IV

290 LEÇONS DB M. DUPUYIREN.

analogue aux tissus inler-verlébraux. Si l'on fait bouillir long-temps ceux-ci, ils se réduisent en une matière gélatineuse : il en est de même des polypes fibreux.

ils se composent encore d'un autre élément ; je veux dire de tissu celluleux, mais généralement plus dense, plus consistant qup celui qui existe dans les autres régions. Souvent ces deux éléments s*y trouvent réunis par égales parts; mais plus souvent il y a prédominance de l'un des deux, et c'est à cette prédominance que sont dues la plupart des transformations diverses qu'ils subissent.

Si l'élément fibreux prédomine, le polype ne dégénère pas, oii s'il dégénère à la longue , c'est pour passer, non à l'état cancéreux , mais à l'état osseux.

Si le tissu celluleux est au contraire plus abondant, les polypes dégénèrent en carcinôme. Cette tendance à l'état carcînomateux est constante et inévitable après un temps plus ou moins long : leur substance s'enflamme, se ramollit; leur surface devient inégale, bosselée, souvent elle s'ulcère. Alors commencent les écoulements sanieux accompagnés d'une extrême fétidité, signe certain du travail désorganisateur. La constitution des malades s'altère ; elles prennent un teint jaunâtre, elles s étiolent, et maigrissent. Les polypes présentent alors leur tissu transformé en matière cérébriforme , dans laquelle on. trouve des fongosités, des dépôts purulents, des épanchements de sang, tous les produits, en un mot, d'une dégénérescence carcinomateuse.

L'observation a démontré que les polypes passent très rarement à l'état cartilagineux ou osseux , et presque toujours à Téiat carcinomateux. Sur cent cas , dit M. Dupuytren , vous én trouverez à peine trois ou quatre qui subissent l'une des deux premières transformations.

Mais entre les deux tissus élémentaires des polypes que nous venons de désigner, existe une plus ou moins grande quantité de sérosité, à Tétat libre ou combiné. Si la sérosité est libre , la dégénérescence cancéreuse est moins à craindre; elle l'est davantage si le liquide se trouve combiné avec les éléments fibro-celluleux.

Telles sont les terminaisons diverses vers lesquelles les polypes fibreux tendent de leur propre nature , par suite de l'organisation qui leur est particulière. Mais leur dégénérescence est encore souvent l'effet d'une cause tout- accidentelle, c'est-à-dire d'une inflammation qui se déclare sur leur enveloppe séreuse ou muqueuse. Dans le premier cas, quelquefois elle s'étend au loin sur le péritoine, donne lieu à une péritonite et à toutes les conséquences de cette grave phlegmasie; d'autres fois elle se circonscrit sur un point de la tumeur et détermine des adhérences entre elle et les parties voisines , ou bien elle gagne en profondeur et amène l'un ou l'autre des divers degrés de dégénérescence dont nous avons parlé. Si l'inflauimaiion frappe l'enveloppe muqueuse, elle suit une marche analogue ; il en résulte ou des catarrhes , ou des métrites, ou des ulcérations, des écoulements muqueux, séreux, purulents, sanieux, et dans tous les cas la dégénérescence carcinomateuse. Mais ce qui dislingue les effets de ces deux ordres de causes, c'est que la dégénérescence que j'appellerai spontanée , et qui est la suite nécessaire de l'organisation des polypes , procède du centre vers la circonférence ; tandis que celle qui est le produit de l'inflammation . commence à la périphérie et gagne successivement toute là 1 profondeur de la tumeur. Cette marche ne fait pas plus ex- I ception pour les dégénérescences osseuses que pour les autres : il y a cinq ou six ans , M. Loir nous fît voir une tumeur . fibreuse qu'il avait recueillie à la Salpêtrière , et dont la sur- 1 face était passée tout entière à l'état osseux , tandis que l'in- 1 lérieur conservait encore son état fibreux primitif.

