ARTICLE IV

DE L'HYDROCÈLE et DE SES PRINCIPALES VARIÉTÉS.

Rien n'est plus facile que le diagnostic de l'hydrocèle simple, rien n'est plus simple que son traitement; aussi nous occuperions-nous peu de cette maladie , si les variétés et les complications qu'elle nous a souvent présentées ne nous paraissaient mériter votre attention. Vous savez tous qu'on donne le nom d'hydrocèle aux tumeurs aqueuses des bourses , et que ces tumeurs sont de deux espèces : dans l'une , l'eau est répandue dans les cellules du tissu cellulaire, c'est l'hydrocèle par infiltration; dans l'autre, elle est amassée dans une poche , c'est l'hydrocèle par épanchement. L'on rencontre en outre, dans la pratique, une troisième espèce d'hydrocèle qui se distingue des autres par l'accumulation de la sérosité dans des cavités séreuses accidentelles , développées , soit au milieu du cordon testiculaire , soit au sein du testicule, soit dans l'épididyme. En donnant celte classification, je dois vous faire observer que chacune des espèces de la maladie dont il s'agit peut offrir un grand nombre de variétés, dont nous exposerons les caractères.

Ces divisions posées, disons quelques mots de l'hydrocèle par infiltration, mais auparavant faisons connaître les caractères des principales variétés que nous avons établies dans le tissu cellulaire, qui joue un grand rcMe dans cette hydrocèle.

J'ai reconnu dans le tissu cellulaire général quatre variétés, qui sont : 1° le tissu cellulaire graisseux, existant presque seul chez certains animaux , comme le mouton , développé dans l epiploon , très marqué chez certaines personnes. Lorsqu'une inflammation apparaît dans ce tissu , presque toujours elle se termine par une sorte de flétrissure et une

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fonte putride des parties enflammées. C'est ce qu'on observe dans la hernie étranglée, où l'épiploon est laissé en dehors , et chez les moutons auxquels on inocule la variole ou la vaccine pour les préserver de certaines maladies.

2o Le tissu cellulaire fibreux, qui ne contient ni graisse ri sérosité. Ce tissu, chez l'homme, existe surtout autour des articulations. L'inflammation qui s'y développe est presque toujours compliquée d'étranglement. Chez le chien et quelques animaux carnassiers, le tissu cellulaire est presque tout fibreux.

3° Le tissu cellulaire élastique , qui ne renferme aucun des éléments dont il vient d'être question. On l'observe autour des tendons qui sont dépourvus de bourses synoviales. Les inflammations qui l'affectent ont une grande tendance à se propager au loin , ainsi qu'on le remarque à la paume de la main , où les phlegmasies tendineuses se communiquent si facilement à l'avant- bras, etc.

4" Le tissu cellulaire séreux , qui ne contient jamais de graisse, n'est pas élastique, et est toujours humecté par une certaine quantité de sérosité. On le rencontre surtout aux paupières , aux parties génitales , aux bourses , etc. Les inflammations qui s'y forment se terminent souvent par suppuration. C'est ce tissu qui est le siège de l'hydrocéle par infiltration idiopathique ou symptomatique.

Considérée sous le rapport de son siège , cette hydrocèle occupe le cordon testiculaire, ou la division moyenne du tissu celluleux, ou enfin les aréoles séreuses sous-cutanées. Dans le premier cas, la tumeur est circonscrite , flottante, et bornée à l'un des cordons; dans le second, elle est allongée, étendue depuis l'anneau jusqu'au fond du scrotum , conservant l'impression du doigt, et n'occupant que l'une des bourses ; dans le troisième enfin, la tumeur est volumineuse, empâtée , s'étend rapidement à tout le scrotum sans être arrêtée par la ligne médiane. La connaissance de ces différents cas importe pour le traitement, car je suppose qu'on veuille donner issue au liquide infiltré , il faudrait , dans les deux premières variétés, faire des incisions plus ou njoins élen-

dues, tandis que , dans la troisième , une simple piqûre faite à la peau suffirait souvent pour évacuer tout le liquide contenu dans les ai éoles du lissu cellulaire sous-cutané, à cause des larges communications qui existent entre elles L'hydrocèle par infiltration idiopaihique n'a guère lieu que chez les enfants nouveau -nés et chez les vieillards. Cette maladie peut être bornée à l'un des côtés ou envahir la totalité du scrotum. Lorsque l'infiltration est accompagnée de douleur, de rougeur et de gonflement actif à la partie, il faut employer les applications émollientes.

L'hydrocèle par épancheraent , dont nous devons surtout vous entretenir, est fluctuante; elle s'élève du fond des bourses vers le canal inguinal , se développe presque toujours au-devant du testicule , et n'offre une résistance très marquée que lorsque la poche séreuse et les autres tuniques distendues et amincies résistent à l'effort du liquide et réagissent sur lui. Le signe par excellence de I hydrocèle est la transparence de la tumeur: son absence annonce presque constamment, ou un liquide opaque , ou une altération profonde dans la texture du kyste. Il peut encore arriver que ce caractère n'existe pas, lorsque le testicule se trouve en avant ou directement en dedans ou en dehors. Le poids de l'hydrocèle doit être pris en considération; il est généralement moindre qu'on ne serait tenté de le croire; il est plus considérable quand le testicule est engorgé , ou qu il s'est fait quelque dépôt concret dans la tunique vaginale. Le liquide de I hydrocèle est ordinairement de la sérosité pure, d'une teinte légèrement citrine. il peut offrir une couleur jaunùtre, blanchâtre ou verdâire ; les autres altérations de couleur tiennent à ce qu'il est mêlé à du sang que le temps a décomposé. Ces dispositions présentent des variétés, ainsi que le démontre le fait suivant.

Obs. L — JJydrocèle. — Ponction. — Testicule en avant. — Point de liquide. — Nouvelle ponction. — Guèfison. — Un homme vint à l'Hôtel- Dieu après avoir été traité, dans un autre hôpital, d'une hydrocèle par la méthode de la ponction. L'opôratioa avait été, disait-il, fort douloureuse. Il

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n'était sorti par la canule que du sanfî et point de sérosité ; la bourse , au lieu de diminuer , avait immédiatement augmenté de volume. Elle était devenue chaude, douloureuse et tendue, et ce n'était qu'après un traitement antiphlogistique sévère qu'elle avait été ramenée à l'état où elle était avant l'opération.

M. Dupuytren ayant placé la tumeur entre son œil et une bougie, reconnut qu'elle était transparente dans toute sa partie postérieure, et qu'elle présentait en devant et vers le point sur lequel on avait opéré d'abord une opacité qu'il annonça être formée par le testicule. Il saisit alors entre deux doigts ce corps dans la substance duquel s'éiait arrêtée la pointe de l'instrument lors de la première tentative d'opération , et il vida la tunique vaginale par une ponction faite plus en arrière.

Obs. il — Hydrocele. — Ponction. — Testicule eii avant. — La circonférence est traversée. — Injection. — Pas d'accidents. — Guérison. — Hiidébrand (Frédéric), âgé de vingt-huit ans, entra à l'Hôièl-Dieu le 17 mars 1816, pour s'y faire traiter de deux hydrocèles. La forme des tumeurs , leur transparence , ne laissaient aucun doute. Celle du côté droit étant la plus volumineuse , M. Dupuytren se décida à l'opérer, et remit à un autre temps la cure du côté gauche , craigtiant qu'en opérant les deux à la fois, l inflammation , ne se portant que d'un seul côté, ne pût guérir l'autre.

Le 24 mai , le malade fat opéré. Après s'être de nouveau dssuré de la transparence de la tumeur, M. Dupuytren fit une .ponction vers la partie antérieure et inférieure ; mais là se trouvait le testicule; il fut traversé par le trois-qUart; la douleur ne fut pas très vive. M. Dupuytren, après avoir dégagé la canule , fil les trois injections. Douleurs supportables-, l'infl.immation qui survint fut modérée ; il ne survint aucun accident, et le. malade quitta l'hôpital le i" juillet, trente- quatre jours après l'opération, presque guéri.

