IV

3Û6 LEÇONS DE M. DCPUYTRÇN.

rait en même temps à diminuer l'irritation de la plaie par des moyens convenables (1).

Les inductions qu'on peut tirer des faits qui précèdent relativement à l'âge, au mariage. ou au célibat, à la fécondité ou à la stérilité , sont positives et trop sensibles pour être exposées. Nous ne prétendons pas qu'en réunissant d'autres faits pris au hasard, ou qu'en opérant sur un chiffre plus élevé", on obtienne des proportions semblables à celles que présentent nos tableaux ; mais nous ne doutons pas que les résultats ne soient toujours les mêmes.

On a placé aussi parmi les causes prédisposantes , le tempérament lymphatique : rien n'est démontré jusqu'ici sur ce sujet , et l'on a besoin également de consulter l'expérience. Quant à la profession, etc., et aux causes immédiates, nous ne trouvons rien de satisfaisant dans les auteurs.

Passons maintenant à d'autres parties non moins importantes de notre sujet , la symptomatologie , le diagnostic et le traitement, sur lesquels néannioins la nature et la forme de notre travail ne nous permettent pas d'entrer dans de longs détails. Aucun symptôme précurseur ne fait prévoir la naissance d'un polype; il est même un certain nombre de cas où cette production organique anormale ne peut être reconnue que lorsqu'elle a acquis un volume assez considérable, et d'autres oii il est impossible d'en constater positivement l'existence.

Si les polypes sont très petits et en même temps situés à la surface péritonéale de la matrice , ou enfoncés dans ses parois, ne donnant lieu à aucune espèce d'accident, rien ne peut'les faire reconnaître pendant la yie; et dans ces cas l'affection rentre complètement dans le domaine de l'anatomie pathologique.

Il n'en est pas ainsi lorsqu'ils sont volumineux ou saillants dans la cavité do la matrice; ils déterminent alors des accidents très prononcés, par lesquels ils révèlent leur développement. Mais ces accidents ou ces signes sont loin

(i) Histoire physiologique et pathologique de la mensIruatioB. BuUedn de VAcndânia rojalc de médecine. Septembre i83.S.

TDMEURS FIBREUSES DE L'utÉRUS. 307

d'être les mêmes dans tous les cas ; et ce qui établit surtout une grande différence à cet égard, non moins que pour le traitement, ainsi que nous vous le démontrerons bientôt , c'est le siège qu'ils occupent. Nous devons donc en étudier les symptômes et les signes, suivant qu'ils sont implantés à la surface interne de la matrice, dans l'épaisseur de ses parois ou à sa surface péritonéale.

l'ans la cavité de la matrice. Lorsque le polype naît et s'accroît dans la cavité de cet organe, les premiers symptômes sont le sentiment d'un poids dans la région abdominale, un tiraillement douloureux dans les aines, la région des reins et la partie interne des cuisses , des coliques plus ou moins fortes qui, lorsqu'elles se font sentir, s'accompagnent d'une tension douloureuse dans la région hypogastrique, et, si la tumeur a déjà pris un certain volume , un sentiment de pesanteur, de pression au fondement.

Obs. IX. — Tumeur fibreuse assez volumineuse de l'utérus , développée sans douleur. — Lécrivain , âgée de cinquante-deux ans , bien réglée jusqu'à la quarante-huitième année , mère de plusieurs enfants , et accouchée , dans sa quarante-cinquième et sa quarante-sixième année , de detix enfants mâles qu'elle porta neuf mois, avec tous les autres signes de la grossesse, à ce qu'elle assure, éprouve, dans ces derniers temps, des chagrins domestiques qui la portent à se jeter dans un puits. Par bonheur, dans le cours de sa chutel, elle s'accrocha à la corde , et perdant alors l'envie de se détruire, elle se laisse glisser le long de cette corde, en appelant le plus fort qu'elle pouvait pour qu'on la secourût.

Apportée à l'IIôtel-Dieu le lendemain , on ne trouva aucune trace de contusion ou de fracture. La malade se plaint de n'avoir point uriné depuis la veille. On examine la région hypogastrique , et on y trouve une tumeur arrondie , semblable à celle qui accompagne les rétentions d'urine. On sonde la malade : peu d'urine s'écoule ; la tumeur persiste. M. Dupuytren introduit le doigt indicateur dans le vagin, et reconnaît que l'utérus a le volume de deux poings réunis , qu'il est pesant, et qu'en le soulevant, la tumeur de la région hy-

308 LICÇONS DE M. DUPUYTREN.

po{;astriqiie s'élève aussi. La lèvre antérieure du col est un peu gonflée ; le doigt pénètre aisément dans la cavité de ce col, et ne reconnaît aucune tumeur polypeuse. Comme d'ailleurs la tuméfaction paraît occuper l'épaisseur des parois utérines, et que son développement n'a été accompagnée d'aucune perte en blanc ou en rouge, symptôme concomitant du développement des polypes utérins, M. Dupuytren pense que l'affection de cette femme est une tumeur fibreuse développée dans l'épaisseur du corps de la matrice, et qu'elle est par conséquent au-dessus des ressources d^ l'art.

Depuis qu'on a fixé l'attention de cette fenime sur son infirmité, qu'elle n'avait pas encore remarquée, elle dit éprouver des douleurs assez fortes et la sensation incommode d'un poids dans le petit bassin (1).

Les femmes qui sont encore réglées , éprouvent souvent des irrégularités dans la menstruation ; les époques des règles sont plus ou moins rapprochées, leur durée est plus longue, ou elles reviennent plusieurs fois par mois et à intervalles inégaux. Souvent aussi elles ont des fleurs blanches très abondantes, et quelquefois, nous venons de le dire, des ménorrliagies. Mais tous ces symptômes n'indiquant qu'un trouble des fonctions utérines , peuvent tenir à toute autre cause qu'à l'existence d'un polype saillant dans la cavité de la matrice. Le médecin est par conséquent réduit , pour l'ordinaire, à des conjectures dans celte première période de la maladie.

Mais arrive l'époque d'une deuxième période beaucoup moins obscure et fournissant déjà quelques signes rationnels d'une grande importance : c'est celle où le polype ayant acquis un volume plus ou moins considérable et distendu par degrés la matrice , se présente à l'orifice interne du col , le presse, cherche à le dilater, l'entrouvre, le franchit et vient faire saillie dans le vagin. 11 est de la plus haute importance de se rappeler qu'il s'écoule d'ordinaire plusieurs mois et souvent plus d'util année entre la première et la seconde

(i) Obseivation recueillie par M. Martin Solon.

TUMECllS FIBREUSES DE L'UTÉRUS. 309

période; et que par conséqueut, lorsqu'on a des raisons de soupçonner l'existence d'un polype, il ne faut pas perdre de vue la malade , mais avoir soin de l'examiner au moins tous les mois , afin d'être prêt à remédier aux accidents fâcheux qui peuvent se manifester. On a vu souvent des femmes périr, parce qu'on avait négligé ces précautions.

La maladie arrivée à ce point , une série de syn)ptôme3 plus complets et plus constants se présente : les douleurs des reins et des aines prennent le caractère de tiraillements ; il s'y joint de la pesanteur au fondement et une tendance à la constipation ; la marche est quelquefois gênée ; enfin , la malade accuse une pression , une gêne insolite à la partie supérieure du vagin. C'est alors enfin que commencent à se faire sentir ces mouvements d'expulsion, ces contractions utérines, semblables aux douleurs de l'enfantement, qui se répètent à des intervalles variés, et offrent quelquefois l'inexplicable caractère d'une périodicité très régulière.

Obs. X. — Polype fibreux de Vutèrus. — Mort avant toute opération. — La nommée Piet (Rosalie), âgée de quarante-quatre ans , journalière de profession , fut conduite à l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours d'octobre 1833, et placée dans une salle de médecine , d'où elle fut plus tard transférée dans le service de M. Dupuytren, salle Saint-Jean, n» 20. Cette femme , de constitution grêle , de tempérament lymphatique, nous dit qu'elle avait été mère de quaire enfants dont elle avait accouché heureusement, le dernier il y a huit ans; elle a été constamment bien réglée jusqu'à l'âge de quarante-trois ans. Il y a deux ans, avant d'avoir éprouvé aucune douleur ni aucune perte , elle s'œdématia des membres inférieurs. Cette douleur se dissipa par le repos et le séjour au lit. Six mois après , elle commença à avoir une perte , tantôt rouge , tantôt blanche , qui a continué jusqu'à présent. Depuis deux mois seulement sont survenues des douleurs dans le bassin. Lorsque la malade fut soumise à notre observation, le membre inférieur du côté gauche était fortement œdématié , douloureux à la pression ; le membre Inférieur droit était sain. La malade n'éprouvait aucune dou-

leur en urinant ou en allant à' la selle, mais bien un seniiment de pesanteur dans tout le bassin ; elle avait une perte abondante dont la couleur passait alternativement du rouge au blanc, sans odeur fétide. Le ventre était tendu, volumineux, dur , et présentait dans l'hypogastre du côté droit une tumeur du volume du poing et un peU mobile dans la cavité du bassin. Le doigt, introduit dans le vagin, sentait à sa partie supérieure une tumeur du volume d'un œuf, dont l'axe arrondi se terminait en haut par un pédicule qui s'enfonçait dans la cavité de l'utérus. Tout autour de ce pédicule, on pouvait passer le doigt ; mais celui-ci était pressé par le col de l'utérus, qui embrassait le pédicule de la tumeur. On ne pouvait sentir avec le doigt le point d'implantation du pédicule, il était trop haut placé. La malade avait une petite fièvre dénotée par la chaleur de la peau et la fréquence du pouls ; elle présentait du reste l'altération de la face , la coloration de la peau particulière aux personnes atteintes de maladies organiques , ou à celles qui ont supporté des pertes utérines abondantes. On ne pouvait dès lors songer à débarrasser cette malade de son polype; on chercha à dissiper l'engorgement douloureux du membre inférieur gauche par des fomentations émollientes et un régime adoucissant ; on n'obtint aucun succès , et au bout de deux jours , après son entrée, la malade fut plus souffrante. L'engorgement de la cuisse ne diminuait pas ; la fièvre redoubla ; il y eut de la douleur dans le bas-ventre , de la difficulté en urinant et du dévoiement. Des cataplasmes sur l'abdomen , des bains, des boissons adoucissantes, ne purent arrêter ces accidents. Le ventre devint encore plus tendu et plus douloureux , et la malade succomba le 14 octobre, six jours après son entrée. Son autopsie fut faite le lendemain. Le cadavre était amaigri, œdématié dans le membre inférieur gauche; la cuisse surtout était très volumineuse. La partie de l'abdomen ayant été incisée et soulevée, nous trouvâmes le petit bassin rempli de matière purulente dans le milieu de laquelle nageaient des flocons albumineux. très abondants ; une fausse membrane existait sur tous les organes renfermés dans le petit bassin ;

TUMEURS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 311

elle était épaisse, albutiiineuse , peu adhérente aux parties qu'elle recouvrait. L'utérus, déjeté à gauche , avait son volume ordinaire , mais les ligaments ronds étaient beaucoùfi plus gros qu'on ne les trouve ordinairement, surtout celui du droit. Le bassin était occupé, en outre des organes qu'il doit contenir, par une tumeur du volume du poing, placée à droite de l'utérus , duquél elle prenait naissance. Cette tumeur était dure, un peu bosselée, et nous a paru être formée par un ou plusieurs corps fibreux. Le vagin ayant été incisé par sa face antérieure , nous trouvâmes , isaillant à traveirs l'orifice du col de l'utérus, une tumeur du volume d'un œuf, blanchâtre ou plutôt jaunâtre , piriforme, lisse , parsemée à sa surface de vaisseaux sanguins , capillaires , injectés assez fortement. Le col de l'utérus ayant aussi été incisé, nous constatâmes que cette tumeur était portée par un pédicule du volume du -petit doigt qui allait s'implanter dans la cavité utérine. Sur son côté gauche , le col de l'utérus était presque complètement effacé ; c'est à peine s'il restait en arrière un léger cul-de-sac qui indiquait son point d'union avec le vagin. L'utérus avait son volume normal; le polype, de la forme exacte d'une poire dont le pédiculè représentait la queue , é'tait recouvert par une membrane lisse qui paraissait se continuer avec celle qui tapisse îa cavité utérine. Le polype ayant été conservé dans l'alcool, il ne me fut pas permis de faire aucune recherche sur son organisation, sur son mode d'implantation , sur l'existence des vaisseaux qui pouvaient se trouver dans son pédicule , non plus que sur la nature de la tumeur qui faisait saillie dans la cavité du bassin.

Cette marche des polypes de la cavité utérine n'appartient , comme vous le pensez bien, qu'à ceux qui sont pédicules ; mais lorsqu'ils ne sont pas pédiculés et qu'ils sont seulement saillants dans la cavité de la matrice, les symptômes sont ceux de la-première période, c'est-à-dire très incertains. Le toucher n'est presque d'aucune utilité pour apprécier la véritable nature du mal , dont l'existence ne peut être constatée avant la mort.

Quelquefois cependant le col uicrin est tellement rigide, le

polype tellement accru dans l'intérieur de la matrice, que, bien qu'il soit pédicule , il ne peut s'ouvrir un passade à travers l'orifice et que la maladie reste à sa seconde période. Mais les phénomènes qu'elle présente sont alors et bien plus graves et bien plus fâcheux. La matrice se dilate de plus en plus à mesure que le polype grossit, l'hypogastre est soulevé par la tumeur, les douleurs d'expulsion sont violentes et peuvent déterminer une inflammation de l'organe ; il y a des pertes abondantes et presque continuelles. De là. faiblesse générale, impossibilité de marcher et de se mouvoir, pâleur toujours croissante, bouffissure prononcée, hydiopisie partielle ou générale , pouls petit, faible, précipité, syncopes fréquentes; et si Ton ne peut remédier à ces accidents, la mort arrive dans une anémie et une prostration complètes.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin, ou est arrivé à sa troisième période de développement, les douleurs hypogastriques cessent ordinairement; mais la tumeur presse davantage sur la vessie, et, suivant sa posuion , donne de fréquents besoins d'uriner, ou met un obstacle à l'écoulement des urines; elle presse sur le rectum et s'oppose à la défécation ; sur le périnée, et la malade peut à peine s'asseoir; sur les parois du vagin, et elle y détermine une irritation chronique , accompagnée de flueurs blanches abondantes ou d'un écoulement sanieux d'une odeur infecte. Il y a en même temps des pertes en rouge très fréquentes ou continues ; enfin surviennent tous les symptômes généraux et locaux que nous avons décrits ailleurs, lorsque le polype passe à la dégénérescence cancéreuse.

: Les destinées d'une malade portant un polype arrivé à ce terme , s'accomplissent ordinairement en cet état, soit qu'on l'opère , soit qu'elle succombe aux désordres généraux ; et il est assez rare que le corps fibreux s'engage dans l'orifice vulvaire et y séjourne, ou le franchisse et vienne se fixer entre les cuisses. Cependant on en a plus d'un exemple , et l'on conçoit que cela doive arriver spécialement chez les femmes qui ont la vulve très large. Du reste, la maladie, â celte quatrième •période, ne donne lieu à aucun symptôme nouveau digne

d'attention ; mais la position de la malade est des plus pénibles et des plus dégoûtantes. Une chose mérite d'être notée , c'est que la masse tout eatière étant exposée à l'action de l'air, et irritée sans cesse par cette cause et par les frottements qu'elle éprouve, passe rapidement, en général, à une dégénérescence fâcheuse. Les malades peuvent ordinairement la repousser dans le vagin , ou , si elle ne dépasse pas entièrement la vulve, elle rentre quelquefois spontanément pour se précipiter de nouveau à la première contraction musculaire de l'abdomen , à la moindre secousse de toux , au moindre faux pas, etc.

D'après la nature des faits que nous venons d'exposer, il est évident que chaque époque do la maladie présente des moyens de diagnostic différents et des difficultés de jugement plus ou moins grandes. Lorsque les polypes fibreux sont totalement renfermés dans la matrice dont le col utérin n'est point dilaté, les symptômes rationnels ne laissent que des conjectures, et le toucher et la vue sont insuffisants.

Mais lorsqu'ils se présentent à l'orifice utérin et que le col est plus ou moins dilaté , les moyens de diagnostic sont plus nombreux et plus sûrs : au premier rang sont le toucher et l'inspection à l'aide du spéculum.

Par le toucher, on sent une tumeur qui se fait jour entre les lèvres de l'orifice, tumeur arrondie, lisse, d'une consistance variable, mais en général très ferme. Il s'agit alors de décider si on- a affaire à un polype ou à un engorgement du col, si le polype prend naissance sur le rebord de ce col ou à sa face interne, ou s'il provient de la cavité de la matrice. La première question n'est pas toujours facile à résoudre, surtout lorsque la tumeur est à peine engagée dans l'orifice], ou que celui-ci n'est pas assez dilaté pour permettre la libre introduction du doigt , et l'erreiir est imminente ; nous en avons cité une preuve précédemment.

