TROISIÈME LEÇON

Fragilité et conservation du nouveau-né.

Sommaire. — Passage critique de la vie fœtale à la vie indépendante. — Mortalité des nouveau-nés dans le premier et le second jour de la vie. — Mortalité néo-infantile du premier mois. — Causes de l'extrême fragilité du nouveau-né. — Complexité de la révolution physiologique qui s'accomplit en lui. — Son impressionnabilité au froid. — Mortalité des enfants naissants, dans ses rapports avec le climat et avec la saison. — Mécanisme de l'action délétère du froid. — Maladies du froid : bronchites, sclérème, trismus neo-natorum. — Son rôle dans la production de l'ictère des nouveau-nés. — Etiologie des diverses sortes d'ictère des petits enfants. — Procédés d'incubation infantile. — L'obligation de présenter le nouveauné à l'État civil et les conditions du baptême. — L'inanition comme cause de mortalité infantile. — Le traumatisme ombilical et ses conséquences. — Privation prématurée des soins maternels chez les enfants des ouvrières. — Moyens de restreindre l'absentéisme maternel.

Le nouveau-né est un fœtus qui se fait enfant. Aucune période de la vie n'est aussi critique que celle-là; et cela se conçoit quand on songe à la révolution physiologique et anatomique si profonde qui opère cette transformation laborieuse, et à la dépendance étroile dans laquelle se trouve le nouveauné par rapport aux soins et au milieu qu'il rencontre. Sa vie est en effet d'une fragilité telle que l'on pourrait dire, sans exagération, qu'elle tend plus, d'elle-même, à s'éteindre qu'à se raffermir. Et de là la proportion considérable des enfants qui meurent peu après l'accoucbement, des fauxmort-nés, comme les appelle Bertillon, pour les distinguer des vrais mort-nés qui ont succombé pendant la vie intrautérine ou pendant le travail.

FONSSAGIUVES. i,

Bien que le défaut d'uniformité dans les statistiques qui ont pour but de rechercher les proportions des morts-nés dans une population enlève aux résultats énoncés une partie de leur valeur, on peut cependant arriver ainsi à une appréciation utile des ravages de la mortinatalité postpuerpuérale.

Il résulte d'un tableau comparatif de la mortalité des nouveau-nés, dressé pour le Danemark, la Suède, la Norwège et la Belgique, pour des périodes de temps non concordantes, et embrassant la mortalité des vrais morts-nés, qui n'ont pas respiré, et des faux morts-nés qui ont vécu quelques heures ou un jour, que, dans ces divers pays, la proportion des vrais morts-nés aux naissances est sensiblement la même, soit de 35,6 sur 1000 naissances ou de 1 sur 28 naissances en moyenne; et que celle des nouveau-nés, morts dans la première journée, est de 9,85 sur 1000, ou environ 1 sur 100. Les morts-nés de la première catégorie seraient donc trois fois plus nombreux que ceux de la seconde. Si l'on étend cette comparaison à la seconde journée delà vie infantile, on voit déjà, à en juger par ce qui se passe en Suède, que, le premier jour franchisa vitalité infantile s'est déjà singulièrement raffermie, puisque le nombre des faux morts-nés du premier jour étant de 9,33 pour 1000, descend, pour les faux mortsnés du second jour, à 2,32 pour 1000.

Bertillon a calculé ce qu'était, dans les différents pays, ce qu'il appelle ingénieusement la dîme ou la mortalité du premier mois de la vie, dans lequel s'accomplissent les modifications profondes qui font du nouveau-né un enfant. En France, sur 1000 enfants nés vivants, 72,5 meurent dans le premier mois ; en Suisse, cette mortalité est de 73,5 ; dans le ducbé de Bade, de 106; en Belgique de 58,7; en Suède de 49,5; en Danemark de 51,1. La moyenne de cette mortalité du premier mois serait donc, pour l'ensemble de ces pays, de 68,5 nouveau-nés sur 1000; en d'autres termes, sur 15 nouveau-nés, il en meurt 1 dans cette période. Si donc

nous évaluons à 1 million le nombre annuel des naissances en France (en 1869 il a élé de 948 526), la dîme du premier mois ne sera pas représentée par moins de 68 500. Voilà donc le chiffre de la mortalité annuelle des nouveau-nés, de la naissance à un mois, dans notre pays. Quelle hécatombe, et que d'économies à réaliser sur ce chapitre douloureux!

Je vous disais tout à l'heure, Messieurs, que le fœtus traverse, en passant de la vie amniotique à la vie indépendante, une crise extrêmement compliquée et laborieuse qui explique l'excessive fragilité du nouveau-né. Pendant neuf mois, il a reçu du placenta maternel, par voie d'exosmose, les substances dissoutes dans le.plasma qui ont dû faire les frais de son entretien, de sa réparation et de son accroissement et qui lui sont arrivées par voie circulatoire, sans opérations digestives intermédiaires, et voilà que, soudain, il va demander à des aliments venus du dehors et exigeant des actes préliminaires complexes, avant d'être assimilés, les matériaux d'entretien qui lui sont nécessaires ; dès lors les vaisseaux spéciaux qui en faisaient, au point de vue nutritif, une sorte de dépendance de l'organisme maternel, la veine ombilicale et les artères ombilicales, n'ayant plus de destination physiologique, vont s'effacer; la ligature du cordon et l'inflammation ulcérative qui en amènera la chute sont l'occasion d'un traumatisme qui n'est pas toujours inoffensif; à la respiration placentaire, longtemps niée, mais admise aujourd'hui grâce aux recherches de Zweifel, succède brusquement la véritable respiration, autrement active, et qui fait passer l'oxygène par un appareil spécial pour le mettre au contact du sang; la température du fœtus, à peine égale à celle de la mère, s'élève, comme Andral l'a montré, au moment de la naissance, et atteint une moyenne de près de 38° (37°, 9) ; cette sorte d'orgasme fébrile tombe bientôt, et au bout de 8 à 12 heures, la température n'est plus que de 37°1. Deux modifications profondes surviennent dans le mécanisme circulatoire : l'artère pulmonaire remplace les artères