On rencontre quelquefois des cavités dans l'intérieur des I tumeurs fibro-celluleuses de l'utérus. Ces cavités sont ori- ' ginelles et organisées, ou consécutives et résultant du ramol-t llissement et de la dégénérescence du polype. Saviard et IBoudon ont cité chacun un cas de la première espèce. En 11823 , les chirurgiens de l'hôpital Saint-Louis enlevèrent une Humeur du volume de la tête d'un enfant, qui pendait depuis 1 longues années à la vulve d'une femme, et qui, ayant été ou- ' verte, offrit une cavité dans son centre et presque tous les

292 LKÇONS DE M. 1)U1>U YTRI-N.

a'tilres C:iraclèrcs de l'utérus. On crut si bien avoir fait l'ablation de la matrice, qu'on s'appuya sur ce fait pour démontrer péremptoirement la possibilité de l'amputation de cet organe. Mais la femme mourut, et l'utérus entier fut trouvé dans sa position naturelle: on avait tout simplement détaché un énorme polype. Nous rapporterons plus loin l'observation de la femme Tarcois, dont le polype, excisé par M. Dupuytren,le 13 décembre de la même année, présentait aussi à son centre une cavité assez considérable. La surface interne de ces sortes de cavités est tantôt lisse et polie , tantôt elle offre des faisceaux fibreux saillants comme les colonnes charnues des ventricules du cœur.

Les cavités de la deuxième espèce , provenant du ramollissement, de la dégénérescence du polype, sont remplies de liquide sanieux , sanguinolent. Un chirurgien ayant appliqué sur les côtés d'une tumeur fibreuse d'un grand volume les deux branches d'un forceps afin d'en opérer l'abaissement, la pression exercée par l'instrument ouvrit une cavité qu'elle contenait, et il s'en écoula une certaine quantité de matière noirâtre, filante, qui exhalait une odeur insupportable. Un chat en ayant léché quelques cuillerées qui étaient tombées sur le carreau , mourut le jour même avec des symptômes semblables à ceux d'un choléra-morbus. Le même chirurgien a extirpé deux autres polypes chez deux femmes différentes, dont l'un avait plusieurs cavités remplies de caillots de sang et l'autre trois foyers contenant une matière brune et filante.

Il arrive quelquefois que les tumeurs fibreuses qui se développent, soit dans le vagin, le col de la matrice, ou même dans le tissu propre de cet organe , s'enflamment et suppurent ; l'élément celluleux fournit les matériaux qui forment le pus, tandis que la (rame ou l'élément fibreux persiste. Il y a huit ans que M. Dupuytren excisa un polype qui offrait cette particularité remarquable; ce corps fibreux ressemblait exactement à une éponge ; la disparition et la conversion en pus du tissu celluleux formait des cavités que le tissu fibreux limitait et entre-croisait en tout sens. Depuis

TUMEURS FIBREUSES DR L'uTÉRUS. 293

lors, des cas remarquables d'inflammation et de suppuration au milieu des tissus fibreux ont été observés par MM. Dupuytren, Smellie, Bérard^ Hervey de Chégoin, Je crois devoir citer une observation de ce genre recueillie dans le service de M. Husson.

Obs. Vllf. — Polype. — Autopsie. — Collection purulente. — Louise Brandon, âgée de quarante-deux ans, journalière , malade depuis plusieurs années , n'est plus réglée depuis cinq ans, a d'anciennes fleurs blanches, et depuis peu de légères pertes en rouge à des époques assez rapprochées; elle est maigre; sa peau est d'une couleur jaune paille; elle accuse une douleur constante à la région hypogastrique et vomit de temps en temps. Elle a commencé à vomir il y a trois mois.

L'état extérieur, rapproché des symptômes, fit penser qu'elle pourrait bien être affectée d'un cancer de l'utérus ; cependant le toucher ne vint que donner peu d'appui à ce doute, car le col de la matrice était lisse, peut-être, un peu effacé , et la pression avec le doigt faisait éprouver de vives douleurs à la malade. L'on sentait bien aussi une tumeur dure derrière les pubis; mais cette région était tellement douloureuse qu'il fallut renoncer à la recherche de son siège. L'état de la malade est grave ; le pouls est misérable, un peu fréquent ; les extrémités sont froides ; la face est pâle, la langue décolorée, douleurs vives dans les lombes , la partie supérieure des-cuisses; crampes; sentiment de pesanteur sur le rectum ; cours involontaire des urines , écoulement fétide par la vulve , enfin mort quelques jours après son entrée; le traitement avait consisté en calmants, en adoucissants.