Il faut alors répéter l'exploration autant de fois qu'il est nécessaire , chercher à introduire le doigt dans le col , y pénétrer même avec effort, s'il y a dilatation suffisante. S'il existe un polype, on peut en parcourir la circonfé-

rence , reconnaître son pédicule à la dépression circulaire que l'on rencontre, et souvent arriver même jusqu'à son point d'insertion et désigner la fégion de la matrice où il prend racine. Dans un engorgement du col , ces caractères n'exiàtent pas: on ne trouve ni dépression, ni pédicule; le doigt ne peut circuler autour de la tumeur ; il n'en touche que la partie saillante à l'intérieur du col , parce qu'elle se continue uniformément avec ses parois , et l'on ne peut dire s'il existe un simple engorgement. ou un polype de la deuxième espèce , c'est-à-dire de ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois de l'organe. Les mêmes difficultés se présentent lorsqu'un polype adhère , par suite de l'inflammation de son enveloppe , avec la surface de la matrice ou du col utérin. Dans toutes ces circonstances , on a besoin de beaucoup d'habileté et d'une grande habitude du toucher pour éviter l'erreur. Si le polype est implanté sur le rebord du col , l'orifice est libre , et à côté de lui on sent une des lèvrea occupée par une tumeur pédiculée ou non pcdiculée.

Les polypes iBbreux qui naissent du col de l'utérus déterminent une augmentation considérable du volume de la partie du col qui leur donne naissance. Cette partie Semble alors se prolonger et même se confondre avec le.polype. Il est quelquefois assez difficile de distinguer le point où commence la substance de l'un et où finit celle de l'autre. Dans ce cas, lé col utérin est toujours déformé et dévié.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin', s'il est d'un volume médiocre , on le reconnaît assez facilement par lé toucher. Ce moyen d'exploration est plus difficile et plus délicat, s'il est volumineux et s'il remplit la cavité vaginale. II faut circonscrire avec la pulpe du doigt le pédicule de la tumeur; si l'on sent tout autour une rainure circulaire où le doigt ou bien un instrument puisse pénétrer, et autour dé cette rainure le col utérin dilaté et dont les bords sont libres, on peut affirmer que la tumeur vient de l'utérus ; si , au contraire, l'orifice est libre , mais qu'une de ses lèvres soit continue au pédicule, on a affaire à un polype du col.

Quelquefois le polype remplit tellement le vagin, que le

doigt ne peut pas tourner à volonté autour du pédicule; il faut alors , comme l'a pratiqué M. Dupuytren , dans un cas que nous allons citer, introduire tour à tour les deux doigts indicateurs de chaque côté de la tumeur, afin de pouvoir s'as- : surer de son origine en arrivant jusqu'au col de l'utérus. Mais i il est des polypes qui , figurés en champignons ou de toute ; autre manière , mettent même l'opérateur dans l'impossibilité . de porterie doigt à cette hauteur. On n'a, dans ces circon- ; stances , d'autre parti à prendre que celui conseillé par Le- ^ vret, de saisir la tumeur avec des pinces, de la faire descendre . j jusqu'à la vulve , et de procéder ainsi en même temps au i diagnostic et à l'opération.

Obs. XI. — Polype considérable. — Difficulté du toucher. -—Incision de la commissure postérieure. — Excision. — ■ ( Guérison. — Jeanne Moncouteau , âgée de cinquante ans , 1 veuve, journalière, d'un tempérament bilioso- nerveux, i d'une faible constitution, ayant cessé d'être menstruée à i quarante-six ans , fut prise d'un écoulement en blanc très a abondant, avec de vives coliques , douleurs lombaires et ini^guinales. Quelques bains tièdes, dont la malade fit alors lusage, lui procurèrent un peu de soulagement. Une année aaprès, pertes en- rouges, qui se répétèrent deux et trois fois ppcir mois , quelquefois à des distances plus éloignées ; elles l'étaient accompagnées de faiblesse, d'un état de langueur géiinérale. Elle vint à l'Hôtel-Dieu, dans une salle de médecine , lile 18 avril 1818, oii le toucher fit reconnaître dans le vagin lila présence d'une tumeur volumineuse , lisse, égale à sa surtiface , remplissant en totalité la cavité du vagin dont elle avait ddistendu les parois; on ne pouvait que très difficilement, et ' en feausant de vives douleurs à la malade, arriver jusqu'au col de l'utérus pour s'assurer de l'origine de la tumeur; avec lie même doigt il était impossible d'en parcourir la circonférrence. Pour y parvenir, le médecin fut obligé de se placer au ' côté gauche de la malade, d'insinuer le doigt indicateur de kla main du môme côté entre la tumeur et le vagin. Arrivé au ceci de l'utérus, il put explorer tout le côié droit de la circconférence et se convaincre que la tumeur ne s'implantait

point sur cette partie ; il en fit de même pour le côté gauche , se plaçant à droite de la malade. Plusieurs praticiens explorèrent de la même manière et eurent tous la même idée de la maladie.

Amenée dans les salles de chirurgie, le 21 avril 1818, elle était dans l'état suivant: face pâle, jaunâtre, triste; yeux ternes; peau sèche et terreuse; parole faible ; pouls petit et lent; peu d'appétit; digestions mauvaises et laborieuses; lassitudes et pesanteurs dans les lombes et dans les cuisses; coliques fréquentes ; écoulement en blanc par le vagin : on sentait dans cette cavité une tumeur lisse à sa surface , dure, résistante , qui la remplissait complètement , et en avait distendu les parois. M. Dupuytren , malgré sa grande habitude et son habileté, eut la même difficulté à explorer cette tumeur, pour en connaître le point d'insertion , qu'avaient eue les médecins des autres salles ; il y parvint par la même conduite qu'ils avaient tenue.

M. Dupuytren procéda à l'opération suivant sa méthode. Mais ayant amené la tumeur à la vulve, et cherchant à lui faire franchir cet orifice , il ne put y parvenir à cause de son étroitesse, la malade n'ayant jamais eu d'enfants. 11 fut obligé de pratiquer une incision d'un demi-pouce à la commissure postérieure. Ayant appliqué ensuite une troisième pince de Museux sur la tumeur, il l'attira au-dehors. Avec des ciseaux courbés sur le plat, il la coupa en contondant le pédicule; il n'y eut point d'hémorrhagie.

La première journée qui suivit l'opération , la malade était assez bien; le soir, elle n'éprouvait aucune douleur.

Le deuxième jour, elle se plaignait de quelques douleurs dans l'hypogastre; le sommeil avait été tranquille; le p^uls était petit; il y avait eu un léger frisson le matin. On la fît repasser dans la salle de médecine, d'où elle venait; elle y resta quelques jours , et en sortit parfaitement guérie (1).

Dans la quatrième période de la maladie, lorsque le polype se présente à la vulve, ou qu'il l'a même franchie, le

(ij Observation recueillie par M. Marx.

TUMEURS FiBREUSUS DE L'ÇfTÉRUS. 317

toucher est en {jcnéral facile et la vue vient à son secours ; cependant il est encore des cas qui offrent de grandes difficultés. La base capitale du diagnostic est toujours l'exploration du col , de son orifice central et du cul-de-sac circulaire qui le sépare du vagin. Or, lors même que le polype est sorti de la vulve, si la matrice n'a pas été entraînée , mais est restée à sa hauteur ordinaire, si le pédicule et très long, et surtout s'il est très gros , on peut assurément reconnaître au premier aspect la nature de la tumeur ; inais souvent il sera impossible de savoir d'où elle est partie , où finit le pédicule , quel est le lieu de son implantation.

Obs. XII. — Polype en champignon faisant issue hors de la vulve. — Pédicule très long. — Ligature. — Excision. — Guérison. — M. L. Tellier, fruitière, âgée de cinquante-un ans , mère de deux enfants, dont le plus jeune a dix ans , bien ; réglée et d'une bonne santé, jusqu'au moment de l'invasion 1 de sa maladie actuelle , commença , il y a neuf ans et demi , i à éprouver des dérangements dans la menstruation. L'écou- 1 lemeni sanguin avait lieu , tantôt à quinze jours , tantôt à un 1 mois , tantôt même à deux mois de distance du. précédent , et (était chaque fois suivi d'un écoulement muqueux qui durait ( quelques jours.

Au bout de six ans , elle sentit dans le fond du conduit ï vuho-utériu une tumeur qui, lorsqu'elle faisait des efforts, s s'abaissait et se rapprochait de la vulve. Il s'établit un écou- Uement continuel d'un liquide roussâtre , fétide; la santé gécnérale de la malade s'altéra ; elle devint maigre et pâle.

La tumeur, par ses progrès , finit par atteindre le niveau cde l'orifice inférieur du vagin , et la compression qu'elle exerççait sur le rectum gênait considérablement la défécation : lilorsque la malade voulait satisfaire à ce besoin, il fallait qqu'elle la soutînt fortement.

Le 14 mai 1826, dans un do ces efforts, la tumeur sortit utout-à-coup, accompagnée de l'écoulement d'une assez grande qquanlité de sang et d'une douleur dans la région lombaire. LLe 18 mai , elle entra à l'Hôiel-Dieu. Embonpoint médiocre, uteint pâle, peau d'une couleur jaune paille, yeux cernés,

318 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

pouls faible et un peu fréquent , faiblesse assez grande. La partie supérieure de l'intervalle que laissent entre elles les cuisses était occupée par une masse polypeuse arrondie en forme- de champignon renversé, ayant un demi-pied de diamètre et trois pouces d'épaisseur, offrant une surface bosselée. Sa face supérieure offrait une espèce d'ombilic, d'oii s'élevait un pédicule d'un pouce de diamètre, apparent audeho'rs de deux pouces et occupant toute la longueur du vagin. Le doigt introduit dans ce canal ne pouvait l'explorer qu'avec beaucoup de difficultés , vu le volume de ce pédicule ; il s'enfonçait à deux ou trois pouces de profondeur, et rencontrait un cul-de-sac circulaire embrassant la partie la plus reculée de ce pédicule , sans qu'il fût possible de distinguer les lèvres du col de l'utérus.

Le CAractère de cette tumeur était évident. Mais où finissait le pédicule du polype? Quel était le lieu de son implantation? Quels changements de rapports avait subis l'utérus? Toutes ces questions importantes ne pouvaient être résolues.

Le lendemain, M. Dupuylren en fit l'ablation à sa manière ordinaire ; mais à cause de la disposition des parties, il jugea convenable de porter une anse de fil sur son pédicule, aussi haut que possible ; les deux chefs en furent engagés dans l'anneau du serre-nœud de Desault, sans exercer aucune constriction sur le pédicule. Celui-ci fut coupé au niveau de l'orifice inférieur du vagin , avec de gros ciseaux courbes sur leur plat. Un léger écoulement de sang, fourni par deux artérioles, ne tarda pas.à s'arrêter. La malade fut reportée à son lit, et surveillée attentivement, afin que, si l'hémorrhagie reparaissait, la ligature fut serrée.

Dans la journée, il ne survint aucun écoulement de sang; mais la malade fut continuellement dans un état voisin de la syncope. ( Infusion de fleurs de tilleul et d'oranger. )

L'examen du polype fit reconnaître au centre de la tumeur un tissu fibreux et squirrheux, offrant un faisceau central qui se continuait avec le pédicule ; à la circonférence, dans un pouce d'épaisseur, un tissu rouge très vasculaire, oij se voyaient beaucoup de veines. Quelques unes avaient le vo-

lume d'une plume de corbeau. La consistance de ce tissu allait en diminuant du centre à la circonférence. Quelques portions extérieures étaient très molles et sur le point de s'ulcérer.

La surface extérieure de la tumeur offrait une membrane mince, floconneuse et formée par du tissu muqueux. Le pédicule avait la même organisation, si ce n'est que le'tissu squirrheux y prédominait beaucoup plus. Son centre était traversé par une artériole d'un assez fort calibre, qui, dans son trajet, donnait beaucoup de rameaux latéraux, et finis- , sait par se perdre dans le corps du polype.

Revenons à la malade. Pendant les quinze jours qui suivirent l'opération, elle fut toujours pâle, faible, ayant le 1 pouls petit et fréquent, pas de sommeil, un peu de dévoiement ; 1 le pédicule du polype devint le siège d'un gonflement iiiflam- 1 matoire qui doubla son volume ; sa surface était le siège 1 d'une suppuration peu abondante . mais dont la continuité i incommodait beaucoup la malade, excoriait la partie supèirieure des cuisses elle périnée, malgré les lotions fréquentes (que l'on pratiquait afin d'empêcher son séjour à la peau.

'* Le vingt-unième jour, le volume du pédicule commençant £à diminuer, on put, sans causer de douleur, établir un bancdage compressif qui le disposait peu à peu à remonter dans lile vagin. Deux jours après, la malade ayant essayé de rei:pousser un peu fortement le pédicule , il remonta tout-àccoup et se plaça à une hauteur telle qu'on ne le trouvait plu^ een introduisant l'indicateur dans le vagin. La suppuration cdiminua progressivement, l'appétit se fit sentir, les forces se rrétablirent, et la malade demanda à sortir de l'hôpital le vvingt-sixième jour de son entrée, vingt-cinquième de l'opér ration. Il nous fut impossible d'avoir sur son compte des r-renseignements depuis cette époque. Ce pédicule aura-t-il èélé la cause d'une inflammation de la matrice , d'une récidive dde la maladie, d'une dégénérescence? c'est ce que nous itignorons (1).

(i) Observation recueillie pat M. Marx.

Dans la plupart des circonstances que nous venons d'indiquer, le spéculum peut être fort utile; mais lorsqu'on a affaire à des tumeurs très volumineuses , on n'en obtient guère d'autres avantages que de pouvoir constater leur aspect, leur couleur, la présence ou l'absence d'ulcérations , leurs diverses dégénérescences. Dans les polypes très petits, au contraire , quelle qu'en soit la nature, ce moyen décide la question lorsque le toucher ne suffit pas.

Cependant, malgré tous les moyens de diagnostic que l'on possède, les difficultés sont nombreuses et l'erreur très fréquente. L'exemple le plus remarquable de la fragilité humaine que nous connaissions est celui dont nous allons donner l'histoire ; on y voit figurer tour à tour des hommes du premier mérite, avec les opinions les plus contradictoires et les plus erronées. Il est une nouvelle preuve de l'excellence des préceptes donnés par M. Dupuytren pour les cas où un polype très volumineux occupe toute la cavité du vagin.

Obs. XIII. — Polype. — Erreur de diagnoslic. — Développement considérable de ce corps. — Son extraction audehors. — Excision. — Giiérison. — Madame L..., âgée de trente-sept ans , d'une constitution lymphatique , détériorée ' par plusieurs années de souffrances, fut réglée à quatorze ans.

Au bout de ce temps, à la suite d'un effort, un écoulement en blanc, d'abord léger et irrégulier , mais bientôt abondant et continu, parut ; plus tard, il survint des tiraillements dans la région épigastriquc , et un sentiment de pesanteur vers le périnée. Plusieurs années de sa vie se passèrent ainsi ; les menstrues devinrent moins abondantes et un peu irrégulières. Mariée à vingt-deux ans, madame L... devint mère un an après; la grossesse fit un peu diminuer le flux muqueux, qui reparut très abondant après l'accouchement. Elle conserva une assez bonne santé pendant les dix ou douze premières années de son mariage.

Au mois de décembre 181G, elle consulta M. C... ; celui-ci toucha , et crut reconnaître un prolapsus de la matrice ; il prescrivit un pessaire, qui ne put être supporté : on en cessa l'usage au bout de trois jours.

Au mois de février 1817, M. F... fut appf^lé. La malade éprouvait toujours des tiraillements vers les organes génitaux ; les écoulements en blanc étaient très abondants, les règles assez périodiques , mais elles étaient précédées par d'affi eux maux de reins. Les menstrues étaient si abondanles, que madame L... les appelait des pertes. Le traitement se composait de demi-bains, d'injections , du repos au lit, moyens qui ne furent suivis d'aucune amélioration.

M. D... ayant été consulté , toucha la malade , dit qu'elle n'avait rien du tout; qu'il était inutile de rester au lit, et qu'elle pouvait marcher.

A M. F. .. succéda M. Gaultier de Glaubry, qui fît prendre des pilules d'assa-fœtida , de ciguë , et prescrivit ensuite un régime adoucissant, sans amener aucune amélioration. Après une année de traitement , M. Gaultier reconnut l'existence d'un polype, proposa la ligature, et demanda M. B... en consultation. Au mois de septembre 1818, ce chirurgien toucha, dit que M. Gaultier s'était trompé, et assura que madame L... était affectée d'un squirrhe ulcéré du corps même de la matrice , et qu'il était impossible de tenter une opération; qu'il fallait mettre en usage un régime tonique , et prolonger ainsi le plus possible l'existence de la malade, dont i la perte était certaine et très prochaine , selon lui. M. Va- 1 réliaud , son neveu, fut chargé de lui donner des soins. II 1 partagea d'abord l'opinion de son oncle ; mais au mois de février 1820 , il reconnut que la maladie n'était autre chose ( qu'un énorme polype , et proposa d'appeler M. Bupuytren I en consultation.

Ce fut donc au mois de mars que M. Dupuytren alla, pour la première fois, chez madame L... Il pratiqua le toucher, '-■constata l'existence d'un énorme polype, indiqua sa nature, idit que son pédicule était assez étroit pour qu'on pût , avec t beaucoup de chances de succès, en faire l'ablation; mais qu'il e était urgent de pratiquer le plus tôt possible cette opération.

M. B..., appelé de nouveau, pratiqua le toucher, et reconnnut cette fois l'existence du polype ; mais il fut d'avis qu'il l'.fallait bien se garder d'y toucher.

&22 LirÇONS DR M. DDPUYTREN.

Cependant l'opcraiion fut acceptée et exécutée , le 3 avril 18-20, par M. Dupuytren.

