le rapport de ces deux nombres étant de 1, 5 à 1, on voit quelle est, pendant la première période de la vie, la fragilité de l'œil et le prix qu'il faut attacher : d'une part, aux moyens de prévenir les maladies de cet organe; d'une autre part, au soin avec lequel elles doivent être combattues de bonne heure, alors qu'elles ne consistent que dans des troubles amovibles de vascularisation et de nutrition, et que l'on peut encore éviter la production de lésions trop souvent irrémédiables.

Le premier danger qui menace les yeux des nouveau-nés consiste dans le développement de diverses ophthalmies à marche rapide et désorganisatrice et d'une irrécusable contagiosité mais qui, à part ces caractères communs, sont de nature et de genre absolument dissemblables. L'ophthalmie purulente, l'ophthalmie gonorrhéïque, rophthalmie granuleuse et l'ophthalmie diphthérique, constituent les quatre formes de ces ophthalmies spécifiques qui menacent l'œil d'une prompte désorganisation.

Deval estime que la moitié des enfants qui entrent à l'Institution des jeunes aveugles doivent leur cécité à une ophthalmie purulente ; c'est dire son extrême gravité. Elle n'est, à mon avis, qu'une des manifestations de la diathèse pyogénique, et l'on s'explique ainsi la remarque qui a été faite, que cette ophthalmie est plus commune dans les maternités que dans les familles et qu'elle se développe de préférence dans les épidémies de fièvre puerpérale. On est encore peu fixé sur son étiologie; mais les causes qui lui ont été assignées, telles que l'impression de l'air froid ou le contact avec les yeux de la matière d'un écoulement leucorrhéïque du vagin, sont d'une banalité qui contraste avec le caractère spécifique et contagieux de cette ophthalmie grave et elles semblent, tout au plus, de nature à produire la conjonctivite

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catarrhalo simple. Sa contagiosité extrême implique la nécessité d'isoler les enl'ants qui en sont atteints; et, faute d'avoir observé cette règle de prudence, on a vu souvent l'ophtlialmie purulente envahir des salles entières de berceaux et y faire de nombreuses victimes. Et il ne faudrait pas croire que cette contagion ne s'exerce que de proche en proche ; elle agit à distance et franchit souvent des berceaux qui sont rapprochés d'enfants contaminés pour s'abattre sur des enfants éloignés. L'air est le véhicule du contage ; et ce qui le prouve, c'est que, dans des salles où ce transporl avait été observé, l'examen microscopique de l'air a permis d'y reconnaître la présence de globules purulents qui avaient été les moyens de transmission du principe contagieux. S'agit-il dans ce cas de globules de pus ordinaire qui, déposés sur une muqueuse oculaire saine, y produiraient un mouvement de purulence, ou bien de globules d'un pus spécifique, virulent? Il me paraît difficile d'écarter cette dernière interprétation qui est bien mieux en rapport avec les caractères de spécificité et de contagiosité de l'ophthalmie purulente des nouveau-nés. Il est inutile d'ajouter que si l'air transporte les germes de cette affection, la main du médecin, les objets de pansement dont il se sert, sont aussi des occasions de la répandre et que les soins les plus minutieux de propreté et de désinfection sont commandés par la prudence.

L'ophthalmie gonorrhéïque du nouveau-né est beaucoup plus rare qu'on ne serait disposé à le penser. La leucorrhée vaginale, non spécifique, est inhabile à la produire, et, d'un autre côté, l'enfant traversant, les yeux fermés, le canal vulvo-vaginal, est préservé par ce fait contre la contamination, dans le cas où il existe chez la mère un écoulement gonorrhéïque.

Le lavage préventif des yeux des enfants naissants à l'aide d'une solution phéniquée a été conseillé par OIshausen, de Halles, qui attribue à cette pratique de grands avantages. Dès que la tête est sortie, on lolionne les paupières avec de

l'eau phéniquéc, et après l'expulsion complète, on injecte une certaine quantité de cette eau de façon à débarrasser complètement l'œil des liquides irritants et parfois contagieux qui auraient pu pénétrer jusqu'au globe oculaire. Cette pratique est sage et n'a assurément aucun inconvénient.