N'ayant rien trouvé à noter dans les autres organes, nous ne parlerons que de l'altération trouvée dans l'utérus; celuici avait le volume d'une tête de fœtus à terme ; sa forme était ovoïde ; la grosse extrémité répondait au bas-fond de l'organe et la petite au col ; elle était partout régulière , et ne présentait, dans toute sa circonférence, aucune protubérance ou inégalité ; son col était légèrement béant, régulier

294 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

et uni, sans traces de déchirures ou d'enfoncements indiquant des {grossesses anlécédenies ; on pouvait y faire pénétrer un gros stylet avec quelque difficulté , et dans une direction que nous indiquerons bientôt. En pressant extérieurement l'utérus, on percevait une fluctuation obscure qui se passait dans son intérieur.

Telles étaient les apparences que l'utérus présentait au premier aspect; du reste, les annexes, les rapports n'avaient changé qu'autant que l'avait nécessité l'ampliation de l'organe.

Une incision faite sur la face antérieure de l'utérus, et de haut en bas , a bientôt pénétré dans une caviié qui va devenir l'objet d'une description particulière. Aussitôt l'incision commencée , il s'est écoulé un liquide purulent , légèrement sanguinolent, grisâtre, opaque, très épais et d'une odeur assez forte; sa quantité peut être estimée à dix onces. Après l'écoulement de cette matière purulente, nous avons vu la matrice s'affaisser, mais non complètement ; nous avons senti dans l'intérieur de la cavité ouverte un corps dur, ipégal , qui d'abord a été le sujet de plusieurs conjectures ; était-ce un fœtus altéré, des hydatides , nn placenta dégénéré , un polype? Enfin toutes les présomptions n'ont pu être vérifiées qu'après l'ouverture complète de la cavité; alors seulement nous avons remarqué les choses suivantes :

Dans l'épaisseur des parois qui composent la moitié latérale droite de l'utérus se trouvait une cavité accidentelle capable de loger plus que le poing , contenant un polype de nature fibreuse qui s'était développé en cet endroit, et s'était creusé lui-même cette cavité, Ce polype était de forme irrégulière , séparé à sa surface en trois lobes distincts et inégaux par des dépressions peu profondes , présentant quatre pédicules ou plutôt quatre points d'adhérences vers la partie inférieure de la cavité anormale. Ces pédicules étaient assez larges , et formaient des espèces de points dans leurs intervalles; un seul nous a paru faire continuité immédiate avec le tissu utérin, tandis que les antres semblaient être le résultat d'adhérences mobiles établies entre la tumeur et la sur-

TUMEURS FIBREUSES DE L'uTÉRUS. 295

face interne de la cavité, par suite du travail inflammatoire non équivoque dont cette masse et les parois de la cavité ont été le siège. En effet, le polype était partout séparé de là surface du kyste, excepté dans les quatre points dont nous avons parlé. La face interne de celte poche était inégale^ parcourue par des espèces de colonnes superficielles , recouvertes d'une couche de fausses membranes molles, ou plutôt d'un pus concret et adhérent et d'une couleur brune obscure ; les mêmes fausses membranes, mais plus isolées, se rencontraient sur la surface du polype. Cette masse charnue était évidemment de la nature de celles auxquelles M. Dupuylren a donné le nom de corps fibreux de l'utérus; son intérieur présentait des fibres bien dessinées et circonvoluiées les unes sur les autres ; sa consistance était celle de la chair musculaire, *le bistouri la pénétrait facilement; sa couleur était partout d'une rouge assez foncé; sa superficie était plus molle que son centre , et de très petites cavités à une ligne ou une demi-ligne de profondeur contenaient du pus et communiquaient le plus souvent avec l'extérieur de la tumeur. D'après sa couleur et sa consistance, il nous a paru que cette tumeur avait été le siège d'un travail inflammatoire.

