IV. lO

M LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

laire étroite et assez profonde pour permettre , au moyen d'un fil, de fixer solidairement une chemise en toile qui serait ensuite renversée sur elle-même. L'instrument ainsi disposé serait placé dans le rectum au-dessus de la plaie causée par l'excision. La chemise serait enfin remplie de charpie ou d'agaric , de manière à exercer une compression convenable , et le tout serait fixé par un bandage en T.

On voit que M. Lemaire ne fait qu'appliquer au rectum un moyen employé par M. Dupuytren avec beaucoup de succès contre les hémorrhagies de la vessie.

Parlacanule ouverte, on s'assurerait facilement que le sang ne s'écoule plus dans l'intestin; on pourrait administrer des lavements froids ou légèrement astringents , et si le malade éprouvait le besoin d'aller à la selle, les excréments, délayés à l'aide d'un lavement émollient , seraient rendus par la canule, dont on pourrait même augmenter le diamètre.

De quelque procédé qu'on se serve pour opérer le tamponnement , il est à craindre qu'il manque son but , parce que la compression s'exerce sur des parties qui cèdent facilement , et cette propriété n'a pour ainsi dire pas de bornes , puisqu'on a retiré jusqu'à huit livres de fèces accumulées dans le rectum .

M. Dupuytren, auquel une grande expérience a appris la valeur de tous les moyens , donne , comme nous l'avons déjà dit , dans tous les cas la préférence au cautère actuel.

Le volume des tumeurs n'apprend rien sur l'imminence de l'hémorrhagie après l'excision : aussi faut-il être dans tous les cas sur ses gardes. Le chirurgien ne doit pas non plus tirer sa sécurité du peu d'écoulement de sang qui suit cette opération : on sait qu'il se manifeste alors un resserrement spasmodique, et que ce n'est que plusieurs heures après que l'hémorrhagie se déclare. On ne saurait donc trop répéter qu'elle peut devenir promptcment mortelle , et que la vie du malade dépendra de la promptitude et de l'efficacité des secours. Le chirurgien doit être là, ou bien il faut dans celui qui le remplace une vigilante expérience et beaucoup de sangfroid. On cite en effet des cas malheureux où l'incurie et l'i-

gnorance de l'aide ont été funestes aux malades, et préjudiciables à la réputation du maître. ;

Quand le sang vient à la suite de l'excision des tumeurs externes, la source en est facilement découverte, et l'application du fer chauffé à blanc l'a bientôt tarie.

Si l'hémorrhagie au contraire provient de l'excision d'hémorroïdes internes, il est bien plus difficile d'agir sur les vaisseaux ouverts ; on y parvient cependant à l'aide d'un spéculum largement fenêtré qu'on introduit dans le rectum et auquel on fait exécuter des mouvements de rotation , ayant soin avec un cautère de toucher les points par lesquels on voit que l'écoulement a lieu.

Lorsque les tumeurs sont situées à une certaine profondeur, M. Dupuytren cautérise immédiatement après l'excision, dans le dessein de prévenir une hémorrhagie dont il serait peut-être difficile de se rendre maître.

Un inconvénient consécutif de l'excision , c'est le rétrécissement possible de l'anus. J.-L. Petit rapporte un exemple où ce rétrécissement était tel, qu'il ne permettait qu'avec peine l'introduction d'un canon de seringue. M. Boyer, pour remédier à un cas de ce genre, a été obligé de débrider l'anus à droite et à gauche.

C'était sans doute pour éviter ce rétrécissement , qu' Aétius recommandait de placer dans les plaies du rectum de l'éponge préparée à la ficelle.

De nos jours , on prévient cet accident en introduisant dans l'intestin des mèches assez volumineuses , et les renouvelant jusqu'à parfaite guérison.

Il y a des praticiens qui ne veulent pas que l'on place une mèche immédiatement après l'excision : il semble cependant qu'il est préférable d'accoutumer de suite le rectum à cette sorte de compression , avant que l'inflammation n'en puisse rendre l'emploi plus douloureux. Cela conviendrait mieux que de détruire avec le doigt ( comme on l'a dit encore) les brides qui pourraient se former. Les hémorroïdes peuvent encore déterminer la chute du rectum , affèction qui dépend quelquefois de l'invagination d'une portion de l'intestin. Cette

148 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

particularité mériterait de fixer l'attention du chirurgien, surtout s'il se décidait à l'excision. On a souvent vu le retranchement d'un bourrelet hémorroïdal guérir cette double affection.

Terminons ce qui est relatif aux hémorroïdes par l'observation suivante.

