VINGT-DEUXIÈME LEÇON

Éradication des germes d'hérédité morbide.

Sommaire: Importance de ce sujet d'hygiène infantile. — Nature du problème. — Hygiène corrective. — Malléabilité de l'enfant aux directions qu'on lui donne. — Éradication de l'hérédité scrofuleuse. , — Ses formes, diverses conditions d'une ascendance non scrofuleuse qui peuvent engendrer la scrofule. — Sénilité d'un des conjoints. — Consanguinité. — Alcoolisme. — Métamorphose des autres diathèses en scrofule. — Syphilis, herpétisme. — Tuberculose. — Relations du lymphatisme et de la scrofule. — Les gourmes comme manifestation scrofuleuse. — L'hydrothérapie et les bains de mer comme préservatifs de la scrofule infantile.

— L'établissement de Berck-sur-mer. — Sanitaria d'enfants. — Eaux chloruro-sodiques et sulfureuses. — Traitement préventif de la scrofule.

— L'hérédité tuberculeuse. — L'hérédité et la prophylaxie de la méningite granuleuse.

Nous abordons aujourd'hui un sujet d'études dont l'importance ressort de son énoncé môme, et vous ne vous étonnerez certainement pas que je lui consacre plusieurs leçons. Le problème qu'il pose à l'hygiène infantile est le suivant : rechercher dans les qualités physiques des ascendants les germes de maladies constitutionnelles qu'un enfant reçoit d'eux et les neutraliser par une hygiène éducative en rapport avec leur nature. C'est, dans un autre sens, le programme posé par Job : « Facere mundum de immundo conceplum semine ».

Ce n'est plus, vous le voyez, de l'hygiène conservatrice, c'est de l'hygiène corrective, si je puis ainsi dire. La prédisposition héréditaire est à mi-chemin de la santé et de la maladie et les moyens de la combattre, participant de sa

FONSSAGMVES. * a

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nature hybride, se trouvent à la l'ois sur le domaine de l'hygiène et de la thérapeutique.

C'est, à proprement parler, la prophylaxie des maladies de famille qui s'offre aujourd'hui à notre étude. Celte médecine du devenir, comme parlent les philosophes allemands, est autrement puissante, ai-je besoin de vous le faire remarquer, que la médecine ordinaire qui se heurte à des faits réalisés; et si nous savions la bien faire, si surtout nous ne trouvions pas devant nous ces mille obstacles que l'incurie, la pénurie des ressources, l'ignorance du danger, nous opposent à chaque instant, que ne pourrions-nous pas pour refaire la race et pour amoindrir la mortalité?

L'enfant, alors même qu'il porte une tare héréditaire, est, en effet, une matière malléable, docile aux directions qu'on lui donne, une cire que l'on pétrit à son gré, et il faut que nous ayions, en présence de cette tâche, le sentiment de la puissance transformatrice de notre art. Si nous ne pouvons tout, nous pouvons au moins beaucoup, môme dans les cas les plus ingrats, et ce n'est pas exagérer la portée de la puissance de l'hygiène que d'affirmer qu'une mauvaise hérédité peut presque toujours être atténuée par une bonne direction de l'hygiène infantile et qu'il est même possible, quand un concours heureux de circonstances s'y prête, d'en éluder quelquefois complètement lès conséquences.

Cette médecine de l'hérédité est l'hygiène élevée à son maximum de prévoyance et d'efflcacité.

Ce sujet est vaste et il convient, tout d'abord, de déterminer les limites dans lesquelles nous le renfermerons. Laissant de côté les prédispositions héréditaires qui, de même que le cancer et la goutte, restent d'ordinaire, pendant l'enfance, à l'état de virtualité et n'éclosent que dans les autres périodes de la vie, nous ne nous occuperons ici que des formes suivantes de l'hérédité : hérédité scrofuleuse, tuberculeuse, herpétique, rhumatismale, épileptique, hystérique, éclamptique et vésanique.

Un enfant naît de parents entachés de l'un de ces vices transmissibles par l'hérédité, comment arriver à l'éradication de ce germe morbide ? Tel est le problème dont nous allons poursuivre la solution, sous la diversité des aspects qu'il revêt.

Et tout d'abord, occupons-nous de l'hérédité scrofuleuse, la plus commune de toutes, celle qui évolue le plus hâtivement, celle qui produit le plus grand nombre des maladies constitutionnelles de l'enfance.

La scrofule des parents, ou de l'un d'eux, se transmet aux enfants, d'une manière presque nécessaire; c'est là un fait affirmé par l'expérience universelle et qui serait sans exception si des courants d'une hérédité par atavisme ne venaient se mêler à ceux de l'hérédité directe, la miliger ou même la neutraliser d'une manière complète. La scrofule épuise sa contagiosité dans la transmission héréditaire, et reste inhabile à se communiquer par une autre voie. Tout enfant qui naît de deux parents présentant un degré accusé de lymphatisme, ce proche parent de la scrofule s'il n'en est le père, est voué vraisemblablement à la scrofule. Si l'un seul est lymphatique et si l'autre est sanguin, ce dernier tempérament, que Fleury a appelé avec raison le grand correcteur des autres tempéraments excessifs, neutralise cette influence et l'enfant reste d'ordinaire indemne de scrofule ; l'un des parents est-il scrofuleux et l'autre doué d'une bonne constitution, les enfants qui procèdent de cette union sont diversement menacés par la scrofule : les uns y échappent, les autres lui paient un tribut plus ou moins rigoureux. La ressemblance de physionomie, de couleur des cheveux et du teint, de taille, dé structure, de caractère de l'enfant avec l'un des parents indiquant, de la part de celui-ci, une prédominance d'action formatrice, permet de juger avec assez de certitude de la ressemblance morbide qu'il a avec lui et d'admettre ou d'écarter les chances de la contamination scrofuleuse.

