Leçoni> du mardi IS^l», p

sorte d'un état mixte, rappelant ce qu'on voit dans les cas ou Tabasie, après s'être montrée absolue pendant une période de temps plus ou moins longue, commence à s'amender : alors les phénomènes de la marche normale reparaissent par épisodes, d'abord, puis ils tendent progressivement à se substituer aux phénomènes anormaux pour prendre enfin décidément, à un moment donné, le dessus D'ailleurs, chez notre homme, vous retrouvez cette facilité à progresser à quatre pattes, ou à pieds joints que nous avons signalée déjà dans d'autres circonstances.

Voilà pour le côté descriptif; il s'agit maintenant de faire connaître les conditions dans lesquelles s'est développé ici le syndrome abasie, et de chercher à en déterminer la signification clinique, si possible. Pour ce faire, il nous faut exposer, ne fût-ce quen quelques mots, les principaux traits de Thlstoire de notre malade,

Il y a chez lui quelques antécédents héréditaires à signaler : la mère serait morte d'une maladie de la moelle épinière ; ses jambes étaient complètement paralysées et, dans les derniers temps, il s'était produit chez elle une largeplaic à la région sacrée. Un de ses cousins germains, du côté maternel, a été un grand buveur d'absinthe. Il était sujet à des accès <c de manie furieuse >. Puis Taliénation serait devenue permanente.

Lui-même pendant son enfance, vers Tàge de 6 ou 7 ans, aurait été sujet à des hallucinations hypnagogiques terrifiantes ; il voyait souvent, avant de s'endormir apparaître devant lui un fantôme vêtu de blanc. Plus tard il a toujours été excessivement émotif, colère, emporté, se chagrinant pour des riens et pleurant pour les motifs les plus futiles.

Il n'avait jamais été malade cependant, à proprement parler, lorsqu'il y a huit ans, il fut tout à coup, sans pertede connaissance, frappé d'une hémiplégie qui prédomina dans le membre inférieur gauche et le retint trois jours au lit. La paralysie motrice ne fut pas de longue durée et, depuis longtemps, il n'en reste plus de traces ; mais dès l'origine^ des troubles cérébraux sérieux se sont produits et depuis, ils ont persisté toujours à un certain degré, si bien que tout travail lui est devenu complètement impossible.

La mémoire surtout a été profondément altérée ; elle Test encore aujourd'hui à peu près au même degré. Il embrouille tous les événements de sa vie et ne se souvient pas le lendemain de ce qu'il a dit ou fait la veille ; dans Tespace de quelques minutes il répète dix fois la même chose, et souvent il hésite, bredouille et émet des paroles incohérentes. En somme, c'est un être désormais fort dégradé intellectuellement et devenu totalement incapable de se conduire lui-même ; c'est un dément.

Dans quelles circonstances les phénomènes abasiques se sont-ils produits chez lui? c'est ce qu'il a été impossible d'établir. Sa femme assure qu'elle les a remarqués il y a deux ou trois ans déjà et que, depuis cette époque, ils n'ont pas cessé d'exister tels que nous les retrouvons aujourd'hui. Il ne paraît pas

qo'A cette époque aucun incident Eoit surveau,capable d'en expliquer le développement. L'examen attentif que nous avons faitdusujetlors de sou admission à l'bdpital nous a fait reconnaître ce qui suit : il existe un rétrécissement du champ visuel très développé dans les deux yeux, à 40° (voir le scliéma), sans

Fig. 100.

dyschromatopsie^ sans diplopie monoculaire, et en outre une hyperesthésie

superficielle et profonde répandue sur la plus grande partie delà moitié gauche du corps. La tète seule , et les extrémités, main et pied, sont exceptés. Les frictions, niômo lùgÈres, sont très douloureuses, vraiment insupportables sur la scrotum et le testicule gauche, sur le cordon et dans les régions avoisinantes ; pli de l'aine, flanc, hypogastre. Néanmoins, quelque insistance que l'on mette à pincer, à comprimer les régions en question, on ne provoque pas les symptômes de l'aura hystérique. Celle-ci ne se manifeste pas non plus spontanément, et il n'y a rien dans l'histoire classique du cas qui ressemble à des attaques. — Pas d'aneslhésie pharyngée, le goût, l'odoral, l'ouïe sont à l'état normal des deux côtés, La paralysie motrice d'autrefois, ainsi que nous l'avons déjà dit, n'a laissé aucune trace, aucune modification des réflexes tendineux dans les membres du côté gauche. Le dynamomètre dooae 26* pour la main droite et 23 pour la main gauche.

