VINGT-TROISIÈME LEÇON

Eradication des germes d'hérédité morbide.

(Suite)

Sommaire. — Réalité de l'herpétisme. — Son hérédité. — Ses manifestations. — L'impétigo et l'eczéma chez les enfants. — L'intertrigo humide. — Influence des provocations sur la réalisation des diathèses. — Un diathésimètre de l'herpétisme. — L'urticaire. — Les gourmes chez les enfants. — Cas où il faut les respecter. — Transmissibilité du rhumatisme par l'hérédité. — La chorée et les maladies du cœur dans leurs rapports avec l'hérédité rhumatismale. — Prophylaxie du rhumatisme héréditaire. — Hérédité tardive de la goutte. — L'asthme et la migraine d'origine goutteuse. — Diathèse urique chez les enfants. — Calculs, gravelle et coliques néphrétiques.

Nous avons examiné dans la leçon qui précède les moyens qui sont propres à éteindre, ou du moins à atténuer chez l'enfant, les effets de la transmission héréditaire de la scrofule et de la tuberculose. Au-dessous de ces deux grandes diathèses dont les manifestations multiples embrassent une partie de la pathologie infantile, il en est deux autres moins importantes, moins graves , d'une hérédité moins intense, plus faillible, mais que l'hygiène infantile n'a pas le droit de dédaigner. Je veux parler de l'herpétisme et du rhumatisme.

Ce n'est pas ici le lieu de défendre contre les dermatologistes qui l'on niée, Hébra en particulier, l'existence de l'herpétisme, c'est-à-dire de cette diathèse qui préside chez certains individus à la réapparilition de formes dermatologiques déterminées dont ils ont reçu le germe de leurs

ascendants et qu'ils transmettent à leurs descendants. C'est là ce que les anciens appelaient )evicedartreux, terme vague qui embrassait le plus grand nombre des maladies de la peau, sans en excepter les plus franchement parasitaires, la psore par exemple, qu'il a bien fallu plus tard restituer au domaine des causes extérieures duquel elle relève.

L'herpétisme ne borne pas ses manifestations au seul tégument externe, et la migraine, l'asthme, les névralgies ont avec lui des rapports de dépendance qui ont été affirmés par tous les bons observateurs et que démontrerait suffisamment leur alternance avec les éruptions tenant à la même racine diathésique. Cette idée de diathèse, fruit du génie observateur de l'antiquité, a, vous le savez, trouvé un sûr refuge dans cette école, à une époque où elle était contestée partout ; c'est de Montpellier que Paris l'a reçue, et je considère cettenotion delà diathèse comme un pont doctrinal jeté entre les deux écoles qui se complètent en quelque sorte : l'une apportant à la science des maladies son esprit traditionnel de généralisation morbide; l'autre, ses tendances de localisation précise. Vous me permettrez de vous faire remarquer que, placé par mon origine à mi-chemin des deux écoles, je suis dans des conditions particulières de désintéressement doctrinal pour attribuer à chacune ce qui lui revient, et j'accomplis un acte de justice très impartiale en rappelant que les idées de diathèse qui sont courantes aujourd'hui à Paris, ne sont pas nées sur ce sol scientifique qui leur a même été longtemps fort inhospitalier. Cela dit, je reviens à la diathèse qui nous occupe en ce moment, à la diathèse herpétique dont il est plus facile de prouver l'existence, qu'il n'est facile d'en délimiter le domaine dermatologique.

Bazin, qui, comme vous le savez, est le représentant parisien le plus autorisé de la doctrine des maladies cutanées diathésiques (quoique par une singulière erreur de pathologie générale, il donne aux mots dartre-maladie et dartre-affection

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des sens qui sont diamétralement opposés à ceux que leur attribue le langage médical traditionnel) ; Bazin, dis-je, met à la racine des dermatoses à répétition, habituelles, l'arthrilis, l'herpétis et la scrofule. Qu'importe que l'herpétis soit pour lui une maladie constitutionnelle et non pas une diatbèse; s'il ne parle pas en pathologie générale la môme langue que celle dont nous nous servons ici, il a les mômes idées cliniques et thérapeutiques, et c'est là l'essentiel. Son groupe des herpétides comprend l'eczéma, l'impétigo, le pityriasis, le psoriasis, le prurigo et le lichen. Ajoutons-y l'urticaire chronique, le zona, qui ont, dans leurs manifestations locales, dans leurs relations avec diverses maladies, en particulier la migraine, les névralgies et l'asthme, tous les caractères des dermatoses diathésiques , et nous aurons rénumération complète des formes locales de l'herpétisme.