La forme granuleuse de l'ophtbalmie grave des nouveaunés est, de toutes, la plus communeetla mieuxétudiée ;ce serait la plus grave si l'art ne disposait maintenant de ressources puissantes pour en conjurer les effets. On peut dire que la généralisation de la pratique des irrigations méthodiques, imaginée par Chassaignac, et l'emploi judicieux et énergique de l'azotate d'argent, ont réalisé en thérapeutique oculaire un immense progrès et exercé sur la décroissance numérique des cécités infantiles l'influence la plus heureuse et la moins contestable. Une statistique comparative des résultats des anciennes méthodes de traitement, et de ceux fournis par la méthode de Chassaignac a été publiée par Fraebelius, de Saint-Pétersbourg, et reproduite par Bouvier dans le discours qu'il a prononcé à l'Académie de médecine en 1856. Elle est trop démonstrative pour que je puisse me dispenser de vous en rappeler les chiffres. De 1846 à 1852, c'est-à-dire pendant une période de cinq ans, 2,718 enfants ont été traités d'ophthalmie purulente à l'hospice des Enfants-Trouvés de Saint-Pétersbourg. Sur ce nombre, 1,766 ont été complètement guéris; 736 ont succombé à des maladies intercurrentes qui n'avaient aucun rapport avec l'ophthalmie; 216 ont conservé des lésions diverses de la cornée, mais 48 seulement sont restés borgnes ou aveugles. Dans une seconde série de 958 enfants traités par le même spécialiste d'après les errements de la méthode de Chassaignac combinée avec l'emploi de fortes solutions d'azotate d'argent, 45 ont conservé des lésions cornéales et 4 seulement ont perdu un œil ou les deux yeux. En d'autres termes, des altérationsconsécutives,plusou moins graves, se sont montrées une fois sur 8 dans le premier cas, et une fois sur 21 dans le

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second. Le bénéfice acquis est triple environ. C'est dire la puissance de la thérapeutique dans ces ophthalmies si graves ; malheureusement les soins sont souvent ou nuls ou réclamés tardivement, et les enfants payent cruellement celte incurie.

Chassaignac a décrit avec soin une forme d'oph thaï mie purulente des nouveau-nés dont le caractère anatomique serait le développement, à la surface de la conjonctive palpébrale et bulbaire, d'une fausse membrane que les irrigations mettent en évidence et qu'il est, suivant lui, d'un grand intérêt d'enlever, parce que son avulsion est suivie, dans presque tous les cas, d'une amélioration notable des symptômes. Cette ophthalmie diphthérique existe certainement, mais elle est moins commune qne ne le pensait ce chirurgien qui n'était pas éloigné de lui rattacher le plus grand nombre des ophthalmies purulentes des nouveau-nés. Elle appartient réellement au groupe des maladies diphthériques, comme le prouve sa coïncidence, constatée, avec des épidémies de diphthérie, et elle est contagieuse an premier chef. Il y a donc, à ce point de vue, intérêt à éloigner les enfants des milieux où ils peuvent subir l'imprégnation diphthérique, sans parler des autres dangers qu'elle leur fait courir.

En dehors de ces formes si graves de l'ophthalmie des enfants, il en est deux autres que je dois signaler à votre attention.

Je vous indiquerai tout d'abord ces conjonctivites simples et inoffensives qui ressembleraient à toutes les autres si elles ne présentaient ce caractère remarquable, qu'elles sont extrêmement contagieuses et atteignent quelquefois simultanément tous les enfants d'une même famille et le plus grand nombre des enfants d'un même dortoir. Il y a bien longtemps qu'observant des faits de ce genre, et songeant de plus à la singulière et inexplicable contagion des ourles ou oreillons, j'ai été conduit à regarder la conjonctivite catarrhale contagieuse et la parotidite épidémique, comme des

maladies frustes et atténuées qui perdent, en se réduisant à un symptôme, la gravité des affections qu'elles représentent et n'en ont conservé que la contagiosité. Dans ma pensée, les conjonctivites simples contagieuses pourraient très bien n'être que des rougeoles oculaires, et les oreillons une forme, incroyablement atténuée, de ces fièvres graves et pestilentielles qui déterminent le développement de parotidites. Ce n'est qu'une vue de l'esprit sans doute, mais l'observation attentive des constitutions médicales qui accompagnent ces affections, si bizarres par leur contagiosité, arrivera peutêtre à lui enlever le caractère d'étrangeté qu'on serait fondé, je l'avoue, à lui reprocher maintenant. Je vous ferai remarquer à ce propos que Desnos appelait l'attention de la Société médicale des hôpitaux, dans sa séance du 13 septembre 1867, sur des cas nombreux de conjonctivite épidémique (lisez : contagieuse) qui venaient de s'offrir à son observation et que, dans la même séance, Besnier signalait l'existence à Paris de nombreux cas de rougeole. Ce rapprochement, avec les conséquences que j'en tire, ne paraît avoir frappé l'esprit d'aucun des membres de la Société. J'appelle vos recherches sur ce point intéressant d'étiologie. J'ajouterai que cette conjonctivite contagieuse atteint surtout la seconde enfance (la première a peu d'aptitude à contracter la rougeole), qu'elle est mobile, passe d'un œil à l'autre, respecte la cornée et guérit d'elle-même. Une inoculation des larmes dans ce cas donnerait sans doute la rougeole. Ce serait au moins à essayer.

