Leçon du mardi 23 octobre

comme on est porté à le croire lorsqu'on y regarde superQciellement, déréglés, incoordonnés, contradictoires au premier chef. Ils sont, disais-je, au contraire systématisés en général, en ce sens qu'ils reparaissent toujours les mêmes chez un même sujet, et, de plus, ils reproduisent, en les exagérant cependant, certains mouvements automatiques complexes, d'ordre physiologique, appliqués à un but ; ce sont en quelque sorte, en d'autres termes, la caricature d'actes, de gestes naturels. Ainsi parmi les tiqueurs, les uns semblent vouloir expulser à l'aide d'une brusque expiration nasale, un corps étranger engagé dans le nez; les autres, à l'aide de ce mouvement d'occlusion brusque des paupières que vous connaissez, semblent protéger leurs yeux contre l'invasion d'un corps étranger ; un autre encore se gratte comme pour combattre la sensation d'une démangeaison intense; il en est d'autres enfin qui reniflent ou crachotent ou se frappent le front, le visage, la poitrine comme dans un acte de contrition, ou encore, élèvent le bras comme dans un mouvement de défense. On n'en finirait pas à cet égard, si l'on voulait tout dire, même sommairement. Toujours est-il que, comme vous le voyez, le mouvement complexe du tic n'est pas absurde en soi ; il est absurde, illogique, parce qu'il s'opère hors de propos, sans motif apparent. L'acte de se gratter se produit alors qu'il n'existe pas de démangeaison, le clignotement a lieu en l'absence de tout corps étranger, etc., etc. — Ajoutons à cela que les mouvements des tics sont brusques, rapides^ instantanés, et qu'ils n'ont pas, par exemple, la lenteur des gesticulations choréiques; qu'ils ne sont pas continus, mais surviennent par accès plus ou moins répétés et plus ou moins longs, que les malades peuvent souvent, pour un temps, les arrêter par un effort de la volonté, que souvent aussi, en même temps qu'ils sont sous le coup de leurs secousses grimaçantes, ils profèrent fréquemment des exclamations ou des mots entiers fort communément orduriers, et vous aurez accumulé des caractères cliniques tellement particuliers qu'ils paraissent devoir permettre de distinguer, à coup sûr, la maladie des tics de toutes les autres espèces d'affections convulsives.

€ Vous voyez, » disais-je après l'exposé de ces caractères, dans cette même leçon à laquelle je vous renvoie, < jusqu'à quel point les secousses comme électriques du tiqueur se distinguent profondément des gesticulations lented et permanentes des sujets atteints delà chorée deSydenham. Entre le tic et la chorée il y a un abime : ne l'oubliez pas, car il s'agit là d'affections auxquelles on donne quelquefois, bien à tort, le même nom et dont le pronostic est bien différent. »

Si j'ai rappelé tout ce qui précède, messieurs, c'est parce que j'y trouve l'occasion de revenir un instant sur ce que la proposition que je viens de reproduire renferme de trop absolu. Sans doute, nosographiquement, les tics et la chorée représentent bien, comme je vous l'ai dit, deux affections radicalement distinctes, en même temps que, cliniquement, les troubles moteurs quiappar-

tiennent à Tune, diffèrent foncièrement de ceux qui appartiennent à l'autre ; tout cela est parfaitement exact. Il n*en est pas moins vrai qu'en pratique, dans des circonntances rares à la Tenté, et seulement, bien entendu, lorsqu'on ne regarde pas les choses de très près, la confusion est possible. Elle est possible, par exemple, lorsque les tics se sont généralisés en quelque sorte à toutes les parties du corps, et se montrent sans repos et sans trêve, pour ainsi dire d'une façon continue; si alors, je le répète, on n'y regarde pas d'un peu près, on peut croire que c'est la chorée qui est en jeu.