52 LEÇONS D'ilYGIÈNE INFANTILE.

ombilicales; les veines pulmonaires prennent la fonction de la veine ombilicale ; les deux sangs se spécialisent dans deux ordres de vaisseaux distincts au lieu du mélange incomplet qui s'en opérait pendant la vie fœtale par l'intermédiaire du canal veineux et du canal artériel, et tous les organes, au lieu d'être inégalement abreuvés par le sang hématosé, rentrent, sous ce rapport, dans des conditions uniformes ; les deux oreillettes cessent de communiquer, librement au moins, par le trou de Botal ; le sang de l'aorte ne se mélange plus avec celui de l'artère pulmonaire; le nouveau-né passe brusquement d'une température de 38° à une température extérieure qui n'est quelquefois que de 10 à 15° ; sa peau, protégée contre l'imbibition et aussi contre le refroidissement par un vernis caséeux et préservée jusque-là de tout contact stimulant par le liquide tiède dans lequel elle baignait, reçoit l'influence excitante de l'air frais et du contact rude des vêtements; la lumière va agir sur cet organisme habitué à l'obscurité, et l'oeil, pour imparfait qu'il soit encore, en transmettra l'impression au cerveau; des ondes sonores vont ébranler ses nerfs auditifs que nul bruit n'a jusqu'ici mis en jeu, etc. Que de conditions changées, que de perturbations insolites ; quelle vie physiologique nouvelle et y a-t-il lieu de s'étonner que cette transition delà vie intrautérine à la vie extérieure soit pour les enfants une crise si redoutable?

Sans doute, elle l'est surtout dans les premiers jours, mais cette série de mutations, si elle s'ouvre brusquement, se continue pendant longtemps encore, et le nouveau-né ne devient un enfant que peu à peu et à la longue. Ici il est sans doute difficile, si ce n'est impossible.de fixer la limite de cette métamorphose qui, du reste, ne doit pas avoir la même durée chez tous, mais je me rattache volontiers à l'opinion de Parrot qui, se fondant à la fois sur la pathologie spéciale aux nouveau-nés aussi bien que sur l'achèvement chez eux des principales modifications organiques qui les

rendent définitivement aptes à la vie indépendante, fixe à six semaines environ la durée de cette phase transitoire de la vie.

Le nouveau-né est extrêmement impressionnable au troid, et il y a à cela une double raison : l'hématose est encore faible chez lui par le fait de l'imperfection de la fonction respiratoire et il sort d'un milieu d'une température sénégalienne. Aussi le froid lui est-il meurtrier et a-t-il besoin d'une chaleur qui continue, sous une forme atténuée, celle de l'incubation utérine. Les mémorables expériences d'Edwards ont démontré que les jeunes animaux à sang chaud ont un pouvoir thermogénétique d'autant plus faible qu'on les examine, à ce point de vue, à un moment plus rapproché de leur naissance. Éloignant des chiens nouveaunés de leur mère, par une température atmosphérique de 10 à 20°, et les abandonnant à eux-mêmes pendant une heure ou deux, il constata que leur température baissait progressivement et arrivait à être très peu supérieure à celle du milieu ambiant; ce résultat était atteint au bout de trois ou quatre heures, quoique les sujets mis en expérience fussent vigoureux et eussent déjà tété, et l'on pouvait éloigner l'influence du défaut de nourriture comme cause de refroidissement. Les jeunes animaux qui naissent la peau presque nue, comme le lapin, se refroidissent plus vite que les chiens et surtout les chats dont la peau est, à la naissance, bien garnie de poils ; mais cette condition n'empêche pas ceux-ci d'arriver, en plus de temps, mais avec la même constance, à ce résultat. Au bout de quinze jours, ils se comportent comme l'adulte au point de vue de la conservation de leur température propre. On comprend que le nouveau-né humain ayant une évolution beaucoup plus lente doit, entre les mammifères, avoir besoin beaucoup plus longtemps du secours de la chaleur extérieure. Edwards avait reconnu, du reste, que les animaux qui naissent les yeux fermés ont un pouvoir thermogénétique plus considérable que ceux

qui naissent les yeux ouverts, et le nouveau-né humain étant dans cette dernière' condition doit se refroidir plus vite, « L'état des yeux, disait à ce propos réminent physiologiste, n'a certainement aucun rapport direct avec la production de la chaleur, mais il peut coïncider avec une structure intérieure qui influe sur cette fonction. » Constatons ici une fois de plus combien le nouveau-né, dans l'espèce humaine, a moins de résistance vitale que celui des animaux et garde plus longtemps que lui une étroite dépendance par rapport à l'organisme maternel; il naît embryon, si je puis ainsi dire, et a besoin, comme le petit de la sarigue, que l'incubation se prolonge au-delà de la naissance; les soins et les vêtements y pourvoient et remplacent l'office de la bourse marsupiale.

Au reste, l'influence délétère du froid sur le nouveau-né s'accuse d'une manière expressive par la statistique. Celle-ci nous enseigne en effet que la mortalité des nouveau-nés s'élève d'une manière considérable dans les mois froids de l'année, et que les pays à latitude élevée sont ceux qui, pendant l'hiver, perdent le plus de jeunes enfants. C'est ainsi que la morti-natalité (en donnant à ce mot l'acception que je vous indiquais tout à l'heure) n'est pas sensiblement moindre dans le Midi, pendant l'hiver, qu'elle ne l'est pendant l'été et l'automne. Or, si vous songez à la fréquence des affections intestinales graves chez les jeunes enfants pendant la saison chaude des régions méridionales, vous arriverez à admettre que la compensation ne peut s'établir que par le fait d'une action très délétère du froid sur les nouveau-nés. D'après Lombard, cité par Bertillon, sur 1000 décès annuels de 0 à 1 mois, on en compte 390 dans les quatre mois les plus froids de l'année, c'est-à-dire décembre, jan vier, février et mars, et 290 seulement dans les mois les plus chauds : juin, juillet, août et septembre. Bertillon indique par les chiffres suivants la répartition saisonnière des décès de 0 à 1 mois pour la France : été 223 ; hiver 269 ;