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Mais la scrofule de l'enfant découle-t-elle toujours d'une scrofule réalisée chez les ascendants, et n'y a-t-il pas des conditions particulières, les unes physiologiques, les autres morbides, qui se rencontrant dans l'œuf humain, y déposent le germe d'une scrofule à venir ? Beaucoup d'auteurs l'ont affirmé.

C'est ainsi que l'on a attribué à l'âge avancé de l'un. des conjoints une influence sur la production de la scrofule chez les enfants. Je crois cette cause peu active, et j'ai vu des enfants, nés dans ces conditions et en portant par ailleurs le cachet accusé, par exemple, par une canitie prématurée qui se montre presque au sortir de l'adolescence, et qui n'offraient aucun des traits de l'habitus scrofuleux.

L'opinion qui voit dans la consanguinité matrimoniale une menace de scrofule pour les enfants est plus plausible. Je vous, ai dit plusieurs fois ma pensée sur cette grave question de la consanguinité et je suis arrivé, en la discutant longuement devant vous, à cette conclusion : que si le dossier de la consanguinité a été plus chargé qu'il ne convenait, c'est là cependant un danger très réel, et qui ne peut être évité que par de bonnes conditions individuelles de santé, de vigueur et de constitution des conjoints. Arthur Mittchell étudiant les populations insulaires du nord de l'Ecosse qui vivent isolées et chez lesquelles, par conséquent, la consanguinité matrimoniale est un fait très fréquent, a admis que ces mariages produisaient une forte proportion de scrofules qui n'avait pas son explication dans l'hérédité et qui procédait du défaut de croisement du sang. Le Dr Howe ayant analysé 17 mariages consanguins, lesquels avaient produit un ensemble de 95 enfants, a trouvé sur ce chiffre: 44 idiots, 12 scrofuleux, 1 sourd, 1 nain. Si la même proportion existait dans l'ensemble de la population, elle conduirait à admettre 1 scrofuleux sur 8 enfants, ce qui, fort heureusement, est exagéré. Je n'ai pas à vous rappeler que la consanguinité a des conséquences d'autant plus fâcheuses qu'elle est plus

rapprochée: qu'il faut la redouter surtout quand il s'agit de mariages entre oncles et nièces ou tantes et neveux; qu'entre •cousins germains, elle peut être contre-balancée par les qualités de la santé des conjoints, mais que le danger est possible quoique improbable, même dans ce cas; que poursuivre plus loin la consanguinité et interdire les unions entre parents éloignés ce serait embarrasser d'entraves exagérées la liberté du choix dans le mariage. La consanguinité est donc une raison pour se défier de la scrofule chez les enfants qui en procèdent, mais rien de plus.

Si la consanguinité, qui donne ce qu'elle n'a pas, se joint à l'hérédité qui possède effectivement ce qu'elle donne, l'enfant sera certainement scrofuleux ; et il importera de le traiter de bonne heure comme tel.

L'alcoolisme des ascendants peut-il engendrer la scrofule comme on l'a prétendu? Le fait me paraît douteux; mais ce qui ne l'est pas, c'est que les conditions de dégénération que l'alcoolisme transmet aux enfants peuvent très bien, en débilitant leur organisme, en abaissant sa vitalité, constituer une prédisposition puissante au développement d'un germe scrofuleux qui, sans elles, n'aurait pas évolué. Vient enfin la grosse question des métamorphoses des diathèses par l'hérédité. L'herpétisme des ascendants peutil devenir scrofule en passant par l'enfant? C'est douteux. La syphilis est-elle apte à subir la même transformation? Beaucoup l'ont cru , mais le fait est loin d'être démontré ; et ici, comme pour l'alcoolisme, il s'agit peut-être simplement d'une débilitation agissant comme cause prédisposante et non pas de la métamorphose d'une diathèse en une autre. Quant à la transformation de la tuberculose des ascendants en scrofulose infantile, j'estime qu'il n'est pas permis de la mettre en doute. Elle s'explique par les analogies des deux diathèses, analogies telles, tant au point de vue histologique qu'étiologique, que certains auteurs les fondent dans une même description. Ce qu'il y a de certain, c'est que le

lympbalisme est le terrain commun de la scrofulose et de la tuberculose et qu'il y a entre elles une parenté nosologique assez étroite pour que l'hérédité puisse les transformer aisément l'une dans l'autre.

Existe-t-il entrelelymphatismeet la scrofulose une délimitation bien tranchée? Non sans doute, et je maintiens, à ce propos, l'opinion que j'ai exprimée dans un livre sur la phthisie (1), et suivant laquelle le lymphatisme serait moins un tempérament qu'un degré inférieur de scrofulose, en quelque sorte, l'habitus général de celte diathèse séparé de toute manifestation locale . On serait assez disposé à le croire quand on compare la facilité avec laquelle les sujets lymphatiques, soumis à des conditions débilitantes de séquestration, de froid humide, de mauvaise nourriture, d'insuffisance de l'excitant lumineux, se scrofulisent; quand on songe également à l'aptitude du lymphatisme, lorsqu'il est doublé dans le mariage par le rapprochement de deux constitutions similaires, à produire, des descendants scrofuleux. Le lymphatisme est, si je puis ainsi dire, un vestibule commun à la scrofulose et à la tuberculose, et par lequel il faut nécessairement passer pour aboutir à l'une ou à l'autre. Du reste la ressemblance du lymphatisme et de la scrofule est thérapeutique autant que pathologique, et les moyens par lesquels on les combat sontde même nature.

