ARTICLE VIII

t)B l'ongle RENTRÉ DANS LÈS CHAIRS.

J'avais toujours été frappé , dit M. Dupuytren , de la fréquence de la déviation de l'ongle du gros orteil et de la repullulatioii de cette ttiaîâdie , malgré tous les moyens employés coiitre ellé. Persuadé que, pour îîi combattre avec succès, il fallait étudiet aVec soin les causes qui lui donnent I lieu, j'exaffiinâi lés malâdeisqui préseiitaient cette difformité, eet je pat-vins bientôt à reconnaître qu'il existait deux variéttés importantes qui exigeaierit Un mode dé traitement entièrrement différent.

Avatit d'entrer en matière, quelques détails anatomiques, rrapidement exposés , sont ici ihdispetisables. Et d'abord , il f.faut bien Spécifier quels sont ces orgarles c[ùe nous désignons ssous le hom d'orlgles , c'est-à-dire , si nous entendons démommer ainsi ces productiorls épidermiques , cornées , qui ss'étendent sous la forme de plaques dures et oblongues , à ll'extrémité dorsale de tous lés dôigts, iiidépeîidamment des [parties molles qui leur adhèrent ; ou bien si , à l'exemple dë qquelques anatomistes , nous considérons comme faisant parlitie de l'ongle proprement dit, cette portion modifiée du derme qqui lui est subjacente ; eh un mot, si noUs voulons parler simpplement de l'organe sécrété , ou de cet organe réuni à son orggane sécréteur? Cette distirlCtion est essentifeUe; car, dans le ppremier cas, nous ne devons point parler de maladies des on- ^qhs , il n'y en a point ; l'ongle ne peut jamais être malade , ppuisque l'état de maladie suppose nécessairement l'état d'orgganisation ; dans le second cas , au contraire , l'expression ddeviendrait parfaitement exacte. Afiii de prévenii- à ce sujet i toute difficulté , je cdmmetlcerai par établir que je croiè dewoir adopter la première opittidh ; il me semble qUë deUxôreg&nes aiissi différents ne peuvent être confondus, et que la

380 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

matrice de l'ongle n'est pas plus l'ongle , que le bulbe du poil n'est le poil lui-même. Cela posé , examinons l'ongle en luimême et dans ses rapports. Tout le monde sait qu'on y reconnaît trois parties : 1° la racine , ou partie postérieure ; ( 2° le corps , ou partie moyenne ; 3° Vextrémilé libre ou antérieure , et deux faces , l'une interne et l'autre externe : qu'il nous suffise d'avoir indiqué ces divisions ; ce qui nous importe le plus , c'est la connaissance des rapports de l'ongle avec la peau qui l'environne.

Si l'on suppose que la peau ait été tendue et la partie postérieure de l'ongle refoulée en arrière , de manière à s'enfoncer dans celte portion de la peau , évidemment celle-ci aura été reployée sur elle-même; elle présentera un bord concave , aminci , semi-lunaire , et l'ongle , à sa partie postérieure et sur ses côtés , sera contenu entre les deux plis de cette enveloppe, tandis qu'il sera adhérent à la peau par sa face interne , et libre par sa face externe. Il résulte de cette disposition que l'ongle n'a de connexions qu'avec l'épiderme, qui , formant la couche la plus extérieure de la peau , offre partout les mêmes plis et les mêmes inégalités que les couches internes qu'il recouvre. Ainsi l'ongle , proprement dit , n'est réellement qu'une portion de l'épiderme, plus épaisse que de coutume , et sé détachant comme lui des couches inférieures de la peau.

Si l'on observe le derme qui est subjacent à l'ongle , on voit manifestement qu'ils ne tiennent aucunement l'un à l'autre , mais que ce derme, plus mou et surtout plus vasculaire que dans les autres parties , est garni supérieurement de fibres longitudinales, qui sont elles-mêmes en rapport avec des fibres également longitudinales de l'épiderme épaissi ; de sorte que l'on peut comparer, selon l'ingénieuse idée de Meckel , les fibres du derme aux papilles tactiles, et la face inférieure et interne de l'ongle au réseau muqueux de Malpighi. Quant à la portion dure et cornée , elle n'offre rien de remarquable, sinon sa nature absolument inorganique, sa structure parfaitement homogène, et sa ressemblance complète avec l'épiderme dont la substance se confond avec la sienne. «

ONGLE RENTRÉ DANS LES CUAlRS. 381

M. Diipuytrcn, considérant commn l'organe producteur ■de l'ongle la partie de peau dans laquelle il s'enfonce, et quj sise replie sur les bords de sa circonférence , lui a donné le nom ; de matrice de ï ongle. Il a appelé l'attention des praticiens - sur l'inflammation de cet organe , et après l'avoir soigneuseiiment distinguée de la maladie connue sous le nom d'ongle eniftré dans les chairs , il a proposé des moyens de traitement [ parfaitement sûrs et rationnels pour la guérison de ces deux, eespèces de maladies.

J'ai fait observer plus haut qu'il ne peut y avoir de maladdies des ongles ; l'état morbide appartient uniquement à la >peau qui les environne ; toutefois , comme, il arrive presque ( toujours que l'ongle lui-même est altéré consécutivement à /affection de la peau , on s'est arrêté à cette apparence, et ','on a pris le symptôme pour la maladie, du moins dans le aangage chirurgical. En général, on doit s'étonner du peu de (ioin qu'ont donné les auteurs à l'histoire de ces maladies , iiu défaut de méthode qu'ils ont apporté dans leur exposii'ion , et par suite , de la manière fausse et incomplète dont Us ont présenté la question. Cependant les douleurs atroces ique ces affections font endurer aux malades , et les diffîculeés extrêmes qu'éprouve souvent le chirurgien dans leur trai- 1 ement, suffisaient sans doute pour appeler sur cet objet une nttention toute particulière. .

Les affections morbides de la peau qui environne les on. ';les sont toujours de nature inflammatoire , mais l'inflammaiiion peut varier dans ses caractères et dans ses résultats, en aaison de la variété même de la cause morbide. Tantôt cette aause est étrangère à l'organisation, tantôt elle est propre à ('organisation.

Dans le premier cas , il peut arriver que la cause extéideure ait agi directement et spécialement sur l'ongle , et que t elui-ci , modifié physiquement , soit dans sa substance , soit ians sa forme , soit dans sa direction, ait à son tour changé cétat de la peau qui lui adhère ; alors il semble que ce soit miment une maladie de l'ongle; mais peu importe; tant ' nue la peau n'est point intéressée , il n'existe aucune maladie,

382 LEÇONS DE M. DÏÏPUYTREN.

et celle-ci ne commence que du moment où la peau est affectée; à cette époque seulement surviennent et la douleur, et tous les signes caractéristiques de rinflammation.

Dans le second cas , la maladie paraît aussi quelquefois débuter par l'altération de l'ongle ; mais alors , il est bien évident que l'ongle n'est altéré que parce que \si peau , modifiée elle-même d'une manière quelconque , a sécrété une substance qui n'était point dans les conditions ordinaires; ainsi, c'est d'abord la peau qui est affectée; d'où, altération de l'ongle, et par suite de cette altération , maladie de la peau voisine. Mais s'il est vrai > et cela me paraît incontestable , qu'il n'y ait dans tous ces divers cas qu'une seule mailadie , c'est-à-dire , l'infl&mmation de la peau qui est en rapport avec l'ongle , il y aura donc , suivant le siège particulier de cette maladie, et suivant le degré et l'intensité de l'inflammation, des indications toutes différentes, et la nécessité d'un traitement qui ne sera pas le même dans tous les cas. C'est ici que les observations cliniques de M. Dupuytrèn sont extrêmement importantes. Ce professeur célèbre a jeté, en effet, un jour tout nouveau sur la question , en établissant le premier une distinction bien marquée entre les diverses affections de la peau des ongles , selon qu'elles ont leur siège aux parties extrêmes et latérales du doigt , ou bien qu'elles occupent le repli postérieur qui donne naissance à l'ongle ; selon que la maladie résulte de l'action funeste de l'ongle altéré sur les chairs voisines, ou bien qu'elle débute par l'inflammation de la peau qui lui sert de matrice. Occupons-nous d'abord des affections du premier genre.