!'• ET 2* Malades

L'étude comparative des deux malades que j'ai fait placer, côte à côte, sous V3S yeux, justiQera pleinement les réserves que je viens d'émettre. En effet, messieurs, vous le reconnaissez, à ne considérer que les mouvements involontaires, incessants, généralisés, que présentent les deux sujets, les analogies paraissent fort étroites entre les deux cas. L'une de ces femmes, cependant, est atteinte de chorée chronique, tandis que Vautre est sous le coup des tics généralisés; eh bien, chez l'une, comme chez l'autre, vous voyez ces mouvements occuper à la fois la tète, le tronc, les membres à peu près au même degré; leur nombre chez celle-ci, comme chez celle-là, est de 23 à 30 environ par seconde, etc., etc. ; en un mot, la ressemblance est telle, à tout prendre, que la plupart d'entre vous hésiteraient, j'en suis sûr, à formuler le diagnostic; et, de cette hésitation, messieurs, vous n'auriez pas trop à rougir, car je vous dirai, entre nous, qu'un médecin versé dans les études neuropathologiques, a tout récemment, à la vérité à la suite d'un examen un peu sommaire^ désigné comme atteinte de chorée chronique^ celle des deux malades qui au contraire, je vais vous le démontrer dans un instant^ ofïre un exemple remarquable de tics généralisés.

C'est justement dans la difficulté qu'il peut y avoir à distinguer ces deux cas, que git rintérét de la situation, et nous allons nous appliquer en conséquence, à mettre maintenant bien en relief les caractères qui nous permettront d'établir, à coup sûr, cette distinction.

L'une de nos malades, la nommée .1... est âgée de 21 ans, l'autre, la nompdée Ch,.. a dépassé sa 51* année,

Si vous examinez ces deux femmes très atteulivement, tour ù tour, k [ila*« fiieurs reprises. cherchant è. reconnaître en quoi coneislent chez elles les moa-4 vements involontaires, vous finirez par discerner que chez Ch., laplusftgée. i* s'iigit de gesticulations relativement lentes, comme arrondies, pour ainsi dire,'| tandis que chez l'autre, la plus jeune, ce sont des mouvements brusques, ! cddés que l'on observe : au premier abord, cela ne saute pas aux yeux, il fatri é'.re prévenu pour le constater ; mais cela devient tout k fait évident, i traire, si vous consultez les tracés obtenus & l'aide desappareils euregistreurl que je fais placer sous vos yeux et qui représentent graphiquement les mou-J

Kig. Ifj.

Tricé* rcproilulsanl \i^3 mouvemonU iiivolonlaîrei de lik Me c]u^i une m^ilnde uttein caovuliirs, l'I cljez une cborëique ohronlr[ue, ODro^ls(r6s d'l[i''^« U mi^lhoili! graphtifuadj Mitray. Le cylindre cnregistrciir csl animé d'une vliniso [uofunna »t lail un tôorcodl KBoaàea. — A, maUdlc des lies; D, cbon'c clironiquo. (Commimiquéa pu- H. OuUI, lalcrd de la Clinique de» maladies du syslàme nerveux.]

vements involontaires de la tète chez les deux sujels. Le premier tracé 4 montre bien la brusquerie, l'instantané ité, l'étendue, la répétition coup f coup des mouvements chez J...; tandis que le tracé B fait bien voirqufi du la malade Ch., les mouvements n'ont plus cette brusquerie, cette soudainetAl ils ne se répètent pas coup sur coup, mais à intervaÛes plus ou moins espi ces. On pourrait dire que, dans le premier cas, les mouvements sont eu qu^ que sorte angulaires ; qu'ils sont au contraire arrondis dans le second. Von voyez par Ik le service signali5 que pourra rendre, en pareille circonstance l'application de la miithode graphique pour l'interprétation des cas difflcilo^

Autre difTérence : examinez comparativement les deux malades pendj une assez longue période de temps, et vous reconunitrezquechezGb,,., laplq ftgéedcs deux, les mouvements ne cessent jamais, même un instant, de se (ï

duîre, — ils ne s'arrêtent, en réalité, que pendant le sommeil, — tandis que chez J..., on les voit de temps en temps, s'arrêter complètement, pendant une période de 4, 5 minutes et même plus.

J..., par un effort de la volonté peut momentanément arrêter les mouvements, ceux de la main, par exemple, prendre une plume et écrire. Ch..., ne peut en faire autant ; écrire lui est chose absolument impossible, à peine même peut-elle tenir un instant la plume qu'elle a prise en main.

Vous avez pu remarquer que pendant toute la durée de notre examen, Ch..., est restée absolument silencieuse, tandis que J... de temps en temps a poussé des bruits laryngés expressifs: on dirait tantôt un grognement d'impatience, et tantôt un cri provoqué par une douleur soudaine. Il arrive parfois que c'est un juron qu'elle profère ainsi involontairement.