Un enfant de souche scrofuleuse ne présente, comme signalement, que les caractères exagérés du lymphatisme, jusqu'au moment où se manifeste, du côté de la peau et des muqueuses, l'ensemble de ces faits morbides que les anciens médecins désignaient sous le nom de gourmes et que les pathologistes modernes ont groupés sous le titre de scrofulose primitive, par analogie avec les accidents qui ouvrent d'ordinaire la série des manifestations syphilitiques.

Ce mot de gourmes, très compréhensif dans l'acception

(1) Thérapeutique de la phthisie pulmonaire, 2e édit. Paris, 1881.

que lui donnaient les médecins des siècles passés, comprenait un bon nombre de faits morbides qui ne relèvent pas de la scrofulose. Trousseau a porté la lumière d'une analyse clinique très sagace dans ce chaos nosologique et a démontré, dans un travail déjà ancien, mais qui constitue, à mon avis du moins, l'une des parties les plus remarquables de l'œuvre de ce maître éminent, que les manifestations cutanées et muqueuses auxquelles s'applique le nom de gourmes, relèvent de plusieurs diathèses diverses : les unes doivent être rattachées à l'herpétisme ; les autres à la scrofule ; les autres à une diathèse acquise, la diathèse pyogénique, à la faveur de laquelle s'établit une remarquable disposition à la purulence. Dans sa pensée, l'impétigo, l'ecthyma, l'eczéma impétigineux, l'intertrigo, le furoncle, les phlegmons superficiels, les ophthalmies, appartiennent plus spécialement à la diathèse suppurative, et le lichen, le psoriasis, Y eczéma rub)*um, la blépharite chronique, se rattachent à l'herpétisme. C'est, à mon avis, faire une part trop large à la diathèse pyogénique, et j'estime que la plupart des flux puriformes ou muqueux que Trousseau lui rattache, sont bel et bien des manifestations scrofuleuses. Je n'ai pas besoin de dire que chacune de ces maladies n'annonce pas la scrofule par elle-même, mais par sa ténacité" ou ses réapparitions fréquentes, qui montrent qu'elles se rattachent à une racine diathésique commune. 'Je reviendrai bientôt, àpropos de l'hérédité de l'herpétisme, sur cette question des gourmes chez les enfants.

La peau est, chez l'enfant comme chez l'adulte, une sorte de miroir des diathèses, un champ expressif sur lequel elles se déploient, et c'est là qu'il faut aller surprendre et déchiffrer leurs manifestations. Un enfant qui est blanc et lymphatique, dont la peau est fine et transparente, qu'il soit blond ou brun (car la scrofule brune n'est pas moins commune que l'autre et elle m'a paru toujours plus maligne, comme je vous l'ai déjà dit); qui a des intertrigos répétés et tenaces,

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des oreilles, des cuisses, des plis axillaires ; des écoulements d'oreille; des conjonctivites sans cause extérieure; qui accuse, les yeux étant sains, une répugnance marquée pour la lumière (je vous signale cette sorte de photophobie comme un excellent signe de scrofule commençante) ; dont les amygdales sont grosses; qui est enclin aux engelures, est déjà en puissance de scrofule, et il n'est que temps de recourir aux moyens d'hygiène ou aux médicaments qui peuvent redresser cette direction vicieuse, si l'on ne veut voir la seconde période, celle des scrofulides, apparaître.

Ne vous attendez pas, du reste, messieurs, à constater dans la scrofule infantile cette régularité et cette séparation des périodes qui semblent une conception un peu théorique. Comme l'a fait remarquer avec raison Grancher dans un travail très estimable, la scrofule quaternaire accusée par les lésions viscérales peut ouvrir la scène morbide, qui débute dans d'autres cas par les lésions scrofuleuses des os, et enfin l'observation montre assez souvent une intrication des accidents propres à ces diverses périodes qui manifeste suffisamment combien leur admission est artificielle.

Il ne faut pas, bien entendu, attendre que la scrofule ait pris possession de l'enfant, pour la combattre : il est né de parents scrofuleux; il est blanc, à chairs molles ; il a des intertrigos fréquents, des gourmes des yeux ou du cuir chevelu; c'est assez pour savoir à quoi l'on a affaire et pour agir en conséquence.

Une première question se présente à examiner. Comment et jusqu'à quelle époque doivent être nourris les enfants entachés de scrofule héréditaire?

Si la mère est indemne de cette tare, si elle est bien portante, si elle remplit les conditions complexes du programme que l'on doit exiger d'une nourrice à qui l'on confie un enfant chétif, nulle difficulté: il faut que la mère nourrisse. Mais l'hérédité suspecte vient-elle de ce côté, il faut déconseiller l'allaitement maternel et recourir à une nourrice, brune,

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■vigoureuse et de bonne constitution, de bon sang, comme dit le vulgaire, employant une expression qui ne manque pas de valeur clinique. Ce n'est pas que la scrofule qui, je vous le disais tout à l'heure, n'est contagieuse que par voie héréditaire, puisse se transmettre par le lait; mais on peut admettre au moins qu'il ne saurait en être le correctif, et le principe de chercher un lait provenant d'un organisme placé dans des conditions opposées à celui du nourrisson est ici d'application rigoureuse.

