ARTICLE III

DES DILATATIONS VITALE ET MÉCANIQUE DE l'URÈTRE.

" Les rétrécissements de l'urètre ont donné lieu aux opinions les plus diverses, aux traitements les plus variés. Il suffit en effet de jeter un coup d'œil sur la longue liste d'auteurs qui ont écrit sur cette matière pour se convaincre de cette vérité. Notre projet n'est point de vous faire aujourd'hui l'histoire complète de ces maladies, et des moyens à Taide desquels on se propose de les guérir, mais de^vous entretenir, à l'occasion de l'individu que vous avez sous les yeux , des perfectionnements que nous avons introduits dans cette branche de l'art de guérir.

Cet homme, âgé d'environ quarante ans, de petite stature, cocher dans l'entreprise des Citadines, montait sur son siège, lorsque les chevaux partirent lout-à-coup. Surpris, il tomba sur la roue les deux jambes écartées. A l'instant même il ressentit une vive douleur au périnée et perdit une assez grande quantité de sang par l'urètre. Hors d'état de reprendre ses fonctions , il entra à l'Hôtel-Dieu (mars 1832) présentant les symptômes suivants : tuméfaction des parties qui sont le siège de la contusion , douleur très vive le long du trajet du canal ; peau de la verge, des bourses, du périnée, largement ecchymosée. Le malade ne pouvait uriner. En l'interro-

DILATATIONS DE l'UHÈTRE. l73

; géant, on apprit qu'il avait eu plusieurs blennorrhagies, qu'il i éprouvait fréquemment le besoin d'uriner, qu'il était fort .1 long à le satisfaire.

La maladie de cet homme ne présentait aucune incerli titude : une sonde fut introduite , mais elle ne put pénétrer jà plus de trois pouces. Elle fut remplacée par une bougie à e extrémité soyeuse qui ne put également pénétrer. Il existait iidonc ici deux lésions, un rétrécissement et une déchirure cdu canal de l'urètre : dans le premier cas, il fallait détruire cou dilater; dans le second cas, si l'on abandonnait la malacdie à elle-même, la guérison était à peu près certaine , mais Ide rétrécissement inévitable. C'est sans contredit un des eexemples dont la cure présente le plus de difficultés. Vingt oou trente faits de ce genre ont été observés par moi , et j'ai t'toujours rencontré beaucoup d'obstacles dans leur traitenment. Pour prévenir le rétrécissement, il faut que la cicattrice se forme sur la sonde du calibre le plus large.

Il y a cinq mois environ, une personne ayant eu une alttercation de famille, s'était munie de petits pistolets qu'elle f portait dans son gousset. Dans une chute qu'elle fit , un des [pistolets partit; la balle traversa l'urètre , perça le testicule 6 et se logea dans la cuisse. Si jamais quelqu'un fut exposé à lun rétrécissement, c'est sans contredit l'individu dont il s'a- ^git. Nous introduisîmes une sonde dans l'urètre : au bout de t trois mois, la plaie était entièrement cicatrisée, et depuis cette (époque il n'a pas cessé d'uriner très bien. Le seul accident a t été l'atrophie du testicule. Revenons à notre malade. Il est 1 évident que son ancien rétrécissement nécessitait l'emploi de I dilatateurs; que la déchirure exigeait également une sonde. I Ce moyen fut mis en usage, mais l'instrument ne put d'abord 1 pénétrer. Je recommandai de faire des tentatives toutes les 1 heures. Le lendemain , la sonde avait cheminé en avant , et 1 le malade pouvait uriner ; au bout de trois jours , une sonde ' de calibre moyen put être placée dans la vessie.

Pendant long-temps on a cru que lorsqu'il y avait rétrécissement, il fallait forcer l'obstacle pour faire uriner le malade ; c'était, il faut le dire, la pratique de Desault: il y

avait à cette époque une espèce d'amour-propre à triompher de tous les obstacles. J affirme que sur dix individus chez lesquels on mettait en usaf,e celle pratique, la moitié éprouvait des déchirures de l'urètt e, des fausses roules , des luméfactions de la verge, des infiltrations d'urine, des inflammaiions gangréneuses, et que souvent même la mort éiait le résultat de ces tentatives imprudentes. La méthode qui consiste à forcer les obstacles est donc mauvaise , non seulement parce qu'elle est douloureuse , mais surtout parce qu'elle est dangereuse. Aussi croyons-nous avoir fait une chose éminemment utile en changeant la méthode qui était en vigueur, avant nous, dans cet hôpital.

