SIXIÈME LEÇON

La nourriture du premier âge

(Suite)

Sommaire. — La technique de l'allaitement. — Elle ne s'improvise pas et n'est pas affaire d'inspiration et d'instinct, mais de savoir. — Technique de l'allaitement maternel. — Au bout de combien de temps faut-il donner le sein? — Rôle du colostrum. — Intervalles des tétées. — Modes de présentation du sein. — Régime et genre de vie de la nourrice-mère. — Interdictions alimentaires. — Continence. — Vêtements. — Aliments additionnels. — Leur nature. — Technique de l'allaitement mercenaire. — Choix d'une nourrice. — Programme des conditions à rechercher. — Régime des nourrices. — Examen personnel et examen du lait. — Pesées du nourrisson. — Examen des selles. — Signes d'un allaitement qui ne réussit pas. — Diarrhée, aphtbes, muguet. — Technique de l'allaitement artificiel. — Choix du lait de biberon. — Lait de femme, de vache, d'ânesse, de jument. — Choix du biberon. — Accidents produits par les biberons mal tenus.

Le choix du mode de nourriture a été arrêté, en se guidant sur les considérations que je vous ai exposées dans la leçon précédente, nous avons maintenant à nous occuper de la technique de l'allaitement.

Les arts les plus humbles en apparence ne sont pas toujours les plus aisés à pratiquer, et l'art de l'allaitement en est la preuve. L'instinct, quoiqu'on en pense, n'apprend pas grand'chose en cette matière, et il a besoin d'être conduit par la raison, j'entends la raison éclairée par l'expérience que l'on a acquise ou par l'expérience d'autrui. Ce que l'on sait en cette matière, il faut l'apprendre aux autres, et ce qu'on ne sait pas il faut s'empresser de l'ac-

quérir. Je ne crois faire tort à personne en affirmant que beaucoup de médecins, d'ailleurs fort instruits, n'appliquent pas assez leur esprit aux questions si complexes, et souvent si difficiles, qui se rattachent à la pratique de l'allaitement, et qu'ils en délèguent trop volontiers la solution aux familles. Le médecin est un peu comme le préteur « de minimis non sat curât ». Je voudrais vous inspirer le goût de ces petits détails qui font, en somme, les grands résultats; aussi ne trouverez-vous pas mauvais que je traite celte question ^d'hygiène pédagogique dans tous ses points et par le menu.

Il est inutile de revenir sur ce que je vous ai dit dans l'une des dernières leçons sur la préférence à accorder à tel ou tel des modes d'allaitement. Je suppose votre choix arrêté, et j'ai seulement à vous dire comment l'allaitement doit être conduit.

Plaçons-nous en premier lieu dans l'hypothèse du meilleur et du plus naturel des allaitements : de l'allaitement maternel.

Il y a lieu tout d'abord de se demander si le nouveau-né doit être mis au sein immédiatement ou s'il ne convient pas d'attendre plus ou moins. Une pratique, que rien ne justifie, mais qui est très suivie, veut que l'enfant ne tète que dix ou douze heures après sa naissance. On s'appuie sur deux raisons : 1° la nécessité de laisser la mère se reposer des fatigues du travail ; 2° l'absence de lait dans les premières heures qui suivent l'accouchement. La première a été invoquée par Désessartz qui a écrit sur l'éducation physique des enfants des pages si sensées auxquelles J.-J. Rousseau a emprunté largement pour la rédaction de son premier livre de VÉrnile. C'est évidemment exagéré; et je crois qu'il suffit de quelques heures. Dès que la perturbation physiologique violente qu'a éprouvée l'organisme maternel est calmée , que le visage est détendu, l'œil bon, le pouls et la chaleur revenus à leur rhythme normal, on peut, sans inconvénient

un, présenter l'enfant. Quant au peu de lait qu'il trou-

vera et à son caractère inachevé, c'est bénéfice de nature ; le nouveau-né n'a pas besoin d'êlre fortement nourri pendant les douze premières heures et il se contente très bien, quand on attend une nourrice, de quelques cuillerées d'eau sucrée ou blanchie légèrement avec du lait. Le colostrum lui est un médicament utile pour précipiter l'évacuation du méconium. Ne voyons-nous pas d'ailleurs les jeunes des animaux se suspendre d'instinct, dès leur naissance, aux trayons de leur mère, et n'est-ce pas là un enseignement qui a sa valeur? Attendre deux ou trois jours, comme on le fait quelquefois, est une pratique injustifiable, et l'eau de gruau que l'on donne dans ces cas ne vaut pas le lait maternel, quelque pauvre qu'on le suppose. Il y a d'ailleurs utilité à stimuler et à exercer immédiatement l'instinct de la succion chez le nouveau-né, d'autant plus que le mamelon, qui est quelquefois, chez les primipares, très peu saillant, s'allonge et peut plus facilement ensuite être saisi et maintenu par l'enfant, et que l'excitation produite par ce contact accélère la sécrétion du lait.

La fièvre de lait étant passée et la lactation établie régulièrement, quel intervalle faut-il mettre entre les repas de l'enfant? Il ne faut pas croire que son régime n'ait pas besoin d'être réglé aussi méthodiquement que celui de l'adulte, et c'est un spectacle pitoyable que de voir des nourrissons que l'on fait téter à chaque cri, sans régularité et sans mesure, et qui sont, en quelque sorte, pendus en permanence, nuit et jour, au sein dont ils ont fait leur oreiller de prédilection, et dont la chaleur leur plaît d'ailleurs singulièrement. De là des digestions imparfaites, des coliques, des selles vertes, des cris; de là aussi une privation, pour la mère, de ce sommeil réglé sans lequel il n'y a pas de bonnes nourrices. Pye Henry Chavasse, dans un bon petit manuel d'allaitement maternel dont je vous recommande la lecture, veut qu'on donne à téter à l'enfant

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toutes les heures et demie dans le premier mois; toutes les deux heures dans le second; en augmentant graduellement l'intervalle à mesure que l'enfant devient plus âgé, jusqu'à ce qu'on le lui donne environ toutes les quatre heures. Je compléterai cette recommandation en ajoutant que l'enfant ne devrait jamais être mis au sein la nuit, c'est-à-dire de onze heures à cinq heures du matin. Dans les deux premiers mois, on peut lui faire prendre au milieu de cet intervalle, un peu de lait coupé. Ce repos est très favorable à sa mère qui, dormant mieux, lui rend ce bon office sous forme de lait meilleur et plus nourrissant. L'entourage de la jeune mère fera bien, pour obtenir ce résultat, de faire violence à sa tendresse et d'exiger que l'enfant, si l'on peut le confier la nuit à quelqu'un d'absolument sûr, ne couche pas dans sa chambre. On dit que le nourrisson « sent le lait ». C'est affaire d'instinct plus que d'odorat; mais le fait n'est pas invraisemblable ; ce qu'il y a de plus vraisemblable encore, c'est que la mère ne résisterait pas à ses sollicitations impérieuses exprimées par des cris. J'ai vu des familles dans lesquelles, d'après mes instructions, le service de l'allaitement était réglé de cette manière, et tout le monde s'en trouvait bien. Écoutez à ce sujet un vieil auteur dont les conseils n'en ont pas moins leur prix, Ch. White : « Il faut régler l'enfant en sorte qu'il ne tète pas à chaque instant, et qu'il dorme pendant la nuit plusieurs heures de suite sans demander le sein. Pour le régler ainsi, il faut s'y prendre de bonne heure et au plus tard après avoir laissé passer les douze ou quinze premiers jours qui suivent l'accouchement. » — C'est un peu tard à mon avis. Je continue cette citation : « Alors il suffira qu'il tète de deux heures en deux heures, et pour l'amener à ce point, la mère ne cédera pas à ses premiers cris. Elle connaîtra d'ailleurs aisément les bornes qu'il faudra mettre à sa résistance. Les premiers jours, elle lui présentera le sein plus souvent, mais ensuite elle rendra les intervalles plus longs; l'enfant s'y fera insensiblement

