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Un autre fait encore qui frappe les yeux, c’est l’amaigrissement relatif que présente ce même membre inférieur gauche dans toutes ses parties, cuisse et jambe surtout. — La différence, à cet égard, entre les deux membres, est de plus d’un centimètre ; évidemment, d’après cela, si c’est bien d’une sciatique qu'il s'agit, c'est d'une sciatique ancienne, ou pour le moins d'une sciatique grave (sciatique neuritique).

Mais il sera intéressant, je crois, d'entrer ici dans une courte digression relative à l'histoire de la pathologie de la névralgie sciatique. Cette histoire, veuillez le remarquer, Messieurs, contrairement à ce que quelques-uns d’entre vous pourraient croire, n’est pas de date très ancienne.

C'est en effet seulement en 1764 que le Napolitain Cotugno, célèbre anatomiste et clinicien, fit reconnaître qu'il fallait séparer foncièrement l’« Zschias arthritica » de l « Zschias nervosa » et que dans ce dernier groupe il y avait lieu de distinguer encore l « {schias nervosa antica » (névralgie erurale), de l’« Ischias postica » laquelle répond à ce que nous appelons, nous, commu nément aujourd'hui « la sciatique » ou « névralgie sciatique ». Il ne fallait rien moins alors, qu'un anatomiste doublé d’un clinicien pour déterminer exactement le siège de l'affection douloureuse à laquelle il serait juste, comme on l’a fait quelquefois, d'appliquer le nom de maladie de Cotugno (Dom. Cotunïi, opuscula medica. T. Il, p. I. De ischiade nervosa. — Napoli 1827). |

L'histoire clinique delaflection dont il s’agit n'a pas après Cotugno, pendant de longues années, sérieusement progressé. Il faut arriver jusqu’à Valleix pour voir la question du diagnostie des névralgies s'enrichir de la notion des points douloureux. On peut reprocher à Valleix, cependant, d’avoir, pour ainsi dire, voulu couler dans le même moule toutes les névralgies quelque fût leur siège sans reconnaitre suffisamment ce que l’histoire clinique de chacune d'elles possède de spécial, et on peut ajouter d’inattendu pour celui qui ne voudrait considérer dans la névralgie occupant un nerf donné que ce que l'anatomie et la physiologie classiques de ce nerf peuvent lui apprendre.

En dehors du siège douloureux, combien de différences profondes, radicales même parfois, relatives à l’évolution, au pronostic, méritent d'être signalées cliniquement entre le tic douloureux et la névralgie seïatique par exemple, ou encore la névralgie brachiale. Oui, on peut l’affirmer, chaque espèce de névralgie a son histoire naturelle à part qu'il faut apprendre à connaître, telle qu’elle est,et il ne suffit pas pour être renseigné sur une « névralgie » donnée, de lui appliquer schématiquement les caractères que les névralgies diverses, comparées entre elles, peuvent avoir en commun.

Cest ici que l'intervention de Lasègue (4) me paraît avoir été décisive au

4, Ch. Lasègue. Considérations sur la sciatique, in Archiv. générales de Médecine, p. 585, 4864, t. IT, -

PROS premier chef, et bienfaisante en proclamant une fois de plus la prépondérance légitime, et nécessaire, trop oubliée parfois cependant, de la méthode clinique dans toutes les questions de ce genre. Il a bien fait ressortir ce qu’à ce point de vue, la névralgie du nerf sciatique présente ViS- à-vis des autres espèces du groupe, de spécial, d'original même.

C'est à lui qu'on doit aussi d’avoir nettement accusé l'existence de deux formes bien distinctes de l'affection: l’une relativement bénigne, quelque intense et douloureuse qu’elle puisse être, c’est Ia névralgie proprement dite ; l’autre maligne, grave au premier chef, dans laquelle fé douleur occupe le nerf en quelque sorte d’une façon permanente et n’y sévit plus seulement par paroxysmes ; forme lente, chronique par exemple, marquée souvent par l’accompagnement de troubles trophiques de siège musculaire ou cutané et où l'affection paraît devoir être rattachée non plus cette fois à des lésions insaisissables à nos moyens d'investigation mais bien à une véritable lésion organique plus ou moins profonde du nerf sciatique lui-même.

