Voir la leçon 43, p. 292, et le tableau p. 298. : d

2. Extrait d'un travail publié par M. Dutil, interne du service de la clinique à la Salpétière, dans la GazelteMédicale du samedi 23 novembre 1889. &

3. Leçon de M. Chaxcot recueillie par M. Babinski, chef de clinique et publiée par le Bullelin médical ; mars 1887, p. 109. |

Le sujet dont ilest traité dans cette leçon a été développé avec ua imposant concours d'arguments d'ordre chirurgical dans une importante communication faite à la Société de chirurgie par M. le Dr Terrillon, chirurgien de l'hospice de la Salpétrière.

il s’agit, est en effet complètement guérie depuis trois ans de l'affection dont elle a souffert et qui l’a immobilisée au lit pendant une période de plus de vingt-quatre mois, Mais je pense que son histoire, que je vais rappeler dans un instant, pourra nous aider tout à l'heure dans l'interprétation d’un deuxième cas qui doit être l'objet principal de la lecon d'aujourd'hui. Je tiens à vous prévenir tout d’abord, messieurs, que les deux sujets que nous rapprocherons l’un de l’autre appartiennent à des groupes nosographiques fort éloignés, puisque, dans l’un il s’est agi d'une affection organique par excellence, la pachyméningite cervicale hypertrophique, tandis que dans l’autre il s’agit, au contraire, d’une affection purement dynamique, sans lésions matérielles appréciables ; je veux parler de la contracture spasmodique hystérique. Mais voici le point commun qui me paraît motiver le rapprochement que nous allons élablir entre les deux cas : dans le premier, une intervention chirurgicale a-été nécessaire pour compléter la guérison, et cette même intervention chirurgicale, ou du moins une intervention du même ordre, me paraît actuellement nécessaire pour compléter la guérison dans le deuxième cas. D'ailleurs nous finirons peut-être par reconnaître, chemin faisant, que bien qu’ils appartiennent à deux catégories absolument distinctes, ces deux cas présentent cependant, à certains égards, des traits communs plus nombreux qu’on ne le pourrait supposer tout d’abord.

Nous commencerons par le cas de la pachyméningite cervicale hypertrophique. H s agit d’abord de démontrer que le sujet présent qui, depuis trois ans, a retrouvé complètement l’usage de tous ses membres, a été atteint de pachyméningite cervicale hypertrophique. Cela étant fait, nous n’aurons pas à nous étonner outre mesure que le malade ait guéri, car on possède aujourd'hui un certain nombre de cas de guérison dans cette affection, qui ont été récemment réunis par M. Edgard Hirtz, dans un mémoire publié en juin 1886, dans les « Archives de médecine ». Mais le fait intéressant, ainsi que je le relevais tout à l'heure, c’est que la guérison dans ce cas, commencée et poussée assez loin par les moyens médicaux, n’a pu devenir complète que par l'intervention chirurgicale, et c’est sur cette intervention dans un cas de paralysie spasmodique d'origine spinale que je veux particulièrement insister.

Notre malade est aujourd’hui âgée de 62 ans ; elle a eu cinq enfants, a souffert autrefois de douleurs rhumatoïdes. Elle a habité pendant vingt-quatre ans dans une boutique humide, couchant dans l’arrière-boutique. Il y a six ans de cela, elle a été prise de douleurs névralgiques dans les membres supérieurs, dans le cou, le dos et la poitrine, Il y a donc eu peut-être une participation dorsale. Cette période douloureuse a duré six mois ; puis s’est développée une paralysie avec amyotrophie des membres supérieurs qui présentaient la griffe radiale (mains de prédicateur) ; plus tard encore est apparue une paraplégie lombaire spasmodique avec exagéralion des réflexes tendineux et trépidation épileptoïde.

