ARTICLE V

DES ENGORGEMENTS DES TESTICDLES. — ENGORGEMENTS INFLAMMATOIRES, SCROFULEUX ET VÉNÉRIENS.

L'art du chirurgien ne consiste pas seulement à retrancher les parties malades ou frappées de mort, mais encore à conserver celles que le praticien vulgaire n'eût pas hésité à amputer. Que d'infortunés sont revenus des champs de bataille plus maltraités par des mains inhabiles qae par la mitraille I Nons pourrions citer bon nombre d'hôpitaux où la manie de faire des opérations a entraîné la perte d'une foule de victimes. Combien de chirurgiens , par exemple , ne balancent point à amputer les membres affectés de tumeurs blanches , sans s'inquiéter si le poumon est le siège de tubercules ou d'autres altérations! Jamais ce désir d'opérer ne nous a paru plus prononcé que dans les engorgements des testicules. Que d'organes enlevés qui auraient être conservés ! On aurait dù cependant s'apercevoir que la tristesse , le chagrin et la mélancolie finissaient presque toujours par conduire au tombeau ceux qui avaient subi cette cruelle mutilation. Nous avons entendu dire à Boyer que beaucoup de ceux à qui il avait amputé les testicules étaient morts de chagrin ou s'étaient suicidés. Ce résultat déplorable n'avait point échappé à M. Dupuytren : aussi est-il parvenu, depuis plusieurs années, à prévenir l'opération dans un grand nombre de cas, en remontant à l'origine du mal.

Tous les ans on reçoit à l'Hôtel-Dieu environ une centaine, d'individus atteints d'engorgements de testicules. La plupart d'entre eux sortent guéris sans qu'on ait été obligé de les opérer.

Plusieurs malades sont pn ce moment dans la salle Sainte- Marthe. Chez les uns , l'engorgement a pour siège l'épidi-

dyme ; chez les autres , c'est le corps même du testicule qui est affecté; chez d'autres , enfin , l'épididyme et le testicule ■ sont engorgés. Dans ces différents cas , l'engorgement a été trois fois la suite d'une blennorrhagie, deux fois il est sur-, venu sans qu'il existât antérieurement aucun écoulement.

Les engorgements des testicules peuvent exister à l'état aigu ; cette- forme nous paraît assez importante pour que nous en disions quelques mots avant d'examiner les engorgements chroniques.

Les inflammations qui surviennent aux testicules à la suite de blennorrhagies sont loin d'être rares , et la pratique de la ville et des hôpitaux en offre en tout temps de nombreux exemples. Mais ces inflammations se terminent ordinairement par résolution ou par cet état stationnaire, cet engorgement chronique qui n'est que le premier temps du squirrhe, et très rarement on les voit suivies de suppuration et d'abcès. Il pèut donc être intéressant de signaler un cas où l'inilammation a affecté cette dernière terminaison.

Obs. L — Inflammation hlemhorrhagiquv du testicule et de ses enveloppes . — Abcès. — Guérison. — Un jeune homme se présenta dernièrement à l'Hôtel-Dieu de Paris, et fut couché au 36 de la salle Sainte-Agnès. Il était affecté d'un engorgement inflammatoire des plus intenses dans le testicule gauche , avec symptômes d'une réactiqn fébrile fort énergique ; il avait en même temps une chaudepisse évidente , qu'il niait cependant, et c'était à cette dernière seule que l'engorgement du testicule pût être raisonnablement attribué.

Le malade fut saigné, mis à la diète et à l'usage, d'une ijoisson délayante. Des cataplasmes émoUients lui furent appUqués loco dolenti , et renouvelés matin et soir; il dut garliderle repos absolu , et ses bourses furent soutenues par un t bandage en suspensoir. Les jours suivants , on àjoute à ces n moyens l'application d'un grand nombre de sangsues et des t bains généraux.