Je ne veux pas négliger de vous rappeler en passant que la distinction nécessaire esquissée par Lasègue entre la Sciatique névralgie et la Sciatique névrite a été rendue plus accentuée encore et plus évidente par une série importante d'observations ad hoc qu’on doit à M. Landouzy (1).

Je ne saurais trop vous engager à prendre lecture des divers travaux que je viens de signaler à votre attention ; vous n’en saurez jamais trop sur l’histoire de la sciatique car il s’agit là, ne l’oubliez pas, d’une de ces affections vulgaires que l’on rencontre à chaque pas dans la pratique.

J’en reviens maintenant à notre cas. Eh bien, iln’est pas douteux qu'ils’agisse là d’une sciatique grave, d’une sciatique névrite. La maladie en effet dure depuis cinq ans déjà, ayant présenté pendant cette longue période des hauts et des bas. La douleur aujourd’hui étant devenue à peu près permanente ; l’amaigrissement, l’'émaciation du membre, bien qu'il n'existe dans les museles atrophiés, actuellement du moins, aucune trace de réaction dégénérative, peut bien être considéré comme la conséquence des troubles trophiques qui accompagnent la névrite.

Enfin l’existence passée, relevée par l'observation, d’une éruption de zona occupant le trajet du nerf douloureux plaide absolument dans le même sens.

Voilà des circonstances qui, je pense, ne laissent planer aucun doute sur le caractère particulier de la sciatique. En dehors de cela, tout est classique chez notre homme et chez lui les points douloureux spontanément ou relevés comme tels occupent les lieux d'élection.

Ainsi, nous distinguons un point sacro-iliaque (a), un point fessier (4), point post-trochantérien (c), plusieurs points fémoraux (d, d, d), un point péréo-

1. Landouzy. De la Sciatique, Archives générales de médecine, 1875,

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néen (e), un point rotulien externe (qu'il ne faut pas confondre avec la douleur du genou qui s'observe dans les maladies de l’articulation de la hanche), enfin le point malléolaire externe (f); le point dorsal du pied manque sur ce sujet.

Ajoutons encore les traits suivants : quand le malade est couché à terresur le dos et qu’on élève au-dessus du sol son membre gauche maintenu étendu,

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Fig. 11. No 2. — Légende.

a. Point sacro-iliaque.

b. Point fessier.

No 1. — Légende.

a. Anesthésie.

b. Plaque hystérogène.

| c. Point post-trochantérien.

d,d,d. Points fémoraux.

e. Point péronéen.

*. Point malléolaire externe.

AN. Anesthésie.

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on lui, fait ressentir à un moment donné une douleur vive entre le grand trochanter et l’ischion, douleur qui résulte évidemment de la distension que dans cette manœuvre subit le nerf sciatique. Au contraire, si l’on imprime au malade reposant toujours à terre un mouvement brusque d'abduction ou d'adduction à la jointure, il n’y a pas de douleur produite et l’on ne perçoit pas de craquements. Ce dernier caractère joint à l'absence de douleur rapportée au genou, à l'absence de douleur provoquée par la percussion du grand trochanter, etc., ete., suffirait pour bien établir qu'il s’agit chez notre malade de l’/schias nervosa postica etnom de l’/schias arthritica.

L'attitude spéciale que présente notre homme et sur laquelle j’appelais votre attention en commençant, pourrait, elle aussi, contribuer à fixer le diagnostic dans les cas réguliers, classiques ; mais il y a à cet égard chez notre sujet, lieu de signaler une anomalie à laquelle jai fait allusion déjà et que je ne veux pas laisser passer inaperçue. Si vous voulez bien vous reporter au mémoire des Archives de Neurologie publié par M. Babinski, vous verrez que la caractéristique de l'attitude sciatique, fondée sur la comparaison desobservations, connues jusqu'alors, est la suivante : /nclinaison du tronc du côté opposé à la sciatique, absence complète de soulèvement du pied du côté malade. Eh bien, Messieurs, il convient d'apporter un correctif au second terme de la formule ; en effet, ainsi que vous pouvez le reconnaître chez notre malade d’aujourd’hui où l'existence d’une sciatique régulière ne saurait évidemment être douteuse, le membre inférieur gauche, côté de la sciatique, est demi fléchi et en même temps le pied de ce même côté ne repose à terre que par la pointe, le talon restant élevé de plusieurs centimètres au-dessus du sol ainsi que cela se voit dans certains cas de coxalgie organique ou encore de coxalgie hystérique.