Toutes les fois que, par suite d'un rétrécissement, il n'y a que de la dysurie, c'est-à-dire de la difficulté d'uriner, il faut renoncer au calhétérisme forcé. Comment se conduire alors ? L'expérience m'a démontré qu'une sage temporisation était le meilleur moyen. On ne doit employer la violence que lorsque la rétention peut occasionner des ruptures , des infiltrations, des inflammations , et mettre les jours du malade en péril. Mais quels sont les rapports de ces deux cas ? Les faits journellement observés à l'Hôiel-Dieu me permettent d'établir que , sur trente exemples de rétrécissement dans les hôpitaux , on en trouve tout au plus un où il soit besoin de recourir au calhétérisme forcé; dans les vingt-neuf autres cas, on n'a pas seulement quelques heures devant soi, mais même plusieurs jours. Depuis dix-huit ans nous avons suivi ces préceptes, et nous l'avons toujours fait avec succès.

Voyons ce qui est arrivé à notre malade : il avait eu trois ou quatre blennorrhagies qui a\ aient donné lieu à un rétrécissement ; la contusion du périnée et la déchirure du canal avaient amené la rétention de l'urine. Avons-nous employé le moindre effort? Aucun. Ci'pendant nous avons réussi à pénétrer dans la vessie ; vous nous avez vu ce matin, tioisième jour de son entrée , meltre une sonde de calibre moyen , tandis que le premier jour nous n'avions pu introduire une bougie soyeuse. Que s'est-il passé? le contact de la sonde a déterminé une sécrétion abondante de mucosités; le len-

DILATATIONS DE L'cRÉTRE. 175

demain , elle a été encore plus considérable; enfin, le troisième jour, une sonde dont l'extrémité inférieure avait dix ou douze fois plus de largeur que le premier jour , a franchi l'obstacle. En règle générale , lorsqu'on peut attendre quelques heures , il ne faut point faire usage du caihéiérisme forcé ; à plus forte raison lorsqu'on a quelques jours devant soi. On doit alors se contenter d'introduire une bougie ou une sonde, comme nous le dirons plus tard , et de fixer l'instrument dès qu'il cesse d'avancer. (7est celte méthode que j'ai appelée dilatation lente , dilatation -par dégorgement, dilatation vitale.

Nous ferons remarquer ici que lorsqu'il y a resserrement sans déchirure, et que l'urine coule entre la sonde et les parois uréirales, ce signe est favorable, parce qu'il annonce que l'urine tend à augmenter la dilatation; il faut , pour favoriser cet écoulement , boucher la sonde. Mais s'il y a déchirure du canal , le passage de l'urine pouvant déterminer des infiltrations, des abcès urineux, gangréneux, on doit, au contraire, ne pas laisser d'urine dans la vessie , et pour cela tenir la sonde ouverte dans un vase et le malade couché sur le dos.

Le procédé qui consiste à vaincre les rétrécissements avec patience et lenteur, est donc le seul qui convienne dans l'immense majorité des cas. Mais cette dilatation ne se fait pas seulement de la manière que nous venons d'indiquer; elle peut encore avoir lieu par un autre procédé que j'ai appelé par opposition dilatation mécanique. Nous en parlerons plus loin.

Parmi le grand nombre d'exemples de dilatations vitales que M. Dupuytren cite chaque année dans ses cours, nous choisirons d'abord le suivant, qui est d'autant plus curieux, qu'il doit être considéré comme le point de départ de la méthode.

Obs. I. — Rétrécissement considérable. — Dysurie. — Di- • latation vitale. — Il y a environ dix-huit ans, dit M. Dupuytren , je fus appelé auprès de M. homme riche, nerveux , doué d'une grande vivacité d'esprit et d'une susceptibilité