L'ongle , comme nous l'avons dit, peut être altéré dans sa substance , dans sa forme , dans sa direction ; cette altération peut dépendre , soit d'une cause extérieure qui agisse spécialement sur lui, soit d'un dérangement quelconque dans les fonctions de la peau qui le sécrète , dérangement qui peut être dû lui-même à une cause propre à l'organisation, ou bien à une cause étrangère à l'organisation. Toutes les fois que l'ongle est altéré, il arrive toujours , en raison même de sa conformation, qu'il se porte vicieusement sur les chairs qui

l'avoisinent, et qu'il s'enfonce dans leur épaisseur ; c'est 1^ cette maladie si connue sous le nqm d'owg/c cw(ré dans chairs , ongle incarne (de Monteggia) , resserrement de l'ongle (de Plenck) , et que j'aime mieux appeler inçarnation de l'ongle; maladie avec laquelle presque tous les auteurs onj; confondu les autres affections morbides de la peau des ongles.

Cette maladie ue s'observe jamais à la main ; elle a pour siège ordinaire \e gros orteil ; quelquefois cependant, quoique beaucoup plus rarement , les autres orteils l'ont présentée. Si l'on se rappelle la conformation de l'ongle, l'aplatissement de son corps , la direction des angles , sa situation dans l'épaisseur de la peau qui l'environne et le recouvre, on concevra facilement qu'une chaussure trop étroite, ou du moins mal faite, exerçant sur l'ongle une compression habituelle , appliquera violemment les angles aux parties de la peau sur lesquelles ils reposent. Peu à peu ces angles , toujours plus ou moins acérés et tranchants , s'enfonceront dans cette peau avec d'autant plus de facilité qu'elle sera elle-même repoussée en haut et en dehors , et tendra davantage à les recouvrir ; enfin l'irritation accrue encore par la marche donnera bientôt lieu à une inflammation très douloureuse. Telle est en effet la cause la plus ordinaire de l'incarnation du bord interne du gros orteil.

On a pensé que l'habitude qu'ont plusieurs personnes de couper en rond l'ongle du gros orteil contribue à la production de cette maladie. M. Brachet, de Lyon , l'attribue à la pression des chairs pendant la station et la marche, contre les angles qui les irritent et finissent par les diviser. M. Pâtissier, considérant que les ouvriers , qui portent ordinairement des chaussures larges et qui ne coupent guère leurs ongles en rond plus qu'en carré , sont plus particulièrement atteints de celte maladie, la fait dépendre chez eux de la négligence même qu'ils apportent à couper leurs ongles ; ceux-: ci, en efl^et, ayant acquis une croissance extraordinaire, se roulent en dedans , deviennent forts , soHdes , résistants, et affectent d'autant plus cette mauvaise direction , qu'on s'op-

pose moins à ses progrès, cf S'il est de fait , ajoute ce médecin , que le bord interne de l'ongle pénètre plus souvent dans les chairs que l'externe , n'est-ce pas parce que nous avons l'habitude, dans la progression , d'appuyer plus sur le côté interne du pied que sur l'externe? Et si le gros orteil y est plus exposé , cela ne tient-il pas à son action plus considérable dans la marche? » Enfin , on a fait observer que l'incarnation des ongles pouvait résulter aussi de la convexité trop prononcée , et de l'épaisseur trop grande de ces organes , qui , au lieu de céder et de s'aplatir en raison des pressions exercées sur eux , résistent avec force , et enfoncent leurs bords dans les tissus voisins. Toutes ces causes diverses agissent quelquefois en même temps chez un même sujet , et le plus souvent aucune d'elles n'existe seule.

Presque toujours aussi l'affection commence par le point de réunion du bord antérieur de l'ongle avec son bord latéral. Cette disposition , ajoute M. Dupuytren , paraît tenir à ce que le bourrelet formé par les chairs , gênant l'action des ciseaux lorsqu on veut couper' l'ongle , on s'arrête presque toujours avant d'avoir retranché la totalité de son bord antérieur, et surtout l'angle qu'il forme par sa réunion avec le bord latéral correspondant. Cette disposition permet à l'ongle , resté intact , de s'accroître ; il forme bientôt une pointe aiguë qui pique et entame les chairs , et donne en quelque sorte le signal de l'ulcération, qui s'étend bientôt le long du bord correspondant de l'ongle. Ce fait est si positif qu'on retrouve constamment cette pointe sur les ongles que I on arrache. Nous venons d'indiquer les causes qui produisent le plus ordinairement la première variété d'ongle incarné. Etudions maintenant les phénomènes de la maladie.

A peine l'ongle ^-t-il entamé la peau qu'il recouvre que déjà la douleur est très vive. La marche et même la station deviennent insupportables ; un suintement séreux , séro-purulent s'établit dans le lieu affecté ; et si le malade essaie de se Hvrer à quelque exercice , le pied tout entier se tuméfie. Cependant la douleur va toujours croissant, le suintement devient plus abondant, le pus sanieux qui s'écoule répand une

odeur d'autant plus fétide qu'elle se mélo à celle de l'humeur perspiratoire que fournissent les pieds. Les malades , tourmentés parla douleur, s'efforcent de soulever leur ongle, ils le coupent en arrière, et ces moyens, qui produisent quelquefois un soulagement momentané , bien loin de guérir leur affection, ajoutent encore aux difficultés du traitement. Enfin , si ce mal est abandonné à lui-même , l'ulcèrë qui en résulte passe quelquefois à l'état cancéreux, quelquefois se recouvre d'énormes végétations, et parfois même l'inflammation se propageant au périoste, donne lieu bientôt à la carie et à la nécrose d'une ou plusieurs phalanges.

Cette affection peut quelquefois être confondue mal à propos avec d'autres maladies.

Obs. I. — Ongle rentré dans les chairs. — Division de Vongle. — Avulsion. — Guérison. — M. le marquis de G... souffrait depuis plus de huit ans de son gros orteil gauche; il avait déjà consulté plusieurs médecins, qui tous l'avaient traité pour une affection goutteuse. Depuis ce temps, M. C... avait épuisé les spécifiques connus contre cette maladie; les douleurs cependant persistaient. Ne pouvant marcher, il consulta enfin M. Dupuytren , qui reconnut aussitôt que l'ongle rentré dans les chairs était la seule cause de tous ces accidents , et que son avulsion les ferait cesser. Le malade eut quelque peine à croire qu'il n'avait pas la goutte , car depuis huit ans il s'était habitué à vivre dans cette persuasion; cependant il se décida à l'opération : l'ongle fut divisé en deux à l'aide d'un trait de ciseaux ; des pinces à disséquer servirent à arracher chaque portion d'ongle. Un pansement simple fut fait; et le malade, parfaitement guéri au bout de quelques jours , fut dès lors délivré de la goutte et de tous les remèdes qu'elle lui avait valus depuis si long-temps (1).

Abandonné à lui-même , l'ongle rentré dans les chairs n'est pas susceptible de .guérison ; la maladie tend au contraire à faire des progrès. Outre les douleurs intolérables qu'elle cause au malade , elle peut déterminer des accidents : la

(i) observation recueillie par M. Marx.

prudence et l'expérience font donc une loi à l'art de la combattre.