Il est une opinion, très généralement acceptée jadis par les pédiâtres et qui s'est infiltrée dans les préjugés du vulgaire, c'est qu'il faut sevrer de bonne heure les enfants très lymphatiques ou menacés de scrofule. Alph. Leroy a défendu cette thèse avec conviction, et il n'hésitait pas à regarder un allaitement trop prolongé comme une cause de scrofule, même pour les enfants primitivement vigoureux et de bonne souche. Je ne connais pas de faits qui justifient cette opinion fondée sur la blancheur de tissus et l'espèce de pléthore séreuse que présentent les enfants de lait, attributs qui se modifient quand le sevrage les rend au régime omnivore. On en a même déduit la règle de donner de bonne heure aux enfants qui ont cette livrée physique des aliments additionnels. Les femmes de l'antiquité qui nourrissaient leurs enfants jusqu'à deux et trois ans, les femmes israélites par exemple, n'auraient certainement pas persisté dans cette pratique, qui était générale chez elles, si elle avait eu des inconvénients aussi marqués. Sans accorder beaucoup de valeur à cet argument, jedois direquej'ai rencontré quelquefois des allaitements très prolongés et que les nourrissons m'ont semblé dans des conditions communes. C'est un point qui appelle de nouvelles observations ; mais tant qu'elles feront défaut, il sera prudent de s'en tenir aux règles générales de l'allaitement et du sevrage que j'ai formulées devant vous dans une autre leçon.

Mettre du sang à la place de la lymphe, c'est-à-dire transformer le lymphatisme exagéré des enfants menacés de scro-

fuie et leur faire un tempérament sanguin est le but que l'hygiène doit se proposer : elle le réalise par la vie au grand air, dans une atmosphère vive et oxygénée, à la campagne, sur les plages maritimes, et par l'usage de l'eau froide, aussitôt que l'âge de l'enfant permet d'inaugurer les pratiques de cette hydrothérapie domestique qui n'a fait encore dans nos habitudes que des progrès trop lents.

L'eau froide est, cependant, le moyen le plus puissant dont nous disposions pour combattre le lymphatisme infantile et l'arrêter sur la pente qui le fait aboutir fatalement à la scrofule quand il rencontre un germe héréditaire. Vous pourrez, en lisant les ouvrages consacrés à l'hydrothérapie, acquérir la notion de la puissance préservatrice de ce moyen et je ne saurais trop vous recommander à ce propos, la lecture de l'ouvrage du Dr Fleury qui a écrit, sur cette question, des pages dans lesquelles se reconnaît l'hygiéniste doublé du clinicien, c'est-à-dire le médecin complet. L'hydrothérapie, suivant son expression très heureuse, est, en présence du lymphatisme et de la scrofule, «l'art de créer un tempérament sanguin acquis». Elle suffit souvent à cette tâche en face de laquelle échouent les moyens purement médicamenteux. Fleury invoque en faveur de cette proposition plus de 50 observations d'enfants lymphatiques transformés par l'eau froide, et il conclut ainsi : « Si, dit-il, l'on considère, d'une part, combien il importe dans la médecine de l'enfance, de modifier le tempérament lymphatique, soit en vue du temps présent, soit, et surtout, en vue de l'avenir, et si, d'autre part, on se rappelle combien sont insuffisants, incertains, inefficaces et d'une application difficile et fort longue les moyens dont le médecin dispose pour obtenir ce résultat, on conviendra que les douches froides ont une puissance qu'on chercherait en vain dans tout autre modificateur. Quel est en effet, l'agent hygiénique ou pharmaceutique à l'aide duquel il soit possible de modifier profondément le tempérament lymphatique le plus prononcé en quelques mois, d'en faire

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disparaître tous les caractères dans l'espace d'une ou de deux années ? »

Si l'hydrothérapie est une, comme agent mis en œuvre, son application est un art complexe, dont l'expérience et le sens clinique révèlent seuls les secrets. Autre est l'hydrothérapie de l'adulte, autre est l'hydrothérapie infantile, et l'importance de ce sujet pratique est telle que nous devons nous y arrêter quelques instants.

A quel âge peut-on soumettre les enfants lymphatiques et scrofuleux aux pratiques de l'hydrothérapie ? Fleury ne faisait pas difficulté de doucher des enfants de quatre, cinq ans et même de trois ans. Vous trouverez dans son livre l'observation de deux petites filles de trois ans qui prirent des douches pendant plusieurs mois consécutifs et dont la constitution subit, sous l'influence de ce traitement, la transformation la plus heureuse. Il convient, pour les enfants très jeunes, d'employer de l'eau d'une température de 18 à 20°, et d'instituer le traitement hydrothérapique dans la belle saison. Autremen t, on se heurterait à une indocilité qui mettrait dans l'alternative ou d'interrompre le traitement, ou d'avoir à lutter contre une exaspération nerveuse dont le retentissement sur la santé ne serait pas sans inconvénients. Beni- Barde estime qu'avant cinq ans au minimum, l'hydrothérapie est contre-indiquée. Le principe me paraît trop absolu. Pour les enfants au sein, l'interdiction est de règle; mais on peut employer des lotions avec de l'eau dont on abaisse progressivement la température. De dix ans à l'adolescence, l'hydrothérapie obéit aux mêmes indications et contre-indications que pour l'âge adulte, et ses procédés sont les mêmes. Le principe de la brièveté des applications froides est de rigueur. Après les ablutions, et entre elles et les douches, se placent les immersions qui, plus actives que les premières, sont moins rigoureuses que les secondes et conviennent à l'hydrothérapie des enfants. Le drap mouillé est une autre pratique qui ne suscite guère de résistance de leur part. Quand on soumet

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un enfant h l'hydrothérapie, il faut ne rien brusquer ni comme pratiques ni comme température, émousser peu a peu la sensibilité au froid et le conduire, par l'assuétude, à ne plus redouter cette impression. Mais l'hydrothérapie des bains de mer est, de toutes, la moins répulsive à cet âge c'est aussi la plus efficace, et quand son application est possible, il ne faut pas hésiter à la préférer à toute autre. L'elTroi est bien vite remplacé par l'attrait, et les enfants font, sur la plage, de l'hydrothérapie « sans le savoir », comme M. Jourdain faisait de la prose. Arrêtons-nous un instant sur cette médication marine si puissante, si usuelle et malheureusement si dédaignée.