3^8 pour les quatre mois les plus chauds ; 336 pour les quatre mois les plus froids. Marmisse (de Bordeaux) a indiqué sur 1000 décès de 0 à 1 mois dans cette ville, 445, 6 pour l'ensemble des mois de décembre, janvier, février et mars; et 428, 8 pour juillet, août, septembre et octobre. Maber, dans sa consciencieuse statistique médicale de la ville de Rochefort, a établi également que, sur 1 200 décès annuels de nouveau-nés, décembre, janvier, février en comptent 505, soit 168 en moyenne, tandis que juillet n'en enregistre à son compte que 39 seulement, c'est-à-dire quatre fois moins. Il a fait du reste cette remarque, appuyée également sur des chiffres, que l'influence délétère du froid sur les nouveau-nés est bien plus sensible dans le premier que dans le second septénaire de la vie, ce qui se conçoit et s'explique à merveille.

Les pays à température très froide sont naturellement ceux où l'hiver menace le plus la vie des nouveau-nés, l'aptitude thermogénétique qui est transmise héréditairement à ceux-ci par privilège de race, ne pouvant compenser l'influence d'une température glaciale. Et quand une grande fécondité coïncide avec la rigueur du climat, comme c'est le cas pour la Russie par exemple, l'hiver passant au crible un grand nombre de nouveau-nés et n'épargnant que les plus vigoureux, il en résulte une sélection très favorable à la vigueur de la race. Aussi ces pays à fécondité très grande et à mortalité néo-infantile considérable sont-ils ceux dans lesquels se trouvent le plus grand nombre de centenaires. C'est ce qu'ont démonlré Francis d'Ivernoy et Odier (de Genève) pour l'Écosse, la Russie, l'Irlande, qui ont le privilège (payé cher, vous le voyez) de fournir le plus grand nombre proportionnel d'individus arrivant à cette longévité idéale que Buffon et après lui Flourens nous ont montré comme un objectif permis à l'ambition de vivre.

Le froid détermine la mort des nouveau-nés, de deux façons différentes : par une asphyxie véritable due à une rigidité contracturale des muscles respirateurs; par la pro-

duction de maladies spéciales qui ont, au début de la vie, un cachet de léthalité presque nécessaire.

Cette action asptiyxiqué du froid, toutes choses égales d'ailleurs, est d'autant plus à craindre, queles sujets sont plus jeunes et plus débiles. Les enfants nés avant terme, et par conséquent dans un état plus ou moins grand d'imperfection organique, ont plus de peine à résister au froid ; et ceux-là même qui naissent à huit mois, très aptes à vivre s'ils viennent au monde l'été, courent les plus grands dangers s'ils naissent dans la saison rigoureuse. A sept mois, la température extérieure est pour eux une question de vie ou de mort. Les jumeaux sont dans le même cas, et celui qui est le plus faible succombe presque nécessairement si l'accouchement a eu lieu pendant les grands froids. J'ai vu, dans un hiver rigoureux, succomber ainsi deux jumeaux qui étaient dans d'excellentes conditions de viabilité et qu'on eût vraisemblablement conservés dans une saison meilleure.

Alors même que le froid n'éteint pas chez les nouveaunés une vitalité toujours languissante, il est pour eux une cause provocatrice de maladies diverses. La bronchite ramusculaire des nouveau-nés en dérive souvent, et la bronchite tubaire simple, si habituellement dénuée de dangers quand les enfants ont déjà grandi, constitue déjà un péril sérieux pour les nouveau-nés ; j'en dirai autant du coryza qui, insignifiant par lui-même, oppose à la succion une entrave d'autant plus sérieuse que l'enfant est plus jeune. J'ai vu un nouveau-né contracter, le jour même de sa naissance, aux premiers froids d'octobre, une bronchite qui lui a laissé, en se répétant plusieurs fois pendant la première enfance, une susceptibilité catarrhale que j'ai suivie chez lui jusqu'à l'adolescence confirmée.

Il est une maladie d'une extrême gravité chez les nouveaunés et qui paraît due surtout à l'influence du froid, je veux parler du sclérème ou endurcissement des nouveau-nés, qui

se présente sous la double forme : à'/ujdrosclérème, anasarque véritable, et de liposclérème ou endurcissement du tissu °raisseux sous-cutané. Valleix a bien cherché à démontrer que ces deux formes de l'endurcissement des nouveau-nés étaient deux maladies différentes; mais si leur anatomopathologie est distincte, les conditions étiologiques dans lesquelles elles se produisent, sont identiques. Ce sont, dans les deux cas, des enfants débiles, ou nés avant terme, mal nourris, à développement respiratoire incomplet, qui sont pris d'endurcissement du tissu cellulaire, débutant par petites plaques se montrant de préférence, au début, à la joue ou au menton, ou par points isolés sur les membres ou sur le tronc, et s'étendant de proche en proche en donnantpeu àpeu à la peau unerénitence tout à fait caractéristique. Dans l'une des formes, le tissu cellulaire est infiltré d'une sérosité, tantôt limpide, tantôt gélatiniforme ; dans l'autre, le pannicule graisseux sous-cutané semble hypertrophié, granuleux, endurci, comme composé d'une graisse figée. Dans l'un et l'autre de ces deux cas, les enfants présentent ce que Hervieux a appelé une al gidité -progressive : la respiration et la circulation languissent, ils sont plongés dans une somnolence apoplectique, et s'éteignent doucement du quatrième au cinquième jour. Quelques auteurs avaient fait jouer aux lésions pulmonaires caractérisées par le collapsus des cellules, la carnification, l'induration rouge, le rôle de fait primaire, initial, se subordonnant tous les autres symptômes de la maladie; mais, comme ces lésions ont leur symptomatologie propre et qui diffère de celle de l'endurcissement, on ne saurait admettre qu'elles jouent le rôle de causes; d'ailleurs l'auscultation des enfants atteints d'oedème dur ne révèle aucun signe qui justifie cette manière de voir. La température, dans le sclérème, s'abaisse notablement, et on l'a vue tomber à 30° et même au-dessous (on a noté dans un cas une température rectale de 21°); en môme temps le poids du corps, comme l'ont démontré les recherches de Elsnassers, subit