L'organe oculaire est, chez les enfants, un champ sur lequel se développe, avec une prédilection particulière, la diathèse scrofuleuse. Les ophthalmies strumeuses sont les plus fréquentes de toutes, et l'opinion de Beerqui admettait que, sur 100 maladies des yeux, 90 au moins se rattachent à cette diathèse, consacre un fait réel, s'il revêt dans cette affirmation une forme un peu exagérée. La blépharite ciliaire chronique, les kératites ulcéreuses, avec les albugos et les

taies qui en sont la conséquence, constituent les formes les plus habituelles de la scrofule oculaire; mais les éléments nerveux de l'œil sont aussi atteints par cette diathôse, et l'hypéresthésie de la rétine pour la lumière, entraînant une photophobie qui peut exister seule mais qui est l'accompagnement obligé de toute ophthalmie scrofuleuse, aussi bien que la névralgie ciliaire qui complique l'opbthalmie phlycténulaire et lui donne toutes les apparences d'un zona cornéal, sont des accompagnements habituels des ophthalmies strumeuses. Le plus grand nombre des taches de la cornée : néphélions, albugos ou leucomas sont la signature de la scrofule. On comprend, dès lors, l'immense intérêt que l'on a, pour sauvegarder l'hygiène oculaire, à tenter de bonne heure l'éradication du vice strumeux chez les enfants par un traitement médicamenteux et un régime approprié, ainsi que je vous l'indiquerai bientôt.

La cataracte est une maladie exceptionnelle chez les enfants. On a bien signalé des cataractes développées pendant la vie fœtale, mais ce sont des cas rares et qui n'infirment pas cette règle, établie par la statistique : que la prédisposition à la cataracte va s'accroissant sans cesse delà naissance à l'âge sénile. Favini, interrogeant 500 cas de cataracte au point de vue de l'âge, n'a trouvé que 1-4 enfants de ! à 10 ans qui fussent cataractés; en d'autres termes, la proportion de la cataracte, dans cette période, lui a paru quatorze fois moindre que de 60 à 70 ans. Si l'on séparait les cataractes capsulaires des cataractes vraies ou cristallines, et si l'on mettait à part les cataractes d'origine traumatique, on arriverait sans aucun doute à des chiffres encore bien moindres pour la première partie de la vie.

L'amaurose est un terme vague qui exprime un reliquat de maladies bien plutôt qu'une maladie elle-même, et les progrès de l'ophthalmologie, en en faisant presque le synonyme de cécité, lui ont donné à peu près le sens compréhensif que l'on attribue en otologie au mot surdité. Ce n'est pas à

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dire cependant que ce travail de dissociation clinique n'ait laissé une place pour l'amaurose vraie, essentielle, idiopathique, mais elle est singulièrement restreinte. La plupart des amauroses chez les enfants sont d'origine cérébrale bien plutôt qu'oculaire, et il est impossible de leur assigner une étiologie précise et par suite d'en déduire des règles de préservation.

Les vices de l'accommodation chez les enfants, dérivant presque toujours d'une mauvaise éducation de l'œil, offrent à l'hygiène infantile un intérêt particulier et nous arrêteront plus longtemps.

La myopie se présente tout d'abord. Sa fréquence semble s'être accrue de nos jours, et l'on peut invoquer plusieurs causes pour se rendre compte de ce fait affligeant : l'augmentation des populations urbaines qui, vivant dans des rues étroites et dans des appartements de moins en moins spacieux, adaptent leur vue à la vision d'objets rapprochés et tendent, par ce fait, à la myopie qui épargne au contraire remarquablement les paysans ; une plus grande assiduité aux travaux de l'esprit et par suite l'abus de la lecture ; en dernier lieu les mauvaises conditions des é.coles et du mobilier scolaire.