Un des hygiénistes qui ont signalé avec plus de conviction l'action transformatrice qu'exercent sur les enfants lymphatiques les bains de mer et le séjour sur le littoral, est Brochard, qui a consacré à cette question d'hygiène infantile un excellent petit livre dont je vous recommande la lecture. Il respire, en effet, un sentiment très vif de la puissance de • ce moyen chez les enfants lymphatiques ou scrofuleux, et il a particulièrement d'autorité par ce que ce médecin, qui a beaucoup fait pour l'hygiène infantile, exerçait au bord de la mer, à la Tremblade, et avait observé de visu les effets de cette médication. S'appuyant sur l'autorité de Lebert, de Guersant, de Trousseau et sur sa propre observation, il établit que le séjour des plages, quand il est suffisamment prolongé, suffit quelquefois à l'éradication de la scrofule et met toujours en valeur les médicaments qu'on dirige contre elle. Cette médication complexe dont on a réuni les éléments divers sous le nom de thalassothérapie, embrasse à la fois l'air maritime, vif, stimulant, apéritif, avec ses douches aériennes dont l'action tonique est incontestable, les bains de mer et de sable, et l'usage interne de l'eau de mer. Je n'hésite pas, en me fondant sur une expérience personnelle, à considérer ce médicament, si beau et si dédaigné, comme le moyen le plus puissant pour combattre le lymphatisme et la scrofule.

Par malheur, il est discrédité par son abondance. Vous m'avez entendu vous dire souvent que je ne connais pas d'eau minérale plus puissante, et que si, par impossible, lelit de l'Océan venait à se tarir et si l'eau de mer se réduisait à trois ou quatre griffons, les malades viendraient, de tous les coins du monde, y appliquer leurs lèvres. Ce moyen de rendre à l'eau de mer son rang thérapeutique n'étant pas à notre disposition, nous pouvons au moins faire bénéficier de cette médication si simple les enfants lymphatiques ou scrofuleux qui habitent le littoral ; et les facilités actuelles des communications permettent même démettre ce grand médicament à la disposition de ceux qui en sont éloignés. Son goût désagréable est sans doute un inconvénient pour les petits enfants, mais je ne rencontre guère d'enfants un peu grands, surtout s'ils appartiennent aux classes pauvres, qui se révoltent contre son emploi. Depuis bien longtemps je ne soigne pas autrement les enfants scrofuleux de cette catégorie et je m'en trouve à merveille. Il est inutile d'ajouter que toutes les fois qu'on peut réunir les éléments de cette médication complexe, il faut s'empresser de le faire.

Les beaux résultats qui ont été obtenus de l'envoi des enfants scrofuleux, relevant de l'Assistance publique, à l'établissement de Berck-sur-Mer, dans le Pas-de-Calais, sont pleinement démonstratifs et jugent cette question en dernier ressort. Bergeron a publié en 1866 un excellent travail statistique au sujet des enfants scrofuleux envoyés dans cette station maritime. Il embrasse une période de quatre années, de 1861 à 1866. Sur 380 enfants dirigés sur l'établissement de Berck pour des engorgements glandulaires, ulcérés ou non ulcérés : 85 ont été guéris; 24 améliorés; 7 sont demeurés stationnaires; 2 ont succombé. Sur 85 tumeurs blanches : 50 ont été guéries; 18 ont été améliorées, 6 sont restées stationnaires; 3 se sont terminées par la mort. D'un autre côté, Perrochaud a constaté que, sur 843 enfants sortis de Berck dans le cours des années 1874 et 1875, 655

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étaient guéris; Gl améliorés. Allez donc comparer ces magnifiques résultats avec ceux que l'on obtient en donnant de l'iode, du brome, du chlorure de baryum, de la ciguë ou de l'or, entre les quatre murs d'une salle d'hôpital ! Et si la médication marine déploie une telle puissance quand la scrofule est implantée dans l'organisme et y a produit ses ravages habituels, que ne peut-on pas en espérer quand la scrofule est simplement imminente ou ébauche à peine ses premières manifestations? Qu'attendent donc les hospices des départements côtiers pour procurer à leur clientèle scrofuleuse de pareils bénéfices? La routine seule les en écarte encore, car l'expérience a démontré que cette installation, en apparence dispendieuse, constitue en réalité une économie. Ceux d'entre vous qui suivez mon service de clinique des enfants avez pu constater combien est avantageuse l'habitude que l'on a d'envoyer chaque année Balaruc, où l'Administration des hospices de Montpellier possède un établissement, les enfants scrofuleux qui encombrent nos salles. Un grand nombre en reviennent remarquablement transformés. C'est là de la grande thérapeutique, auprès de laquelle notre médecine des drogues (dont je ne méconnais pas pour cela la nécessité) paraît bien petite et bien mesquine.

L'Italie est entrée largement dans cette voie de la création de sanilaria maritimes pour les enfants scrofuleux, et, il y a dix ans, elle ne possédait pas moins de vingt-deux de ces établissements si utiles. N'est-il pas triste, et j'ajouterai humiliant pour notre pays, qu'assis sur trois mers, il se contente du seul hôpital de Berck et n'utilise pas pour extirper la scrofule ces magnifiques plages de l'Atlantique et de la Méditerranée qui sont si heureusement disposées pour des créations de cette nature?

Les eaux minérales chloruro-sodiques et les eaux sulfureuses déploient contre la scrofule réalisée, et à plus forte raison contre la scrofule imminente, une efficacité attestée par une expérience séculaire, et l'on ne peut, que regretter

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que ces moyens dispendieux ne soient à la portée que du plus petit nombre. Mais parce qu'on ne peut pas donner du musc à un pauvre, ce n'est pas une raison pour s'en interdire l'usage dans la médecine des riches, et il convient de se familiariser avec la connaissance de ces sources qui opèrent quelquefois chez les enfants enclins à la scrofule des métamorphoses véritables.

