NEUVIÈME LECON

1% Malade. — Femme de 47 ans. Autrefois paraplégie par mal de Pott; la guérison date de vingt ans. — A l’époque de la ménopause apparition d'accidents hystériques, simulant un retour du mal vertébral et de la paraplégie.

2° Malade. — Simulation hystérique du mal de Pott chez un garçon âgé de 24 ans.

Vous avez devant les yeux une vieille connaissance à nous. Il y a plus de vingt ans, en effet, que j'ai donné des soins, pour la première fois à cette malade, dans cet hospice même, dont,depuis lors,elle n’estjamaissortie. C'était en 4869 ; elle avait été admise à la Salpêtrière comme atteinte de paraplégie consécutive au mal de Pott etson cas avait été considéré comme incurable. De fait, j'ai connu cette malade complètement paralysée des membres inférieurset, en conséquence, rigoureusement confinée aulit pendant plus d'un an. L’issue du cas a montré que le verdict d’incurabilité prononcé contre elle était beaucoup trop sévère. Elle a guéri en effet du mal de Pott, comme on guérit de ce mal, c’est-à-dire conservant pour toujours la gibbosité caractéristique ; mais, pour ce qui est de la paraplégie, elle a disparu sans laisser de traces, du moins en apparence. Toujours est-il que, depuis 4870, la malade se tient debout sans fatigue, marche aisément, fait même de longues courses en dehors de la maison ; elle est occupée chez un employé de l'hospice comme domestique et nous savons qu’elle n’a cessé, jusque dans ces derniers temps, de remplir avec zèle et exactitude ses fonctions.

Voici, du reste, l’histoire des phénomènes pathologiques qui ont été relevés

chez notre malade, dans les antécédents d’abord, puis dans le temps où elle a commencé à souffrir du mal de Pott,enfin en 1869,époque à laquelle elle aété soumise, pour la première fois à notre observation dans l’infirmerie de l’hospice.

Rien de fort remarquable à noter dans les antécédents héréditaires : père. mort à 52 ans, d'une maladie du cœur ; mère morte « hydropique » ; deux sœurs bien portantes.

Originaire de la Manche,elle est venue à Paris en 4864et elle a servi comme domestique ; elle avaït alors 23 ans. Elle n’avait, dans son pays, jamais eu de maladies graves, elle n’était point nerveuse, elle n’avait jamais eu d'attaques de nerfs ; elle se plaignait seulement de temps en temps de migraines.

Quelques semaines après son arrivée à Paris, elle devint souffrante, au point d’être obligée d'entrer à l'hôpital ; elle était pâle et se plaignait de palpitations de cœur intenses. Il y avait un peu d’œdème aux membres, inférieurs ; « chloro-anémie très accentuée », tel est le diagnostic qu’elle a alors entendu prononcer autour d’elle.

Pendant son séjour à la Charité, elle contracta une fièvre typhoïde qui parail avoir été assez sérieuse et qui l’a tenue au lit pendant environ deux mois.

A partir de cette époque, elle n’a plus cessé pendant longtemps d’être malade ; elle put reprendre son travailcependant, et le continuer jusqu'en 1866 mais elle se sentait toujours fatiguée et était devenue très sujette aux « bronchites. » |

C’est en 1866 que se sont montrés les premiers symptômes du mal de Pott. Douleurs vives dans le dos, dans les reins,autour de la ceinture puis, incurva-

tion lente de la colonne vertébrale au niveau de la région dorso-lombaire, :

enfin affaiblissement des membres inférieurs, augmentant progressivement et aboutissant, au dernier terme, à une impuissance très prononcée. |

La malade dut, en conséquence, demander de nouveau son admission à l'hôpital. Elle séjourna d’abord à Saint-Antoine dans le service de Lorrain jusqu’en 1867, puis de nouveau à la Charité, en 1868, dans le service de Pidoux ; c’est de là qu’elle fut, en 1869, envoyée à la Salpêtrière comme incurable.