Il était survenu, quelques jours auparavant, une perte considérable qui avait jeté la malade dans une grande faiblesse ; elle était d'une pâleur extrême ; tout son corps était infiltré; la voix était altérée.

Placée comme pour l'opération de la taille, deux aides maintenaient les genoux de la malade contre leur poitrine d'une main, et écartaient de l'autre les parties génitales.

M. Dupuytren introduisit d'abord une main pour distendre le vagin ; une pince de Museux fut implantée dans la tumeur. On tira d'abord un peu dessus pour pouvoir la saisir plus facilement avec une autre pince ; on fit des effor ts pour l'extraire, mais la tumeur s'arrêta devant le détroit inférieur au moment de franchir le détroit ischiatique ; deux autres pinces la saisirent fortement à une assez grande hauteur; on lira vigoureusement dans le sens du détroit inférieur; la tumeur ne cédait guère ; deux doigts glissés entre elle et la commissure supérieure arrivèrent au pédicule, et parvinrent à l'amener au-dehors avec le secours des pinces. M. Dupuytren l'abaissant d'une main , fit la section de son pédicule à l'aide de forts ciseaux courbés sur le plat. L'opération se termina sans douleur et sans la moindre perte de sang.

La tumeur était inégale , fibreuse, lisse , non ulcérée, du volume de la tête d'un enfant d'un an , du poids d'une livre. Quelques minutes après l'opération , on s'aperçut que la commissure postérieure était déchirée. Il ne survint aucun accident, et madame L... guérit malgré elle. Nous disons malgré elle, cardepuis l'opération elle fut toujours d'une pusillanimité désespérante , et pensait qu'elle devait mourir. Enfin, au bout do quinze jours , elle était dans un état des plus satisfaisants (1).

Dans l'épaisseur des parois de la matrice. Nous avons dit que les corps fibreux situés à la surface du museau de tanche sont assez faciles à reconnaître, pourvu qu'ils égalent

(i) observation reciicilliR par M. Marx.

le volume d'un pois ôu d'une noisette , parce qu'ils forment une tumeur dure, rénitente, indolente, et plus ou moins saillante dans le vagin. Mais lorsque ces mêmes tumeurs ont leur siège plus profondément dans le col de la matrice ou dans le tissu propre des parois du corps de cet organe , rien ne décèle leur existence s'ils sont peu volumineux ; ils peuvent grossir insensiblement et acquérir le volume d'un œuf pu même du poing sans produire aucun désordre sensible -, pourvu qu'ils soient situés de manière à ne pas trop faire -* agrandir la cavité de la matrice. Bayle pense même que cette dernière circonstance entraîne ordinairement peu de danger après l'âge critique. Il a vu, dit-il, des fenimes chez lesquelles des tumeurs fibreuses, plus grosses que les deux poii^gs réunis , développées après l'âge de cinquante ans , n'avaient déterminé aucun accident fâcheux , quoiqu'elles eussent considérablement élargi la cavité de la matrice. Selon lui, les choses ne se passent pas ainsi chez les fenrimes encore réglées : celles-ci seraient prises de divers accidents plus ou moins graves, tels que les ménorrhagies, un aniaigrissement extrême, bouffissure considérable, iun état cachectique bien prononcé, toutes choses de peu de valeur , selon nous, pour faire juger la nature du mal.

' Lorsqu'on examine avec soin les femmes qui ont un corps fibreux déjà un peu volumineux dans le tissu des parois de la matrice , on découvre communément une tumeur plus ou moins saillante au milieu de l'hypogastre. Fixez-y une.main, et introduisez l'indicateur de l'autre main dans le vagin : en repoussant en haut le col de la matrice, le mouvement est ; senti à l'hypogastre. Imprimez ^lans cette région des mouvei ments de gauche à droite , ils sont répétés au museau de I tanche. Dans ces sortes de cas , tqntôt le col est dans l'état ( ordinaire, tantôt il est presque effacé ou légèrement dé- I formé ; et si la tumeur est très grosse , il est en général très t élevé , comme dans une grossesse de six mois. Bayle a vu ( quelques cas où la tumeur remontait bien au-dessus du nom- 1 bril , et présentait la môme forme que la matrice au huitième I ïnois de la grossesse.

32^. LEÇONS I)E Rî. nUPDYTRE.V.

Or, comment distinguer, dans ces circonstances, si l'on a affaire à une tumeur fibreuse ou à une grossesse , à une môle, à un accroissement spontané du volume de la matrice? Le temps et l'examen attentif de la marche de la maladie* peuvent dissiper les doutes à l'égard de la grossesse et de la môle ; mais rien ne peut différencier le [premier cas du dernier, à moins que la tumeur ne vienne saillir plus ou moins dans la cavité ou à la surface péritonéale de la matrice. Du reste , l'incertitude n'entraîne aucuns résultats fâcheux ; car la maladie, quelle qu'elle soit, est également intraitable. Nous reviendrons sur ce sujet.

A la surface péritonéale de la matrice. Si les polypes qui se développent à cette région ne sont pas pédiculés , on rentre dans la plupart des difficultés présentées par les cas précédents. S'ils sont pédiculés, mais très petits, rien ne décèle leur existence. S'ils sont pédiculés et plus ou moins volumineux, on les découvre facilement. En palpant le basventre et en introduisant le doigt dans le vagin , on trouve une tumeur plus ou moins arrondie , mobile, non douloureuse par la pression, tantôt enfoncée dans le bassin, tantôt saillante dans le milieu de la région hypogaslriqne , tantôt située dans l'une ou l'autre des régions iliaques , suivant le lieu de la matrice où elle a pris naissance. Cette différence de siège a des conséquences très importantes sous le rapport du traitement , ainsi que nous le verrons plus loin.

Polypes développés en dehors et autour du col de la matrice. Nous devons nous occuper d'une manière spéciale des polypes développés dans ces régions , parce que , à raison de leurs sièges divers, de la nature et des dispositions auatomiques des parties, ils donnent lieu à des phénomènes remarquables et deviennent le sujet de considérations fort intéressantes. Il y a bien long-temps, dit M. Dupuytren, qu'ayant été consulté par une dame qui se plaignait de mal nise général, de douleurs dans l'intérieur du vagin, et surtout da n'avoir pas d'enfants , je l'examinai , et trouvai autour du col utérin une espèce de collier ou de bourrelet renflé , composé de tubercules très rapprochés et saillants :

TUMEURS FlBUfiUSES DE L'UXÉUUS. 325

il me . fat facile de reconnaîiie la nature fibreuse de ces corps. Mais, instruit par l'expérience de la multiplicité presque constante des polypes nés sur ces régions , je cherchai à m'assurer s'il n'en existait pas d'autres ailleurs, et j'en trouvai en effet un situé plus haut sur le corps même de la matrice. Ce qu'il y avait de remarquable dans ce cas, c'est la disposition annulaire des corps fibreux du col , et leur coexistence avec un autre corps fibreux de la matrice.

Il y a plusieurs années , je fus consulté par la femme d'un confrère. Elle avait été exaininée par un grand nombre de médecins : les uns croyaient à l'existence d'une affection nerveuse hystérique ; d'autres soupçonnaient une lésion organique. Ce n'est qu'après l'avoir examinée et touchée à différentes reprises , que je découvris une tumeur sur le côté droit du col de la matrice. Je donnai des conseils en conséquence. La malade quitta Paris , et y revint après un temps assez long ; la tumeur était plus volumineuse et bien plus manifeste. Je revis encore cette malade, il y a quinze ou dix-huit mois ; la tumeur était encore augmentée de volume. 11 y eut plusieurs consultations de médecins , dont quelques uns proposèrent une opération. Mais un nouvel examen me fît rejeter toute tentative de ce genre. Voici l'exemple d'une autre femme que j'ai été appelé hier ( 21 mars 1833 ) à examiner> et qui se trouve dans un cas analogue : elle porte une tumeur fibreuse sur le corps de l'utérus ; mais outre cellelà , il en existe une seconde située dans le tissu cellulaire épais qui unit le rectum aux parois du vagin. Je me suis prononcé formellement contre toute espèce d'opération. Nous I en déduirons bientôt.les motifs.

Nous pourrions citer un grand nombre d'autres exemples ( de ce genre. Il en résulte deux faits principaux : la fréquence i et la multiplicité presque constante des polypes fibreux de ^ ces régions , et leur incurabilité dans un grand nombre de ( cas. Comment peut-on expliquer le premier? C'est que l'é- 1 lément fibro-celluleux est bien plus abondant et plus ferme ; autour du col utérin que dans le corps même de l'organe, ' Voyons les effets qu'ils produisent.

326 LEÇONS DE M. DDPUYTEEN.

En général , dans ces sortes de polypes , les symptômes sont plus prononcés que dans ceux des trois premières catégories dont nous avons donné la description. Ils présentent des caractères particuliers suivant le lieu qu'ils occupent. Ils déterminent un sentiment de pesanteur au fondement, des douleurs d'abdomen, d'abord assez éloignées, puis revenant plus fréquemment à mesure qu'ils menacent de dégénérer, ou lorsque la femme a souvent des rapports avec un homme ; douleurs plus fortes lorsqu'elle marche , se tient debout , lorsque le rectum est plein de matières fécales. Il y a quelques années , appelé par une dame habitant à la barrière du Mont-Parnasse, qui éprouvait des douleurs violentes dans le rectum , x introduisis le doigt dans ce canal, et trouvai une tumeur conoïde derrière la paroi antérieure. Était-elle adhérente à celte paroi? non, car celle-ci était très mobile et glissait facilement sur la tumeur. Ayant introduit le doigt dans le vagin, je ne trouvai rien d'abord ; mais l'ayant poussé plus haut entre le col et lé vagin , je rencontrai la tumeur placée derrière la face postérieure du col , entre la paroi du vagin et le rectum. Qu'y avait-il à faire dans un cas de cette nature? Extirper la tumeur par le vagin ? Elle était trop haut placée , le doigt pouvait à peine l'atteindre. Tenter l'opération par le rectum? Vous comprenez toutes les conséquences fâcheuses d'une telle entreprise.

Une autre dame avait une tuméfaction sur la face antérieure et latérale du col. Par sa position , elle pressait fortement sur le bas-fond de la vessie ; la malade souffrait beau- ' coup et avait de très fréquents besoii\s d'uriner. Chez une sixième malade , la tumeur était située dans la paroi du vagin , entre le col utérin , le bas-fond de la vessie et la face postérieure de l'urètre : la malade éprouvait de fréquents besoins d'uriner, et cependant il y avait rétention d'urine, parce que la pression exercée sur le bas-fond de la vessie était contre-balancée par la pression que sa partie inférieure exerçait sur l'urètre. 11 y eut une consultation : on fut d'avis de l'extirper et de l'attaquer par le vagin ; mais je cou-

TUMEURS FIBREUSES DK l'uTÉRUS. 327

sidérai cette extirpation comme impossible ; tout ce que je crus convenable do faire , fut de pénétrer dans la tunieur par l'urètre et d'y pratiquer une ponction. 11 en sortit une certaine quantité de matière cérébriforme.

Nous avons encore rencontré, dit M. Dupuytren , un cas bien remarquable , c'est une tumeur fibreuse développée entre l'utérus et la paroi antérieure du vagin. Chose singulière , elle occasionnait des pertes en blanc et en rouge , et déterminait de très fortes douleurs. Je fis une incision entre l'urètre et le vagin. Je disséquai minutieusement et avec la plus, grande prudence les parties , et sachant par expérience que la dissection intéresse nécessairement les vaisseaux qui sont très nombreux dans ces tissus, éminemment éreciiles, et qu'il en résulte des hémorrhagies considérables , j'eus soin d'appliquer des ligatures à mesure que j'en coupais de quelque importance. J'arrivai à la tumeur et je pus l'enlever. Il y a deux ans , j'extirpai chez une jeune boulangère de la rue de la Michodière une autre tumeur également située dans l'épaisseur des parties génitales qui entourent la matrice; il y eut une hémorrhagie qui fut aussitôt arrêtée. Nous n'en finirions pas si nous voulions citer tous les cas analogues que nous avons observés.

llésumons ces faits. Les tumeurs fibreuses qui se développent autour du col et dans l'épaisseur des tissus environnant la matrice sont rarement isolées et plus souvent multiples; elles sont très communes,. et la raison de leur fréquence est dans la nature des tissus qui leur donnent naissance; on en rencontre dans toutes les régions du vagin, en avant, en arrière , sur les côtés du col , entre le vagin et le rectum , ou entre le vagin et l'urètre. Elles donnent lieu à des symptômes particuliers qui facilitent le diagnostic à raison des différents sièges qu'elles occupent. Ce n'est que dans un petit nombre de cas qu'il est possible d'en faire l'extraction , et si on juge qu'elle puisse être pratiquée, on ne doit pas hésiter, car l'art ne possède aucun autre moyen de guérison. Dans le plus grand nombre des cas , l'extirpation est im[)ossible. Gomment pourrait-on, en effet, enlever des tumeurs

situées profondément dans le vagin ,[qui'vont faire saillie , soit dans le rectum, soit dans la vessie ou au-dessus des pubis? L'hémorrhagie est effrayante , difficile à arrêter ; l'inflammation consécutive imminente, et la péritonite mortelle.

Les développements que nous avons présentés sur les symptômes et la marche de la maladie fournissent de nombreux éléments pour \e pronostic , et nous dispensent d'entrer ici dans de longs détails sur ce sujet. Nous nous bornerons à quelques propositions générales.

Tant que les polypes fibreux ne donnent pas lieu à des symptômes généraux qui portent atteinte d'une manière notable à la constitution des malades , leur existence est sans danger.

Les désordres généraux résultant de la dégénérescence des polypes ou d'écoulements très abondants sont toujours fâcheux : le danger est imminent et l'opération urgente.

Un polype qui , né dans la cavité de la matrice , l'a considérablement agrandie par son volume , et qui ne peut ensuite franchir le col utérin , donnera lieu à des accidents graves qu'il importe de prévenir ou de faire cesser au plus tôt par des moyens efficaces.

Si l'existence du polype est compliquée d'une affection tuberculeuse ou squirrheuse de la matrice ou de quelque autre organe, d'une phlegmasie aiguë ou chronique de celle-ci ou de ses annexes , ou du péritoine, ou enfin de quelque lésion des viscères des principales cavités, le cas est fâcheux, et l'opération offre peu ou point de chances de succès.

Dans les affections sujettes à récidive , le succès d'une opération étant essentiellement subordonné à l'enlèvement intégral des tissus malades , toutes les circonstances qui ne permettent pas d'atteindre le pédicule du polype jusque dans sa racine sont autant de circonstances défavorables.

Bien que , dans ces sortes d'affections , on ne puisse jamais affirmer qu'il n'y aura pas de récidive, celle-ci est bien moins à craindre et infiniment plus rare, toutes choses égales d'ailleurs , lorsqu'on opère avant toute dégénéralion carcinoniateuse que lorsqu'elle existe, et que la malade est en proie à

TUMEURS FIBREDSJiS DE l'UÏÉUUS. 329

1 la fièvre de résorption depuis un temps plus ou moins long.

La dégénérescence carcinomateuse est, en général, lé 1 partage des polypes de la cavité ou du col de l'utérus , sur- . tout lorsqu'ils sont descendus dans le vagin. La dégénéresi cence fibro-cartilagineuse ou osseuse atteint assez fréquem- 1 ment ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois de I l'organe ou à sa surface.

. Les polypes volumineux du corps de la matrice sont ino- ] pérables par leur position , ainsi que ceux de sa surface pé- ! ritonéale, à cause des accidents mortels qui en résulteraient.

. On ne peut rien préjuger de positif sur la marche et les .■suites des polypes qui se développent dans l'épaisseur des j parois de la matrice ou à sa surface perilonéale : les uns , V quoique petits, occasionnent des troubles graves; d'autres ^acquièrent un développement énorme sans causer aucun acccident pendant de longues années. En voici un exemple rei:marquable que nous choisissons parmi les observations currieuses , rapportées par Bayle dan« son Mémoire sur les corps tifibreux.

Ob3. XIV. — Polype implanté sur la face postérieure de la imatrice. — Volume considérable de ce corps sans causer lid' accident pendant de longues années. — Mademoiselle G... , ■idouée d'une constitution robuste et habituellement d'une bbonne santé, commença à éprouver, à l'âge de trente-cinq ans, ddes douleurs fort légères dans l'abdomen : elles persistèrent ppendant plus d'une année. La malade s'aperçut alors qu'elle aavait de fréquentes envies d'uriner, et qu'après avoir rendu -ses urines , il lui restait au côté droit de l'abdomen une gros- ■seur. Des médecins et des chirurgiens célèbres ayant été Lconsultés , dirent reconnaître une tumeur squirrheuse de la iimatrice ou de l'ovaire droit. Pendant plusieurs années ils lui •prescrivirent des fondants sous toutes les formes , à l'intéririeur et à l'extérieur. La tumeur continua à grossir, et au bout ilde deux années de traitement elle cessa d'occasionner des ddouleurs dans l'hypogastre : elle paraissait alors aussi grosse qque les deux poings réunis.