prodigieuse. Il souffrait beaucoup d'une dysurie. Je lui conseillai de porter des bougies dans l'urètre; cette seule proposition suffit pour l'effrayer , et aussitôt il s'exagère les douleurs et les inconvénients de ce traitement , assurant qu'une bougie ne pouvait manquer de le blesser , et que, si déjà l'urine ne sortait que goutte à goutte par l'effet de la maladie , à plus forte raison ne le pourrait-elle pas du tout quand un corps solide remplirait le rétrécissement. Après des explications , qui le rassurèrent un peu , le malade consentit à laisser introduire une bougie à extrémité mousse; mais à peine eut-elle pénétré dans l'urètre , que toutes ses appréhensions se renouvelèrent ; il voulut faire retirer la sonde , et ce ne fut qu'avec beaucoup de peine que j'obtins qu'il la garderait. Je fis plus , je l'enfonçai jusqu'à l'obstacle; mais alors je rencontrai une difficulté insurmontable pour la faire pénétrer plus avant, et le malade témoigna de si grandes craintes, de si vives douleurs, que je crus devoir suspendre les tentatives pour les recommencer au bout de quelques heures; mais afin d'éviter de nouvelles difficultés, je me déterminai à fixer la bougie au lieu où elle était , c'est-à-dire en avant de l'obstacle. Le malade n'y consentit que sous la condition expresse que je viendrais le visiter toutes les deux heures, pour la retirer si elle causait trop de douleurs, et si surtout elle s'opposait à l'écoulement de l'urine, comme il était convaincu que cela devait arriver. Ainsi que je l'avais promis, je revins au bout de quelques heures ; le malade avait uriné sans peine , et la bougie put être facilement engagée dans l'obstacle ; quelques heures plus tard , elle put être enfoncée à une plus grande profondeur, et la journée n'était pas encore écoulée qu'elle était déjà parvenue dans la vessie. Quelques jours après , elle fut remplacée par une plus volumineuse. Dès lors le traitenient fut continué sans difficulté, suivant la méthode ordinaire , qui consiste à remplacer graduellement les sondes d'un calibre moindre par celles d'un calibre supérieur, et la dilatation augmenta rapidement. Au bout de quinze jours , le malade urinait facilement, sans douleur, et par nn jet fort et gros tout à la fois.

Ce fait , ajoute M. Dupuytren , ne fut pas perdu pour moi ; je compris qu'il n'était pas nécessaire qu'une bougie pénétrât dans un rétrécissement de l'urètre pour en opérer la dilatation et j'entrevis tout ce que cette manière de lever un obstacle dans le canal pouvait avoir d'avantages chez des malades pusillanimes, chez ceux qui sont doués d'une grande susceptibilité , et dans tous les cas enfin où l'on n'est pas forcé , par l'imminence et la gravité des accidents , à surmonter l'obstacle immédiatement par l'introduction d'une sonde ou par celle d'une bougie.

Depuis cette époque, M. Dupuytren a mis cette pratique en usage chez une foule de malades, et les registres de r Hôtel-Dieu fourmillent de faits de ce genre. Obligés de mous restreindre à un petit nombre d'observations, nous 3 avons emprunté à M. le docteur Michon, qui était chargé du rrang des maladies des voies urinaires , les deux exemples ssuivants :

Obs. II. — Rétrécissement de Vuretre. — Dysurie et ineconiinence d'urine. — Catarrhe vésical sijmptomatique du rétrécissement, — Dilatation vitale. — Gastiaut, âgé de quarrante-neuf ans, entra dans la salle Saint-Paul, n° 51, le ■}20 février 1827.11 se plaignait de n'uriner que goutte à goutte, ^quoiqu'il fît de grands efforts ; souvent aussi ces efforts étaient s suivis d'un écoulement involontaire d'urine. Il ressentait des cdouleurs vives à la région hypogastrique, au périnée, à 1 l'urètre, surtout à l'instant du passage de l'urine : la douleur aalors était comparée par lui à la sensation que produirait un f fer rouge promené dans le canal ; elle ne se prolongeait guère aau-delà de l'émission de l'urine ; le liquide rendu laissait déf poser par le refroidissement un sédiment muqueux et purulent. Cet homme avait eu onze blennorrhagies ; la dernière savait duré quatre ans ; ce fut précisément à l'époque de la cessation de cet écoulement qu'il s'aperçut, pour la première ffois , qu'il urinait difficilement; le jet diminua considérablerment de volume, se dévia, devint filiforme, et après trois aannées , il fut amené au point de ne pouvoir plus uriner. Ce i malade fut traité alors par la dilatation, et resta plus de six

