VINGT-CINQUIÈME LEÇON

Prophylaxie niorbillense, scarlatineuse et diphthérique

Sommaire : Fréquence comparée de la rougeole et de la scarlatine. — Fréquence de la rougeole aux divers âges. — Rareté de la rougeole chez les nouveau-nés. — Périodes de plus facile transmission de la rougeole. — Durée de l'incubation rubéolique. — L'isolement des enfants d'un foyer de rougeole est-il indiqué ? — Degré de gravité de la rougeole. — Son inoculabilité. — La scarlatine chez les enfants. — Dangers que fait courir cette fièvre éruptive. — La scarlatine en Angleterre. — Époque de plus grande contagiosité de la scarlatine. — Modes divers par lesquels elle se propage. — Prophylaxie de la scarlatine. — La belladone comme moyen de préservation. — Durée de la séquestration des scarlatincux. — Fréquence et gravité de la diphthérie infantile. — Ses modes de transmission. — Prophylaxie diphthérique.

Nous réunirons dans une même leçon l'étude des moyens de préservation de trois maladies contagieuses qui ne sont certainement pas spéciales aux enfants, mais qui se manifestent avec une sorte de prédilection à cette période de la vie, et qui jouent, à des degrés divers, un rôle important dans la mortalité infantile.

Occupons-nous en premier lieu de la rougeole la plus bénigne des éruptives, et mettons à part la roséole qui n'en est peut-être qu'une forme atténuée et qui pourrait bien être à la rougeole ce que la varicelle est à la variole.

Quelques auteurs, Niemeyer en particulier, ont cru que l'enfance était particulièrement disposée à la rougeole et ont expliqué la rareté relative de cette éruption chez l'adulte par ce fait qu'un grand nombre d'enfants contractent de bonne heure, parla rougeole, une immunité qui les protège dans les autres périodes de la vie. C'est là une explication

dont la valeur ne me frappe pas ; elle importe peu du reste, et le fait de la fréquence extrême de la rougeole chez les enfants est très suffisamment établi.

En faisant abstraction de l'âge, si l'on compare la fréquence de la rougeole à celle de la scarlatine, la première de ces deux fièvres éruptives semble être trois fois au moins plus fréquente que la seconde. Il résulte en effet d'un relevé de E. Besnier, embrassant une période de six années, qu'il y a eu, année moyenne, dans les hôpitaux de Paris, 498 rougeoles et 141 scarlatines seulement. Et il est heureux qu'il en soit ainsi; la rougeole, malgré le caractère sérieux de ses conséquences possibles, étant beaucoup moins grave que la scarlatine.

Un fait d'étiologie sur lequel je dois appeler votre attention est l'immunité relative des nouveau- nés par rapport au contage morbilleux. Une rougeole chez un enfant de moins d'un an est une sorte de rareté clinique. Le summum de proclivité à la rougeole s'étend de deux à dix ans. Et le fait est si bien établi qu'on n'a pas hésité à conseiller la continualion de l'allaitement quand la mère est prise de la rougeole. Gaide, Maillot, Géry, Depaul, etc., ont cité des cas de cette nature, et l'immunité du nourrisson a été complète. La ligne de conduite à suivre dans ces cas est de faire abstraction du caractère contagieux de la rougeole, et de se guider, pour permettre ou interdire l'allaitement, sur les considérations que je vous ai exposées dans une autre leçon à propos de l'état fébrile des nourrices. Chose remarquable, les cas de rougeole congénitale contractée dans l'utérus par le fait de l'existence chez la mère d'une éruption de même nature ne sont pas très rares. Qu'en conclure? si ce n'est que le sang est le véhicule le plus sûr du contage morbilleux et que c'est à ce liquide qu'il convient de recourir quand on veut communiquer la rougeole par inoculation, les autres liquides inoculables : les larmes, le mucus nasal, par exemple, ayant reçu ce contage du sang dont ils se sont

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formés. Je vous ferai remarquer aussi combien l'immunité dont jouissent les nouveau-nés qui reçoivent un lait rubéolique rend improbable la transmision de la rougeole par le lait. Est-ce absence du contage dans ce liquide ? est-ce défaut do cette pénétration par effraction qui est la condition d'activité des virus, auxquels la muqueuse digestive saine oppose une barrière inl'rancbissable? Le virus rubéolique s'y arrête, mais la muqueuse respiratoire est organisée de façon à lui livrer passage, et l'air chargé du contage delà rougeole réalise tous les jours ce que le lait contaminé de la même façon est inhabile à produire. Mais encore ici, la pénétration respiratoire du contage s'opérant chez l'enfant allaité, il faut bien admettre, pour expliquer cette singulière immunité, qu'un défaut de réceptivité pour le poison rubéolique existe chez l'enfant très jeune.