Il fut crifin décidé que le squirrhc étant parfait, il fallait

330 LEÇONS DE M. bOPÙYTUEN.

cesser tout traitement pour ne pas le faire dégénérer en cancer. Depuis l'Age de trente-sept ans jusqu'à celui de quatrevingts ans, mademoiselle G... n'eut que très rarement des indispositions et elle ne fut jamais malade. Bayle la vit à cette époque , pour la première fois , à l'occasion d'une légère indigestion. Il reconnut la tumeur sur laquelle la malade lui donna tous les renseignements qu'il pouvait désirer, et lui remit en même temps un mémoire à consulter et des consultations qui dataient de l'époque oif la tumeur avait été traitée. Depuis cette époque jusqu'à la mort de cette demoiselle , il la revit à diverses reprises ; elle jouissait d'une bonne santé. Enfin elle mourut d'une péritonite aiguë le 12 septembre 1807, étant âgée de quatre-vingt-quatre ans.

A l'ouverture de l'abdomen, Bayle trouva la matrice dans l'état naturel , mais très petite ; les ovaires étaient sains ; la membrane hymen était dans une parfaite intégrité. La tumeur qui existait depuis cinquante-un ans , et qui depuis l'âge de trente-sept ans n'avait pas occasionné la plus petite incommodité , était plus grosse que la tète d'un enfant nouveau-né ; elle était pédiculée, et le pédicule, qui n'était guère plus gros qu'un tuyau de plume à écrire , était implamé à la face postérieure dé la matrice, très près de son bord supérieur. La tumeur était très pesante et très dure, composée d'un tissu fibro-cartilagineux ; on y voyait, en outre, plus de dix points d'ossification, dont le plus gros égalait à peine le volume d'un pois ; les plus petits étaient de la grosseur d'un grain de blé.

Les tumeurs fibreuses de la matrice sont- elles héréditaires? Nous avons vu opérer par M. Dupuyiren une jeune fille qui avait un polype fibreux de la matrice ; la mère de cette malade avait pour la même maladie subi la môme opération trois ans auparavant. Depuis ce temps , M. Dupuyiren a encore guéri deux sœurs qui toutes deux avaient un polype fibreux.

Obs. X.Y .—Polypes héréditaires. — Excision. — Guèrison, — Madame D.. ., demeurant rue Montmartre, en face le marché Saint-Joseph , âgée de trente-trois ans , d'une bonne constitution, se maria à l'âge de dix-huit ans , et eut six enflinlSjlc dcrnierily a sept ans, et depuis trois fausses couches.

TUMEUnS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 331

La santé de madame D... avait été parfaite jusqu'à trente ans , mais alors elle commença à éprouver des douleurs dans les reins, des pertes en blanc, de la difficulté à aller à la garderobe; ses incommodités allèrent en augmentant et la ! forcèrent bientôt à demander des conseils. Un grand nombre . de médecins furent appelés ; les uns attribuèrent ses indis- I positions à un abaissement de la matrice , d'autres à un ult cère , etc. Fatigué de toutes ces incertitudes , M. Gardien t adressa la malade à M. Dupuytren , qui , après l'avoir touichée, reconnut un polype fibreux pédiculé et inséré au col ( de la matrice ; il proposa l'excision ; la malade y consentit, et lie 20 octobre 1828 elle fut opérée. Assisté par M. Gardien et rmoi , M. Dupuytren place madame D... sur le bord de son llit, les cuisses écartées , fléchies et soutenues; à l'aide de [plusieurs pinces de Museux , il amena tout-à-fait la tumeur à ll'extérieur, de manière à ce que nous pûmes voir le pédicule ; tetil le coupa à l'aide de ciseaux courbés sur leur plat: il n'y feut ni écoulement de sang, ni accidents nervëux ou inflamtmatoires , et en quelques jours la malade fut parfaitemeiit irétablie.

Madame R..., sœur de madame D... , d'un tempérament I lymphatique , âgée de trente-deux ans, toujours bien réglée, aayant eu deux enfants , le dernier y à quatre ans , éprouva il yy a dix-huit mois un sentiment de gêne et de pesanteur dans lie vagin; bientôt des pertes en blanc et plus lard en rouge -^^survinrent; ces pertes étaient abondantes, elles se renouve- .laient fort souvent, et conduisirent en peu de temps la ma- Uade à un état de faiblesse extrême; M. Gardien son accouccheur fut demandé ; il la toucha et reconnut l'existence d'un rpolype. Instruite et encouragée par l'exemple de sa sœur, elle >se rendit à la maison de santé de M. Cartier, oii M. Dupuy- ;itren l'opéra: quand nous la vîmes, elle était dans l'état > suivant:

Tumeur dans le vagin, dure dans quelques points etsur- ' tout vers son insertion , ramollie et ulcérée à l'endroit qui est Nvers l'extérieur, et répandant une matière séreuse et fétide. tEpuisée par des écoulements en rouge, la malade est pâle.

bouffie, comme transparente, son pouls est petit, faible. Décidée à se faire débarrasser de son mal , elle fut opérée le lendemain de son arrivée , c'est-à-dire le 21 septembre 1829.

Placée sur un lit comme pour l'opération de la taille, M. Dupuylren introduisit l'indicateur de la main gauche dans le vagin, arriva jusqu'à la tumeur, et guida sur lui une pince de Museux qu'il implanta dans le polype. Faisant alors de légères tractions, la pince lâcha parce que cette portion était ramollie , mais il la porta plus haut, attira doucement la tumeur en bas, puis en plaça une seconde, une troisième, amena enfin le pédicule, qu'il coupa à l'aide de ses forts ciseaux courbés sur le plat.

Quelques minutes suffirent pour cette opération. La malade ne perdit pas de sang , aucun accident ne survint ; mais la convalescence fut lente , parce que la malade était arrivée au dernier degré d'affaiblissement.

La tumeur est fibreuse, elle a le volume du poing, et, comme le toucher l'avait indiqué , elle est ramollie et dégénérée à sa partie inférieure , dépourvue par conséquent de son enveloppe extérieure , dont l'érosion , en mettant les vaisseaux à découvert, fournissait les écoulements de sang.

J'ai revu la malade depuis ; sa guérison ne s'est pas démentie, mais , chose assez curieuse à noter, c'est que depuis son opération elle a eu deux fausses couches , et que chez sa. sœur les fausses couches ont précédé la formation ou coïncidé avec le développement du polype. Malgré ces faits , nous ne pourrions tout au plus admettre que la disposition organique qui a amené le développement de ces tumeurs fibreuses chez les ascendantes, en se transmettant par voie héréditaire, a pu y disposer les descendantes ; c'est ce que l'on voit dans beaucoup d'autres cas où la disposition peut être héréditaire, mais non la maladie.

Nous avons vu que les polypes, nés dans l'épaisseur des parois de la matrice, peuvent présenter tous les phénomènes d'une grossesse, d'une môle, d'un accroissenieni spontané de cet organe; que ceux qui se développent à sa surface péritonéalo peuvent être confondus avec des tumeurs chroui-

ques des ovaires ou d'autres lésions organiques, et qu'il est fort peu de cns où l'on puisse constater, pendant la vie, l'existence des uns ou des autres d'une manière positive. On les a , souvent pris pour des cancers , et cette erreur a porté tels ] praticiens à faire l'amputation du col à une époque où il ! n'existait point encore de dégénérescence carcinomateuse , ■ 011 la maladie réclamait d'autres moyens de traitement. Il est I enfin une foule d'affections avec lesquelles les polypes fibreux I du col et de la cavité de la matrice ont plus ou moins d'ana- I logie. Nous ne parlerons ici que des principales, la chute et 1 le renversement de l'utérus ,• la chute et le renversement du ' vagin, les hernies vaginales.

Le développement d'un polype dans l'intérieur de la mat trice détermine assez souvent des phénomènes analogues à iceux d'une grossesse commençante, tels que tuméfection ou ttension légère de l'hypogastre, pesanteur dans le bas-ventre , i indispositions diverses, malaise général, sensibilité et augimentation du volume des seins, etc.

Nous avons vu plusieurs femmes affectées de polypes , dit : M. Dupuytren , se croire enceintes de cinq , six , huit ou dix rmois , d'autres d'un ou deux ans , et des médecins attribuer Iles phénomènes qu'elles présentaient à une grossesse extraiiutérine. Lorsqu'ils ont acquis un certain développement, il oest rare qu'on ne puisse les reconnaître.

En général , le flux menstruel est supprimé dans la'grosssesse ; non seulement il continue , mais encore il devient plus aabondant et se répète souvent plusieurs fois par mois , dans lies cas de polype. La matrice est globuleuse , d'une dureté titrés grande , tantôt égale, tantôt inégale; il n'existe pas de bballottement.

Mais s'il y avait doute ou erreur dans le principe, ils ne ■'pourraient être de longue durée, et le volume du ventre, ncomparé à l'état général, viendra bientôt les dissiper. Ainsi, ' ce n'est que dans des cas infiniment rares qu'un polype, enffermé dans la cavité de l'utérus, peut acquérir un volume iiassez considérable , et par suite distendre assez la matrice ppour donner au ventre une grosseur et prendre elle-même

au-dessus des pubis une position qui représente une {grossesse de quatre à cinq mois , par exemple , sans qu'il en résulte des accidents locaux et généraux propres à décider la question : ces accidents, nous les avons énumérés ailleurs. Souvent encore il se manifestera des symptômes particuliers, qui permettront de constater d'une manière positive la présence de la tumeur anormale dans la cavité utérine, symptômes précieux dont la connaissance est due à M. Dupuytren.

Certains polypes , dit M. Dupuytren , qui acquièrent dans la cavité même de l'utérus un très grand volume , occasionnent à l'approche des règles, et pendant tout le temps qu'elles durent, des douleurs et des efforts d'expulsion tout-à-fait semblables à ceux de l'accouchement. Il en résulte un amollissement du col, et, pendant que les douleurs expultrices se font sentir , la saillie de la tumeur qui s'ouvre un passage à travers son orifice. Dans ces conjonctures, touchez la malade hors le temps de l'évacuation menstruelle , vous ne trouvez qu'un accroissement du volume de l'utérus , dont le col est fermé. Mais touchez-la pendant cette époque, et surtout pendant une douleur , vous rencontrerez le polype engagé dans le col utérin. Yous croirez donc avoir affaire à un polype parvenu à la seconde période : c'est une erreur. Attendez que l'évacuation sanguine et les douleurs aient cessé , examinez de nouveau , et vous ne trouvez plus ni polype ni dilatation; le col est de nouveau fermé. C'est que le polype est remonté dans la cavité de l'utérus. Nous n'avons vu que dans un seul cas les efforts d'expulsion réussir à chasser de la matrice un polype volumineux , dont nous avons aussitôt débarrassé la malade par une opération convenable.

Dans le renversement de l'utérus, celui-ci se présente sous la forme d'une tumeur py ri forme , rougeâire , compliquée d'écoulements séro-purulents et mémo de pertes de sang, comme un polyp« ; la malade se plaint et du même sentiment de pesanteur et des mêmes tiraillements douloureux dans la région des aines et des reins; elle éprouve la même difficulté à marcher, à se tenir debout, à rendre ses excréments et ses uiijjps. Mais le polype est indolent, à moins que sa mem-

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTISRUS. 335

! brane d'enveloppe ne soit frappée d'inflammation, tandis que i la matrice jouit d'une certaine sensibilité. La matrice renversée est molle, dépressible; le polype est dur, rénitent. Le polype s'est développé lentement et avec l'appareil de sympt tômes que nous avons décrits; le renversement, au conr i traire, s'est opéré brusquement et sous l'influence de causes tfort étrangères à la production des polypes.

Le renversement est complet ou incomplet. Dans le renversement incomplet , l'utérus représente une tumeur conwexe, élastique , et conserve toujours cette forme et ce carractère ; un polype utérin n'est point ainsi conformé; son i pédicule, que l'on suit jusqu'au col de l'utérus, qui traverse rcet orifice ou qui est implanté sur lui , ne laisse aucun doute 5sur la nature de la tumeur; dans le cas de renversement inccomplet , le doigt ne peut pénétrer entre la tumeur et le col uutérin qu'à quelques lignes de profondeur ; le contraire a lieu ddans le cas de polype, si toutefois il existe une dilatation suffifisante du col pour mettre le doigt. Les auteurs ont encore ccité une foule d'autres symptômes différentiels , qui tous , l^pris isolément, sont tout-à-fait insuffisants. Il faut reconnaîttre que ce cas est le plus embarrassant pour le chirurgien , ccelui où l'erreur est le plus difficile à éviter. M. Malgaigne , ddans l'excellent mémoire que nous avons déjà cité , propose de moyen de diagnostic que voici :

-Dans le renversement incomplet, dit-il, l'utérus fait une )ooche à ouverture supérieure, dans laquelle, tantôt les inteestins, tantôt la vessie, souvent tous ces organes à la fois se jorécipitent. Or, que l'on porte une sonde d'homme recourbée iians la vessie de la malade , qu'on en dirige ensuite le bec !în arrière, sa concavité étant tournée en bas, et qu'on arrive iijinsi à appuyer ce bec bien arrondi sur le fond de la poche lUtérinc, le doigt, porté d'autre part dans le vagin, devra senitirla saillie de l'instrument avec autant de facilité qu'on peut la sentir à l'hypogastre dans le caihétérisme ordinaire. C'est W l'expérience à prononcer sur ce nouveau moyen.

Si le renversement est complet , la matrice est retournée ont entière comme un doigt de gant ; la tumeur est pyri-

336 LEÇONS DE M. DCPUYTREN.

forme et proémine tout-à-fait hors de la vulve ; la pariic vaginale du col utérin, seule soustraite au renversement, fait bourrelet autour du pédicule ; au-dessus , le vagin, renversé ]ui-même, fait un second pédicule , mais creux et inséré à la face interne des grandes lèvres ; la cavité vaginale n'existe plus : le diagnostic est par conséquent facile à établir. D'ailleurs, nous l'avons dit, le polype est insensible, et la matrice a de la sensibilité. Le polype a crû lentement , et le renversement complet de l'utérus n'a jamais lieu que d'une manière brusque, le plus souvent après un accouchement,

La descente incomplète de l'utérus sans renversement se distingue facilement, dans la généralité des cas, d'un polype descendu dans le vagin ; le cul-de-sac circulaire formé par celui-ci, l'orifice que l'on trouve au centre de la tumeur, représentant un cône dont la base est en haut et le sommet en bas, orifice par lequel on peut introduire un stylet ou une sonde , suffisent pour faire reconnaître que cette prétendue tumeur n'est autre chose que la matrice déplacée. On ne se laissera pas tromper par des crevasses, des inégalités ou des ulcérations survenues à la partie inférieure du polype, comme cela est arrivé plusieurs fois, si on se rappelle que la tumeur formée par la chute du viscère est plus étroite en bas qu'en haut, qu'elle entraîne le vagin après elle, de manière que les parois de ce canal , retournées sur elles-mêmes comme dans le cas de renversement complet, ne laissent pas de cavité dans laquelle on puisse promener le doigt autour de la tumeur. Quelquefois, si le col utérin est affecté d'une dégénérescence cancéreuse, on éprouve quelques difficultés, que l'on pourra aplanir par l'inspection au moyen du spéculum.

Les polypes fibreux simulent tellement l'utérus par leur couleur , leur aspect extérieur , leur volume et leur forme , que plusieurs chirurgiens ont cru avoir extirpé un utérus cancéreux , tandis qu'ils n'avaient enlevé que des polypes dégénérés provenant de sa cavité. Les auteurs rapportent plusieurs exemples de ces sortes de méprises. Un polype fibreux non dégénéré offre aussi quelquefois, par sa couleur et sa forme, assez de ressemblance à une matrice saine pour

TUMEDKS FIBUEUSES DE L'uTÉRUS. 337

faire naître des doutes ; c'est ce qui est arrivé à M. Dupuytren lui-même en procédant à l'extirpation d'un polype volumineux , implanté au col de l'utérus chez une femme Agée de quarante-deux ans; et l'ayant amené à^la vulve, il vit une tumeur lisse , blanche , fibreuse , convexe et tellement analogue à l'utérus , qu'il crut , avant d'exercer d'autres tractions pour lui faire franchir cet orifice , devoir s'assurer s'il n'avait pas affaire à l'utérus lui-même. Pour cela , il pratiqua sur la partie la plus saillante une incision profonde: cette incision n'ayant fait pénétrer le bistouri dans aucune cavité , il acheva l'extirpation (1) .

Dans la descente complète de l'utérus , c'est-à-dire lorsqu'il est tout entier hors de la vulve, le vagin lui-même étant aussi renversé en entier, et servant d'enveloppe externe à la tumeur, il n'y a plus de cavité vaginale ; celte tumeur, comme dans le cas de renversement intégral de l'uiérus, semble naître de la partie interne des grandes lèvres. On ne saurait donc se méprendre, surtout si on se rappelle qu'elle doit présenter à son centre un orifice que l'on ne rencontre point surun polype.

Les polypes de V utérus sont souvent confondus avec le cancer du col de cet organe. M. Dupuytren a guéri en quelques jours , par l'excision , des malades qui avaient été jugées, par plusieurs chirurgiens les plus célèbres de la capitale , atteintes d'une affection squirrheuse tout- à -fait incurable. Nous en avons cité plusieurs exemples fort remarquables. L'erreur n'est pas toujours aussi facile à éviter qu'on l'a prétendu : il est en effet des cancers qui sont pédiculés et des polypes qui n'ont pas de pédicule , ou des cancers d'un volume considérable et composés de plusieurs lobes. Comment , dans ces circonstances, ^distinguer la nature de la tumeur que l'on a à traiter ? D'abord la tumeur formée par un cancer du museau de tanche est continue au col de la matrice; celui-ci, au contraire , forme un bourrelet autour de la tumeur lorsqu'elle est un véritable polype. Une tumeur

(i) M. Marx, Thèse sur les corps fibreux de la matrice, in-4, 1829.