Vous avez certainement compris, messieurs, que la question à résoudre est celle-ci : l'hémi-hyperesthêsie ainsi que le rétrécissement du champ visuel que nous venons de signaler, sont-ils l'expression d'un état hysté rique développé ily adeuxou trois ans et auquel se rattacherait & titre de consé que uce plus ou moins directe, le syndrome abasie; ou, au contraire, ces troubles sensitifs et sensoriels relèvent-ils d'une lésion organique en foyer,

localisée dans les parties postérieures de la capsule interne de façon fc intéresser surtout le faisceau sensitif î Dans ce dernier cas, les troubles de la sensibilité en question seraient vraisemblablement contemporains des

dp l'HypcrpslIiésio si

troubles moteurs hémiplégiques, survenus il y a huit ans, et qui reconnaîtraient la même origine : seuleraenllalésionorganique, probablement un foyer de ramollissement ischémique localisé, cumme on l'adît, dans lapartie postérieure de la capsule, n'aurait affecté lo faisceau moteur que légèrement, tran-

sitoirementy par compression, tandis qu'elle aurait compromis plus gravement et d'une façon peut-être définitive, le faisceau sensitif(l). Dans la seconde hypothèse, à laquelle je suis fort enclin à me rattacher,bien que je ne me sente pas en mesure, je Tavoue, de rétablir sur des arguments absolument décisifs, quelle serait la raison de la coexistence du syndrome abasie ?

Il n'est guère douteux, ainsi que je vous le disais dans la leçon du 5 mars à laquelle je vous ai renvoyés déjà (2) que, dans la grande majorité des circonstances,rabasîe relève de Thystérie. « Mais,ajoutais-je,il faut compter sur les anomalies possibles. S*il est vrai en effet, comme tout porte à le croire, que les groupes cellulaires divers qui président aux mouvements spécifiés, pour la marche^ la station, le saut, etc., constituent dans Taxe cérébro-spinal autant de centres distincts, topographiquement comme fonctionnellement, les uns des autres, on peut concevoir que chacun de ces groupes puisse être plus ou moins gravement intéressé par une lésion organique. » Mais comme il est vraisemblable qu'en pareil cas, la lésion ne sera pas étroitement localisée dans tel ou tel des centres en question et s'étendra aux parties voisines, on devra s'attendre à la voir se traduire, pendant la vie, par un ensemble de phénomènes complexes parmi lesquels l'abasie pourra figurer à titre d'élément concomitant.

Or c'est justement ce qui se sera produit, je pense, chez notre homme ; l'abasie figure chez lui, je le suppose, comme le résultat d'une extension des lésions primitivement développées dans la capsule interne et probablement dans les régions antérieures des hémisphères, lésions d'où relèvent l'hémiplégietransitoire,rhémi-hyperesthésie et les troubles psychiques. Cette extension aura eu pour résultat d'intéresser certaines régions encéphaliques non encore connues, mais que l'étude méthodique de cas semblables au nôtre permettra sans doute de déterminer un jour. J'ai l'impression, ajouterai-je, que si la démarche « à petits pas » bien connue comme s'observant chez certains sujets atteints de ramollissement cérébral en foyer, avec ou sans localisation hémiplégique, était étudiée plus attentivement qu'elle ne l'a été jusqu'à ce jour, on y trouverait probablement, associés peut-être à d'autres troubles moteurs, les éléments du syndrome abasie trépidante.

Mais je ne voudrais pas insister plus longuement sur ce fait clinique, dont l'intérêt principal est qu'il nous conduit à signaler des questions pendantes, des desiderata, et qu'il montre bien que dans la séméiologie des troubles de la marche, il reste beaucoup à faire.

1. Sur l'hémianeslhésic sensitive et sensorielle par lésion de la capsule interne, voir les Leçons de mardi 1887-1888. pp. 288-296 et l'appendice, p. 586.