Enfin, il ne vous a certainement pas échappé que chez Ch..., les mouvements involontaires ne sont autres que des gesticulations incoordonnées, illogiques, absurdes, tandis, que chez J..., leur caractère de coordination et de reproduction stéréotypée peut par moments être mis en relief ; ainsi, de temps à autre^ elle se frappe successivement et toujours dans le même ordre, le côté droit de l'abdomen, puis la poitrine, puis le front du même côté ; un instant après, on la voit saisir un pli de sa robe de la main droite, au niveau de cette même région de l'abdomen, que tout à l'heure elle frappait du poing, en extraire du fil et le déchirer ; aussi cette robe, en ce point, ainsi que la parti du jupon qui est au-dessous, sont-ils dans un état de délabrement pitoyable ; ajoutons qu'en raison des coups répétés qu'elle y porte, la peau du ventre elle-même, dans la région correspondante, est couverte d'ecchymoses. D'autres fois, elle secoue brusquement son tronc et ses membres et frappe le sol du pied, de manière à figurer un mouvement de grande impatience, etc., etc.

Inutile d'insister plus, vous avez certainement reconnu par tout ce qui précède que c'est chez J... qu'existe la maladie des tics, et vous avez pu vous convaincre du même coup, que lorsqu'ils se généralisent et tendent à la continuité, de façon à rappeler la chorée chronique, les tics, à ne considérer même que ce qui est relatif aux mouvements, peuvent encore, à Taide de certains caractères, être distingués, sans trop de difficultés, des gesticulations chroniques.

Mais la différence fondamentale qui sépare les deux états morbides apparaîtra surtout, dans son véritable jour si, au lieu d'envisager seulement un des aspects de la maladie, on s'attache à en embrasser l'histoire tout entière.

Ch..., la plus âgée des deux malades — elle a plus de 51 ans — nous est connue déjà. Je vous l'ai présentée l'an passé comme atteinte de chorée chronique ou chorée d'Huntington. Je vous rappellerai àce propos que, suivant nous, la chorée dite d'Huntington ne constitue pas une maladie spéciale, autonome, distincte foncièrement de la chorée infantile, ou chorée de Sydenham ; mais

que, au contraire, elle se rattache à celle-ci, qu^elle représente sous la forme chronique (1). Mais ce n'est pas cela qui importe pour le moment; nous .devons surtout nous attacher actuellement à mettre en relief les traits qui permettront de différencier le cas de Ch..., de celui que nous allons considérer tout à rheure. Eh bien, nous ferons valoir à cet égard, que le début de la maladie s*est fait à 33 ans seulement, tandis que les tics, en général» font leur première appaiîtion dans Tenfance ; que notre malade compte d^nB sa famille quatre cas de chorée chronique, en outre d'un certain nombre d'exemples de névropathie d'une autre espèce : qu'enfin, les modifications psychiques concomitantes des troubles moteurs sont accusées ici dans le sens de la démence et qu'elles n*ont, par conséquent, aucune relation directe avec celles qui accompagent si vulgairement les tics convulsifs.

J., notre seconde malade^ est, comme on l'a dit, âgée de 21 ans seulement, et chez elle les tics ont commencé à paraître à l'âge de 12 ans. Ils se sont présentés d'abord sous la forme de tics vulgaires, consistant dans de brusques mouvements des paupières, puis ils ont occupé la tête et les membres supérieurs. — Déjà à cette époque, les bruits laryngés et la coprolalie s'étaient accusés. La malade ne pouvait pas souffrir qu'on lui portât inopinément une main sur l'épaule, sans tressauter.