Ce n’était donc pas apporter trop de soin dans l'étude du cas que de nous efforcer de fonder le diagnostic sur une analyse comparative régulière et de ne pas nous en tenir à la seule considération de l'attitude qui, dans les exemples classiques, est cependant si caractéristique. Ceci nous montre une fois de plus qu’en pathologie il faut toujours compter sur le chapitre des anomalies et qu’il n'existe pas de signes absolument pathognomoniques.

Je terminerai ce qui concerne la sciatique de notre sujet,en vous faisant connaître quelques détails complémentaires relatifs à la marche de l'affection; et en même temps aux cegons nas qui peuvent avoir contribué à faire naître le mal.

V... des est sorti du régiment (il était dans les dragons) à l’âge de 26 ans. Il avait, au service, contracté la fièvre typhoïde; pas d’autres maladies à à signaler. Une fois libéré, il est entré dans un établissement de fours à plâtre où il a travaillé pendant plusieurs années. Là il était exposé, Le corps étant souvent en sueur, à prendre des refroidissements, il couchait d’ailleurs à cette époquelà dans une chambre humide où l’eau suintait desmurs et, dans le nn il commettait des excès alcooliques sur une grande échelle.

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C’est vraisemblablement par l’action répétée et combinée des causes qui viennent d'être énumérées que s’est déclarée la névralgie rebelle dont il souffre aujourd'hui.

Celle-ci s’est déclarée pour ainsi dire tout à coup sous une forme en quelque sorte suraiguë il y a cinq ans. Le séjour au lit à l'hôpital d'Argenteuil a été absolu pendant environ cinq semaines ; au bout de huit semaines, le malade a pu reprendre son travail; mais il a toujours souffert depuis cette époque et il n’a cessé de marcher en boitant. De temps en temps, il s’est produit quelques exacerbations du mal qui, cependant, n’ont pas nécessité un nouveau séjour au lit; mais, à un moment donné, notre malade mis dans l'impossibilité de fournir un travail suffisant a dû quitter le four à plâtre pour exercer la profession moins lucrative de terrassier. Et justement c’est alors qu'il se livrait à des travaux de terrassement, qu’il devint victime d’un #aumatisme qui marque le début de la seconde partie de son histoire clinique.

Donc, il ya cinq mois, en déchargeant un wagon rempli de ballast, V...des reçut sur le front un coup qui le renversa à terre et lui fit perdre immédiatement connaissance. La durée de l’inconscience fut, paraît-il, de dix minutes environ. Une plaie verticale, assez étendue et profonde, où l’on voit aujourd’hui la cicatrice froncée sur la partie médiane du front, laissa couler beaucoup de sang. Les jours suivants, il survint un peude fièvre, etsous la plaie un abcès se forma qui s’ouvrit spontanément. R

C’est huit jours après l'accident en question, alors que la fièvre avait cessé complètement, que la suppuration avait cessé elle aussi, que la plaie était en bonne voie de guérison, que se manifestèrent les premiers symptômes de l'affection nerveuse dont notre homme souffre actuellement à un haut degré et que je veux entreprendre d'étudier avec vous. Oui, depuis cette époque son caractère a changé complètement et il n’a pas discontinué d’être sous le coup de cette prostration et de ce découragement profonds dont il porte la marque évidente, aujourd’hui encore, sur son visage et dans son attitude, ainsi que vous n'aurez certainement pas manqué de le remarquer durant l'examen auquel nous venons de le soumettre à propos de la sciatique dont il souffre.