J'en viens donc à l'exposé du second fait, où nous allons rencontrer encore, ainsi que je vous Tai annoncé, le syndrome abasie trépidante.

Le sujet est ce brave homme, ftgé de 75 ans, nommé Cr...t, que je viens de faire paraître devant vous. Il est d'aspect vigoureux, vous le voyez, et commeon dit, parfaitement conservé pour son âge, du moins en apparence. Voici son histoire en abrégé; elle est fort simple, du reste, vous allez le reconnaître.

Il n'y a pas dans la famille d'antécédents héréditaires qui méritent d*étre signalés. Jamais^ à part une fièvre d'Afrique, Gr...t, n'a subi de maladie. Ha servi comme soldat en Afrique pendant douze ans, de 22 à34ans ; de 34 à 56 ans il a été employé comme gardien de prison à Melun, et de 56 à 68 ans comme surveillant à Mazas. Il a pris sa retraite en 1882. « J'ai toujours eu, dit-il, une santé magnifique.» C'est un homme régulier, marié, père de deux enfants; il n'a connu ni la syphilis, ni l'alcoolisme. Il parait très soumis aux pratiques de l'hygiène; il a toujours fait un fréquent usage du tub et des bains de rivière. 11 n'est pas du tout ce qu'on appelle un nerveux et n'a jamais donné de signes d'émotivité maladive. Il ne parait présenter, à l'heure qu'il est, aucune marque de déchéance intellectuelle autre que celle que la sénilité entraine à peu près nécessairement avec elle.

Les premiers désordres relatifs aux mouvements de la marche ont commencé à paraître chez lui il y a six ans, sans cause connue, progressivement, sans accompagnement de vertiges ou de troubles cérébraux quelconques. 11 se produisit alors, dans les mouvements de la hanche gauche, une certaine gêne accompagnée d'un sentiment de pesanteur qui l'obligeait lorsqu'il montait un escalier à s'appuyer sur le mur, de la main gauche. En marchanl.il y avait une légère boiteric, ou plutôt un certain désordre de la marche, consistant principalement en ce que toujours il était forcé de porter le premier le pied gauche en avant, le pied droit suivant par derrière ; il procédait ainsi à petits pas. Le membre supérieur gauche n'a jamais présenté, dans l'exécution des mouvements, aucun trouble appréciable.

Les choses sont restées telles quelles pendant cinq ans; c'est il y a huit mois seulement que l'état actuel s'est constitué, encore sans qu'aucune cause occasionnelle puisse être invoquée. Cr...t a commencé à ressentir, à cette époque, un sentiment de pesanteur à la nuque et à l'occiput, sur les épaules et le devant de la poitrine. « Il lui semble qu'il porte une chape de plomb. > 11 ressent déplus une v< lourdeur » comparable à celle qui occupait autrefois exclusivement la hanche gauche, dans toute l'étendue des deux membres inférieurs. D'ailleurs,actuellement,le désordre des mouvements relatifs à la marche, autrefois localisé comme on l'a dit dans le membre gauche, s'étend également, vous allez le reconnaître bientôt, au membre inférieur droit.

Etudions tout d'abord l'état des mouvements des membres inférieurs lorsque le malade est couché ou assis. Vous voyez que dans ces conditions-là, en ce qui coMcerne la force et la précision, les mouvements d'ensemble ou les actes

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partiels ne laissent rien à désirer. Il n*y a ni paralysie, ni ataxie. Les réflexes patellaires sont parfaitement normaux des deux côtés et la sensibilité y est indemne dans tous ses modes. Aucun trouble des fonctions vésicales.