A cette époque, la paraplégie était complète, ainsi que nous l’avons dit déjà: c'était, suivantlarègle en pareilcas, d’une paraplégie spasmodique qu'ils’agissait. La trépidation par redressement de la pointe du pied (ce qu’on appelle aujourd'hui le phénomène du pied) était entre autres très marquée (1) ; pas de troubles marqués de la sensibilité dans les membres inférieurs. De temps en temps, il s'était produit un peu de rétention d'urine. Les douleurs en cein-

4. Il n'est pas queslion dans l'observation du phènomène du genou, lequel, dans ce temps là, n'était point connu, mais il n’est guère douteux que, s'il eût été mis en jeu, le réflexe rotulien se fût montré exagéré.

DL, LE Dhs. 2

ture, bien qu'amendées d’une façon générale dans les dernierstemps, reparaissaient de temps à autre.

Le traitement mis en œuvre,a consisté surtout dans l'application répétée cinq ou six fois,à des intervalles detrois semaines ou un mois, de petites pointes de feu, sur Les divers points del’incurvation spinale. Soit parle fait du traitement, soit par toute autre influence, les symptômes de paraplégie commencèrent bientôt à s’amender progressivement, en même temps du reste que la rétention d'urine et que Les douleurs thoraciques. En juillet 14870, la malade était sur pied,et,en août,la guérison étant considérée comme complète ou à peu près, elle quittait l’infirmerie pour aller occuper d'abord une place dans un dortoir de femmes valides, puis pour entrer un peu plus tard au service d’un employé de l’hospice. Elle en était quitte pourla gibbosité qu’elle porte encore aujourd'hui. Elle était, comme je l’ai dit en commençant, restée absolument confinée au lit pendant plus d’un an. Les premiers débuts de la paraplégie remontaient alors à près de trois années.

Ici commence, messieurs, la seconde partie de l’histoire de notre sujet. Elle s'étend de 1870 à l’époque actuelle.

Depuis1870, donc, Rose B...ot—c’estainsi qu’ellese nomme— marche librement dansles cours de la maison, qui sontfort grandes comme voussavez, pour y remplir son office de servante ; elle sort même souvent de l'hospice pour faire dans Paris de longues courses. Plusieurs fois, par exemple, elle s’est rendue à pied de la Salpêtrière aux Ternes ce qui représente vous l’avouerez une bonne course. Et, messieurs, pendant cette longue période de dix-neuf années, il n’y a eu à observer rien d’anormal dans sa démarche. Jepuisle garantir, ayantsaisi - maintes fois pendant cettelongue période de temps, presque chaque année une fois, l’occasion de présenter B...ot à la leçon clinique comme un exemple de paraplégie par mal de Pott suivi de guérison. Point de raideur, appréciable à l'œil, dans les membres inférieurs qui se séparent aisément l’un de l’autre et ne tendent pas à rester accolés : pas de frottements des pieds sur le sol à chaque pas ; pas de tendance à se dresser sur la pointe des pieds, comme cela se voit dans un grand nombre des cas de paraplégie spasmodique, etc., etc.

Comment comprendre qu’une paraplégie spasmodique évidemment causée par la Compression lente de la moelle épinière, compression qui nécessairement,autant qu'on sache, a produit dans le cordon nerveux, au niveau du point comprimé, les lésions de la myélite transverse, comment comprendre, dis-je, qu'une paraplégie de ce genre datant de trois ans, et, ayant persisté au plus haut degré pendant une période d’une année puisse guérir ainsisans laisser de traces apparentes ? C’est là un point sur lequel je me réserve de revenir dans un instant. Dans le moment, je m'empresse de relever immédiatement, messieurs, que cette intégrité, qu’on pourrait croire absolue, des membres inférieurs n’est en somme qu'une apparence trompeuse. Oui, la paraplégie spasmodique persiste en quelque sorteà l’étatrudimentaire chez ces malades qui parais-

sent bien complètement guéries de la compression spinale par mal de Pott. Cette paraplégie latente, si l’on peut ainsi parler, peut en effet, comme cela s’est vu chez B...ot,ne se manifester, par aucune anomalie dans la démarche et se révéler cependant à l’aide de certaines explorations propres à mettre en lumière des indices significatifs. C’est ainsi que constamment, chez B...ot, toutes les fois que, depuis vingt ans, j'en ai fait l'objet d’une démonstration, j'ai constaté l'existence dans les deux membres inférieurs d'une trépidation par redressement de la pointe du pied (phénomène du pied) assez prononcée et depuis que j'ai appris à connaître le signe de Westphal, une exaltation très manifeste de la secousse produite dans la jambe par la percussion des tendons rotuliens. Ces phénomènes persistent d’ailleurs, tels que je les ai vus jusqu'ici, aujourd'hui encore. Ainsi vous constatez chez notre malade la trépidation assez marquée produite par le redressement de la pointe du pied, mais vous remarquez surtout comment chaque percussion du tendon rotulien est suivie de trois ou quatre secousses brusques d'extension de la jambe, et si les percussions sont répétées rapidement un certain nombre de fois, vous voyez, à un moment donné, la jambe rester étendue sur le genou qui devient pour un temps rigide, le membre entrant ainsi en état de contracture spasmodique.