Ce traitement, que nous avons vu tant de fois suivi d'un I plein succès, n'eut dans ce cas aucune efficacité. L'inflammat tion ne fit que s'accroître , et bientôt la suppuration devint

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imminente. On craignit d'abord que l'abcès ne se fût formé sous la tunique albuginée et dans l'intérieur même du testicule. On avait à redouter dans ce cas l'atrophie complète de cet organe ; mais l'événement vint bientôt dissiper ces craintes. La peau des bourses s'enflamma, s'amincit, se perfora, et ne donna issue qu'à du pus homogène et de bonne nature. Chacun sait que , si la membrane albuginée eût été ouverte, on eût vu, à chaque pansement, une quantité plus ou moins considérable des vaisseaux spermatiques se présenter au fond de la plaie sous l'aspect de filaments, et se dévider en quelque sorte comme une pelote de fil.

Rien de semblable n'eut lieu. On agrandit alors l'ouverture, et bientôt la suppuration pouvant sortir librement, le foyer se vida , ses parois se rapprochèrent , la plaie se cicatrisa, et îe malade guérit en conservant son testicule (1).

Cette observation est intéressante , non seulement à cause delà formation d'un abcès, terminaison assez rare' de Torchite , mais encore parce qu'elle est une nouvelle preuve du siège de l'inflammation en dehors du parenchyme du testicule. Ce dernier point ressort en effet, d'une manière évidente, des circonstances qui ont accompagné et suivi la formation de l'abcès.

Mais voyons si cette même observation ne pourrait pas nous fournir encore d'autres lumières sur la manière dont l'irritation urétrale se transmet au testicule ou à ses enveloppes.

On s'est demandé long-temps si l'engorgement connu sous le noraa d'orchite , et qui survient pendant le cours d'une blennorrhagie urétrale, était le résultat d'une métastase, d'une sympathie, ou simplement d'une extension de l'inflammation au testicule par voie de continuité de tissu.

Le moment de décider cette question nous semble arrivé, et nous croyons devoir entrer dans quelques considérations propres à l'élucider.

Nous allons donc examiner ces trois modes de transport ,

(i) observation recueillie par M. Paillard.

et nous efforcer d'établir leur existence , en môme temps faire connaître quelques signes propres à les distinguer.

L'orchite métastatique ne nous semble pas pouvoir être mise en doute ; elle est la plus fréquente de toutes, et caractérisée par la disparition subite de l'irritation urétrale , et son transport sur le testicule ou ses enveloppes. La cessation brusque de l'écoulement blennorrhagique est le signe pathognomonique qui la distinguera des suivantes.

D'autres fois , il survient une inflammation au testicule pendant le cours d'une blennorrhagie , et cependant l'écoulement n'en est que peu ou point modifié. Cette inflammation ne peut être, dans ce cas, que sympathique ou par continuité de tissu, et voici à quels signes nous en reconnaîtrons le caractère :

L'inflammation sympathique a lieu le plus souvent dans la tunique vaginale, et elle s'accompagne alors d'une énorme distension des bourses. C'est là le cas de l'individu dont nous avons rapporté l'histoire en commençant; lorsqu'elle a lieu dans le testicule lui-même, la tumeur n'est jamais aussi considérable , attendu que la tunique albuginée , par le fait seul de sa structure , ne saurait se prêter à une dilatation aussi grande qu'il faudrait qu'elle le fût pour environner une tumeur du volume de celles qu'on observe quelquefois. La raison anatomique et les faits se réunissent ici pour nous faire concevoir que , dans le cas d'énorme distension des bourses , la tumeur est formée par la tunique vaginale et non par le testicule. Or , si l'inflammation a lieu dans l'une des enveloppes de ce dernier , il est évident qu'elle ne peut plus être le résultat d'une extension par continuité de tissu. L'inflammation sympathique du testicule nous semble donc une chose, sinon prouvée , du moins très probable.

L'inflammation transmise au testicule par continuité de tissu , quoique plus rare que la précédente , ne nous semble pas non plus devoir être rejetée. En effet , nous avons remarqué une inflammation vraiment testiculaire dans laquelle la tumeur très dure , très douloureuse , mobile au milieu des bourses et toujours peu considérable , présentait sur un do

ses points une saillie formée par l'épididyme engorgé. Ce dernier phénomène nous a paru un caractère propre à l'orchite blennorrhagique survenue par continuité de tissu , car nous ne l'avons jamais rencontré dans celles occasionnées par une violence extérieure , non plus que dans les cas où la phlegmasie s'était transportée brusquement de l'urètre au testicule.