Une accalmie s'est produite après l'apparition des règles, à l'âge de 13 ans. Elle a duré jusqu'à il y a trois ans; à cette époque J..., qui s'était mariée à 17 ans, éprouva de grandes contrariétés. Elle eut, bientôt après, une fausse couche, et à la suite les tics reparurent.Un accouchement survint il y a un an ; et c'est à ce moment-là que les mouvements convulsifs ont acquis l'intensité que nous leur voyons aujourd'hui. Ils se montrent depuis lors, tellement généralisés et tellement continus en quelque sorte, qu'ils simulent jusqu'à un certain point ainsi qu'on Ta vu, la chorée chronique. L'écholalie est actuellement très accusée et, de plus, la malade involontairement répète souvent à haute voix les paroles qu'elle entend prononcer autour d'elle (écholalie). Elle présente aussi de réchokinésie ; si l'on imite devant elle, dans les moments où elle est relativement calme, les gestes qu'elle a l'habitude de faire, elle les reproduit malgré elle et l'on peut provoquer ainsi un accès de mouvements involontaires. Il y a encore à noter, chez elle, de Tarithmomanie : il lui arrive en effet de compter automatiquement, quand elle marche, les pavés sur lesquels elle pose les pieds. Elle est violente, sujette à des colères enfantines survenant pour les motifs les plus futiles. Le soir, elle se sent prise de terreurs folles et, avant de se coucher,elle examine tous les recoins de la chambre pour s'assurer que personne ne s'y trouve caché. — Rien d'ailleurs qui ressemble à un aff'aiblissement réel des facultés intellectuelles. Les marques

i Voir à ce sujel,lcs leçons du mardi, 1887-1888— H et 21 juillet; etJ.Huel; De la chorée cl^ronique, thèse de Paris, 1889.

névropatliiques ne font pas défaut dans lu famille. Mais il n'y a à cet égard rien de bien accentué. Sa mère est très nerveuse, sujette à des colères sans frein : elle a plusieurs fois, dans des accès de jalousie, cherché à s'empoisonner; son grand-père maternel est, assure-t-elle, mort de chagrin à la suite de revers de fortune ; elle a un frère sujet à de grands emportements. La chorée chronique ne figure pas, comme vous voyez, dans les accidents héréditaires.

Cette histoire abrégée de nos deux cas, suffit, je pense, pour vous permettre de reconnaître que les ressemblances qui paraissaient au premier abord les rapprocher étroitement, sont tout extérieures, toutes superficielles. Elles sont dans la forme et nullement dans le fond. Il y a lieu en somme, d'établir entre les deux ordres de faits une séparation radicale.

Messieurs, la chorée chronique passe, et c'est de toute justice je crois, pour une maladie incurable ; son évolution est fatale, et la thérapeutique est impuissante à l'arrêter, ne fut-ce qu'un instant, dans sa marche progressive. Il n'en est pas tout à fait de même de la maladie des tics ; elle aussi est des plus fâcheuses, en ce sens qu'on ne saurait dire qu'on la guérisse jamais ; mais on peut compter cependant sur des temps d'arrêt, souvent fort longs, sur des attermoiements, soit spontanés, soit provoqués par une thérapeutique appropriée; l'hydrothérapie, la gymnastique rationnelle, l'isolement peuvent être signalés entre autres, parmi les moyens capables en pareils cas de rendre des services. Vous voyez qu'il n'était pas sans intérêt d'apprendre à bien distinguer, l'un de l'autre, deux états morbides dont le pronostic est si différent.

3% 4® ET 5^ Malades.

Dans la le^on du mardi 5 mars de cette année (p. 364), en vous parlant de Vabtuie^ je relevais expressément, que malgré l'unité foncière de ce syndrome, les phénomènes qui s'y rattachent ne se manifestent pas toujours dans la clinique sous le même aspect et, à cet égard, il y a, ajoutais-je, à considérer un certain nombre de groupes répondant à autant de types symptomatiques, distincts les uns des autres.

Je suis entré dans cette même leçon dans quelques détails à propos du

groupe de Tabasie trépidante, dont je vous présentais un bel exemple, et j'y faisais allusion, en passant, au groupe de Tabasie choréiforme ; mais j'aya^s signalé tout d'abord « les cas dans lesquels le malade qui couché, exécute, avec les membres inférieurs, tous les mouvements de l'état normal, se trouve, lorsqu'il veut quitter le lit, dans l'absolue impossibilité de se tenir debout, ne fût-ce qu'un instant, et s'afiaisse sur lui-même ; puis le même malade, immédiatement après, s'il est soutenu par deux aides, pourra se tenir debout; maû aussitôt qu'il s'agira de marcher, les membres resteront accolés l'un à l'autre, sans raideur toutefois, les pieds ne se détachant du sol qu'avec peine. Od dirait alors un très jeune enfant complètement inexpérimenté encore dans l'exécution du mécanisme de la marche, qui, soutenu par sa nourrice, s'exerce gauchement à esquisser ses premiers pas ». Je vous ai proposé, vous ne Tavex peut-être pas oublié, de désigner ce groupe de faits sous le nom (Tabatie paralytique.