Eh bien, messieurs, je dis pour l’avoir maintes fois cliniquement reconnu que lorsque les choses sont ainsi, quel que soit du reste le genre de l'affection spinale dont il s'agisse (1), la paraplégie spasmodique existe réellement, en puissance, à l’état d'opportunité, comme l’a dit M. Brissaud et qu'il suffira souvent d’une cause excitatrice, en apparence fortuite, pour faire que la rigidité permanente se réalise définitivement sous une forme plus ou moins accentuée. Combien de fois, en effet, n’ai-je pas vu « la contracture latente » des membres inférieurs devenir rapidement contracture «effective», à la suite d’unechute sur le membre prédisposé, sous l'influence-d'une irritation cutanée en apparence banale de ce membre telle que l'application d'un vésicatoire, ou encore en conséquence d’une faradisation intempestive, de la percussion produite par une douche lancée à jet plein, ou enfin par le fait de l'intervention de la strychnine donnée à contretemps.

Ainsi, messieurs, les sujets qui paraissent guéris d’une er par compression ne sauraient jouir en réalité le plus souvent peut-être, malgré toute l’apparence contraire, que d’une sécurité précaire : mille circonstances contingentes les menacent, qui peuvent, à un moment donné, changer le tableau en déterminant le retour de l'impuissance motrice. De toutes ces éventualités il est bon, je pense, que le malade soit prévenu, afin qu'il apprenne à les éviter, et a fortiori, il importe que le médecin ne les ignore

1. La mène remarque s'applique aux cas d'hémiplégie de cause cérébrale.

point. C'est là, du reste, un sujet sur lequel j'ai plusieurs fois appelé l’attention dans mes Zecons sur les localisations dans les maladies du cerveau et de la moelle épinière (Paris, 4876, 1880; voir en particulier pp. 310 et suivantes). Vous consulterez également avec fruit sur ce même sujet, un travail de M. Ch. Féré inséré dans le quatrième volume des Archives de Neurologie (Paris 1882 p. 61).

Ce n’est pas uniquement, messieurs, en vue de relever Les faits qui précèdent quelque intéressants qu’ils soient, que je vous présente aujourd’hui notre malade.

J'ai voulu surtout appeler votre attention sur des accidents survenus chez elle récemment ; lesquels accidents ont pu faire craindre une récidive du mal vertébral et consécutivement, un retour de la compression spinale. Ainsi, ce processus morbide, éteint depuis près de 20 ans, se serait réveillé dans ces derniers temps, et rendu manifeste par un nouveau retour agressif. Voici d’ailleurs, ce qui s’est passé. B...…. ot qui, je le répète, pendant de longues années, n'avait dû s'arrêter, dans son service de domestique, que pour des indispositions tout à fait indépendantes de la maladie spinale, est venu nous trouver ces jours-ci se plaignant de douleurs vives dans le dos, autour de la base de la poitrine; douleurs comparables, disait-elle, à celles dont elle avait souffert autrefois ; et, en même temps, elle avait senti ses jambes s’affaiblir et devenir raides comme dans l’ancien temps, au point que la marche lui était devenue très difficile. J'avoue qu’au premier abord, à entendre ce récit, notre impression avait été plutôt défavorable et nous nous sentions disposés à partager entièrement les craintes de la malade. Un examen plus attentif devait bientôt nous rendre plus réservés, et c’est justement l’exposé des motifs qui ont dissipé en grande pariie nos craintes, que je tiens à vous faire connaître à présent. |

Mais avant d’en arriver à ce point, je crois utile de vous remettre en mémoire quelques détails relatifs à la physiologie pathologique et à la symptomatologie de la compression lente de la moelle épinière dans le mal de Pott. Chose remarquable, bien que ce soit là une maladie éminemment vulgaire, on est resté bien longtemps sans s'entendre sur le mécanisme suivant lequel la moelle est affectée dans le mal de Pott. On sait comment dans une dissertation inaugurale fort remarquable, un de mes anciens internes, le regretté Michaud, a puissamment contribué à combler ce desideratum (1).