et il contractera par degrés l'habitude de ne téter que toutes les deux heures, ou môme plus rarement. Elle se conduira avec le môme ménagement pour le priver du sein pendant la nuit, et en le lui donnant pour la dernière fois à minuit, elle parviendra à goûter un sommeil tranquille et non interrompu jusqu'à cinq ou six heures du matin. Il est vrai que ce dernier point sera un peu plus dificile à gagner, parce que l'enfant criera beaucoup les premières fois. Mais, en ne le satisfaisant pas, ce qui exigera de la part de la mère, un peu de courage, il se calmera bientôt, d'autant plus qu'il ne sera pas tourmenté par un besoin réel; et, après quelques épreuves semblables, il sera paisible et il dormira cinq ou six heures de suite. L'exemple des femmes qui ont exécuté le plan que nous proposons ici prouve qu'il n'est pas impraticable; et en effet, toutes celles qui voudront le suivre, obtiendront le même succès. L'on voit donc par là que leurs fatigues seront beaucoup diminuées, que leurs peines seront bien allégées, et que les maris n'auront plus de raisons pour empêcher leurs épouses de nourrir; car leur objection la plus sérieuse vient de la nécessité prétendue de donner à téter à l'enfant pendant la nuit, ce qui les empêche de reposer et de goûter le sommeil dont ils ont besoin après les travaux du jour. » C'est là le langage du bon sens et de l'expérience.

Quant à la façon dont le sein doit être présenté à l'enfant, aux artifices divers à l'aide desquels on l'excite à le prendre quand il appartient à la catégorie de ces paresseux avant l'heure qui s'endorment sur le sein dès qu'ils ont tiré quelques gorgées de lait, à l'attitude réciproque de l'enfant et de la mère, il y a là un savoir-faire instinctif autant que gracieux, et qui n'a guère besoin qu'on l'apprenne.

Ce n'est pas cependant qu'il n'y ait encore place, en cette matière, à quelques conseils de la part du médecin.

Les nouveau-nés ont, de bonne heure, leurs petites manies et presque toujours ils préfèrent un sein à l'autre.

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Celte particularité s'explique quelquefois par l'adaptation plus facile d'un des mamelons à la bouche, mais surtout par l'attitude que l'on donne à l'enfant et qui ne lui est pas également commode des deux côtés. Vogel a fait cette remarque intéressante, et bien connue des nourrices, que les enfants prennent plus volontiers le sein gauche, et que celui-ci, stimulé par une succion plus énergique, sécrète plus de lait que l'autre. Il explique ce fait par la pression que le foie exerce sur l'estomac de l'enfant quand il est couché sur le côté gauche et qui lui cause un certain malaise. Cet auteur recommande à la mère, quand elle donne le sein droit, de placer les jambes du nourrisson sous son bras droit, de façon à éviter cet inconvénient. J'ai vu souvent des mères inexpérimentées placer le nourrisson de telle façon qu'il était présenté de face au sein, d'où résultait une obturation des narines qui le forçait à abandonner le mamelon pour respirer; on obvie à cet inconvénient, qui est commun dans la forme dite sphérique du sein, en saisissant cet organe avec la main au-dessus du mamelon et en l'amenant ainsi mécaniquement à l'état piriforme; le nez est dégagé et l'enfant tète à merveille. La coquetterie des mères qui leur fait redouter l'épatement disgracieux du nez, conséquence possible pour l'enfant d'une présentation vicieuse du sein, leur est d'ailleurs un stimulant à écouter cet avis.

La solidarité étroite qui liait, avant la naissance, la santé de la mère à celle de son enfant se continue encore, quoique moins intime, quand elle l'allaite ; il faut qu'elle se pénètre de la pensée qu'elle se doit à lui pendant cette seconde phase de sa maternité tout autant que pendant la première. Une mère qui nourrit doit donc régler sa vie tout entière en vue de cette fonction, importante autant que délicate, et lui faire tous les sacrifices de goûts et de plaisirs qu'elle lui impose. « On ne sert pas bien le monde et son enfant. » Il faut choisir entre ces deux maîtres, tous deux fort impérieux. Écoutez ce que disait Desessartz à ce sujet : « Je ne vous

parle point, écrivait-il à l'Émilic supposée à laquelle il adressait de si sages conseils, je ne vous parle pas des spectacles, des bals, des fêtes. Ces amusements ne sont pas moins funestes aux enfants qu'aux nourrices. La bonne santé, la gaîté, les caresses du nourrisson, voilà les spectacles, les bals, les fêtes d'une bonne mère. » Oui sans doute, mais un trop petit nombre savent s'en contenter et les avertissements, en cette matière, ne sont pas de trop.

11 ne faut pas toutefois accabler les jeunes femmes qui nourrissent d'interdictions trop rigoureuses.il faut demander le nécessaire et se montrer de bonne composition pour le reste. La formule est celle-ci : la santé de la mère appartient au nourrisson, — il faut qu'elle se fasse, par une vie tranquille, par de bonnes digestions et un sommeil de longue durée, un sang qui communique au lait ses propriétés salutaires, — elle doit éviter les occasions qui mettent en branle une émotivité nerveuse dont le retentissement sur la santé de son enfant serait inévitable. A cela près (ceci a l'air d'une concession équivoque qui rappelle les interdictions multiples de Beaumarchais1) elle peut vivre comme elle l'entend.

Le dogmatisme de l'entourage des nourrices, en matière de régime alimentaire, est autrement intolérant que celui des médecins, et il fulmine ex cathedra, contre une foule d'aliments, des interdictions qui rappellent au médecin la baguette que le docteur Pedro Recio de Aguero, de Tirtea Fuera étendait sur la plupart des mets du malheureux gouverneur de Barataria. — Cet aliment donne du lait, celui-ci en retire; tel est échauffant, tel autre est venteux. — Il faut répéter aux nourrices qu'elles ne doivent compter que sur une bonne santé pour avoir de bon lait et que tout aliment qui leur profite et qu'elles digèrent est bon pour elles et pour leur nourrisson.

Quant aux boissons qui paraissent donner du lait, ce sont celles qui introduisent beaucoup d'eau dans l'organisme (le cidre et la bière sont dans ce cas) : les seins se gonflent en

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efl'et sous leur influence; mais les globules et le sucre n'augmentent pas, ils sont simplement plus dilués. Qui ignore que cette action réputée galaclogène des boissons abondantes est connue et exploitée, au détriment des acheteurs, pour les vaches laitières dont on gonfle ainsi les pis avant de les envoyer au marché? Je crois qu'en fait de boissons, il n'est qu'une interdiction à formuler : c'est celle des spiritueux, même sous la forme dissimulée des liqueurs. L'enfant est en effet, vous le savez, très impressionnable à l'alcool, aulant peut-être qu'à l'opium (qui ressemble tant à l'alcool comme médicament et comme poison), et il n'a que faire de celle stimulation qui lui arriverait par le lait.

Quant aux vêtements de la femme qui nourrit, les règles de cette partie de l'hygiène sont celles qui conviennent à la grossesse : elle doit être encore incincta, c'est-à-dire affranchie de toute compression sur la poitrine. Ses seins s'en trouveront bien et sa respiration aussi bien que ses digestions se feront plus librement et mieux.

La question de la nécessité de la continence pour les femmes qui allaitent est des plus délicates. Laurent Joubert nous a dévoilé à ce sujet, avec une intrépidité naïve, les enseignements de son expérience la plus intime, et il conseille dans son livre sur les Erreurs populaires au faict de la médecine de ne pas formuler sur ce point de défenses trop rigoureuses. Sans aucun doute l'enfant n'a rien à gagner à l'ébranlement nerveux qui accompagne les rapports sexuels; et à ne prendre conseil que de son intérêt, la continence devrait être conseillée, d'autant plus qu'une grossesse possible, si elle est rare à raison de la suspension habituelle des menstrues pendant l'allaitement, peut venir compliquer ou entraver cette fonction. Mais il y a des inconvénients de plus d'une sorte à formuler des interdictions aussi absolues et on a cité des femmes que l'absence de satisfaction du sens génésique faisait tomber dans un état d'éréthisme nerveux évidemment peu profitable à leur lait. Ce sont là des cas as-

suréraent bien exceptionnels, et d'une manière générale on ne peut que conseiller à la mère qui allaite de déserter la chambre conjugale pour la. nursery. Mais cette question est d'ordre moral autant que physique et la solution en appartient aux intéressés bien plus encore qu'au médecin.