années sans éprouver aucun accident; mais depuis six mois la dysurie avait reparu. Il entra à l'Hôtel-Dieu dans l'étal indiqué plus haut. Une bougie fut présentée au canal de l'urètre; elle pénétra jusqu'au bulbe, où elle fut arrêtée par un rétrécissement dur et résistant ; aucun effort ne fut fait pour l'engager dans cet obstacle; elle resta libre dans le canal , fut fixée au-devant de la résistance et laissée en place pendant vingtquatre heures, au bout de ce temps, elle pénétra avec facilité jusque dans la vessie; aussitôt on introduisit à sa place une sonde de gomme élastique d'un petit calibre : le malade n'éprouva pas de douleurs, pas d'accidents. Quatre sondes , de volume successivement augmenté jusqu'au plus gros, furent laissées à demeure dans l'urètre, et après trente-deux jours de dilatation , Gastiaut urina librement et par un jet volumineux. Il quitta l'hôpital, guéri de son rétrécissement et du catarrhe qui en était le résultat.

Obs. III. — Rétrécissement au commencement de la portion membraneuse , accompagné de spasme très remarquable de l'urètre et d'incontinence d'urine. — Dilatation vitale. — Colomb, âgé de trente-six ans, d'une bonne constitution, fut regu à l'Hôiel-Dieu, salle Saint-Paul, n° 67, le 6 février 1827. Il n'avait eu qu'une seule blennorrhagie , mais elle avait duré dix ans; depuis sept à huit ans , époque à laquelle elle cessa complètement , il avait vijl le jet de son urine diminuer, sortir en nappe, en épi ; enfin, depuis quatre à cinq mois, il n'urinait plus que goutte à goutte avec beaucoup d'efforts ; ét quand il avait cessé de faire des efforts, l'urine coulait d'ellemême sans qu'il eût le pouvoir de la retenir. Le 7 février, une sonde d'un moyen calibre fut placée dans le canal et pénétra jusqu'au devant de la portion membraneuse; là , elle fut arrêtée par un rétrécissement dur, que la scfnde pressa d'abord légèrement, puis avec plus de force, sans pouvoir s'y engager , dans quelque sens qu'elle fût tournée. Une bougie fut placée au-devant de l'obstacle; le malade indocile la relira une heure après. Le soir, on essaya de la réinti oduire, mais inutilement, l'urètre était dans un état de spasme si grand qu'on ne put la faire pénétrer au-delà de la fosse na-

viculaire ; elle fut tellement serrée par les parois du canal qu'une force assez f[rande fut nécessaire pour l'arracher. Le 9 février, M. Dupuyiren présenta au canal une sonde d'argent d'un moyen et puis d'un petit calibre; l'une et l'autre furent arrêtées dans la fosse naviculaire et pressées avec la même force que la bougie l'avait été l'avant-veille. Un bout de sonde , arrondie à son extrémité , fut introduit et fixé dans la fosse naviculaire;' elle fit peu de chemin dans les premiers instants, mais au bout de vingt.quatre heures elle avait pénétré; elle fut de suite remplacée par une sonde de gomme élastique d'un moyen calibre ; cette sonde fut fixée à demeure et la dilatation coniinuée pendant vingt jours. Trois sondes furent employées successivement; la dernière était des plus volumineuses. Le malade urinait librement et par un gros jet quand il sortit (1).

Les deux modes de dilatation dont nous venons de rapporter des observations ont chacun leur manière d'agir : la dilatation mécanique opère par la pression continue que la bougie excite de dedans en dehors sur les parois de l'obstacle ; la dilatation vitale opère leur distension , soit en excitant une sorte de force d'expansion , soit en déterminant une sécrétion de mucosité, et, par suite, le dégorgement des parties.

La dilatation vitale, dit Mi Dupuytren , est tellement puissante , qu'on voit souvent les sondes pénétrer dans la vessie en deux ou trois heures. On facilite encore cetie action en tournant de temps en temps le corps engagé dans le canal. Ce procédé n'exige point de corps dilatants d'une forme particulière ; une sonde d'argent, de gomme élastique, ou une bougie, qu'elles aient une extrémité déliée ou renflée, peuvent être indifféremment employées dans ce but. Cependant je donne la préférence aux bouts de sonde ou bougie à gonime élastique, terminées par une extrémité arrondie, mousse, et d'une longueur proportionnée à la profondeur de l'obstacle. Ces bouts de sonde ou de bougie présentent un corps lisse,

(t) observation recueillie par M. Miclion,

180 LEÇONS ©B M. DUPUYTREX.

souple, qui s'accommode aux formes de l'urètre, et qui ne le dépasse pas assez pour devenir incommode aux malades dans les mouvements auxquels ils peuvent se livrer.