Nous avons dit au commencement de celte leçon que la maladie qui nous occupe présentait des complications et des

variétés qu'il importe d'étudier; c'est ainsi, par exemple, que l'hydrocèle par épanchement de la tunique vaginale peut être compliquée de l'hydrocèle enkystée du. cordon testiculaire. i Cette espèce a été la cause de fréquentes erreurs de dia- ! gnostic : ayant très souvent son siège vis-à-vis l'anneau inguinal, se prolongeant même quelquefois dans l'intérieur du canal , elle présente une très grande ressemblance avec la i hernie inguinale , et a souvent été prise pour elle. Tant que ces deux maladies sont éloignées, il est facile de les distinguer; la tumeur du cordon est en haut, et celle deja tunique séreuse du testicule est inférieure. Lorsqu'elles [se rapprocjient et se confondent, l'hydrocèle de la tunique vaginale passe au-devant de l'autre. Dans certaines circonstances , il faut une attention extrême pour reconnaître la maladie. En i faisant coucher l'individu sur le dos , on s'aperçoit que la tumeur ordinairement arrondie , circonscrite , est isolée et distincte de l'intestin ou de l'épiploon; ajoutons à ces signes la transparence et la fluctuation que ces sortes de tumeurs présentent. Tels sont les caractères principaux qui peuvent faire distinguer la nature de la maladie. Néanmoins le diagnostic en est quelquefois de la plus grande difficulté , et nous verrons dans l'observation que nous allons rapporter que, malgré la réunion de tous les signes différentiels, M. Dupuytren agit avec une prudence qui prouvait qu'il lui était permis de conserver encore quelques doutes sur la nature réelle de la maladie.

Obs. III. — Hydrocèle enkystée du cordon des vaisseaux spermatiques. — Un enfant âgé de douze ans, couché au n° 20 de la salle Sainte-Agnès , fut opéré en 1828, à l'Hôtel- Dieu , d'une hydrocèle de la tunique vaginale du côté gauche. Il fut traité par la méthode de l'injection , et sortit parfaitement guéri. Quelques mois après , il se développa à l'aine, vis-à-vis de l'anneau inguinal, une petite tumeur molle, indolente et fluctuante, et sans changement de couleur à la peau. Cette maladie fut prise, à ce qu'il paraît, pour une hernie, car un bandage lui fut conseillé. Malgré son emploi, la tumeur coulinua à s'accroître , et le malade entra à l'Hô-

DE l'hydrocèle. 193

tel-Dieu, au mois d'octobre 1829, pour réclamer les conseils de M. Dupuytren. Voici dans quel état il se trouvait :

Une tumeur arrondie et cependant un peu allongée , du volume d'un gros œuf de pigeon , existait vis-à-vis l'anneau inguinal; elle commençait à un demi-pouce de cette région, et venait se terminer près de l'épididyme. Malgré sa tension, elle était fluctuante et sans changement de couleur à la peau. Les efforts du malade pour tousser ne faisaient éprouver à la main appliquée sur cette tumeur aucune sensation de retentissement. On pouvait la faire rentrer dans l'intérieur du canal inguinal ; mais on reconnaissait qu'elle était isolée ; enfin elle présentait une transparence très manifeste. Ces caractères ne laissant aucun doute à M. Dupuytren sur l'existence d'une hydrocèle enkystée, il résolut de la traiter par la méthode de l'incision.

Celte opération fut en effet pratiquée le 13 octobre 1829. Le malade étant couché sur le dos, on fit une incision sur la peau qui recouvrait la tumeur ; cette incision fut faite avec beaucoup de précaution , et comme si l'on avait eu affaire à une hernie. On ne pouvait agir autrement, car on avait à éviter deux écueils : une erreur de diagnostic et la lésion d'une des parties constituantes du cordon, parties dont il était impossible d'assigner le rapport avec le sac. Les couches sousjacentes furent successivement coupées , et l'on arriva enfin au kyste. Un jet de sérosité citrine indiqua qu'on avait pénétré dans son intérieur. L'ouverture fut agrandie avec un bistouri et des ciseaux; le doigt introduit dans le kyste ne fit reconnaître aucune communication. La sérosité qu'il contenait étant entièrement évacuée, on le remplit de charpie, afin de provoquer l'inflagamalion et par suite l'adhérence de ses parois.

Aucun accident ne se manifesta chez ce jeune malade. La charpie fut renouvelée. Au bout de quelques jours une inflammation modérée s'empara du kyste; une suppuration abondante eut lieu. Douze jours après, la plaie était cicatrisée (1).

(t) observation recueillie par M, Paillardâ IV,

LEÇONS DÉ M. DÙPtJYTREN.

J'ai vuf continue M. Dupuytren, des centaines de cas d'hydrocèles enkystées du cordon, prises pour des hernies , et pour lesquelles on faisait porter des bandages. Chez un individu que j'ai traité de cette maladie et auquel on avait placé un bandage, convaincu qu'on était de l'existence d'une hernie, la tumeur continuellement refoulée était remontée dans le canal inguinal , elle prenait une extension continuelle et avait acquis un très grand volume.

L'incertitifde où l'on est sur la nature de la tumeur, quels (jue soient les signes que nous possédions, est un motif pour rapporter de nouveaux faits.

Obs. IV. — Hydrocèle enkystée. — Jean-Réné, Gallois, âgé de 21 ans, d'une constitution saine et robuste, porte une tumeur assez considérable dans le côté gauche du scrotum. Cette tumeur, qui date de sa plus tendre enfance et dont la cause fut attribuée à la véhémence de ses Cris, par sa nourrisse, s'est développée successivement , en suivant les progrès de l'âge et de l'accroissement du malade. Sa pesanteur particulière , le sentiment d'une fluctuation prompte, lorsqu'on la saisit d'une main en même temps qu'on presse de l'autre ou qu'on la comprime dans un endroit opposé ; sa transparence, enfin, lorsqu'on la présente vis-àvis d'un corps lumineux après avoir eu soin de la comprimer pour tendre le scrotum et en effacer les vides ; tous ces caractères, dis-je, ne laissent aucun doute sur la nature de cette tumeur qui est évidemment aqueuse. Si l'on considère en outre le siégé de cotte hydrocèle, qui semble s'être accrue de haut en bas, sa figure conoïde, dont la base remonte très haut vers l'anneau inguinal , et l'espèce d'étranglement ou de resserrement qui existe entre elle et le testicule placé immédiatement au-dessous et formant comme une seconde tumeur à la partie inférieure du scrotum, on voit bientôt que cette hydrocèle est renfermée dans un kyste particulier ou une poche séreuse qui s'est développée spontanément dans le tissu cellulaire du cordon spermatique. D'ailleurs, l'on dislingue très cxactcmentla position de ce dernier en le saisissant à l'anneau et vers le testicule , soit par le

DE L'HYDROCÉLft. 195

tact seul ou l'expérience de la bougie, qui prouve qu'il a été poussé et étendu à la partie antérieure el externe du kyste, qui est entièrement opaque en cet endroit.

Auràit-il existé une hernie non congéniale ou avec un sac particulier à cette époque de la vie, de sorte que, s'étant ensuite guérie et ayant perdu sa communication avec le péritoine, elle ail donné lieu à cet amas d'eau ? C'est ce qu'il est I impossible de déterminer et ce qui n'est même pas probable. I II est inutile d'entrer ici dans les détails et les raisons qui I doivent faire préférer la méthode de l'injection dans la cure I de ces sortes d'hydrocèles , et de dire combien il faut être ; attentif à distinguer la position du cordon et du testicule, ainsi , que nous l'a prouvé encore récemment M. Dupuytren dans 1 un cas singulier, oii le testicule étant placé en avant et êil 1 haut de la tumeur il fut obligé de l'inciser latéralement et en i dehors (1).

Cette incertitude, disons -nous, doit en quelque sorte i indiquer le traitement à employer : la méthode de l'injection > f en effet , est une des meilleures , des plus promptes et des [plus simples contre l'hydrocèle enkystée. Mais si on avait (commis une erreur de diagnostic et qu'on injectât un liquide i irritant dans un sac herniaire , on aurait à redouter de graves >' accidents : cet accident n'est point une supposition : plusieurs rfois cette injection dans le ventre d'un liquide irritant a été (faite dans l'opération de l'hydrocèle vaginale , qui avait consservé sa communication avec le péritoine. Dans un cas, l'inj jection ne fut point suivie d'une inflammation mortelle; mais cdans un autre , elle détermina une péritonite qui amena raipidoment la mort. Il faut , par conséquent , une prudence '■ex renie pour ne pas compromettre la vie du malade ; si l'on 1 est obligé d'injecter, on doit le faire avec précaution et en a appliquant les doigts sur l'anneau inguinal, pour interrompre i la communication contre nature.