On a contesté que la myopie fût héréditaire, et Perrin a exposé cette opinion dans un rapport académique récent ; mais J. Guérin s'est élevé avec raison contre cette affirmation et a cité le fait, à coup sûr très démonstratif, d'une famille dont le père et la mère, atteints de strabisme et de myopie à un haut degré, avaient donné le jour à sept enfants dont cinq étaient myopes. L'induction corrobore d'ailleurs les faits, à ce propos, et il est difficile de ne pas admettre l'hérédité de la myopie quand on songe que les conditions analomiques et physiologiques de l'œil qui la produisent ne sauraient évidemment échapper à cette grande loi organique qui reproduit plus ou moins complètement dans la descendance les qualités, concordantes ou discordantes, des parents.

La myopie subit donc la loi de l'hérédité, mais pas autant qu'onle suppose. Dunders a faitremarquer que cette influence ne s'observe guère que chez le tiers des myopes (30,6 sur 100) et que l'hérédité paternelle s'accuse plus souvent, à ce point de vue, que l'hérédité maternelle. Cohn, d'un autre côté, a pensé que la myopie du père se transmet plus souvent aux garçons et celle de la mère aux filles. Quoi qu'il en soit, on peut établir, en fait, que sur 3 myopies d'adultes, deux -auraient pu être évitées par une bonne hygiène oculaire pendant l'enfance. La vigilance, à ce propos, est d'autant plus nécessaire, vous le comprenez, que l'enfant a des myopes dans son ascendance.

Dans ces derniers temps, le régime scolaire a été fortement accusé de produire la myopie, et des recherches intéressantes ont été faites sur cette question par Cohn (de Breslau), Wase, Jceger et Erismann. Ce dernier examinant, au point de vue de la myopie, 4,358 enfants, dont 3,266 garçons et 1,892 filles appartenant à des gymnases russes ou allemands et à des écoles de filles, a constaté que 31,1 garçons sur 100 étaient entachés de myopie à des degrés divers; et, sur le môme nombre, 27,5 filles seulement. En réunissant les deux sexes, il a donc trouvé plus de 28 myopes sur 100 élèves, c'est-à-dire un peu moins d'un tiers. La statistique de Cohn (de Breslau) a porté sur 10,060 élèves; il a trouvé 17 myopes sur 100. Cette proportion, pour être inférieure à celle d'Erismann, n'en est pas moins considérable. Le régime différent des écoles allemandes et russes suffit sans doute pour expliquer cet écart qui n'altère pas l'expression générale de la statistique. Si l'on réunit les chiffres de Cohn à ceux d'Erismann, on arrive à ce résultatque, surlOO écoliers 22,5 sont myopes. Une particularité bien curieuse et qui met la fréquence de la myopie complètement à la charge du régime scolaire, c'est que la proportion des myopes dans les écoles croît progressivement avec le nombre d'années que les élèves y ont passées ; plus la classe s'élève, plus le chiffre des myopes est considérable, et

il est, dans la classe la plus élevée, trois fois plus fort que dans 'la classe de début. Cohn a constaté que les diverses sortes d'écoles se comportent très différemment par rapport à la production de la myopie. C'est ainsi que sur 100 élèves, il a trouvé : 1,4 myope dans les écoles de villages.; 6,7 dans les écoles élémentaires des villes; 7,7 dans les écoles supérieures des filles; 10,3 dans les écoles moyennes; 19,6 dans les écoles supérieures de commerce ; 26,2 dans les collèges ; 60 dans les établissements universitaires.

En 1879, Nicati (de Marseille) a lu à V Association française pour l'avancement des sciences, des recherches sur la myopie scolaire qui sont confirmatives de celles de Cohn et de celles de Dor, de Lyon, lequel a admis dans les écoles la proportion de 22 pour 100 de myopes. Nicati a trouvé : dans les écoles primaires de garçons : 8 myopes sur 100; dans les écoles primaires de filles, 7,2 ; dans les grands lycées (internes et demi-pensionnaires) 35,2 pour 100 ; parmi les externes surveillés 16, 5. La proportion des myopes dans les lycées est très considérable; elle s'explique par l'intensité des devoirs, l'éclairage souvent vicieux des salles, et puis aussi par la séquestration des élèves dont l'œil, en rapport avec des horizons rapprochés, finit par perdre l'aptitude de s'accommoder à des objets plus distants. Ce qui prouve bien qu'il en est ainsi, c'est que les internes présentent une proportion de myopes beaucoup plus élevée que les externes. Les filles, comme toujours, offrent moins de myopes que les garçons. Est-ce moindre prédisposition chez elles, n'est-ce pas plutôt les conditions spéciales du régime scolaire auquel les deux catégories d'enfants sont soumises?