Plusieurs moyens de traitement ont été proposés en divers temps contre l'incarnation de l'ongle. Les auteurs citent ordinairement celui d'Albucasis (1) et de Paul d'Égine (2) , qui soulevaient l'ongle avec un siylet , enle\ aient les chairs fongueuses et détruisaient le reste par les caustiques. Ils rapportent encore celui d'Aquapendente et de Fabrice de Hilden, qui, pour relever l'ongle, se servaient d'une spatule et d'un petit cylindre de charpie sèche, qu'ils plaçaient entre l'ongle et la pulpe de l'orteil ,^afîn que la compression, d'une part , déprimât les chairs fongueuses et les fît disparaître, et de l'autre part , éloignât l'ongle des chairs, et rendît superficiel son bord , qui était ensuite aminci et excisé.

De tous les moyens opératoires , le plus connu et le plus généralement adopté fut celui de Desault. Il se proposa de tenir constamment écartée des chairs la portion d'ongle qui les avait divisées , afin que , la cause cessant , les effets cessassent également. Le procédé qu'il employa pour y parvenir fut une modification de celui de Fabrice d'Aquapendente. Desault (3) imagina d'introduire sous le bord de l'ongle incarné une petite lame de fer-blanc plus ou moins large, suivant l'étendue de son bord , mais offrant généralement un pouce et demi de longueur sur trois ou quatre lignes de largeur , afin que cette lame , recourbée au côié interne et audessous du gros orteil , comprimât les chairs et les rabattît en quelque sorte à leur niveau ordinaire , en même temps que l'ongle était soulevé par le corps étranger. La pulpe de l'orteil était recouverte avec un plumasseau de charpie enduit de cérat, et cet appareil était maintenu au moyen d'une petite bande roulée. Le pansement était renouvelé tous les trois jours , et, au moment de chaque pansement, le pied était baigné pendant plus ou moins long-temps dans une dé-

(1) L. II, chap. xct.

(2) L. IV, chap. txxxv.

(3) Journal de chirurgie^ tome IX, page 218.

coction émolliente. Peu à peu les chairs s'affaissaient , et l'ongle s'accroissant, les surmontait de plus en plus; alors les pansements devenaient moins douloureux, et lorsqu'enfin l'ongle avait débordé tout-à-fait les chairs, la guérison était complète. On cite, dans le Journal de chirurgie de Desault, l'observation d'une jeune fille qui fut guérie, au bout d'un mois , par l'emploi de cette méthode. Depuis Desault, on a proposé de se servir d'une lame de plomb au lieu d'une lame de fer-blanc ; mais on a fait remarquer avec raison que le plomb ne peut être substitué au fer-blanc, au moins dès les premiers temps de la cure; car le plomb , faute de consistance, se recourbe, et ne s'engage qu'avec beaucoup de difficultés au-dessous de l'ongle : on peut tout au plus se servir de ce métal plus flexible vers la fin de la maladie. Quoi qu'il en soit, le procédé de Desault est loin d'être aussi avantargeux qu'on l'a cru d'abord. Sans parler des violentes douleurs qu'il détermine pendant les premiers temps du traitement , et qui se renouvellent à chaque pansement , il est souvent nécessaire d'en faire durer l'emploi pendant un temps fort long ; deux, trois , et même six mois ne suffisent pas toujours ; quelquefois il est totalement infructueux , et dans tous les cas, il offre le grave inconvénient de comprimer durement les tissus déjà irrités. Toutefois ce moyen est celui que la plupart des médecins adoptent le plus généralement.

M. Guilmot (1), at ribuant à la pression que la chaussure exerce sur l'ongle l'enfoncement dans les chairs de l'angle qui est formé par la réunion du bord interne et du bord antérieur de cet organe , a proposé d'enlever cet angle en le coupant suivant une ligne tirée du milieu du bord antérieur et se rendant au milieu du bord interne , puis de maintenir l'ongle très court dans tout le reste de son étendue. « Chez quelques personnes, dit M. Guilmot, cette opération, qui n'en mérite vraiment pas le nom , se réduit à couper l'ongle le plus près possible dans le sens indiqué. Si l'angle interne est fortement appliqué contre la pulpe de l'orteil, après avoir

(i) Journ. de médec. milit. , par MM. Biron et Fournier, cahier.

388 LEÇONS DE M. DUPUYTEEN.

fait prendre un bain de pieds, on le soulèvera doucement au moyen d'une lame mince et non tranchante, et l'on coupera peu à peu, autant qu'il sera nécessaire. Il faut absolument couper l'ongle très souvent dans le même sens. Un accessoire utile sera de porter la chaussure un peu longue, assez serrée sur le métatarse pour que le gros orteil ne s'enfonce pas jusqu'au bout. » M. Guilmot s'est délivré , par l'emploi de ce procédé, d'un ongle entré dans les chairs, qui le taisait souffrir depuis quinze années , et depuis cette époque il est complètement guéri de celte maladie. Du reste , il assure beaucoup d'autres succès. Néanmoins, ce procédé est, en général, peu efficace , et son efiPet est plutôt de soulager que de guérir.

M. Brachet (1) a proposé aussi une nouvelle méthode de traitement, dont il a obtenu, dit-il, un succès complet sur plus de quinze malades , et qui consiste à enlever, à l'aide d'un instrument tranchant, toutes les chairs qui sorit placées en dehors de l'ongle, et qui dépassent cet organe. « Voici , ajoute ce chirurgien, le procédé que j'ai mis en usage dans, tous les cas : je pratique mon opération en deux temps; dans le premier, le pied du malade, reposant sur mes genoux, est fixé par un aide ; je prends le bout de l'orteil avec la main gauche , et avec la droite , tenant le bistouri comme une plume à écrire, le tronc de la lame tourné vers le métatarse, je le plonge verticalement en dehors du tour de l'ongle, entre cette substance cornée et la portion de chair excédant dans la traverse de la face dorsale à la face plantaire ; puis ramenant mon bistouri en arrière et en dehors, je fais un lambeau, libre postérieurement, et retenu antérieurement par sa base- Dans le second temps, je saisis ce lambeau avec des pinces , et tournant en devant le tranchant du bistouri, je le promène tout le long du bord de l'ongle, et enlève d'un seul Irait toutes les chairs qui le dépassent La maladie est convertie en une petite plaie, d'où s'écoule fort peu de sang; l'inflammation est à peine sensible; une suppuration de

(i) Rcc.pér. de la Soc. de méd, tome LVIII , page 3 17.

bonne qualité s'établit pendant quelques jours , et bientôt une cicatrice solide permet les marches les plus forcées sans crainle de récidive. »

M. Sommé, chirur{^ien à Anvers, propose d'enlever d'abord la portion d'onf;!e qui est entrée dans les chairs, puis de remplir la cavité où celte portion était reçue avec de la poudre d'alun calciné, afin de sécher le fond de l'ulcération, et d'empêcher la croissance ultérieure de l'ongle.

M. Blaquière pratique l'opération suivante : il commence par amincir la moitié ou le tiers de l'ongle du côté malade , puis il l'incise de la base vers son bord libre et arrache toute la partie enfoncée dans les chairs et même au-delà ; il panse ensuite la plaie avec des bourdonnets imbibés de teinture de myrrhe et d'aloès, jusqu'à ce qu'elle se recouvre d'une cicatrice ferme, épaisse et presque insensible , sur laquelle on dirige la marche de l'ongle nouveau , en glissant sous son bord des bourdonnets de charpie qui l' éloignent des chairs et l'empêchent de s'enfoncer dans leur substance. Plusieurs fois, M. Blaquière a réussi, par ce procédé, à guérir les maladies les plus rebelles. Enfin, M, Astley Cooper recommande d'amincir l'ongle autant que possible avec le bistouri et d'introduire un petit rouleau de charpie sous la portion que l'on a dégagée des chairs ; cependant lorsqu'une inflammation trop vive s'oppose à l'introduction de la charpie, ce chirurgien arrache l'ongle avec des pinces (1).