Obs. VII. — Hémorroïdes anciennes excisées. — Guérison. — Pasquier ( Pierre-Jacques ) , âgé de quarante-sept ans, porteur à la halle, entra à l' Hôtel-Dieu, le 17 fé- ' vrier 1825 , pour y être traité d'hémorroïdes dont il est affecté depuis longues années , et qui sont devenues externes il y a quinze ans. La sortie de ces tumeurs fut causée par des efforts faits pour aller à la selle ; un médecin appelé les fit rentrer par pression ; mais à dater de ce moment elles sont ressorties souvent pendant la défi cation , et sont devenues pour le malade une source d'incommodités et de douleurs continuelles. En effet, ces tumeurs incessamment irritées par la marche, par le contact de l'air et des vêlements, versent une plus ou moins grande quantité de mucosités san guinolentes ou de sang pur; les malades sont obligés, s'ils sortent de chez eux , de s'arrêter fréquemment pour les faire rentrer, et souvent sans y parvenir ; des douleurs très vives , quelquefois l'épuisement causé par des hémorrhagies répétées , et chez d'autres par l'issue trop répétée de ces tumeurs, leur permanence au- dehors , leur dégénération en cancer, sont autant d'accidents qui peuvent survenir si l'on n'y porte remède; les sangsues, les calmants amènent la cessation des douleurs, les astringents sont presque toujours nuisibles. Quelquefois abandonnées à elles-mêmes , les hémorroïdes se flétrissent dans la vieillesse ; mais le plus sur moyen de guérir est d'en faire l'excision, sans perdre de vue qu'elles sont le siégB d'une fluxion utile, soit irrégulière, soit périodique. On doit donc après l'excision suppléer à leur défaut par des applications de sangsues, à certaines époques, ou de petites saignées.

19 février, on fait l'excision de celles que porte le malade ; elles forment un bourrelet circulaire de deux pouces d'épais-

seur, revêtu au-dehors par la peau, en dedans parla membrane du rectum renversé ; le bourrelet résulte de la réunion d'une multitude de tubercules , les unes hémorroïdes externes, les autres hémorroïdes internes sorties; il fournit des mucosités sanguinolentes et puriformes. M. Dupuytren fait placer le malade sur le bord droit de son lit , et couché sur le côté gauche; un aide soulève la fesse droite ; le bourrelet hémorroïdal est saisi à l'aide de pinces à disséquer , et leur base est embrassée par les branches de ciseaux courbés sur le plat. Au moment de l'excision, un peu de sang sort, non pas des vaisseaux ouverts , mais d'une cavité de l'une des hémorroïdes qui en contenait surtout sous forme de caillots. De quelle nature sont ces cavités ? On doit les regarder comme veineuses; qut^lquefois cependant elles sont accidentelles, quand il y a déchirure des hémorroïdes. En incisant leur tissu on reconnaît qu'il contient des veines dilatées remplies de sang concret et des cavités tapissées par une membrane analogue à celle des veines, et qui communiquent avec ces vaisseaux par des orifices plus ou moins étroits. Le soir, pesanteur peu prononcée vers l'anus , envies d'aller à la selle, cependant pas d'hémorrhagie ; les jours suivants, aucun autre accident qu'un peu d'inflammation , qui tuméfie les débris des hémorroïdes ; ils rentrent peu à peu , et le malade sort le 28 février, guéri de son incommodité (1).

-''v Les maladies chirurgicales, dit M. Dupuytren, exigeront toujours des opérations sanglantes ou des méthodes de traitement plus ou moins douloureuses ; mais l'art aura fait un véritable progrès chaque fois qu'un procédé se trouvera simplifié. Il y a quelques années, M. Boyer est parvenu à guérir à l'aide d'incisions les fissures à l'anus. La procidence de la membrane muqueuse du rectum , affection sinon des plus graves, du moins des plus incommodes , n'a-

(i) observation recueillie par M, Laugier. x

vait été combattue jusqu'à nos jours que par des moyens pour la plupart impuissants, ou dont les effets étaient^simplement palliatifs. Nous sommes parvenu à la guérir complètement par un procédé opératoire dont l'exécution est aussi simple que ses résultats sont assurés. On sait que cette maladie, plus commume dans l'enfance et dans la vieillesse qu'aux autres époques delà vie, consiste dans le renversement de l'intestin, dont la partie supérieure s'invagine dans la partie inférieure jusqu'au niveau de l'anus, et que ce renversement se continuant au-dehors , fait une saillie variable de deux, quatre, cinq et même six pouces. En général, cette chute de l'intestin a lieu toutes les fois que les malades vont à la, garde-robe , et chez d'autres, quand ils restent longtemps debout. Cette disposition de l'organe paraît souvent coïncider avec une constitution faible , molle, lymphatique et hémorroïdale.