Qiiel que soit l'instrument qu'on ait choisi, on l'introduit et on le fait arriver jusqu'à l'obstacle 5 il est ensuite fixé par des moyens connus. 11 ne faut pas s'occuper de l'engager dans l'obstacle, car il suffit de son séjour prolongé pendant quelque temps dans l'urètre pour qu'il opère la dilatation désirée. En effet, après quelques heures, et dans les cas les moins heureux, après quelques jours , il peut constamment franchir l'obstacle sans difficulté, sans ^efforts , sans déchirures, sans écoulement de sang. La dilatation est telle, que les bouts de sonde ou de bougie pénètrent quelquefois seuls dans les rétrécissements; qu'ils peuvent, dans d'autres cas plus nombreux, y arriver par suite du plus léger effort, et que dans les autres circonstances la dilatation permet au rétrécissement de recevoir l'extrémité d'une bougie conoïde; dès lors celui-ci doit être traité par les moyens mécaniques dont nous allons bientôt parler.

Je crois , dit M. Dupuytren , qu'il n'y a rien de mécanique dans la manière d'agir de ces corps, et je suis même con- Taincu qu'il faut admettre quelque chose de vital. Mais estce par une sorte de force expansive opposée à la force contractile et provoquée par la présence d'un corps étranger, ou par une sécrétion , qui opère une sorte de résolution et qui diminue l'épaisseur des parois de l'obstacle, que la chose a lieu? c'est ce que nous n'oserions pas décider. Je vous ai fait déjà remarquer, au commencement de cette leçon, qu'il se faisait une sécrétion qui facilitait le passage de la sonde. Entrons dans quelques détails à cet égard, et signalons d'atord les phénomènes du contact des corps étrangers à l'entrée de quelques canaux vivants , des points lacrymaux , par exemple. Le premier effet de ce coniaci est une rétraction si forte des bords de ces points , qu'un slylrt très délié ne saurait y pénétrer; mais s'il est répété ou continué, ils cessent de se resserrer; ils se dilatent môme bientôt au point de recevoir le stylet qu'ils avaient auparavant refusé.

DILATATIONS DE l'CRÊTRE. 181

et l'on voit presque toujours à ce moment une sécrétion muqueuse se fiiire autour du point lacrymal.

La même chose a lieu pour le rétrécissement de l'urètre j le premier contact d'une bougie fait contracter le canal au point qu'on ne peut quelquefois la dégager que par un effort , tant est grand le spasme qu'elle détermine ; bientôt il se calme, et au bout de quelques heures, on peut mouvoir librement la bougie. A la dilatation, se joint un autre , phénomène sur lequel j'ai déjà appelé votre attention, je veux 1 parler d'une sécrétion plus ou moins abondante de mucus , eet quelquefois de matière purulente ; cette sécrétion est, dans qquelques cas, si grande, qu'elle donne lieu à un écoulement iqui peut effrayer les malades, mais qui se dissipe constamnment de lui-même , soit pendant le séjour des sondes , soit aaprès qu'on les a retirées. Sous l'influence de ces deux phémomènes, le rétrécissement se dilate, et au bout de quelques hheures, au plus de quelques jours, le canal, qui n'avait pu, ddans les premiers moments du mal , admettre un vingtième dde ligne de calibre, en reçoit un d'une ligne.

La dilatation vitale n'est pas la seule qui soit employée Fpour surmonter les rétrécissements : on a souvent recours à iiune autre espèce de dilatation qui consiste à introduire une bbougie très fine et comme soyeuse à l'une de ses extrémités, ppuis à l'engager dans l'obstacle. Ce corps étranger dilate , éécarte par pression les tissus qui forment le rétrécissement; cc'est cette dilatation que j'ai appelée mécanique.

Les corps que j'emploie ordinairement pour opérer cette (dilatation des rétrécissements de l'urètre sont des bougies cconoïdes, formées d'une trame de tissu de soie, revêtue d'une ccouche de gomme élastique; leur sommet est terminé par ! une extrémité très fine et presque filiforme. A partir de ce .point, elles grossissent graduellement jusqu'à l'extrémité opfposée, qui constitue la base du cône. Cette forme les rend itout à la fois propres à s'insinuer dans les rétrécissements [de l'urètre, quelque grands qu'ils soient, et à les dilater, [lorsqu'on fait succéder à leur partie déliée leur partie enflée. I La confection des sondes est d'une haute importance, car leur

mauvaise fabrication peut donner lieu à de graves accidents (1).