Il est d'un réel intérêt, en pratique, de savoir à quelle époque de l'évolution de la rougeole son contage a le plus de facilité à se disséminer. Une opinion, assez accréditée, considère, pour la rougeole comme pour la scarlatine,- la période de desquamation comme étant la plus contagieuse. Girard (de Marseille) et Ad. Dumas (de Cette) se sont livrés, à ce sujet, à des recherches qui ont eu pour résultat de démontrer que la période d'invasion est, au contraire, celle qui est le plus à craindre sous le rapport de la transmissibilité. Girard est allé jusqu'à admettre que, la période d'invasion franchie, la contamination n'est plus possible et qu'on peut se dispenser de toute précaution. Ad. Dumas a été moins affirmatif ; mais il a retiré de faits analysés avec une sagacité réelle cette conclusion : que si l'on ne peut nier absolument la transmissibilité de la rougeole arrivée à la période d'éruption, et à plus forte raison de desquamation, elle n'est pas démontrée par des faits, et ne peut pas l'être, les germes déposés pendant la période d'invasion pouvant très bien conserver leur vitalité un certain temps. Dans 12 cas réunis par cet observateur distingué, le contact

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des enrants contaminés avec les sujets rubéoliques s'est produit dans la période d'invasion et n'a été que momentané; malgré cette précaution, la rougeole s'est développée et a suivi ses phases ordinaires. Il fait remarquer, avec raison, combien cette contagiosité de la période de début, dont le' signalement est toujours vague et incertain, est favorable à la propagation de la rougeole dans les familles, et à plus forte raison dans les écoles, puisque l'isolement n'est pratiqué d'habitude qu'à une époque où l'imprégnation existe déjà.

Une autre question, qui est aussi d'un grand intérêt pour la préservation rubéolique, est celle quia trait à la durée de l'incubation, c'est-à-dire du temps qui sépare l'imprégnation du début des accidents. Gérard a admis que cette incubation est de 13 jours pour la rougeole; Ad. Dumas affirme qu'elle dure de 10 à 14 jours. Douze enfants ont été observés par lui à ce point de vue; leur âge moyen était de 8 ans 3 mois ; la durée moyenne de l'incubation a été de 12 jours. Si l'on réunit ces enfants en deux groupes, l'un ayant moins, l'autre plus de dix ans, on constate que, pour le premier, l'incubation a duré 11 jours 1/6; et pour le second, 13 jours. L'incubation, autant qu'on peut en juger par ces chiffres, aurait donc, chez les enfants, une durée proportionnelle à l'âge. Cette durée moyenne de 13 à 14 jours est, du reste, celle qui a été admise par le médecin danois Panum, historiographe de la mémorable épidémie des îles Féroé. Tout enfant qui provient d'un foyer rubéolique ne peut donc être déclaré inoffensif pour son entourage avant qu'une période de quinze jours se soit écoulée depuis qu'il a couru les risques de l'imprégnation morbilleuse. Ce fait a de l'importance pour déterminer le moment où la réadmission, dans une école, d'un enfant qui vient d'avoir la rougeole peut être autorisée sans danger pour ses camarades.

La rougeole est contagieuse au premier chef et elle implique les précautions d'isolement qu'il convient d'observer dans toutes les maladies transmissiblcs. Mais une question

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se présente à examiner ici. Ces précautions ont-elles réellement leur prix dans une maladie habituellement bénigne, et leur rigueur a-t-ellepour contre-poids des avantages positifs? Vous trouverez dans les familles une sorte de fatalisme à l'endroit de 1a rougeole, et il a pour base ce raisonnement : la rougeole est plus bénigne dans l'enfance, et comme on ne l'a généralement qu'une fois, mieux vaut que, survenant à cet âge, elle procure une immunité pour plus tard. Et l'on part de là pour négliger les précautions d'isolement. 11 n'y aurait rien à y répondre, si le contage rubéolique était inévitable; mais il n'en est rien; beaucoup y échappent, à la faveur de conditions favorables ou d'une résistance idiosyncrasique à ses atteintes, et cette vaccination est loin d'être toujours inoffensive. Elle tue bel et bien, les statistiques le démontrent, 3 rubéoliques sur 100 et il y a là, par suite, une mauvaise chance à courir sur trente-trois. C'est rassurant pour les rougeoles nécessaires, c'est effrayant pour les rougeoles recherchées. Je n'ai jamais, pour mon compte, favorisé cette doctrine du « laissons faire » que nos paysans poussent à sa dernière limite en accumulant dans le lit d'un enfant rubéolique, un ou plusieurs de ses frères, comme j'en ai eu plusieurs fois le spectacle affligeant sous les yeux, et j'ai toujours recommandé l'isolement et la dissémination quand ils sont possibles. On ne sait, en effet, jamais, quand une rougeole se déclare, quelles proportions elle doit avoir, si elle doit êlre simple ou compliquée. La broncho-pneumonie est un danger possible, et un autre danger est de voir la rougeole remuer les germes d'une tuberculose héréditaire, sans parler de l'entérite consécutive à la rougeole, des ophthalmies et del'otorrhée qu'elle entraîne quelquefois à sa suite. Il n'est que prudent de ne pas aller au devant de ces chances mauvaises.