Avant lui, on admettait en général sommairement, que la paraplégie résulte en pareil cas de la courbure exagérée, souvent anguleuse que présente le

1. Voir Charcot. Leçons sur les maludes du système nerveux. T. II p. 93. De la compression lente de la moelle épinière.

canal rachidien lorsqu'une ou plusieurs vertèbres se sont affaissées sur ellesmêmes. Mais, ainsi que Boyer et Louis l’avaient constaté, la paraplégie peut disparaître, alors que la courbure persiste au même degré. En second lieu, la paraplégie par mal de Pott s’observe parfois sans qu'il y ait la moindre trace de déformation de la colonne vertébrale ; enfin, et ceci constitue un troisième argument contre l'opinion autrefois courante, on sait — c’est un point sur lequel Cruveilhier a insisté, — que le rachis peut offrir les déformations les plus extraordinaires, sans que la moelle soit intéressée.

Il paraît établi, actuellement, que dans un certain nombre de casla présence d’un abcès intrarachidien, qui déplace d'avant en arrière les méninges et la moelle, — les rapprochant ainsi de la partie postérieure du canal osseux, — est une des causes de la compression spinale et partant, de la paraplégie, Ce genre de refoulement n’est pas une simple vue de l'esprit fondée sur des considérations purement théoriques ; il s'appuie, dit le professeur Lannelongue dans un livre excellent dont je vous conseille la lecture attentive, il s'appuie, dis-je, sur des faits cliniques probants (4). La plupart des chirurgiens, en effet, ont observé parfois qu'après l'ouverture d’un abcès par congestion dans le mal de Pott, la paralysie des membres inférieurs qui existait auparavant disparaissail. Il semble bien que, dans ces cas, la seule explication qui rende compte des phénomènes observés est celle qui vient d’être donnée.

Sans doute, c’est ainsi que les choses se passent dans un certain nombre de

cas. Mais, d’après les recherches poursuivies en commun avec Michaud, voici

quel serait, suivant nous, le mécanisme le plus habituel de la compression spinale. La substance caséeuse, de provenance osseuse, repousse le ligament vertébral antérieur, le distend, l’ulcère sur un point, et vient enfin se mettre au contact de la dure-mère; de telle sorte que celle-ci, par le fait d’une véritable contagion, devient à son tour le siège d’une végétation tuberculeuse. Il se produit là une sorte de pachyméningite spécifique (Pachyméningite externe tuberculeuse) dont le mode d'évolution a été minutieusement étudié par Michaud. Ce sont bien les lamelles externes de la dure-mère qui, ici, sur un point, végètent et proliferent, car la partie moyenne et la face interne restent souvent tout à fait indemnes.

Les produits de l’inflammation spécifique ainsi provoquée conservent une certaine cohésion et constituent sur la face externe de la dure-mère une espèce de champignon plus ou moins volumineux à base plus ou moins étendue qui est, en réalité, l’agent de la compression. Cette végétation caséo-tuberculeuse tend à s'étendre de proche en proche à la surface de la dure-mère, mais rarement le champignon qu’elle constitue forme un anneau complet, de

4, Tuberculose vertébrale. Leçons faites à la Faculté de médecine, Paris, 1888, p. 110,

telle sorte que la moelle ne paraît en général comprimée que sur une partie de la face antérieure.

Fig. 39. — Pachyméningite caséeuse dans le mal de Pott. — a face externe de la dure-mère b la dure-mère étant incisée, on en voit la face interne ; ce. e. c. champignon caséo-tuberculeux.

Il y a lieu de remarquer en passant que les racines nerveuses, dans leur trajet à travers des parties aussi altérées de la dure-mère, deviennent nécessairement le siège de lésions plus ou moins profondes. Ces lésions se traduisent pendant la vie par des symptômes que nous avons proposé d'appeler pseudo-névralgiques, maïs qui seraient plus convenablement désignés peut-

être par le terme plus général de symplômes radiculaires proposé par M. Gowers (1).