Eh bien, Messieurs, cette attitude triste, abandonnée si l’on peut ainsi dire, cette impuissance absolue où il est, assure-t-il, de selivrer au moindre travail, l’insomnie dont il souffre, les rêves épouvantables, terrifiants dont ses nuits sont tourmentées, tout cela paraissant bien nettement à la suite etcomme conséquence d’un coup violent reçu sur le front, tous ces phénomènes, dis-je, devaient nous guider dans la voie des recherches à faire pour arriver à établir la caractéristique de l’affection nouvelle, aujourd’hui surajoutée à la névrite sciatique. Nous l’interrogeons au sujet de ces rêves pénibles qui lui font re-

douter de chercher le sommeil. «Je vois, dit-1lsouvent, presque toutes les nuits une main qui m'étreint la gorge et qui m’étrangle ; alors je me réveille tout à coup, plein d'effroi et je ne puis plus dormir. Souvent aussi, il me semble que je suis près d’un précipice vers lequel je suis entrainé et où je tombetoujours du côté gauche : autrefois, avant mon accident, je ne rêévais jamais; depuis, presque chaque nuit, je fais les rêves que je viens de vousdire.»

Nous mettons entre les mains du sujet qui ne présente aucune trace de paralysie soit dans les membres inférieurs, soit dans les membres supérieurs et qui peut exécuter, à l’aide de ces membres, tous les mouvements qu’on lui commande de faire, un dynamomètre.

L'instrument pressé aussi fort que possible donne 18, 20 de la main Groite, bien qu'il s'agisse d'un sujet admirablement musclé, autrefois fort vigoureux et qui, dans les conditions normales, devraitdonner au moins 80°.

Il y a donc à signaler déjà chez notre homme une véritable asthénie neuromusculaire, — Voici l'exposé d'une série d’autres phénomènes que notre enquête nous a permis de relever. I se plaint de souffrir constamment de la tête qui lui paraît enserrée comme dans un casque de plomb, surtout dans la région occipitale et en avant vers les bosses frontales. Il a de la confusion dans l'esprit ; il ne sesouvient plus ; sans douteil n’a jamais été une forte tête, mais depuis l'accident il se trouve encore amoindri. — Il n’a plus de courage, plus de volonté, plus de goût pour le travail et ilse fatigue depuis sous l’influence des moindres efforts.

Autrefois, malgré sa boiterie déterminée par lanévrite sciatique, il travaillait encore clopin-clopant tant bien que mal deson métier de terrassier ; assez pour gagner sa vie. Il était gai ou pour le moins il avait de l’entrain. Aujourd'hui il est abattu, morne, maussade, incapable de toute initiative. — Ajoutez à ce quiprécède qu'après les repas il se sent gonflé, tourmenté par le besoin d'expulser des gaz; qu’alors, comme ildit, le sang lui monte à la figure et qu'il devient comme engourdi, somnolent et vous aurez réuni un certain nombre de caractères cliniques qui révèlent suffisamment chez notre malade l'existence de la neurasthénie, comme on l’appelle, affection assez bien déterminée aujourd'hui symptomatiquement, et qui paraît, enfin, définitivement installée dans les cadres nosologiques. |

Vous savez que le plus généralement la névrose neurasthénique se développe à la suite d'excès detout genre un peu prolongés, du surmenage intellectuel en particulier ; aussi chez les enfants est-ce une affection rare, parce que les enfants ne se laissent pas surmener intellectuellement ou, autrement dit, ils savent se soustraire à ce genre de surmenage.

Hn’enestpas demême des adultes. Ainsi,quand il s'agit, à l'âge de 16,17,18 ans, de commencer une carrière libérale, de passer les examens, le baccalauréat, par exemple, ou ceux qui sont exigés pour être admis dans uneécole spéciale, alors la neurasthénie $e montre fréquente et elle sévit souvent avec force et

ténacité. Chez notre malade, ce n’est évidemment pas de cette cause qu'ils’agit.

Cest le traumatisme, le choc nerveux qu'il faut invoquer ici, évidemment, les circonstances du cas le démontrent suffisamment et d'ailleurs, le développement d'états neurasthéniques en conséquence d'un traumatisme ou simplement d'un choc nerveux tend à devenir aujourd'hui de plus en plus un fait de connaissance vulgaire.