Lors donc que l'on conserve le moindre doute , la moindre i incertitude sur la nature de la maladie ,^il faut avoir recours

(i) observation recueillie par Caron.

à une autre méthode que l'iniection. L'incision du kyste lève toutes les inquiétudes à cet égard , et paraît devoir alors mériter la préférence dans le plus grand nombre des cas. Nous avons toutefois observé chez quelques sujets , que l'injectioa pratiquée dans une seule des parties a communiqué à l'autre une inflammation suivie de la formation d'un abcès, et ensuite de l'adhérence de ses parois. Par conséquent alors une seule opération a pu amener la guérison radicale des deux maladies , mais il ne conviendrait pas toujours d'opérer de celte mani-ère.

Il est encore utile de faire remarquer la difficulté , pour ne pas dire l'impossibilité de déterminer d'une manière précise les rapports du cordon des vaisseaux spermatiques avec l'hydrocèle enkystée du cordon. Aussi, par ce motif, doiton , dans la méthode par incision , ne couper les parties qu'avec lenteur et prudence.

Sous le rapport de la forme, l'hydrocèle présente plusieurs variétés importantes. Ainsi la tumeur, ordinairement unique et régulière , est quelquefois étranglée à son milieu ; c'est l'hydrocèle en bissac dont les deux parties communiquent entre elles.

Obs. V. — Hijdroccle en bissac. — On reçut, en 18-24 , à l'Hôtel-Dieu, un homme qui présentait un exemple remarquable de cette disposition : une portion de la tumeur occupait le scrotum, tandis que l'autre était située dans l'abdomen et se dilatait au-dessus l'anneau ; ce dernier était le siège du rétrécissement mitoyen. Lorsque le malade était debout, la partie apparente de la tumeur se remplissait davantage ; s'il toussait, elle se tendait ; elle se vidait, au contraire, lorsque le sujet se couchait horizontalement ou lorsqu'on la comprihiait. Alors la partie abdominale de la tumeur et la région iliaque droite qu'elle occupait s'élevaient et devenaient plus volumineuses. La transparence de la tumeur externe, la tnanière dont elle s'était développée , caractérisaient assez Une hydrocèle dans laquelle la tunique vaginale en s'étendant avait remonté vers l'anneau , et , l'ayant dépassé , s'était dilatée de nouveau dans l'abdomen.

DE l'hydrockle. 197

f^' On trouve quelquefois dans l'intérieur des hydrocèles sim- 1 pies des loges plus ou moins nombreuses, et une espèce de : cellulosité qui retient le liquide , de telle sorte que quand on • veut pratiquer la ponction, il ne s'écoule d'abord qu'une j partie de la matière épanchée , et que l'on serait forcé de 1 percer successivement toutes les cloisons, si l'on voulait vider I entièrement la tumeur. Dans les Cas de ce genre qui présen- I tent une disposition analogue à celle que j'ai signalée dans ! les sacs herniaires que j'ai appelés multiloculaires , l'incision , < comme dans le cas précédent, doit être préférée à toutes les : méthodes. Cette règle n'est pas'cependant sans exception, ; ainsi que le montre le fait suivant.

Obs. VI. — Hydrocèle muHilocuJaire. — Double ponction. — Guérison. — Un homme vint à l'Hôtel Dieu , dans les premiers jours de mai 1833, pour une tumeur qu'il portait au scrotum du côté gauche. Cet individu avait reçu, dix-huit mois auparavant, un coup sur le testicule. A partir de ce moment, l'organe se tuméfia iriégalement. Lorsque M. Dupuytren l'examina , il existait dans cet endroit une tumeur inégale , liquide, fluctuante, transparente. Attribuant celle inégalité à la résistance de la tunique vaginale , M. Dupuytren plongea le trocart dans la partie la plus volumineuse de la tumeur ; il!en sortit de la sérosité jaunâtre , mais elle ne s'affaissa point et ne parut qu'à demi vidée. En touchant la partie qui était saillante, M. Dupuytren trouva une fluctuation marquée : il aurait pu introduire le trocart en travers , mais il fallait pour cela labourer; il préféra faire une seconde ponction. Il sortit un liquide trouble abondant ; la bourse du côté gauche se trouva ramenée à son volume ordinaire. Le premier liquide se concréta facilement par la chaleur ; le second ne changea point de nature : cependant l'examen qui en fut fait à la pharmacie centrale démontra que ce second liquide n'était autre chose que de l'albumine. Le cordon testiculaire était dans le même état que celui du côté opposé , et ne présentait aucun symptôme d'épanchement.

Cette observation me paraît mériter beaucoup d'importance , car il est arrivé quelquefois que des hydrocèlos re-

gardées comme multHoculaires n'étaient autre chose que des hydrocèles de la tunique vaginale, compliquées d'une hydrocèle enkystée du cordon. M. le docteur Loir a présenté à la clinique du 19 février 1830 une pièce anatomique qui ne laisse aucun doute à cet égard. En effet le cordon des vaisseaux spermatiques distendu par un liquide , en d'autres termes I hydrocèle du cordon nageait elle-même dans la sérosité citrine qui remplissait la cavité vaginale et faisait la base de la tumeur, ainsi formée de deux hydrocèles disiinctes, mais qu'il était extrêmement difficile de diagnostiquer l'une de l autre. 3i l'observation prouve que la complication de ces deux hy-;drocèles peut quelquefois en imposer pour une hydrocèle jnultiloculaire , l'observation m'a également démontré qu'il existait des hydrocèles dont la poche ne pouvait se vider exactement après une simple ponction , et que cette disposi-r tion tenait à la multiplicité des loges et à une espèce de cellulosité qui retenait le liquide.

L'hydrocèle de la tunique vaginale présente de notables différences , suivant qu'elle survient chez des adultes ou qu'elle est congéniale. On sait que chez les fœtus qui ne sont point à terme, le testicule est contenu dans l'abdomen, et qu'il ne sort souvent qu'après la naissance. Le prolongement péritonéal dont il est accompagné, et qui formera plus tard la tunique vaginale, se ferme le plus ordinairement quelque temps après sa sortie; mais il peut arriver qu'avant cette époque il s'y glisse de l'eau provenant du bas-ventre. Il survient alors une hydrocèle qu'on a nommée congéniale, et que la pression fait disparaître parce que l'eau remonte dans la ventre.

J'ai constaté, dit M. Dupuytren, que celte espèce d hydrocèle peut se montrer lorsque le testicule est encore renfi^rmé dans l'abdomen , et se trouve placé derrière l'orifice supérieur du canal inguinal. Le mécanisme de sa formation est assez facile à comprendre. La portion péritonéale qui sert d'enveloppe vaginale au testicule, et qui correspond à l'ouverture abdominale du canal inguinal , se trouvant pressée, soit par le liquide contenu dans le ventre, soit par les intes-

DE l'hydrochlk. 199

, tins ou l'épiploon , cède insensiblement à cette pression , s'alla longe , s'engage dans le conduit que devait parcourir le tes- .: ticule, et se porte enfin jusqu'au fond du scrotum. On observe a alors dans cette bourse une tumeur fluctuante, translucide, 1 molle, piriforme, qui disparaît presque entièrement parla r pression exercée sur elle ou par le décubitus horizontal , mais qui , abandonnée à elle-même , reprend , peu d'instants après . que le sujet est debout, son volume et sa forme ordinaires.

J'ai encore reconnu, continue M. Dupuytren, une seconde ^ variété de l'hydrocèle congéniale qui a pour caractère le 1 même allongement de la portion péritonéale qui devait conïstituer la tunique vaginale, pendant que le testicule engagé i dans le canal inguinal est plus ou moins près de sortir entiè- I rement.