L'un des moyens de traitement qui ont dû se présenter les premiers à l'esprit, est sans nul doute la réduction de l'intestin lorsqu'on n'a pu s'opposer à sa sortie ; elle s'exécuie assez facilement dans quelques cas , mais il n'en est pas toujours ainsi; quelquefois la tuméfaction des parties est si grande et le sphincter revient si fortement sur lui-même , qu'il étrangle l'intesiin , et que des secours urgents deviennent nécessaires. Celui-ci, déplacé, est alors doublé et triplé de volume; il prend une couleur rouge violacée, ecchymosée, et quelquefois il est menacé de gangrène dans une partie plus ou moins considérable. C'est dans ces cas que la réduction doit en être opérée immédiatement et de la manière suivante : le malade sera couché sur le ventre, le bassin soulevé par un ou deux oreillers , de telle sorte que l'anus se trouve à la partie la plus élevée du tronc. Après avoir enveloppé la tumeur de linges mouillés, dans toute sa longueur, et placé une compresse au centre de son extrémité externe , on presse doucement sur sa base pour en diminuer le volume, et avec le doigt on la repousse peu à peu vers l'iniérieur. La réduction commence ainsi par la partie qui est sortie la dernière. Si cette réduction ne peut se faire, quelques personnes

CHCTE DU RECTUM. I5l

conseillent de pratiquer des scarifications; mais, comme celles-ci déterminent des plaies et par suite des inflammations du gros intestin, on conçoit qu'on doit s'en abstenir autant que possible. Il en est de même des sangsues ^ dont l'application peut occasionner des hémorrhagies internes ou externes et des ulcérations intestinales.

Lors même qu on parvient à opérer la réduction, la disposition qui a donné lieu à l'issue de l'intestin n'en persiste pas moins ; aussi ce moyen, qui doit être considéré comme palliatif, et dans quelques cas comme préservatif d'accidents graves , ne saurait être employé dans aucune circonstance comme curalif.

Les lotions et les bains froids ont été aussi mis en usage comme moyen curatif , dans le but de renforcer l'action des sphincters et de s'opposer à la chute de l'intestin. Les bains froids réussissent en effet quelquefois, mais ils exigent beaucoup de temps , de constance , et font éprouver des sensations très désagréables que tous les malades ne peuvent pas supporter , et qui ne permettent pas de les continuer. Les lotions astringentes, la compression faite avec une éponge recouverte d'un linge fin et soutenue par un bandage en T, ou par un bandage mécaniquè plus ou moins compliqué^ les suppositoires de diverse nature, etc., etc., quelquefois suivis de succès chez les enfants après un certain temps, échouent cependant maintes fois et principalement chez les adultes et les viellards. 11 faut donc, dans ces cas, avoir recours à l'opération, l'excision du bourrelet ou d'une portion seulement du bourrelet qui fait saillie, et des hémorroïdes qui peuvent exister sur la surface muqueuse. Mais cette excision, ajoute le professeur, dont plusieurs praticiens, et entre autres Sabatier , ont eu à se louer , expose à des accidents et particulièrement à une hémorrhagie qui peut devenir grave et qui a été quelquefois mortelle. L'ablation d'une plus ou moins grande portion de ce bourrelet muqueux et des boutons hémorroïdaux , suivie de la cautérisation avec un cautère ordinaire rougi au feu , indépendamment de la vive douleur qu'elle produit , pourrait déterminer une inflamma-

152 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

tion violente et plus ou moins fâcheuse de l'intestin et du col de la vessie.

Ces considérations ont engagé M. Dupuytren à rechercher un nouveau mode de traitement qui , dégagé des inconvénients des méthodes anciennes, offrît plus de certitude dans ses résultats ; et il a imaginé , il y a quelques années , un procédé ingénieux que nous allons faire connaître, après une courte description de la disposition anaiomique des parties.

La peau qui recouvre la marge de l'anus est plus mince et autrement colorée que celle des autres parties du corps; elle contient des cryptes muqueux en grand nombre , qui sécrètent une matière huileuse d'une odeur particulière. Cette peau forme des plis saillants , séparés par autant de rainures qui convei'gent de la circonférence de la marge vers le centre de l'anus ; ces plis s'engagent dans l'anus lui-même, et y sont d'autant plus nombreux et saillants que celui-ci est plus resserré; ils disparaissent ou s'effacent quand il est dilaté ; l'on conçoit que leur usage est de faciliter la dilatation de l'anus et de favoriser l'excrétion des matières fécales. Au-delà de la peau, est une couche dénature fibro-celluleuse, au-dessus le sphincter externe, au-dessus encore le sphincter interne, deux organes constitués par des fibres circulaires et de nature musculeuse.