A quel âge et de quelle façon faut-il faire intervenir les aliments additionnels pendant le cours de l'allaitement? Voilà une question pratique qui est fort diversement résolue. Je dois tout d'abord prémunir votre esprit contre la possibilité d'adopter ici une règle de conduite unique. Tant que l'enfant prospère et que la mère ne pâtit pas, il faut maintenir le premier au régime exclusif du sein. Mais si l'enfant étant en bon état, la mère accuse quelque fatigue, il faut, les cinq premiers mois écoulés, lui venir en aide par des aliments additionnels. Dans les conditions les plus favorables des deux côtés, il convient d'attendre, comme limite, le huitième ou le neuvième mois. A cette époque, en effet, la dentition est commencée, et on ne complique pas, par un changement de régime, le travail d'évolution qui se fait du côté de l'appareil digestif et qui concorde harmoniquement avec le travail dentaire. Si l'on ne croit pas pouvoir attendre jusqu'à cette limite, il faut commencer à donner des aliments vers le cinquième mois pour que le tube digestif de l'enfant y soit habitué au moment où la crise de la première dentition se produira. N'oubliez pas que donner au nourrisson autre chose que le lait de sa mère, c'est un demi-sevrage et qu'il y a là quelque chose de moins critique sans doute que le sevrage réel, mais qui y ressemble un peu.

On ne s'embarrasse guère de tout cela dans la pratique et vous rencontrerez à chaque pas des mères qui se font gloire de donner à manger à des enfants de six semaines. Un bon nombre résistent, c'est incontestable, et j'ai vu de très beaux enfants présentés à l'appui de ce paradoxe hygiénique ; mais on ne montre que ceux qui surnagent et on les remarque, tandis que ceux que la bouillie prématurée a envoyés « peupler

le rivage des ombres » ne sont pas là pour protester. A quoi ne résistent pas exceptionnellement les enfants? J'ai vu un nourrisson passer, dans un •village, d'une nourrice à l'autre, chacune lui faisant, à tour de rôle, l'aumône du superflu de son lait, et du cidre lui fournissait le complément de sa nourriture; il était en réalité très beau. Qu'on aille donc tenter une aventure pareille sur un groupe d'enfants bien observés, et l'on verra le beau résultat! Le nil inultum ipcrmanet, en fait d'infractions à l'bygiène, est d'une vérité absolue, et il faut bien qu'il en soit ainsi.

Il conviendrait donc, dans un allaitement régulier, d'adopter pour limite de l'institution d'un régime mixte soit le sixième mois que fixait Ch. White, soit le' neuvième mois, c'est-à-dire de se régler, comme on le fait pour le sevrage, sur l'état de la dentition et non pas sur une date arbitraire.

Le moment est venu d'ajouter des aliments au lait maternel, et de choisir ces aliments. Gomme il ne peut être question d'aliments solides et qu'on veut soustraire l'enfant à l'usage exclusif des liquides, on ne rencontre, bien entendu, que la forme pâteuse des soupes et des bouillies. Et ici le cboix est large. Pye Henry Ghavasse a inscrit dans son petit livre seize formules de bouillies propres àêLre données comme premier aliment. Il y a luxe évidemment et je ne vous signalerai, d'après lui, que les trois suivantes qui conviennent à tous les cas et à toutes les situations :

1° On fait cuire de la mie de pain au four, de façon à ce quelle soit très légèrement caramélisée et on en fait, à l'eau ou au lait, avec addition d'un peu de sucre, une bouillie d'autant plus claire que l'enfant est plus jeune.

2° On peut se servir de farine torréfiée de la môme façon, comme l'a recommandé J.-J. Rousseau, et ajouter au froment un tiers de farine d'avoine, dans le cas où l'enfant a de la constipation.

3° L'eau panée préparée avec de la mie de pain bouillie pendant deux heures et additionnée d'un peu de sucre, avec

ou sans lait, remplit très bien cet, office de transition du sein a la nourriture du sevrage.

J'ajouterai que la bouillie de semoule au lait, l'arrow-root, le tapioka.le gluten, les biscottes de Bruxelles, etc., peuvent servir utilement à la confection de ce premier aliment. J'estime qu'il doit être préparé exclusivement au lait jusqu'au dixième mois et que les fécules ne doivent être animalisées au bouillon qu'à partir de cette époque, et encore ne faut-il donner aux enfants qu'un seul potage au gras par jour.

On a dit beaucoup de mal des bouillies en bygiène pédagogique, et J.-J. Rousseau s'en est montré le détracteur passionné. Il y a bouillies et bouillies, comme il y a fagots et fagots; il y a surtout mille façons de se servir de cet aliment qui, employé avec opportunité et mesure, joue dans l'alimentation de la première enfance un rôle des plus utiles. Défiez-vous, du reste, de tous les jugements d'ensemble; ils enveloppent des distinctions méconnues et, par cela même, ils sont faux.

Les œufs, sous forme de lait de poule, constituent aussi un aliment de transition dont je ne saurais trop vous signaler les avantages et qui reste, je ne sais pourquoi, confiné, moitié comme aliment, moitié comme médicament domestique, dans le régime des adultes.

Nous en arrivons à l'allaitement mercenaire ou par une nourrice. On s'écarte déjà de l'ordre de la nature et la surveillance doit être, dès lors, plus attentive et plus assidue. Je ne dirai pas aux familles de bien choisir une nourrice, mais de la faire bien choisir par celui qui a compétence pour ce choix et qui peut en prendre la responsabilité, c'est-à-dire par le médecin. Vous saurez bientôt si celui-ci est appelé habituellement à inspirer un choix qui est cependant d'une réelle gravité. Les familles se munissent elles-mêmes légèrement, sans informations sérieuses, d'après des apparences extérieures souvent trompeuses, à l'aveuglette en un mot, et Dieu sait ce que les nourrices mercenaires introduisent

tous les jours dans les familles de mœurs équivoques et de santé reprochable! Quelquefois on va demander une nourrice à un bureau privé, et dans le petit nombre de villes qui disposent de cette institution si utile, à un bureau municipal. Tel est celui fondé à Paris le 24 juillet 1869 et ressortissant aujourd'hui à la Direction de l'Assistance publique. Il n'est pas nécessaire de faire remarquer la supériorité des garanties offertes par ces bureaux municipaux sur les bureaux privés, créés et recrutés par la spéculation ; ce n'est que dans les premiers qui sont loyalement administrés et soumis à une surveillance efficace, que l'on trouve des garanties sérieuses. Brochard, qui a tant fait pour dénoncer aux familles et à l'administration les sévices de l'industrie nourricière, nous a donné la mesure de cette différence en établissant que dans l'arrondissement de Nogent-le-Rotrou, la mortalité des enfants confiés à des nourrices provenant du bureau mu nicipal étant de 12 p. 100 dans la première année, celle des enfants allaités par des nourrices sortant de bureaux privés atteignait 42 p. 100. Et l'on comprendrait mal qu'il en' fût autrement. C'est donc là un service d'hygiène publique dont toutes les villes importantes devraient se munir en lui donnant des proportions en rapport avec leurs ressources.