Des différences notables se constatent suivant les pays, dans la fréquence de la myopie scolaire. La Suisse et l'Allemagne ont la proportion le plus forte d'écoliers myopes; l'Angleterre et les États-Unis sont mieux partagés; les écoliers des races colorées de l'Inde échappent, suivant Macnamara, à la myopie; il en est de même, d'après Gallan, des

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écoliers nègres ou mulâtres des Etats-Unis du Sud. Ces différences ont été diversement expliquées : l'influence de race ne peut sans doute être complètement écartée; mais je crois que si l'abus des devoirs écrits et la mauvaise impression des livres jouent un certain rôle dans la fréquence de la myopie en Allemagne, il faut surtout expliquer l'immunité relative des écoles anglaises et américaines par la courte durée des classes. C'est un bénéfice du système du half-time ou demitemps d'école qui florit dans ces pays, et ce n'est pas le seul.

Quoi qu'il en soit, voilà un point bien établi : les écoles sont des fabriques de myopes. L'exiguité des locaux, leur éclairage imparfait et insuffisant, l'exagération du travail scolaire, la mauvaise disposition des bancs et des tables contribuent à produire ce résultat lamentable ; mais on ne saurait non plus innocenter les conditions de l'écriture et de la typographie scolaires.

Quoi qu'on fasse, l'internement dans un collège disposera fatalement à la myopie, et le contraste que je signalais tout à l'heure entre la proportion des myopes dans les écoles de villages et celle que l'on constate dans les lycées est expressif sous ce rapport. Il n'y a à ce mal que deux remèdes : faire sortir les collégiens plus souvent, donner aux classes et aux salles d'études des proportions aussi spacieuses que possible, et veiller à ce que leur éclairage naturel ou artificiel ne laisse rien à désirer.

C'est là un point de l'hygiène scolaire qui a été très discuté dans ces dernières années et que l'on peut considérer comme fixé maintenant. En ce qui concerne l'éclairage naturel, il doit, autant que possible, être bilatéral, et si la disposition des lieux le permet, l'éclairage par en haut offre la plus grande somme d'avantages ; il répartit mieux en effet la lumière dans les diverses parties de la classe ou de l'élude et évite ces projections d'ombres qui obligent souvent les enfants à des attitudes fatigantes pour leurs exercices de lecture, de devoirs écrits ou de dessin. L'éclairage unilatéral,

que quelques hygiénistes ont préconisé, me semble très vicieux et il doit, à la longue, amener une inégalité visuelle dans l'accommodation pour les deux yeux. Em. Trélat s'en est cependant déclaré le partisan convaincu en se fondant sur ce que la lumière, arrivant de deux côtés à la fois, avec une inégalité forcée qui dépend de la position du soleil, produit un jour faux et amène sur chaque objet éclairé des doubles lumières et des doubles ombres « qui s'entre-détruisent et se maculent ». Il exige toutefois que les baies qui donnent accès à la lumière soient disposées de telle façon qu'elles envoient la lumière aux élèves de gauche à droite, et qu'elles soient placées assez haut. J'estime, comme je le disais tout à l'heure, que l'éclairage de voûte est, de tous, le meilleur.

Quant aux avantages réciproques de l'éclairage artificiel par l'huile et par le gaz, on peut dire qu'ils se balancent et admettre que des becs de gaz bien installés et fonctionnant bien, munis de réflecteurs et de verres tamisant la lumière et lui rendantles rayons jaunes qui lui manquent, réalisent toutes les conditions d'un bon éclairage scolaire.

Ce qui, au point de vue de la myopie, importe plus que la direction et la source de lalumière artificielle, c'est sa quantité. Le travail dans un milieu incomplètement éclairé, oblige à rapprocher le livre de lecture ou le cahier sur lequel on écrit et devient à la longue une cause de myopie. Trélat estime que, dans une classe ou une salle d'étude, la surface vitrée d'éclairage naturel doit être le sixième de la surface totale du plancher et ne doit jamais s'abaisser au-dessous du quart. Combien peu de classes réalisent encore cette condition avantageuse !

Deux conditions du matériel scolaire aboutissent indirectement aux inconvénients d'un éclairage insuffisant des locaux scolaires ; je veux parler de la teinte peu foncée de l'encre dont on se sert dans les écoles, et de l'usage délivres imprimés en caractères trop menus.

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Javal a conseillé l'usage du papier teinté en jaune comme avantageux pour la conservation de la vue. On pourrait adopter cette teinte pour les livres de classe.