La structure anatomique des parties étant connue, voici en quoi consiste le procédé de M. Dupuytren : Le malade est couché sur le ventre, la partie supérieure du tronc et la tête basses ; le bassin, au contraire, fort élevé à l'aide d'un ou de plusieurs oreillers : on écarte les cuisses et les fesses pour mettre en évidence la marge de l'anus lui-même. L'opérateur, la main gauche armée d'une pince à dissection, à mors larges, afin de causer moins de douleur, saisit successivement , à droite et à gauche et même en avant et en arrière , deux, trois, quatre, cinq ou six de ces plis rayonnants, quelquefois effacés ou plus ou moins saillants; de la main droite, et avec des ciseaux courbes sur le plat, il enlève chaque pli à mesure qu'il est soulevé; l'excision doit être prolongée

jusqu'à l'anus, et même au dedans, pour que l'action s'étende au-delà de l'ouverture : on pourrait porter l'excision à la I hauteur d"un demi-pouce , si le relâchement était très con- ? sidérable, mais il suffit ordinairement de ne la porter qu'à quelques lignes. Si le relâchement est médiocre, on enlève L un, deux ou trois plis de chaque côté; s'il est très grand, i on fait l'excision d'un plus grand nombre de plis.

Celle opération , qui est peu douloureuse et qui n'offre , aucun inconvénient, n'est pas suivie d'hémorrhagie , car des N vaisseaux cutanés pourraient seuls fournir du sang, et on i intéresse tout au plus les extrémités des artères hémorroïi dales. Si cependant l'on portait l'excision à une grande proi fondeur, on conçoit que les hémorroïdales internes pourr raient donner lieu à un écoulement sanguin.

Les conséquences de cette opération se déduisent facilei ment de la disposition anatomique des parties : il y a une I dilatabilité excessive de l'anus ; on se propose de la faire t cesser en retranchant un des tissus qui entrent dans sacom- 1 position et en raffermissant les autres ; on atteint ce double tbut par l'excision de la peau et par l'inflammation qui en est ■h suite. La cicatrice qui se fait à la fois par le rapprochement • des bords des plaies et par la formation d'un tissu acciden- I tel , rétrécit évidemment l'anus. On a substitué par ce moyen liune peau accidentelle , adhérente , d'une nature intime, à uune peau dont les adhérences étaient extrêmement lâches. IL'inflammation qui arrive, d'ailleurs, à la suite de cette opérration si simple, se propageant un peu plus haut dans le ttissu cellulaire sous-muqueux du rectum, contribue à augnmenter l'adhérence de la muqueuse avec la tunique charnue.

Aucun pansement n'est nécessaire : la douleur détermine itinstantanément une vive contraction des sphincters ; l'inflamnmation se communique bientôt des points incisés au tissu icellulaire et aux sphincters. Ordinairement les malades ne vvont pas à la selle dans les premiers jours; l'inflammation nne tarde point à tomber, les sphincters se relâchent momenttanément pour le passage des matières fécales, mais ils sont rprêts à se contracter au moindre effort 3 la cicatrisation s'or

père en quelques jours, et alors les excréments n'agissent i plus sur les parties ulcérées, l'ouverture est diminuée, et la guérison constante. M. Dupuytren a employé ce procédé pour la première fois, il y a plus de dix ans, et depuis, il l'a mis en usage un très grand nombre de fois, et toujours avec le même succès; il n'a observé de récidive que dans un cas 011 l'opération, de son aveu, avait été faite d'une manière incomplète, à cause de l'indocililé, des cris et des efforts de l'enfant sur lequel elle était pratiquée. L'invention de ce procédé lui appartient , sans contredit. Celui qui a été employé par Hey (pratical observations ) pour guérir un malade atteint d'hémorroïdes , compliquées de la procidence de la muqueuse anale , en diffère sous plusieurs rapports essentiels. On voit, en effet, dans les observations rapportées par ce chirurgien et par ceux qui ont. imité sa conduite, que ce n'est qu'accidentellement que ces malades ont été guéris de la procidence du rectum, par une opération qui était exclusivement dirigée contre les hémorroïdes, et qui ne peut être appliquée dans le cas où la procidence est un effet consécutif de l'affection hémorroïdale. Le procédé, au contraire, de M. Dupuytren s'applique surtout au cas de chute du rectum sans complication d'hémorroïdes. Le professeur est convaincu qu'il n'y a que l'excision de la marge de l'anus qui puisse débarrasser les malades de leur dégoûtante infirmité.