Le corps de la tumeur, dans ces deux variétés d'hydro- ( cèle, n'est recouvert que par les téguments du scrotum, par I le tissu cellulaire sous-jacent et par la lame cellulo-fibreuse t du fascia superficialis. La partie supérieure s'engage dans I l'anneau du muscle grand oblique , et le testicule se trouve . adhérent à la paroi postérieure de son col, comme il le se- : rait au fond de la tunique vaginale. Enfin , l'orifice abdominal de l'hydrocèle communique avec la cavité du péritoine par une petite ouverture.

Ces deux variétés doivent être examinées avec beaucoup de soin, parce qu'on pourrait les confondre avec des hernies qui se développent également de haut en bas.

Parmi les maladies qui viennent souvent compliquer l'hydrocèle, nous ne devons pas oublier la hernie; c'est surtout chez les vieillards que cette disposition se rencontre. Le plus ordinairement l'hydrocèle passe en avant de la hernie; d'autres fois, mais très rarement, elle se glisse derrière. Quelques chirurgiens proposent de laisser alors la tunique vaginale intacte et de n'ouvrir que le sac herniaire. J'ai constaté, continue M. Dupuytren , que l'on n'épargne l'hydrocèle qu'aux dépens de l'étendue de l'incision du sac , au fond duquel les liquides séjournent ensuite. Il en résulte des inflammations rebelles et divers accidents que l'on aurait évité*

LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

en ouvrant en même temps la tunique séreuse du testicule. En se conduisant ainsi, l'on obtient la destruction de l'étranglement et la guérison radicale de l'hydrocèle.

Il arrive quelquefois, quand l'hydrocèle est située devant la hernie, qu'une partie de l'épiploon ou de l'iiuestin passent à travers les éraillements du tissu qui en\eloppe la tunique vaginale et font saillie au milieu de l'eau qui constitue l'hydrocèle. Ces tumeurs secondaires sont recouvertes par le sac herniaire et par le feuillet séreux de la tunique du testicule. Dans six cas de ce genre , qui ont été soumis à mon observation , j'ai vu deux fois des symptômes d'élranglement dépendre de la constriction des organes à l'endroit où ils s'engageaient dans la poche séreuse du testicule. Chez les sujets qui présentaient cette disposition, la hernie , molle et indolente à sa partie supérieure , acquérait en bas et au niveau de l'hydrocèle, de la sensibilité, de la rénitence, et tous les symptômes d'étranglement se manifestaient. Il fut alors nécessaire de diviser la tunique vrginaîe remplie de sérosité, ce qu'on reconnut à l'écouionient de ce liquide, à la présence immédiate du testicule et au défaut d'ouverture supérieure dirigée vers l'anneau. L'on put ensuite apercevoir la saillie que faisait la hernie secondaire; et après avoir pénétré dans le sac herniaire, à côté d'elle , on débrida l'ouverture par laquelle les viscères s'engageaient dans la cavité de la tunique vaginale, et sans toucher à l'anneau on réduisit facilement les parties. Dans aucun cas, dit M. Dupuytren, je n'ai vu la tunique vaginale faire saillie et s'engager dans le sac herniaire.

L'hydrocèle pouvant être recouverte en partie ou en totalité par un sac herniaire plus ou moins rempli d'une portion de l'épiploon, lorsqu'on veut pratiquer la ponction, il faut avoir bien soin de ne piquer ni le sac herniaire, ni le testicule. Les rapports des deux sacs sont , dans ce cas, trè3 importants à connaître. En effet , ces rapports sont loin d'être toujours les mêmes ; ainsi dans quelques cas, quoique l'hydrocèle forme la partie la plus postérieure et la plus inférieure de la tumeur totale, souvent la tumeur aqueuse se

DE L'hYDROCÈLE.

trouve placée au-devant et au-deliors de la hernie. Dans d'autres circonstances la tunique vaginale pénètre dans I hydrocèle et constitue une véritable hernie aqueuse dans sa cavité. Le contraire peut avoir lieu, et l'on voit alors la tunique vaginale céder dans quelqu'un de ses points qui correspondent à la hernie, et il s'y forme une déchirure à travers laquelle une partie de celle-ci fait irruption. Souvent alors la dureté et l'élasticité des bords de cette déchirure , ainsi que son élroitesse, sont telles , que les parties qui forment cette espèce de hernie par prolongement se trouvent irritées , contuses , serrées à leur passage , et qu'il ne tarde pas à s'y développer les accidents de l'étranglement qu'on attribue, mais à tort, à la constriction exercée par l'anneau.

Ces derniers cas, dit M. Dupuytren, se sont présentés plusieurs fois à moi. Il importe beaucoup de les connaître et de se les rappeler lorsqu'on pratique les opérations de l'hydrocèle et de la hernie étranglée; on évite par là de plonger le trois - quarts dans un sac herniaire , d'inciser les enveloppes d'une hydrocèle pour celles d'une hernie, et de débrider l'anneau quand l'étranglement est produit par le resserrement de la déchirure de la tunique vaginale sur les parties qui ont pénétré dans sa cavité.

Parmi les complications de l'hydrocèle , nous ne devons pas passer sous silence le sarcocèle ; en voici une observation intéressante :

Obs. VII. — Hydro-sarcocèle. — Cas remarquable sous le rapport des dif^cultés de diagnostic. — Il y a peu de temps, dit M. Dupuytren , un médecin de la marine vint me consulter pour une affection du testiculè gauche. Elle avait été considérée comme une hydro-sarcocèle par quelques uns de nos confrères qui l'avaient examinée. Voici quelles en étaient les circonstances. Depuis l'enfance, le testicule gauche de ce malade n'était pas descendu dans le scrotum. Une tumeur d'un volume variable apparaissait fréquemment sur le trajet du cordon spermaiique, descendait plus ou moins, quelquefois jusque dans les bourses, et, remontant ensuite peu à peu , disparaissait de nouveau par l'anneau inguinal. Enfin

203 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

elle finit par se fixer hors de l'abdomen. On croyait sans doute à l'existence d'une hernie , car, dès sa jeunesse , le malade porta constamment un bandage. Or , remarquez ce fait : il a dû puissamment influer sur les modifications survenues plus tard dans les organes. Car on peut admettre en principe que toutes les fois qu'un bandage n'est pas utile, il est presque toujours quisible; il exerce une pression constante , soutenue , dont les effets sont presque toujours fâcheux; souvent on l'a vu déterminer des engorgements de nature squirrheuse. Cependant , depuis quelques années , le malade , âgé actuellement de trente-deux ans, avait cessé de le porter. Une circonstance dont il faut également tenir compte, c'est que la tumeur présentait fréquemment des variations très sensibles dans son volume. Pendant un long voyage qu'il avait été obligé de faire depuis un an, elle s'accrut considérablement. A son retour, on trouva de la fluctuation à la partie antérieure et inférieure ; au-dessus et derrière cette fluctuation, une partie dure. Lorsque je vis le malade pour la première fois, je pensai en effet qu'il existait une collection de liquide ; mais il était difficile , d'après tous les antécédents , de déterminer quel organe était représenté par la partie dure dont je viens de parler ; je penchais pour un engorgement formé par une hernie avec adhérence : je me! contentai de conseiller le repos , les bains , les topiques émollients, et de tenter ensuite les moyens de réduction : mais il fut impossible d'y parvenir.

Le malade, que ses affaires obligeaient à entreprendre de nouveau un voyage de longue durée, voulut à tout prix être délivré de son affection. La position était fort embarrassante pour l'opérateur. Il y avait, à la vérité, une collection de liquide, mais toute certitude se bornait à ce fait ; au-delà tout n'était qu'obscurité. D'abord il est souvent bien difficile de (Jistinguer l'hydrocèlo compliquée d'un épaississemeiit cartilagineux delà tunique vaginale, du sarcocèle; mais deplug nous avions à nous demander si cette hydrocèle était seule, si elle était accompagnée d'un sarcocèle , ou d'un engorgement du testicule, ou d'une hernie, et si cette bemie avait ou

DE l'hydrocèle. ^03

non contracté des adhérences ; car l'une ou l'autre de ces hypothèses pouvait être une réalité. Chaque jour on rencontre de ces sortes de complications , et c'est sur ces différentes éventualités que nous devions régler notre conduite. Nous pensâmes à pratiquer d'abord une ponction exploratrice ; mais il s'agissait encore de savoir comment il fallait y procéder. L'usage du trocart, inoffensif et fort convenable dans le cas de simple hydrocèle, aurait été fort dangereux si la tumeur se fût trouvée formée par le testicule engorgé , mais sans dégénérescence ou par la présence de l'intestin ; on s'exposait à blesser l'un ou l'autre de ces organes. D'un autre côté, s'il y avait sarcocèle, la ponction devenait inutile.