L'encre trop blanche oblige l'enfant à se rapprocher de son cahier et raccourcit sa vue, en même temps qu'elle l'amène à prendre des attitudes vicieuses. Quant aux livres d'école, beaucoup, pour des raisons de condensation de texte et par suite d'économie, sont imprimés en caractères trop fins, et une réforme est désirable sous ce rapport.

L'exiguité exagérée des caractères des livres de classe est en effet une cause de myopie ; mais Javal a également incriminé, à ce point de vue, l'étroitesse des lettres et a formulé cette proposition : que la lisibilité d'un texte dépend moins de la hauteur des lettres que de leur largeur ; en d'autres termes, plus il y a de lettres dans un centimètre courant de texte, moins celui-ci est lisible et exige d'efforts laborieux d'adaptation ; d'où aussi la nécessité de rapprocher le livre, et, par suite, une tendance à la production de la myopie. Partant des données de l'expérience, il voudrait qu'on n'admît comme livres scolaires que ceux qui ont, au maximum, 6 lettres par centimètre courant pour les enfants de sept ans ; 6 1/2 pour ceux de dix à douze ans, et 7 pour les enfants de douze ans. Perrin jugeant avec raison cette échelle typographique trop compliquée et peu susceptible d'être parcourue dans la pratique, propose d'adopter pour les livres scolaires le maximum moyen de 7 lettres au centimètre. La longueur des lignes ne serait pas non plus indifférente; suivant ces ophthalmologistes, plus les lignes sont longues, plus facilement la lecture assidue conduit à la myopie. Javal estime que le danger commence au delà de lignes de 8 centimètres. Tout cela est judicieux sans doute; mais si on voulait ramener les livres scolaires à ces conditions, leurs éditeurs seraient ruinés, et il suffit, conservant les livres qui existent, de leur signaler les progrès à réaliser dans l'avenir. Par malheur, la réforme élèverait de 20 0/0 le prix des livres, et cela

seul suffira sans doute pour empêcher qu'elle se réalise.

Je ne vous dirai rien ici de l'influence que des bancs ou des tables d'école mal disposés et imparfaitement adaptés à la taille des enfants peuvent exercer sur la production de la myopie, et je renvoie ces considérations à la leçon dans laquelle nous nous occuperons bientôt des causes des attitudes vicieuses chez les enfants. J'insislerai sur cette question d'hygiène scolaire et j'entrerai alors dans les développements que justifient son importance et les recherches laborieuses dont elle a été l'objet dans ces dernières années.

Les travaux d'aiguille trop minutieux ont les mêmes inconvénients pour les petites filles, et il faut veiller avec soin à ce qu'ils ne deviennent pour elles une occasion de raccourcissement de la vue, d'autant plus que la myopie entraîne aisément, à cet âge, des attitudes incorrectes et peut compromettre indirectement la rectitude de leur taille.

La myopie n'est pas seulement une imperfection sensorielle, elle est aussi une disgrâce physique : les efforts d'accommodation auxquels se livrent en effet les myopes, entraînent tous les muscles péri-orbitaires dans une contraction qui imprime à la physionomie un cachet n'ayant rien d'agréable et que complique un clignotement habituel. De plus, la myopie devient souvent uue cause d'inflexion du cou en avant. Ces inconvénients ont, bien entendu, chez les filles, une importance plus particulière.

11 convient enfin de ne pas considérer, comme on le fait sur la foi d'un adage sans valeur, la myopie comme rachetée par des conditions compensatrices de solidité et d'acuité de la vision. Il n'en est rien : Giraud-Teulon examinant 892 myopes au point de vue de l'acuité visuelle, a constaté que celle-ci est habituellement diminuée, et qu'elle l'est en proportion avec le degré de la myopie. A un certain degré, la diminution de l'acuité est un fait constant. Ce spécialiste distingué a constaté en effet que dans la myopie comprise entre 0 et 1/5, il y a 1,25 d'yeux notablement affaiblis;

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qu'entre 1/4 et 1/6, le déchet monte à 4,43 et qu'il atteint 28, 4 pour 100 quand la myopie dépasse 1/3.

Beaucoup d'enfants sont atteints d'un degré notable d'astigmatisme. Cette imperfection visuelle qui dépend, comme vous le savez, d'un défaut de symétrie des surfaces réfringentes de l'œil, est commune ; mais elle n'amène de trouble de la vision que quand elle atteint un certain degré. Javal examinant sous ce rapport un grand nombre d'enfants, a constaté que chez 1 sur 10 environ, la vue était faible et que cette faiblesse était due à l'astigmatisme.

Nicati a établi que sur 532 yeux myopes, 72 offraient en même temps un degré notable d'astigmatisme. L'usage de verres cylindriques combat cette imperfection visuelle.