Obs. I. — Chute avec renversement du rectum. — Opération. — Guérison. — Un jeune enfant de trois ans (Gustave Brioude), fut ramené de nourrice chez ses parents à l'âge de vingt-un mois. Sa mère ne tarda pas à s'apercevoir que dès que son enfant allait à la selle ou faisait quelques efforts . soii fondement sortait au-dehors , et formait un bourrelet saillant autour de l'anus. La nourrice interrogée sur l'époque depuis laquelle existait celle incommodité , prétendit n( l'avoir jamais observée tant que l'enfant avait été chez elle. Le rectum ne rentrait pas complètement après la défécation, la plus douce pression suffisait pour le mettre en place. La mère de l'enfant se borna long-temps à ce seul soin, mais comme le renversement augmentait et qu'elle éprouvait plu-

\ée difficulté à le faire disparaître , le jeune Gustave fut coniduit à l'Hôtel-Dieu , salle Saint-Jean , n» 36 , le 1" mai 1833.

C'était un enfant bien conformé , de constitution un peu \lymphaiique , d'une intelligence très développée, jouissant id'une bonne santé ; mais chaque iPois qu'il allait à la selle , ^qu'il toussait un peu fort ou faisait quelques efforts , le rec-

Iitum ressortait au-dehors, formait entre les fesses une tumeur [de forme arrondie du volume d'un petit œuf de poule, de coudeur rouge livide , présentant plusieurs circulaires , et à sa ipartie inférieure une fente allongée de devant en arrière, par où sortaient les matières stercorales.

Cette tumeur avait un aspect muqueux et sa surface fouranissait une matière muqueuse à peine teinte de sang. Elle jétait molle au toucher, indolente à la pression. Lorsqu'on )portait le doigt sur cette tumeur il était bientôt arrêté par un ccul-de-sac qui ne lui permettait pas de pénétrer au-delà de qquelques lignes. La pression exercée sur la tumeur la faisait r rentrer ; mais le moindre effort pour aller à la selle la reprodduisait. Cèt enfant fut baigné , et comme il était en parfaite ssanté, M. Dupuytren ne différa pas la petite opération qu'il a irinventée pour remédier à cette incommodité dégoûtante et pparfois dangereuse.

L'enfant fut placé sur un lit les fesses écartées avec des ppinces à ligatures. M. Dupuytren , après avoir réduit la tunmeur, saisit une portion de peau de la marge de l'anus, la sou- Ideva, et excisa le pli qu'il avait formé en prolongeant sOn inccision , jusque sur la muqueuse du rectum ; il fît ainsi quatre idncisions , deux latérales , une antérieure et l'autre postérrieure. Il n'y eut que très peu de douleurs, sans écoulement dde sang. Un léger appareil fut appliqué pour empêcher le rrectum de sortir au-dehors, et l'enfant replacé dans son lit y ffut aussi gai que de coutume. Il ne survint aucun accident (idans la première journée; l'enfant dormit pendant la nuit, iile soir du lendemain il y eut une selle de matières solides; le rrectum ne sortit pas. Le troisième jour il y eut deux selles , cmais la tumeur ne se reproduisit plus. Il ne survint que très Fpeu d'inflammation autour de l'anus , à tel point que l'enfant

LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

ne souffrait pas en allant à la selle ; aussi sa mère demandat-elle à l'emmener le 9 mai , ce qui lui fut accordé avec la recommandation de le reconduire sous trois jours.

Il fut, en effet, présenté le 21 mai à M. Dupuytren, et quoiqu'il eût du dévoiement depuis plusieurs jours l'intestin ne sortait point lorsqu'il allait à la garde-robe (1).

Obs. II. — Chute avec renversement du rectum. — Opération. — Guérison. — Chute de la matrice. — La nommée Auger, porteuse d'eau , âgée de cinquante-huit ans , fut réglée pour la première fois à l'âge de douze ans , et continua de l'être régulièrement et abondamment jusqu'à cinquante ans. Pendant son mariage, elle n'eut point d'enfants , et ne fit pas de fausses-couches. Elle paraît avoir été sujette à des inflammations gastro-intestinales chroniques ; plusieurs fois elle a eu des dévoiements involontaires qui se sont prolongés quelques mois. Il y a huit ans environ elle entra à l'Hôlel-Dieu , et fut soignée dans une salle de médecine. Elle avait alors le dévoiement. Ce fut à cette époque qu'elle s'aperçut pour la première fois que son rectum sortait un peu lorsqu'elle rendait des matières; il rentrait aussitôt après spontanément; peu à peu il sortit plus volumineux, rentra un peu plus difficilement , et lorsque la malade fut guérie de son entérite, l'incommodité persista. Elle fut admise à l'Hôtel-Dieu dans le service de chirurgie , le 21 mai 1830. On excisa quelques uns des plis rayonnés de la marge de l'anus , et la malade sortit guérie le 12 juin.