58 LEÇONS D'HYGIÈNE 1NFANTILK.

une diminution considérable qui peut aller jusqu'à 100 et même 150 grammes par jour. Le sclérème, vous le savez, est presque nécessairement mortel quand il a une certaine intensité; c'est à peine si, dans les crèches des hôpitaux, on sauve un sixième des enfants qui en sont atteints. Or, il peut être considéré comme une maladie du froid. Billard et Valleix ont admis cette étiologie, et des faits qu'ils ont réunis, il résulte que sur 315 cas de sclérème, 339 se sont montrés pendant les mois froids, de la fin de septembre au commencement d'avril ; c'est la proportion de 100 pour l'hiver à 66 pour l'été. La débilité, le défaut de soins, un allaitement défectueux, n'interviennent que comme prédisposition, en diminuant la résistance au froid. Aussi le sclérème est-il infiniment plus fréquent dans les maternités et dans les hospices que dans les familles.

Un fait singulier etque je dois vous signaler c'estla rareté du sclérème en Angleterre, quoique l'hiver y soit plus rigoureux que chez nous. Cette immunité est si marquée que Ch. West, au commencement d'une de ses leçons sur les maladies des enfants, s'excuse devant son auditoire d'appeler son attention sur une maladie qui ne lui offre guère qu'un intérêt de curiosité. Il faut évidemment, pour expliquer ce résultat, admettre qu'en Angleterre on sait, mieux que chez nous, préserver les nouveau-nés du froid. Il y a là une particularité d'hygiène vestimentaire qu'il importerait d'éclaircir. L'influence du froid extérieur sur la production du sclérème est si positive que Valleix a remarqué la rareté très grande du sclérème chez les nouveau-nés envoyés aux hôpitaux d'enfants par la Maternité, et sa fréquence chez les enfants qui y sont portés directement par les soins de la famille. Cette différence s'explique par les bonnes conditions de température dans lesquelles les premiers effectuent le voyage.

Le sclérème étant une maladie exclusive au nouveau-né et ne se développant guère au delà du douzième jour de la naissance, il faut en conclure que la crise qui transforme

l'hématose placentaire en hématose pulmonaire est une condition de chaleur organique insuffisante qui, aggravée par le froid extérieur, peut aboutir à la production du sclérème. De ces deux causes, la dernière est heureusement amovible, et il faut considérer le sclérème comme une de ces causes de mort que l'on peut à la rigueur écarter.

Le trismus des nouveau-nés, oumal des mâchoires, offre cette particularité éliologique remarquable qu'il se manifeste dans les pays chauds comme dans les latitudes élevées et qu'il est presque inconnu aux climats tempérés. La discussion des causes qui le produisent a contribué à faire regarder l'influence de la température comme prépondérante. Cet espèce de paradoxe étiologique qui rapporte à deux conditions opposées : l'extrême chaleur et l'extrême froid, la production d'une même maladie, disparaît quand on songe que dans les climats intertropicaux, comme dans les climats hyperboréens, tout se réduit en réalité à l'influence du froid sur le nouveau-né: du froid positif pour les premiers, du froid relatif pour les seconds. On sait que les nouveau-nés des races colorées sont, dans les pays interlropicaux, plus sujets au trismus que ceux des Européens. Or, quand on a vu, comme je l'ai fait, la façon dont sont traités les premiers qui, à peine recouverts, sont étendus sur le sol, sous des cases très imparfaitement closes, et y subissent sans défense l'action du refroidissement très sensible de l'atmosphère pendan t la seconde partie de la nuit, on comprend à merveille que ce froid relatif puisse produire les mêmes effets que le froid positif des climats du Nord. Ici encore, nous avons bien affaire à une maladie qui appartient à la pathologie spéciale du nouveau-né, car c'est du cinquième au douzième jour que le trismus apparaît, et le troisième jour est l'époque la plus habituelle de son développement. En Islande, le trismus, au dire de Mitchell, constitue plus du tiers de la mortalité générale; dans la petite île de Westmanno, 64 pour 100 des enfants meurent du tétanos. Aux îles Féroé, il est également

endémique el cause de grands ravages parmi les nouveau-nés. Saint-Kilda et la pointe occidentale du Lewis sont les deux seuls points de la Grande-Bretagne où le trismus soit endémique. Dans un mémoire d'Arthur Mitchel, que j'ai traduit jadis, et qui a pour sujet l'influence de la consanguinité matrimoniale sur la santé des descendants, se trouvent de curieux renseignements sur le trismus de Lewis et de Saint-Kilda en Ecosse, appelé dans le Lewis maladie des sept jours et à Saint-Kilda, maladie des cinq nuits. Mitchel attribue la fréquence remarquable du trismus des nouveau-nés dans cette partie de l'Ecosse aux conditions des maisons qui sont mal closes, humides et dépourvues de cheminées.

Le trismus s'est montré quelquefois en Suède ; il est assez peu fréquent en Angleterre pour que Ch. West n'en ait observé que quatre cas dans sa longue pratique; en France il est encore plus rare. Je ne prétends pas que le froid produise seul le trismus neo-natorum, veuillez bien comprendre ma pensée, mais étant donnée une prédisposition nerveuse spéciale, l'impression exercée sur les nerfs cutanés par l'action du froid ou par des oscillations étendues et brusques de la température semble être la cause qui le produit le plus habituellement.