Celui-ci se transmet par hérédité, mais avec une constance bien moindre que celle qui se constate pour la scrofule ; elle s'accuse chez l'enfant, mais se continue dans les autres âges et paraît même conserver toute son activité jusqu'à une période avancée de la vie.

Quand nous nous sommes occupés de la scrofule de l'enfant nous avons vu que l'impétigo, sous ses diverses formes : d'impétigo [îguralis, larvalis, sparsa, pouvait, quand il se répète et qu'il est tenace, être plus vraisemblablemen t rapporté à la scrofulose qu'à l'herpétisme. Il n'en est pas de même pour l'eczéma des enfants qui est la forme la plus commune de la diatbèse herpétique. Vous le rencontrerez souvent chez les enfants soit dans la première, soit dans la seconde enfance, sous ses divers aspects à'eczema simple, d'eczema rubrum, d'eczéma impétigineux, et vous constaterez, comme je l'ai fait moi-même à mes dépens, la ténacité extrême de cette maladie de peau et sa résistance aux moyens thérapeutiques que l'on dirige contre elle ; elle se déplace d'un point sur un autre; manifeste des retours offensifs quand on croyait s'en être rendu maître; tend à la chronicité, et af-

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fecte toutes les allures d'une maladie diathésique. De même que nous avons vu une entérite provoquer chez un enfant en puissance de diathèse un développement de la péritonite tuberculeuse ou du carreau ; une bronchite prolongée ou une coqueluche amener une tuberculisation bronchique; de même aussi toute irritation de la peau, de cause extérieure, est-elle susceptible de fixer la diathèse herpétique et de produire un eczéma. J'ai vu des vésicatoires au bras, entretenus par une déplorable routine chez des enfants que je savais être de souche herpétique, amener des eczémas qui prenaient la forme invétérée et dont la guérison était des plus difficiles. Je me rappelle, entre autres, un eczéma survenu dans ces conditions qui, parti de la périphérie d'un vésicatoire, s'était étendud'un côté jusqu'à l'épaule, de l'autrejusqu'aux doigts, avait amené une altération des ongles et que je ne pus guérir qu'au bout de plus d'un an de soins méthodiques.

Les dialhèses peuvent aboutir d'elles-mêmes; mais le plus habituellement elles ont besoin d'une provocation extérieure et qui est souvent en disproportion manifeste avec l'incendie qu'elles allument. Et, à ce propos, je vous citerai la facilité avec laquelle les intertrigos humides, qui épargnent souvent des enfants malpropres et fort incomplètement soignés, s'établissent et persistent, dans divers sièges, chez d'autres enfants qn'entoure une culture corporelle assidue. C'est que les souillures de l'urine ou des évacuations, le contact prolongé de la peau avec elle-même, un pli dur des langes, ont trouvé, pour devenir offensifs, cette disposition diathésique à l'herpétisme sans laquelle ils n'auraient rien produit de semblable. Laissez-moi, à ce sujet, vous communiquer une observation que j'ai faite bien souvent : c'est que la façon dont la peau supporte les agressions parasitiques est, par rapport à l'herpétisme, une sorte de diathésimèlre aux indications duquel l'expérience m'a conduit à attacher une extrême importance. Vous verrez des enfants chez les-

quels les migrations d'une puce ou d'un pediculus déterminent des efflorescences cutanées, participant du prurigo, du lichen et de l'urticaire, qui embarrassent le diagnostic, et d'autres chez lesquels les traces de ces parasites sont insignifiantes et se réduisent à la seule morsure. Cette impressionnabilité, si différente, se conLinue de l'enfance dans les autres périodes de la vie, comme je l'ai constaté. Étudiez l'hérédité de ces enfants; faites-vous rendre compte de leur passé pathologique; suivez-les dans les autres périodes de la vie, et presque toujours vous constaterez que ce sont des herpétisants. La remarque est petite et ses allures sont vulgaires, quasi-risibles, mais qu'importe si elle a son utilité?