Ces bougies sont introduites de la manière suivante : les côtés du gland étant saisis entre le pouce et l'indicateur de l'une des mains , le pénis étant un peu soulevé et allongé , une bougie, enduite d'un corps gras, tenue entre le pouce, l'indicateur elle doigt du milieu, est présentée par la pointe à l'eiiirce de l'urètre : elle y est ensuite enfoncée à l aide de pressions légères, qu'on accompagne de mouvements de rotation sur son axe. A l'aide de ce mouvement combiné, elle arrive bientôt jusqu'à l'obstacle. Lorsqu'elle ne peut s'y engager, elle se courbe, se replie même sur l'effori exercé pour la faire pénétrer, et elle se redresse aussitôt que cet effurt a cessé. Ces deux signes suffisent donc pour faire reconnaître à une main habile que la bougie n'a pu encore s'engager dans l'obstacle ; et telle est la ténuité, la souplesse et la flexibilité de cette partie de l'instrument, qu'elle ne saurait, dans aucun cas , produire ni perforation, ni déchirure , ni altération quelconque des parois de l'urètre.

Mais lorsque l'extrémité filiforme a pénétré dans la stricture , on sent l'instrument s'enfoncer graduellement dans l'urètre jusqu'à une profondeur plus ou moins grande, c'està dire jusqu'à ce que la bougie , dont le volume croît insensiblement, soit arrivée à remplir l'ouverture laissée par le rétrécissement. Dans le cas où la bougie se reploie au-devant d'un obstacle dans lequel elle n'a pu s'engager , elle tend toujours à ressortir de l'urètre en se redressant; et la moindre traction suffit pour l'extraire. Dans le cas contraire, lorsqu'elle est engagée dans un rétrécissement, non seulement elle n'a point de tendance à sortir, mais en outre elle est tellement pressée et retenue par le spasme ou par la contractilité des tissus, qu'il faudrait un effort assez grand pour l'en extraire.

Dès qu'une bougie cono'ide a pu franchir un rétrécisse-

(r) Corby. Des efjets et accidents qui peuvent être la suite du traitemtnt des rétentions d'urine par les bougies et lés sondes. Paris. 182a.

ment et qu'elle a été enfoncée à une profondeur convenable, il faut la fixer en rattachant autour de la verge , ou bien à un cercle, tàun suspensoir ou à quelque autre bandage.

En fixant la bougie, je me propose, continue M. Dupuytren , de la maintenir en place jusqu'à ce qu'il devienne possible et nécessaire de la faire pénétrer plus profondément à l'aide de la main, ou de lui faire exercer un effort continu contre les parois du rétrécissement. Dans le premier cas , je ne cherche pas à l'enfoncer, et je laisse entre le lien et l'obstacle une longueur de sonde exactement proportionnée à l'étendue de l'espace indiquée. Dans le deuxième cas, je presse sur la bougie ; je la courbe et la lie plus haut , c'està-dire plus près de sa base, de telle sorte que ce corps, dont l'élasticité tend toujours à le redresser, fasse un effort continu contre l'obstacle à Aaincre , le rétrécissement à dilater.

La manière d'agir de ces bougies est facile à concevoir. Leur mécanisme est celui d'un coin engagé au milieu des parties .qu'il est destiné à écarter, à séparer; mais tandis que celui-ci agit sur des corps inertes , la bougie opère sur des parties vivantes , et son action se trouve composée, non seulement' de l'épaisseur de la bougie , mais encore de son action vitale sur les parois de l'obstacle.

Quant à leurs effets , l'observation apprend que toutes les fois que leur extrémité filiforme a pénétré dans un rétrécissement , on doit regarder comme certain que le reste de la bougie, quelque gros qu'il soit , y pénétrera tôt ou tard. On peut, dans beaucoup de circonstances, l'y enfoncer tout entière à l'instant même ; dans d'autres cas, il faut attendre quelques heures ou quelques jours; et cela beaucoup moins à cause du degré de rétrécissement ou de la grosseur de la bougie qu'à cause de l'extensibilité variable des tissus qui forment le rétrécissement. Cette extensibilité est quelquefois très grande ; elle est d'autres fois très faible. Aussi voit-on chezquelqups individus les bougies, même celles que l'on a eu le plus de peine à y engager , pénétrer sans beaucoup d'efforts et tout d'un trait jusqu'à la vessie ; chez d'autres , le spasme et la rétraction des tissus opposent plus de résis-

tance ; mais au bout de quelques heures on trouve ordinairement libres et mobiles les bougies qui avaient paru le plus étroitement embrassées, le plus fortement serrées ; il est rare , même dans les rétrécissements les plus intenses , qu'au bout de quelques jours la bougie ne soit devenue très mobile dans l'urètre.