Mais qu'était devenue la cavité de la matrice? Cette poche représentait-elle celte cavité , et le polype y était-il contenu ? I C'est ce que nous avions pensé d'abord; mais ayant bien t examiné les choses , nous nous sommes convaincus du contraire. En effet , ayant introduit un stylet dans le col de l'utérus , nous l'avons vu s'insinuer obliquement le long de ia' paroi latérale gauche de la matrice , et arriver jusque dbins son bas-fond sans pénétrer dans la poche accidentelle; alors' 1 nous avons mis à découvert, par une incision, la cavité propre • de la matrice , et l'avons trouvée '. tout-à-fait comprimée' ( et accolée contre la paroi latérale gaiichiè de î'iitérus ; S'' dé« I formée de manière à imiter un si*ius allongé qui s'étendait I depuis le fond de la matrice jusqu'à son col , ayant perdu I par conséquent sa forme triangulaire, et s'étaiit allongée de plus de deux pouces; changeihiyhis |qui ont été le résultat

mécanique dti développement dé la tumeur accidenieilej

( .'P'" ' ...il

296 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

3» n'ayant plus la direction accoutumée avec le col utérin , sur lequel elle tombait en formant un angle obtus; de telle . façon que pour pénétrer dans cette cavité par le col, il fallait pousser le stylet de droite à gauche , et de bas en haut, et non directement, comme dans l'état ordinaire; 4° séparée dans toute sa longueur de la poche accidentelle par une cloison intermédiaire de deux à trois lignes d'épaisseur. La surface de la cavité de la matrice était reconnaissable à son poli et à sa couleur naturelle ; on voyait à son bas-fond l'orifice de chaque trompe; la gauche aboutissait directement à la trompe gauche, qui s'insérait à son lieu accoutumé; le droit plus élevé de quatre à cinq lignes, à cause de l'allongement de la matrice, ne pouvant aboutir à la trompe droite que par un trajet très éloigné. et très détourné; cette trompe était aussi longue dans sa portion libre que la gauche; nous avons facilement introduit un stylet dans cette portion de la trompe en procédant par l'orifice utérin ; 5° enfin nous noterons que les parois de la poche accidentelle étaient d' autant plus minces qu'on s'approchait davantage du bas-fond ; qu'en ce point elles avaient à peine une ligne d'épaisseur, tandis qu'inférieurement elles en avaient de trois à quatre. Le col n'avait pas participé à la distension et à l'amincissement, ainsi que la très petite portion de la parois latérale gauche de l'utérus, de sorte que si le polype eut dû se faire jour par un point, il est probable qu'il aurait pénétré dans l'abdomen.

Il y avait encore dans différentes parties des parois de l'utérus d'autres petits corps fibreux du volume d'un pois.

D'après ces faits précieux d'anatomie pathologique, dont la connaissance est due à nos recherches , l'opinion est définitivement fixée sur la nature et la marche de ces affections ; et il reste prouvé que toutes ces substances fibreuses, cancéreuses, fongueuses, ou fibro-cartilagineuses , osseuses, pierreuses, etc., que l'on avait considérées comme autant de productions de nature et de cause différentes, ne sont que des degrés divers, des transformations successives d'une môme maladie. IMais il en résulte

TUMEDRS FIBREUSES DE l'uTÉRCS. S97

encore que si ces tumeurs sont enlevées dès l'origine et avant toute dégénérescence, il y a fort peu de chances de récidive; que celte récidive est fort à craindre , au contraire , si on attend plus tard, et que la dégénération cancéreuse soit manifeste. En voici la raison. D'abord , l'existence de cette tunique d'enveloppe dont nous venons de parler est démontrée jusqu'à l'évidence par la dissection. Vous l'avez parfaitement constatée par l'examen des deux polypes que nous avons mis sous vos yeux. Cette enveloppe sert dé véritable barrière à l'envahissement des tissus voisins par la maladie. Tant que la tumeur n'est pas dégénérée, la cause qui l'a développée ne peut avoir aucune action sur l'organe où elle siège; mais une fois frappée de dégénérescence, la membrane d'enveloppe est atteinte elle-même, et le mal se communique aux tissus organiques voisins auxquels elle est unie par un tissu cellulaire filamenteux facile à détruire dans l'était sain. Tant que le travail morbide est circonscrit dans la tumeur, on peut l'enlever avec beaucoup de facilité par énucléation. Il faut au contraire une dissection longue , difficile , douloureuse dans le second cas, parce que ce n'est plus à un kyste, c'est-à-dire à une masse morbide, isolée au milieu de tissus saitis que l'on a affaire, mais aux tissus de l'organe lui-même. Aussi on ne peut pas toujours extirper jusqu'aux derniers vestiges du mal. On comprend maintenant pourquoi, dans le premiQrs cas, on a fort peu à craindre une récidive, tandis que dans le second cette récidive est très probable. Mais une troisième conséquence de ces faits , c'est que l'opération , très facile dans la première période, devient souvent impraticable lorsque le mal a dépassé la tunique d'enveloppe, parce qu'elle nécessiterait une perte de substance beaucoup trop étendue. Deux exemples s'offrent actuellement à vous dans nos salles comme preuve de nos assertions. Les malades portaient toutes les deux une tumeur fibreuse de la parotide ; mais chez l'une il n'y avait pas encore de dégénérescence cancéreuse ; le mal était limité dans l'enveloppe : la tumeur a été extirpée par énucléation; la malade va li es bien et sera guérie sous peu de jours. L'autre, qui