3â8 LEÇONS DE M. DUPUYTRËN,

sqiiirrheuse est irrégulière , bosselée , très dure ; un polype fibreux non dégénéré est également d'une grande dureté , mais d'une dureté très élastique , et il présente une surface unie, une forme^égulière, ovoïde. Dans le squirrhe , on observe des douleurs lancinantes , profondes ; elles n'existent pas dans les cas de polypes. Dans le squirrhe , la pression exercée avec les doigts est très douloureuse ; le polype peut être comprimé , gratté , pincé , etc. , sans donner la moindre douleur.

La vessie , les intestins , l'épiploon déplacé , forment quelquefois dans le vagin une tumeur que l'on pourrait prendre pour un polype. Cependant un examen attentif préservera de cette erreur. Lorsque la vessie fait une saillie contre nature dans le vagin , ce n'est jamais qu'à la partie antérieure de ce conduit. Cette saillie a une base large; elle diminue , disparaît même lorsque la malade vient d'uriner , et augmente de volume lorsqu'elle n'a pas exercé cette fonction depuis longtemps. On ne peut d'ailleurs la comprimer sans réveiller l'irritabilité de la vessie et provoquer l'expulsion des urines : un polype du vagin ne présente aucun de ces caractères. Une tumeur formée dans ce canal par l'intestin ou l'épiploon déplacé en occupe constamment les parois supérieures ou latérales ; elle augmente lorsque la malade se tient debout , tousse, crie, Ou retient son haleine : aucun de ces symptômes n'appartient aux polypes de l'utérus ou du vagin.

Le renversement du vagin ne peut être pris pour un polype que par des personnes qui n'auraient aucune notion sur la disposition des parties. En effet , le renversement du vagin forme un bourrelet circulaire qui se montre entre les lèvres du pudendum , et quelquefois au-dehors. Le doigt porté au milieu de ce bourrelet pénètre dans le reste du canal au fond duquel on trouve le col de la matrice. Ce viscère, entraîné par le vagin , est plus bas qu'il ne doit être. Dans le cas de polypes , au contraire , il garde sa position ordinaire ; la tumeur est isolée des parois du canal vaginal , circonscrite , embrassée par le col , si elle vient de l'intérieur de la matrice , ou implantée à côté de l'orifîco utérin , si elle prend naissance à l'extérieur.

TUMÉUÈS FIÈRÈUSÈS DE t'UTÉRUS.

Il riô'us reste , pour terminer cette leçon , à vô'îf* èx'poser les principes généraux sur le traitement, c'est-à-dire sur lés moyens thérapeutiques que réclament les symptôi^ies locaux et généraux; sur les soins à donner aux malades, suivant les cas, pour les préparer à l'opération; sur les procédés opératoires et les circonstances diverses qu'on rencontré dans leur application , et enfin sur la surveillance qui doit entourer lamalade après l'opération, les précautions à prendre poiir prévenir lés accidents consécutifs on les moyens dé les combattre lorsqu'ils se déclarent.

Nous avons fait remarquer, dit M. Dupuytren , dans le cours de no%leçons que les polypes du corps et de la surface péritonéale de la matrice pouvaient parvenir à un grand développement sans causer, pendant de longues années , un trouble très sensible dans l'économie , et plusieurs exemples l'ont démontré. Les polypes intra-utérins arrivent aussi chez beaucoup de femmes à leur deuxième et mênle troisième période , sans déceler leur existence par quelques symptômes bien tranchés. Dans ces cas , non seulement la maladie reste inconnue , mais encore , serait-il possible de la constater , toute intervention médicale est sans effet. Très fréquemment des polypes cachés dans la cavité utérine, inaccessibles à nos sens et aux instruments, donnent lieu à des symptômes graves, dont on ne petit point encore apprécier la véritable cause , tels que des pertes de sang formidables , des leucorrhées extrêmement abondantes, des douleurs violentes dans le bas-ventre , dans les reins , etc. : c'est alors le cas de faire la médecine des symptômes, qui, pour être simplement palliative , n'en est pas moins de première nécessité ; car souvent la vie des malades se trouve immédiatement en danger. Les indications à remplir, dans ces circonstances, sont d'entretenir avec soin la liberté du ventre, et, suivant la nature du symptôme prédominant, de pratiquer des saignées plus oû moins fréquentes , d'appliquer des sangsues , de prescrire des bains entiers , des injections émollientes , narcotiques ou astringentes , par le vagin ou par le rectum , des topiques de même espèce sur le bas-ventre, dea calmants ou des toniques à l'intérieur, des révulsifs.

Tels sont encore les moyens que l'on devra mettre en usage avant de procéder à l'enlèvement d'un polype dont l'existence est constatée , si la malade est en proie à une réaction générale fâcheuse. On ne doit jamais négliger d'examiner sj elle se trouve dans des conditions favorables tant au moral qu'au physique. Le repos , le régime , les calmants à l'intérieur et en injections, quelques toniques légers si la constitution a été fortement ébranlée , etc., la prépareront convenablement à supporter, non pas les douleurs de l'opération, qui sont très faibles , mais ses effets et les impressions qu'elle produit toujours sur l'esprit des malades. On l y disposera moralement en dissipant ses craintes , en ranimant ses espérances et son courage ; cependant il ne serait pas prudent de la forcer pour ainsi dire à l'accepter, ce qui du reste ne peut arriver que dans les hôpitaux; il vaudrait mieux attendre que la raison et l'instinct de la conservati(m lui eussent inspiré une résolution conforme à ses plus chers intérêts.

Mais n'y a-t-il donc d'autres moyens de guérir ces maladies qu'une opération quelconque? Nous le croyons, et i'expérience l'a trop bien prouvé. Que n'a-t-on pas imaginé pour obtenir la résolution de ces tumeurs développées dans les régions extérieures ! Tout a été sans succès , et l'on ne doit pas en espérer davantage dans le traitement de celles de l'utérus. Il est néanmoins des cas où les polypes ne pouvant être extirpés, parce qu'ils sont inaccessibles par leur position, ou parce que leur extirpation entraînerait nécessairement des accidenls mortels, il faut soumettre les malades à un traitement quelconque, afin de soutenir leur moral et de ne pas les laisser soupçonner la position incurable dans laquelle elles se trouvent. Mais ici il y a un écueil à éviter : c'est de prendre garde de hâter la marche de la maladie par l'emploi des échauffants et des excitants ou des narcotiques. Les fondants, les résolutifs, dont on fait souvent un usage si immodéré, appartiennent en général à celte classe de médicaments. Cette dame dont je vous ai déjà parlé, et qui m'a été adressée par M. Gellibert, notre confrère h Lyon , m'a assuré que ses douleurs ont beaucoup augmenté , que sa constitution s'est con-

TU3IEURS FIBREUSES DE L'tTTÉRUS.

sidérablement détériorée depuis qu'elle a fait un usage assez prolongé d'iode à l'intérieur et à l'extérieur.

Il faut donc, toutes les fois que les polypes sont incurables, se borner au traitement des symptômes. Souvent, lorsqu'ils ont acquis un certain volume, ils restent stationnaires , indolents, et ne produisent plus que des effets mécaniques. J'insiste sur cette expression, parce qu'eUe rend fidèlement l'action de ces corps sur les organes. Ces effets , nous les avons déjà décrits : les polypes pèsent par leur masse sur le rectum , dans le vagin, refoulent la vessie , l'urètre , ou, dépassant les pubis, entraînent les parois du ventre en avant. . De là des douleurs au fondement et des difficultés d'aller à la selle ; on y remédie par des douches ascendantes, émollientes et narcotiques dans le rectum ; une pesanteur très incommode dans le vagin , qui nécessite quelquefois le port d'un pessaire ; des rétentions d'urine, pour lesquelles il faut pratiquer le calhétérisme ; enfin on soutient le ventre , dans le dernier cas , par un bandage ventral.

Lorsque l'existence du polype est reconnue, et qu'il n'y a pas d'autre indication à remplir que de l'enlever ou de le détruire , la détermination ou la conduite du chirurgien et la possibilité de remplir celte indication dépendront d'une foule de circonstances relatives , 1° au siège qu'occupe la tumeur , 2" à l'espèce à laquelle elle appartient (pédiculée ou non pédiculée), 3° à la période à laquelle elle est arrivée. Nous nous occuperons donc de l'opération sous ces trois rapports , après que nous vous aurons rappelé en peu de mots les différents procédés opératoires dont on a fait usage ; ces procédés sont la cautérisation, la torsion , le broiement, l'arrachement^ la ligature et l'excision.

1° Cautérisation. On l'a attribuée à Celse. Elle était pratiquée soit avec des caustiques , soit avec le cautère actuel , mais elle ne saurait convenir ni aux polypes fibreux développés dans l'épaisseur des parois de la matrice , ni à ceux qui , nés dans sa cavité ou à sa surface péritonéale, ont acquis un certain volume, qu'ils soient ou non pédiculés. Croirait-on , en effet , pouvoir porter sur des tumeurs de cette nature , et

342 LEÇONS DE M. DUPUYTREîï.

à la profondeur voulue , le fer incandescent ou des caustiques actifs sans qu'il en résultât de graves accidents? Si l'on pratique des cautérisations légères , il faudra les renouveler souvent et pendant fort long-temps ; or, l'expérience a démontré que l'action répétée d'un tel agent provoque et détermine la dégénérescence carcinomateuse de la tumeur. Si on fait des cautérisations profondes, il peut s'ensuivre une inflammation intense qui s'étendra aux parties environnantes , et de là des métrites ou des métro-péritonites , souvent mortelles. Si, après avoir détruit la tumeur, on laisse quelques parcelles de son pédicule, pour n'avoir pas cautérisé assez profondément , la malade est exposée à une récidive presque certaine ; si on cautérise assez profondément pour détruire jusqu'au dernier vestige des tissus affectés, on a àredouterles mêmes accidents inflammatoires que nous venons d'indiquer.

Cependant, quelle que soit la gravité de ces inconvénients, il ne s'ensuit pas qu'on doive proscrire la cautérisation dans tous les cas. Elle a été appliquée avec succès aux polypes vésiculaires des narines ; il est probable qu'elle pourrait l'être également à ceux de la matrice. Quelquefois aussi elle est d'une grande utilité après l'excision des polypes cellulo-vasculairesy ou des polypes fongueux que l'on a appelés vivaces , soit pour détruire les tissus malades que l'instrument n'a pu enlever, soit pour prévenir l'hémorrhagie.

2° Torsion. La rupture du polype par torsion a été préconisée par plusieurs chirurgiens; elle a été employée avec succès par Boudou dans un cas où il n'avait pu appliquer une ligature, et où le pédicule , long d'un pouce , n'avait que cinq ou six lignes de diamètre : l'opération réussit parfaitement. Ce n'est que dans le cas où le pédicule est mince et sa substance très peu ferme que ce procédé 'peut convenir. Mais la crainte de voir la torsion se propager à quelques parties du* tissu même de la matrice et déterminer une déchirure, l'a fait généralement rejeter, malgré le conseil qu'on a donné, pojiir prévenir cet inconvénient , de ne tordre la tumeur que d'une manière douce et ménagée , et après avoir saisi son pédicule avec de fortes pinces.

Obs. XVI. — Polype fibreux de lamatrice. — Incision du

col, Rupture du pédicule. — Guérison. — Joséphine

Langlois, marchande de volaille, entra à l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours d'avril 1829. Cette femme, d'un tempérament nerveux-sanguin, a eu cinq enfants et une fausse couche; elle n'a jamais éprouvé d'autre maladie que celle pour laquelle elle est entrée. Lors de son dernier accouchement , qui fut très heureux, trois jours après étant assise, elle sentit quelque chose descendre du vagin : elle se leva , fit deux ou trois pas , et elle vit tomber par terre un corps que la malade dit ressembler beaucoup à une poire coquillard , et qui peut-être n'était qu'un polype qui avait un pédicule qui se rompit. Quoi qu'il en soit, depuis cet accouchement, la malade commença à avoir des pertes assez abondantes qui i-evenaient toutes les trois semaines à l'époque des règles, que du reste elle a eues toujours assez abondamment. Mais bientôt après ces pertes devinrent plus fréquentes, durèrent plus long- temps, jusqu'à ce qu'enfin elles fussent presque continuelles, du moins coulant tous les jours, tantôt * le malin, ou bien le soir, surtout si la malade prenait un peu trop d'exercice. Ces pertes n'étaient accompagnées d'aucune douleur, mais elles affaiblissaient beaucoup la malade , qui, dans le commencement, reprenait facilement sa bonne mine dans les intervallesd ocoulement. Ces pertes étaient ordinairement rouges, cailloteuses, en plaques larges comme la main. Lorsque l'écoulement avait cessé pendant quelques jours, au commencement, il était blanchâtre, mais sans odeur bien marquée. La malade employa pendant long-temps un traitement adoucissant , et cela sans succès, comme on le pense bien. Lorsqu'elle vint à l'Hôtel-Dieu , elle était dans une grande anémie ; ses chairs étaient pâles et flasques ; le doigt, introduit dans le vagin , fit sentir l'ouverture du museau de tanche dilatée comme une pièce de quarante sous, et on sentait manifestement au dedans un segment d'une tumeur qui était lisse au toucher. On pouvait promener le doigt autour, et sentir la séparation avec les parois du col de la matrice. Mais en portant la main sur l'hypogastre , on le sentit très volu-

344 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

mineux et fluctuant ; on sentait aussi cette fluctuation à la partie supérieure du vagin. Lorsqu'on y introduisit le doigt, on crut d'abord , à la fluctuation , que c'était la vessie, dont le col était pressé par la tumeur de la matrice et qui ne pouvait se vider, qui formait cette tumeur volumineuse, qui s'étendait depuis le pubis jusqu'à l'ombilic. On introduisit une sonde dans la vessie, mais elle ne donna lieu à l'écoulement que d'une petite quantité d'urine. D'ailleurs la tumeur ne changea pas de volume , et fit également sentir sa fluctuation; aussi fut-on porté à croire que celte tumeur était due à quelque kyste développé dans une des annexes de la matrice. M. Dupuytren pensa d'abord à guérir à la fois cette malade, et de la cause de ces pertes, et de cette tumeur, qu'il pensait pouvoir vider par une ponction faite dans l'endroit du vagin , oii elle faisait saillie. Mais la malade n'en ressentant aucune douleur ni aucune gêne , il crut devoir, pour le moment, se borner à la débarrasser de son polype. Pour cela, il fallait que le polype pût être attiré au-dehors, et qu'il fit la section de son pédicule. Dans ce but, il commen'ça à agrandir l'ouverture du col de la matrice-, deux incisions furent faites du centre à la circonférence pour agrandir l'ouverture du col et faciliter le passage du polype. On attendit deux jours pour voir si le polype ne descendrait pas tout seul , il ne bougea que très peu ; on agrandit encore l'ouverture de deux lignes de chaque côté pendant deux jours ; le polype ne descendit pas, alors on chercha à le saisir avec des pinces de Museux à petits anneaux, pouf qu'on pùi les passer dans l'ouverture du spéculum , et retirer celui-ci une fois que le polype aurait été saisi. Le polype fut en eff^ei saisi ; et la traction exercée pour l'attirer au-dehors fit rompre le pédicule du polype, qui fut amené sans aucune difficulté hors du va|;in. M. Dupuytren porta le doigt dans la matrice pour savoir s'il ne restait rien du pédicule ; il ne sentit rien. Depuis ce temps la malade n'a eu aucun accident; les pertes ont complètement cessé, et elle est sortie huit jours après l'extirpation sans en avoir nullement souffert. Nous parlerons pies tard de l'excision du col.

Cette observation peut être jointe aux deux rapportées par Levret dans les Mémoires de l' Académie de chirurgie, et qui lui avaient été communiquées par Lapeyronie et par Boudou, et dans lesquelles le pédicule du polype avait été rompu par torsion. M. Boyer reproche à cette méthode de torsion l'inconvénient de tordre aussi en même temps la matrice à la partie où le polype s'attache. Mais un inconvénient qui me paraît plus grave est celui-ci : c'est que le polype s'allongeant par son pédicule , sort de la matrice et passe dans le vagin ; l'ouverture du col de la matrice presse alors sur le pédicule , le resserre , et si on opérait la torsion , le pédicule pourrait se rompre en ce point , et une partie resterait dans la matrice et pourrait dégénérer , ce qui serait fâcheux. Dans l'exemple de madame Langlois, le polype extrait, du volume d'une grosse noix, était fibro -celluleux , et de la nature de ceux qui dégénèrent le plus facilement, et même presque toujours. En effet , parmi les polypes , les uns sont purement fibreux , les autres purement celluleux ; ceux-là dégénèrent rarement ; les premiers passent cependant quelquefois à l'état cartilagineux ou osseux ; mais ce n'est point une dégénération bien fâcheuse. Si les polypes fibreux et celluleux ou muqueux dégénèrent rarement , lorsque leurs éléments sont combinés ensemble ils dégénèrent très souvent. Le polype fibro-celluleux est le plus facile à dégénérer. Si l'élément fibreux prédomine, le polype fibreux dégénère alors en squirrhe ; mais si l'élément celluleux est le plus abondant , il se fait alors une dégénération carcinomateuse. Il en est de même pour les lipomes tant qu'ils sont formés seulement par du tissu cellulaire adipeux , ils ne dégénèrent pas; mais s'il y a un peu de tissu fibreux, ils sont alors très susceptibles de dégénération.