Cette mobilité , que les bougies acquièrent en quelques heures, ou du moins en quelques jours, est un des phénomènes les plus remarquables et des plus propres à établir , si l'on pouvait en douter , que tout ce qui a lieu dans les corps vivants, alors même qu'il semble le produit de causes mécaniques, est toujours dans une dépendance plus ou moins grande de la vie , ou en d'autres termes que dans ces corps les phénomènes vitaux se mêlent aux phénomènes mécaniques qu'ils altèrent , qu'ils changent ou qu'ils modifient suivant des règles qui ne sauraient être soumises aux calculs purement physiques de cette force aveugle.

Citons deux observations de l'emploi de ce moyen.

Obs. IV. — Rétrécissement de l'uretre. — Dysurie. — Dilatation mécanique. — Le 19 février 1827 , on reçut dans la salle Saint -Paul, n» 50, le nommé Devoisse, âgé de soixante et un ans, d'une taille moyenne, d'une constitution sèche. Il se plaignait d'une difficulté d'uriner qui avait commencé deux ans auparavant ; il avait contracté , il y a seize ans, une blennorrhagie dont l'écoulement persistait encore le jour de son entrée à l'hôpital ; la dysurie avait augmenté, et le jet d'urine, après avoir, diminué graduellement , avait fini par cesser totalement ; l'urine ne s'écoulait plus que goutte à goutte et avec des efforts considérables; la sécrétion uréirale était abondante. Quelques bains furent administrés; l'urine examinée avec soin ne laissait déposer aucun sédiment ; d'après les renseignements donnés par le malade , un rétrécissement fut présumé dans l'urètre. Le 23 février , une bougie soyeuse fut introduite dans le canal et arrêtée d'abord au-devant de sa portion membraneuse : bientôt, par une légère pression, son extrémité mince s'engagea dans l'obstacle; et quoique serrée par lui , elle traversa et fut suivie de la

DILATATIONS DE L'CRÈTRE. 185

grosse extrémité; ainsi fut traitée une dilatation toute mécanique du rétrécissement. Cette bougie, laissée à demeure pendant -vingt-quatre heures , fut remplacée par une sonde de gomme élastique d'un petit calibre ; on soutint exactement le scrotum , et la dilatation fut prolongée pendant trente-neuf jours; cinq sondes ont été employées à cette dilatation ; leur volume a été graduellement augmenté : la dernière était du plus gros calibre; la totalité de l'urine passait entre elle elle canal ; elle fut retirée le trente-neuvième jour (4 avril) ; le jet d'urine fut facile et volumineux ; aucun accident ne survint pendant la durée du traitement (1).

Obs. V. — Rétrécissement considérable au hulhe de Vurêtre. — Dysurie. — Dilatation mécanique. — Pino , âgé de quarante-deux ans, d'une bonne constitution, entra à l'Hôtel-Dieu et fut couché salle Saint-Paul , n» 42, le 28 février 1827. Il était affecté d'une dysurie dont il avait ressenti les premières atteintes dix années auparavant ; elle avait : succédé à deux blennorrhagies ; la première , contractée à

• vingt ans , dura trois mois , et fut supprimée par un purgatif I drastique ; la deuxième , qui survint deux ans après , durait I encore; un suintement muqueux, blanc, opaque, était dé- ! terminé par la pression d'arrière en avant sur l'urètre. Cet

écoulement existait depuis vingt-deux ans , et peut être re- ; gardé comme la cause du rétrécissement; quoi qu'il en soit , 1 la dysurie avait commencé par une cuisson, un sentiment de I resserrement de l'urèlre à l'instant du passage de l'urine ; le i jet diminua, devint tortueux, et l'émission ne se faisait que ; goutte à goutte , surtout lorsqu'il avait pris des boissons al- ( cooliques. Dans les trois mois qui précédèrent son entrée à 1 l'Hôtel-Dieu , la dysurie augmenta considérablement ; de

grands efforts, quelquefois des tractions sur la verge, de- \ vinrent nécessaires pour déterminer l'émission de l'urine , ■ qui, d'autres fois, s'écoulait involontairement et par une

• sorte de regorgement. Le 1" mars , une bougie soyeuse à 1 l'une de ses extrémités fut introduite dans ce canal ; vers

(i) observation recueillie par M. Michpn.