L'urticaire relève tellement, en apparence, des conditions extérieures, elle paraît si bien liée aux qualités du régime et manifeste de si singulières prédilections pour telle ou telle localité (le bord de la mer est favorable à son apparition, en dehors même de tout aliment incriminable; je l'ai constaté maintes fois), que Ton est disposé à lui contester une origine diathésique et à voir dans ses récidives fréquentes, en dehors de la cause occasionnelle qui l'a produite une première fois, une simple vérification de cette loi qui veut que l'organisme ait de la tendance à reproduire et à perpétuer par l'habitude des actes morbides qu'il a réalisés une ou plusieurs fois. Et de là la théorie d'une diathèse herpétique, acquise. Je me hâte de vous dire que je n'y crois nullement. L'aliment suspect (moules, huîtres, crabes, miel, fraises, etc) a été l'agent provocateur auquel rien n'eût répondu, s'il ne s'était adressé à un organisme dialhésiquement préparé. Et ce qui donne un haut degré de vraisemblance à celte manière de voir, c'est que les mêmes aliments font naître l'urticaire chez l'un et ne produisent rien chez l'autre.

Nous pourrions faire les mêmes remarques à propos du lichen, du prurigo, de l'impétigo et des formes locales diverses de l'herpétisme.

On les réunissait autrefois par le nom de gourmes, et l'opi-

nion commune était que ces maladies sont du nombre de celles qui ont fourni à Raymond, de Marseille, le sujet de son livre et « qu'il est dangereux de guérir ». Il y aurait là une sorte de satisfaction inoffensive donnée à un besoin morbide, suivant une expression très usitée dans cette école, et il paraîtrait dangereux de la lui refuser. Trousseau a traité de main de maître cette question de clinique et il l'a ramenée, dans ses conclusions, à des termes que je résume ainsi et qui peuvent, je le crois, vous servir de règle dans votre pratique :

1° Les gourmes, même sécrétantes (les plus respectables de toutes), peuvent être combattues de bonne heure sans inconvénient quand elles se sont produites lorsque l'enfant était dans de bonnes conditions de santé, et, à plus forte raison, quand il paraît en souffrir à raison des démangeaisons qu'elles lui causent, de l'insomnie qui en est la suite ou de la suppuration affaiblissante qu'elles entraînent. Les soins de propreté sont, en tout cas, quoi qu'en pensent les mères inexpérimentées et les nourrices, de nécessité impérieuse. Quant à la pullulation des parasites, accompagnement dégoûtant des dermatoses du cuir chevelu, il n'y a nul avantage, tant s'en faut, à la favoriser et tout bénéfice à en débarrasser les enfants.

2° Si les manifestations cutanées ont été précédées d'une période de malaise et qu'un mieux être sensible a succédé à leur apparition, il faut les respecter provisoirement et s'en tenir à la simple expectation.

3° Quand les gourmes se déplacent (expression ontologique et très impropre, mais que les nécessités du langage obligent à employer) et que ce déplacement se fait de la peau vers les muqueuses, que l'œil ou l'oreille se prennent, comme cela se voit. très souvent, il faut non seulement ne rien faire pour favoriser cette migration, mais la combattre même par des irritants de la peau et par les purgatifs.

4° La guérison des gourmes anciennes doit être menée

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lentement, pour ne pas violemment supprimer une fonction adventUielle et qui est entrée en quelque sorte dans le concert des fonctions normales.