D'ailleurs, les exemples de récidive de la rougeole sont loin d'être rares. Sans doute, on exagère ces faits de rougeole récidivée, qui ont un caractère exceptionnel, quoiqu'on en

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dise. Vous entendrez à chaque inslanl dans les familles affirmer qu'un enfant a eu deux ou trois fois la rougeole. Dan» le plus grand nombre des cas, celte croyance est fondée sur une erreur de diagnostic, et l'on a confondu avec la roséole la rougeole qui ne récidive presque jamais. Mais en réalité, on peut, à la rigueur, avoir deux fois la rougeole, etcefaii seul implique l'utilité des mesures de précautions pendant l'enfance.

Le pronostic de la rougeole, quoiqu'on ait affirmé le contraire, est plus sérieux chez les enfants que chez les adultes. Colin a évalué à 1 décès sur 32 la mortalité rubéolique chez les jeunes soldats. Gassot et Hecquet ont produit des chiffres qui démontrent tragiquement que la rougeole est bien autrement grave chez les enfants et d'autant plus qu'ils sont plus jeunes; la mortalité des enfants de moins d'un an qui ont, il est vrai, très rarement la rougeole, comme je vous le disais tout à l'heure, est exprimée dans la statistique de Gassoi par la proportion de 1 sur 5; à partir de cet âge, elle diminue progressivement, arrive vers dix ans à 1 sur 10, mais je maintiens que la mortalité est le double au moins que chez l'adulte. C'est là un préjugé qu'il est bon de combattre, ei vous devez avertir les familles, afin qu'elles sentent le prix des précautions, que la rougeole, loin d'être plus bénigne dans l'enfance, comme elles le croient généralement, est, au contraire, beaucoup plus grave et qu'il faut tout faire pour l'éviter aux enfants.

Cette prudence est encore plus nécessaire dans deux conditions : 1° quand l'épidémie revêt un caractère particulier de gravité; 2° quand il s'agit d'enfants faibles, de souche suspecte, et que l'on suppose enclins à se tuberculiser.

La rougeole est contagieuse et inoculable; c'est un fait que l'on peut considérer comme absolument démontré, et il est étonnant que, depuis plus d'un s:ècle que Home a démontré expérimentalement que la rougeole pouvait être inoculée comme la variole, on n'ait pas songé à généra-

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User la pratique de l'insertion rubéolique à Litre de moyen de préservation. Les essais de Home, de Michaël de Catona, de Monro sont cependant pleinement démonstratifs quant à la possibilité d'inoculer la rougeole, et j'ajouterai, quant à la bénignité de cette rougeole provoquée artificiellement. Dans les essais de Michaël, l'inoculation a réussi 93 fois sur 100 et a constamment produit, des rougeoles bénignes. Cet expérimentateur s'est servi des larmes ou du sang des papules. Le mucus nasal est également contagifère. On ne saurait véritablement invoquer contre la signification de ces essais qu'ils ont été faits dans un milieu rubéolique et que ces inoculés ont dû leur rougeole ji l'influence du milieu épidémique. Que cela soit admissible pour un petit nombre de cas, on ne saurait le nier; mais une pleine évidence se dégage néanmoins de l'ensemble de l'expérience.

Le fait scientifique est démontré : la rougeole est inoculable comme la variole, et l'éruption qui provient de cette inoculation préserve de la rougeole ordinaire. Quelle estsaporLée pratique? L'inoculation rubéolique, en temps d'épidémie, est certainement aussi légitime que l'inoculation variolique avant la découverte du vaccin; mais on ne saurait, à mon avis, y recourir préventivement en temps ordinaire, de crainte de créer des épidémies morbilleuses.

Quant à l'emploi prophylactique du soufre conseillé par Tortual, du camphre préconisé par Trott, on ne saurait y attacher une grande importance. La belladone, dont nous parlerons bientôt comme préservatif de la scarlatine, n'a pas encore fait ses preuves pour la rougeole, comme elle les a faites pour la scarlatine, et c'est un moyen à mettre à l'élude.

La scarlatine est une maladie bien autrement grave que la rougeole; elle est plus disposée que celle-ci à revêtir la forme maligne; moins régulière dans ses allures, elle prépare souvent au clinicien de douloureuses surprises; elle s'accompagne d'une angine dont la gravité domine quelquefois celle de la fièvre éruptive elle-même; sa marche, habituellement

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assez rapide, est quelquefois foudroyante, et son pronostic est toujours sérieux. L'Angleterre est la terre classique de la scarlatine, elle y sévit presque en permanence et les relevés obituaires des grandes villes la comptent au nombre des éléments permanents de leur mortalité. Tandis que la rougeole ne cause la mort que 1 fois sur 33, la scarlatine enlève dans certaines épidémies 1 malade sur 10. De plus la néphrite albuminurique complique souvent la convalescence des scarlatineux et les expose à des dangers consécutifs. Enfin la fréquence des complications rhumatismales, cardiaques, gangréneuses de la scarlatine, donne à cette maladie un cachet de gravité particulier et l'on s'explique l'émoi que son apparition cause dans les familles.