On lui appliqua pendant ce temps des pointes de feu le long de la colonne vertébrale et on lui fit prendre de l'iodure de potassium. Il y a de cela trois ans, l'amé-

lioration commença à apparaître ; la contracture des membres inférieurs s’atténua, les réflexes tendineux diminuèrent d’intensité, la trépidation disparut ; l’amélioration du côté des membres supérieurs marchait du même pas et même plus rapidement, car bientôt la griffe radiale cessa d‘exister, l’'amyotrophie diminua et il y eut récupération des divers mouvements. Mais ce qui nous intéresse particulièrement, c'est ce qui s’est passé du côté des membres inférieurs.

La paralysie spasmodique s’atténua de plus en plus, et même à un moment donné il était devenu évident que la rigidité spasmodique des muscles n’existait plus et que, par conséquent, l'affection spinale n’était plus en jeu. Cependant une flexion à angle droit des jambes sur les cuisses et non plus à angle aigu comme autrefois persistait encore. Quelle était donc la cause de l'obstacle à la flexion et surtout à l’extension qui existait encore ?

L'examen attentif rendit probable qu’il s’agissaitlà : 4° d’un raccourcissement des tendons des muscles fléchisseurs de la cuisse, et 2 de la rétraction du tissu cellulo-fibreux formé autour de la jointure, surtout en arrière dans le creux poplité,

Ce qui rendait cette opinion déjà vraisemblable, pour ne pas dire plus, c'était : 4° la disparition de l’exagération des réflexes rotuliens et de la trépidation spinale; 20 la sensation produite par les tentatives de flexion ou d'extension du genou.

Dans le cas decontracture spasmodique, les muscles d’action contraire, vous le savez, sont simultanément en jeu ; la contracture occupe, en effet, à peu près au même degré, les fléchisseurs et les extenseurs, par exemple ; seulement, les fléchisseurs et les extenseurs prédominent suivant les cas, et dans l'observation présente c'étaient les fléchisseurs. Tant que la contracture persiste, la résistance est à peu près aussi grande du côté de la flexion que de celui de l'extension et quand on cherche à imprimer au membre un mouvement passif, on éprouve la sensation d’une résistance progressive et élastique, en quelque sorte, les parties tendant à reprendre d’elles-mêmes la position dont on les éloigne. Or chez notre malade, ce n’était plus cela qu’on observait ; l'extension pouvait se faire facilement dans une certaine mesure, mais à un moment donné, brusquement, elle se trouvait limitée par un obstacle mécanique ne donnant pas la sensation de résistance élastique et absolument invincible. D'ailleurs le chloroforme devait résoudre la question ; toute contracture spasmodique se résout absolument sous l'influence du sommeil chloroformique poussé suffisamment loin ; or ici, même dans le sommeil profond, l’obstacle persistait. C’est alors que nous priâmes M. Terrillon d'intervenir.

L'examen du genou fit voir en avant un certain degré d’immobilité de la rotule, et dans le creux poplité la rigidité des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, et de plus cet examen fit éprouver dans cette région une sensation montrant que celui-ci

était rempli de tissu fibreux rétracté.

Les opérations qui suivirent vinrent confirmer l'opinion qu’on s'était faite de

l’état des tissus,

Une première opération consista dans la section des tendons fléchisseurs, qui n'amena qu'un redressement incomplet ; quinze jours après, une deuxième tentative consistant à provoquer sous l’action du chloroforme l'extension forcée, suivie d'immobilisation, avait démontré, en outre de la rétraction tendineuse, l'existence du tissu fibreux rétracté que d’ailleurs on entendaitse déchirer en produisant des craquements pendant les manœuvres d’extension : une troisième tentative du même genre fut nécessaire pour amener l'extension complète. A la suite de cette opération en trois fois, il s’est passé encore deux mois avant que la malade pût marcher. Sous l'influence du repos prolongé, les muscles des membres s'étaient émaciés ; l’électrisation fut mise en jeu pour les ramener aux conditions normales, Enfin, depuis trois ans, la malade est guérie ; elle ne souffre plus, fait de longues courses à pied, ne présente pas la moindre trace de paralysie spasmodique, et comme vestige de l'affection dont elle a souffert, il ne reste plus qu’une difficulté à se mettre à genoux et un peu de raideur dans le cou ; mais c’est en somme bien peu de chose, et l’on peut dire que la guérison est complète, absolue.