J'ai tracé ailleurs de la nourrice-type un portrait idéal auquel je n'ai pas grand'cbose à changer aujourd'hui. « Elle doit avoir de vingt à trente ans ; plus jeune elle aurait moins d'expérience des soins dont a besoin un enfant, et plus âgée, elle aurait moins d'aptitude à l'allaitement. « /E tas optima laudari solet a vigesùno quinlo ad trigesimuin mtatis annum » a dit Van Swieten. Aetius voulait que la nourrice n'eût pas moins de 20 ans et pas plus de 40. On peut accepter la première limite; la seconde est manifestement trop reculée. Il convient qu'elle en soit, autant que possible, à son second ou à son troisième enfant pour qu'elle ait plus d'expérience, pour que la sécrétion lactée soit plus énergique, et pour que le mamelon ait une bonne conformation. Sa santé,

interroge chez elle, dans son ascendance et dans ses enfants, accusée par des proportions heureuses; le coloris du teint; ja blancheur mate des dents, leur intégrité, doit ne laisser rien à désirer. La couleur brune des cheveux est une condition favorable, mais elle doit être en harmonie avec celle de la peau ; des cheveux noirs avec une peau très fine, blanche et rosée' sont en effet assez souvent la livrée du lymphalisme et de la scrofule. Cette diathèse se rencontre très souvent dans le Midi avec des cheveux de jais, une peau très brune, an teint mat, et j'ai cru remarquer que ce n'était pas, tant s'en faut, sa forme la plus bénigne. Sa constitution doit être saine et vigoureuse, son tempérament lymphatico-sanguin, sa santé exempte de toute tare héréditaire et personnelle. Son lait doit être abondant, d'une qualité éprouvée par l'examen microscopique, d'un âge qui ne s'éloigne pas de plus de quatre ou cinq mois de celui de l'enfant, et il faut exiger du sein et du mamelon une conformation telle que le nourrisson s'y attache aisément et en tire sans trop d'efforts l'aliment qui lui est destiné. « Son caractère enjoué, son humeur égale, sa sobriété, sa docilité aux conseils, son attachement à ses devoirs, sa patience, son goût pour les enfants, sa propreté scrupuleuse, ses bonnes mœurs, complètent enfin ce phénix que la théorie se propose et que la pratique poursuit en vain. S'il est des nourrices de ce genre, il en est peu : « rara avis in terris » , et il faut savoir se contenter de moins. En cette matière, comme en toutes choses, une qualité a presque toujours un inconvénient corrélatif comme contrepoids : la gaîté est une menace d'étourderie; les avantages extérieurs deviennent un danger ; l'intelligence, un penchant à l'indocilité et une excitation à prendre les rênes du gouvernement de la santé de l'enfant; l'état de mariage, une menace d'interruption forcée de l'allaitement. Les nourrices qui n'offrent pas cette dernière garantie, les fillesmères, recherchées dans beaucoup de famille avec une sorte de préférence, sont sans doute plus exclusivement attachées

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à l'enfant qu'on leur confie; mais en dehors d'une répugnance très légitime, quelles conditions équivoques de santé et de conduite! Il convient de ne pas porter trop haut ses exigences, c'est-à-dire de se montrer inébranlable pour les choses essentielles, mais de composition facile pour le reste. Au reste, il y a plus ou moins d'urgence, le choix s'exerce entre un plus ou moins grand nombre de nourrices, et tout cela modifie naturellement les exigences (1). »

Les qualités personnelles de la nourrice ainsi soumises à l'épreuve d'une enquête très minutieuse, il faut examiner son lait. L'aspect extérieur de celui-ci, sa couleur d'un blanc mat, son aptitude à laisser sur l'ongle une trace blanche, suivant un mode d'expertise familier qui a sa valeur, sont des indices utiles, mais ils ne suffisent pas; ce n'est pas trop d'une analyse minutieuse pour le grand intérêt que l'on poursuit. Le lait examiné au lactoscope de Donné doit marquer au moins 20, ce qui correspond à peu près à 23 grammes de beurre par litre; il doit avoir une densité approchant de 1035; ses globules examinés au microscope doivent être nombreux, homogènes de grandeur et ne pas être mélangés de corps granuleux. Le procédé de numération des globules du sang imaginé par Malassez et Haye m a été appliqué par Bouchut aux globules du lait. Il a trouvé, sur 158 nourrices, que le chiffre de ces globules variait de 200 000 à 500 000 par centimètre cube; il a même établi entre le nombre des globules, la densité et la richesse butyreuse du lait, une relation telle que 110 250 globules correspondent à une densité de 1022 et à 24 grammes de beurre par litre, et 370 000 globules à une densité de 1030 et à 34 grammes de beurre. Cela est minutieux sans doute, mais conduit à une précision qui a bien sa valeur ; d'ailleurs les procédés de numération des éléments figurés des liquides sont en réalité moins longs et moins laborieux qu'il ne semblerait au pre-

(1) Voy. Entretiens familiers sur l'hygiène. Gc édition. Paris, 1881.

mier abord. Je ne saurais trop vous répéter que si les moyens physico-chimiques d'expertise sont importants, l'état de l'enfant juge leur valeur en dernier ressort et constituera toujours le moins faillible des réactifs; mais il intervient tard, quand on est engagé dans un allaitement, et il ne faut l'interroger que quand les autres moyens d'information ont fourni des présomptions favorables à la réussite de l'essai qu'on va tenter.

Nulle nourrice ne doit être admise dans une famille sans avoir subi un examen médical attentif. Il doit porter non seulement sur les qualités de constitution, de tempérament et de santé que je viens de vous indiquer, mais il faut aussi qu'il embrasse les plus petits détails. On doit examiner le cuir chevelu pour constater l'absence de toute maladie parasitaire; explorer les engorgements ganglionnaires ou les cicatrices scrofuleuses qui pourraient exister au cou; rechercher, si elle n'a pas eu la variole, la présence de stigmates de vaccin d'un aspect rassurant, et dans le cas où elle n'aurait pas été revaccinée, s'apprêter à la soumettre à cette pratique quand son nourrisson sera vacciné lui-même; savoir si elle a eu déjà la rougeole ou la scarlatine, condition favorable parce qu'elle crée à l'enfant, pendant ces épidémies éruptives, de précieuses chances d'immunité; la poitrine doit être percutée et auscultée avec soin; la gorge et la peau examinées attentivement; et si l'évidence qu'elle n'offre rien de syphilitique ne s'impose pas à l'esprit on doit exiger un examen direct des parties génitales. Tout cela est minutieux sans doute, mais la sécurité des familles est à ce prix.

La nourrice choisie, il faut lui tracer le genre de vie qui lui convient le mieux et qui convient le mieux à son nourrisson, ce qui est tout un. Ce genre de vie est celui qui la rapproche le plus de ses habitudes antérieures. Or, il est difficile de faire entendre raison, sous ce rapport, aux nourrices, décidées qu'elles sont, quand elles entrent dans une famille aisée, à se dédommager des privations auxquelles

l'exiguïté de leurs ressources les a condamnées jusque-là. Aussi, quand on les laisse faire, se gorgent-elles d'aliments surabondants et d'une richesse inusitée, et en arriventelles, par une série d'indigestions, de surcharges gastriques en permanence, de furoncles, à un état de santé très inférieur à celui qu'elles avaient chez elles. J.-J. Rousseau a insisté avec beaucoup de raison sur l'inconvénient qu'il y a à changer ainsi brusquement le régime des nourrices de la campagne qui, d'ordinaire, surtout dans certaines provinces, en Bretagne par exemple, ne boivent, guère qne de l'eau, se nourrissent de pain bis, de lait, de beurre, de soupe, ne mangent de viandes qu'à de très rares intervalles et qui, nonobstant, grâce sans doute à l'énergie de leur estomac et à leur vie en plein air, font avec cette nourriture si chétive en apparence, des nourrissons vigoureux. Mais ce philosophe, pressé qu'il était toujours d'abuser d'une idée juste et de verser dans le paradoxe, voulait que les nourrices fussent mises à un régime exclusivement végétal. Ce conseil est évidemment aussi peu justifié, dans ce qu'il a d'absolu, que difficile à faire accepter: tout ce qu'on peut dire, c'est qu'il faut leur ménager cette transition^d'habitudes et les engager à plus de sobriété dès qu'elles éprouvent quelques symptômes de surcharge gastrique ou que le nourrisson présente un malaise imputable à la richesse exagérée du lait de sa nourrice. Dans toutes ces questions, il faut avoir constamment les principes devant les yeux et se tenir (on y est bien forcé) à une certaine distance de leur stricte application. En posant ses conditions à l'entrée de la nourrice on arrive parfois à ses fins, par une augmentation de ses gages. Consulté récemment sur le régime d'une nourrice de la campagne qui entrait dans une famille où elle devait trouver une nourriture abondante et choisie, j'ai conseillé de lui imposer la condition de manger à la table de la ferme; elle l'a acceptée et sa santé aussi bien que celle de son nourrisson sont des meilleures. Cela est facile à la campagne, je le sais, et

malaisé en ville où la table des domestiques s'approvisionne des 'reliefs de celle des maîtres; mais môme dans cette dernière condition, on peut s'opposer, dans une certaine mesure, aux excès gastronomiques des nourrices.