Le strabisme qui imprime à la physionomie des enfants un préjudice si justement redouté des familles, principalement quand il s'agit des filles, pour lesquelles la beauté a un prix particulier, n'est presque jamais congénial. L'éclampsie vermineuse ou dentaire le produit souvent, et vous rencontrerez dans votre pratique un bon nombre d'enfants dont les axes visuels avaient leur direction normale et qui sont devenus louches à la suite de convulsions. Il est rare qu'un accès convulsif isolé produise ce résultat; mais quand les attaques éclamptiques se sont multipliées, le strabisme en est souvent la conséquence. Le strabisme que l'on pourrait appeler éclamptique est convergent dans l'immense majorité des cas, et l'on s'en rend compte quand on se rappelle que, pendant la crise convulsive, l'œil est fortement attiré en haut et en dedans, ce qui implique ou un relâchement paralytique du droit externe ou un état contractural du droit interne et du grand oblique, ce qui est bien plus vraisemblable, l'état spasmodique dans lequel est entraîné tout le système musculaire devant produire plutôt de la contracture que de la paralysie oculaire. Il me semble cependant que le droit externe, tiraillé par le fait du strabisme convergent, peut très bien tomber dans une inertie provoquée par l'é-

longation de ses fibres, de sorte que, dans beaucoup de slrabismes éclamptiques, la déviation de l'œil peut avoir une double origine, à la fois contracturale et paralytique. Les éclampsies d'origine intestinale, comme celles qui se produisent dans les entérites de dentition ou dans celles d'un sevrage mal réussi, son tune cause fréquente de strabisme, chez les enfants. Le passage de la contracture temporaire à la contracture permanente, par raccourcissement des muscles, n'a, comme l'a remarqué judicieusement Bonnet, rien d'insolite. C'est un fait entièrement analogue à celui qui amène la formation de pieds-bots à la suite de l'éclampsie infantile. Beaucoup d'auteurs considèrent aussi l'onanisme comme pouvant amener une déviation dans les axes oculaires.

Le strabisme, chez les enfants, dépend souvent d'une maladie cérébrale, affectant soit la pulpe du cerveau, soit ses membranes d'enveloppe : il n'en est guère qui n'amènent pendant leur durée une discordance des axes oculaires, et très souvent ce signe persiste après leur disparition. Sanson a insisté avec beaucoup de raison sur la fréquence de cette cause du strabisme chez les enfants.

Le strabisme peut-il être le résultat de l'imitation? Le plus grand nombre des auteurs admettent la réalité de cette influence, et dissuadent les familles de confier leurs enfants à des nourrices atteintes de strabisme. On peut admettre que l'importance de cette cause a été exagérée, sans nier cependant d'une manière complète sa réalité. Les familles dans lesquelles le strabisme est fréquent et permet de supposer chez l'enfant une prédisposition héréditaire doivent en tenir un certain compte, d'autant plus que la faculté d'imitation, base de la première éducation, est développée à un degré éminent dans les premiers temps de la vie.

Mais le strabisme est surtout la conséquence habituelle, soit d'autres maladies oculaires, comme certaines opacités du cristallin, des taches delacornée,des lésions rétiniennes, etc., qui obligent les enfants à détruire instinctivement dans

l'intérêt de la perception des objets la direction normale des axes oculaires, soit d'une mauvaise éducation de la vision pendant les premiers temps de la vie. La vue rapprochée d'objets fortement éclairés, tels qu'une fenêtre, une glace, une lampe ou une veilleuse, est une cause de production de myopie et de strabisme; double raison pour l'écarter. Les hochets que les enfants tiennent rapprochés de leurs yeux sont dans le même cas. Je vous signalerai, à ce propos, la mauvaise habitude qu'ont certaines nourrices de suspendre des objets brillants à la flèche des berceaux et de les laisser descendre à la hauteur des yeux du nourrisson; c'est là une cause de strabisme dont on ne se défie pas assez.