Ces considérations nous décidèrent à ouvrir la tumeur avec le bistouri. Une incision , longue d'un pouce environ , g§t faite aux téguments sur la partie inférieure , prolongée un peu en arrière, en dédolant , et portée par degrés et avec prudence jusqu'à la poche des eaux. Cette poche présente un aspect bleuâtre; elle est rénitente. L'ayant percée avec la pointe du bistouri, il s'en échappe aussitôt un liquide en tout semblable à celui de Vh ydrocèle simple. Voulant prévenir l'infiltration de ce liquide dans le tissu cellulaire, nous crûmes devoir agrandir l'incision ; l'écoulement qui eut lieu peut être évalué à huit ou dix onces. La tumeur ne perdit que les deux tiers environ de son volume. On put voir alors d'une manière évidente que ce reste de la tumeur, cette partie dure dont nous avons parlé, était formé par le testicule lui-même. Mais dans quel état se trouvait-il? Voilà la ques-» tion importante qu'il était urgent de résoudre. D'abord cet çngorgement tenait-il à une cause vénérienne, scrofuleuse, ou plutôt à une cause externe? II résulta des questions que nous adressâmes au malade qu'il n'avait jamais eu qu'un écoulement de cinq ou six jours ; d'un autre côté, bien qu'on observât chez lui quelques traits de la disposition scrofuleuse, ils n'étaient point assez prononcés pour qu'on pût lui attribuer le développement de cette affection ; le malade est d'une bonne constitution et a toujours joui d'ailleurs d'une parfaite saat^- Tout nous portait donc à croire que cet en^

gorgement était le résultat de la compression exercée pendant de longues années sur le testicule par le bandage que l'on avait appliqué pour maintenir celte tumeur herniaire. Enfin, dans le cas où il aurait été l'effet d'une cause vénérienne , fallait-il borner là l'opération , réunir les plaies , et tenter la résolution par les moyens antisyphilitiques? On conçoit que toute décision à cet égard devait être subordonnée à la connaissance plus ou moins positive qu'on aurait acquise sur l'état de l'organe, tandis que l'appréciation des circonstances que nous venons d'énumérer ne pouvait nous servir qu'à calculer les chances de l'amputation.

Ayant examiné le testicule avec soin> nous trouvâmes à sa surface un certain nombre de bosselures et d'inégalités ; il était dur, presque indolent; cette dureté était surtout remarquable dans l'épididyme , qui avait acquis un volume très considérable.

Il y avait donc de puissants motifs de croire à la dégénérescence d'une grande partie de l'organe, et nous résolûmes de l'enlever. Mais auparavant, ayant voulu constater l'état de la partie supérieure du cordon spermaiique , dont nous reconnûmes l'intégrité , et celui de l'anneau inguinal , nous arrivâmes jusqu'à cet anneau sans difficulté, et nous le trouvâmes largement ouvert et parfaitement libre. Ce fut alors que nous pûmes concevoir pourquoi le volume de la tumeur avait présenté de si fréquentes variations en plus ou en moins ; elles étaient évidemment dues à des alternatives de hernie et de réduction spontanée d'une anse intestinale. Mais comment se fait-il, d'après cette disposition de l'anneau, que la tumeur qui contenait le liquide n'ait pu être refoulée dans l'abdomen , malgré les tentatives qu'on a employées? Nous en trouvons l'explication dans la disposition que présentait l'épididyme : cet organe, placé à l'entrée de l'anneau, où il était refoulé par la tumeur, en fermait complètement l'ouverture. On sait que chez les chiens un repli périlonéal , placé là comme une espèce de soupape , s'oppose au retour des injections que l'on a poussées par la tunique vaginale. Chez ce malade, l'épididyme remplissait anormalement oeltô fonction naluroUe du péritoine chez lei chieni.

DE l'UYDROCÈLÉ.

D'après cette disposition particulière de l'anneau, l'opé- 1 ration pouvait être suivie de deux accidents également fâ- 1 cheux. D'une part une portion d'intestin pouvait sortir de 1 l'abdomen et venir se fixer dans la plaie , comme cela arrive I quelquefois après l'opération de la hernie étranglée. D'une , autre part, s'il était survenu une hémorrhagie, le sang , on s'épancbant dans le péritoine, aurait déterminé une violente inflammation de cette membrane. C'est pour les prévenir que nous avons jugé convenable de lier avec un grand soin les vaisseaux du cordon, et que nous nous sommes appliqué à faire aussi la ligature des vaisseaux des téguments.

Récapitulons les circonstances de ce fait intéressant. Cette tumeur était formée à la fois par une collection de liquide , par le volume anormal du testicule, et, accidentellement, par la hernie d'une anse intestinale. Cette collection de liquide, que nous avons évaluée à huit ou dix onces , était le produit de la sécrétion morbide de la tunique vaginale, et constituait une hydrocèle véritable. Bien que l'anneau inguinal fiit largement ouvert, la communication de la tunique vaginale avec la cavité du péritoine n'étant pas libre , ce qui tenait à une disposition particulière de la partie inférieure de ce canal , il n'avait pas été possible de réduire la poche qui contenait le liquide. Quant au parti que. nous avons pris d'enlever le testicule, nous le croyons le plus sage. L'opération , il est vrai, a été douloureuse, longue, difficile; mais tout cela n'est pas à comparer aux accidents qui seraient résultés de la marche ultérieure de la maladie , ou d'une opération dans laquelle nous nous serions proposé tout autre but. Du reste , l'examen de la pièce anatomique va décider en dernier ressort si nous avons bien ou mal agi. » Le. testicule , qui était plus que triplé de volume , divisé avec le bistouri , a présenté l'état carcinomateux , mais au premier degré, c'est-à-dire sans dégénérescence et sans ramollissement. C'est une circonstance heureuse , dit M. Dupuytren , car il y a par cela môme bien plus de chances pour la guérison radicale du malade. L'épididyme, qui est au moins quadruplé de volume, est dans le môme état. La constitution générale

de rîndîvi(Ju, l'intégrité du cordon , la nature présumée de la cause de cette affection , tout nous fait croire que la guérison sera complète.

Arrêtons quelques instants votre attention sur plusieurs cas moins fréquents et moins connus Des kysies séreux peuvent se développer dans l une di^s bourses, à laquelle ils donnent un volume considérable. Souvent dans ce cas on a cru à une dégénérescence squirrheuse, et l'on a fait l'extirpation du testicule; d'autres fois ces kystes se montrent au milieu de l'organe lui-même. Ici se rapporte ce que Morgagni appelle les hydatides du testicule : c'est à la rupture de ces kystes qu'il attribue la formation des hydrocèles. Ayant observé, dit-il, dans tous les cas de celte maladie , des hydatides des testicules entières ou déchirées, ou bien des vestiges d'hydatides anciennes des tubercules blanchâtres , il se crut fondé à conclure que la rupture de ces hydatides était la cause la plus générale des hydrocèles, si elle n'était pas l'unique. Nous n'avons pas à discuter dans l'état actuel de la sciencëla valeur dç cette explication , nous ferons seulement observer qu'un kyste hydatide, développé dans l'épaisseur du cordon ou dans celle de l'une des bourses , peut-, par sa mollesse , sa rénitence , sa transparence plus ou moins marquée , les bosselures et les autres caractères qu'il présente, faire croire â l'existence d'une hydrocèle du cordon ou de la tunique vaginale. C'est surtout avec les hydrocèles dont la cavité est divisée par des cloisons en plusieurs cellules qu'il est facile de les confondre. J'ai vu plusieurs individus de la même famille affectés de cette singulière maladie : je les traitai par l'incision du kyste , et ils furent tous guéris.