Tel est, pensons-nous, le mode le plus commun de compression spinale dans le mal de Pott (2). Que devient, en pareil cas, le tissu de la moelle au niveau du point comprimé ? Nos observations nous ont conduit à reconnaître qu'à la longue se produisaient nécessairement sur ce point les lésions de la myélite transverse (3) avec toutes leurs conséquences, relatives à la formation des dégénérations fasciculées ascendantes et descendantes.

Il est remarquable, messieurs, que des lésions aussi profondes, — celles de la dure-mère aussi bien que celles de la moelle ne sont pas, tant s'en faut, placées au-dessus des ressources de la nature et de l’art. Le champignon pachyméningé peut s’affaisser, se dessécher en quelque sorte, et n'être plus représenté sur la dure-mère que par une surface rugueuse, et pour ce qui est de la moelle au point comprimé, elle peut retrouver l'intégrité de ses fonctions alors même qu’elle n’a récupéré sa structure que d’une façon fort imparfaite. Cela est établi par un certain nombre d'observations dans lesquelles, après avoir duré une ou plusieurs années, la paralysie par mal de Pott a guéri cependant sans laisser d’autres traces que cette exagération persistante des réflexes rotuliens sur laquelle je viens d'appeler votre attention à propos de notre malade. Dans un cas de ce genre, observé avec Michaud, cas relatif à une femme de la Salpétrière qui avait succombé aux suites d’une coxalgie, alors que la paraplégie par mal de Pott était guérie depuis plus de deux ans, la moelle, au niveau du point où avait eu lieu la compression, présentait les altérations suivantes : sur la hauteur d’un demi-centimètre environ elle n'était pas plus grosse que le tuyau d’une plume d’oie et correspondait sur une coupe durcie au tiers environ de la surface de section d’une moelle normale examinée dans la même région ; sa consistance était ferme, sa couleur grisàtre ; en un mot, la moelle en ce point offrait toutes les apparences de la sclérose la plus avancée.

Au sein des tractus fibreux denses et épais qui communiquaient à ce tronçon

4. Dis. of the nervous system. T. I, p.246. Compression of the spinal Cord. London, 1886.

2, Suivant M.le Dr'Lannelongue,le refoulement de la moelle et des meninges peut être produit par le développement de fongosités dans la direction du canal. Un certain nombre d'autopsies, dit-il, fournissent des preuves à l'appui de cette manière de voir; on trouve des fongosités dans le canal vertébral, la dure-mère étant intacte, la moelle l’étant également, et n’accusant que des lésions attribuables à une compression médiate et non tuberculeuse. Il ne s’agit plus alors de pachyméningite engaînante et compressive, mais d’ane compression médullaire produite à travers la dure-mère par une masse fongueuse. (Loc. cit. p. II.)

3. Suivant MM. Kahler (Prag. Med. Woch. 1883, nos 47 ünd 52), Pick (Real Encyclopadie, art. Ruckenmark), les lésions de la moelle dans la paraplégie par compression, suite de mal de Pott, resteraient pendant longtemps passives ; la participation de la névroglie n'aurait lieu que très tardivement. Voir aussi Strümpel. (Lehrbuch der Sp. Path. und. . Therap. etc. 2e Bd.1 Theil.3. Aufiage, p. 167.

de moelle sa coloration grise et sa consistance ferme, le microscope faisait découvrir un certain nombre de tubes nerveux munis de leur cylindre axile et de leur enveloppe de myéline, en somme très normalement constitués.

Le nombre de ces tubes nerveuxsains était, on le comprend, bien au-dessous du taux normal. J’ajouterai que la substance grise n'était plus représentée sur les coupes que par une des cornes de la substance grise où l’on ne retrouvait qu'un petitnombre de cellules intactes. Cependant cesconditionsanatomiques, en apparence si défavorables, avaient suffi au retablissement complet de la sensibilité et du mouvement dans les membres inférieurs (1).

Tels sont les faits anatomo-pathologiques que j'ai cru devoir vous remettre en mémoire. Il ne me reste plus, pour en finir avec la digression dans laquelle je viens d'entrer, qu'à relever dans la symptomatologie régulière de la paraplégie par mal de Pott, quelques-uns des principaux troubles fonctionnels qui s’y rattachent.