était venue nous consulter il y a plus d'un an , était alors dans le même cas que la première ; nous l'avions fortement engagée à se faire opérer, en lui annonçant toutes les suites de son affection. Elle n'a point tenu compte de nos conseils. Une année s'est écoulée et elle revient ; mais la tumeur passé à l'état carcinomateux , le mal a non seulement envahi toute la parotide , mais encore les tissus cellulaire et cutané voisins dans une grande étendue; et il résulterait de l'opération une plaie si considérable , que nous ne croyons pas pouvoir ni devoir la pratiquer.

La maladie qui nous occupe était considérée autrefois comme très rare. Lorsque Levret commença à s'en occuper, il lui fallut sept ans pour réunir trois cas auxquels il pùt appliquer sa méthode. Herbiniaux dit être le second qui en eût rencontré à Bruxelles , et un professeur hollandais , qui n'en avait jamais vu, prétendait que les femmes de son pays en étaient exemptes. Mais depuis il a été reconnu que les polypes fibro-celluleux de l'utérus sont une des affections les plus communes des femmes. Bayle évalue à un cinquième le nombre des femmes âgées de plus de trente-cinq ans , chez qui il a trouvé un ou plusieurs corps fibreux. Portai, en 1770, avait obtenu une proportion bien plus forte : sur vingt matrices qu'il examina , treize lui offrirent des polypes dans leur cavité. Suivant M. Dupuytren , il n'y a presque pas de matrices de vieilles femmes qui ne contiennent quelques tumeurs de ce genre.

Voici d'après de nouvelles recherches faites sur l'invitation de M. Dupuytren, par M. Loir, l'état de l'utérus chez quarante vieilles femmes.

Le corps de l'organe est petit, atrophié, renversé ordinairement à la droite du. rectum; quelquefois il retombe enavant . Il est placé au fond de l'excavation peh ienne.

Sur quarante autopsies, on a rencontré quinze fois des corps fibreux.

Ces corps fibreux naissent indifféremment sur les deux faces de l'uiérus; en général ils sont multiples. Ils varient pour le{volume depuis le diamètre d'un pois jusqu'à celui des

deux poings réunis ; ils affectent toujours la forme sphérique ou ovale; ils sont d'autant mieux pédiculés qu'ils sont plus volumineux. Suivant le côté de l'utérus qu'ils occupent » ils I entraînent cet organe à droite ou à gauche, en avant ou en arrière.

Lorsqu'ils apparaissent à l'extérieur, ils sont enveloppés I d'abord par le péritoine , et formés en général par des fibres blanches , nacrées, entrelacées en tout sens. Ils cont tiennent quelquefois à leur centre une piarti» dure, pé- I trée, résistant à l'action de l'instrument tranchant. Ils n'ont I pas besoin d'être volumineux pour présenter un noyau I osseux à leur centre. Ce point est formé par une matière idure, jaunâtre, qui ne laisse pas apercevoir de traces de ! fibres.

Quelquefois l'ossification commence par l'extérieur, et va (de la circonférence vers le centre. Dans quinze utérus que jj'ai observés, cinq présentaîe/it des corps fibreux avec des [plaques osseuses à leur surface. Ces plaques osseuses- ne sont ipas en c^tact immédiat avec le péritoine; une couche très rmince d'un tissu cellulaire fibreux les en sépare. Tout le ccentre du corps fibreux est accessible à l'instrument trancchant. Ces plaques sont constituées par une matière jaunâtre, lanalogue à celle qui forme les ossifications des artères.