Le malade se tient debout parfaitement, et, au premier abord, dans cette attitude rien d'anormal ne s'observe chez lui ; mais si Ton vient à le pousser même légèrement parles épaules, il oscille, et l'on voit alors, dans les efforts qu'il fait pour se remettre en situation, survenir dans ses membres des mouvements de flexion bientôt suivis d'une extension rapide, qui représentent en quelque sorte le premier germe de la trépidation que nous allons voir,tout à l'heure, se substituer à la marche normale. Quoi qu'il en soit, lorsqu'il s'agit de se tenir sur un seul pied, de sauter à pieds joints ou à cloche-pieds, démarcher à quatre pattes, tout cela s'exécute parfaitement^ si ce n'est peut-être que le sujet,bien certainement en raison de son âge, se montre un peu «lourd» dans Taccomplissement de ces actes divers : Cr...t est bon nageur, et lorsque placé à plat ventre sur un lit, on le prie de figurer les mouvements de la natation, il s'en tire, vous le voyez, plutôt brillamment.

Etudions maintenant ce qui se passe à l'occasion de la marche vulgaire. Vous voyez se produire, dès Torigine, une trépidation, un piétinement sur place, qui remplace les mouvements normaux et gêne singulièrement la progression ;puis le sujet, faisant effort, porte son tronc en avant; alors la trépidation se précipite en même temps que les pieds frottent sur le sol et l'allure devient plus rapide. L'analyse montre que ce piétinement résulte de ce que la flexion du genou suivie d'élévation du pied^ qui, dans la marche normale, inaugure chaque projection du membre en avant, est interrompue ici par un mouvement d'extension brusque, qui maintient la jambe rigide. Gela fait que le malade progresse les jambes raides, en précipitant l'allure de manière à rappeler, à quelques égards, certaines formes de la démarche spasmodique. Nous retrouvons donc exactement, vous le voyez, chez Cr...t,tous les caractères de Tabasie trépidante relevés avec soin, à propos de l'observation de Ro... (16 leçon) que nous considérons comme un type parfait dans l'espèce. Seulement, chez G...t, contrairement à ce qui existait chez R. lorsque nous vous l'avons présenté pour la première fois, l'allure trépidante fait place par moments, à la marche normale ; il est vrai qu'après quelques pas, elle ne tarde pas à reparaître soit d'elle-même, soit sous l'influence d'une légère impulsion imprimée au sujet, par exemple en le poussant par les épaules. A cet égard, le cas présent se rapproche beaucoup, vous le voyez, de celui dont il a été question précédemment.

Cr...t nous fournit l'occasion de vous faire constater une fois de plus ce fait intéressant au premier chef, que les désordres abasiques concernent exclusivement la marche vulgaire, commune, automatique par excellence : tandis que les autres modes moins usités de la marche, plus étudiés par conséquent et non automatiques au même degré, s'opèrent au contraire réguliè-

rement. Ainsi notre homme, qui a été militaire, n'a pas oublié le pas marqué dit « pas ordinaire ». Une, deux, une, deux ! vous le voyez, cela va parfaitement ; il procède ainsi sans que les trépidations apparaissent un seul instant. Tel n*est pas cependant le mode de progression qu'il emploie dans la pratique pour se transporter d'un point à un autre. Dans les rues, pour remplacer la marche vulgaire interrompue chez lui, à chaque instant, par les piétinements que vous savez, il s'est arrêté^ après bien des tâtonnements, aune allure plus rapide et plus commode sans doute, mais passablement extraordinaire par contre, et éminemment ridicule ; si bien qu*il ne manque jamais d'exciter, partout oùil passe, l'hilarité bruyantedes gamins. Ainsi il procède à très grands pas, faisant presque le c grand écart » en avant, courant et sautant plutôt qu'il ne marche et portant vivement devant lui ses bras étendus, comme pour s'entraîner; de plus, à chaque trois pas,il appuie fortement sur le sol une canne qu'il tient de la main gauche, et à l'aide de cette manœuvre il semble se « donner de l'élan ». Tel est le mode de progression singulière l'aide duquel il parcourt journellement les rues du quartier Picpus qu'il habite, au grand ébahissement des passants qui ne manquent guère pour la plupart, cela va sans dire, de le considérer comme un fou ou, pour le moins, comme un original fieffé.