La campagne est favorable à l'allaitement pour une nourrice mercenaire quand celle-ci provient d'une ville; il lui est doublement avantageux quand il s'agit d'une campagnarde qui se retrouve dans son milieu et y rencontre l'air, la nourriture et le genre de vie qui lui sont familiers. Toutes les fois donc que la famille peut se transporter à la campagne elle doit s'empresser de le faire. C'est le propre milieu de l'allaitement, car la mère y vit affranchie de l'impôt que les relations du monde prélèvent sur son temps et peut mieux surveiller la nourrice et l'enfant qu'elle lui confie.

Eût-on en effet la rare fortune d'avoir trouvé cette nourrice idéale dont je vous faisais tout à l'heure le portrait, encore faut-il la surveiller de très près pour éluder les conséquences de sa négligence, de son incurie, de son indocilité, de ses préjugés. Un ancien a dit : « L'œil du maître engraisse le cheval. » Que ne peut-on attendre pour le nourrisson de l'œil d'une mère à qui la tendresse inquiète donne une clairvoyance si pénétrante? Et c'est surtout dans les villes que cette surveillance ne doit pas désarmer un instant. Les promenades danslesquellespeuventsenouer des relations inopportunes, où les distractions de toute sorte sont une incitation à ne pas s'occuper de l'enfant, où d'ailleurs la nourrice peut être circonvenue par des tentatives d'embauchage qui laissent souvent les familles au dépourvu, les promenades, dis-je, sont l'endroit où cette surveillance est la plus nécessaire, et les femmes, qui ont besoin d'air et de soleil comme leurs enfants, feront bien de s'y trouver souvent, d'y arriver à l'improviste et de surveiller ce qui s'y passe, sans en avoir l'air.

Ce que j'ai dit tout à l'heure du régime de l'enfant nourri

128 LEÇONS D'UYGIÈNE INFANTILE.

par sa mère s'applique complètement a celui qui est coniié à une nourrice et je n'ai pas à y insister.

L'état de l'enfant est le critérium souverain d'un bon ou d'un mauvais allaitement; c'est un réactif univoque et qu'il faut interroger incessamment. En dehors des données, rassurantes ou inquiétantes, que fournissent l'examen général du nourrisson, le degré de fermeté de ses chairs, le coloris de son teint, sa placidité ou ses cris, il est deux signes décisifs indiquant qu'il est bien ou mal nourri : je veux parler des pesées et de la nalure de ses selles.

L'éducation physique de la première enfance doit être conduite la balance en main, et il est bien regrettable qu'on néglige autant cette source si précieuse d'informations. Je ne manque jamais, pour mon compte, d'y recourir, et dans le Livret maternel pour prendre des notes sur la santé des enfants que j'ai publié, il y a quelques années, et qui, sans épigramme et sans reproche, s'est autant répandu aux États-Unis qu'il a peu réussi en France, j'ai réservé une page pour l'indication, mensuelle ou hebdomadaire, des pesées des nouveau-nés (1),

Une simple balance, comme il y en a dans tous les ménages ; cinq minutes toutes les semaines, et voilà que des à peu près fournis par un coup'd'œil toujours faillible sont remplacés par des résultats précis. Quand l'allaitement marche à merveille, sans accident et sans encombre, la balance fournit des renseignements déjà pleins d'intérêt, et 500 de ces livrets bien tenus fixeraient à la longue sur une foule de points de l'histoire de l'accroissement infantile ; en effet dès qu'il survient quelque dificulté, quelque indisposition de la nourrice ou de l'enfant, on est dans le vague, et faute de cette boussole on ne sait que faire. Les pesées sont surtout indispensables quand on traverse cette période anxieuse où un change-

(1) Livret maternel pour prendre des noies sur la santé des ertfants (un livret pour chaque sexe). Paris 1870.

ment de mode d'allaitement ou simplement de nourrice s'agite dans les conseils de la famille ou dans l'esprit du médecin. Il n'y a Pas à en douter : on perd chaque année un grand nombre d'enfants parce qu'on a négligé de les peser et parce qu'un dépérissement insidieux a trompé la vigilance. La balance a deux avantages : elle permet d'apprécier, comme N. Guillot a eu le mérite de l'indiquer le premier, le poids •de chaque tétée, d'où il est facile de déduire celui de la quantité totale de lait prise par le nourrisson dans les vingtquatre heures; en second lieu, elle renseigne sur les fluctuations de la prospérité nutritive de l'enfant. Bouchand quia abordé ce genre de recherches, a établi que le nourrisson prend, à chaque tétée : le premier jour 3 grammes de lait; le second 15 grammes; le troisième 40; le quatrième 55 grammes; que cette quantité s'élève à 60, à 80 grammes pendant les premiers mois et à 100, à 130 grammes après cinq mois. Si l'on suppose 10 tétées par jour dans la première période, on a les chiffres de 30, 150, 400 grammes de Jait, et admettant 8 tétées ensuite, le nourrisson prend de 1 mois à cinq mois 600 à 800 grammes de lait et après cinq •mois de 800 à 1000 grammes de lait. Ces chiffres, pour approximatifs et sujets à varier qu'ils soient, n'en sont pas moins intéressants et fixent les idées.

La pesée du nourrisson, avant et après la tétée, permet de reconnaître les cas où l'enfant fait la mimique de la succion et ne tète pas. On peut du reste s'en assurer d'une autre façon en appliquant l'embout d'un très petit stéthoscope sur les côtés du cou ou à la nuque le long de la tige rachidienne et l'on perçoit nettement le bruit de la déglutition et le susurrus du lait qui traverse l'œsophage.

Nous ne connaissons pas encore d'une manière nette les lois de l'accroissement du poids dans les premiers mois de la vie chez un enfant bien portant et bien nourri ; ce serait là cependant une base indispensable pour donner aux pesées des enfants dont la santé et l'accroissement se font mal une

FONSSAGMVES. » Q

130 LEÇONS D'flTGlÈNE INFANTILE.

signification précieuse en hygiène et en thérapeutique. Bouchand nous a fourni toutefois, à ce sujet, quelques données utiles qui conduiraient à admettre que le nouveau-né perd dans les trois premiers jours un peu de son poids initial, mais qu'il le récupère rapidement, de telle sorte qu'il l'a repris au septième jour. Il augmente ensuite dans une progression que Jacquemier évalue, pour les premiers mois, à 130 ou 160 grammes chaque semaine; après le cinquième mois la progression hebdomadaire serait seulement de 90 à 120 grammes. J'ai eu sous les yeux une petite fille qui, née petite mais vivace, a diminué sensiblement de poids le premier mois sous l'influence de tentatives avortées d'allaitement maternel et qu'il a fallu remettre à une nourrice qui l'a fait prospérer.