Pendant huit mois l'intestin ne sortit. pas , lors même que la malade allait à la selle, ou faisait de violents" efforts. Au bout de huit mois il commença à faire de nouveau hernie , mais moins fréquemment qu'auparavant ; en quinze jours il sortit à peu près une fois , il ne pouvait rentrer que lorsque la malade le pressait. Le 27 février 1833, elle fut de nouveau admise à l'Hôtel-Dieu, et placée salle Saint- Jean, n°25, où nous l'examinâmes pour la première fois; c'était une femme de petite taille , d'une constitution amaigrie , d'un

(i) observation recueillie par M. Brun.

CHUTE DU RECTUM. ISt

t tempérament sanguin ; elle portait entre les deux fesses une t tumeur du volume d'un œuf de poule déforme arrondie, de c couleur rouge sanguine , rayonnée sur sa circonférence int férieure, présentant à son centre une fente dirigée d'avant c en arrière. De sa surface suintait un liquide muqueux et s sanieux. Le doigt ne pouvait pénétrer dans le rectum ; il É était arrêté par le cul-de-sac. La malade nous dit que depuis ( dix-sept jours la tumeur était au-dehors sans qu'elle eût pu 1 la faire rentrer ; cependant elle allait à la selle , la tumeur ( était peu tendue , non étranglée ; il n'y avait pas de fièvre idI de vomissements; rien ne fut plus facile que de faire r rentrer le rectum par la simple pression, mais ce n'était pas r remédier au mal , la chute devait bientôt se reproduire lorsc que la défécation aurait lieu. Les matières étaient à peine ret tenues aussi M. Dupuytren proposa-t-il à la malade dere- ( courir de nouveau à l'excision des replis de la marge de ll'anus, excision qui peut-être n'avait pas été assez étendue 1 la première fois, la guérison ne s'étant soutenue que pendant \ huit mois ; c'est ce qui fut fait le 6 mars 1833. Quatre plis de 1 la marge de l'anus furent saisis avec des pinces à ligatures , (et ils furent enlevés en prolongeant l'incision jusque sur la r muqueuse rectale. La malade n'éprouva aucun accident le f premier et le second jour; le troisième elle alla à la selle 1 presque sans douleurs, et sans que l'intestin sortît. La cicat irisation des petites plaies se fit peu à peu; le 19 mars elle t était tout-à-fait guérie. Cette femme était en outre affectée ( d'une chute de matrice dont le col faisait une saillie de deux {pouces entre les grandes lèvres; on remédia à cette incom- I modité par l'application d'un pessaire en bilboquet qui ne I la gêna en rien pour l'émission des urines et des matières I fécales , et tint parfaitement réduites les parties ; je dois ajou- 1 ter encore que le col étant saillant au-dehors , on intro- ) duisit une sonde courbe dans l'utérus qui me parut tout-à- ; fait insensible à cette espèce de cathétérisme que M. Mayor i a proposé dans ces derniers temps pour certaines affections ' de l'utérus.

Lorsqu'il arrive que la chute de la membrane muqueuse

du rectum est compliquée d'hémorroïdes , l'excision des bourrelets suffit quelquefois pour produire la guérison ; mais si cette première opération n'était pas couronnée de succès , il faudrait en venir à l'ablation des plis rayonnés de l'anus.

Obs. III. — Chute du rectum accompagnée de tumeurs hémorroïdales , et guérie par leur excision. — Chatrane (Ferdinand) , âgé de vingt-trois ans, ouvrier en instruments de mathématiques, d'un tempérament lymphatique, avait depuis dix-huit mois autour du fondement des tumeurs hémorroïdales qui , en augmentant de volume, étaient devenues douloureuses et fournissaient du sang à chaque excrétion des matières fécales. Peu de temps après leur apparition, le malade s'aperçut que les efforts qu'il faisait pour aller à la selle donnaient lieu à la sortie de l'intestin rectum , qui d'abord rentrait de lui-même assez lentement. Bientôt ce jeune homme fut obligé d'y porter la main pour en opérer la rentrée complète. Il était sujet, depuis que le mal existait, à une diarrhée presque habituelle. Aucun moyen curaiif n'avait été essayé, lorsqu'il entra à l'Hôtel-Dieu le 15 septembre 1815.