Voilà un bien grand nombre de procédés divers, employés tous cependant dans un même but, celui de dégager l'ongle des chairs qu'il irrite , et de lui donner une nouvelle direction. Pour y parvenir , les uns enlèvent la portion d'ongle incarnée , les autres retranchent les chairs malades. Mais , évidemment, ces moyens de traitement, souvent infructueux, ne peuvent avoir ordinairement qu'un effet palliatif.

Si l'on détruit les chairs qui dépassent l'ongle latéralement, elles se reproduisent en partie ; et si peu qu'il en reste , lorsque, dans la progression , la pulpe du doigt s'élargira et

(i) Lectures, tome I , page aoo.

LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

formera un bourrelet de chair sur le côté du bord de l'ongle, celui-ci, conservant la même direciion que précédemment, pourra s'enfoncer dans les chairs. Car il faut bien remarquer que M. Bracliet, qui conseille ce procédé, s'appuie uniquement sur cette idée, que c'est la pression de la pulpe des orteils qui cause la maladie , en s'élevant d'un côté ou d'un autre autour de l'ongle ; et il en tire cette conséquence, que, pour obtenir la guérison, il faut enlever celte pulpe excédante. Mais il me semble que M. Brachet n'est pas dans la vérité. Cette pression, en effet, a lieu chez tous les individus; et cependant un très petit nombre présentent cette maladie ; tous les jours nous voyons des hommes qui , selon l'expression vulgaire, ont l'habitude de marcher en dedans, et chez lesquels par conséquent celte pression s'exerce avec plus de force; sont -ils plus sujets que d'autres à l'incarnaiion de l'ongie? nullement; c'est que la cause du mal est dans la conformation de l'ongle et dans la direciion qu'il prend en raison de cette conformation; c'est lui qu'il faut atiaquer, sinon, il sera toujours là , menaçant, et prêt à blesser la peau voisine. Au lieu de resciser les chairs excédantes, enlève-t-on la portion d'ongle incarnée , c'est bien pour quelque temps; mais laissez-lui reprendre son accroissement naturel, et il va se porter de nouveau dans une direction vicieuse. Il est vrai qu'on pourra veiller sur son développement, le diriger convenablement ; mais on échouera presque toujours dans ses soins; et si parfois on réussit, ce sera dans des cas extrêmement rares. Sous ce rapport, le procédé de Desault , qui consistait à tenir constamment écartée des chairs , au moyen d'une petite lame de fer-blanc , la portion d'ongle qui les avait divisées; ce procédé, disonsnous, semblait d'abord préférable, mais en y réfléchissant on conçoit que le succès ne peut être de longue durée. Cet ongle , qu'on a forcé à se porter au-delà des chairs latéralement, que deviendra-t il? Il tendra toujours à se rouler en dedans de lui-même , et soit qu'on le coupe au niveau des chairs, soit qu'on le laisse croître et descendre sur le côté interne du doigt, il arrivera souvent qu'il entrera de nouveau

ONGLE RENTRÉ DANS LES CHAIRS. 39l

dans l'épaisseur de la pulpe digitale. On se demandera peutêtre maintenant à quoi peuvent tenir les succès obtenus par les praticiens dans l'emploi de méthodes si différentes? En général, toutes les fois que la cause déterminante a été purement accidentelle, et que la structure propre de l'ongle n'a pas elle-même occasionné la maladie , le succès de ces méthodes dépend de l'époque où a commencé le traitement. Par exemple, qu'un ongle régulièrement conformé ait été comprimé par une chaussure étroite , ou contus par suite de quelque violence extérieure, si l'on essaie, peu de jours après la division de la peau , l'application du procédé de Dèsault , il est certain que les chairs subjacentes à l'ongle ne seront point encore assez irritées pour que la compression aggrave l'état d'inflammation où elles se trouvent , et que l'ongle d'ailleurs étant détourné du lieu où il s'était porté mal à propos , il n'y aura plus de raison pour que la maladie se reproduise. Mais , je le répète , toutes les fois que la cause du mal sera dans l'ongle lui-même, tous les procédés que nous avons fait connaître resteront plus souvent inutiles.

Frappé de ces inconvénients , dit M. Dupuytren, et ayant surtout égard à la cause du mal, je me suis décidé depuis très long-temps à préférer aux autres moyens opératoires, l'avulsion complète de l'ongle. Cette opération avait déjà été pratiquée par plusieurs chirurgiens, mais le plus souvent d'une manière peu avantageuse. Le bord antérieur de l'ongle était saisi avec une forte pince que l'on fermait par un anneau afin de serrer plus sûrement la partie qu'elle embrassait, et l'ongle était bientôt déraciné au moyen d'une traction violente. Mais, indépendamment des douleurs atroces que -faisait éprouver aux malades ce procédé vraiment barbare, souvent il arrivait, ou bien que la pince glissât et laissât échapper l'ongle qu'elle avait saisi, ou bien que la portion d'ongle contenue entre les mors de la pince se rompait sans que le reste de l'ongle fût arraché, de sorte que l'on n'avait obtenu d'autre résultat que de causer au malade d'horribles souffrances.

Voici comme j'y procède: lorsque l'état général d'inflam-

mation du membre a éié combattu pendant quelques jours, à l'aide d'applications et de lotions émollientes , le moment de l'opération étant juj^é convenable, j'engage sous la partie moyenne du bord libie de l'ongle la pointe d'une branche de ciseaux droits , solides , bien affilés ; je les fais glisser par un mouvement ra[)ide jusqu'à la racine et divise d'un seul coup cette partie en deux moitiés à peu près égales; saisissant alors avec une pince à disséquer la moitié correspondant à l'ulcération, je l'arrache en la roulant sur tUe-méme de dedans en dehors; si l'autre côté est malado , je l'enlève de la même manière. Dans le cas où les chairs fonjïueuses qui avoisinent la plaie sont trop élevées, je passe sur elles un cautère olivaire qui les consume , et assure ainsi, autant que possible , la cure de la maladie. A la suite de cet arrachement, la peau placée sous l'ongle se dessèche, la partie ulcérée s'affaisse, et se cicatrise en vingt-quatre ou quarantehuit heures; de sorte qu'au bout de cinq ou six jours le malade peut reprendre ses exercices accoiiiumés. Ordinairement l'ongle ne se reproduit pas chez les vieillards, mais quelquefois il reparaît, chez les jeunes gens.

On serait tenté , au premier abord, de regarder ce moyen comme fort douloureux : il est cependant rare de voir les malades jeter des cris. Lorsque l'ongle a été eniièrement arraché, la maladie ne reparaît plus; elle repullule seulement dans le cas où quelque portion est restée dans la plaie.

Obs. il — Ongle entré dans les chairs. — Avulsion de sa moitié externe. — R... S..., âgo de seize ans, d'une forte constitution , entra à l'Hôlel-Dieu , le 18 juin 1821 , et fut couché au n° 52 de la salle Saint-Paul.

Depuis six mois , il portait des souliers plus épais et plus étroits que de coutume; ses pieds était comprimés, et il boitait même en marchant; l'angle externe de l'ongle du gros orteil droit se recourba en dedans, il s'enfonça dans les chairs voisines qui le recouvrirent en se tuméfiant. De la rougeur, de la douleur survinrent, et la claudication augmenta. La pulpe de cette partie, refoulée par les orteils suivants , et comprimée en tous sens par la chaussure , devint

dure , calleuse, blanchâtre, et offrit une fissure , au fond de laquelle l'ongle était en^aagé ; quoique souffrant beaucoup , le malade continua de marcher et de travailler; enfin , une petite plaie suppurante, et parfois saignante, étant survenue, il se décida à entrer à l'Hôtel-Dieu.