Je ne saurais donc, messieurs, vous trop recommander de faire dans les familles une propagande active en faveur de l'usage hebdomadaire de la balance. Je ne souscris en rien au jugement porté sur ce moyen par Jacquemier qui déclare « qu'il répond plutôt à un goût d'observation qu'à un besoin pratique ». Les deux intérêts se réunissent pour donner du prix à ces recherches, desquelles peuvent surgir des lumières d'une singulière utilité. Bouchand affirme que tout enfant qui, après le septième jour, n'a pas repris son poids initial, est un enfant mal nourri et menacé. N'est-ce pas quelque chose qu'un indice pareil, et combien d'autres données pratiques ne fournira pas plus tard la balance quand les essais de ce genre se seront multipliés? Dans les classes ignorantes (et quelles classes ne le sont pas en matière d'hygiène pédagogique?) il s'attache, à lapratique de peser les enfants, une singulière réprobation que vous aurez souvent à dissiper: « elle leur porte malheur », dit- on couramment. La lumière ne porte jamais malheur; tout maléfice vient de la routine et de l'ignorance.

Le second critérium de la valeur d'un allaitement est la nature des selles. Il faut interroger d'une manière perma-

nente ce eaput morluum de la digestion qui en dit plus, et avec plus d'autorité, que toutes les autres informations. Un enfant allaité doit avoir, par vingt-quatre heures, trois ou quatre selles de consistance pultacée, homogènes, de couleur gomme-gutte, ressemblant à des œufs brouillés ; elles ne tachent que la partie des langes qu'elles touchent et n'ont pas, à leur périphérie, un cercle étendu d'infiltration aqueuse; elles conservent cette coloration par l'exposition à l'air et par leur mélange avec l'urine. Un enfant qui a de ces selles est un enfant bien nourri, qui crie peu, qui grossit convenablement, qui, en un mot, a une bonne nourrice. Dès que l'alimentation pèche, soit par le fait d'une maladie du nourrisson qui s'achemine vers cet état d'inanition lente et insidieuse que Parrot a qualifié du nom à'athrepsie, soit par le fait d'un lait mauvais ou insuffisant, soit enfin sous l'influence de ces deux causes réunies, la nature des selles change : elles prennent une teinte vert-épinard, ressemblant aux selles provoquées par le mercure {calomel-stools des médecins anglais), hacbées, non homogènes, séreuses, mélangées de stries ou de plaques vertes, plus nombreuses, mais moins abondantes et d'une excrétion difficile accusée par les efforts visibles de l'enfant, l'expression anxieuse de sa petite figure qui se contracte et qui rougit. Des fragments de caséum indigérés se retrouvent dans ces selles, et échappent, en quelques point, à l'imbibition verdâtre, de telle sorte qu'on les reconnaît aisément à leur couleur. Ce n'est pas, à proprement parler, de la diarrhée, mais quelque chose qui ressemble plutôt aux selles de ce qu'on a appelé la dysenteria incruenta, et de la dysenterie bilieuse des pays chauds. Quelquefois les selles sont jaunes au moment de leur excrétion et virent au vert, soit spontanément, soit sous l'influence du contact de l'urine ou de l'air. Je considère ces selles de dyspepsie laiteuse comme liées à un trouble sécrétoire du foie qui fait dominer la biliverdine ou pigment biliaire vert aux dépens de la bilifulvine, et je crois que les sécrétions propres de

l'intestin ne contribuent guère à les former. 11 serait intéressant d'essayer la réaction de ces selles par le papier de tournesol pour apprécier le rôle que l'acescence joue dans leur production. Jusqu'ici la chimie pathologique ne s'est pas occupée de ces excrétions spéciales et nous ne connaissons, comme contribution à cette étude, qu'une analyse de la bile chez dix enfants athrepsiés, due à Albert Robin, et dont les résullats ont été communiqués à la Société de biologie dans sa séance du 3 février 1877. Ce liquide avait un aspect louche, une consistance visqueuse, une odeur nulle, une couleur jaune dans S cas, verte dans 4, rouge dans \ cas; la réaction était neutre dans 8 cas, alcaline dans les 2 autres; il n'y avait pas de sucre, pas d'urée. Ce qui me semble plaider en faveur de cette idée que les selles vertes persistantes sont de nature dysentérique et liées à un trouble fonctionnel du foie, c'est ce fait, bien constaté, que l'ipéca et le calomel, qui modifient énergiquement la sécrétion biliaire, sont aussi des moyens puissants pour changer la nature de ces selles et les ramener à l'état diarrhéique, étape intermédiaire qu'elles doivent traverser avant de reprendre l'aspect normal. Un autre fait démontre que ces selles vertes ne sont pas liées à une lésion intestinale, c'est quelquefois leur très longue persistance sans que l'enfant paraisse en souffrir. On m'a montré un nourrisson qui n'a eu que des selles vertes pendant les quatre premiers mois de sa vie quoiqu'il eût une bonne nourrice, et qui cependant a prospéré. Mais c'est là une exception. La règle générale c'est que les enfants dont les selles ont ce caractère, maigrissent, prennent cet aspect terne, caractéristique, que revêt la peau des enfants qui souffrent, ont des cris de coliques auxquels les mères ne se méprennent pas, et vont de mal en pis si on n'y porte remède. Le mot diarrhée infantile enveloppe bien des choses différentes, et l'étude des flux intestinaux chez les enfants est encore un sujet presque neuf malgré la multiplicité des travaux qu'ils ont suscités.

L'intertrigo du siège, cette source si cruelle de souffrances pour les petits enfants, se lie très habituellement, comme tous les cliniciens voués à la médecine infantile l'ont remarqué, à un allaitement mal réussi. Sans doute il est des enfants dontlapeauestexlrêmement tendre, comme disent les mères, dont tous les plis rougissent, quelque soin qu'on y mette : ceux du cou, comme ceux du coude, comme ceux des aines, et cela peut être le signe d'une herpétisme héréditaire ; mais cet intertrigo dépend aussi de la persistance des selles vertes et ne disparaît qu'avec elles. Quand nous nous occuperons de l'hygiène de la peau chez les enfants, je vous dirai par quels soins on peut atténuer cet accident qui prive le nourrisson de sommeil, l'agite, le fait crier et conspire, par cette dépense nerveuse, avec une alimentation insuffisante, pour le faire dépérir.

Je vous signalerai incidemment une autre cause d'intertrigo qui n'est pas indiquée par les auteurs, c'est celui qui dépend, chez un enfant bien nourri, de l'absence d'un régime réglé. L'enfant qui tète trop souvent n'est pas seulement exposé aux indigestions, mais il a une véritable polyurie, dont les nourrices connaissent bien la cause. La sécrétion urinaire, vous le savez, est plus active, proportion gardée du poids du corps, chez l'enfant que chez l'adulte; stimulée par une alimentation liquide surabondante, elle atteint une telle abondance que les nourrissons, quelque soin qu'on y mette, sont toujours mouillés, et un intertrigo tenace et douloureux s'établit ou se perpétue sous cette influence.

Vient enfin le muguet, cette maladie parasitaire qui ne développe, à ce titre, ses. épiphytes que sur des organismes apauvris, et qui revêt dans les hôpitaux une gravité si effroyable tandis que, dans la pratique ordinaire, on en vient assez habituellement à bout. Le secret de la différence du pronostic dans les deux milieux tient simplement non pas à la gravité du muguet en lui-môme, mais bien à ce que l'on a

134 LEÇONS D'UYGIÈNE INFANTILE.

moins de ressources dans les hôpitaux pour changer à lemps, un allaitement qui ne réussit pas.

Vous le voyez, messieurs, le diagnostic d'un allaitement défectueux, n'est rien moins que malaisé, quand on y met quelque sagacité et quelque attention. Et de quel prix n'est pas la vigilance dans ce rapport! Ovide disait que la médecine vaut par le temps « tempore medicina valet » ; l'hygiène, qui est l'un des aspects de la médecine, ne s'affranchit pas davantage de la domination de ce facteur. Il faut voir vite, surtout dans la médecine des enfants, et se décider promptement. La vie de ces petits êtres est au bout d'une méconnaissance du danger qui les menace et d'une temporisation in lempestive.