Le strabisme récent est guérissable, et son traitement a pour base les moyens propres à exagérer l'action des muscles oculaires antagonistes de ceux qui convulsent l'œil et l'entraînent de leur côté : la lecture latérale conseillée par Rognetta ; l'usage de louchettes dont le trou visuel est placé dans une telle direction que l'œil dévié tend, en le cherchant, à se rapprocher de sa direction normale. Cette gymnastique oculaire conduite avec persévérance et méthode a-t-elle échoué, la question de la ténotomie se présente. Proposée et exécutée pour la première fois par Stromeyer et Dieffenbach, cette opération a excité, dans le principe, un enthousiasme qui a été suivi d'une réaction inverse, et elle est aujourd'hui tombée dans un discrédit à peu près complet. Beaucoup d'oculistes estiment qu'elle s'en relèvera ; et il est de fait que, si elle n'a pas tenu toutes ses promesses, elle a rendu leur rectitude à un bon nombre d'yeux louches qui, sans elle, auraient été condamnés à une difformité irrémédiable. Seulement, la section des muscles oculaires reconnaît des contre-indications qui reposent sur la nature du strabisme. Il est évident que le strabisme paralytique n'en peut retirer aucun avantage, et que celui qui dépend d'une maladie cérébrale est dans le même cas. Le strabisme éclamptique chez les enfants indique, au contraire,

mais comme ressource ultime, l'intervention chirurgicale.

L'hygiène de la vue dans l'enfance a un double objectif : 1°° éloigner de l'œil les causes qui sont aggressives pour cet organe ; 2° en faire l'éducation, c'est-à-dire porter ses aptitudes visuelles au plus haut degré de perfection. Je vous ai dit souvent qu'un sens était un enfant à élever et que, pour l'un comme pour l'autre, le résultat que l'on obtient est la résultante de ses aptitudes natives et de l'éducation qui les a perfectionnées, si elles sont heureuses, ou les a améliorées si elles sont médiocres. J'ai insisté sur ce point dans mon livre relatif à Y Education physique des garçons(i),et je vous rappellerai seulement que l'éducation de la vue peut porter la faculté d'adaptation à un maximum de puissance qui est un avantage dont l'utilité se révèle dans les circonstances les plus variées de la vie, et notamment dans le plus grand nombre des formes de l'activité professionnelle. De même aussi l'acuité visuelle, l'œil étant sain, n'est pas une quantité invariable; elle est susceptible de s'accroître par un exercice modéré et méthodique. Enfin, la mémoire visuelle, sous ses formes diverses de mémoire locale ou topographique, de mémoire des formes et des lignes, de mémoire chromatique ou des couleurs, de mémoire géométrique ou des dimensions, de mémoire graphique ou des descriptions, est une faculté, une dans son essence, mais multiple dans ses applications, et que l'éducation a pour mission de développer. La formation du coup-d'œil, résultat complexe de la rapidité et de la netteté des impressions visuelles et de la précision des données que l'esprit en retire, est le dernier aspect de cette éducation sensorielle dont le prix est habituellement trop peu senti et sans laquelle le plus précieux des sens, celui qui entretient avec l'intelligence les rapports les plus assidus et les plus étroits, reste cependant dans un état d'impotence et de faiblesse.

(1) Op. cit., page 231.

Je n'ai pas voulu aborder la série des accidents qui peuvent, chez les enfants, porter atteinte à l'intégrité de la vue : blessures de diverses sortes, corps étrangers, brûlures, etc., parce qu'ils n'ont rien de particulier à cet âge, si ce n'est leur extrême fréquence. Je vous signalerai cependant le procès récemment fait par Galezowski, devant la Société de médecine publique, à la plume de fer considérée comme instrument de traumatisme oculaire. Il proposait pour y remédier de revenir dans les écoles à la classique plume d'oie qui, après avoir écrit Polyeucte et le Misanthrope, repose dans un oubli absolu. Sans doute une pointe de plume poussée vers l'œil par un mouvement inconsidéré ou par l'espièglerie d'un voisin est moins agressive quand c'est une plume d'oie ; mais il ne me semble pas y avoir là matière à révolution dans les habitudes scolaires. Plût au ciel que la plume, sous l'une ou l'autre de ces deux formes, n'eût pas à se reprocher de méfaits plus fréquents et plus graves que celui-là !

Je ne vous ai pas tout dit, messieurs, bien s'en faut, sur cette question de l'hygiène de la vue chez les enfants; mais les considérations qui précèdent suffiront, je l'espère, pour vous en montrer l'importance et pour vous engager à demander aux ouvrages spéciaux sur l'oculistique des connaissances plus complètes et plus précises.

Laissez-moi vous rappeler en terminant que, chez les enfants, peut-être plus encore qu'à un autre âge, l'intégrité de l'organe visuel est très étroitement subordonnée aux conditions de la santé générale, et qu'en combattant, en particulier, la scrofulose et la convulsibilité, vous n'aurez pas tout fait sans doute pour prévenir les causes de déchéance qui menacent la vision, mais vous en aurez du moins écarté un bon nombre, et des plus importantes