Je n'hésite pas à attribuer à ce sujet la prééminence aux eaux chloruro-sodiques sur les eaux sulfureuses. Les thermes deBalaruc, Bourbonne-les-Bains, deBourbon-TArchambault, de Salins, etc., chez nous ; les eaux de Hombourg, de Soden, de Kreusnach, de Nauheim en Allemagne, sont celles qui conviennent le mieux aux enfants scrofuleux.

Quant aux eaux sulfureuses, s'il est impossible de contester qu'elles puissent rendre à beaucoup d'enfants de cette catégorie les services les plus utiles, j'estime que Durand-Fardel les a bien jugées au point de vue de cette application en les plaçant de beaucoup au-dessous des eaux chloruro-sodiques qui, d'ailleurs, permettent, pour quelques-unes au moins, de joindre à l'usage des eaux celui des eaux-mères, comme on le fait à Nauheim, à Kreusnach, à Salins, etc. Faut-il rapporter cette supériorité des eaux chloruro-sodiques au sel marin lui-même, ou bien à ce fait que toutes les eaux salées sont en même temps des eaux iodo-bromurées? A mon avis, si l'on ne peut abstraire le rôle de l'iode et du brome que contiennent ces eaux, leur efficacité est principalement due à leur principe minéralisateur essentiel.

A mi-chemin environ des eaux sulfureuses et des eaux chloruro-sodiques se trouvent des eaux minéralisées à la fois par le soufre et le chlorure de sodium et qui doivent à cette heureuse combinaison de s'adapter parfaitement aux besoins du valétudinarisme scrofuleux des enfants. Les eauxd'Uriage, celles d'Aix-la-Chapelle, de Weilbach, etc. , sont dansce cas, et je ne saurais trop, après Gerdy, recommander d'envoyer à Uriage les enfants lymphatiques ou scrofuleux. Plusieurs

saisons consécutives passées dans cette station modifient souvent leur tempérament d'une manière remarquable. Je n'hésite pas à conseiller cette pratique aux familles qui ont de la liberté et de l'argent, ces deux nerfs de toute hygiène efficace. Quant à celles que pressent à la fois la pénurie des ressources et la maladie, « res angusta et morbus » comme disait Sydenham, je les fais bénéficier, quand je le puis, du séjour sur la côte et des bains de mer; et si enfin cette ressource m'est interdite, je leur prescris l'usage du sel marin (de préférence le sel gris) pris dans du lait qui le reçoit directement ou dans lequel il est introduit indirectement par l'alimentation salée d'une femelle laitière. On peut concurremment soumettre ces enfants à l'usage de bains préparés avec 1 à 2 kilogrammes de sel marin suivant l'âge. Je vous ferai remarquer, à ce propos, que la conservation de ce bain étant indéfinie, vous pourrez, dans les familles pauvres, faire servir le même bain plusieurs jours de suite.

Devez-vous, chez un enfant dont l'ascendance scrofuleuse vous est connue et qui, par sa livrée organique, aussi bien que par ses tendances morbides, semble destiné à tomber sous les coups de cette diathèse héréditaire, instituer un traitement médicamenteux préventif? J'y vois tout avantage à la condition que vous vous mainteniez dans ces limites où les médicaments sont inoffensifs et ne suscitent aucun trouble physiologique : l'huile de foie de morue, qui est peut-être le plus puissant des antiscrofuleux, les préparations de noyer, les iodiques même peuvent, repris de temps en temps, et principalement au printemps, saison où la diathèse scrofuleuse accuse plus d'activité, la tenir en bride et prévenir ses localisations sur les yeux, les oreilles, la peau, les bronches, les articulations.

L'exercice, la vie extérieure, la gymnastique de mouvements, instituée dès l'âge de 5 ou 6 ans, sont un complément utile de ce traitement préventif, et il y a là des ressources puissantes qu'il ne faut jamais négliger.

Si je vous rappelle en terminant, la longue et lamentable lignée de la scrofule, c'est pour vous faire bien sentir le prix de cette prophylaxie qui ne saurait être achetée par trop de persévérance et d'efforts. Qui empêche la scrofule héréditaire d'éclore, diminue le nombre des aveugles (car la cécité variolique jadis si fréquente est remplacée aujourd'hui par la cécité scrofuleuse) ; celui des claudications par coxalgie; celui des tumeurs blanches; celui des déviations de la colonne vertébrale, et oppose de plus aux ravages, toujours croissants, de laphthisie pulmonaire, la seule digue efficace, c'està-dire arrête la race sur la pente de la dégénération physique lui semble l'entraîner rapidement. Vous ne réussirez pas toujours dans cette œuvre de conservation et de préservation, mais ce sera déjà pour vous une satisfaction de l'avoir tentée.

Enlever à la scrofule ses recrues est œuvre pie ; disputer ses victimes à la phthisie pulmonaire est encore plus méritoire; car enfin, on vit généralement, amoindri, quelquefois difforme, toujours repoussant, quand on est en puissance de la scrofule, tandis que la phlhisie pulmonaire, presque toujours implacable dans sa marche, compte pour un quart environ dans la mortalité générale.