Nous en sommes arrivés dans cette étude à la manœuvre du biberon, c'est-à-dire à la pratique de l'alimentation artificielle. Les considérations qui s'y rattachent concernent le lait et l'appareil de succion.

Le lait de femme, s'il était possible de s'en procurer une quantité assez considérable pour satisfaire aux besoins d'un allaitement artificiel, serait sans doute le plus naturel et le meilleur. Mais là où on trouverait ce lait, il vaudrait mieux le prendre à sa source organique. Cependant ce mode d'allaitement peut rendre de grands services quand il s'agit d'un enfant syphilitique, et qu'on ne veut pas prendre la responsabilité de faire courir à une nourrice, en fût-elle môme prévenue, les chances d'une contamination vénérienne. Mais une nourrice débarrassée de son lait par des moyens mécaniques, par la pression, ou par l'action aspiratoire d'une ventouse terminée en tube de caoutchouc ne le conserverait pas longtemps; il faut, en effet, pour que la lactation continue d'une manière normale, que le mamelon soit stimulé par la succion du nourrisson. La nourrice à qui l'on demanderait cet office devrait donc continuer à allaiter son enfant, et l'on comprend qu'un lait ainsi partagé serait insuffisant, si ce n'est dans les premiers jours. On pourrait, il est

LA NOURMTUltE DU PREMIER AGE. 135

vrai, y suppléer en mettant deux nourrices à contribution; mais quelle complication dans la pratique!

Le lait de femme étant le type dont il faut se rapprocher le plus possible quand on se décide à l'allaitement artificiel, qu'il soit inauguré dès le début (ce qui est déplorable) ou au bout de quelques mois, il est utile de vous rappeler quelle est sa composition comparée à celles des autres laits usuels.

Je vous ai proposé, dans la partie de ce cours qui a eu pour objet l'étude des aliments, de diviser en trois catégories les différentes sortes de laits qui sont les plus usuelles : 1° les laits gras (lait de chèvre, de vache) caractérisés par leur richesse en beurre qui peut arriver quelquefois, pour le lait de chèvre, à 75 grammes par litre, et par une richesse moyenne en caséum et en sucre; 2° les laits caséeux (lait de chèvre, de brebis) caractérisés par l'abondance du principe coagulable; 3° les laits maigres et sucrés (laits de femme, d'ànesse, de jument, de bufflesse) qui contiennent une forte proportion de lactose, peu de beurre, beaucoup d'albumine et une proportion assez considérable de sels.

Le lait de femme est plus sujet encore à varier dans sa composition que celui des animaux à raison de la mobilité de sa santé, de son impressionnabilité nerveuse et du défaut d'uniformité de son alimentation ; il ne faut donc accepter les chiffres qui représentent les proportions de ses éléments constitutifs qu'avec une extrême réserve. Becquerel et Vernois ont trouvé 26 grammes de beurre par litre, en moyenne, mais des analyses ont fourni quelquefois 56 grammes (ce lait était plus gras que le bon lait de vache) et d'autres n'ont indiqué que 6 grammes environ. La quantité moyenne de lactose est de 40 à 45 grammes ; celles des matières protéiques (caséum et albumine), de 28 grammes ; celle des sels, 4er, 4 ; celle de l'eau, 878; celle des matériaux solides est par conséquent de 120.

Si le lait d'ânesse est le plus sucré (il contient par litre

136 LEÇONS d'iIYGIKNE INFANTILE.

61 environ de lactose), c'est le moins gras (15 grammes), le moins riche en caséine (18 grammes), le plus aqueux (905 grammes d'eau par litre).

Le lait de jument, qui s'en rapproche beaucoup, est cependant plus pauvre en beurre, mais il est moins séreux et ne contient guère que 896 d'eau contre 103 de matériaux solides.

C'est vous dire que c'est dans cette catégorie de laits qu'il faudrait chercher un substitutif au lait féminin. Il y a longtemps que je recommande le lait d'ânesse, dans ce cas, aux familles ; et dans le Midi, où la foi dans les vertus thérapeutiques du lait d'ânesse s'est conservée traditionnellement et où des éleveurs font commerce du lait de cette femelle laitière, rien ne serait plus aisé que de s'en approvisionner et de l'avoir deux à trois fois par jour au moment de la traite. Van Helmont a fait ressortir les avantages du lait d'ânesse et le préférait même au lait de femme. Je n'ai pas évidemment la pensée de défendre cette étrange proposition. Ch. West a insisté sur les avantages de ce lait qui est, quoi qu'on en ait dit, un pauvre médicament et qui peut devenir un aliment précieux pour suppléer le lait féminin quand on ne peut procurer à l'enfant les bénéfices de celui-ci. « Chez l'ânesse, dit-il, les principes constituants solides du lait son à peu près les mêmes que chez la femme... Malheureusement sa cherté est un obstacle très fréquent à son emploi, et nous force à avoir recours au lait de vache que l'on se procure avec tant de facilité. Mais si le prix est un obstacle à l'usage permanent du lait d'ânesse, il est pourtant à souhaiter, quand un petit enfant ne peut pas être allaité au sein, qu'on puisse lui fournir du lait d'ânesse pendant les quatre ou cinq premières semaines, époque à laquelle les premiers dangers de l'élevage à la main sont passés. Le défaut de matière grasse dans le lait d'ânesse peut être corrigé, comme on l'a conseillé, par l'addition d'environ un vingtième de crème. Il n'est pas aussi facile de neutraliser son action purgative, et bien que le conseil donné par sir Henry Marsh,

LA NOL'lUUTUlUi DU l'UE.MlIiit AGE. 137

de le chauffer jusqu'à la température de 100, réussisse quelquefois à faire disparaître cette propriété, l'expérience que j'ai farte est loin d'avoir été toujours couronnée de succès. Dans ces cas, pourtant, l'addition au lait d'un quart d'eau de chaux suffira, en général, à arrêter toute tendance à la diarrhée. »

Le lait de jument a sensiblement les mômes propriétés que le lait d'ânesse et peut rendre les mêmes services dans les pays où il est abondant. Consulté, il y a quelque temps, par dépèche, par une dame de Transylvanie qui, ne pouvant nourrir son enfant, répugnait invinciblement à le confier à une nourrice, je n'ai pas hésité à lui conseiller de recourir au lait de cavale qui abonde dans la propriété qu'elle habite.

Le lait de chèvre, et à plus forte raison celui de brebis, ne sauraient, à raison de leur richesse en beurre et en caséine, convenir pour les premiers temps de l'allaitement artificiel. Si l'on était contraint d'y recourir, il faudrait les amener, par le coupage avec de l'eau, aux conditions de densité du lait de femme, c'est-à-dire à 1030 environ.

Le lait de vache est le plus usuel, le plus facile à se procurer, celui qui domine l'alimentation artificielle des enfants. Sa densité est de 1032 ; il contient de 35 à 40 grammes de beurre par litre ; 50 environ de sucre de lait, 41 de caséine, 874 d'eau et par conséquent 126 de matériaux solides. Coulier conseille, pour faire avec le lait de vache un lait rapproché de celui de la femme, d'ajouter à 593 grammes de lait de vache, 407 grammes d'eau (environ 1 partie et demie de lait pour 1 partie d'eau) et d'additionner ce mélange de crème fraîche pour le ramener à la richesse butyreuse du lait de femme, et de phosphate de chaux. La formule qu'il conseille est la suivante :

Lait de vache non écrémé 600 gr.