Beaucoup d'auteurs rattachent également l'ictère des nouveau-nés à l'influence du froid. Ch. West s'est prononcé pour cette étiologie et a fait remarquer, à l'appui de son opinion, que l'ictère ne se montre pas chez les enfants vigoureux, bien nourris et qui ont été mis à l'abri du froid; que les cas de jaunisse néo-infantile sont très rares dans la maison d'accouchements de Dublin où l'on prend les précautions les plus minutieuses pour préserver du froid les nouveau-nés. « Les enfants, remarque-t-il, chez lesquels la jaunisse est la plus fréquente sont ceux qui naissent avant terme et faibles; et chez aucun, elle n'est aussi fréquente et aussi intense que chez les petits enfants affectés d'induration du tissu cellulaire, chez lesquels la coloration jaune est

assez foncée pour se montrer dans le sérum qui infiltre le tissu cellulaire et qui s'est épanché dans les cavités de la poitrine ou de l'abdomen. L'interruption des fonctions de la peau et une grande faiblesse de celles des poumons sont les signes caractéristiques principaux de cette affection ; et dans beaucoup de cas aussi, il y a persistance d'une partie de la circulation fœtale et le sang circule à travers des canaux qui devraient être fermés depuis le moment de la naissance. Ces faits semblent donner de la consistance à l'opinion soutenue par beaucoup d'écrivains d'une grande autorité que la jaunisse des jeunes enfants n'est pas due à des causes résidant primitivement dans le foie, mais plutôt à un défaut de respiration et à un accomplissement imparfait des fonctions de la peau, dont le trouble hépatique et la jaunisse persistante ne sont que les effets. A mesure que les fonctions respiratoire et cutanée croîtront en activité, ce qu'elles ne tarderont pas à faire si la cause de leur trouble n'est que légère et temporaire, la jaunisse disparaîtra d'ellemême. Il faut faire bien attention, pendant son existence, à ne pas exposer l'enfant à se refroidir. »

Cette étiologie de l'ictère, maladie complexe du nouveauné, est évidemment trop étroite. Il peut dériver, dans un bon nombre de cas, de cette cause, mais le plus ordinairement, la teinte ictérique des nouveau-nés me semble due non pas à une extravasation des principes colorants de la bile, mais bien à la matière colorante du sang qui, à la faveur de l'état congestif de la peau, imprègne celle-ci, en état d'ecchymose générale, de la coloration qui accompagne la résorption des suffusions sanguines cutanées ; il faut aussi admettre la possibilité d'un ictère par épaississement de la bile qui ne peut arriver au duodénum et stagne dans la vésicule et les canaux biliaires ; d'une oblitération possible du canal cholédoque; enfin l'ictère malin, typhique, décrit par Campbell, puis par Trousseau, paraît dû à une véritable intoxication par résorption de la bile qui, altérée d'une

62 LEÇONS D'iIYGIÈNE INFANTILE.

façon qu'on n'a pu déterminer jusqu'ici, produit un véritable empoisonnement. Évidemment une pathogénie aussi complexe ne saurait faire supposer que le froid est le seul élément étiologique qui agisse pour produire l'ictère des nouveau-nés, mais on ne saurait méconnaître cependant son importance.

Les moyens de soustraire les petits enfants aux dangers du froid sont de deux ordres : les uns relèvent de la vigilance privée et des soins domestiques, les autres sont de nature administrative et religieuse.

L'engouement pour le système d'éducation physique inauguré chez les Spartiates qui plongeaient, dit-on, leurs nouveau-nés dans les eaux froides de l'Eurotas, a pu seul inspirer le conseil de soumettre les enfants qui viennent de naître à la pratique rigoureuse des ablutions froides. Galien a fait justice de cette absurdité meurtrière dans les termes suivants : « Laissons, dit-il, aux Sarmates, aux Germains, nations septentrionales, aux ours et aux lions, l'usage de plonger leurs enfants nouveau-nés au sein des eaux glacées : ce n'est point pour elles que j'écris. » L'hygiène, qui écrit aujourd'hui pour tout le monde, même pour les Germains, déconseille formellement cette pratique, l'Eurotas fût-il remplacé par le moyen terme d'une éponge imbibée d'eau froide. C'est de l'eau chaude qu'il leur faut d'abord, puis de l'eau froide quand leur appareil respiratoire fonctionnera dans toute son activité. Une température minimum de 16 à 18° doit être maintenue pendant les premiers jours, quelle que soit la saison, et s'ils sont débiles, nés avant terme ou jumeaux, il faut employer des moyens de caléfaction artificielle. Le bain de 30 à 35° ranime très souvent les enfants languissants, et il faut, en les sortant de l'eau, et après les avoir rapidement asséchés avec un morceau de laine moelleuse, les entourer, à nu, d'une feuille d'ouate de coton qui sera maintenue par leurs langes.