On trouve plus fréquemment un point osseux au centre.

Dans les corps tout-à-fait fibreux les vaisseaux sont fort fpeu développés ; en sorte qu'ils n'ont aucune propension à ddégénérer : ils tendent tous vers l'ossification.

Le col de l'utérus est allongé; il ne donne pas naissance H des corps fibreux par sa surface externe.

Le museau de tanche fait saillie dans le fond du vagin ; ses '""èvres sont souvent développées comme nons le verrons Tout-à-l'heure.

La cavité de l'utérus se présente chez les vieilles femmes Jians deux étals :

Tantôt elle contient du sang en petite quaniiié, et teignant isa surface interne ; tantôt elle est remplie d une matière albu-r maineuse, transparente comme le blanc d'œuf.

300 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

Le col est rétréci à ses deux extrémités, dilaté à sa partie moyenne. Son orifice supérieur est rétréci , de manière que souvent on peut à peine y introduire une épingle ; mais il n'est jamais complètement oblitéré. Son extrémité inférieure ou vaginale est moins rétrécie. Son pourtour, qui comprend les lèvres du museau de tanche, est souvent plus développé que de coutume; mais je n'ai pas remarqué que le développement du museau de tanche coïncidât avec la présence du corps fibreux.

Les corps fibreux peuvent se développer dans l'épaisseur des parois de l'utérus ; ils peuvent faire saillie à la surface interne de l'utérus ; ils peuvent se développer dans la cavité du corps de l'utérus ou dans la cavité du col. Cinq fois j'ai rencontré des productions polypeuses dane la cavité de l'utérus, quatre fois dans la cavité du corps de l'utérus, deux fois dans la cavité du col. Le tissu de ces productions est vasculaire et fibreux. L'extrémité du col , dans le cas de ces polypes saillants dans l'utérus, n'a pas paru plus développée que dans l'état naturel. Leur nombre était Wois fois d'un, deux fois de deux. Leur volume égalait un petit pois ; un seul avait la grosseur d'une noisette ; il occupait le corps de l'utérus.

Chez les vieilles femmes on rencontre de petits kystes dans les parois de l'utérus.

Une seule fois , sur quarante observations , on a trouvé des polypes dans la cavité de l'utérus, sans trace de corps fibreux.

Nous nous garderons bien de vous exposer, sans profit pour votre instruction , les hypothèses émises sur les causes éloignées et immédiates des polypes utérins : elles ne nous sont pas moins inconnues qu'elles ne l'étaient à nos devanciers. Ceuxlà paraissent être nés à la suite d'un accouchement laborieux qui a nécessité des manœuvres prolongées et douloureuses, ou l'emploi du forceps; ceux-ci avoir succédé à une leucorrhée ancienne (!t abondante, ou ;\ une suppression du flux sanguin périodique, sans qu'on puisse dire si , dans ces deux cas , ils étaient la cause ou l'effet. Cependant il est deux finis relatifs

TUMEUWS FIBREUSES DE l'uTÉRDS. 301

aux causes prédisposantes sur lesquels l'expérience paraît s'être prononcée d'une manière positive. Il résulte d'un ensemble assez considérable d'observations que nous avons tirées de divers écrits , que l'âge de quarante à cinquante ans est celui qui fournit le plus grand nombre de polypes utérins , et d'un autre côté que l'assertion de Bayle , tant de fois répétée sans examen, sur l'influence du célibat et de la stérilité dans la production des ces maladies , est complètement erronée.

Relativement à l'âge, on ne tient généralement compte dans les' histoires de ces affections que de celui où la malade a été soumise à l'observation du praticien. Nous avons cru, nous, devoir chercher à établir deux époques dans la vie de ces malades : celle-là d'abord, et une autre bien plus importante, la seule à notre avis qu'il soit réellement utile de constater; nous voulons parler de l'époque où les premiers symptômes de la maladie se sont manifestés. C'est par là, en effet , qu'on arrivera à connaître quelle est véritablement la période de la vie qui a le plus d'influence sur la production des polypes.

Age des malades lors de l'apparition des premiers symptômes de la maladie :

Sur les 62 faits , il en faut déduire 5 dont l'histoire n'indique point l'âge qu'avaient les malades lorsque l'affection a débuté. Restent 57.