Et d'abord, je vous rappellerai que dans l’évolution de cetteaffection, les pseudo-névralgies (symptômes radiculaires)dontnous parlions tout à l’heure ouvrent le plus souvent la scène ; elles se manifestent, vous le savez, suivant le siège qu'occupe la pachyméningite, sous forme de douleurs en ceinture double ou unilatérale, sous forme de névralgie brachiale ou encore sous forme de sciatique. Elles précèdent souvent de longtemps la première apparition des symptômes de paraplégie spasmodique. Ce que ceux-e1 offrent de particulièrement remarquable, c'est la prédominancemarquée des troubles moteurs dans la plupart des cas, sur les sensitifs ; à part les quelques engourdissements et fourmillements qui marquent le début et disparaissent souvent ensuite, la transmission des impressions sensitives s'effectue longtemps d'une manière physiologique, alors que les mouvements sont déjà profondément altérés, et il est même rare qu’elle soit jamais complètement interrompue ou même très sérieusement intéressée. C’est là une particularité reconnue depuis longtemps : par l'observation clinique, et qui établit un contraste avec ce qui a lieu dans les cas de myélites spontanées ou de tumeurs intra-spinales dans lesquels les lésions occupent très habituellement dès leur apparition Les parties centrales

de la moelle.

C'en est assez sur ce sujet pour le but que je me suis proposé d'atteindre et j'en reviens actuellement à l'examen de notre malade. Je vous rappellerai en deux mots les accidents dont la malade se plaint depuis le 9 décembre dernier, il y a un mois environ, et pour lesquels elle est venue nous consulter. Douleurs dans le dos au niveau de la gibbosité et de chaque côté de la poitrine sous forme de ceinture ; ces douleurs augmentent par la flexion de la

1. Lecons sur les maladies du système nerveux. T, II, p. 104 et suiv.

tête et du tronc en avant ; les jambes sont devenues raides ; la marche est réellement difficile ; dans les membres supérieurs, qu’elle meut cependant assez librement, elle éprouve au moindre mouvement une grande fatigue, un sentiment de faiblesse, d’impuissance motrice, surtout quand il fautles tenir élevés comme pour se peigner, et dans ces mouvements les douleurs du dos et de la poitrine augmentent. Pas de troubles vésicaux d'ailleurs. Pas de fièvre.

Toute cette symptomatologie, ainsi que nous l'avons dit plus haut, conduisait tout naturellement à penser qu'une nouvelle poussée de la maladie ancienne, depuis si longtemps en apparence éteinte, s’était produite sous une forme congestive ou autre, soit sur la dure-mère, soit dans la moelle ellemême, et en réalité il est difficile de ne pas penser qu'il en ait été réellement ainsi, dumoins à un certain degré. On pouvait même craindre que les membres supérieurs, épargnés dans la maladie première, ne participassent cette fois dans une certaine mesure, à la parésie, en conséquence vraisemblablement d’une diffusion de la congestion spinale vers le renflement cervico-brachial ou encore par une extension de proche en proche de la pachyméningite externe. Mais, ainsi que vous allez le voir, un examen plus attentif des phénomènes cliniques devait nous conduire à reconnaître que la part des lésions organiques supposées a été ici vraiment effacée. Ces lésions, bien certainement, n'ont pas joué d’autre rôle que celui de causes occasionnelles ou, si vous l’aimez mieux, d'agents provocateurs qui, par un mécanisme dont nous aurons à parler tout à l'heure ont mis en jeu une affection purement dynamique, fonctionnelle comme on dit encore; et c’est justement cette affection qui, aujourd'hui, sur la scène morbide occupe le premier rang. C’est elle, en d’autres termes, qui actuellement caractérise vraiment la situation; c’est elle enfin qu’il faut apprendre à connaître pour établir le diagnostie, le pronostic, et instituer convenablement letraitement. Voilà autant d’assertions qu’il s’agit maintenant de justifier.