186 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

la fin de la réffion du bulbe, elle s'engagea dans un rétrécissemeat considérable , et fut tellement serrée par lui . qu'une traction forte exercée sur les extrémités libres soulevait la verge, et ne dégageait pas la partie engagée dans l'obstacle ; la bougie fut fixée dans cet endroit, et huit heures après, par une pression modérée , elle avait pénétré dans la vessie. Le 4 mars , une sonde de gomme élastique de moyen calibre fut laissée dans le canal ; d autres sondes plus volumineuses furent également introduites et la ssées à demeure; et après vingt-deux jours de traitement par la dilatation, le malade urinait librement et par un jet volumineux.

Terminons celte leçon p'ar quelques réflexions qui s'appliquent aux divers modes de dilatation.

On peut , dans tous les cas , et en dix ou douze jours tout au plus, passer de la bougie la plus fine à la sonde la plus grosse , ou en d'autres termes, amener le canal du rétrécissement le plus fort à la dilatation la plus grande, en augmentant chaque jour le volume des bougies et des sondes qu'on y fait séjourner.

Mais la dilatation est d'autant moins durable qu'elle a été plus promptement opérée ; d'où il résulte qu'au lieu de se hâier d'arriver au dernier terme, il faut , au contraire , s'appliquer à le reculer ; car la dilatation est d'autant plus durable qu'elle a été opérée plus lentement.

La dilatation rapide des rétrécissements de l'urètre a des inconvénients plus graves encore; ce sont des douleurs très vives, des déchirures à l'endroit des rétrécissements, des inflammations sur aiguës , la gangrène et la destruction plus ou moins considérable du canal , accidents que nous avons vus également survenir après le cathélérisme forcé. Il semble que le tissu qui forme ces rétrécissements, semblable à tous les autres tissus de l'économie animale, ait une extensibilité dont il ne faut pas dépasser les bornes sous peine de le déchirer, et qu'il soit susceptible de se développer presque indéfiniment lorsqu'il y est sollicité par une force qui agit lentement et d'une manière presque insensible.

Quelles que soient au reste les précautions qu'on ait prises

DILATATIONS DE l'CRÈTRE. 18Ï

pour opérer la dilatation des strictures du canal, celle-ci n'est qne temporaire chez le plus grand nombre des sujets, et le rétrécissement a toujours une grande tendance à se reproduire.

Et comment cette tendance n'existerait-elle pas? La dilatation ne détruit pas les rétrécis ements , elle ne change pas non plus la nature du tissu qui la compose ; elle étend seulement les tissus qu'elle laisse subsister. Dès lors, à l'exiension mécanique qu'on lui a fait subir doit succéder plus ou moins rapidement la rétraction vitale qui doit le ramener à l'état d'où il est parti.

Cette ri' traction s'opère un peu plus tôt chez les uns, un peu plus tard chez les autres. Ce retour du mal et de ses effets a engagé M. Dupuytren à faire introduire de temps en temps , aux personnes qu'il a traitées de cette maladie , une bougie dans l'urètre. Cette introduction faite tous les dix, douze , quinze ou vingt jours, et le séjour de la bougie dans l'urètre pendant deux, quatre ou six heures, ou même pendant une nuit, suivant les cas, suffit pour empêcher ou du moins pour retarder considérablement le retour du mal.

Mais qu'il ait lieu malgré les précautions que nous venons d'indiquer, ou parce qu'elles ont été négligées, ce retour est un des plus graves reproches qu'on puisse adresser à la méthode de traitement des rétrécissements par la dilatation. Ces inconvénients ont souvent engagé M. Dupuytren à examiner si la cautérisation prévient plus efficacement que la dilatation le retour des strictures de l'urètre. L'expérience paraît maintenant avoir prononcé pour la première de ces méthodes. Aussi beaucoup de chirurgiens se contentent-ils de traiter les rétrécissements par la dilatation.