Comme la rougeole, la scarlatine est une maladie de tous les âges; mais elle est particulièrement fréquente chez les enfants, sans doute à raison de l'activité de l'absorption qui ouvre au contage une porte plus facile. Ici encore, comme pour la rougeole, nous constatons une immunité relative pour la première année de la vie, et l'on voit très souvent des enfants nourris par des femmes scarlatineuses échapper à la contagion ; toutefois cette résistance des nouveau-nés à la scarlatine est peut-être moins marquée que celle qu'ils accusent pour la rougeole. Une particularité étiologique assez curieuse à été notée par divers auteurs : c'est que les épidémies de scarlatine ne diffèrent pas seulement par leur intensité, leur forme symptomatique et leurgravité,mais aussi par l'élection qu'elles font de tel ou tel âge sur lequel elles s'appesantissent plus volontiers. C'est ainsi que les unes séviront principalement chez les adultes ; les autres frapperont spécialement les adolescents; d'autres enfin, les enfants de divers groupes d'âges. Il n'y a là, vous le comprenez, qu'une question de prédominance, toute épidémie de scarlatine embrassant l'ensemble des individus placés dans sa sphère d'action et se recrutant dans les différents âges. Si l'on s'en rapportait aux statistiques anglaises, il faudrait considérer

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l'âge de trois ans comme plus particulièrement éprouvé par la scarlatine.

Les questions d'étiologie que nous avons rencontrées tout à l'heure à propos de la rougeole se présentent également pour la scarlatine. Elle se propage aussi par un contage que l'organisme malade élabore et répand autour de lui à toutes les périodes de l'éruption, et non pas seulement à la période de desquamation, comme on le croit très généralement. Le voisinage d'un scarlatineux n'est inoffensif à aucune époque de l'évolution de sa maladie, et si. l'opinion de Girard (de Marseille) : que la période d'invasion est la plus contagieuse ne peut être admise dans ce qu'elle a d'absolu, elle doit, en pratique, être prise en sérieuse considération pour prescrire un isolement efficace. Il y a des exemples avérés de transmission à toutes les périodes de la scarlatine. Les faits de contagion médiate ne se comptent plus. L'histoire de l'habit d'Hildenbrand est classique; je l'ai renouvelée pour mon compte, en transportant chez moi dans quelque pli de mes vêtements un germe scarlatineux puisé dans mes salles d'hôpital et qui évolua chez mes quatre enfants à la fois. On a relaté un fait singulier de transmission de la scarlatine, par une lettre qu'écrivait d'Allemagne à une famille bretonne une malade qui se trouvait en pleine période de desquamation et qui était obligée de secouer le papier sur lequel elle écrivait pour qu'il ne fût pas couvert de furfures. Tout récemment enfin on a signalé la transmission de la scarlatine à dislance par des livres qu'avaient feuilletés des convalescents de cette maladie.

Il est impossible de déterminer la durée de l'action contagifère d'un scarlatineux. La limite de quarante jours au bout de laquelle on le rend à la vie commune peut, dans certains cas, être insuffisante. Le contage scarlatineux est extrêmement vivace, et il ne faut pas hésiter à rapporter à la réviviscence de ce germe déposé sur divers objets et demeuré inerte pendant longtemps, comme restent inertes

les graines végétales qui attendent l'ensemble des conditions de milieu dont elles ont besoin pour germer, ces apparitions de scarlatine en dehors de toute transmission apparente. L'hypothèse d'une génération spontanée n'est pas plus admissible pour les ovules morbides que pour les autres. Chaque graine contagieuse ensemencée dans l'organisme s'y comporte suivant sa nature, et met plus ou moins de temps à évoluer. La germination du contage scarlatineux paraît plus rapide que celle du contage rubéolique; tandis que nous avons vu l'incubation de ce dernier durer de 10 à 14 jours, elle n'est ordinairement que de 6 à 7 jours pour la scarlatine; les faits d'incubation de 20, 30, 40 jours, et plus, manquent de rigueur; on n'est jamais sûr, en effet, dans ces cas, que le malade qui avait échappé à une conta- . mination de date éloignée n'en a pas subi une nouvelle de date plus récente.

La peau, et peut-être aussi la muqueuse pulmonaire des scarlatineux, sont les foyers d'élaboration, ou du moins de diffusion du contage ; il semble que cet hétérogène, comme l'appelait Sydenham, soit porté à ces surfaces par un effort d'élimination et qu'il s'en détache pour contaminer les organismes sains qui sont dans sa sphère d'influence. Ce contage, qui est un par son origine, est probablement multiple par ses qualités, comme semble l'annoncer la di versi té de ses productions, dénoncée par ce fait : qu'il aboutit, ici à une scarlatine bénigne, aussi insignifiante que la rougeole la plus légère; là à une scarlatine angineuse grave; ailleurs à une scarlatine ataxo-adynamique marquée au coin de la malignité la plus redoutable. L'hypothèse que ces modifications de forme et de gravité dépendent des diversités de nature des terrains organiques dans lesquels tombent ces contages n'est guère probable. Ch. West a relaté toutefois l'histoire lamentable d'une famille qui perdit en cinq ans quatre enfants d'une scarlatine maligne et dans des localités différentes; ce fait, je l'avoue, plaide plus en faveur de l'hypo-

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thèse, d'une réceptivité idiosyncrasique de ces enfants que de l'action d'un contage particulièrement virulent. Tout est obscur dans ces questions d'éliologie des maladies contagieuses et particulièrement de fièvres éruptives.