Les kystes purulents ou niélicériques, les testicules scrofuleux, et d'autres produits de l'inflammaiion chronique du testicule , que l'on a quelquefois appelés hydrocèles enkystées de cet organe , constituent des aliéralions entièrement différentes de celle dont nous nous occupons. Ces foyers purulents ou autres exigent, soit l'incision de leurs parois, soit l'extirpation de l'organe qui les renferme.

L'état de la tunique vaginale, ajoute M. Dupuylren, pré-

DE l'hydrocèle.

sente dés degrés de désorganisation qu'il n'est pas sans intérêt d'étudier. Au début de la maladie, elle est mince, transparenté et facile à traverser. Plus tard , lorsque l'affection est ancienne, cette enveloppe ou plutôt le tissu cellulaire de la face externe acquiert fréquemment une grande épaisseur et une densité voisine de celle du cartilage. Presque toujours alors il n'y a plus de transparence , et après la ponction , la : tunique , au lieu de s'abaisser, reste comme une véritable coque autour de l'organe. Quelquefois j'ai vu, continue ! M. Dupuytren, ce feuillet séreux être le siège d'exhalations : sanguines plus ou moins abondantes , ou présenter des pla- L ques osseuses d'une étendue variable. Les trois observations : suivantes vont nous donner une idée de ces altérations de la t tunique vaginale et des difficultés que ces cas offrent pour 1 la pratique.

Obs. Vlll. — ffydrocèle. — Dégénérescence cartilagineuse t de la tunique vaginale. — Epanchement sanguin. — Un vieil- 1 lard vint en 1815 à l'Hôtel-Dieu portant dans les bourses une t tumeur plus volumineuse que les deux poings réunis. Cette t tumeur offrait en avant une fluctuation sensible et en arrière i deux tubercules très durs ; elle était facile à isoler de l'anmeau; on jugea que c'était une hydrocèle ou un hydro-sarc cocèle : l'individu ayant succombé à un état de faiblesse, on t en fit l'ouverture. Sous la peau et le dartos était une mem- Ibrane fibreuse plus épaisse, qui recouvrait une membrane (cartilagineuse qui n'était autre que la tunique vaginale; on 1 l'incisa avec précaution ; il s'écoula aussitôt une grande quanttité de liquide couleur de lie de vin , et il resta une matière de même couleur, sans consistance, sans cohésion, qui était du sang décomposé. En fendant en divers'sens la membrane c cartilagineuse, qui avait une demi-ligne d'épaisseur, on trouva 1 le testicule appliqué sur elle , converti en une lame mince , et c concourant à former ses parois. Les deux petits tubercules (qu'on avait sentis étaient formés par un épaississement cir- ( conscrit du cartilage dont le centre était osseux.

Obs. IX. — Eydrocèle. — Dégénération cartilagineuse de 1 la tunique vaginale. — Pendaat l'anuée 1820> M. Ch..., de

208 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

Lille , âgé d'environ quarante ans , se présenta à M. Dupuytren. Il portait dans une des bourses une tumeur arrondie, inégale, dure, rénitente, opaque , dont le volume égalait au plus celui du poing d'un enfant de dix à douze ans, et qui, faisant corps avec le testicule, était, comme cet organe, mobile et suspendue au cordon. Ces signes pouvaient également faire croire à l'existence d'une hydrocèle compliquée de dégénération cartilagineuse de la tunique vaginale , d'un sarcocèle , ou d'une hydro-sarcocèle. Ils étaient les seuls que présentât la maladie elle-même; et si l'on suppose un moment que, par une cause quelconque, on eût dû prononcer, d'après leur seul examen , il est facile de voir dans quelle irrésolution on eût été jeté. Ici on n'eut point à résoudre cette difficulté : les renseignements fournis par le malade suffirent pour lever tous les doutes.

En effet, la maladie avait commencé depuis vingt-deux ans, c'est-à-dire à un âge où il se développe rarement des dégénérations carcinomateuses ; ensuite elle n'était point douloureuse, mais incommodait seulement par son poids; enfin, on avait plusieurs fois, mais sans succès , tenté de la guérir par la ponction, suivie ou non d'injection; et chaque fois qu'on l'avait vidée, on avait pu s'apercevoir que le testicule était sain, mais que sa tunique devenait de plus en plus épaisse et dure.

Après ces données , il était impossible de se tromper : le malade était atteint d'une hydrocèle compliquée de dégénération cartilagineuse de la membrane vaginale. L'excision seule convenait, elle fut pratiquée par M. Dupuytren. A l'incision du kyste, on vit s'écouler une petite quantité de sérosité citrine et transparente. La cavité de l'espèce de coque cartilagineuse , en laquelle la membrane était transformée et dont les parois n'avaient pas moins de quatre à cinq lignes d'épaisseur, était divisée par des productions couenneuses, rudiments de cloisons qui se seraient par la suite organisés, et qui auraient séparé la cavité principale en plusieurs cavités secondaires. Le malade guérit parfaitement en un mois de temps (1). i

(i) observation recueillie par M. Marx.

DE l'hydrocèle. ' 209

Obs. X. — Bydrocèle \avec dégénéTescence cartilagineuse de la tunique vaginale, — Èpanchement sanguin. — M. D... de Saint-Domingue, homme de couleur, âgé d'environ quarante ans, s'étant violemment froissé le testicule droit, n'avait cessé, pendant plusieurs années , d'y ressentir de vives douleurs, et de voir s'accroître de plus en plus le volume de cet organe. Il se détermina à venir à Paris. A son arrivée, le testicule était dur, pesant, inégal; et, outre qu'il était habituellement dans un état de sensibilité assez vive , il était de temps à autre le siège de ces douleurs lancinantes 1 qu'on a regardées comme un signe presque caractéristique i de la dégénération carcinomateuse. M. Dupuytren prononça i qu'il y avait un sarcocèle, et il en proposa l'extirpation, qui fut i faite presque aussitôt. Pour plus de sûreté , l'opérateur, après i avoir découvert l'organe par une incision, ayant reconnu qu'il » existait à la surface un point fluctuant, y plongea comme il a ll'habitude de le faire, la pointe de son bistouri; il sortit à l'inj stant et en jet un liquide roussâtre et inodore, analogue à celui ( qu'on trouve souvent dans les cellules des tumeurs dégénéirées ; dèslors il n'y eutplusde doute, l'extirpationfutachevée.

La tumeur fut ensuite examinée. On trouva qu'elle était I tout entière formée par la tumeur vaginale devenue cartilaf gineuse , et d'épaisseur inégale ; que la cavité dans laquelle 1 la ponction avait été faite pendant l'opération n'était autre (que sa propre cavité, et que le liquide qui s'était échappé Hors de cette ponction devait les qualités et la couleur qu'il savait présentées, au mélange d'une certaine quantité de sang: (celui-ci provenait d'une ouverture parfaitement ronde, régullière et égale, dont les bords étaient lisses et le diamètre d'enwiron deux lignes, qui, placée à la partie postérieure et inférrieurc de la poche, intéressait à la fois la tunique vaginale et 1 la membrane albuginée. A travers cette ouverture on aperccevaitànula substance du testicule, lequel était sain ; de 5 sorte que, bien que l'on n'eût pas d'abord parfaitement re- ( connu la nature de la maladie , on ne put pas se repentir de lia conduite qu'on avait suivie (1).

(i) observation recueillie par M. Saiison,

210 LEÇONS Dl M. DUPUTTREN.

De toutes les méthodes employées pour obtenir la cure radicale de l'hydrocèle, la plus générale est celle de l'injection. J'ai cependant obtenu des succès du vésicatoire appliqué sur le scrotum. Cet agent produit alors une irritation qui se propage à la tunique vaginale , détermine l'absorption du liquide que cette membrane renferme , et l'adhésion réciproque de leurs surfaces opposées. C'est ce qui est arrivé dans l'observation que l'on va lire.