La lutte contre la scrofulose est-elle en même temps une lutte contre la tuberculisation; en d'autres termes, scrofules et tubercules sont-ils les deux manifestations d'une même diathèse?La question est encore indécise pour beaucoup, et des opinions très diverses sont toujours en conflit : les unes nient, les autres affirment l'identité de nature des deux maladies constitutionnelles, celles-ci faisant absorber la tuberculosepar la scrofulose, celles-là au contraire fondant la première de ces diathèsesdans la seconde. Mais quand, au lieu de n'envisager les deux maladies qu'à un point de vue exclusif, soit étiologique, soit anatomique, on les compare l'une à l'autre dans leur ensemble, on voit surgir entre elles des dissemblances tout aussi saillantes que celles qui séparent des ma-

FONSSAGIIIVES. on

ladies dont la distinction nosologique est considérée comme légitime par tout le monde. On peut être scrofuleux sans être tuberculeux; et si la scrofule est un terrain diathésique sur lequel vient fréquemment s'enter le tubercule, il y a entre les deux diatbèses assez de dissemblance pour que la distinction doive en être maintenue. C'est la conclusion à laquelle est arrivé Granger auquel on doit savoir gré de n'avoir pas cédé à ses préoccupations d'anatomo-pathologiste et de n'avoir pas confondu la scrofule et la tuberculose parce que l'histologie ne révèle pas dans leurs produits de différences caractéristiques. Beaucoup n'ont pas eu le même esprit clinique et la même et sage réserve.

L'hérédité de la tuberculose n'est malheureusement pas à démontrer ; elle est attestée par l'expérience journalière, et elle n'est certainement pas inférieure en degré à celle de la scrofule. Elle s'exerce pendant la plus grande partie de la vie, variant ses localisations suivant l'âge, mais accusant la permanence de son action. Plus l'enfant de souche tuberculeuse est jeune, plus la tuberculose a de la tendance à se généraliser; plus il approche de l'âge adulte, plus elle concentre ses effets dans l'appareil respiratoire. Le fœtus peut, lui-même, dans des circonstances rares il est vrai, se tuberculiser. Charrin a ouvert le fœtus d'une jeune femme qui succomba pendant le cours de sa grossesse : le foie, la rate, l'épiploon, étaient criblés de granulations tuberculeuses; la mère n'avait de tubercules que dans les poumons, exemple expressif du contraste que je viens de signaler.

A l'inverse de la scrofule qui débute ordinairement (pas toujours) par l'extérieur, par la peau et par les muqueuses, la tuberculisation au contraire accomplit son œuvre dans la profondeur des organes ; les méninges, le péritoine et divers organes parenchymateux sont ses sièges d'élection, quand elle se manifeste de bonne heure ; son activité se tournera, au contraire du côté des poumons si elle apparaît tardivement, c'est-à-dire vers la puberté. La méningite dite granuleuse

(granulations et tubercules sont, personne ne le conteste aujourd'hui, des produits d'une môme diathèse)et la phthisie mésentériqne ou le carreau sont les deux expressions redoutables de la tuberculose héréditaire réalisant ses effets dans l'enfance.

La méningite granuleuse ou tuberculeuse est l'une des maladies les plus graves de l'enfance, c'est elle qui tue le plus grand nombre des enfants entre trois et six ans. Ch. West a établi qu'à Londres elle constitue le 10e environ de la mortalité infantile au-dessous de cinq ans. Je suis disposé à considérer cette évaluation comme plutôt atténuée qu'exagérée. Quand vous entendrez dire que, dans une famille, il est mort plusieurs enfants de quatre à six ans, vous pouvez porter mentalement, et sans risque de vous tromper, le diagnostic rétrospectif de méningite granuleuse. Beaucoup d'affections de cette nature sont réputées n'avoir été que des éclampsies mortelles; il y a lieu encore à rectifier cette confusion. La méningite granuleuse n'accuse pas seulement son caractère héréditaire par ce fait qu'elle frappe habituellement plusieurs enfants d'une même souche, mais bien aussi par la constatation, chez les parents, d'une tare scrofuleuse ou tuberculeuse.

Le danger est plus imminent encore quand, à ces vices diathésiques observés chez l'un ou l'autre des conjoints, si ce n'est chez tous les deux, se joint, dans les anamnestiques d'hérédité directe ou atavique, la constatation d'une prédisposition cérébrale, c'est-à-dire quand la famille compte des apoplectiques, des épilep tiques, des aliénés. Les cas où la méningite granuleuse s'implante chez des enfants dont les ascendants sont sains et d'une bonne et vigoureuse constitution sont très rares ; mais ici encore l'hérédité ne peut être mise hors de cause, ses voies sont en effet mystérieuses et détournées, et si vous remontez dans le passé morbide de la famille par une enquête poussée assez loin, vous trouverez presque toujours, chez des colaléraux, des faits qui vous

inlerdironL d'admettre la spontanéité de laméningile granuleuse, spontanéité à laquelle je ne crois nullement, pour mon compte. Quand, à ces raisons de défiance, se joindront chez un enfant les attributs du lymphatisme, et à plus forte raison de la scrofule, et quand surtout quelques-uns de ses frères plus âgés auront succombé à des accidents cérébraux, ne doutez plus de la menace terrible qui pèse sur lui et agissez en conséquence.

La méningite granuleuse choisit de préférence les enfants de trois à six ans, mais elle peut, exceptionnellement, se montrer plus tôt. Les auteurs qui se sont consacrés à l'étude des maladies de l'enfance ont vu des méningites de cette nature se développer chez des nouveau-nés. Guersant en a cité des exemples; Bouchut en a observé 6; Archambaut a rencontré 3 méningites hâtives ; mais ce sont des cas très rares qui n'infirment en rien la règle générale, et c'est entre trois et six ans qu'elle se montre de préférence. Le dernier de ces auteurs, relatant 414 cas de méningite granuleuse observés à l'Hôpital des Enfants, pendant une période de dix années, en a noté 272 de trois ans à sept ans, et 80 seulement dans les quatre années suivantes. La proportion, dans la première de ces périodes d'âge, serait donc trois fois plus forte que dans la seconde. J'ai cru remarquer une coïncidence fréquente entre la méningite granuleuse et la poussée des quatre molaires qui constituent la dentition intermédiaire des enfants, dentilion souvent laborieuse comme je vous l'ai dit dans une autre leçon, fertile en troubles morbides, et qui se fait de la quatrième année à la sixième.