A n'envisager que les troubles de la marche considérés en eux-mêmes et indépendamment des autres faits cliniques qui s'y observent, le casde notre homme, en ce qui concerne la netteté, l'originalité du syndrome abasie, ne le cède en rien aux exemples les plus caractéristiques du genre. Mais par contre, à d'autres égards, il diffère très notablement de ces cas typiques. Nous ne trouvons pas ici, en effet, les tares nerveuses héréditaires, les antécédents névropathiques, l'accompagnement de phénomènes manifestement hystériques, non plus que l'influence de causes provocatrices paissantes, émotives ou autres, qui, dans la règle, appartiennent à ces derniers. Rien de tout cela, je le répète, ne se rencontre chez Cr...l, et à part le sentiment de pesanteur qu'il dit éprouver derrière la tête, sur les épaules, dans les membres, et certaines sensations de marcher comme sur un tremplin, ou un « sommier élastique > dont il se plaint parfois, on ne lui trouve aucun symptôme d'ordre nerveux surajouté à l'abasie. Entre autres, pas de troubles permanents de la sensibilité, pas de rétrécissement du champ visuel, de parésie, rien enfin qui rappelle l'attaque hystérique sous une forme quelconque. Il faut dire encore que, chez lui, l'incoordination motrice relative à la marche né parait pas être, comme chez la plupart des autres, un accident plus ou moins fugace et transitoire, toujours de pronostic relativement favorable; il en souffre en effet depuis tantôt cinq ans, d'une façon permanente ; elle paraît s'être plutôt aggravée dans ces derniers temps et ne semble pas par conséquent devoir céder de sitôt. Enfin, on ne doit pas l'oublier, il s'agit d'un vieillard de 75 ans, et, à cet âge, bien que ce ne soit pas là, tant s'en faut, une règle absolue, les

lésions dites dynamiques des centres nerveux cèdent volontiers la place aux lésions anatomiquement constatables.

Est-ce donc qu'il faut admettre que chez C.t, comme nous avons supposé que cela devait être dans le cas deSob...re précédemment étudié, Tabasie relève d'une lésion organique en foyer, intéressant par exemple, dans Técorce cérébrale, le groupe cellulaire organisé pour mettre en jeu le mécanisme de la marche ? J'avoue que je ne me sens pas suffisamment préparé, cette fois encore, pour répondre à la question d'une façon catégorique. Il ne serait certainement pas difficile d'imaginer, pour les besoins de la cause, l'existence d'un foyer produit en conséquence d'un processus d'artério- sclérose. En pareille matière, les hypothèses ne coûtent pas grand'chose ; mais il faudrait alors reconnaître, pour le moins, que la localisation hypothétique devrait être bien étroitement, bien précisément limitée à la région physioiogiquement spécifiée; car, ainsi que nous Tavons expressément signalé, dans l'exposé de l'observation, on ne rencontre chez le sujet, en dehors de l'incoordination abasique, aucun des troubles de l'intelligence, de la sensibilité ou du mouvement qui devraient, ne fût-ce qu'au plus léger degré, coexister avec elle, s'il s'agissait vraiment comme on le supposait tout à l'heure d'une lésion encéphalique, en foyer,à peu près nécessairement toujours un peu diflFuse. Aussi, messieurs, jusqu'à plus ample informé, et pour ainsi dire à titre provisoire, vous proposerai-je d'admettre que ce brave homme est,sans le savoir et sans le paraître, un névropathe, sujet comme tel à l'action des auto-suggestions, et c'est à ce point de vue que nous essaierons tout d'abord de le traiter (i).

1. Le malade en question, Cr...t., a voulu quitter le service à la fin du mois d'août dernier. Aucun changement dans son état ne s'était produit à cette époque. Dans les derniers temps de son séjour à Thôpital, il a à plusieurs reprises présenté les phénomènes suivants: Tout à coup le malade éprouve une sensation de malaise difficile à déflnir. Il lui semble que « quelque chose » lui monte du ventre vers la gorge et produit un sentiment desufTocation. Bientôt après, surviennent une rougeur intense de la face, des battements dans les tempes, une obnubilation de la conscience et finalement le malade tombe à terre. Quelques mouvements convulsifs des membres se manifestent alors. Des pleurs et des sanglots terminent la crise. Ces faits n*ont pas besoin de commentaires. Évidemment c'est bien, comme on la supposé, l'hystérie qui est en jeu dans ce cas, bien qu'il s'agisse d'un vieillard de 75 ans.

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P<^clinique du Mardi 28 Juin 1889