Chez les enfants en puissance d'herpétisme, vous n'avez pas, pour vous presser, les mêmes raisons que chez ceux qui sont, de par l'hérédité, une proie vraisemblablement promise à la scrofule ou à la tuberculose. Les manifestations herpétiques sont, en effet, généralement assez bénignes et peuvent attendre. Il n'y a donc pas péril en la demeure, et le traitement correctif de cette diathèse doit être ajourné à l'époque où elle se sera réalisée par ses lésions habituelles. On a alors à juger du choix à faire, suivant leur nature, entre l'expectation ou une médication active dont les sulfureux et l'arsenic sont les instruments habituels. Je vous rappellerai seulement à ce propos, combien l'eczéma invétéré des jeunes enfants est grave chez eux, au point de compromettre quelquefois leur vie, quand il s'étend, comme vous en verrez des exemples, à la presque totalité du corps. Dans ce cas, il faut agir avec une énergie que commande la gravité de cette affection. Vous n'avez peut-être pas oublié que je vous ai cité dans ma leçon sur les complications et les difficultés de l'allaitement, un exemple de la rapidité, quelquefois merveilleuse, avec laquelle le changement de nourrice, alors même que celle qui allaitait l'enfant offre les conditions les plus favorables, peut produire sur le nourrisson envahi par un eczéma généralisé; c'est inexplicable, mais c'est certain et cela suffit.

Quel rôle joue l'hérédité dans la transmission du rhumatisme, en d'autres termes, quelles sont les chances d'un enfant dont l'ascendance est entachée de rhumatisme, de devenir rhumatisant à son tour? Si l'on ne peut contester que le rhumatisme soit héréditaire, il faut reconnaître cependant qu'il l'est beaucoup moins que la scrofule, la tuberculose et même l'herpétisme, et que le plus grand nombre des enfants sortis d'une souche rhumatismale échappent aux atteintes

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de cette diathèse. La goutte, si rapprochée du rhumatisme et qui en diffère moins par ses formes syrnptomatiques que par ses allures comme diathèse, est d'une hérédité bien autrement accusée que le rhumatisme et l'on ne constale dans celui-ci rien d'analogue à cette transmission alternée de la goutte qui saute habituellement une génération; qu'on rapproche cette particularité de cet autre fait que la diathèse rhumatismale et la diathèse goutteuse n'affirment pas leur caractère héréditaire, aux mêmes périodes de la vie; qu'on oppose à l'influence étiologique du froid, dominante pour le rhumatisme, l'influence dominante du régime pour la goutte, et l'on a des raisons bien suffisantes pour séparer la goutte du rhumatisme et en faire deux maladies que rapproche sans doute une parenté étroite, mais qui ont leur individualité propre. Ajoutons que la goutte et le rhumatisme la conservent dans la transmission héréditaire et qu'il n'est nullement certain que ces deux diathèses puissent se transformer l'une dans l'autre, c'est-à-dire que des enfants goutteux puissent procéder de parents rhumatisants, et vice versa.

Mais le rhumatisme se transmet-il toujours dans son ensemble et ne peut-il pas se faire qu'il ne s'accuse chez les enfants que par des maladies qui ont avec lui des rapports étroits — je veux parler delà chorée et des maladies du cœur?

Yous savez combien est fréquente la danse de Saint-Guy chez les enfants rhumatisants. Ce fait signalé primitivement par Hughes, développé par G. Sée,H. Roger, etc., est aujourd'hui l'un des mieux établis. Ch. West a constaté, sur 93 observations de chorée, que celle-ci avait été précédée 35 fois de rhumatisme. G. Sée a noté ce rapport 61 fois sur 109. C'est donc une relation nettement établie. Ce que le rhumatisme personnel des enfants peut faire, la diathèse héréditaire peutelle le produire sans cet intermédiaire ; en d'autres termes, un enfant né de parents rhumatisants peut-il devoir sa chorée à cette condition sans être rhumatisé lui-même? C'est là l'opinion de H. Roger, et je la crois très défendable,

à la faveur de l'analogie. Ne voyons-nous pas un fait du même ordre à propos de l'herpétisme qui produit quelquefois, par hérédité, un asthme vraiment herpétique, en l'absence de toute manifestation cutanée antécédente ? On croit cet asthme indépendant de toute diathèse, et plus tard l'herpétisme, s'accusant par ses produits ordinaires, le rattache à sa cause réelle. Quant à la nature de cette chorée rhumatismalé des enfants, les explications qu'on a voulu en donner jusqu'ici n'ont pas été heureuses; mais quand on voit le rhumatisme produire, en modifiant spécifiquement le cerveau, ici du délire, là du coma, il n'y a pas lieu de s'étonner que, portant son action sur le cervelet ou sur la moelle, il produise cette incoordination musculaire qui est le caractère de la chorée.