Il est une pratique très vicieuse que j'ai vu souvent

employer pendant l'hiver et que vous devrez déconseiller, c'est de placer le berceau devant le feu et au ras du sol; le nouveau-né baigne dans la couche d'air glacé qui vient du dehors, appelée par l'action aspiratrice du foyer, et il se refroidit. Mieux vaut le couvrir chaudement et élever suffisamment la température de la chambre. Denucé, de Bordeaux, a imaginé un berceau incubateur en zinc, à double fond, dans lequel circule un courant d'eau chaude, et qui maintient les nouveau-nés à une température uniforme. Un entonnoir est placé à la partie supérieure, au point de soudure des deux enveloppes, et sert à l'introduction de l'eau, un robinet d'extraction ménagé en bas permet de retirer une partie de l'eau pour la remplacer par de l'eau chaude. Une couverture de laine enveloppe le berceau et empêche la déperdition du calorique; un thermomètre maintenu dans le berceau permet d'en apprécier la température. L'expérience a appris qu'il suffit de retirer du double fond un demi-litre d'eau toutes les six heures et de le remplacer par un demi-litre d'eau bouillante pour avoir une température constante. Ce serait sans doute un soin inutile, quand il s'agit d'enfants de force ordinaire, mais bien des enfants débiles et qui respirent mal trouveraient leur salut dans l'usage d'un berceau de cette nature. Malheureusement il ne s'improvise pas, et il n'est pas accessible à tous. Je propose de le remplacer par un berceau ordinaire dont le treillis serait obturé par un remplissage de ouate ou d'étoupe, qu'on envelopperait, au dehors, d'une couverture épaisse de laine, qui recevrait en dedans une peau de mouton sur laquelle s'étalerait une nouvelle couverture qu'un tissu de caoutchouc garantirait des souillures. L'enfant enveloppé d'une feuille d'ouate et recouvert de plusieurs enveloppes moelleuses et légères de laine serait placé dans cette sorte de marmite norivégienne et y conserverait suffisamment sa chaleur; quelques bouteilles de grès, pleines d'eau chaude, convenablement enveloppées et éloignées de l'enfant pour le ga-

rantir de toute brûlure, seraient d'ailleurs le complément de ce berceau incubateur qu'il serait facile d'improviser partout.

L'obligation de présenter les enfants à l'état-civil dans les trois jours qui suivent l'accoucbement peut, pendant l'hiver, être pour les enfants débiles ou nés avant terme une cause de mort par refroidissement. Les jurisconsultes ont longuement discuté la question de savoir si le texte de cet article laisse à l'administration une latitude suffisante pour exonérer les familles de l'obligation de transporter les enfants à l'état civil ou si son abrogation par une loi est nécessaire. La première doctrine semble prévaloir, et beaucoup de municipalités sont déjà entrées dans voie. L'arrêté du 29 décembre 1869 rendu sur l'initiative de M. Pinard, alors ministre de l'Intérieur, a donné, en ce qui concerne Paris, satisfaction à ce vœu itérativement formulé du reste, par les conseils d'bygiène et par des pétitions au Sénat, et l'on ne saurait oublier, à ce propos, la part active qu'a prise M. Loir à la réalisation de ce progrès. Les lois des 20 septembre et 19 décembre 1792 laissent d'ailleurs aux municipalités le droit de ne pas exiger la présentation de l'enfant à l'état-civil, sur l'exbibition d'un certificat de médecin constatant qu'il y aurait danger à transporter le nouveauné. Il est grandement à désirer que cette mesure conservatrice se généralise. J'ai demandé, comme moyen terme conciliant tous les intérêts, et je ne saurais trop insister sur cette proposition, que la municipalité, là où elle exige la présentation de l'enfant, délivrât aux familles qui ne peuvent faire cette dépense, un cachet de gratuité pour une course de fiacre et que la salle des constatations fût close et convenablement chauffée. Ce serait, dans une ville importante, une dépense minime et parfaitement justifiée. D'ailleurs cette mesure ne s'appliquerait qu'aux mois d'hiver et serait par conséquent peu dispendieuse.

La question du baptême, en ce qui concerne les dangers du froid pour le nouveau-né, est connexe de celle de la décla-

ration à l'état-civil. Ce sacrement peut, en ce qui concerne sa partie essentielle, l'ondoiement, dans des circonstances particulières, être donné à domicile par un prêtre de la paroisse;ilseraitsansdoutedésirablequel'exceptiondevienne

la règle pour les mois d'hiver; mais l'insuffisance du clergé paroi°ssial, et peut-être aussi la crainte d'un abus qui ne manquerait certainement pas de se produire, sont des difficultés qu'on ne saurait méconnaître. La présentation à l'état-civil et le baptême se faisant successivement, le transport en voilure, que j'indiquais tout à l'heure comme un moyen de tout concilier, servirait à la fois pour la mairie et pour l'église. Je ne saurais trop insister, à ce propos, sur la nécessité déplacer et de disposer les baptistères de façon à ce qu'ils soient, autant que possible, garantis contre l'accès du vent et du froid, et de n'employer pendant l'hiver que de l'eau chaude pour l'affusion sacramentelle. Les rhumes ont en effet, pour les nouveau-nés, une gravité exceptionnelle, et le coryza lui-même, si inoffensif d'ordinaire, devient souvent une entrave dangereuse à l'allaitement, ainsi que je vous l'ai déjà indiqué.

L'inanition est autrement grave chez le nouveau-né que chez l'enfant et pour plusieurs raisons : d'abord parce que ne pouvant développer qu'une faible chaleur organique, à cause de l'imperfection de son appareil respiratoire, il tend à l'algidité dès que son alimentation est insuffisante ; en second lieu parce qu'il n'a d'autre expression de ses besoins que le dépérissement et que ce signe ne devient apparent que quand le danger presse et en est arrivé souvent à un point où il ne peut plus être conjuré. Si les nouveau-nés qui sont livrés aux sévices et à l'exploitation de l'industrie nourricière succombent dans une proportion qui dépasse tragiquement celle des enfants nourris dans la famille, il faut, dans ce résultat douloureux, faire une part très large à l'inanition par nourriture insuffisante ou vicieuse. Les décès de nouveau-nés sous la rubrique d'entérite et de débilité doivent, en

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grande partie, être attribués à cette cause. Dans une statistique de Houzé de l'Aulnoit, de Lille, sur 401 nouveau-nés morts dans le premier mois, 329 ont été enlevés par des affections intestinales ou ont succombé dans un état de débilité. Un relevé de Gibert, de Marseille, indique que dans cette ville, pendant une période de trois ans, le chiffre des nouveau-nés qui ont succombé à des maladies du tube digestif a été de 667, soit pour chaque année 222, et que les décès imputables à cette cause ont figuré pour les deux tiers dans la mortalité générale. Je ne fais qu'appeler en ce moment voire attention sur le rôle effroyable que joue dans la mortalité néo-infantile l'alimentation vicieuse, me réservant de revenir bientôt sur cette question.