Vous trouverez entre autres plusieurs exemples bien caractérisés de névrose neurasthénique cérébro-spinalerelatés dans le remarquable ouvrage de M. Page, comme conséquences de collisions de chemin de fer, Railway spine, Railway brain comme on dit encore (Voir H. P, Znjuries of the spine and spinal cord without apparent mechanical lesionand nervous shock in their surgicaland medico legal aspects. London 1885). Le choc nerveux, la commotion nerveuse, l’émotion nécessairement à peu près inséparable d’un accident qui souvent menace la vie, suffisent à produire la névrose en question, l’action chirurgicale du traumatisme, ou autrement dit la production d’une contusion, d’une plaie, ou encore d’une commotion cérébrale proprement dite, ne sont pas des agents nécessaires pour faire apparaître le mal, bien qu'ils puissent contribuer à lui imprimer une forme grave. Mais au fond la maladie nerveuse se montre toujours la même quelle que soit la cause provocatrice. J’insisterai pour dire qu’une origine traumatique ne détermine par elle-même aucune particularité nosographique qui permette de la distinguer des neurasthénies développées sous l'influence de toute autre cause, du surmenage intellectuel par exemple. En d’autres termes, en face des causes si diverses qui peuvent en déterminer la production, l'espèce morbide : neurasthénie cérébro-spinale conserve en quelque sorte sonindépendance, son autonomie, sa spécificité. C’est là une doctrine que j'ai été conduit à adopter par l'étude d’un assez bon nombre de faits, et que j'aurai, je pense, bien des fois l’occasion de justifier cliniquement dans le cours de ces leçons.

Mais, Messieurs, la neurasthénie n’est pas, tant s’en faut, la seule forme neuropathique qui puisse se produire sous l’action des causes occasionnelles dont nous parlions tout à l’heure : traumatisme ou hoc nerveux. On pourrait dire, au contraire, qu'il n’est pas une seule des espèces composant la grande famille nerveuse qui ne se soit pas montrée dans les conditions étiologiques dont il s’agit. Telles sont les vésanies de tout genre, la paralysie agitante, l’épilepsie, la chorée, etc., etc., et par-dessus tout l’hystérie, oui, l'hystérie et principalement l’hystérie virile, plus commune, cela est facile à comprendre, que ne l’est l’hystérie féminine dans ces conditions de traumatisme que nous signalions tout à l'heure.

En somme donc, hystérie et neurasthénie, voilà les deux formes neuropathiques qui s'offrent le plus vulgairement à l'observation comme conséquence des chocs nerveux avec ou sans accompagnement d'une lésion traumatique

chirurgicale,

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Et, dans ces conditions-là : tantôt la neurasthénie règne seule, exclusivement ; tantôt, au contraire, l'hystérie est seule présente, tantôt enfin, l’une et l’autre se montrent coexistantes, combinées en proportions diverses.

La connaissance des faits qui précèdent devait nous conduire à rechercher, si, chez notre malade, la neurasthénie, fort apparente, n’était pas doublée de symptômes hystériques cachés et latents, et que seule, une analyse méthodique poursuivie dans une certaine direction pouvait nous révéler.

Or, Messieurs, les investigations poursuivies dans ce sens ont pleinement justifié nos prévisions. Non seulement notre sujet, en conséquence du coup qu'il a reçu au front est devènu neurasthénique, mais ilest devenu aussi hystérique , cela nous sera maintenant facile à démontrer.

Nous avons procédé tout d’abord à l'examen du champ visuel. Vousn'ignorez pas le rôle important que joue dans la symptomatologie de l’hystérie, le rétré-

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cissement monoculaire ou binoculaire concentrique du champ visuel sans accompagnement de lésion ophthalmoscopique de la rétine ou des milieux.