Sur les 57, les premiers symptômes de la maladie se sont manifestés :

Chez 1 malade de 15 à 20 ans inclusivement.

10 de 20 à 29

19 de 30 à 39

23 de 40 à 49

3 de 50 à 59

1 de 60 et au-dessus.

Total égal 57~ ,

Ainsi la période qui en fournit les plus est celle dé' 40 à 50 ans; vient ensuite celle de 30 à 40. Mais en consultant

l'Age réel de chaque malade , on voit que c'est de 35]à 45 ou 43 que la maladie débute le plus fréquemment , c'est-à-dire à l'époque de la vie où la force de nutrition et de vitalité est le plus développée dans les organes.

Age des malades à l'époque où elles ont été observées et

traitées :

J)e 20 à 29 ans inclusivement 8 malades.

De 30 à 39 , . . . 18

Pe 40 à 49' 24

De 50 à 59 6

De 60 et au-dessus 5

Age non indiqué 1

Total égal. ... 62

Relativement au mariage ou au célibat , nous avons dû considérèr comme mariées et classer comme telles toutes les malades , filles ou femmes, qui ont cohabité. Il serait vraiment ridicule de porter au nombre des célibataires des filles qui auraient usé ou abusé du coït , et de venir dire ensuite que le célibat a une grande influence sur le développement des polypes : assurément l'acte municipal n'a que faire dans une telle question.

Sur 62 malades , il en est 4 dont l'état civil ou la conduite n'a pas été notée par les auteurs des observations. Nous n'opérons donc que sur un nombre de 58.

Or, sur ces 58 malades, 54 étaient mariées, ou, étant fiiles,

avaient cohabité ; 4 seulement étaient filles et présumées n'avoir jamais cohabité.

Total égal. . . 58

Voyons maintenant si l'opinion de Bayle à l'égard de la stérilité est mieux fondée que la précédente : nous devons d'abord déduire du total de 62 les 4 filles du tableau précédent, qui sont présumées n'avoir jamais cohabité, et 7 femmes ou filles dont la fécondité ou la stérilité n'a pas été constatée, et établir noire évaluation sur le nombre de 5j[.

TUMEURS FIBRliUSES DE LUTÉRUS. 303

Femmes mariées ayant eu de 1 à 10 enfants. . 39 \ Filles ayant eu des enfants ....... 3 j

Femmes mariées n'ayant point eu d'enfants.. . 8\ ^ Filles ayant cohabité sans avoir eu d'enfants. . 1 j

Total égal 51

Nous ferons temarquer que parmi les femmes qui ont eu des enfants, la grande majorité en a eu plus de 3 j beaucoup d'entre elles plus de 5 , et plusieurs 7, 8 et 10, État de la menstruation. Sur les 62 malades :

41 ont été bien réglées jusqu'au début de la maladie ;

5 étaient mal réglées depuis quelques années avant l'appariiion des premiers symptômes;

6 avaient élé mal réglées de tout temps ; 1 âgée de 48 ans , quoique bien réglée , avait

des pertes blanches très abondantes depuis l'âge de 18 ans, et avait fait néanmoins 6 enfants ;

9 dont l'état de la menstruation n'est pas connu.

Total égal 62

Ces données sur la menstruation sont peu concluantes, et nous n'avons cru devoir lés présenter ici que pour rectifier les idées que l'on propage dans l'enseignement et dans les livres. Quelles conséquences en effet peut-on en tirer? Sur les 41 femmes qui ont élé bien réglées jusqu'au début de la ûialadie , nous en trouvons 26 qui étaient arrivées plus ou moins près de l'âge critique, c'est-à-dire à 38, 42, 45 ans et âu- dessus. L'une d'elles, réglée à 10 ans 3 mois, le fut parfaitement bien jusqu'à 49 ans, et la maladie se déclara trois ans après ; une autre le fut constamment depuis l4 ans jusqu'à 56 , et fut atteinte de l'affection à 65 ans. Ces résultats viennent seulement confirmer ce qui est déjà établi , sa-* ^ voir que la période de la vie où les tumeurs fibro celluleuses, 1 ainsi que les autres affections de l'utérus , se développent

le plus fréquemment, est celle de 35 ou de 40 à 50 ans. Mais quel que soit l'âge auquel il survient un dérangement dans les fonctions menstruelles , faut-il considérer ce dérangement comme la cause du polype , et la proposition inverse ne se rapproche-t-elle pas davantage de la vérité?