Le traumatisme ombilical est, chez le nouveau-né, une autre source de dangers. Lorain, et après lui Trousseau, ont ingénieusement rapproché le traumatisme ombilical des nouveau-nés du traumatisme placentaire de sa mère; dans l'un et l'autre cas, il y a une plaie suppurante qui constitue une porte ouverte aux miasmes et aux contages, comme le sont les plaies des blessés. « Or, dit Trousseau, que voyonsnous survenir chez les blessés? Des phlébites, des abcès métastatiques, des pleurésies suppurées, des érysipèles. Chez les femmes en couches, ce sont des accidents analogues, avec cette différence que, chez elles, la péritonite est la lésion la plus fréquente, et cela se conçoit puisque, par le fait de l'accouchement, la membrane séreuse abdominale a été mise directement en cause; à plus forte raison, l'utérus et ses annexes, plus directement encore intéressés, sont-ils aussi le plus ordinairement les premiers malades. De même que, chez la femme, la plaie placentaire sera l'occasion des accidents, de même la plaie ombilicale deviendra, chez le nouveau-né, le point de départ des mêmes accidents. L'analogie pathologique sera d'autant plus grande que l'enfant, à sa naissance, représente un rameau détaché d'un tronc, qui, pendant un certain temps, semble vivre de la

vie de l'arbre qui l'a fourni; on peut le comparer à ces marcottes qui ne se développeront elles-mêmes qu'à partir du moment où elles auront pris racine. Dans ces conditions, le nouveau-né, comme ces boutures, ne s'alimente pas encore entièrement de sa propre sève, du sang qu'il ne fera que plus tard; il garde les aptitudes de l'organisme maternel dont il est à peine séparé, et les maladies qu'il contractera sous les mômes influences prendront l'expression qu'elles présenteront aussi chez la femme. »

Qu'on adopte ou non cette vue ingénieuse de l'esprit qui rend commune à la mère et au nouveau-né l'influence morbigène de la puerpéralité, on ne peut qu'être frappé de ce fait que l'érysipèle et la phlébite des enfants naissants sont, comme la fièvre puerpérale de la mère, infiniment plus communs dans les hôpitaux que dans la famille, qu'ils y prennent dans ce dernier milieu un degré insolite de gravité; et que les épidémies de fièvre puerpérale coïncident souvent avec les épidémies d'érysipèle des nouveaunés.

Tout nouveau-né atteint d'érysipèle est presque fatalement perdu, si celui-ci survient dans le premier mois de la vie. Cet érysipèle est ambulant, il peut se Lerminer par gangrène ; il a les caractères, non pas de l'érysipèle de cause externe, mais de l'érysipèle infectieux de l'adulte, celui qui, vous le savez, pardonne si rarement.

Quand on songe qu'une plaie accidentelle qui évolue dans un milieu encombré et méphitique, comme l'est trop souvent l'atmosphère des salles d'hôpitaux, un vésicatoire même, sont des voies ouvertes à l'introduction de germes morbides, on ne comprendrait guère que la plaie ombilicale, malgré sa petite étendue, qui est encore assez considérable si on la compare à la surface tolale du corps du nouveau-né (pour l'adulte elle équivaudrait à une surface suppurante de 7 à 8 centimètres d'étendue) puisse être considérée comme insignifiante. Et de là la conclusion que, dans les hôpitaux, il convient,

de traiter celte plaie par l'occlusion et les antiseptiques.

Le travail inflammatoire qui doit aboutir à la séparation du cordon après sa ligature peut Être chez le nouveau-né le point de départ de certains accidents. Trousseau a signalé la phlébite des veines ombilicales se propageant à la veine porte, et quelquefois môme la péritonite, comme des conséquences possibles de l'inflammation ulcérative qui sépare le cordon, si surtout les nouveau-nés sont dans un milieu à fièvre puerpérale. Je ne parle pas de l'ulcération de mauvaise nature, et persistante, de la plaie ombilicale qui semble quelquefois, comme Valette (de Lyon) l'a observé, se montrer à l'état épidémique et qui amène souvent la mort; des excroissances polypiformes de l'ombilic signalées par Farrège ; ni des fistules ombilicales, qu'elles soient stercorales ou urinaires, parce que ces lésions, assez rares d'ailleurs, ressortissent à la chirurgie. Mais j'en ai dit assez, je le suppose, pour montrer qu'il n'y a pas de petites choses en fait de médecine des nouveau-nés, et que la ligature du cordon et les pansements consécutifs à sa séparation doivent être l'objet des soins les plus attentifs.

Mais il est une cause de mortalité néo-infantile qui domine toutes les autres par son importance et qui, étrangère aux familles aisées, sévit cruellement sur la population ouvrière dans les centres industriels : je veux parler de la privation des soins maternels par les nécessités pressantes du labeur quotidien. Ici les documents abondent et démontrent cette influence pernicieuse du retour prématuré des mères dans les usines. La mortalité beaucoup plus considérable des jeunes enfants dans les pays manufacturiers que dans les districts agricoles peut être rapportée en parlie à cette cause. La différence peut aller jusqu'au triple, et cependant les femmes des campagnes ont moins l'intelligence des soins que réclament les nouveau-nés. Rapporter cette supériorité aux seules conditions de l'air est inacceptable, il faut y voir surtout la conséquence d'un allaitement maternel plus fré-

quent, et surtout de travaux qui n'éloignent pas la mère de son enfant.