Ainsi, à côté des abasies trépidante et choréiforme, il y a lieu de placer l'abasie paralytique et justement c'est sur un exemple du dernier genre que je vais actuellement appeler votre attention.

Il s'agit d'un homme âgé de 44 ans, nommé Cher... ni qui exerce la profession d'artiste dramatique. Ses antécédents de famille sont fort significatifs et méritent d'être relevés avec quelque soin.

Il serait le petit-fils, du côté paternel, du grand musicien qui porte le même nom que lui ; sa mère le lui aurait affirmé, mais un mystère semble régner sur ce point.

Son père était artiste dramatique ; il a été tué à Blidah en 1851, lors d'une révolte des Arabes. Il a été fort peu connu de son fils, qui avait à peine 7 ans lorsque cet événement eut lieu.

Du côté maternel : grand'mère « nerveuse », c'est tout ce qu'on en sait ; elle serait morte d'hémorragie cérébrale. Le grand-père de ce côté n'a pas été connu du malade.

Sa mère exerçait, elle aussi, la profession d'artiste dramatique. Elle se livrait avec excès à l'usage des boissons alcooliques : elle est morte à l'âge de 57 ans, à l'hôpital Saint-Antoine.

Un des frères de sa mère, comédien, avait la mauvaise habitude de boire beaucoup d'absinthe; il est mort t'galenient à l'hôpital Saint-Antoine.

Voici maintenant ce qui concerne les antécédents personnels de notre homme. Jusqu'à l'âge de 34 ans, il n'avait jamais été malade; sa santé était parfaite, seulement il était très nerveux, très émotif; d'ailleurs élevé par sa mère, dans le théâtre, il avait été excessivement gâté dans son enfance. Il pleurait pour les motifs les plus futiles. Il lui arrivait souvent au théâtre, quand il y allait comme spectateur, de pleurer au moment des scènes pathétiques : le cœur lui battait, il se sentait serré à la gorge et se mettait à sangloter. Par un contraste singulier, quand il est au delà de la rampe, faisant

son métier d'acteur, il ne s*émeul jamais hors de propos, comme comédien. Il joue les comiques, les« queux-rouges » comme on dit dans le métier; Arnal et Alcide Touzé sont les types dont il essaie de se rapprocher. 11 n'a jamais pu par suite, dit-il, d'un vice de prononciation, aborder les personnages sérieux. Il n'est jamais parvenu d'ailleurs, dans sa profession, à s'élever audessus des rangs les plus modestes.

Les premiers accidents nerveux bien caractérisés qu'il ait éprouvés remontent à dix ans. 11 apprit à cette époque-là que sa femme le trompait : il en éprouva un très violent chagrin, et un jour en sortant d'une répétition, il sentit quelque chose qui lui montait à la gorge et l'étoufTeût. Peu après survinrent des battements dans les tempes, puis un tremblement général très violent, entrecoupé de sursauts, de brusques détentes : pas de perte de connaissance. La crise se calmait de temps à autre ; puis les accidents nerveux reparaissaient comme de plus belle. Pendant près de 8 jours, il a du rester à la chambre.

A partir de cette époque, des attaques analogues se sont reproduites, une fois tous les six ou huit mois, toujours à la suite de contrariétés et d'émotions, et c'est à peu près constamment vers minuit ou une heure du matin, après le spectacle, qu'elles ont éclaté.

C'est, il y a deux ans, en avril 1887, encore à la suite d'une grande émotion, que s'est pour la première fois produit le syndrome abasie paralytique que nous allons pouvoir étudier dans un instant. Ch... ni était alors à Angouléme,régisseur d'un concert-théâtre où il jouait la comédie et chantait.il apprit tout à coup que le régisseur de cet établissement, ayant fait de mauvaise afiaîres, s'étadt enfui subrepticement. Alors survint une de ces crises de tremblement précédé d'une aura caractéristique, auxquelles il était devenu sujet depuis 8 ans : celle-ci dura environ 2 jours ; pendant ce temps le malade ne put pas quitter le lit.