M. Brierre de Boismont , dans un travail sur la menstruation que l'Académie royale de Médeciae a jugé digne de récompense , a signalé l'influence des maladies sur la mensiruation. Il n'est pas rare , en effet , dans le cours des affections scrofuleuses , cancéreuses , de voir le sang menstruel diminuer, se déranger , et cesser entièrement. Il se passe un fait analogue à celui qu'on observe dans beaucoup d'autres maladies, et en particulier dans la phthisie pulmonaire : la suppression est alors évidemment symplomaiique ; mais tientelle à l'afflux du sang vers le point d'irritation , ou bien provient-elle de ce que l'économie s'approprie le fluide menstruel pour réparer les pertes que lui cause la maladie? Les deux questions peuvent également être soutenues.

Toujours est-il que les maladies ont souvent une influence marquée sur la menstruation. Plusieurs fois nous avons vu les règles se déranger , se supprimer dans le cours d'une affection chirurgicale aiguë ou chronique , ou après une grande opération. Nous nous rappelons , entre autres , une femme atteinte d'une carie de l'articulation du pied. L'amputation de la jambe, faite avec succès , fut suivie d'une guérison rapide; trois mois après , les règles n'avaient pas encore reparu.

Lorsqu'on pratique une opération à une époque rapprochée des menstrues , on remarque que celles-ci avancent fréquemment, tandis que, quand elle a été faite à une certaine distance de l'époque , le flux menstruel est retardé. Après une grande opération , comme une amputation de cuisse, les règles, à leur retour, sont quelquefois plus abondantes ; le même fait a été observé lorsqu'elles ont manqué pendant quelques époques.

La question de l'influence des règles sur les maladies , et en particulier sur les affections chirurgicales , a été fort peu

TUMEUHS FIBREUSES DE L'UTIîRUS.

étudiée. Les renseigneipents que nous avons recueillis sont très limités, mais ils nous ont paru fournir quelques aperçus nouveaux sur le choix des moments favorables à l'exécution des grandes opérations,

Lassus, à l'occasion de l'extirpation du sein dans le cancer des mamelles , avait dit : « Quelquefois la cicatrisation est retardée dans les femmes d'un tempérament sanguin, encore assujetties à l'évacuation menstruelle. Pendant cette évacuation , la plaie devient rouge , les chairs prennent une couleur de sang et versent du sang en abondance. Nous avons vu des femmes dont la pl^ie n'a pu , à cause de cette espèce d'hémorrhagie menstruelle, être cicatrisée qu'au bout d'un an , mais qui enfin ont été parfaitement guéries.

Ces liémorrhagies par les plaies à la suite d'opérations sont de véritables déviations; leur connaissance est importante pour l'homme de l'art; car, air premier abord, il peut les prendre pour des hémorrhagies ordinaires et appliquer en vain toute la série des moyens mis en usage en pareille circonstance.

Ce phénomène fort curieux , et que M. Dupuytren a eu l'occasion d'observer dans un grand nombre de circonstances, puisqu'il l'évalue à plus décent fois, s'explique difficilement par un état local, tandis qu'on s'en rend beaucoup mieux compte par une disposition hémorrhagique générale.

Ces déviations , observées dans toutes les parties du corps , et dont nous avons rapporté dans notre mémoire une foule de

cas singuliers , viennent à l'appui de cette opinion , que nous

pourrions soutenir par d'autres preuves.

Ces faits méritent donc d'être connus , car s'ils n'ont pas toujours celte gravité, ils pourraient induire en erreur et faire croire à des hémorrhagies traumatiques contre lesquelles on lutterait directement en vain. Le meilleur moyen de prévenir ces accidents est de remettre l'opération à une époque également éloignée d(^ l'apparition et de la fin des règles.

Si l'hémorrhagie paraissait à l'époque du flux , il faudrait solliciter l'organe utérin par l'application de sangsues à la vulve , les bains de siège , les pédiluves, et même par une saignée générale, si la femme était pléthorique; on cherche-