L'engorgement chronique du testicule peut se montrer, avons-nous dit , à la suite d'une blennorrhagie ; mais il peut survenir sans qu'il existe antérieurement aucun écoulement.

Obs. II. — Hydro-sarcocèle. — Traitements explorateurs. — Considérations sur le mode d'ablation du testicule. — : Il y a environ deux mois que l'un de ces individus , âgé de quarante ans , vint à la consultation pour se faire traiter d'une tumeur qui occupait le testicule droit. L'organe présentait un volume six fois plus considérable que dans l'état sain. En le touchant, on sentait un endurcissement tel qu'on ne le rencontre pas dans l'hydrocèle, tandis qu'on distinguait manifestement à la surface des bosselures et des inégalités qui sont un signe presque caractéristique de l'existence du squirrhe. Le poids du testicule était considérable. Interrogé sur la cause de sa maladie , cet homme répondit qu'il l'attribuait à un froissement de l'organe. Dans le plus grand nombre de cas, dit M. Dupuytren , j'ai eu l'occasion de constater que l'engorgement des testicules provenait de violences extérieures, d'anciennes maladies vénériennes, d'une disposition scrofuleuse ou d'un vice interne : aussi ai-je pour règle de ne jamais pratiquer l'opération avant d'avoir fait usage pendant un mois , six semaines , du traitement que je crois approprié à la cause de l'affection.

Les premières explications données par le malade firent conjecturer à M. Dupuytren que l'engorgement était dû à une violence extérieure : aussi pensa-t-il que je traitement antiphlogistique résoudrait la tumeur. La constitution du malade ne pouvait pas faire présumer qu'elle tînt à un vice scrofuleux ; en conséquence , il recommanda de faire une application de sangsues sur la tumeur, de la recouvrir de cataplasmes émollients , d'aller au bain et d'être extrêmement

1 sobre dans le régime. Cet individu revint à la consultation 1 n'ayant éprouvé aucune amélioration dans son état. On l'enj gagea à recourir une seconde fois aux mêmes moyens , mais ^ ce fut inutilement.

Admis dans l'hôpital il y a environ un mois (11 novembre), i il fut examiné pour la seconde fois. Ses demi-aveux firent ! soupçonner d'anciennes affections syphilitiques : aussi M. Du- ] puytren prescrivit-il le traitement anti-vénérien qu'il em- I ploie avec succès depuis nombre d'années. Le malade fut 1 mis à l'usage de la décoction de salsepareille, de squine et de i gayac ( de chaque une once pour une pinte et demie d'eau i qu'on laissera par ébuUition réduire à une pinte ), avec ad- 1 dition de quatre à six onces de sirop sudorifique ; trois fois ] par jour il prenait une des pilules suivantes :

Deuto-chlorure de mercure. • 7 gr.

Opium gommeux | gr.

Extrait de gayac 4 gr.

L'expérience ayant appris à M. Dupuytren que des doses 1 fractionnées agissaient plus efficacement que celles qui étaient ]plus fortes, il donne chaque jour ces pilules contenant cha- (cune un huitième, un sixième de grain de sublimé , de telle s sorte que le malade n'arrive que graduellement à la dose i entière, qui n'est que d'un demi-grain.

Presque toujours , au bout d'un mois ou deux , les acci- ( dents sont dissipés à l'aide de ce traitement; mais, malgré lia persévérance que l'on mit dans l'emploi de ces moyens, lie malade n'en retira aucun avantage.

Le testicule avait au contraire augmenté de volume; il (était pesant, bosselé. L'individu éprouvait des douleurs lan- ( cinantes qui se propageaient le long du cordon jusqu'aux I reins. Dans cette situation, M. Dupuytren a pensé qu'il serait (dangereux de reculer plus long -temps l'opération. Je ne (crois pas me tromper, ajoute M. Dupuytren, en annonçant ( d'avance qu'il y a dans la tunique vaginale une couche de 1 liquide épanché ; mais cette hydrocèle symptomatique n'est I point la maladie , l'affection principale est l'engorgement du

testicule, par suite de l'altération de sa substance propre. Il est probable que la dégénérescence n'est pas avancée ; car , s'il faut ajouter foi aux paroles du malade , l'engorgement ne daterait que de trois mois. S'il avait un an de durée , je n'hésiterais point à proclamer qu'on trouvera le testicule ramolli, grisâtre, présentant, en un mot , les caractères du cancer cérébrlforme.