Quant à la rotheln, cette éruption composite qui tient à la fois de la rougeole et de la scarlatine et qui en mélange les traits au point qu'on est obligé d'en faire une espèce éruptive distincte, il faut bien y voir, sinon le produit d'un contage distinct, au moins celui d'une hybridation des contages rubéolique et scarlatineux.

Comment préserver les enfants contre les atteintes de la scarlatine en temps d'épidémie? Si l'inoculation rubéolique n'a pas prévalu, il faut se l'expliquer par la bénignité habituelle de cette maladie et la crainte de la voir créer des foyers épidémiques. La question se présente- t- elle absolument de la même façon pour la scarlatine? Je ne le crois pas, et dans les pays où la scarlatine sévit en quelque sorte en permanence et enlève chaque année un grand nombre d'individus (l'holocauste de l'Angleterre à la scarlatine n'est pas, dans certaines années, moindre de 17 à 18 000 victimes) l'inoculation de la scarlatine, à titre de moyen préservatif, serait, si son efficacité était démontrée, aussi légitime que l'était l'inoculation de la variole avant la découverte de Jenner. Malheureusement, la transmissibilité de la scarlatine soit par l'inoculation du sang des scarlatineux, soit par l'introduction sous l'épiderme de la sérosité des vésicules miliaires qui accompagnent si souvent cette éruption, tentée en Allemagne par Lehmann, Berndt, etc., et en France par MiguSl, d'Amboise, n'a donné que des résultats équivoques. Il ne suffit pas, en effet, pour prouver l'inoculabilité, d'affirmer que des sujets ainsi vaccinés sont restés réfractaires clans un milieu scarlatineux (la contagiosité de cette maladie, comme de toutes les autres, étant toujours contingente), m lis il faudrâït démontrer de plus que l'inoculation, dans le plus grand nombre des cas. développe, sous une forme

bénigne, une maladie analogue à celle que présente le sujet auquel on a emprunté la matière de l'inoculation. Or, la preuve en est tout entière à donner ; il faut donc se tourner d'un autre côté.

La belladone confère-t-elle l'immunité que l'on a inutilement demandée jusqu'ici à l'inoculation? Ici encore nous nous trouvons en présence d'une question très incomplètement résolue. L'emploi de la belladone, comme moyen de préserver de la scarlatine, a une origine bomœopathique. C'est en effet à Hahnemann lui-même que l'on doit, nous le croyons du moins, la première indication de cette pratique. Cette origine a été, pour l'emploi de la belladone à ce titre, une cause de défiance d'un côté, d'affirmations enthousiastes de l'autre. Hahnemann observant la rougeur et la sécheresse de la gorge et l'éruption scarlatiniforme qui se manifestent sous l'influence de la belladone, en avait conclu que ce médicament produit une scarlatine vraie, et en vertu du principe « similia similibus » il vit dans la belladone un moyen préservatif et curatif de la scarlatine. Le principe et l'induction étaient certainement reprochables ; mais le moyen fit fortune, là même où il avait pris naissance et Hufeland, Behr, Velsen, Murbeck, Dustenberg, exaltèrent à l'envi les vertus préservatrices de la belladone. Hufeland, soumettant 525 sujets placés dans un foyer scarlatineux à l'action de ce médicament, ne l'a trouvé en défaut que 1 fois sur 175 cas. Si les autres médecins allemands dont je viens de citer les noms ont eu des résultats moins beaux, il ne se dégage pas moins de leurs travaux une présomption très favorable à la réalité de cette vertu de la belladone.

En 1843, Stiévenart, de Valenciennes, adressa sur cette question à l'Académie de médecine un travail intéressant dont Martin-Solon fut le rapporteur. Dans une localité, dont la population était de 8 à 900 âmes, 96 individus avaient été frappés de scarlatine et 30 avaient succombé. Stiévenart commença à se servir de la belladone : 250 individus en

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prirent et furent préservés; 50 de la môme localilé refusèrent ce moyen, 14 eurent la scarlatine, A moururent. Une expérience analogue, instituée dans une école communale envahie par la scarlatine, eut les mêmes résultats. Dustenberg ayant donné, dans les familles, de la belladone à tous les enfants, sauf un, vit celui-là payer son tribut à l'épidémie tandis que les autres étaient préservés. J'ai moi-môme, dans un cas, maintenu la cohabitation d'un jeune enfant, auquel je donnais de la belladone, avec son frère atteint de scarlatine; et il resta indemne de la contagion. A ces faits positifs, on a opposé des faits nombreux d'insuccès, tels que celui de Debourge, par exemple, qui n'est pas pleinement démonstratif, l'administration de la belladone ayant été confiée aux soins des parents et n'ayant sans doute pas été très régulière. Mais que valent des faits négatifs en présence de faits positifs qu'on ne saurait croire avoir tous été mal observés?