Le 3 juillet, après quelques jours de repos, quelques bains et quelques applications émollientes, il fut conduit à l'amphithéâtre , et M. Dupuytren pratiqua l'avulsion de la partie de l'ongle qui s'était incarnée. L'ongle fut divisé d'avant en arrière dans la partie moyenne , avec de forts ciseaux droits; la moitié externe fut saisie avec des pinces à dissection, renversée sur elle-même et arrachée ; le durillon qui la recouvrait fut retranché avec les ciseaux. Un peu de sang s'écoula. Le malade, reconduit à son lit, fut pansé avec du cérat, de la charpie, une compresse et une bande.

Les 4, 5 et 6 juillet, il est fort bien; même pansement, tisane commune, demi-portion d'aliments. Le 7, la cicatrice est achevée, le malade sort guéri et marche bien ; mais il a soin de porter des chaussures plus larges et d'envelopper son orteil avec un linge enduit de cérat.

Obs. IlL — Avulsion de Vongle entré dans les chairs. — Cautérisation des fongosifés. — Vers le mois de février 1812 , le nommé Théodore Jacob, âgé de quarante-cinq ans , serrurier, étant occupé à travailler, laissa tomber une barre de fer sur son pied gauche ; le gros orteil fut fortement contus, et le sang extra vasé communiqua à l'ongle une couleur noire. Jacob ayant négligé de porter à son mal les remèdes convenables, une collection de pus se forme sous l'ongle, décolle celui-ci , et s'étant frayé une issue au-dehors , laisse l'orteil dans un état d'ulcération qu'entretenait la présence de l'ongle qui s'enfonça dans les chairs.

Le malade, fatigué et par les douleurs qu'il éprouvait et par la durée de son mal, s'adressa à un herboriste, qui d'abord essaya de lui couper l'ongle ; mais n'ayant pu le faire , il se détermina à l'arracher. Il ne fut pas plus heureux dans cette résolution que dans la première , car l'ongle fut brisé au lieu d'être extrait; cette ablation d'une partie de l'ongle

laissa à découvert la plaie qu'elle recouvrait, et le malade se pansa lui-même avec un onguent noirâtre, qni lui avait été fourni par l'herboriste, mais dont il ignore le nom et la nature.

Continuant toujours à souffrir, et voyant d'ailleurs que l'état de son orteil s'aggravait au lieu de s'améliorer, le ma-lade se détermina à entrer à l'Hôtel-Dicu, le 24 décembre 1812. A celte époque, l'orteil était tuméfié et faisait éprouver au malade de vives douleurs toutes les fois qu'il s'appuyait sur le sol. L'ongle reproduit de nouveau s'était enfoncé dans les chairs. Avant d'en pratiquer l'arrachement, on appliqua sur l'orteil des cataplasmes émoUients pendant quelques jours. M. Dupuylren divisa ensuite l'ongle en deux parties suivant sa longueur, et les saisissant successivement avec des pinces à disséquer, il les arracha , en les renversant l'un en dehors et l'autre en dedans. Après la chuté de l'escarre, oa s'aperçut que quelques parties n'avaient point été détruites. M. Dupuytren se détermina à les enlever avec le bistouri, ainsi que la peau qui leur servait de matrice. Par ce procédé, on parvint à prévenir toute récidive, en ôtant à l'ongle les moyens de se reproduire. Depuis ce temps , les pansements ont été faits avec des bandelettes de cérat et de la charpie , tantôt sèche , tantôt trempée dans du vin miellé, selon le degré d'excitation de la plaie, et le malade est sorti le 18 janvier 1813, n'ayant qu'une très petite ulcération qui s'est cicatrisée après deux ou trois jours de repos (1).

Obs. IV. — Tumeur osseuse existant depuis plusieurs mois sur la face supérieure de la dernière phalange du gros orteil droit , et soulevant l'ongle. — Extirpation de la tumeur avec le bistouri. — Enlèvement de r ongle. — Louise Duvillard, âgée de quinze ans , d'une bonne constitution , non réglée, éprouva , durant le mois de mai 1821 , une douleur vive dans le gros orteil : cette douleur augmentant beaucoup par la marche, la malade examina son doigt et aperçut une petite excroissance sous l'ongle. Un médecin ayant été consulté, fit

(i) observation recueillie par M. Codet.

appliquer de la joubarbe pilée, des cataplasmes émollienls, puis des compresses trempées dans du vin généreux, chaud ; et sucré. Divers onguents furent également employés, et ^toujours sans succès. Pendant qu'elle subissait ces traiteiments , la jeune malade ne pouvait marcher qu'avec beauicoiip de difficulté et de douleur.

Elle entre à l'Hôtel-Dieu le 1" juillet 1822. Une petite tunmeur du volume d'un gros pois, dure, résistante, causant des ddouleurs par la pression, existe sous l'ongle du gros orteil lidroit ; cet ongle est soulevé par elle, et éloigné, dans sa partie iiinférieure , de la face supérieure de la troisième phalange.

M. Dupuytren reconnaît la nature osseuse de la tumeur, eet se décide à l'enlever. La malade est baignée; et après ^quelques jours de repos on procède à l'opéraiion, le 6 juillet, dde la manière suivante : La tumeur circonscrite à sa base, aau moyen d'une incision pratiquée avec un fort bistouri droit, oest enlevée en totalité, sans que l'ongle soit atteint en aucune imanière. Il s'écoule peu de sang. Un plumasseau très mince tlde charpie est introduit entre l'ongle et les chairs , et un cat.taplasme émoUient enveloppe le gros orteil, Le 10, la charpie eest retirée; la suppuration est bien établie; aucun accident m'est survenu. Chaque jour, le pansement est renouvelé, et Itle seizième jour après l'opération, la malade peut marcher «sans éprouver la moindre douleur. Le août, l'ongle est ['toujours éloigné des parties molles, et n'a pas encore repris «sa position naturelle ; cependant la cicatrisation de la petite [plaie est parfaite, et n'offre ni. saillie, ni dureté. La malade nmarche très bien, ne souffre plus , et sort enfin de l'hôpital lile 4 abùt , en état parfait de guérison.

■Au mois d'avril 1823 , Louise Duvillard se présenta de nnouveauà l'Hôtel-Dieu pour y être traitée d'un ongle rentré lidans les chairs, qui affectait le gros orteil droit. Cette malade déclara que trois mois environ après sa sortie de l'hô- ^pital la cicatrice s'était amollie : un peu de sang s'était écoulé c à l'occasion d'une marche plus prolongée qu'à l'ordinaire , (et depuis ce moment la totalité de la peau qui entoure l'ongle était devenue le siège d'une inflammation qu'entretenait

l'enfoncement des bords latéraux de l'onglo. dans les chairs. M. Dupuytren n'hésita pas à pratiquer l'enlèvement de l'ongle. Une incision eut bientôt circonscrit la totalité du mal , et l'opération fut achevée promptement, malgré les cris aigus et les mouvements violents de la malade. En peu de jours la suppuration s'établit; quelques bourgeons celluleux et vasculaires furent réprimés avec le nitrate d'argent fondu, et la malade sortit entièrement guérie le dix-septième jour après l'opération (1).

Tel est le procédé employé par M. Dupuytren dans le simple cas d'incarnation de l'ongle ; mais il faut bien le remarquer, ce cas n'est point aussi commun qu'on le croit généralement, et bien qu'il semble, d'après la lecture des ouvrages de chirurgie , qu'on rencontre tous les jours des malades affectés de l'ongle entré dans les chairs , et auxquels serait applicable l'opération que nous venons de décrire, cependant tous les chifurgiens qui ont pratiqué quelque temps dans les hôpitaux savent combien il est rare de trouver une maladie assez bornée d'une part, assez peu avancée d'une autre part, pour que l'avulsion de l'ongle suffise à la guérison.