Mais de quelle manière enlèvera-t-on cet organe ? La réponse est aisée : par un procédé aussi prompt et aussi sû. que possible. On fera sur les|parties antérieure et même postérieure une incision commençant à la hauteur de l'anneau inguinal, se portant à la partie inférieure et se relevant postérieurement. Faisons connaître les motifs de cette incision. Le testicule n'est pas seulement affecté dans l'engorgement squirrheux, souvent aussi l'altération a gagné une portion des vaisseaux sperraatiques ; c'est donc pour suivre les parties malades que l'incision s'étend jusqu'à l'anneau inguinal ; elle parcourt toute la longueur de l'organe pour le faire sortir en entier de ses enveloppes ; car si l'ouverture avait seulement deux à trois pouces d'étendue , le testicule ne pourrait facilement être attiré au-dehors , et la dissection deviendrait extrêmement pénible. Le but de l'incision en arrière n'est pas moins facile à comprendre : si elle ne se prolongeait pas dans cette partie, les bourses, en revenant sur elles-mêmes , formeraient des sacs oii le pus s'accumulerait.

L'incision terminée, il faut s'occuper aussitôt de lier les vaisseaux, le spasme et l'action de l'air pouvant les faire remonter ; et alors on aurait à craindre que l'humidité et la chaleur amenant leur détente, il n'y eût hémorrhagie. Après ce temps de l'opération , on fait sortir le testicule, on le saisit , et on donne les bourses à tenir aux aides ; on dissèque le cordon :.s'il y a des vaisseaux ouverts, on les lie, parce que l'écoulement du sang pourrait déterminer des infiltrations, des inflammations, des abcès, et qu'on serait contraint, en dernier ressort , de recourir à la ligature. Il faut avoir soin d'enlever tout le tissu cellulaire qui environne le testicule, le cordon, les membranes, et même le muscle crcraas-

ter. On examine le cordon : s'il est sain, on le coupe au-des- : sus du testicule ; s'il est altéré , l'incision doit être portée bien au-delà de la partie malade.

Divers procédés sont employés pour l'extirpation des testicules chez les animaux : les uns tordent le cordon des vais- .1 seaux spermatiques et l'arrachent; d'autres le distendent, et l'arrachent sans le tordre. On s'aperçoit aisément que cette • ^opération est très douloureuse par la position qu'affectent les a animaux, etparratteniion qu'ils ont de diminuer la longueur dde leur ventre. L'arrachement n'est pas, à la vérité, suivi dd'hémorrhagie , mais cet avantage ne nous paraît point devoir c contrebalancer les accidents graves auxquels il pourrait expposer l'homme. En Normandie , on enlève les testicules des 'chevaux en les comprimant entre deux bâtonnets; la gangrène amène la séparation des parties. Ce moyen dangereux entraîne souvent la perte d'un grand nombre de chevaux.

Chez l'homme, l'ablation des testicules a lieu de deux manières. Une section pure et simple pourrait occasionner une hémorrhagie; d'ailleurs les parties n'ont pas autant de force cétractile que dans les animaux. On est donc obligé, dit . Dupuytren, d'embrasser le cordon dans une ligature générale. Cette ligature comprendra le canal déférent , le créasler et les vaisseaux ; elle devra surtout embrasser les nerfs des testicules , les vaisseaux spermatiques et le cordon. Mais cette méthode est elle-même très douloureuse, et il vaut ieux faire des ligatures partielles. Si l'on fait la section du cordon avant la ligature , celle-ci devient plus facile à pratiquer. 0? aura soin de ne pas couper trop près de l'anneau ,^|ringuinal , sans cela on aurait à redouter des hémorrhagies mterncs. Pour s'opposer à la rétraction du cordon, on a ordinairement recours à la ligature -générale ; mais cette liga- |,^lLture est très douloureuse, il est plus simple de fixer le cordon pispermatiquc , en le traversant avec un temculum. Ou le coupe ensuite au-dessous de cet instrument. 'Jl Cette section achevée , on absterge la surface pour voir 'd'où coule le sang, et l'on fait des ligatures partielles. Si l'opération a été courte ét simple et les Ugatures bien placées , on