Ce moyen glisse néanmoins vers le discrédit, même en Allemagne. Niemeyer en parle avec un certain scepticisme, bien que, cependant, il indique dans son livre une formule pour son emploi. Ch. West ne semble pas croire davantage à l'efficacité prophylactique de la belladone et il invoque, à l'appui de sa défiance, le fait suivant observé à Royal Asylum Chelsea'par Belfour. Choisissant 151 enfants, il les divisa en deux groupes, donna de la belladone à 75 d'entre eux, abandonna les 76 autres aux chances delà contagion; il y eut 2 cas de scarlatine dans chaque camp. Ici la belladone a été évidemment faillible, mais on ne saurait croire qu'il en a été toujours de même, et je ne puis soustraire mon esprit à une impression qui est en faveur de ce moyen.

Je vous conseille donc formellement de l'essayer quand vous serez en présence d'une scarlatine entrant dans une famille composée de plusieurs enfants, et h plus forte raison dans une école, une pension ou un collège. Nul inconvénient n'en peut résulter, à coup sûr, si vous ne renoncez pas,

pour cela, aux bénéfices de l'isolement, et vous aurez mis de votre côté des chances que je persiste à croire réelles.

Si vous partagiez cet avis, vous pourriez utilement recourir à la formule allemande ou de Velsen qui faisait dissoudre 10 centigrammes d'extrait de belladone dans 60 grammes d'eau distillée additionnée de 8 grammes d'alcool et donnait 5, 10, 15 et même 20 gouttes de ce mélange suivant l'âge. Niemeyer conseille une solution de 15 centigrammes d'extrait de belladone pour 30 grammes d'eau. On donne autant de fois 2 gouttes par jour que l'enfant a d'années. Ces doses, vous le voyez, sont minimes, et d'ailleurs, la tolérance des enfants pour la belladone est un fait bien établi. Quant à croire que la scarlatine qui se déclare chez les enfants réactionnés par la belladone est plus régulière et plus bénigne, c'est là une opinion dont je ne me porte nullement garant. Le moyen est inoffensif, il a des chances^ de réussite; c'est assez sans l'enfler davantage.

L'isolement est, malgré tout, le plus sûr moyen d'arrêter la propagation de la scarlatine, et il doit être conseillé alors même qu'on donne de la belladone; d'abord parce que celle-ci n'est pas infaillible, et puis aussi parce que le virus de la scarlatine, en temps d'épidémie, est un peu partout et que l'on ne doit pas se croire à l'abri parce qu'on a éludé le danger le plus pressant, c'est-à-dire le voisinage d'un scarlatineux. La durée de cet isolement n'est pas aisée à fixer, tant est prolongée l'aptitude de la scarlatine à se communiquer ; et les quarante jours sacramentels ne constituent certainement pas une limite, exagérée pour le retour des enfants dans un foyer de scarlatine. La méthode des frictions grasses, qui a l'avantage d'abréger la séquestration des convalescents et de diminuer pour eux les chances d'albuminurie, est aussi favorable à ceux qui cohabitent avec eux, en ce sens qu'elle rend moins amovibles les écailles épidermiques et diminue les chances de contagion. Le passage à l'étuve sèche des vêtements que l'on peut supposer conta-

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minés est aussi une précaution utile, et qu'il ne faut jamais omettre. La désinfection et l'aération des salles ou dortoirs qui ont eu des scarlatineux n'est pas moins indispensable.

Nous en arrivons maintenant aux moyens de préserver les enfants contre les atteintes de la diphthérie, qui a pourexpression locale la production de fausses membranes siégeant sur la peau ou les muqueuses, et pour expression générale les signes d'une intoxication plus ou moins profonde. Devons-nous rattacher, à ce point de vue, l'étude du croup à celle de la diphthérie? Sans doute, il y a entre la première de ces deux maladies et l'angine pseudo-membraneuse maligne, autre chose que des différences de siège anatomique: le croup est moins contagieux que l'angine; de plus, il n'oifre pas, après lui, ces paralysies consécutives qui sont l'accompagnement fréquent de la diphthérie de l'arrière-gorge ; il a pour l'enfance une prédilection marquée, tandis que l'angine maligne diphthéritique se montre à tous les âges; les deux sexes sont également justiciables de la diphthérie, tandis que les garçons sont, plus souvent que les filles, atteints du croup. Ce sont là des différences sensibles, on ne peut le nier; mais la coexistence très habituelle du croup avec des diphthéries, le passage fréquent du croup laryngien local à la diphthérie généralisée, montrent que les deux maladies, malgré leurs caractères propres, ont une ressemblance étroite et doivent relever d'un même virus dont les effets sont modifiés par les conditions du terrain dans lequel il s'implante. Les considérations dans lesquelles nous allons entrer embrassent donc à la fois la préservation du croup et celle de la diphthérie.