En ce qui concerne les maladies du cœur, même observation. Rien n'est mieux établi, depuis les recherches de Bouillaud, que la fréquence des complications cardiaques du rhumatisme, et les enfants sont soumis, comme les adultes, à la loi qu'il a formulée à ce sujet; mais l'hérédité rhumatismale peut-elle s'accuser chez les enfants par des maladies du cœur que des symptômes de rhumatisme n'ont pas précédées? H. Roger admet positivement que les choses peuvent se passer ainsi, et Ch. West ne semble pas répugner à cette théorie. Elle est aussi vraisemblable, pour ces maladies rhumatismales du cœur sans rhumatisme antécédant, que pour les chorées rhumatismales d'origine exclusivement héréditaire. Yous devez tirer de ces faits si curieux cette conclusion pratique : que toutes les fois que vous serez en présence d'une chorée ou d'une cardiopathie infantiles que n'ont pas précédées des accidents rhumatismaux, vous devez soigneusement interroger les antécédents héréditaires de l'enfant.

Et ici se place naturellement une remarque. Bien avant que la relation de la chorée et du rhumatisme fût affirmée par l'observation, l'expérience avait consacré l'utilité des

bains sulfureux, mais n'avait pas théorisé ce moyen; il me paraît n'agir qu'en s'adressant à la cause rhumatismale de la chorée, et il démontre la nature de celle-ci en vertu de l'adage: « Naturam morborum demonstrant curationes. » Cette sorte de divination de l'empirisme est au moins très remarquable, et je m'étonne que les auteurs qui ont formulé la loi de relation du rhumatisme et de la chorée n'en aient pas été frappés.

Quelle sera votre ligne de conduite en présence d'un enfant de souche rhumatismale? Évidemment vous n'irez pas instituer tout d'abord et d'emblée, un traitement antirhumatismal et recourir primitivement aux sulfureux, au colchique, etc. La transmission est trop incertaine, pour qu'il soit permis de déployer contre une simple menace un semblable appareil défensif. Vous n'aurez qu'une chose à faire : aguerrir cet enfant contre le froid et lui procurer les bénéfices de cet endurcissement aux variations de la température extérieure qui est la clef de la prophylaxie du rhumatisme. Guéneau de Mussy, niant la diathèse rhumatismale, explique l'hérédité apparente du rhumatisme par la transmission, des ascendants aux enfants, d'une sensibilité frigorifique particulière qui rend plus impressionnable aux vicissitudes thermologiques, et il préconise les bains sulfureux. L'un de ces moyens n'exclut pas l'autre, et l'hydrothérapie et les bains sulfureux artificiels, ou mieux la fréquentation des stations sulfureuses, conviennent, très bien aux enfants de cette catégorie. Ces deux sortes de moyens ont une utilité qui s'explique : l'hydrothérapie, en même temps qu'elle est favorable au développement, émousse la sensibilité au froid; les bains sulfureux, à cette action en ajoutent une autre qui s'adresse directement à la diathèse rhumatismale.

Le premier indice d'une affection cardiaque ou d'une chorée, chez des enfants qui ont des rhumatisants dans leur famille, doit être le signal de l'emploi des médicaments

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du rhumatisme; grâce à eux on peut espérer, s'adressant à la cause de ces maladies, les arrêter dès le début, ou au moins les modifier d'une manière favorable.

La goutte est héréditaire, mais son retentissement chez les descendants est tardif, et le mot d'Hippocrate : « Puer non podagra laboi*at ante Veneris usum », rapproche même, au delà de la réalité, l'échéance de la goutte héréditaire. La goutte est une maladie de l'âge mûr et je ne me rappelle qu'un seul cas de goutte ayant débuté chez un jeune homme. La distinction que l'on a voulu établir entre la goutte héréditaire et la goutte acquise, la première étant précoce, la seconde étant tardive, ne me paraît pas fondée. Je n'admets pas d'ailleurs de goutte acquise. Une goutte à laquelle on applique cette épithète, est une goutte héréditaire à laquelle ont manqué longtemps les conditions de milieu qui étaient propres à faire apparaître ses manifestations. La fréquence des infarctus uriques dans les tubes urinifères de nouveau-nés, notée par Schlossberger, et celle des calculs d'acide urique et d'urates chez les enfants pourraient bien être une manifestation précoce de la dialhèse goutteuse chez eux; mais ils échappent à la goutte réelle, constituée. L'asthme, beaucoup plus fréquent chez les enfants qu'on ne se l'imagine d'ordinaire, peut aussi avoir une origine goutteuse et vous ferez bien d'interroger soigneusement l'hérédité quand vous vous trouverez en présence d'un cas d'asthme infantile. La détermination de la diathèse à laquelle se rattache l'asthme chez les enfants importe beaucoup en effet pour l'institution d'un traitement efficace; autres sont en effet les indications thérapeutiques dans l'asthme goutteux et dans l'asthme herpétique.