Cette observation nous montre que ces. polypes fibreux se développent sans douleur autre que celle qu'ils peuvent produire mécaniquement par leur poids. Quant à l'opération pratiquée pour faciliter la descente du polype , M. Dupuytren la recommande beaucoup, car si on attendait que le polype dilatât l'ouverture du col de la matrice pour passer

346 LEÇONS DE M. DUPOYTREN.

dans le vagin , la malade pourrait succomber à ces hémorrhagies si abondantes, que du reste on comprend peu, le tissu vasculaire étant très peu développé à la surface de la tumeur et nul presque dans le cas présent; car il arrive quelquefois que le système vasculaire y est beaucoup plus prononcé ; mais c'est principalement lorsque la tumeur a dégénéré que le système vasculaire s'y développe.

Ml. Dupuytren a pratiqué l'agrandissement avec le spéculum et un bistouri boutonné, qu'il a introduit par le museau de tanche, et qu'il a conduit du centre à la circonférence. On pourrait aussi se servir d'un bistouri pointu qu'on enfoncerait à la circonférence , et qui conduirait au centre ; de cette façon , on est moins exposé à voir le museau de tanche fuir devant l'instrument qui doit le diviser.

3" Broiement. C'est à M. Récamier qu'appartient ce procédé, si on doit ainsi nommer la manière dont il détruisit une fois un polype mou et vasculaire qui était inséré dans le col utérin et qui le dépassait en bas de six lignes. M. Récamier le pressa contre la paroi du col avec le doigt indicateur, le réduisit en pulpe, et l'amena ainsi au-dehors en deux minutes : il était du volume du gros orteil. Ce moyen ne saurait convenir dans les polypes fibro-celluleux , à moins qu'ils ne soient frappés d'un ramollissement considérable ; et alors le seul avantage qu'on puisse s'en promettre, c'est de diminuer le volume du corps fibreux et de rendre une autre opération plus facile.

4° Arrachement. Il ne doit être mis en usage que dans des circonstances particulières, lorsque, par exemple, toute autre méthode est inapplicable , et que la femme se trouve dans un danger imminent, par suite des accidents que le polype occasionne. Tel était le cas que nous rapporterons plus tard , où M. Dupuytren pratiqua l'arrachement, conjointement avec M- Récamier. Le polype était encore dans ia matrice, le col formait un anneau de douze à quinze lignes de diamètre ; la malade était épuisée par des pertes abondantes et près de succomber ; la tumeur n'avait pu être ni extraite, ni liée, et le col refusait de lui livrer passage.

même après avoir été incisé. Elle fut donc saisie et attirée avec les pinces à érignes qui ne réussirent qu'à la déchirer. Alors M. Pupuytren la broya en partie avec les érignes et les doigts , et elle fut réduite en une espèce de filasse dont les filaments glissaient sans cesse entre les griffes de l'instrument. Les débris s'en allèrent plus tard en escarres , et la guérison eut lieu. Ainsi, si on était réduit à recourir à l'arrachement, on saisirait le corps du polype avec des pinces de Museux , des tenettes ordinaires ou même les doigts , s'il est peu volumineux et s'ils peuvent l'atteindre , ou bien avec un forceps droit ou courbe. On exerce ensuite des tractions méthodiques soit simples, soit combinées avec de légers mouvements de rotation , jusqu'à ce qu'on l'ait amené au-dehors.

5 " Ligature. Nous avons exposé les motifs qui nous ont fait abandonner ce procédé comme méthode générale; mais il est quelques cas exceptionnels oii elle doit peut-être avoir la préférence ; il en est. aussi où elle doit précéder l'excision ; nous devons donc en décrire le manuel opératoire.

Un très grand nombre d'instruments a été imaginé, avonsnous dit , pour faire la ligature. Ceux de Pesault sont les : seuls aciuellement en usage : ils consistent en deux portenœuds et un serre -nœud. Les deux porte-nœuds n'ont pas la même forme : l'un, que M. Boyer a appelé canule-porteinœud, est une canule d'argent longue de sept pouces et 1 droite, dans laquelle est renfermée une tige d'argent ou ' d'acier, plus longue qu'elle d'environ deux pouces. Celle-ci ' est fendue à l'une de ses extrémités, suivant sa longueur, en deux parties qui supportent chacune un demi-anneau. Quand ' on fait glisser la canule vers l'extrémité opposée de la tige , ces deux parties s'écartent par l'effet de leur élasticité, et les deux demi-anneaux qu'elles supportent s'éloignent l'un ' de l'autre ; quand on fait glisser la canule en sens contraire , ; les deux demi-anneaux se rapprochent et se joignent de manière à former un anneau complet. L'autre extrémité de ! la tige présente une échancrure qui se termine par une fente étroite. M. Boyer a appelé ce second instrument, pince porte-nœud.

Le serre-nœud est une tige d'argent terminée à une de ses extrémités par un anneau qui en part à angle droit, et dont l'autre extrémité , aplatie , porte une échancrure qui dégénère en une fente étroite dirigée dans le sens de la longueur de l'instrument.

Pour préparer l'appareil, on retire la tige de la pince portenœud dans la canule qui la contient, jusqu'à ce que le rapprochement des demi-anneaux fasse un anneau complet, dans lequel on passe un des chefs d'une ligature de deux pieds de longueur, et l'on fixe ce chef en le renversant dans l'échancrure que présente à l'autre bout la tige de la pince. On passe ensuite le second chef du fil, qu'on laisse beaucoup plus long que le précédent, dans la canule porte-nœud, et on l'arrête autour d'un des anneaux que présente cette canule à celle de ses extrémités par où sort le fil.

L'appareil étant ainsi préparé , et la malade couchée en travers sur le bord de son lit, garni d'alèzes, les cuisses relevées et écartées l'une de l'autre, et les pieds appuyés sur des chaises ou soutenus par des aides, on introduit les deux porte-nœuds parallèlement l'un à l'autre à l'entrée du vagin, vers le point où le toucher a appris que l'on rencontrerait le moins de difficultés , et on le fait glisser entre ce canal et le polype, jusqu'à la partie la plus élevée du pédicule de celui-ci, quel que soit le lieu d'où il tire son origine. On tient immobile la pince porte-nœud ; on détache le chef du fil fixé à l'un des anneaux de la canule porte-nœud et on fait décrire à celle-ci le tour du polype, de manière à jeter une anse de fil autour du pédicule de la tumeur. Quand elle a rejoint le portenœud, qui est resté immobile, on les change de main, et on les croise de manière que le chef de l'anse qui sort de la canule porte-nœud soit retenu par l'autre; on retire alors celte canule sans crainte de déplacer le fil qu'elle a conduit autour du polype. On détache le chef de fil fixé dans la fente que présente l'extrémité libre de la lige de la pince porte-nœud, et les deux chefs de la ligaiure se trouvant libres, on les engage tous deux dans l'anneau du serre-nœud que l'on pousse aussi haut que possible dans le vagin. Conduit par ces deux

TUMEURS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 349

chefs du fil, il arrive au point de leur entre-croisement sur le pédicule du polype. On retire alors un peu à soi la canule de la pince porte-nœud en la faisant glisser sur la tige : l'anneau s'ouvre, laisse échapper le hl sans le déplacer, et on retire l'instrument. Le serre-nœud est alors de nouveau poussé contre le pédicule, en même temps que, par un mouvement contraire, on lire à soi les fils; et lorsque l'on sent qu'on exerce une coustriction suffisante, on renverse les deux chefs de la ligature dans l'échancrure du serre-nœud que l'on abandonne dans le vagin.

La ligature étant placée, il faut, autant que possible, serrer le fil assez pour interrompre complètement la circulation dans la tumeur. L'expérience a prouvé qu'en procédant de cette manière, on a beaucoup moins à craindre les accidents consécutifs , et que la chute du polype est beaucoup plus prompte. Mais souvent le volume du pédicule est trop considérable pour que la circulation puisse être interrompue du premier coup ; il faut alors la serrer chaque jour davantage, jusqu'à la chute du polype. Du reste, quant au degré de constriction qu'il faut exercer, il est de principe que l'on peut serrer jusqu'à ce que la malade se plaigne qu'on la pince et jamais au-delà; car on a vu une striction trop forte causer des douleurs atroces , des convulsions , et des convulsions portées jusqu'à la mort. Si de pareils accidents survenaient, il faudrait à l'instant relâcher la ligature ; et si un second , un troisième essai réussissaient aussi mal, abandonner ce moyen. Lorsque la ligature est bien appliquée, la circulation et la vie étant interrompues dans la masse fibreuse , elle se décompose , elle est frappée de gangrène progressivement de la périphérie vers le centre, le fil en coupe peu à peu le pédicule, et elle tombe après un temps plus ou moins long et très variable , selon la force de coustriction exercée , le volume du pédicule , la densité des tissus qui le composent. Assez fréquemment la chute se fait du cinquième au sixième jour ; dans un cas cité par Leblanc, elle se fit attendre pendant près de trois mois.

Le point le plus difficile dé la figature , alors même que le

350 LEÇONS i)E 1/1. DUPDYTREN.

volumë OU la situation du polype ne met pas d'obstacles particuliers à cette opération , est de la porter assez haut pour que le pédicule soit lié le plus près possible du lieu do son insertion à la matrice. Pour atteindre^ce but, on a d'abord provoqué l'abaissement et le demi-renversement de la matrice, puis on a imaginé divers instruments , enfin on est venu à discuter l'utilité même du. principe. L'abaissement et le demi-renversement de la matrice, qui semblent indiqués par la nature , proposés et employés par Herbiniaux et rejetés ensuite par d'autres chirurgiens , furent repris dans ces derniers temps par M. Dupuytren , qui'en a fait la base de son procédé d'excision. Quant aux instruments, ceux de M. Mayor nous paraissent les plus simples, les plus ingénieux et les plus faciles à appliquer. Ils consistent en tiges élastiques de baleine ou d'acier, terminées en pattes d'écrevisse à leur extrémité. La ligature s'y place comme dans la pince de Desault , et doit être portée avec les mêmes précautions autour du polype. Pour la dégager , il suffit de tirer un peu fort sur l'instrument conducteur dès que le serre-nœud est arrivé près du pédicule à étrangler. Du reste , que l'on se serve de ces derniers, ou de la tige échancrée comme un porte-mèche de Cullerier, ou des porte-nœuds de Desault , tous ces instruments sont fort utiles lorsqu'on ne peut parvenir à abaisser et à renverser l'utérus; ce qui est arrivé quelquefois à M. Dupuytren , notamment chez la femme dont nous avons parlé précédemment , et dont il fut obligé de broyer le polype.

Nous avons dit que , pour se débarrasser des difficultés que présente l'application de la ligature , on avait fini par révoquer en doute la nécessité de la placer le plus près possible de la racine du pédicule. Levret et Segnrd pensaient, et récemment M. Gensoul a soutenu cette Opinion, que le polype, comme le cordon ombilical , se détache de son point d'otigine , quel que soit le lieu où la ligature l'a coupé. M. Dupuytren est bien loin de la partager : le pédicule ne se détache en entier quelquefois , ditril, que lorsqu'on le lie très près de sa racine ; d'autres fois, et surtout s'il est lié un peu

TUMEURS FIBREUSES DE t'utÉRUS. Ébi

loin de son insertion , la partie située au-dessous de la liga- [ ture tombe , mais celle qui est au-dessus reste , continue à \ vivre, s'accroît, et reproduit la tumeur : de là la source de nombreuses récidives , et de là aussi les motifs de quelques uns des reproches que nous faisons à ce procédé. Les soins à donner aux malades après la ligature consis- I tent à combattre , par des injections faites avec quelque li- ^ quide anti-septique, la malpropreté et les dangers résultant i des écoulements fétides qui ne manquent pas de survenir par 1 l'effet de la mortification de la tumeur, et dont l'abondance, I toujours assez considérable, est proportionnée à son volume. I On sait, en effet, que la matière de ces écoulements doit ir- I riter les parties sur lesquelles elle séjourne , et que, décom- ] posée par la chaleur du corps , elle peut être absorbée et 1 donner lieu , ce qui arrive fréquemment , aux symptômes ( d'empoisonnement par résorption purulente ou par phlébite.

Obs. XVII. — Fohjpe utérin. — Ligature. • — Phlébite ! utérine. — Mort. — Adélaïde Pessart , âgée de trente-cinq ; ans, cuisinière, d'une forte constitution, couchée salle Saint- . Jean, n° 33 , a eu deux enfants , le dernier à l'âge de vingt- I cinq ans. Elle a été long-temps bien réglée.

• En 1831 , elle commence à souffrir du côté de l'utérUs : ( douleurs à l'hypbgastre et dans les régions lombaires, dé- 1 rangement dans la menstruation , lassitude générale , etc. Il y a sept mois , perte abondante qui dure quinze jours ; depuis ce temps, les douleurs sont devenues plus intenses, écoulement mucoso-sanguinolent presque continuel par la vulve. Elle entre à l'Hôtel-Dieu le 3 octobre 1839.

État général assez bon ; constipation habituelle qui cède i assez facilement aux lavements. Lorsque la malade est debout, pesanteur vers l'anus, tiraillements dans les régions I inguinales et lombaires. Cet état de souffrance disparaît presque complètement dans la position horizontale. Vomissements fréquents.

Toucher. — On sent, à deux pouces au-dessus de l'entrée du vagin, une tumeur arrondie , consistante et élastique. Le col utérin est large ; ses lèvres sont amincies ; le doigt s'in-

troduit facilement entre lui et la tumeur , que l'on sent pénétrer en s'amincissant dans sa cavité. Une sonde de femme poussée jusque dans la cavité utérine la parcourt facilement, si ce n'est aii côté gauche, où elle est arrêtée probablement par le lieu d'implantation de la tumeur. Enfin on s'assure, par tous les moyens d'exploration, de l'existence d'un polype fibreux assez volumineux.

Le 11 octobre, M. Blandin porte une ligature sur ce polype avec les instruments de Desault. Le fil est peu serré d'abord.

Le 12, point de douleurs, point de fièvre ; nausées. (Injections de guimauve, cataplasmes ; diète.)

Le 13, état satisfaisant, mais il y a toujours des nausées. On serre un peu plus le fil.

Le 14, la malade a vomi deux fois pendant la nuit. Point de douleurs à l'hypogastre, mais fièvre, chaleur à la peau.

Le 15, frisson pendant la nuit; fièvre, langue rouge à la pointe ; l'hypogastre est sensible à la pression. Le soir, douleurs plus intenses , face grippée , cent dix pulsations , peau sèche. (Trente sangsues sur le ventre, cataplasmes.)

Le 16 , nouveaux frissons , insomnie , douleurs abdominales. (Onctions mercurielles. )

Le 17, état de plus en plus grave. Mort à dix heures du soir, dixième jour après l'application de la ligature , troisième après l'apparition des symptômes de métro-péritonite. (T Autopsie. — L'utérus est volumineux, ses parois sont épaisses, son col largement dilaté; deux des petites veines nombreuses qui occupent sa face postérieure , et qui vont se rendre dans la veine hypogastrique , sont remplies de pus ; j'ai pu les suivre dans le tissu de la matrice jusqu'au lieu d'implantation du polype. Il y a environ un verre de sérosité purulente dans l'excavation pelvienne entre la matrice et le rectum. Là le péritoine est injecté , et présente quelques fausses membranes ; il est sain dans le reste de son étendue.

Quatre petits abcès mélastaiiques à la superficie du lobe inférieur du poumon droit ; rien sur le poumon gauche ni sur le foie.

TUMEURS FIBREUSES DE L'tJTÉRUS. 353

Le polype d'ailleurs a le volume d'une petite poire d'Angleterre, son pédicule est large et s'implante, comme on l'avait bien constaté, au côté gauche de la cavité du corps utérin. Il était bien embrassé par la ligature , qui n'avait pas compris du tout le tissu de la matrice. En coupant la tumeur, on la trouve gorgée de sang , ce qui lient probablement à la constriction exercée par la ligature. Il est facile d'y suivre plusieurs vaisseaux sanguins assez gros. Son tissu paraît composé de fibres qui se dirigent delà portion adhérente à la portion libre du polype ; ces fibres semblent se continuer sans ligne de démarcation avec la substance de la matrice (1).

6» Passons maintenant au procédé définitivement adoptt par M. Dupuytren dans la généralité des cas , l'excision, et examinons-en l'application dans les circonstances variées de la maladie. Nous croyons devoir établir , pour faciliter la description et aider l'intelligence, quatre divisions générales, purement arbitraires, mais déduites des indications particulières que chacune d'elles présente : les polypes intra-uiérins, les polypes extra-utérins , les polypes intra ou extrautérins pédiculés ; les polypes intra ou extra-utérins non pédiculés , mais de petit volume, ou non pédiculés et de grand volume. Ceux qui naissent dans la cavité du corps ou du col de la matrice, et que nous appelons intra-utérins, présentent encore des indications diverses, suivant qu'ils sont enfermés dans l'intérieur de l'organe , qu'ils sont engagés dans le canal du col , qu'ils proéminent dans le vagin , ou qu'ils sont arrivés au-dehors après avoir franchi la vulve. Il est encore une distinction à faire entre les polypes extrautérins qui siègent sur le col de la matrice , et ceux de même espèce qui sont insérés sur les diverses régions du corps de cet organe. On conçoit, en effet, que les premiers, qu'ils soient ou non pédiculés, de grand ou de petit volume, toutes choses égales d'ailleurs , sont bien plus accessibles aux ressources de l'art et aux instruments que les derniers.