Les maladies diphthéri tiques sont une des causes les plus actives de la mortalité infantile. En une seule année, elles ont enlevé en Angleterre près de 9,000 enfants. h'Hôpital Sainte- Eugénie et Y Hôpital des Enfants malades de Paris ont reçu en douze ans 4,241 enfants atteints de croup ; 901 ont guéri ; 3340 ont succombé; c'est une moyenne de 350 croups environ par an, et ce chiffre ne représente qu'une faible partie

des croups qui se produisent à Paris, le plus grand nombre des enfants atteints recevant les soins de leur famille. Que serait-ce si on ajoutait à ce chiffre des croups celui des diphthéries non laryngiennes? Il faudrait au moins le doubler et arriver à cette conclusion : que,sionsupposelesmaladiesdiphthéritiques également fréquentes en Angleterre et en France, la mortalité qu'elles causent chez nous, année moyenne, doit être supérieure à 10,000. Et elle s'accroît progressivement chaque année. Il résulte de recherches faites par Archamhault à l'Hôpital Sainte-Eugénie et à l'Hôpital des Enfants, que le chiffre de l'admission des croups, qui a été en 1866 de 260 pour ces deux établissements, a atteint, en 1878, à travers des oscillations qui laissent persister le fait d'une progression croissante, le chiffre de 410. Gel accroissement est hors de toute proportion avec celui de la population ; il constitue un fait affligeant et qui se constate dans les autres pays de l'Europe comme chez nous, malgré les progrès qu'a réalisés l'hygiène publique dans nos grandes villes. Les Étals- Unis offrent également un accroissement de la diphthérie. J'ai relevé du National Board of Health Bulletin, pour une seule semaine, le chiffre de 122 morts de diphthérie dans la seule population urbaine, ce qui formerait, à ce taux, 6,490 diphlhéries par an si la diphthérie était permanente.

La remarque que nous avons faite au sujet de l'immunité habituelle dont jouissent les enfants de moins d'un an par rapport à la rougeole et à la scarlatine s'applique également au croup; il est rare de voir des nouveau-nés succomber à ces affections. L'âge de trois à six ans est celui où les affections diphthéritiqùes se montrent de préférence, ce qui implique la nécessité d'un redoublement de précautions pendant celte période. La diphthérie est de tous les climats et de toutes les saisons; mais on ne saurait cependant contester l'influence qu'exerce l'humidité froide sur son développement. Un des maîtres de cette École, le professeur Courty, a fait ressortir le rôle que joue, à ce sujet, cette cou-

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dition atmosphérique. Les relovés des hôpitaux de Paris consacrés aux enfants donnent pour l'hiver (novembre, décembre et janvier) 94 admissions annuelles de croup, d'urgence : pour le printemps, 175; pour l'été, 68; et pour l'automne, 69. Le printemps est donc la saison qui fournit le plus de croups, l'hiver vient ensuite, puis l'été, puis l'automne qui se classent presque sur la môme ligne. La prédominance des croups au printemps tient à ce qu'à l'humidité froide se joint un autre élément : l'inconstance de la température. La diphlhérie s'affranchit peut-être plus que le croup de cette influence saisonnière, mais encore l'accuse-t-elle d'une manière sensible.

La diphthérie est contagieuse au plus haut degré, et les faits surabondent malheureusement pour démontrer la réalité de ce mode de transmission. Notre profession l'affirme tous les jours par le sacrifice de notre vie au devoir professionnel et les noms de Gillette, de Valleix, pour n'en citer que deux, montrent quels dangers nous courons quand nous donnons des soins à des enfants atteints de diphlhérie et avec quelle générosité nous les oublions. C'est pour les médecins un champ de bataille permanent et nous pouvons compter avec orgueil les morts que nous y laissons tous les jours.

L'angine diphlbéri tique paraît plus contagieuse que le croup, et il suffit souvent du contact d'une fausse membrane avec la muqueuse du nez ou de la bouche pour que la diphthérie apparaisse. Les fausses membranes du croup semblent beaucoup moins malignes; on a pu impunément plusieurs l'ois aspirer avec la bouche le sang et les fausses membranes de la trachée au moment de l'introduction de la canule; j'ai pu moi-même, sans en rien éprouver de fâcheux, recevoir à la figure et sur les lèvres des débris pseudo-membraneux projetés avec force par une toux convulsive résultant de l'afflux de sang dans la trachée pendantune opération de trachéotomie que mon ami Jules llochard et moi pratiquions à Brest sur une petite fille de dix ans.