Puisque j'en suis à vous parler des guérisons de la pachyméningite, je puis vous montrer un autre cas du même genre. Ici, l'affection a été moins grave, la paralysie spasmodique n’a jamais été qu'ébauchée, c’est-à-dire que les accidents de la troisième période ne se sont pas complètement accusés ; maïs, par contre, l’évolution rétrograde s’est arrêtée en chemin et nous ne pensons pas qu’on puisse espérer le retour à l’état normal. Cela tient peut-être d’ailleurs aux habitudes du sujet. C’est une femme de 34 ans, cuisinière, qui a habité pendant deux ans un rez-de-chaussée humide. L’affection a débuté il y a quatre ans. Après une période douloureuse classique de six mois, il s’est développé une paraplégie cervicale atrophique, et enfin la troisième période n’a été qu’esquissée et a été caractérisée par une parésie des membres inférieurs, avec exagération des réflexes tendineux. Aujourd’hui, il n’y a que des vestiges de la paralysie lombaire marquée seulement par des réflexes rotuliens exagérés ; mais, au membre supérieur, il y a une amyotrophie avec réaction de dégénérescence, surtout dans les muscles de la main, sans espoir de guérison ; c’est pourquoi il paraît inutile d’essayer de modifier chirurgicalement la griffe qui existe et dans laquelle les doigts sont maintenus en crochets par le raccourcissement des tendons fléchisseurs et la production de brides fibreuses.

Messieurs, j’insiste comme vous le voyez, sur la production possible de ces brides fibreuses, de ces raccourcissements de tendons qui maintiennent les déformations dans certains cas de paraplégie spasmodique curables ou déjà guéris. Je dis : dans certains cas, parce que cette complication ne se voit pas dans tous les cas appartenant à un même groupe ; ainsi je pourrais citer au moins un cas de pachyméningite cervicale hypertrophique ayant produit une paraplégie spasmodique avec flexion des membres dans lequel la paralysie a guéri au bout de deux ans, sans

qu'on pût constater autour de l’articulation, de celle du genou en particulier, la moindre trace de rétraction fibreuse périarticulaire. Ce que je viens de dire de la paraplégie spasmodique, de la pachyméningite hypertrophique, je puis le répéter à propos de la paraplégie par mal de Pott. Vous savez que souvent, cette paraplégie dépend d'une pachyméningite caséeuse, et que c’est dans ce cas une paraplégie par compression. Cette paraplégie, comme l'a depuis longtemps indiqué Leudet, et comme je l’ai fait voir à mon tour, est quelquefois curable, Il faut ajouter que dans ces paraplégies par compression, la flexion des cuisses sur le bassin et des jambes sur les cuisses est en général très prononcée (caractère commun, du reste, à toutes les paraplégies par compression). Eh bien, dans la plupart des cas de ce genre que j'ai observés, la résolution des contractures et la guérison se sont faites absolument sans inlervention chirurgicale, tandis que dans d’autres cas, de beaucoup les moins nombreux, en raison de l'existence de productions fibreuses périarticulaires et du raccourcissement des tendons, l'intervention chirurgicale a été, comme dans notre cas, nécessaire pour faire disparaître la déformation. Et ici, vous le voyez, se pose un problème intéressant de pathologie.

Pourquoi, tout étant égal d’ailleurs, du moins en apparence, la complication tendino-fibreuse se produit-elle dans certains cas, et non dans d’autres? Qu'’ont donc de particulier les sujets chez lesquels elle se produit? S'agit-il là d'une influence diathésique, d'un élément rhumatismal, arthritique que présenteraient ces sujets? On sait que certaines rétractions fibreuses, indépendantes de toute paralysie, comme la rétraction de l’aponévrose palmaire, relèvent, au moins souvent, d'un élément arthritique,

C’est là un point qu’il serait intéressant d'éclaircir et sur lequel malheureusement je ne suis pas en mesure, quant à présent, de vous donner des renseignements précis.