Obs. XT. — Hydrocèlc guérie par r application d'un vésicatoire. — Lobré (Joseph- Auguste) , garçon confiseur, âgé de dix-neuf ans , entra le 28 janvier 1826 à l'Hôtel-Dieu , et fut couché au n° 27 de la salle Saint-Bernard ; il était atteint d'une hydrocèle de la tunique vaginale du côté droit. Cette hydrocèie avait commencé cinq ou six ans avant , sans cause connue, et s'était accrue depuis avec beaucoup de lenteur. Elle était pyriforme , assez tendue et de moyen volume; on y distinguait bien la transparence; elle était exempte de douleur, et ne s'accompagnait d'aucun engorgement du cordon. Le jeune homme était d'ailleurs d'dn tempérament sanguin, d'une excellente constitution, et jouissait d'une bonne santé. On résolut de pratiquer l'opération par injection. Le 1"" février, tout étant prêt, un trois-quarts fui plongé dans la tumeur. L'introduction de cet instrument présenta quelques difficultés, et exigea un effort assez considérable d'impulsion; ce qui parut dépendre de ce que la canule ne s'adaptait pas exactement à la circonférence du poinçon vers son extrémité. Il sembla que la canule , après avoir traversé le scrotum , avait repoussé un moment au-devant d'elle la tunique vaginale , qu'elle l'avait traversée enfin , mais que le trois-quarts , obéissant à la force plus considérable qu'il avait fallu employer, était allé s'implanter dans un point opposé des parois de la cavité de la tunique vaginale. Aussi le poinçon du troisquarts étant enlevé, il fallut retirer légèrement la canule ellemême pour obtenir l'écoulement de la sérosité. Celle-ci ne sortit pas en quantité proportionnée au volume de l'hydrocèle , parce que le testicule était engorgé , plus gros qu'à l'ordinaire , et formait pour son compte une partie du volume de la tumeur. Au reste il était indolent.

DE L'HYDROCÈLE. 211

On s'était proposé d'abord de faire l'opéraiion par injection, mais la ponction ayant présenté quelques circonstances qui faisaient craindre que le vin injecté s'infiltrât dans le tissu cellulaire voisin, M. Dupuy tren pensa qu'il était prudent de ne pas recourir à cette méthode ; il ne renonça point au projet d'obtenir la cure radicale de l'hydrocèle. Parmi les moyens propres ; à la déterminer , celui auquel on eut recours fut l'application I d'un large vésicatoire sur toute l'étendue du scrotuïn. Cette ; application fut faite le jour môme. Le lendemain , la vésica- I tion était produite , ei s'accompagnait d'une tuméfaction des I bourses presque entièrement semblable à celle qui survient Ik la suite de l'opération par injection. On jugea qu'il était : convenable de l'entretenir et de l'augmenter encore enirri- [ tant de nouveau la surface du scrotum. Le vésicatoire fut :pansé avec la pommade épispastique aux cantharides. Le troissième jour, la suppuration était établie ; la tuméfaction des tbourses était devenue plus considérable , elle était pour le rmoins égale au volume que présentait l'hydrocèle avant l'éwacuation du liquide ; elle paraissait être le résultat en partie cde la tuméfaction du tissu cellulaire sous-scrotal , en partie cd'un épanchement du liquide dans la cavité vaginale , et enfin ddu gonflement du testicule lui-même. Le quatrième jour, elle présentait les mêmes caractères et persistait au même ddegré ; la suppuration du vésicatoire était abondante , et se ffaisait par toute la surface du scrotum.

Le malade avait éprouvé une douleur assez vive les jours pprécédents ; il s'était manifesté aussi un peu de fièvre, des ttténesmes au col de la vessie et de la difficulté pour uriner : cces accidents commençaient à se calmer, et furent de courte ddurée. La suppuration du vésicatoire fut entretenue au même degré jusqu'au 10 février environ ; à cette époque, on comnmença à affaiblir la pommade épispastique avec du cérat (- simple, et à en diminuer chaque jour les proportions. La sup- [puration ne tarda pas à diminuer, et le vésicatoire était entitièrement sec le 16 ou le 17 février. A celte époque la turaiéfaction des bourses avait perdu la moitié de son volume j :ce qui en restait paraissait dépendre du gonflement du tes-i

ticule, et delà présence d'un liquide dans la tunique vaginale , qu'on reconnaissait à un mouvement obscur de fluctuation.

Le gonflement du testicule n!était considéré que comme le résultat d'une inflammation que l'on avait déterminée à dessein, et qui était nécessaire pour donner lieu à l'adhérence de la surface interne de la tunique vaginale. Mais la présence du liquide à une époque déjà un peu avancée du traitement faisait craindre qu'il ne devînt un obstacle à la cure radicale ; cependant on ne perdit pas l'espoir de le voir se résorber bientôt en totalité. Le scrotum fut recouvert de compresses trempées dans une eau résolutive. Le 27 février, le malade demanda à sortir de l'hôpital. A cette époque , on ne trouvait plus de signe de fluctuation ; le liquide paraissait avoir été résorbé en totalité; il ne restait de l'inflammation déterminée par l'application du vésicatoire qu'un certain degré d'engorgement au testicule; celui-ci avait diminué beaucoup depuis que le vésicatoire était sec Les parties environnantes étaient revenues à leur état naturel j des adhérences s'étaient probablement établies entre la surface du testicule et celle de la tunique vaginale ; et on avait l'espoir que le malade serait délivré pour toujours de son hydrocèle (1).

Les matériaux dont on se sert pour l'injection ne soLf point indifférents ; voici ceux dont l'expérience m'a démontré l'efficacité : dans une pinte de gros vin de Roussillon , on fait bouillir deux onces de roses de Provins , dont on augmente quelquefois la force par l'addition de quelques cuillerées d'eau-de-vie. Je fais successivement trois injections , de trois minutes de durée chacune. La seule précaution qu'il convienne de prendre, et dont je ne m'écarte jamais , c'est de m'assurer, avant chaque injection , que l'extrémité de la canule n'a pas abandonné la cavité de la tunique vaginale. Si des mouvements latéraux imprimés au pavillon sont exécutés librement par l'extrémité opposée, on peut injecter

(i) Observation recueillie par M. Clément.

DE L'iIYDllOCÈLE.

sans crainte ; si au contraire ces mouvements sont gênés, il j est probable que, par suite du retrait des parties, la tunique vaginale a abandonné la canule dont l'extrémité se trouve placée dans le tissu cellulaire , et il faut s'abstenir de faire l'injection tant qu'elle n'est pas replacée convenablement. C'est en négligeant ces préceptes qu'on a vu quelquefois la matière de l'injection passer dans le tissu cellulaire au ilieu de pénétrer dans la tunique vaginale , comme nous le ^verrons tout-à-l'heure. Ce procédé opératoire peut donner ilieu à des accidents nerveux, à des spasmes , à des convulsions. L'inflammation qui suit toujours l'injection est souvvent très violente ; mais elle se borne à la tunique vaginale , là la peau ; rarement observe-t-on des abcès dans le testicule. >M. Pelletan a vu survenir un tétanos à la suite d'une opération d'hydrocèle par injection.

Obs. XII. — Hydrocèle. — Ponction. — Fausse route. — ILe liquide est introduit dans le tissu cellulaire. — Un indimd\i atteint d'hydrocèle vint dans un hôpital pour y être nraité. La ponction fut pratiquée , mais l'injection , au lieu il'être poussée dans la tunique vaginale, s'arrêta dans le iiissu cellulaire ; il en résulta une inflammation des plus viodentes, qu'on eut toutes les peines du monde à vaincre. L'éipanchement ayant reparu , le malade vint , en 1833 , à l'Hôtel -Dieu, pour y rédamer des secours plus efficaces. M. Dupuytren résolut de l'opérer par incision : au bout de ryingt-quatre heures , le malade fut pris d'envies de vomir; K)eu de temps après , il se manifesta une hémorrhagie ; elle «6 renouvela deux fois. M. Dupuytren leva l'appareil , lava ia plaie , et mit dessus des compresses trempées dans l'eau ifroide ; il ne voulut point tamponner , parce que le sang veinait de l'anneau inguinal. Il n'est personne qui ne sache fcqu'en Allemagne, dans les grandes hémorrhagies, on expose ■des membres à l'air en les arrosant avec de l'eau. Cette mé- «Ithode ne saurait être approuvée dans les hémorrhagies des pgros vaisseaux, la ligature offrant des moyens sûrs; mais Mclans les hémorrhagies des petits vaisseaux avec des symp- Iw^mes inflanimatoircs, cette méthode est bonne : c'était le c^s

214 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

du malade opéré par M. Dupuytren ; il était dans la période inflammatoire; l'hémorrhagie ne reparut point. Il en eût été autrement si l'on eût employé le tamponnement. Un homme amputé de la cuisse, dit M. Dupuytren, reçut un coup sur le moignon ; il s'écoula aussitôt du sang ; jejdépansai le mémbre : la surface de la plaie était grise, mais je ne pus découvrir le vaisseau qui fournissait le sang. Je tamponnai , il se manifesta de la douleur, et l'hémorrhagie revint. J'ôtai de nouveau l'appareil; la douleur et l'hémorrhagie cessèrent. Deux fois je le remis , deux fois l'hémorrhagie reparut. Il aurait fallu être aveugle pour ne pas voir que l'appareil excitait la tension des parties, et par suite l'hémorrhagie (hémorrhagie que j'ai appelée autrefois par irritation) ; aussi ne l'appliquaije plus. Depuis, j'ai eu occasion de voir des hémorrhagies capillaires qui étaient produites par l'irritation. En écartant les pièces de l'appareil, elles cessaient le plus ordinairement. Ce sont des hémorrhagies qu'il faut traiter médicalement par des moyens émoUients , par des saignées , des applications d'eau froide, et l'éloignement des moyens irritants.