Les enfants contractent rarement la diphthérie par contagion directe, c'est-à-dire par le contact de la muqueuse envahie avec un produit diphlhéri tique, mais cependant le cas n'est pas sans exemple. Tel est le fait observé par G. Sée, et reproduit partout, de cet enfant qui, prenant un mamelon sain que venait de laisser un enfant atteint de diphthérie labiale, fut contagionné et contagionna ensuite sa mère qui l'embrassa sur les lèvres. Il n'est pas besoin d'ajouter que le biberon, s'il sert à plusieurs enfants (ce qu'il faut toujours éviter), peut transporter la diphthérie de l'un à l'autre. Mais ces faits sont rares et le mode de transmission le plus général s'opère par l'entremise de l'air; c'est cequ'on appelle, bien à tort, à mon avis, la contagion indirecLc ou médiate. Qu'importe, en doctrine, que ce soit un corps solide ou une colonne aérienne qui servent de pont au conlage pour passer du contagifère au contaminé? Gela est contingent et ne change rien à la nature des choses. Un diphlhéritique rend (liphthéri tique l'atmosphère qui l'entoure en la chargeant d'un virus ou de spores contagieux qui s'en vont flottant au hasard jusqu'à ce qu'ils rencontrent fortuitement une surface vivante qui les fixe ou les absorbe. C'est ainsi que se créent et se propagent les épidémies. Et si c'était ici le lieu, je vous démontrerais qu'il n'y a d'épidémiques que les maladies contagieuses, et que l'intensité des épidémies est dans la mesure de l'activité de transmission du contiige qui les produit; les prétendues épidémies de maladies réputées non contagieuses sont de fausses épidémies, des réunions de cas accumulés, obéissant à l'action d'une même cause spécifique, non contagieuse, comme sont le saturnisme, l'ergotisme, la trichinose, etc. Les termes infection et épidémies montrent la puissance qu'ont les mots mal formés et mal compris pour perpétuer le trouble des idées. Mais laissons de côté cette digression et revenons à la diphthérie.

Il y a un virus diphthéritique, comme il y a un virus syphilitique, un virus rubéolique, un virus charbonneux ; l'un

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n'est pas plus douteux que les autres ; mais le virus diphthérilique offre, comme le virus syphilitique, la propriété fâcheuse de ne pas laisser après lui d'immunité comme compensation. Les récidives du croup, de l'angine couenneuse, ne sont pas plus rares que celles de la syphilis, tandis que la variole, la scarlatine, le charbon confèrent une immunité qui ne se trouve qu'exceptionnellement en défaut. C'est vous dire que l'on ne peut jusqu'ici compter sur le bénéfice d'une inoculation préservatrice, en supposant même, ce que les belles expériences de Pasteur laissent entrevoir comme possible, qu'on puisse arriver à cultiver ce virus et à l'amener à un état d'atténuation qui lui permette de développer sans danger son action préservatrice.

Nous n'en sommes pas encore là, et la prophylaxie de la diphthérie ne sort pas des données ibanales de l'isolement et de la désinfection aérienne. Dans les hôpitaux d'enfants un local spécial doit être consacré au traitement de la diphthérie; il doit avoir son personnel spécial de médecins et d'infirmiers, et il exige des conditions particulières d'espace, d'isolement et de désinfection de l'air. Les enfants malades qui y sont conduits contaminent les voitures à l'aide desquelles on les y a amenés (la mort de l'infortuné Gillette l'a démontré surabondamment) et les travaux récents publiés sur la nécessité de créer des voitures spéciales pour le transport des maladies contagieuses de la ville à l'hôpital, et de les désinfecter chaque fois qu'elles ont servi, ont visé la diphthérie au même titre que la variole. Ce n'est pas là de l'hygiène raffinée, mais tout simplement de la prudence élémentaire.

Je dois, en terminant, vous signaler la possibilité de la transmission de la diphthérie des animaux à l'homme. Yieati a récemment appelé l'attention sur une épidémie de diphthérie qui a décimé un poulailler de l'avenue de Longchamp, à Marseille. Quelques-unes des poules ont succombé très rapidement en deux ou trois jours; plusieurs après

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avoir pondu la veille. En examinant l'intérieur du bec, le pharynx et l'arbre aérien, on constatait la présence de fausses membranes épaisses, de couleur jaunâtre, assez analogues à celles du croup. Chez quelques-uns de ces animaux, ces membranes avaient envahi l'œil. En les inoculant à des poules et à des lapins, on provoquait localement leur reproduction. Or, pendant que sévissait cette épizootie, les cas de mort par diphthérie humaine accusaient à Marseille une augmentation sensible. Y avait-il là une simple coïncidence, un foyer commun d'infection, ou bien la diphthérie était-elle communiquée soitdes volatilesàl'homme, soitdel'hommeaux volatiles? La coïncidence est improbable; le foyer commun d'infection est possible, mais peu vraisemblable. Ce qu'il y a de certain, c'est que la diphthérie est communicable de l'homme aux animaux et des animaux à l'homme, et que les épizooties de cette nature doivent être éteintes sur place par le sacrifice des animaux et la désinfection des poulaillers. Ces mesures de précautions sont autrement indiquées encore quand l'épizootie est à proximité d'enfants. On sait, en effet, combien est énergique leur réceptivité à ladiphthérie. Nous ne connaissons encore que le plus gros des rapports morbides que nous entretenons avec les animaux domestiques au milieu desquels nous vivons, et les allures déplus en plus scientifiques que prend la médecine vétérinaire à notre époque sont de nature à nous révéler plus d'un danger de ce genre que nous ne soupçonnions pas.