(i) observation recueillie par M. Gosselin.

354 LEÇONS DE M. DUPDYTRÈN.

Les polypes extra-utérins sont analogues par leur nature aux polypes de la cavité ; seulement les premiers sont retenus par la membrane péritonéale , et les seconds par l'enveloppe interne de la matrice j mais on ne saurait, dit M. Dupuytren , les comparer entre eux sous le rapport du traitement. Il semblerait , au premier abord , qu'on peut couper les uns et les autres avec la même facilité et sans plus d'inconvénients. Il n'en est point ainsi : pour opérer les derniers, il faut faire une ouverture grande , souvent très grande , puisqu'ils ont quelquefois le volume de la tête d'un enfant; il faut ouvrir la membrane séreuse la plus étendue de l'économie et la plus susceptible d'inflammation. L'extirpation est donc fort dangereuse ; il survient presque constamment une péritonite promptement mortelle. C'est ce qui est arrivé à thôpilal Beaujon , dans un cas dont l'histoire a été publiée : la malade n'a survécu que quarante-huit heures. Je fus appelé , il y a quelques années , dit M. Dupuytren , pour une dame gui portait une tumeur volumineuse dans le bas-ventre : elle était très mobile , on pouvait la faire passer avec la plus grande facilité de gauche à droite et de droite à gauche, la relever vers l'ombilic ou l'abaisser sous les pubis et la précipiter dans le bassin. Un examen attentif me fit juger qu'elle consistait en une tumeur fibro-celluleuse pédiculée de l'extérieur de la matrice. Cette dame ne croyait rien de plus facile que de lui enlever cette tumeur. Mais j'avais présent à la mémoire le fait qui s'était passé à Beaujon, et je ne voulus pas prendre sur moi la responsabilité d'une telle opération. Il n'en est pas de même des polypes de la cavité utérine -, leur extirpation est souvent très facile et toujours sans danger par elle-même.

Quant à ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois de la matrice, et qui font saillie tantôt au-dedans , tantôt en dehors , à moins qu'ils ne soient très superficiels et d'un petit volume, ils sont tous, et à bien plus forte raison que les précédents , inopérables ; car il faudrait fendre la matrice pour pouvoir les énucléer. Lorsqu'ils sont développés dans l'épaisseur du col , il y a généralement plus de ressources ;

TUMEURS FIBREUSES DE L'UTÉRUS. âô5

cependant il est des cas où l'on tente vainement l'énucléation. Je vis , il y a quelques années , une fille dans Une petite rue de la Cité qui portait une tumeur de ce genre. Je fcndis le col pour la faire saillir davantage. Elle saillit en efFyt , mais pas assez pour pouvoir être enlevée. En ïésumé, dcins tous les cas de polypes externes du corps de la matrice où l'excision est possible, le procédé opératoire est lé même que pour ceux de la cavité.

Les polypes développés à la surface péritonéale de la matrice sont, nous l'avons déjà fait remarquer, extrêmement communs ; mais une circonstance très défavorable, c'est qu'ils sont rarement isolés et le plus ordinairement multiples. Vous rencontrerez souvent dans votre pratique, dit M.Dupuytren, des femmes ayant le bas-ventre farci de tumeurs plus ou moins volumineuses. D'abord indolentes pendant un temps quelquefois assez long, elles finissent par devenir douloureuses, très sensibles au toucher. Les malades, dont la santé ne souffrait point jusque là de leur présence, y éprouvent des douleurs lancinantes, vives et profondes, leur constitution s'altère, leurs forces diminuent, elles maigrissent rapidement, leur teint devient jaune, une hydropisie de l'abdomen se forme, les extrémités s'infiltrent. Gardez-vous, dans de telles conjonctures, de faire la ponction : elle ne servirait à rien. Ces femmes succombent enfin, et vous trouvez des tumeurs de différent volume , fixées sur les diverses régions de la surface de l'utérus, sur les différentes portions du péritoine , et le ventre rempli d'une collection de liquide ou séreux, ou séro-purulent. Ouvrez ces tumeurs et vous verrez tous les degrés de la dégénérescence carcinomateuse. A leur centre resteront encore quelques traces d'éléments fibreux , dernière preuve de leur nature primitive. Arrivez à la matrice et vous rencontrerez, dans l'épaisseur de ses parois, ici un tubercule encore à l'état fibreux, là un autre tubercule commençant à se ramollir, ailleurs une dégénérescence qui, après avoir attaqué la tumeur, a envahi son enveloppe particulière et s'est étendue aux tissus environnants, et enfin la matrice elle-même , frappée d'une inflammation générale ou

356 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

de dégénération dans une étendue plus ou moins grande, à une profondeur plus ou moins considérable.

Ces considérations nous conduisent à examiner une question de thérapeutique chirurgicale fort importante : un cas tout nouveau,-, qui vient de s'offrir à notre observation , nous fournit l'occasion de la résoudre.

Obs. XVIII. — Polypes multiples, — Danger d'une opération. — Une femme de petite taille , bien constituée , maigre , âgée de quarante à quarante-cinq ans, se présente à la consuiiation de M. Dupuytren, le 26 de ce mois (mars 1833), se plaignant d'avoir des écoulements en blanc très abondants et souvent des pertes en rouge , des tiraillements dans les aines et les cuisses , d'éprouver des dojileurs fortes dans le basventre, un sentiment de pesanteur très considérable sur le rectum et dans le vagin, etc. Je la touchai, dit M. Dupuytren, et je trouvai vers le tiers de la longueur du vagin une tunieui' qu'on peut appeler énorme, car elle remplit toute la cavité du détroit supérieur de ce canal. Cependant je pus faiie circuler le doigt autour de sa circonférence, et je lui trouvai une surface lisse, une forme conoïde ; le doigt, porté plus haut , rencontra celte dépression circulaire particulière aux tumeurs pédiculées. Il ne restait pas de doute sur sa nature ; mais je palpai le bas-ventre , et je reconnus l'existence de plusieurs tumeurs implantées sur le corps même de l'utérus, et faisant saillie dans la cavité abdominale. Ainsi cette femme offre un exemple de la multiplicité des tumeurs fibreuses chez la même personne, et d'un polype volumineux de la cavité de la matrice , coexistant avec plusieurs autres tumeurs du corps même de cet organe. Mais ce n'est pas là le côté le plus remarquable de ce cas; examinons les effets de cette multiplicité sous le rapport du traitement.

Il est bien évident que nous tomberions dans l'absurde, si nous nous rendions aux désirs de la malade en cherchant à la guérir par des moyens pharmaceutiques, internes ou appliqués localement, par des fondants , etc. ; nous croyons, d'un autre côté, que l'extirpation du polype de la cavité, bien qu'il soit très volumineux, est possible; mais cette opération

TUMEURS FIBREUSES DE L'uTÉRUS. 357

n'est-elle point contre-indiquée, et devons-nous la pratiquer? telle est la question qu'il est important d'examiner.

D'abord l'enlèvement d'une tumeur principale, qui est accompagnée d'une ou de plusieurs autres , n'empêche point celles-ci, nous l'avons déjà fait remarquer plus d'une fois, de suivre leur développement , de continuer leur marche, et d'arriver à leur terminaison ordinaire. Bien plus, une tumeur fibreuse, unique, qui a été extirpée, peut êtrè suivie du développement d'une autre ou même de plusieurs autres tumeurs de même nature; nous en avons observé plusieurs exemples. Mais ce qui est bien plus remarquable, et ce dont personne , que nous sachions , n'a encore fait mention jusqu'ici, c'est qu'un grand nombre de femmes qui ont été affectées de polypes utérins sont prises, au bout d'un temps plus ou moins long, de dégénérescence cancéreuse de l'utérus, lors même qu'il n'existait qu'une seule tumeur, que cette tumeur a été convenablement extirpée, et qu'aucune autre ne s'est développée ensuite. Il y a chez elles une disposition générale, organique sans- doute , qui les rend éminemment susceptibles de contracter l'affection cancéreuse.

Notre malade actuelle est donc , de quelque manière qu'on l'envisage, exposée à une récidive plus ou moins éloignée, plus ou moins imminente; bien plus , à raison de la multiplicité de ses tumeurs, elle ne saurait être guérie radicalement par l'enlèvement du polype principal qui occupe le vagin. Mais sont-ce là des raisons suffisantes pour ne pas l'opérer? nous ne le pensons pas. Cette femme éprouve par-la présence de cette tumeur des incommodités graves; ses écoulements en blanc commencent à se changer en pertes rouges ; cellesci peuvent devenir très abondantes , continues , et se transformer même en une véritable hémorrhagie ; les douleurs abdominales sont .très fortes ; le sentiment de pesanteur au fondement et dans le vagin extrêmement pénible ; le cours des matières fécales est mécaniquement interrompu par la pression que le polype exerce sur le rectum , et l'écoulement des urines incessamment sollicité par le refoulement de la vessie; enfin, la dégénérescence cancéreuse peut se déve-

358 LEÇONS DE M. DUPUYTHEN.

lopp.er à une époque plus ou moins rapprochée , et alors apparaîtrait cette série funeste de symptômes généraux que nous avons décrits ailleurs , et qui épuisent rapidement' la constitution et la vie des malades. Eh bien, par l'opération, non seulement nous faisons cesser tout-à-coup les symptômes actuels , mais eacore nous prévenons tous ceux que les progrès du mal amèneraient nécessairement. Qu'en résultéra-t-il? que cette femme, tout en portant d'autres tumeurs fibreuses dans le bas-ventre, jouira du bien-être et du calme pendant un nombre d'années plus ou moins grand , jusqu'à ce que celles-ci déterminent quelques graves accidents. Et qui sait si cette époque n'est pas très éloignée pour elle ! Nous vous avons dit que les tumeurs fibreuses abdominales peuvent acquérir un volume considérable sans apporter un trouble très sensible dans les fonctions de l'économie , qu'elles dégénèrent beaucoup plus tardivement que celles de la cavité utérine, et qu'enfin, passant assez souvent à une dégénérescence cartilagineuse ou osseuse, elles peuvent, dans cette nouvelle condition, permettre aux malades de parcourir une longue carrière. Vous n'avez pas oublié l'exemple que nous avons cité de cette demoiselle qui , affectée à trente-cinq ans des premiers symptômes d'un pol^T)e , arriva à l'âge de quatre-vingt-quatre ans sans éprouver beaucoup d'incommodités, quoiqu'il eût acquis un volume énorme.

Les polypes de la cavité de l'utérus ne sont reconnaissablesj avons-nous dit, que lorsqu'ils sont accessibles aux doigts , c'est-à-dire lorsque l'orifice utérin est assez dilaté pour en permettre l'introduction et une exploration suffisante. Une première question, qui se présenté ici, est celle-ci : à quelle époque doit-on procéder à leur extirpation? L'opportunité où l'urgence de cette opération est entièrement subordonnée aux accidents que la malade éprouve. S'il y a des pertes abondantes qui l'épuisent, des douleurs profondes qui déterminent une réaction générale, si la tumenr commence à dégénérer, ce qui est fort rare, du reste , lorsqu'elle ne proémiiie pas dans le vagin , si , en un mot, il existe quelque indication pressante , on doit se hâter d'opérer, quel que soit

le lieu qu'occupe encore la tumeur. Dans les cas contraires, on peut attendre, sans inconvénients, un moment plus propice.

Si la tumeur est encore enfermée dans l'utérus et que des accidents graves rendent l'opération nécessaire, comment parviendra-t-on à la pratiquer? Il existe nécessairement l'une des deux circonstances que voici : ou il y a une dilatation du col suffisante pour permettre le passage du polype, ou le col n'est que peu ou point dilaté. Dans le premier cas, M. Dupuytrën , d'accord sur ce point avec Griffith , pense qu'on peut employer avec avantage le seigle ergoté comme moyen propre à en faciliter l'expulsion; mais bien entendu pour les cas seulement de polypes pédiculés ; car on conçoit que si la tumeur est à large base et implantée dans le tissu propre de la matrice, les contractions de -cet organe, déterminées par celte substance , seront sans aucun effet utile. Il est superflu d'ajouter qu'elle produirait même des accidents dangereux, si on l'administrait sans qu'il y eût une dilatation proportionnée au volume de la tumeur.

Ces lignes étaient composées, lorsque nous eûmes connaissance d'un fait tout récent qui confirme pleinement ce que nous venons de dire sur le seigle ergoté.

Obs. XIX. — Polype. — Emploi du seigle ergoté pour favoriser Vexpulsion du polype. — Il y a deux jours , le l9 de ce mois (mars 1833), M. Guersent fils, appelé près de la femme du concierge du Palais du Luxembourg , qui éprouvait diverses indispositions, des coliques, des douleurs dans les aines, au fondement, à la matrice, accompagnées de pertes, la toucha, trouva le col de la matrice largettiént entr'ouvert , et dans la cavité de l'organe Un corps arrondi , lisse , qu'il reconnut bientôt pour un corps fibreux. L'ouverture du col lui paraissant assez grande pour permettre le passage de la tumeur, il prescrivit, comme M. DUpuytren le conseille , le seigle ergoté. Les effets du médicament ne se firent pas attendre. Lés contractions de la matrice chassèrent bientôt le polype jusque dans le vagin, où il est encoré en ce moment en attendant qu'on ëh fasse l'eidsidn.

360 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

Dans le second cas, c'est-à-dire lorsque le col n'est que peu ou point dilaté , quelques écrivains ont conseillé et des praticien sont tenté de produire une dilatalion mécanique. Uq essai de cjb genre a démontré tout le danger de ces tentatives.

Obs. XX. — Polype. — Dilatalion mécanique du col. — Mélro-péritonite. — Il y a quelques années , on vint iprier M. Dupuytren de se rendre en toute hâte auprès de madame G*"^*, femme d'un banquier de Paris, que l'on disait être à l'extrémité ; elle était en effet dans une position très fâcheuse. M. Dupuytren apprit par Te récit des antécédents que la malade était affectée d'un polype. de la matrice, que celui-ci se présentait au col.; mais que l'orifice n'étant pas . assez grand pour lui livrer passage, on avait cherché à obtenir la dilatation en introduisant des éponges et de la racine de gentiane préparée. Ces manœuvres avaient eu pour résultat le développement d'une métro-péritonite intense, dont les symptômes étaient portés à un très haut degré, lorsque M. Dupuytren fut appelé. Nous ne discuterons pas, dit M. Dupuytren , la question de savoir s'il y avait ou non urgence de pratiquer l'opération ; mais nous avons voulu vous faire comprendre le danger de ces tentatives de dilatalion forcée du col de l'utérus , que l'on doit proscrire de nos moyens de traitement.

D'un autre côté, le seigle ergoté, que nous avons dit pouvoir être utile lorsqu'il existe une dilatation suffisante, sera tout-à-fait impuissant dans une foule de circonstances ; car les choses ne se passent pas ici comme dans les accouchements. Dans l'accouchement, le col s'amollit , s'amincit, se distend graduellement par un travail continu; dans les polypes, il conserve toute son épaisseur; souvent même cette épaisseur a été augmentée par un travail morbide, et il offre une rigidité extrême, qui est un obstacle presque invincible. Le moyen le plus sûr et qui présente le moins d'inconvénients dans tous les cas, consiste dans l'incision du col, que nous avons déjà eu quelques occasions de pratiquer. Après cette opération, rien n'empêche qu'on essaie de faire descendre le polype en administrant le seigle ergoté.

TUMEURS FIBREUSES DE l'uTÉRUS. 361

L'incision du col de l'utérus , pour donner une issue plus facile à ces polypes, pour pouvoir soit les lier ou les extirper, semble un moyen tout naturel à employer. Aussi M. Dupuytren l'a-t-il employé quelquefois avec succès.

Il y a plusieurs années, M. Dupuytren fut appelé auprès d'une jeune marchande de modes de la rue Gastiglione , qui éprouvait de vives douleurs dans l'utérus. Le col. de cet organe était entr' ouvert; au centre, il trouva un corps lisse et arrondi qui lui sembla être la cause des douleurs , à l'approche et pendant la durée des règles, et des pertes en rouge et en blanc pendant leur intervalle. Ce corps fut saisi à l'aide d'une érigne. M. Sanson, qui aidait M. Dupuytren , exerçait de fortes tractions dessus ; M. Dupuytren en exerçait de son côté avec de fortes pinces de Museux. Tous ces efforts furent inutiles. M. Dupuytren se décida alors à faire une incision sur le col de la matrice ; le polype alors put sortir très aisément. L'excision en fut faite, et la malade, qui guérit très bien , eut depuis plusieurs enfants. Chez une autre dame , M. Dupuytren employa ce moyen avec le même succès. Mais chez la femme d'un cordonnier, cette incision ne réussit pas : le polype ne put pas descendre malgré les fortes tractions que l'on exerça dessus.

Obs. XXL — Polype extra-utérin. — Incision du col. — Tentatives enpartie inutiles. — Gangrène. — Chute du polype. — Guérison. — Une jeune femme de vingt-huit ans vint à l'Hôtel-Dieu, salleduRosaire, dansle servicedeM. Récamier. Elle avait des perles considérables ; le toucher et le spéculum révélèrent l'existence d'un corps étranger, contenu dans la cavité de l'utérus , et que le doigt ne pouvait que très difficilement atteindre à cause du peu de dilatation du col.