Mais quel est donc cet autre état qui nécessite un autre traitement? c'est ici que nous avons voulu arriver. En 1814, M. Wardrop (2) a fait connaître une espèce de panaris qu'il a désignée sous le nom à'onychia maligna, et qui n'est autre chose que l'ulcération de la matrice de l'ongle; mais M. Wardrop, en indiquant cette maladie dont M. Dupuytren avait parlé déjà depuis plusieurs années , a confondu ensemble plusieurs variétés de cette affection , et par suite de cette erreur, il a proposé un même mode de traitement et des règles communes pour des cas tout-à-fait dissemblables. M. Dupuytren n'est point arrivé aux mêmes conclusions que lui ; il a commencé par bien distinguer cette maladie de celle qui résulte de l'incarnation des ongles; la maladie est tout autre,

(i) observation recueillie par M. Senon.

(a) Medico-chirure;. Transacc, vol. V, page lag , Diseases of the toes and ftiigers , by Wardrop. 1814.

a-t-il dit ; le traitement doit par conséquent varier. Si la première de ces deux propositions est bien établie , l'évidence de la seconde ressortira d'elle-même.

En faisant observer que jamais on ne peut dire raisonnablement qu'il y a maladie de l'ongle, nous avons reconnu toutefois que celui-ci pouvait être altéré plus ou moins dans sa structure, dans sa forme , dans sa direction , dans ses diverses qualités , et que, par suite des altérations qu'il avait subies, il pouvait blesser la peau avec laquelle il est en rapport. Nous avons donc rapporté à une classe particulière toutes les maladies résultant des altérations en quelque sorte primitives de l'ongle, et dans une seconde classe nous avons rangé celles où la peau qui l'entoure est elle-même affectée primitivement; nous allons actuellement nous occuper de ces dernières.

Celles-ci, comme les premières, peuvent résulter d'une cause extérieure ou mécanique, ou bien d'une action morbide particulière. Ainsi il arrivera parfois que des contusions, des compressions , des piqûres , des déchirures , des lésions de toute espèce irriteront la peau voisine de l'ongle, et que l'inflammation s'ensuivra après un temps plus ou moins long, c'est ce qu'on observe aussi quelquefois chez les ouvriers qui travaillent dans les alcalis, et particulièrement chez les savonniers. Dans les cas, au contraire , où la cause ne sera pas extérieure , on ne pourra l'apprécier qu'avec beaucoup plus I de peine. La cause la plus commune, en pareil cas , est celle ' que l'on attribue à l'action du virus syphihtique, et l'on a : même désigné sous le nom particulier d'onglade l'affection ' dite syphilitique de la peau qui sert de matrice à l'ongle» Tou- 1 tefois, les auteurs qui ont traité des maladies vénériennes ont, t en général , omis de parler de cette affection. J. Hunter , '< Swédiaur, Astruc, Benjamin Bell, MM. Cullerier et Lagneau n'en ont point traité. Le Nouveau Dictionnaire de médecine, le Dictionnaire de Samuel Cooper et le Dictionnaire abrégé des sciences médicales n'en font aucune mention; M..Wardrop l'a confondue avec l'inflammation ordinaire de la matrice de l'ongle ; enfin M. Boyer n'a pas indiqué ces ulcères

en traitant des ulcères vénériens en général; seulement M. Boyveau-Laffecteur (1) leur a consacré une ligne et demie, et le Dictionnaire des sciences médicales une demipage. Le Traité des maladies vénériennes de M. Jourdan en dit quelques mots. Quoi qu'il en soit, qu'il existe ou non un virus syphilitique, que l'onglade soit ou non due à l'action de ce virus, il n'en est pas moins vrai que cette maladie se présente avec des caractères particuliers : 1° elle affecte indistinctement tous les ongles des pieds et des mains ; 2° elle en attaque toujours plusieurs à la fois ; 3o elle commence quelquefois par de petits ulcères qui ont leur siège dans les intervalles des doigts, et qui, de là , se portent le plus souvent à la circonférence de l'onglade ; 4° l'ongle se détache spontanément de sa racine à son corps ; 5° l'onglade résiste au traitement antisyphilitique; plus de trente fois , M. Dupuytren en a fait l'expérience , et il a pu s'assurer que le mercure , administré de la manière la plus rationnelle, soit à l'intérieur, soit à l'extérieur, pendant un temps quelquefois très long, ne produisait aucun résultat satisfaisant, mais au contraire donnait plutôt à la plaie une couleur plus noire et une odeur plus fétide ; M. Wardrop dit cependant avoir donné le mercure avec succès ; 6«> aussitôt que l'ongle est tombé , un pansement simple suffit pour la guérison. Tels sont les principaux caractères distinctifs de l'onglade. Quant à la couleur grisâtre du fond de l'ulcère, à cette forme qui appartient, dit on , à tous les ulcères vénériens, et qui fait dire qu'ils sont taillés à pic , il faut beaucoup de bonne volonté pour les reconnaître dans l'onglade ; et à part tous les autres caractères que nous venons d'examiner, le praticien le plus exercé aurait peine à la distinguer de l'inflammation ordinaire de la matrice de l'ongle. M. Lelut, dans l'excellent travail qu'il a publié sur l'onglade, pense également que cette maladie n'est pas de nature syphilitique (2). Du reste, l'onglade est une maladie peu commune, puisque, dans le courant

(i)'î»age aSg

i (a) Lelut, Études anatomiques et pathologiques sur Foiiglade.

de l'année qui vient de s'écouler quatre malades seulement ont présenté cette affection dans l'hospice des vénériens de Paris.

Obs. V.— Onglade. — Caroline N..., fille publique, âgée de yingt-deux ans , bien réglée , était affectée, le 17 mars 1826, d'un écoulement indolent qui existait depuis un mois ; des pustules muqueuses s'étaient développées sur les grandes lèvres et les environs des parties génitales. La malade présentait en ' outre quelques ulcérations superficielles rougeâtres à l'extrémité inférieure de la nymphe droite. (Dix-huit grains de sublimé, tisane d'orge.) Le 5 mai, l'écoulement persistait encore, toujours blanchâtre, mais moins abondant.

Le 30 juin , il y avait plusieurs rougeurs à la marge de l'anus et quelques pustules muqueuses superficielles. Les parties génitales étaient saines j seulement on voyait sur la lèvre inférieure et sur les commissures des ulcérations peu étendues. (Dix-sept grains de sublimé, tisane de lin, etc.) Le 15 août , les symptômes avaient disparu.

Le 21 septembre, la malade présenta plusieurs ulcérations à la matrice des ongles des deux indicateurs , et une autre auprès de l'ongle du gros orteil du pied droit.

L'ulcération a commencé vers la racine des ongles et a formé un bourrelet à leur circonférence; bientôt après, la racine a cessé d'être adhérente , et l'ongle n'a plus tenu à la peau que par son corps; la suppuration est devenue abondante et très fétide; la malade a éprouvé de très vives douleurs, surtout au pied, et la marche a été impossible.

Le lundi, 16 octobre, on a enlevé l'ongle du gros orteil et celui de l'indicateur droit. Le premier est venu assez facilement ; le second était encore très adhérent à la peau , mais seulement par son corps. Maintenant les douleurs sont bornées au doigt où l'ongle existe encore. Les ongles se reproduiront-ils régulièrement? Les plaies ont un assez mauvais aspect; elles sont fongueuses et suppurent beaucoup. On les a lavées dans le commencement avec le chlorure de soude affaibli, et on les panse actuellement avec le cérat opiacé.