Quand un enfant ne donne d'autres raisons de craindre la méningite que celles qui sont tirées de la santé de ses parents et de sa propre santé, on ne peut que s'en tenir à la prophylaxie générale de la scrofule; mais s'il y a déjà eu des méningites granuleuses chez quelques-uns des enfants qui l'ont précédé, cette prophylaxie doit dépouiller son caractère

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banal et se spécialiser davantage. Il faut admettre pratiquement qu'il est voué à la méningite et régler sa conduite sur celte appréhension, trop souvent justifiée par l'événement. La préservation gît dans une combinaison persévérante des moyens qui s'adressent à la scrofule et de ceux qui ont pour but de combattre une excitabilité cérébrale laquelle, dépassant une certaine limite, constituerait un appel redoutable à la méningite. Il y a donc deux séries d'indications dont les unes dérivent de la prédisposition diatbésique, les autres de ce l'on a appelé la prédisposition d'organe.

Je n'hésite pas à vous conseiller, dans ces cas, d'instituer de temps en temps un traitement préservatif par l'iode. Et ici vous me permettrez une digression qui nous entraîne un peu sur le domaine réservé de la thérapeutique, mais qui a trait à une question pratique si importante qu'elle justifie, à mes yeux, cet empiétement d'un enseignement sur l'autre. Je veux parler de l'emploi de l'iodure de potassium par la méthode de Coldstream pour combattre la méningite granuleuse. Je l'appelle méthode de Coldstream parce que, bien que l'iodure de potassium, dans ce cas, ait été conseillé antérieurement par Willshire, West, Copland, etc., le premier de ces praticiens a fait plus que les aulres pour appeler la sérieuse attention des médecins sur la valeur de cette médication. Je dois à ses écrits de l'avoir connue, et elle m'a donné des succès nombreux, alors que, réduit auparavant aux ressources ordinaires, je perdais invariablement tous les enfants atteints de méningite granuleuse auprès desquels j'étais appelé. Cette léthalité est telle du reste qu'elle est devenue l'un des termes de la définition de cette cruelle maladie. Voilà vingt ans que je l'emploie, j'en ai signalé les avantages dans la première édition de mon livre sur la Thérapeutique de la phthisie, et dans mes leçons de clinique; j'en ai répandu l'usage autour de moi, et j'ai eu la satisfaction de recueillir sur l'efficacité relative de ce moyen les témoignages les plus favorables. Tout récemment ltodet(de Lyon) a fait ressortir

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également ses avantages, et je vous signale avec une pleine confiance ce mode de traitement qui, à mon avis, ne permet plus de se décourager en présence de cette affection, surtout quand on est appelé à une époque rapprochée de son début. Je vous conseille donc de recourir à l'iodure de potassium dans ce cas, et je ne doute pas que vous n'en deveniez ensuite les partisans convaincus. Vous ne guérirez pas ainsi toutes les méningites que vous aurez à soigner, mais vous ne les perdrez pas toutes, et ce sera déjà un grand et beau résultat. Ce que fait l'iodure de potassium à titre curatif, ne le peut-il pas à titre prophylactique, et n'est-il pas rationnel de soumettre, de temps en temps, les enfants menacés de cette affection par l'hérédité et par des précédents de famille observés chez ieurs aînés, à l'action d'un traitement iodique modéré ? Je le crois, et j'estime que le moindre trouble prodromique qui ressemble par sa forme et sa durée à celui, si caractéristique, qui annonce la méningite granuleuse indique l'emploi préventif de ce moyen. Si l'on s'est alarmé en pure perte, l'inconvénient est nul, ce n'est que de l'iode ou de l'iodure de potassium perdus; si l'on voit ses appréhensions se réaliser, on a gagné du temps, et le temps, en ce cas, ce n'est pas de l'argent, suivant la formule réaliste des Américains (time is money), c'est plus et mieux que cela: c'est de la vie.

La tuberculisation du péritoine, de ses replis et des ganglions mésentériques est le résultat composé d'une diathèse antécédente et d'un processus irrita tif qui dérive presque toujours d'une entérite. Chez un enfant en puissance de diathèse tuberculeuse, le siège de ses localisalions dépendra des appels que lui feront les divers organes. Celui qui est entraîné au delà du degré de son activité normale, ou qui est le siège d'une irritation quelconque appellera à lui les efforts de la diathèse et la fixera à ses dépens. Les enfants mal nourris, enclins à l'entéro -colite et en subissant de temps en temps les atteintes, verront leur péritoine se tuberculiser ; ceux qui ont des bronchites fréquentes et qui ont traversé la

coqueluche, serontpris, de préférence de tuberculisalion, des bronches ou des poumons (la rougeole a la môme action provocatrice et directrice que la coqueluche) ; ceux qui auront le cerveau surexcité par une éducation hâtive et qui fait vibrer leur émotiviié verront, plus ordinairement, la tuberculisalion s'établir vers les méninges et beaucoup plus rarement vers le cerveau lui-même; l'éclampsie vermineuse ou dentaire agira dans le même sens. C'est dire le prix d'un allaitement s'opérant dans de bonnes conditions, bien dirigé, d'une durée normale, pour prévenir le développement du carreau chez ces enfants ; c'est dire aussi avec quel soin les moindres diarrhées doivent être soignées chez eux. Les diarrhées négligées chez les enfants qui procèdent d'une hérédité suspecte ne sont pas moins à redouter que les rhumes négligés et absolument pour la même raison. Les diarrhées du sevrage, qui sont des diarrhées de mauvais régime, doivent surtout, à ce point de vue, éveiller la sollicitude.