Les accidents nerveux, au bout de cette période, s'étant amendés, il voulut un matin, se croyant guéri, se lever pour retourner à ses occupations, mais à son grand désappointement, à peine ses pieds avaient-ils touché le sol, qu'il s* affaissa et tomba lourdement sur les genoux, L'abasie et l'astasie s'étaient constituées telles que nous les retrouvons aujourd'hui : en effet, il est parfaitement établi par le récit du malade que, lors de cette première atteinte, les membres inférieurs, qui, lorsqu'il s'agissait de la station, ne pouvaient pas le supporter, étaient capables cependant, dans le lit, d'exécuter tous les mouvements possibles avec force et précision. L'abasie-astasie a duré alors près de quatre mois, durant lesquels il ne s'est pas produit de nouvelles crises de tremblement, précédées d'aura. Le malade a été traité à l'hôpital d'Angouléme ; les applications de pointes de feu, les bains alcalins, sulfureux, sont les principaux agents qui y ont été employés. L'amélioration ne s'est produite que très lentement, progressivement. Le fait est que, pendant deux mois, le

séjour au lit a été à peu près absolu et que, pendant deux autres mois, la station et la progression n'ont été possibles qu'avec le secours de béquilles. Puis vint une période où la marche pouvait s'exécuter simplement à l'aide, d'une canne. Mais il importe de remarquer que jamais depuis lors, la guérison n'a été absolument complète.

Il a été impossible à Ch... ni, depuis cette époque, de remonter sur la scène, et il a dû se résigner à faire le métier de régisseur dans les cafés-concerts. C'est qu'en effet,bien qu*il pût se tenir debout et marcher, l'un ou l'autre de ses membres inférieurs était exposé à se dérober sous lui, de temps en temps, inopinément, et plusieurs fois ces effondrements l'ont précipité à terre.

Les choses étaient ainsi, lorsqu'à la fin de Tannée dernière^ le 13 novembre 1888, en apprenant une nouvelle perte d'argent, qui cette fois le plongeait définitivement dans la misère, i) fut pris derechef d'une crise de tremblements semblable aux précédentes, et qui, elle aussi, se répéta à peu près incessamment durant une période de deux ou trois jours. Au bout de ce temps, les crises ayant cessé, le malade voulut sortir du lit, mais l'astasie s'était reproduite dans toute son intensité première et, aujourd'hui, nous retrouvons, après huit mois, le syndrome dont il s'agit, tout aussi développé qu'il l'était àTorigine.

Vous reconnaîtrez facilement, messieurs, que lorsque notre malade est couché sur le brancard, ou assis sur une chaise, les divers mouvements qu'on lui prescrit sont exécutés par ses membres inférieurs avec une énergie et une précision qui ne laisse rien à désirer, aussi bien lorsque les yeux sont ouverts que lorsqu'ils sont clos. J'ajquterai que l'exploration de ces membres ne fait reconnaître aucune particularité indiquant l'existence soit de l'ataxie locomotrice, soit au contraire de la paraplégie spasmodique ; ainsi, les réflexes sont présents; ils ne sont pas exagérés; il n'y a pas de rigidité des membres ; le phénomène du pied n'existe pas ; pas de douleurs dans ces membres; pas de troubles urinaires, etc., rien en un mot qui révèle l'une quelconque des lésions organiques spinales connues.

11 y a à observer seulement, dans ces membres, un léger tremblement vibratoire, qui existe également dans les membres supérieurs, et qui, bien qu'il s'exagère manifestement à l'occasion des divers mouvements exécutés, ne les trouble pas notablement.

Maintenant deux personnes sont forcées de soulever Ch... et de le soutenir sous les aisselles, afin qu'il puisse essayer de se tenir debout. Vous voyez que la station est impossible et que, dans les efTurts qu'il fait pour se tenir sur ses membres inférieurs, ceux-ci se placent dans l'extension puis, un peu après, se fléchissent au niveau des genoux, de façon que les pieds ne portent plus sur le sol. C'est là, vous l'avez compris, le phénomène de l'astasie dans toute sa singularité. Celle-ci implique nécessairement l'abasie ; car on ne saurait marcher, du moins de la marche ordinaire, lorsqu'il est impossible de se tenir

debout. Mais, remarquez-le bien — car c'est là un trait l)ien particulier— Timpuissance motrice n'est pas relative, chez notre homme, à tous les modes de station ou de progression: ainsi nous lui prescrivons de se mettre à genoux ; vous voyez qu'il est capable de se tenir fort bien, dans cette position, le tronc droit et sans que les fesses portent sur ses talons et si nous lui disons de progresser ainsi, il exécute ce genre démarche, sans difficulté et sans l'intervention de mouvements contradictoires ; il progresse aussi, vous le voyez, -< à quatre pattes » à peu près comme le ferait un sujet normal. Enfin, étant assis sur une chaise, il peut, se transporter, cette fois, à peu près sans le secours des membres inférieurs, par des mouvements qu'il imprime à son siège à laide des mains.