L'examen des membres inférieurs fait constater ce qui suit: la malade exagère inconsciemment la faiblesse des membres inférieurs ; ceux-ci sont réellement un peu raides, mais la résistance des divers segments du membre aux mouvements qu'on veut lui imprimer, alors que la malade s’y oppose, n’est pas moindre qu’elle ne l'était avant le 9 décembre; j'en dirai autant, des reflexes rotuliens et du phénomène du pied. Ils sont sensiblement restés ce qu'ils étaient autrefois. Par contre, en explorant la sensibilité, nous constatons, à notre grand étonnement, l'existence d'une anesthésie cutanée complète, absolue, totale, qui se répand sur toute l'étendue des deux membres inférieurs depuis leur extrémité jusqu’à leur racine où elle se limite en avant par une ligne qui suit exactement le pli de laine et en arrière par une ligne qui suit le pli fessier inférieur. Eh bien, messieurs, voilà un fait qui ne concorde guère avec l’idée d'un retour chez notre malade des phénomènes

de compression spinale. Nous savons en effet que, dans celle-ci, les troubles de la sensibitité un peu sérieux se manifestent seulement lorsque l'impuissance motrice est portée déjà à un haut degré et justement, vousle voyez, c'est dans notre

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Fig. 40 et 41, — aa, bb. Anesthésie pour tous les modes

de la sensibilité.

Perte du sens musculaire.

cas, le contraire qui existe. Les doutes ne font que s’accroître si l’on examine l’état de la sensibilité profonde, celle-ci est modifiée au plus haut degré; c’est à tel point que l’on peut tordre les jointures des orteils, du cou-de-pied, du genou sans que la malade s’en aperçoive, et en outre, les yeux fermés, elle méconnaît absolument les positions qu'on imprime

membre. Vous remarquerez,

aux divers segments du messieurs,qu'il ÿ a là un ensemble de symptômes

qui, dans la catégorie des affections organiques spinales ne pourraient guère se rencontrer que dans le cas d'une lésion profonde de la substance grise centrale et dans ce cas-là, nécessairement, les troubles moteurs seraient prononcés à l'avenant ; or vous savez que ce n’est point de cela qu'il est question

D'ailleurs, le mode de limitation de l’insensibilité vers la racine du membre était déjà pour nous une révélation ; vous y reconnaissez en effet cette disposition de « l’anesthésie en gigot » qui, ainsi que je vous l’ai bien souvent fait remarquer, constitue un des caractères cliniques les plus intéressants des paralysies hystéro-traumatiques en particulier,eten général des paralysies hystériques psychiques. S'agit-il donc chez notre malade d'hystérie ? Oui, et c’est chez elle l'hystérie qui actuellement domine de beaucoup. Cette assertion sera, je pense, pleinement justifiée par les détails qui vont suivre.

On trouve, exactement reproduites dans les membres supérieurs toutes les particularités que nous venons de signaler à propos des membres inférieurs ; même anesthésie cutanée complète, limitée «en gigot » vers la racine du membre, même anesthésie profonde, même perte de la sensibilité articulaire, même ignorance les yeux fermés de la position donnée aux diverses parties du membre; j’ajouterai enfin, même absence de troublessérieux dans le domaine du mouvement.Tel n'eùtpasété, bien évidemment, leconcours des symptômes dans le cas supposé d'une extension de la pachyméningite externe vers le renflement cervico-brachial : dans ce cas, en effet, les troubles anesthésiques, — expression d’une lésion des racines du plexus brachial — eussent été précédés nécessairement de douleurs pseudo-névralgiques vives, lesquelles font absolument défaut dans l’histoire de notre cas; en même temps que les troubles du mouvement se fussent montrés beaucoup plus accentués qu'ils ne le sont en réalité. C'est donc encore l’hystérie qui est en jeu dans les membres supérieurs.

La présence de l'élément hystérique est encore marquée d’ailleurs, chez notre malade, par l'existence d’un rétrécissement unilatéral très net du champ visuel et aussi par une série d’autres phénomènes dont il sera question dans un instant.

En somme, messieurs, il n’est guère, chez elle, que la rachialgie et les douleurs en ceinture qui paraissent devoir être rattachées exclusivement à l'élément organique, et encore faut-il faire remarquer que la douleur accusée au niveau de la gibbosité n'est point exagérée par la percussion pratiquée à l’aide du marteau de Skoda et que, sur certains points, les douleurs thoraciques sont très superficielles, réveillées par un léger frôlement exercé à la surface du tégument externe.

En résumé, l'élément organique est représenté peut-être, symptomatiquement, chez B...ot par la rachialgie et l'affaiblissement parétique des membres inférieurs ; tout le reste appartient à l’hystérie.