L'intérieur de l'anus offrait cinq ou six tumeurs hémorroïdales , formant un bourrelet qui rétrécissait l'ouverture et entraînait au-dehors la membrane interne du rectum chaque fois que le malade allait à la selle ; la portion sortie représentait à peu près un cylindre long de quatre pouces environ , resserré supérieurement par le sphincter de l'anus, et entouré par les hémorroïdes. A sa partie inférieure était l'ouverture de l'intestin , dont la membrane muqueuse à nu avait une couleur rouge ; une légère pression suffisait pour la faire rentrer.

M. Dupuytren avait le projet d'exciser quelques portions de la membrane interne du rectum pour en déterminer l'adhérence aux autres tuniques intestinales, ce qui aurait opposé un obstacle à son relâchement ; mais remontant à la cause probable du mal , il jugea à propos d'emporter d'abord les hémorroïdes , se réservant do recourir ensuite au premier projet, si l'exécution de celui-ci n'avait pas tout l'effet dégiré. Celte légère opération eut lo^plus grand succès j les

CriUTE DU RECTUM.

1 portions de tumeurs hémorroïdales excisées contenaient dù : sang en caillots ; les petites plaies se sont promptement ci- V catrisées; la diarrhée a cessé, et quoique les selles aient été assez rares et difficiles , la sortie de l'intestin n'a plus eu lieu à dater du jour de l'opération. La guérison ayant été jugée I radicale, ce jeune homme est sorti le 20 octobre 1815 (1).

M. Dupuytren a guéri un grand nombre d'individus par ce j procédé , qui ne manque jamais de réussir quand on em- { porte un nombre suffisant des plis de la peau du pourtour ( de l'anus, et quand on pousse l'excision assez haut du côté ( du rectum. Dans l'origine , M. Dupuytren retranchait une j partie plus ou moins considérable de la membrane interne i du rectum près de l'anus. Cette opération avait pour but i d'établir des adhérences plus intimes entre la membrane mu- ^ queuse de l'intestin et les autres tuniques , mais il l'a aban- ( donnée pour celle que nous venons de décrire, à cause de la ( complication qu'elle présentait et des accidents- qui l'avaient ( quelquefois siiivie.

Nous avons vu que les hémorrhagies n'étaient point à ( craindre ; cependant s'il survenait un écoulement de sang (considérable, M. Dupuytren croit qu'il vaudrait mieux l'ariréter par l'application du cautère actuel que d'employer le t tamponnement, moyen sur lequel l'expérience a prouvé qu'il ! fallait peu compter. Ordinairement l'opération est courte, f facile, et si simple qu'aucun pansement n'est nécessaire , et cque les malades sont guéris vers le douzième ou le quinzième jjour.

Presque toujours la douleur détermine instantanément une \vive contraction des sphincters ; l'inflammation se communicque bientôt des fentes au tissu cellulaire et aux sphincters , t et la douleur est très vive par le contact des matières fécaîes s si les malades vont à la selle. Le plus souvent les selles sont r rares dans les premiers jours , et il y a même des malades ( qui n'y vont pas alors ; l'inflammation tombe au bout de queli ques jours , les sphincters se relâchent , mais ils sont prêts à

(i) Observation recueillie par M. Bourbier,

se contracter au moindre effort ; les douleurs sont encore si vives par le contact des matières fécales que les selles n'ont quelquefois lieu qu'au bout de huit jours. Enfin, lors même que les malades rendent leurs excréments , les sphincters se contractent encore par la douleur, l'anus demeure resserré, et le renversement n'est plus possible.

3° DE LA. FISSURE A. l'aNUS.

Les maladies qui peuvent affecter l'anus et ses parties environnantes réclament toute l'attention du praticien , sous le rapport de leur fréquence , et plus encore en raison des inconvénients plus ou meins graves qui peuvent résulter d'une erreur de diagnostic. Le même danger n'existe pas pour la fissure à l'anus; mais elle est accompagnée, en général, de douleurs si violentes, qu'il importe beaucoup de .pouvoir y remédier au plus tôt. Ces douleurs présentent un caractère en quelque sorte spécial, c'est d'augmenter graduellement et de se prolonger long-temps après la défécation, tantôt lancinantes, le plus souvent brûlantes, les malades abondent en expressions pittoresques pour les dépeindre. Ordinairement ils les comparent à la sensation d'un fer brûlant pénétrant dans le rectum; ils redoutent tellement l'expulsion des fèces qu'accompagnent et suivent de si vives souffrances, qu'on les voit lutter long-temps contre ce besoin impérieux et se priver même d'aliments pour s'y soustraire.

Ces particularités, dit M. Dupuytren, suffisent pour éclairer sur la nature du mal, et si l'on étudiait avec soin, ajoute-t-il, les caractères spéciaux des douleurs des diverses maladies du rectum , on y^^trouverait souvent d'excellents signes différentiels.