Telle est, messieurs, Tastasie-abasie paralytique : c'est sous cette forme, je vous l'ai dit, que le syndrome m'est apparu la première fois que je l'ai remarqué. C'était chez un jeune garçon âgé d'une douzaine d'années (1). Je suis porté à croire qu'il se rencontre à cet âge plus fréquemment que chez l'adulte.

Tout récemment,messieurs,le D'Brunon a publié dans len° 9,(1*' mai 1889), de là Normandie médicale un intéressant exemple de ce genre dont je crois devoir vous faire connaître les principaux traits; il rappelle de tous points notre cas d'aujourd'hui, bien qu'il s'agisse d'un enfant de 8 ans.

Au sortir d'une éruption papuleuse discrète, qui fut désignée sous le nom de rougeole, bien qu'il n'y eût pas de fièvre, on remarqua que cet enfant « ne tenait pas sur ses jambes. 11 lui était en effet impossible de marcher et de se tenir debout. Quand on essayait de le mettre sur ses pieds, ses membres inférieurs fléchissaient et se dérobaient sous lui. 11 serait tombé si on ne l'avait pas soutenu sous les bras ». L'enfant étant replacé sur son lit, dans le décubitus dorsal, rien ne pouvait faire remarquer dans les membres inférieurs, un trouble fonctionnel quelconque. Sans effort, il soulevait les membres au-dessus du pian du lit. Pas la moindre apparence d'ataxie, le pied était dirigé très sûrement vers le point que Ton désignait avec la main ; l'enfant se faisait un jeu de cet exercice. Les réflexes étaient normaux. Les fonctions des réservoirs étaient intactes. « Pendant quatre jours l'examen, à la visite du matin, donne les mêmes résultats. Deux élèves étaient obligés de soutenir l'enfant sous les bras et quand on lui disait de marcher, les jambes s'agitaient comme celles d'un enfant en lisières , il riait lui-même en regardant ses pieds...,» quelques jours après, il y avait un progrès notable. L'enfant pouvait marcher seul, mais très lentement. Les progrès furent ensuite très rapides.

Il semble, d'après ce que j'ai vu, qu'à cet âge l'aslasie paralytique ait une

i. Leçon du maidi 5 mars 1889. iù' loçon, p. 36^.

tendance habituelle à se terminer rapidement par la guérison; il n*en est pas tout à fait de même chez Tadulte, et je vous ferai remarquer^ à ce propos, que chez notre homme, elle dure déjà depuis 8 mois et ne parait pas prôte à s'amender.

Le plus souvent, autant qu'on sache, Tabasie et Tastasie, quelle qu'en soit la forme, doivent être considérées comme se rattachant à la diathèse hystérique ; mais le plus communément, à ce qu'il parait, elle se présente là à titre de manifestation isolée, sans concomitance de stigmates sensitivo-sensoriels ou d'attaques (1). Il n'en est pas ainsi chez notre homme; chez lui, d'abord, les attaques avec aura caractéristiques sont chose vulgaire et de plus, en fait de symptômes permanents, il y a à noter une hémianalgésie droite, avec anesthésie très nette de la cornée de ce même côté, mais sans rétrécissement bien marqué du champ visuel ; un tremblement des extrémités dont il a déjà été question et enfin une diminution du goût et de l'odorat, sur la moitié droite.

Notre homme est donc manifestement un hystérique, tout ce que nous observons chez lui, l'astasie comme le reste, relève de l'hystérie, et c'est comme hystérique qu'il devra être traité à l'aide des moyens que nous avons en notre possession,et sur l'application desquels il nous parait inutile d'insister à nouveau , pour le moment.