Obs. Yl.— Onglade. — La nommée V..., âgée de trentehuit à quarante ans, bien constituée, habitant ordinairement

la campagne , est affectée de plusieurs ulcérations qu'on lui a dit être syphilitiques , et qui ont leur siège à la racine des ongles des deux gros orieiis droit et gauche, du doigt médius gauche du pied, de l'indicateur et de l'annulaire de la main gauche.

Lorsque je la vis, l'ongle du gros orteil droit était tombé, et la plaie ulcéreuse , pansée simplement avec du cérat pendant quelque temps , semblait marcher vers la cicatrisation. L'ongle du doigt annulaire de la main s'était également détaché, et la plaie s'était aussi presque entièrement cicatrisée à l'aide d'un pansement simple ; enfin le doigt médius du pied gauche, où l'ongle était encore adhèrent par quelques points de son corps , ne causait plus que des douleurs fort tolérables ; mais la maladie, débutant depuis peu de temps à la base de l'ongle du gros orteil gauche, était accompagnée de tous les symptômes de l'inflammation la plus aiguë. La malade me dit qu'elle n'avait jamais offert aucun autre symptôme de maladie syphilitique , et plusieurs médecins qui la voyaient me donnèrent la même assurance. L'inflammation de la peau des ongles était survenue chez elle sans cause connue; les différents doigts delà main et des pieds avaient été atteints successivement à peu d'intervalle les uns des autres, et la chute des ongles, survenue spontanément, avait été bientôt suivie du retour de la plaie à un meilleur aspect et de la cicatrisation des ulcères.

Des sangsues furent appliquées autour du gros orteil gauche, et une évacuarion sanguine fort abondante diminua les douleurs de la malade. Le traitement antisyphiliiique fut essayé, mais le mal s'aggravant d'une manière notable, on le suspendit. Maintenant les moyens antiphlogisiiques sont continués ; l'ongle sera arraché aussitôt que celte opération sera praticable , et il y a tout lieu de croire que la guérison sera aussi prompte et aussi facile pour ce doigt que pour les autres.

Les deux observations d'onglade que je viens de rapporter sont incomplètes sous plusieurs rapports, et toutefois j'ai cru devoir les citer, parce qu'elles peuvent servir, par quel-

(jues uns des faits qu'elles contiennent , ù éclairer la question médicale qui est en litige relativement à l'alfection dont il s'agit.

Dans le premier cas que j'ai cité, y avait-il maladie syphilitique? il est difficile de l'affirmer. D'abord, un écoulement existe qui ne semble point de nature vénérienne ; dix-huit grains de sublimé sont administrés, et l'écoulement persiste, quoique moins abondant ; encore ce faible succès semble-t-il dù plutôt au repos, au régime , aux boissons rafraîchissantes, qu'à l'emploi du mercure. Six semaines après , symptômes nouveaux ; est-ce là une maladie vénérienne ? cela est assez probable. Mais est-ce la continuation de la première? Je ne le crois pas. Enfin, après un second traitement, il n'existe plus aucun symptôme, et c'est un mois plus tard que surviennent les premiers signes de l'onglade. La question, comme on voit, est fort obscure. Cependant cette obscurité même dans les causes de la maladie locale nous a engagés à recueillir l'observation.

Danslaseconde, rien n'annoncel'infection syphilitique. L'onglade apparaît comme un symptôme isolé, ne se rattachan à aucun trouble local ou général dans l'économie ; l'administration du mercure ne produit aucun résultat avantageux, et, ce qu'il y a de plus remarquable, c'est la guérison spontanée de tous les doigts aussitôt que l'ongle s'est détaché. Les deux observations citées par M. Lelutdansson travail sur l'onglade, prouvent également l'inefficacité du mercure dans cette maladie. ^ En général, il semble que l'affection désignée sous le nom â.'onglade n'ait pas d'autre fin, d'autre but que l'élimination de l'ongle ; celui-ci tombé, tout rentre dans l'ordre , et un simple pansement avec le cérat suffit pour obtenir la guérison. Ce n'est point là certainement ce caractère constant d'incurabilité que nous avons rencontré dans tous les autres cas d'ulcération de la peau qui sert de matrice à l'ongle.

Enfin, nous avons eu quelquefois aussi l'occasion de remarquer l'altération de la matrice de l'ongle chez les îndivid us affectés de dartres ; un exemple de ce genre se pré senta dans le courant de cette année à l'Hôtel -Dieu, etM. Du- IV. 2G

puytren en obtint la guérison au moyen de lotions sulfureuses. ^Quant aux autres cas d'inflammation où la cause n'a pas été mécanique , on ne sait le plus souvent quelle^elle peut être , et au lieu de chercher à expliquer ce qu'on ignore , il est plus simple de dire provisoirement qu'elle est due à une disposition particulière.

M. Dupuytren a cru pouvoir distinguer, par un signe constant et facilement appréciable , la maladie qui résulte d'une altération primitive de la peau , de celle qui résulte de l'enfoncement de l'ongle dans les chairs. Sc4on lui, lorsque la maladie est produite par l'ongle, les fongosités auxquelles l'inflammation a donné naissance se trouvent en avant et sur les côtés de cet ongle ; lorsque la maladie est due au contraire à l'affection de la peau, c'est à la base de l'ongle que s'observent toujours les fongosités. En général, ce signe doit être -vraiment caractéristique ; toutefois, qu'est-ce que ces fongosités , sinon une conséquence de l'inflammation de la peau; et puisqu'il est certain que cette inflammation, lors même qu'elle résulte de l'incarnation de l'ongle, peut s'étendre aux parties voisines et envahir toute la peau qui est en rapport avec l'ongle; pourquoi son établissement ne serait-il pas suivi du développement de ces fongosités , partout ailleurs qu'au lieu qui lui a servi de point de départ? Il n'y aurait donc, dans ce cas, d'autres différences que celles qui dépendraient du degré plus ou moins avancé de la maladie. Et d'ailleurs , la peau qui sert de matrice à l'ongle n'existe-t-elle pas aussi bien sur ses bords latéraux que vers sa racine, et dès lors l'inflammation ne peut-elle pas , sous l'influence d'une cause quelconque, frapper aussi bien l'une et l'autre de ces parties? Au reste, ces cas sont rares , et il est vrai de dire que la distinction établie par M. Dupuytren est réellement fondée sur l'observation la plus générale.

Quoi qu'il en soit, celte maladie donne toujours lieu à des accidents à peu près semblables. La peau est tendue , rougeviolacée, douloureuse ; l'ongle est raccourci et réduit à la moi" tié de son étendue, quelquefois même il a totalement disparu, et, auUeudel'ongle, on voit çà et là s'élever quelques pinceaux

de substance cornée , souvent aussi une partie de l'ongle se trouve cachée sous des chairs fongueuses ; sa couleur est grise et noire ; dans certains cas , il ne conserve plus ses adhérences naturelles; la plaie est ordinairement baignée par une suppuration sanieuse ou sanguinolente, et répand au loin une odeur fétide. Si le malade veut marcher, ou s'il reste même dans la position verticale , les fongosilés deviennent saignantes ; toute espèce de chaussure est insupportable , le moindre frottement est excessivement douloureux; en général, il est impossible d'habiter dans le même lieu que les individus affectés de celte sorte de maladie , tant Todeur qui circule autour d'eux et qui s'attache à leurs vêtements est infecte et pénétrante, formée qu'elle est par la réunion du pus ichoreux qui suinte du fond de l'ulcère , et de la sUeur abondante que sécrètent les pieds de ces malades.