L'absentéisme maternel est, dans les villes industrielles, le fléau de l'hygiène des nouveau-nés, et les œuvres de charité individuelle, comme les institutions de bienfaisance, doivent avoir pour objectif de rapprocher la mère de son enfant, au moins pendant les premiers mois. Les crèches, institution excellente en elle-même, ne reçoivent pas les enfants qui ont dépassé deux ans, mais ne reconnaissent pas de limite d'âge inférieure. Il serait très désirable, à mon avis, qu'elles n'admissent pas de nouveau-nés ayant moins de trois mois, à la condition, bien entendu, qu'une assistance à domicile, vigilante et bien organisée, pourvût aux besoins les plus pressants de l'enfant et de sa mère pendant cette période. Il y aurait, à cela, un avantage d'autant plus réel que le transport à la crèche le matin, et le retour à la maison le soir s'opèrent aux deux moments les plus froids de la journée, et que les capelines et autres vêtements chauds que les crèches prêtent aux mères dans ce but n'empêchent pas l'enfant, si impressionnable au froid dans les premiers temps de sa vie, de souffrir des rigueurs de la saison et de respirer un air glacé, condition aggressive pour ses poumons.

Mais il faut que le nouveau-né ait les soins de sa mère, et l'atelier la lui enlèverait au détriment de sa sécurité si la charité n'y pourvoyait pas. C'est ce qu'ont admirablement compris de grands industriels, au premier rang desquels il faut placer M. Jean Dolfus qui, frappé de la mortalité considérable des nouveau-nés de ses ouvrières, en rechercha la cause et crut pouvoir l'attribuer à ce qu'ils étaient privés prématurément des soins maternels. 11 organisa donc dans son personnel une caisse qui lui permit d'éloigner de l'atelier, grâce à des subventions, les femmes récemment accouchées, pendant une période de près de deux mois, et il vit, grâce à cette mesure, intelligente autant que philanthropique, la mortalité des enfants tomber de 38 à 28 et même à 24 %.

' n LEÇONS D'HYGIÈNE INFANTILE.

L'Association des femmes en couches de Mulhouse, don t M . Joseph Lefort a démontré les avantages dans une brochure très bien faite sur la mortalité des nouveau-nés, accorde un subside de 18 francs par quinzaine aux accouchées faisant partie de l'association, et pendant trois quinzaines consécutives, sous la condition du prélèvement de 15 centimes par semaine sur les ouvrières de 18 à 45 ans ; en cas de mort de la mère, ce secours est attribué à l'enfant; les filles-mères sont secourues comme les femmesmariées et une surveillance attentive met à l'abri des abus. Les mères qui cessent de nourrir, sans que la nécessité en ait été constatée par un médecin, perdent tout droit à ce subside; il en est de même de celles qui reprennent leur travail avant la limite fixée; les femmes qui continuent à allaiter leur enfant, et qui, dans son intérêt, ne retournent plus à l'atelier au bout des six semaines réglementaires, continuent à faire partie de l'Association sous la condition de verser à sa caisse une prime de 30 centimes par semaine.

M. J. Lefort demande avec raison que cette œuvre excellente se généralise, et estime, à en juger par les résultats déjà obtenus depuis plus de vingt ans qu'elle fonctionne à Mulhouse et dans d'autres centres industriels de l'Alsace, qu'il n'est plus possible de douter de son efficacité : « Le succès des caisses de secours, dit-il, est d'autant moins douteux que cette institution n'a aucun inconvénient et présente au contraire des avantages considérables. Non seulement elle est en effet un excellent moyen de diminuer la mortalité infantile, mais elle offre un intérêt sérieux pour le patron, Avec le secours garanti pour l'accouchement, les femmes restant chez elles à se soigner, recevant la visite gratuite, et toujours utile, du médecin et de la sage-femme, et vivant en repos pendant un certain temps, voient leur santé devenir meilleure; elles se rétablissent plus facilement et plus vite et évitent des infirmités précoces; par suite, à leur retour, elles travaillent mieux, plus fructueusement et,

comme le prouve l'expérience faite à Mulhouse, la production s'en ressent. L'industriel a, de la sorte, des ouvrières mieux portantes, plus laborieuses, plus capables d'un labeur soutenu et par conséquent produisant davantage; plus tard, il trouve dans les enfants nés de ses ouvriers des employés plus robustes et plus vigoureux. Ce n'est pas tout encore : en adoptant le système mulhousien, le patron montre qu'il s'intéresse à ses ouvrières ; il contribue à les rendre plus fixes, plus sédentaires, à les attacher à son établissement. De son côté, la mère-ouvrière, assurée de ne pas perdre sa place et d'être secourue, sachant gré de cette intervention, se considère, ainsi qu'on l'a bien vu en Alsace, comme liée dans une certaine mesure; dès lors, les rapports du chef d'industrie avec les personnes qu'il emploie s'améliorent d'autant plus que les femmes, en recevant les subsides de la caisse alimentée par ses cotisations, n'ont point à rougir et ne peuvent considérer le secours comme une aumône. »

Évidemment c'est là une œuvre secourable et intelligente et qui ne saurait trouver trop d'imitateurs. Dans les villes où le travail n'est pas condensé dans des usines considérables et où cependant il y a beaucoup d'ouvriers, et partant de misère, la charité privée a organisé, en beaucoup d'endroits, des sociétés maternelles qui fournissent des layettes, garantissent des soins de médecin et pourvoient aux plus pressants besoins de l'accouchée et de son enfant. Elles doivent aussi mettre dans leur programme les mesures qui sont de nature à favoriser l'allaitement maternel et à assurer autant que possible au nouveau-né les soins de sa mère.

J'espère, Messieurs, avoir fait passer dans votre esprit et dans votre cœur, car ils sont solidaires dans cette question, d'une part, l'impression que cette énorme mortalité infantile n'est pas un fait fatal, inéluctable, auquel on soit contraint de se résigner; et, d'une autre part, la résolution bien arrêtée de vous mettre dès que vous ferez de la médecine, à servir

généreusement et de tous vos efforts cette grande cause dans laquelle se rencontrent les intérêts de l'humanité et ceux du pays; la dignité de l'hygiène, qui est ou paraîtra toujours un peu responsable de cette hécatombe infantile, ne saurait d'ailleurs s'accommoder de l'état de choses actuel. C'est là une bonne et grande cause, et, j'en suis convaincu, vous la servirez de votre mieux.