Les hémorrhagies devenaient de plus en plus abondantes, la femme s'affaiblissait, la mort paraissait certaine; M. Récamier appela M. Dupuytren en consultation. Il fut convenu qu'on chercherait à attirer au-dehors le corps étranger qui était évidemment un polype. Dans ce but, M. Dupuytren incisa le col en arrière et en avant, le polype fut ensuite saisi avec des pinces de Museux; mais toutes les tentatives furent

■en partie inutiles , le polype s'évidait comme une perruque , Imais ne se détachait pas. On renonça à son extirpation. Un régime antiphlogistique fut prescrit.

Bientôt des accidents se manifestèrent ; la gangrène s'empara du polype, et au bout de quelque temps il se détacha. Cette femme quitta ensuite l'hôpital, fort affaiblie, mais ne présentant point aucun symptôme inquiétant.

Huit ans après, M. Récamier fut abordé par une dame dont l'extérieur annonçait une santé florissante; c'était l'ancienne malade de la salle du Rosaire , chez laquelle l'utérus n'avait plus rien présenté d'anormal (1).

Cette incision du col peut se faire de deux manières : par débridemont ou de dedans en dehors, avec un bistouri boutonné , ou avec le lithotome caché ; et par ponction, c'est-àdire par un coup de pointe porté de dehors en dedans. Par ce débridement , M. Dupuytren a soumis à la puissance de l'art plusieurs cas de ces maladies qui, jusque là, avaient été considérées comme incurables.

Après que l'on a pratiqué l'incision du col, de même que lorsqu'il existe une dilatation plus ou moins considérable de l'orifice utérin , on introduit les pinces de Museux, on saisit la tumeur et on l'attire au-dehors pour en faire l'excision. Mais dans beaucoup de cas , soit que la tumeur soit adhérente , soit qu'elle ait un pédicule extrêmement court , ou qu'elle n'en ait pas du tout, on ne peut parvenir à en faire l'abaissement , quelque bien dirigées que soient les manœuvres. II ne reste alors d'autre parti à prendre que d'amener la matrice au détroit inférieur et d'en faire le demi-renversement dont nous avons parlé ailleurs ; enfin si ce demi-renversement ne pouvait avoir lieu, ce serait encore le cas d'inciser largement le col et d'aller- ensuite exciser la tumeur dans l'intérieur même de l'organe. Les mêmes indications se présentent lorsque le pédicule d'un polype descendu dans le vagin est étroitement embrassé par le col, et qu'il est impossible d'en faire la section au-dessus du museau de tanche.

Obs. XXII. — Polype embrassé par le col. — Incision du col. — Section du pédicule. — Guérison. — Tarquois,

(i) Observation recueillie par M. Récamier.

TUMEDRS FIBREUSES DE l'UTÉRUS. 363

âgée de quarante-neuf ans , couturière , n'ayant jamais eu d'enfant et bien réglée, entra à l'Hôtel-Dieu le 10 décembre 1823. Dans le courant du mois d'août précédent , elle avait eu une perte abondante qui dura plusieurs jours. Bientôt elle s'aperçut qu'elle avait une tumeur dans le vagin. Quelques jours après , cette tumeur se présenta à la vulve et fit bientôt Saillie entre les grandes lèvres. Alors survinrent des douleurs dans le ventre, des tiraillements dans les aines, des écoulements en blanc , de la pesanteur au fondement , des difficultés et des douleurs en allant à la garderobe.

A l'époque de l'entrée de la malade à l'hôpital, la tumeur était rugueuse , rougeâtre , dure, ulcérée sur divers points. Le doigt, introduit dans le vagin, pouvait facilement en circonscrire le pédicule, qui était fortement embrassé par le col de la matrice. L'état général étant très satisfaisant , l'opération fut pratiquée le 13 décembre.

M. Dupuytren saisit le polype avec des pinces de Museux et l'attira aû-dehors. A mesure que la tumeur avançait , il la saisissait avec d'autres pinces et ainsi successivement, de sorte que bientôt le col de la matrice parut à la vulve. L'opérateur incisa largement le col de dédans en dehors à l'aide d'un bistouri boutonné, et ensuite au moyen de forts ciseaux courbés sur le plat , il put aller couper dans l'utérus le pédicule du polype. 11 n'y eut aucun écoulement de sang, et la matrice remonta aussitôt dans le vagin.

La tumeur, examinée, présentait un tissu dur, dense, élastique, grisâtre, criant sous le scalpel. Dans son centre existait une cavité assez grande sur les parois de laquelle on remarquait des colonnes fibreuses dont lit disposition était en tout analogue à celles du cœur. Quelques points commençaient à dégénérer.

I La malade, après l'opération, n'éprouva aucune espèce d'accident. Les douleurs dans les reins, les tiraillements dans les aines , les écoulements en blanc , en rouge, disparurent. Seulement , au neuvième jour , n'ayant pas été depuis longtemps à la garderobe et pressée par le besoin , elle fit de violents efforts pour y satisfaire : il en résulta un léger écou-

lement de sang qui dura plusieurs jours. Le vingt-quatrième jour de l'opération , elle quitta l'hôpital parfaitement guérie.

Lorsque le polype est descendu dans le vagin , le manuel opératoire est simple dans beaucoup de cas. Nous l'avons décrit dans le cours de nos leçons, rappelé plus d'une fois dans les observations citées , et nous n'y reviendrons pas. Mais il est plusieurs circonstances qui viennent souvent le compliquer. Quelquefois la matrice est peu mobile , difficile à être abaissée, ou le polype résiste , et son pédicule ne peut être amené à la vulve. Il faut alors qu'avec la pointe d'un bistouri droit dont la lame a été préalablement garnie d'une bandelette, ou avec les ciseaux courbes dont nous nous servons , le chirurgien , sans permettre au polype de remonter, aille le diviser à sa partie la plus rétrécie, en suivant toujours l'instrument avec les doigts de la main gauche restés dans le vagin. C'est aussi la conduite qu'il faudrait tenir, si , le pédicule étant fortement ramolli , on craignait de le rompre en continuant les tractions pour l'amener à la vulve. Ce cas vous a été offert parla deuxième malade que vous aviez sous les yeux. ( Voyez le commencement de cet article. )

Avant de procéder à l'abaissement, le chirurgien doit toujours s'assurer si le polype a contracté , ou non , des adhérences avec les parties environnantes ; s'il est adhérent, ses attaches sont d'abord détruites successivement avec de très longs et très forts ciseaux courbés sur leur plat et pourvus de tranchants mousses, à l'aide desquels ils ne divisent les parties qu'en les contondant et en froissant les vaisseaux qui pourraient fournir du sang. On doit mettre beaucoup de prudence et de ménagement dans cette dissection qui est extrêmement délicate.

Il est encore une circonstance que nous devons noter et qui se présente assez souvent au moment où la tumeur franchit avec plus ou moins de violence l'orifice externe du vagin. Comme dans l'accouchement, on voit alors un jet desang s'échapper avec elle, et ce flot de sang, qui a lieu aussi après l'arrachement des polypes fibreux du nez, provient sans doute depa contusion , du déchirement de quelques uns des

vaisseaux du vagin. Il n'est que momentané et ji'a aucune influence fâcheuse.

Les polypes ulérins offrent quelquefois un volume si considérable, qu'on ne peut les attirer en dehors de la vulve quelles que soient les tractions que l'on exerce. Si l'obstacle dépend de l'étroiiesse de cet orifice , M. Dupuytren n'hésiie pas à en inciser largement la commissure postérieure. Mais, , s'il provenait d'un défaut considérable de proportions entre le volume de la tumeur et les diamètres du détroit inférieur, il faudrait nécessairement recourir à la compression par le forceps, ou au broiement avec les érignes, ou enfin à la division en plusieurs fragments avec le bistouri.

Il a été démontré, d'une manière péremptoire, combien était peu fondée la crainte de l'hémorrhagie après l'excision. Il est cependant quelques cas rares où l'on peut appliquer préalablement une ligature ; ce sont ceux où le polype contiendrait des vaisseaux volumineux dont la présence se décèle par des battements très forts ; nous ne sachions pas qu'on ait jamais eu l'occasion d'user de cette précaution. Plusieurs exemples, cités dans le cours de cet article, tendent même à en prouver l'inutilité.

Quant au traitement des polypes qui se développent autour et en dehors de la matrice , sur les parois du vagin , dans le tissu cellulaire post-vaginal, etc., nous renvoyons le lecteur à ce que nous avons dit ailleurs , en décrivant les caractères qui leur sont propres.

Dans tous les cas de tumeurs non pédiculées et enclavées dans le tissu propre de la matrice, où l'opération peut être tentée , voici comment M.. Dupuytren y procède : il fait d'abord , autour de la moitié antérieure de la base , une incision semi-elliptique plus ou moins profonde : aussitôt la rétraction des bords de la plaie fait saillir la tumeur ; une incision pareille est pratiquée ensuite dans la moitié postérieure de la base , de manière à rencontrer de chaque côté les extrémités de la première incision. Les bords de cette plaie s'écartent largement aussi , et dès lors on peut avec le doigt ou le man- ' che d'un scalpel la disséquer et la détacher, si elle naît seu-

lement dii. tissu cellulaire sous-muqueux, oU bien quelques coups de bistouri seront nécessaires, si elle tire son origine du tissu cellulaire inter-lamelleux de la matrice.

Disons deux mots, en terminant, des suites de cette opération et du traitement consécutif qui est fort simple dans la généralité des cas. Aussitôt que le pédicule est coupé , la matrice remonte brusquement'à sa place ordinaire ; l'écoulement de sang est presque toujours extrêmement modéré , et s'arrête de lui-même au bout de quelques heures. Les écoulements morbides qui existaient avant cessent immédiatement. Les malades sont délivrées aussitôt des incommodités ou des accidents dépendants de leur affection , ou si elles n'étaient pas encore tombées dans un état d'épuisement, quelques jours suffisent pour qu'elles obtiennent une guérison parfaite. Celle-ci a lieu ordinairement en douze ou quinze jours. Une dame de Metz, à qui M. Dupuytren avait enlevé un polype plus gros que les deux poings réunis , put aller à l'OpcTa le troisième jour. Quant 'aux soins consécutifs , il est prudent de soumettre les malades à un régime sévère pendant quelques jours , lors même qu'elles sont dans un état des plus satisfaisants. Il ne faut pas oublier qu'en l'absence même de toutes complications elles sont toujours sous l'imminence d'une inflammation , qu'il faut par conséquent les surveiller de près , et agir énergiquement aux premiers indices , par des saignées générales ou locales , des cataplasmes émollients , des bains , etc. Des injections émoUientes seront fort utiles dans tous les cas. Si l'opérée a été considérablement affaiblie par les accidents antérieurs , on ne la tiendra à la diète que le temps rigoureusement nécessaire , et on prescrira ensuite une alimentation légère , mais substantielle , qu'on augmentera par degrés , et à laquelle on associera une médication tonique et fortifiante.

Nous avons omis de noter plus tôt, que M. Dupuytren a quelquefois rencontré des polypes ayant un renflement dans la cavité du vagin , et un autre renflement dans la cavité de la matrice , lequel est fixé à la surface interne de celle-ci par un pédicule. S'ils ne peuvent être altérés eu entier dans le

POLYPES VASCULAIRE3 DE t'UTÉRUS. 367

vagin, les polypes qui présentent cette disposition singulière rentrent, sous le rapport du traitement, dans la classe de ceux qui ne peuvent franchir le col utérin, et exigent la même conduite de la part du chirurgien.

M. Dupuytren a également signalé un phénomène particulier qu'il avait déjà observé après la suppression brusque de pertes de sang habituelles ; nous voulons parler de bourdonnements d'oreilles très incommodes que beaucoup de malades éprouvent après l'extirpation du polype. On les fait cesser par des pédiluves sinapisés , l'application de la moutarde aux extrémités , et en général par les révulsifs.

Nous avons achevé l'histoire des polypes fibreux, et pour compléter cette leçon, je veux vous parler d'un autre genre d'affection polypeuse qui attaque fréquemment le col de la matrice , et qui souvent en a imposé pour des affections cancéreuses.

Cette maladie consiste en de petits polypes celluleux et vasculaires pendants au col de la matrice. Il n'est aucun des élèves nombreux qui jsuivent la clinique de l'Hôtel-Dieu qui ne puisse attester l'exactitude des détails dans lesquels nous croyons nécessaire d'entrer.

Ces polypes, dit-il , qui offrent des symptômes analogues à ceux du cancer du col de l'utérus ou du museau de tanche, échappent, par leur petitesse, aux plus attentives investigations ; ils font le désespoir des médecins non moins que des malades. Des écoulements blancs ou rouges, communément accompagnés d'un sentiment de fatigue dans les reins, de tiraillements dans les aines , de pesanteur au fondement ; un épuisement physique et moral promptement amené par la perte du sang et par les douleurs ; cette perte de sang , mais surtout l'écoulement en blanc , accru par le moindre contact, par le coït, par l'approche des règles, dont elles semblent prolonger la durée ; tels sont les principaux symptômes de cette maladie ; il n'est pas de cause à laquelle on no l'ait faussement attribuée ; il n'est pas de remède par lequel on ne l'ait vainementcombattue ; tout traitement doit échouer et échoue en effet tant que la véritable cause en demeure

368 LEÇONS Dl M. DUPDYTREN.

ignorée. Le toucher , pratiqué par un doigt exercé , la vue , secondée par un spéculum, la feront aisément reconnaître. Que l'on porte le doigt jusqu'au museau de tanche, et dans le cercle formé par cette partie , on rencontrera un , deux, trois, ou un plus grand nombre de petits corps allongés, pédiculés et implantés à l'extrémité inférieure de la cavité du col de la matrice. Ces petits corps ont un volume-qui varie depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une fève de haricot. Le moindre contact les fait saigner.

Si, au lieu du doigt , on se sert de la vue , aidée du spéculum, on trouve le col et le museau de tanche rouges, dilatés, et remplis par de petits corps rougeâtres, allongés , pédiculés et insérés au col de la matrice. Je ne saurais dire, ajoute M. Dupuytren , combien de fois il m'a été donné de rencontrer des polypes de cette espèce, depuis ceux que je découvris chez madame la duchesse d'U..., auprès de laquelle j'avais été appelé par feu le docteur Lalouette , jusqu'à ceux dont j'ai récemment constaté l'existence chez madame G..., conjointement avec M. Marjolin.

Il n'est aucun de ces cas qui n'ait été le sujet de difficultés , d'incertitudes et d'erreurs dans le diagnostic ; suivant l'un, c'était une inflammation chronique de l'ulérus; suivant l'autre, c'était un abaissement de la matrice ; suivant celuici, une affection dartreuse fixée sur ces parties ; suivant celui-là, c'était un commencement de cancer, etc., etc., etc.

Le traitement basé sur ces diagnostics erronés consiste , tantôt dans des saignées, tantôt dans des applications de sangsues, de pessaires , d'épongés , de cautères , de vésicatoires, etc., etc. ; dans l'emploi de bains et de douches d'eaux émollientes , narcotiques , sulfureuses-, etc. ; mais tous ces remèdes échouent, jusqu'à ce qu'on détruise par un moyen quelconque les polypes , seule et unique cause des écoulements en blanc et en rouge. Alors tous les symptômes disparaissent comme par enchantement , et l'on se demande comment une aussi faible cause a pu produire des effets aussi opiniâtres et souvent aussi dangereux.

L'enlèvement de ces polypes n'est pas aussi aisé qu'on

POLYPES VASOCLAIIIES DË l'UTIÎRUS. 360

pourrait le croire ; leur petitesse , qui souvent les dérobe au doigt comme à la vue , empêche qu'on les saisisse aisément et qu'on les enlève en totalité. Les malades doivent être couchées sur le dos , le^ cuisses écartées comme pour l'opération de la pierre ; si 1 on ne veut point se servir du spéculum , on leur fait faire dés efforts d'expulsion , que l'oa seconde par des pressions sur Thypogastre , jusqu'à ce que le museau de tanche soit descendu et se montre à l'entrée du vagin ; ou , si l'on se sert du spéculum , ce qui est préférable, on introduit cet instrument dans le vagin, on le fait arriver jusqu'au museau de tanche , qu'on y engage ; dans l'un et l'autre cas, après les avoir abstergés du sang, du pus ou des mucosités qui les couvrent, on saisit les polypes avec des pinces à mors très déliés , et on les coupe avec des ciseaux fort allongés, le plus près possible de leur insertion. Si quelques uns d'entre eux ne pouvaient être saisis , à cause de leur exiguïté, où si l'on apercevait à l'intérieur du col de la matrice de petits soulèvements propres à indiquer l'existence de germes de nouveaux polypes , on devrait cautériser la surface qui recèle ces germes avec un cône de nitrate d'argent fixé sur un porte-caustique.

Il n'est pas de maladie qui cause plus de tourments aux I femmes et plus de recherches pénibles aux médecins ; il 1 n'en est pas aussi contre laquelle l'art de guérir possède des : secours plus efficaces, dans laquelle les malades passent en 1 moins d'instjînts d'un état plus fâcheux en apparence à un t état plus parfait de santé.

Il suffit, pour maintenir la guérison et prévenir tout acci- (dent ultérieur , d'examiner de temps en temps le col de la 1 matrice, de ne pas oubUer que quelques légères évacuations : sanguines de temps à autre s'opposent avec efficacité à une 1 pléthore anormale , et sont réclamées par toute perte deve- 1 nue une habitude.

Cette alîection est sans doute plus commune dans l'âge ; adulte et lors du plus grand développement des organes géinitaux qu'à tout#autre époque de la vie. Elle est encore i assez commune au déclin de l'âge, lorsque les organes ont