Consistant en une ulcération allongée et superficielle qui se développe vers la marge de l'anus, dans les plis radiés de la membrane muqueuse de cette partie , la fissure à l'anus réclame une inspection attentive. En écartant cet orifice et en engageant le malade à pousser, on aperçoit une fente étroite, à fond rouge , à bords légèrement gonflés et calleux. Mais

FISSURE A l'anus* 161

pour apprécier l'étendue en hauteur, il est souvent nécessaire d'introduire le doigt dans le rectum. On observe qu'elle est plus ordinairement située sur les côtés ou en arrière qu'en avant de l'anus, circonstance favorable par rapport à l'opération , surtout chez les femmes où souvent cette ouverture n'est séparée de la commissure postérieure de la vulve que par une mince cloison. Cette ulcération n'atteint que très rarement toute l'épaisseur de la membrane muqueuse.

La gravité de celte affection dépend donc principalement du spasme douloureux des constricteurs de l'anus ; la fissure n'est même qu'un accident : ce qui le démontrerait c'est l'existence de la constriction douloureuse sans gerçure, qui, d'après des chirurgiens célèbres, serait à l'autre cas comme 1 est à 4. Cet état spasmodique est tel, que l'introduction des corps les plus minces est intolérable ; l'extrémité du doigt , une canule de seringue réveillent de violentes douleurs, et la résistance que l'anus oppose à toute tentative d'introduction est un nouveau signe caractéristique de l'affection.

Cette fissure, liée au spasme douloureux des constricteurs de l'anus, n'avait jusqu'alors été vue que dans la région anale. M. Pinel Grandchamp a observé un cas tout semblable à la vulve. La constriction était devenue si grande que les devoirs du mariage ne pouvaient plus être remplis. Convaincu de l'analogie de cette maladie avec la fissure à l'anus, M. Grandchamp fit une incision profonde qui divisa dans une étendue de deux pouces la fourchette, la muqueuse et le constricteur de la vulve; le resserrement cessa et les choses revinrent comme par le passé.

Les causes des fissures anales sont nombreuses. La constipation et le spasme qu'elles produisent, y disposent spécialement ; les matières très dures, en érodant la muqueuse, en I distendant outre mesure ce conduit, peuvent y donner lieu; 1 l'administration des lavements par des mains maladroites , ! surtout quand on fait usage de canules métalliques, pointues I ou rugueuses , en sont souvent la cause directe ; on les ren- • contre chez les personnes affectées d'hémorroïdes; le virus ' vénérien ou déposé immédiatement sur la marge de l'anus

comme dans un coït contre nature, ou ayant reflué des organes génitaux vers cette ouverture, comme cela arrive chez beaucoup de femmes, est une cause très commune de ces affections.

L'insuffisance reconnue de presque toutes les applications locales , dans cette maladie si douloureuse , a fait successivement abandonner le plus grand nombre des moyens qui avaient été regardés ou comme curaiifs ou comme palliatifs, et on n'emploie plus généralement qu'une opération toujours sans danger, il est vrai, et toujours suivie d'un succès assuré, mais fort douloureuse , à laquelle les malades se résignent avec peine ; nous voulons parler de l'incision du sphincter de l'anus avec un bistouri sur un ou plusieurs points de sa circonférence, suivant l'intensité de la contraction; ou de la cautéri ation de la gerçure avec le nitrate d'argent fondu. Préconisée par M. Béclard, la cautérisation a quelquefois réussi à M. Dupuytren. Le procédé suivi pour pratiquer celte incision est trop simple et trop connu pour que nous nous arrêtions à le décrire.

Mais ce serait rendre un véritable service à l'humanité que de découvrir un moyen thérapeutique capable de guérir cette maladie sans opération. Si celui dont nous allons parler n'est pas suivi dans tous les cas de succès , il a réussi assez souvent entre les mains de M. Dupuytren pour qu'on en tente plus fréquemment l'usage avant de se décider à l'opération.

La constriction spasmodique du sphincter, avons-nous dit, est la lésion véritable; l'ulcération allongée, nommée fissure ou gerçure, n'est qu'un phénomène secondaire. En faisant cesser la constriction , on guérit la maladie. L'application de la belladone dans ces circonstances se trouvait donc naturellement indiquée. M. Dupuytren est le premier qui ait eu l'idée d'en faire usage et il en a retiré un grand nombre de fois des avantage incontestables, en la combinant avec l'acétate do plomb. Voici la formule qu'il emploie :

Axongc. 6 gros.

Extrait de belladone 1 gros.

Acétate de plomb 1 gros.