La même question se représente à propos de la migraine. Cette névrose si douloureuse et qui crée souvent une servitude morbide des plus pénibles est manifestement héréditaire. On la considère alors comme appartenant exclusivement à l'âge adulte. Vous aurez l'occasion de la rencontrer quel-

ÉRADICATION DES GERMES d'u15RÉDITÉ MORBIDE. 515

quefois chez les enfants, mais seulement dans la seconde enfance. L'herpétisme, le rhumatisme et la goutte sont les trois diathèses qui, directement, ou par la voie détournée de l'hérédité, sont susceptibles de produire la migraine. Quand vous la trouverez chez des enfants, vous aurez à examiner jusqu'à quel point, ils sont indemnes de l'une ou l'autre de ces tares diathésiques. Ce n'est pas à dire que toutes les migraines en relèvent; il y a une migraine que j'appellerais volontiers névropathique, que l'on trouve quelquefois aux confins de la seconde enfance et de la puberté, qui se montre de préférence chez les petites filles, et semble une sorte d'avant-coureur de l'hystérie ; l'éréthisme nerveux préside à sa production et en est la condition essentielle; les migraines herpétiques, rhumatismales ou goutteuses des enfants peuvent apparaître au contraire dans des conditions satisfaisantes d'équilibre nerveux, et les sujets des deux sexes y paraissent également disposés.

On croyait jadis, sur la foi des anciens médecins grecs, que la gravelle et les calculs étaient des maladies, très rares chez les enfants; les recherches des modernes ont complètement renversé cette opinion et Civiale, en particulier, réunissant 5376 cas d'affection calculeuse, a constaté que 1946 de ces malades étaient des enfants de un an à dix ans, et que la moitié des calculeux avaient moins de quatorze ans. Remarquons que la gravelle est beaucoup moins commune que les calculs vésicaux chez les enfants, mais encore faut-il lui faire une certaine part dans ces chiffres. Rien n'est plus commun, je le répète, que de trouver de l'acide urique dans les tubuli des enfants, et ces dépôts sont d'autant plus communs que les enfants sont plus jeunes. Cette surabondance de l'acide urique et de ses sels semble donc liée chez les enfants à l'activité que présentent à cet âge les phénomènes de nutrition et de dénutrition. Ch. West admet positivement l'existence des coliques néphrétiques chez les enfants de trois ou quatre ans et il érige en principe qu'il

convient de songer à cette affection quand les enfants présentent des coliques violentes et soudaines, et que leur urine offre des caractères anormaux de concentration; le doute se change en certitude si elles charrient du sable urique.

Que les sédiments soient désagrégés ou qu'ils soient réunis en graviers ou en calculs, ce sont de simples accidents de forme et leur genèse est la môme. Elle les rattache, dans le plus grand nombre des cas, à une diathèse dite calculeuse et qui se lie à la diathèse goutteuse par la parenté la plus étroite; c'est une des manifestations de ce que l'on a appelé dans ces derniers temps la diathèse urique.

Au cas où on pourrait la supposer chez l'enfant, son éradication ne comporterait pas d'autres règles que celles qui déterminent le régime et le traitement de la diathèse goutteuse elle-même, c'est-à-dire la prédominance du régime végétal sur le régime animal, les exercices, la diète diterfelayante et enfin l'emploi des eaux alcalines naturelles. Mais, je le répète, la prédisposition échappe presque toujours, et quand elle se révèle par des manifeslations, l'acte a remplacé la virtualité morbide et la maladie à laquelle aboutit la prédisposition héréditaire est déjà constituée.