Je ne voudrais pas abandonner ce sujet de l'abasie paralytique sans vous signaler les difficultés qu'il pourrait y avoir, dans certains cas particuliers, à la distinguer de ce que Ton pourrait appeler l'abasie ou l'astasie relevant d'une lésion organique du cervelet. C'est, vous l'avez compris, à ce qu'on appelle l'ataxie ou incoordination cérébelleuse que je fais allusion ici. Et vous savez qu'elle s'obsei^ve surtout dans les cas où il y a participation du vermis. Dans ces cas, comme dans ceux que nous «étudions ici, le malade étant au lit, peut, vous le savez, déployer dans les mouvements de ses membres inférieurs une grande force musculaire et il n'existe dans ces mouvements aucune trace d'incoordination ; mais, lorsqu'il est question de se tenir debout et de marcher, c'est tout autre chose. Deux cas peuvent alors se présenter: tantôtlemalade peut encore, tant bien que mal, se tenir debout et marcher tout en titubant comme un homme ivre et alors le diagnostic est en général facile. D'autres fois, la station et la marche sont, comme dans notre cas d'aujourd'hui, absolument impossibles, et lorsque le sujet, étant soutenu sous les aisselles, fait des efforts pour se tenir debout, il s'affaisse sur lui-même. 11 ne serait pas difficile de trouverdansla science un certain nombre d'exemples de lésions cérébelleuses, accompagnées de cette impuissance motrice relative h la marche, rappe-

i. Voir la 16« leçon, p. 3^7

lant vous le voyez, la symptomatologie du syndrome astasie paralytique (i). Ici l'œuvre de diagnostic pourra rencontrer des difficultés très sérieuses et, pour la mener à bien, il faudra le plus souvent considérer les circonstances concomitantes: c*est ainsi que les douleurs de tète fixes et intenses, accompagnées de vomissements, la présence d*une névrite optique, les vertiges de translation, etc., révéleraient la lésion cérébelleuse, tandis que la coexistence des stigmates sensitivo-sensoriels ou d'attaques caractéristiques contribuerait à démasquer Torigine hystérique des accidents.

Il importait de vous signaler cetécueil,que vous rencontrerez peut-être plus d'une fois, dans la pratique, et qu'il vous faudra chercher à éviter à tout prix.

Les circonstances m'amènent^ messieurs, à vous parler maintenant de deux autres cas d'abasie qui ont été ces jours-ci admis dans le service. Vous voyez comment des faits cliniques, qu'on croyait des plus rares, semblent tendre à devenir presque vulgaires, lorsqu'on a appris à les reconnaître et qu'ils ont enfin fixé l'attention. Cette fois, comme dans l'exemple qui a fait le sujet de notre 16* leçon de la présente année c'est, dans les deux cas, de l'abasie trépidante qu'il s'agit.

Le premier est relatif à un homme de 49 ans nommé Sal...ès, autrefois contremaître dans une fabrique de papiers peints, à Epinal.

Vous constatez, par la démonstration que j'en fais devant vous, que chez lui le syndrome abasie est quelque peu efiacé, en ce sens qu'il n'est point permanent. Vous retrouvez bien ce contraste entre l'intégrité parfaite des mouvements des membres inférieurs lorsque le malade est couché ou assis, et leur vicieuse adaptation aux mouvements de la marche qui constitue, en somme, le caractère le plus saillant du trouble abasique ; mais cette incoordination spéciale à la marche, je le répète, ne se montre pas constante : il faut souvent, pour la mettre en relief, la provoquer à l'aide de certains artifices. En général, elle s'accuse très évidente quand le malade, après avoir marché pendant quelque temps, se prépare à s'asseoir, ou encore lorsqu'étant assis il se lève et se prépare à marcher. Dans ces circonstances-là, on voit se dessiner parfaitement cette progression trépidante que nous avons minutieusement décrite, à propos du cas de Ro...el, dans la leçon du mardis mars, à laquelle je vous renvoie pour les détails (2). Elle se manifeste encore à coup sûr quand il essaie de marcher à reculons et aussi lorsque, pendant qu'il s'avance, marchant à peu près régulièrement, on cherche à lui faire obstacle en appliquant légèrement une main sur le devant de sa poitrine. Il s'agit donc là en quelque

i. Voir 8UP ce sujet de l'aslasie cérébelleuse, Dreschfeld, Five Cases of cerebellar Disease 4882. — Carrion, Hémorragie cérébelleuse, Tbèsede Paris, 1875.— Bernhardt. llim Geschivalste p. 239, Berlin. — Voir aussi Duclienne de Boulogrne et Nothna^l.