Sans doute ce n’est pas là un signe absolument pathognomonique de Ia névrose, — iln’y a rien d’ eo dans ce genre, — mais on peut affirmer qu'à part le cas de la lésion de la partie postérieure de la capsule interne, le rétrécissement permanent du champ visuel ne se voit guère en dehors de l’hystérie. Je dis rétrécissement à l’état permanent, parce que je n'ignore pas que dans l’épilepsie vraie, à la suite des accès, le champ visuel présente souvent un rétrécissement plus ou moins prononcé, lequel s’efface peu à peu progressive-

ment durant les quelques jours qui suivent ; après quoi a lieu le retour à l’état normal. Mais cela est un rétrécissement temporaire, remarquez-le bien, et pas un rétrécissement permanent; je crois pouvoir affirmer qu'il en est de même pour le cas de la neurasthénie; on peut observer comme l'a fait M. Westphal, dans cette affection-là, surtout au moment des vertiges, des rétrécissements du champ visuel, mais alors le rétrécissement ne persiste pas, il ne s'établit pas comme cela a lieu dans le cas de l’hystérie à l’état permanent. J'ajouterai qu'il parait bien démontré au] ourd'hui que les rétrécissements du champ visuel signalés dans l'alcoolisme,dans lesaturnisme, etc. relèventnon pasdirectement de la cause toxique mais bien de J’hystérie dont celle-ci provoque le développement (hystérie toxique de quelques auteurs).

Pour ce qui.est de l’hystéro-épilepsie à crises séparées, c'est-à-dire hystéro-épilepsie à crises mixtes d’un côté, hysteria major, et épilepsie, mal comitial, de l’autre, coexistant chez un même sujet, on peut affirmer que le rétrécissement permanent, lorsqu'il existe, se rattache à la grande hystérie hystérie épileptiforme, et nullement à l’épilepsie.

Chez notre malade, le rétrécissement concentrique, occupant les deux yeux à peu près également, existe, porté à un haut degré (Fig. 12), à l’état de permanence. Cette constatation rendait, d’après ce qui précède, fortprobable que d’autres stigmates hystériques pourraient être mis en relief. J'ajouterai qu'un accompagnement fréquent du rétrécissement concentrique du champ visuel, lorsqu'il appartient à l'hystérie, se présente chez notre sujet; je veux parler de la diplopie monoculaire ; cette anomalie se montre ici très accentuée dans l'œil du côté gauche (1).

Procédons maintenant à l’énumération sommaire des autres stigmates hystériques : il existe du côté gauche une obnubilation très prononcée, et très nette par conséquent de l’ouïe, du goût et de l'odorat (hémianesthésies sensorielles); une hémianalgésie cutanée (hémianesthésie sensitive) de tout le côté gauche du corps, tronc et membres. Cette hémianalgésie à La partie postérieure du corps est plus prononcée qu'en avant et dans de certaines parties c’est de l’hémianesthésie dans l’acception rigoureuse du mot (Voy. Fig. 141 bis.) Par une sorte d’anomalie fort curieuse, la jambe presque tout entière, au-dessus du creux poplité, en arrière, est sensible, ainsi que le pied, tandis qu'en avant, ces mêmes parties sont partout analgésiques.

C’en est assez déjà, dans les conditions où nous sommes, pour caractériser, l'hystérie, Mais il y a plus encore: l'attaque, que quelques-uns considèrent bien à tort, encore aujourd’hui, comme un syndrome nécessaire à la constitution de l'hystérie, l’attaque, dis-je, est ici représentée. Sans doute il ne s’agit pas cette fois de la grande attaque, à phases distinctes et ordonnées :

4. Voir sur la polyopie monoculaire des hystériques : Leçons sur les maladies du système nerveux, t. II p. 322.

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1° période épileptoïde ; 2° période des grands mouvements ; 3° attitudes passionnelles ; cela nous ne le voyons pas chez notre malade. Mais nousen voyons assezcependantpour pouvoiraffirmer que l'attaque existe à l’état rudimentaire, engerme,ou si vous l’aimez mieux sous une forme fruste. Voici en effet ce que l’on observe à gauche, en pleines régions analgésiques ; il existe au-dessus du pli de l’aine et parallèlement à sa direction une plaque, allongée (Fig. 11 bis

N°1 Kig. 11 bis. N° 2

n°1,0.)ovalaire, hyperesthésique. Cette plaque est à un certain degré Aystérogène, c’est-à-dire que quand on y produit un frôlement rapide ou une pression unpeu vive, le malade ressent quelques-uns des phénomènesdel'attaque: «11 lui semble, — c’est d’après son naïf récit que nous décrivons,—illui semble, dis-je, « que quelque chose lui remonte de l'aine gauche vers le ventre, la région du