La douleur accompagne très souvent l'injection; mais il peut arriver qu'elle manque entièrement ; M. Cruveilhier a recueilli deux observations qui ne laissent aucun doute à cet égard. La première est relative à un homme âgé de cinquante-deux ans , qui portait une* hydrocèle du côté droit. D'après les conseils d'un médecin , il reçut sur la partie malade les vapeurs d'une solution d'eau de guimauve, de fleurs de sureau et de pavot, dans laquelle il avait fait dissoudre de l'eau de boule de Nancy. L'effet de ce remède fut si prompt, au rapport du malade, que le testicule revint presque à son volume naturel au bout de sept à huit jours. Un mois après une guérison aussi extraordinaire-» il se déclara une douleur très vive dans la poitrine , douleur que des vésicatoires volants et des potions antispasmodiques dissipèrent complètement. Dès ce moment, le testicule parut au malade plus volumineux que dans l'état naturel , mais il resta stationnaire jusqu'au l^r mars 1813, époque à laquelle l'hydrocèle se montra de nouveau et acquit bientôt le volume

DE L'HYDROCÈLE

I qu'elle avait la première fois. Lorsque M. Dupuytren exa- 1 mina la tumeur , il fut frappé de sa pesanteur considérable. I Le malade ayant été préparé , la ponction fut pratiquée , et ] l'on fit ensuite deux injections qui. ne déterminèrent aucune I douleur. L'absence de ce symptôme aurait pu sembler de • mauvais augure à beaucoup de praticiens, mais l'expérience I a démontré à M. Dupuytren que la douleur n'est point une > condition essentielle de la réussite de l'opération, et que l'ir- : fitation n'en est pas moins produite. Les suites de cette opération n'ont rien présenté de particulier , et le malade est sorti guéri;

Le second individu fut aussi traité par la ponction sans qu'il se manifestât de douleur ; il guérit dans le même espace de temps.

• M. Lisfranc a également recueilli dans le service de M. Dupuytren deux faits d'injection qui ne donnèrent lieu à aucune douleur ; aussi pense~t-il qu'on ne peut rien conclure de l'absence ou de la présence de la douleur pour le succès ou l'insuccès de l'opération. Ce phénomène dépend uniquement de l'idiosyncrasie des sujets.

Le passage du liquide dans le tissu cellulaire peut encore donner lieu à la gangrène et à la chute du scrotum ; ces inconvénients qu'on reproche à la méthode des injections ne dépendent que de la manière d'opérer.

L'injection est le moyen le plus généralement employé; quoiqu'elle réussisse quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent, M. Dupuytren Fa vue échouer six ou sept fois dans sa longue pratique. Ce procédé n'est point le seul que l'on mette en usage ; il est d'autres cas qui exigent l'emploi de méthodes opératoires différentes. Ainsi quand la cavité de la tunique vaginale est séparée*en plusieurs cellules, ce qu'on reconnaît aux bosselures de la surface de la tumeur, à la transparence de ces bosselures , à l'opacité des enfoncements qui les séparent, et surtout à une obscurité particulière de la fluctuation, il est évident qu'une incision qui ouvre toutes les cellules doit être préférée aux injections successives; c'est encore l'incision qu'il faut faire succéder à la ponction, lorsqu'on s'aper-

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çoitpar la petite quantité de sérosité qui s' écoule au-dehors, que la tumeur présente la disposition dont il s'agit.

Si , au lieu de cette disposition, l'ancienneté de la maladie, l'opacité delà tumeur, sa dureté, son moindre volume, etc., font juger que la tunique vaginale est devenue cartilagineuse, c'est l'excision qui convient. Voici comme agit M. Dupuytren dans cette circonstance : il embrasse en dessous toute la tumeur avec la main gauche , afin d'en étendre autant que possible la paroi antérieure, d'inciser en second lieu, selon qu'il lui paraît nécessaire ou non d'emporter un lambeau des téguments, puis d'énucléer en quelque sorte la tunique vaginale en la repoussant d'arrière en avant, de la chasser en un mot, à peu près comme on expulse un noyau du fruit en le pressant avec les doigts. Cela fait, il ouvre le kyste, et l'excise. La plaie est aussitôt remplie de charpie mollette , quel que soit le procédé qu'on ait suivi , et le reste du pansement est absolument le même qu'après l'incision simple.

Le traitement de l'hydrocèle chez les enfants présente quelques particularités que nous allons faire connaître. Dans l'hydrocèle congéniale, on a proposé de faire rentrer l'eau dans le ventre par une pression méthodique , et de l'y retenir avec un brayer dont la pelote porterait exactement sur l'anneau. La nature ferme l'ouverture du prolongement du péritoine qui donne naissanceà la tunique vaginale comme elle l'aurait fait sans l'obstacle qui s'y oppose, et le malade se trouve débarrassé de son incommodité. Cette méthode , que l'on doit à Viguerio , pourrait être dangereuse et suivie d'accidents quand le testicule est encore contenu dans l'abdomen ou dans le canal inguinal.

On s'est trouvé très bien alors des bains froids , qui resserrent les parties et font rentrer une portion de la tunique vaginale ; des vésicatoires appliqués sur la tumeur ont provoqué, chez quelques sujets, l'absorption de liquide épanché et l'adhésion des parois opposées de la poche qui le recevaient. Ces méthodes de traitement présentent le grand avantage de combattre efficacement l'hydrocèle , en môme tempg

DE L'HYDROCÈLE

q que, ne comprimant pas le testicule, elles permettent à cet

0 organe de descendre librement.

Enfin , lorsqu'on a recours à l'opération , la connaissance d des variétés que la disposition des parties peut présenter est h fort utile; elle engage le praticien à modifier les procédés ,

1 0 opératoires , de manière à éloigner les dangers qu'ils sont SI susceptibles de faire courir aux malades , en même temps q qu'elle devient plus efficace contre rhydrocèle elle-même. ]

Danslecas d'hydrocèlecongéniale,avantde faire l'injection, ilil faut s'assurer d'abord que le testicule est dans la tumeur eet qu'il ne contient pas d'intestin ou d'épiploon. Un aide doit e exercer sur le sommet de l'hydrocèle , à la fin du canal in- ;;guinal, une compression assez forte et assez exacte pour r rapprocher ses parois. Alors le chirurgien, évacuant à l'aide àda trois-quarts le liquide épanché , pratique, suivant le proccédé ordinaire, des injections que l'aide empêche de renmonter trop haut. L'opération étant terminée, un bandage à ppelole , semblable à ceux qui servent à contenir les hernies , ddoit être appliqué sur la fin du canal inguinal. De cette maanière, on a obtenu la guérison radicale de l'hydrocèle, lasépparation qui doit exister entre la cavité qui loge le testicule eet la cavité abdominale, et prévenu le danger des hernies cicongéniales qui compliquent souvent les hydrocèles du même [; genre. Il est évident que si une hernie semblable compliqquait la maladie, il faudrait la réduire avant d'opérer, et lilâcher de la maintenir réduite pendant toute la durée du utraitement.