Nous devons donc nous borner, pour le moment, à enregistrer le fait et à en tirer parti, pour le plus grand bien des malades, le cas échéant.

Maisje ne dois pas vous laisser ignorer que cettecomplication, que je signale à votre attention, n’est pas exclusivement propre aux paraplégies spasmodiques ; elle peut se montrer encore dans des paralysies où la déformation ne dépend par d’une contracture des muscles; tel est le cas de la paralysie alcoolique, dont je vous présente un exemple.

Il y a dans ces cas-là, en conséquence d’une névrite qui semble primitivement périphérique, une atrophie des muscles extenseurs, suivie d'une chute du pied, analogue à la chute du poignet qu’on observe dans la paralysie saturnine; rien ne retient la flexion du pied — qui est flottant, ballottant — que l'influence de la pesanteur.

Dans d’autres cas, cependant, la prédominence des fléchisseurs moins atrophiés oppose une légère résistance bientôt vaincue ; là même, il ne s’agit pas d'une déviation spasmodique, mais d'une déviation paralytique; la tonicité des muscles non altérés est seule en jeu.

Mais il est enfin un troisième ordre de faits, qui dans l'espèce me paraît assez fréquent, et dans lequel, cette fois, l'équinisme aïnsi produit est maintenu désormais par le fait de la rétraction du tendon d'Achille, combinée avec la production du tissu fibreux périarticulaire.

J'ai observé deux cas de ce genre dans lesquels, après guérison, l'intervention chirurgicale a été nécessaire, et a réussi une fois de plus entre les mains de M. Terrillon.

L'opération, dans ce cas, a dû être faite, comme dans le cas de la pachyméningite, en plusieurs temps.

La section du tendon d'Achille n’a pas sufli pour obtenir le redressement; il a fallu, à deux ou trois reprises, en produire l'extension forcée, déchirer les brides fibreuses périarticulaires ; les malades ont parfaitement guéri,

On ne s’étonnera pas de voir-fréquemment des brides fibreuses périarticulaires et des raccourcissements de tendons se produire dans la paralysie alcoolique, si l’on remarque, ainsi que M. Lancereaux et moi nous l'avons fait ressortir, que les troubles trophiques sont chose vulgaire dans les membres inférieurs chez les sujets atteints de paralysie alcoolique, et c’est là une circonstance qui pouvait être prévue dans un cas où le point de départ de la paralysie est une lésion inflammatoire des nerfs périphériques. De fait, les troubles vasomoteurs, l’œdème, l'empätement, les lésions des ongles, la peau lisse sont fréquents dans les parties où siège la paralysie alcoolique. Mais je ne veux pas m’étendre plus longtemps sur ce sujet qui mériterait bien une étude approfondie et que je me borne à signaler à votre attention, Cette complication de rétractions fibreuses qui peut survenir dans divers cas de paralysie spasmodique ou non spasmodique peut nécessiter l'intervention chirurgicale.

Il est temps d’en venir maintenant au cas que j’ai eu pour objectif pendant toute la durée de cette lecon.

Il s’agit, je vous l’ai annoncé déjà en commencant, d’une déformation produite par la contracture spasmodique hystérique. C’est dire que s’il est vrai, comme il faut l’admettre, que le point de départ de l'affection doit, être cherché dans la moelle, celle-ci, cependant, n’a jamais présenté aucune altération appréciable. Actuellement, ainsi que je vous le démontrais tout à l’heure, la contracture spasmodique n'existe plus, et à ce point de vue on peut dire que la malade est guérie, malgré les apparences contraires qui sont dues à ce que la difformité persiste.

Eh bien, messieurs, je prétends que la cause de la persistance de cette déformation doit être cherchée, comme dans le cas de paralysie organique que je vous citais tout à l'heure, dans la production de tissu fibreux périarticulaire et dans le raccourcissement qu'a subi le tendon d’Achille. De sorte qu'ici encore la guérison ne pourra être complétée que par une intervention chirurgicale du même genre que celles dont il a été question, et dont mon collègue, M. Terrillon, voudra encorebien se charger.