Crème fraîche 13

Sucre de lait 15

Phosphate de chaux porphyrisé ou précipité 1,5

Cette formule est bonne à connaître, car si elle n'a pas la prétention d'imiter complètement le lait de femme, elle vaut certainement mieux que le lait de vache tel qu'il est retiré des trayons. Et qu'on n'invoque pas une complication de soins dont la pratique ne s'accommoderait pas ; il n'y a pas lieu de faire intervenir la balance. Il serait facile d'avoir deux mesures de fer blanc, l'une contenant 600 grammes de lait, l'autre 360 grammes d'eau; on ajouterait dans le mélange une cuillerée à bouche de crème, les deux tiers d'une cuillerée de sucre de lait, une pincée de phosphate de chaux et l'aliment de l'enfant serait préparé pour sa journée, en beaucoup moins de temps que je n'en ai mis à décrire cette préparation. J'ai toujours été frappé de l'avantage qu'il y aurait à remplacer, dans le régime de l'enfant, le sucre ordinaire par le sucre de lait qui s'obtient en abondance et partout, et j'ai été heureux de me rencontrer avec Coulier dans cette pensée, si naturelle et qui aurait dû se présenter depuis longtemps à l'esprit des médecins qui s'occupent particulièrement de pédotrophie.

Inutile d'ajouter que le lait doit (et cela est possible à la campagne) être emprunté à une même vache, choisie avec soin et reconnue bien portante et bonne laitière, et qu'il faut ne le présenter à l'enfant qu'à la température organique, c'est-à-dire à 38°. Le thermomètre peut intervenir dans le principe, mais quand on aura pris l'habitude de rapporter la sensation du doigt trempé dans le lait ou celle de la joue sur laquelle on appose le biberon au moment de s'en servir, à cette indication thermométrique, on pourra se passer de l'instrument. J'ai souvent interrogé la physionomie des nourrissons quand on leur présente un liquide qui s'écarte de la température organique ; ils trahissent par une grimace expressive, surtout quand le liquide est trop frais, la sensation désagréable qu'ils éprouvent. Un bon procédé que je recommande aux nourrices sèches, et qui du reste est bien connu d'elles, c'est de placer le biberon sous leurs couvertures, et de

s'en servir quand il s'est mis en équilibre de température avec le corps. Il est sans doute de quelques degrés au-dessous de la chaleur organique, mais l'enfant n'en souffre pas.

Vient la question de l'appareil de lactation destiné à remplacer le sein. On pourrait faire un musée en réunissant les formes, variées presque à l'infini, des biberons qui ont été successivement imaginés; quelques-uns de ces appareils sont devenus en quelque sorte populaires : tels le biberon Darbot, le biberon Breton, le biberon Leplanquais, le biberon Gharrière. Celui auquel je me suis arrêté, après comparaison, est le biberon Robert dont les divers organes sont bien combinés pour l'office qu'on en attend. Lorsqu'on se sert d'un de ces appareils il faut songer au danger possible d'une intoxication saturnine du nourrisson, comme on en a cité des exemples, pour les bouts en caoutebouc vulcanisé qui contiennent des quantités notables de plomb, et quelquefois des quantités énormes, comme l'a signalé le Dr Eulenberg qui en a trouvé renfermant 18 pour 100 de carbonate de plomb, et aussi aux inconvénients des montures en plomb ou en étain plombifère. Beaugrand a observé un empoisonnement grave dù à cette dernière cause. Une propreté minutieuse est d'ailleurs indispensable, et ces appareils doivent être nettoyés chaque fois qu'on s'en est servi. Les bouts en caoutchouc noir peuvent remplacer les bouts en ivoire ramolli, en liège, en tétine de vache qui ont l'inconvénient d'être fragiles et exigent un renouvellement fréquent.

Quand on ne peut se procurer un de ces appareils, il faut y suppléer par une fiole à médecine dans le long goulot de laquelle on introduit, à frottement, une éponge allongée et line plongeant aisément dans le liquide par une de ses extrémités et destinée par l'autre à être saisie par les lèvres de l'enfant. L'éponge est retirée après chaque repas; elle est lavée avec soin dans de l'eau fraîche jusqu'à ce qu'elle ne la blanchisse plus et on la garde immergée dans un verre d'eau froide pour qu'elle conserve toute sa fraîcheur et sa mol-

lesse. Au moment de s'en servir, il faut la passer à l'eau chaude pour que l'enfant n'éprouve pas une sensation désagréable et pour que les premières gorgées de lait qu'il aspire ne se refroidissent pas au contact de l'éponge. On peut, si l'on veut, et pour plus de précautions, la fixer par un fil fort au goulot de la bouteille, mais cette précaution est assez superflue. Avec un assortiment de fioles et d'épongés, on est ainsi outillé pour tout un élevage.

L'attirail de nuit pour ce mode de nourriture se compose : 1° d'une veilleuse ; celles en fer blanc avec vitre en corne sont les plus commodes parce qu'elles éclairent mieux que les veilleuses en porcelaine sans cependant donner trop de lumière; la veilleuse est surmontée d'un vase en fer blanc plein d'eau et dans lequel on chauffe au bain-marie une fiole à moitié remplie d'eau sucrée au sucre de lait; 2° d'un verre d'eau froide contenant des éponges de rechange ; 3° d'un vase de lait éloigné de la veilleuse; A" d'un approvisionnement d'eau très légèrement sucrée au sucre de lait, destinée à remplacer celle que l'enfant consommera.

Quand le nourrisson se réveille (et si l'heure de son repas est d'ailleurs arrivée), on fait, avec l'eau chauffée au bain-marie et le lait froid, le mélange qu'il doit boire, et en remplaçant l'eau consommée, on remet les choses dans l'état primitif.

Il faut se régler, non pas judaïquement mais approximativement, sur les données que je vous ai indiquées relativement au nombre des repas et aux quantités de lait àpermettre à l'enfant suivant son âge. Les infractions à l'hygiène sont ici d'une autre portée que quand il s'agit d'allaitement maternel ; on est en effet à côté de la nature; le terrain sur lequel on marche est semé de chausses-trappes, et il faut, si l'on veut réussir, que le lait du biberon soit assaisonné de vigilance, de soins intelligents et d'un grand esprit de méthode. A cette condition, mais elle est expresse, on peut, dans un bon nombre de cas, mener à très bonne fin cette tâche délicate.

Je vous signalerai avec insistance la nécessité d'une pro-

prêté vigilante quand on nourrit les enfants au biberon : l'appareil doit être soigneusement lavé a plusieurs reprises chaque jour, et le bout du biberon doit être immergé en permanence dans l'eau froide pendant qu'on ne se sert pas de l'appareil. Si l'on n'observe ces précautions, le lait peut aigrir et les nourrissons sont exposés à être atteints d'aphthes, de stomatite et de muguet. H. Fauvel a constaté récemment, en examinant des biberons provenant d'une crècbe, qu'ils exhalaient une odeur fétide et que le tube en caoutchouc et son ampoule terminale étaient remplis de lait caillé entremêlé de touffes de cryptogames, dans lesquelles le microscope a reconnu la présence de nombreuses cellules ovoïdes. L'éveil était donné, une visite des crèches fut prescrite et, sur 31 biberons envoyés au Laboratoire municipal de Paris, pour y être examinés, 28 contenaient des champignons de cette nature dans leurs diverses parties. C'est probablement à des biberons mal tenus que Rosen de Rosenstein a pu adresser le reproche de produire des apbthes quand on donne au nouveau-né la mauvaise habitude de s'endormir avec le bout du biberon dans la bouche. Il y a là en effet une double cause d'irritation pour la muqueuse.

C'est surtout dans ce mode d'allaitement qu'il faut recourir assiduement à la balance, surveiller la nature des évacuations et attacher de l'importance au moindre dérangement des fonctions digestives. 11 n'y a pas, en effet, quand on s'est engagé dans cette voie, d'aventures inutiles à courir. On ne me range certainement pas au nombre des partisans enthousiastes du biberon, mais je suis bien obligé de reconnaître que si ce mode d'allaitement est si vivement incriminé par l'hygiène, c'est qu'il est difficile à pratiquer, exige une surveillance et des soins assidus et ne réussit qu'à la condition d'être conduit avec méthode et intelligence. Sous cette double condition, il devient souvent une ressource précieuse, et il peut parfois balancer les avantages d'un bon allaitement mercenaire.