Ces symptômes se rencontrent à peu près chez tous les sujets; quelquefois cependant la maladie occupe plus particulièrement la partie de la peau qui est immédiatement subjacente à l'ongle. C'est alors qu'on voit se développer de petites tumeurs qui soulèvent cet organe, et dont la présence occasionne d'autant plus de douleurs que la pression est plus considérable. Ces tumeurs peuvent être de différente nature, fibreuses, cartilagineuses , osseuses, vasculaires, et ce qui prouve que leur développement est uniquement dù à l'altération du derme qui recouvre l'ongle, c'est que, si l'on se borne alors à les enlever sans retrancher aussi la peau qui leur donne naissance , on voit ordinairement celle-ci devenir de nouveau malade , s'ulcérer, et son état nécessiter tôt ou tard son enlèvement radical.

D'après ce que nous venons d'exposer sur cette maladie, on conçoit que le traitement que j'emploie avec tant de succès contre la première espèce d'ongle incarné dans les chairs ne saurait s'appliquer à la seconde variété. En effet, c'est la peau qui est malade ; c'est donc vers elle que doivent se diriger les moyens thérapouliquos. Si l'on se borne à arracher l'ongle, on n'a pas détruit le siège du mal , et un très grand nombre d' observations nous ont prouvé que cette altération ne guérit

kOi LKÇONS DE M. DUPDYTRËN.

jamais en pareil cas. Si l'on applique les caustiques après Vavulsion de l'ongle, on ne consume que la partie de la peau qui est immédiatement subjacente à cet organe , et on ne détruit pas toute celle qui enveloppe sa racine, et qui la recouvre quelquefois à une très grande profondeur.

Ce sont ces considérations , ajoute M. Dupuytren , qui m'ont conduit à enlever avec l'ongle, non seulement toute la surface ulcérée , mais encore tout le repli de la peau qui lui donne naissance et la nourrit. Pour pratiquer cette opération, je fais asseoir le patient sur un lit ou sur une chaise, et saisissant l'orteil malade avec la main gauche , je pratique , à l'aide d'un bistouri droit, une incision profonde et demicirculaire , à trois lignes au-delà du repli de la peau qui supporte l'ongle à son origine ; cette incision est dirigée parallèlement à ce repli qu'elle entoure et cerne en quelque sorte dans sa totalité ; alors, un aide maintenant l'orteil malade en position, je relève le lambeau d'arrière en avant avec des pinces à disséquer, et détache avec le bistouri toute la peau qui était en rapport avec l'ongle et qui concourait à sa production ; si quelques pinceaux de substance cornée subsistent encore , ils sont détruits. successivement, de sorte qu'il ne reste plus rien des tissus malades. Toutes les parties blanches et fibreuses que l'on remarque dans le fond et vers les angles de la plaie doivent être soigneusement extirpées, car ces parties sont des rudiments qui reproduiraient l'ongle et entretiendraient la maladie.

Cette opération est accompagnée toujours de très vives douleurs , m.ais elle est de courte durée. L'orteil sur lequel on l'a pratiquée est enveloppé immédiatement d'un morceau de linge troué , enduit de cérat ; un mince plumasseau de charpie , recouvert d'une compresse , complète l'appareil du pansement. Le malade est enfin reporté dans son lit, et la jambe , appuyée sur un oreiller, est maintenue dans un état de demi-flexion sur la cuisse.

Le malade éprouve ordinairement quelques douleurs pendant les premières heures qui suivent l'opération ; mais bientôt ces douleurs se dissipent, et après trois ou quatre jours,

le premier appareil est levé; un pus de bonne nature couvre presque toujours la plaie. On continue de panser simplement; des bourgeons celluleux et vasculaires ne lardent pas à recouvrir toute la surface de la plaie ; on les réprime de temps à autre à l'aide du nitrate d'argent fondu. Quelques petites portions de fibres cornées viennent-elles à se reproduire, on les arrache, et l'on détruit avec le bistouri la partie de peau d'où elles naissent, et le plus souvent la cicatrice étant opérée convenablement, vers le quinzième ou dix-huitième jour, le malade est alors en état de reprendre ses occupations habituelles. Si l'on examine la cicatrice quelque temps après la guérisou, on voit qu'elle est formée par une peau lisse, épaisse, privée d'ongle, mais prenant quelquefois une consistance cornée. Nous avons vu M. Dupuytren, dans des cas oii il attribuait la maladie à une affection syphilitique, aider l'action de l'instrument tranchant par des cautérisations pratiquées avec un pinceau de charpie , trempé dans une solution de nitrate de mercure. Jamais la maladie ne résiste à un pareil traitement, et, en effet, on conçoit qu'il est absolument impossible qu'elle se reproduise , puisque les organes malades n'existent plus.

En proposant ce mode de traitement , comme le plus prompt et le plus sûr de tous , M. Dupuytren déclare , du reste , qu'il ne regarde point son opération comme étant toujours indispensable. Il invite même les chirurgiens à tenter l'emploi d'autres moyens, pour éviter aux malades une opération si douloureuse. Il conseille les antiphlogistiques de toute espèce, les bains , le repos , les sangsues , les cataplasmes émol- Hents , ou bien les antidartreux, les antisyphilitiques, le calomélas en poudre , l'onguent mercuriel , etc. Il a lui-même employé quelquefois en ville , avec succès, l'application de charpie imbibée dans du gros vin rouge, auquel on avait mêlé une once par livre d'acétate de plomb liquide.

Obs. y ÏL— Enlèvement de la matrice de Vonglc—Le 3 mai 1814, on reçut à l'Hôtel-Dieu le nommé Jean Chanil, sortant de l'hôpital de la Pitié. Depuis six mois, ce malade avait remarqué sur l'ongle du gros orteil de chaque pied une disposition

que n'offraient pas les ongles des autres orteils ; les douleurs qu'il éprouvait et qu'il avait supportées pendant long-temps sans y attacher d'importance, l'impossibilité de marcher durant un quart d'heure sans être obligé de s'arrêter, l'écoulement continuel d'un pus noirâtre et féiide, qui baignait les ongles de l'un et de l'autre orteils, le peu de moyens que le malade avait de se traiter chez lui , toutes ces circonstances le décidèrent à se rendre à l'hôpital de la Pitié. Pendant quelques jours il fut baigné et pansé simplement; on s'occupa enfin de l'opération que nécessitait sa maladie , et d'après son récit, on incisa d'avant en arrière avec des ciseaux la partie moyenne de chaque ongle ; puis à l'aide de pinces à disséquer, on pratiqua l'extraction de chacune des moitiés d'ongles : cette opération fut très douloureuse ; chaque orteil fut pansé simplement ; on prévint l'inflammation qui aurait pu être trop vive, et la guérison prochaine de l'un et de l'autre orteils fut promise au malade.

Gependantles ulcérations fongueuses persistaient ; la suppuration était toujours fétide et noirâtre j elle entraînait quelquefois des débris de matière cornée qui semblait désorganisée ; les douleurs se faisaient ressentir par intervalles et devenaient de plus en plus intenses; enfin le malade sortit de l'hôpital.

A son entrée à l'Hôtel-Dieu , les orteils offraient l'aspect suivant : la portion du derme recouverte dans l'état sain par l'ongle présentait une surface ulcérée, fongueuse, noirâtre, fétide; on y voyait, à des intervalles variés, des pinceaux inégaux de fibres cornées, effilées, adhérentes au derme par une extrémité , libres par l'autre. A l'union des bords latéraux de cette surface avec son bord supérieur, on apercevait ^n ongle enfoncé dans la chair , et de ce point sortait une portion cornée, prismatique et triangulaire. Le repli de la peau qui sert de base d'implantation à la racine de l'ongle , et qui constitue la matrice de cet organe, était le siège d'un travail désorganisateur.

A la visite du matin , ce malade fut examiné par M. Dupuytren ; il décida que la cause de la double maladie des orteils était une affection organique de la matrice de chaque

ongle , et proposa au malade le traitement dont l'expérience lui a assuré l'efficacité.

Conduit à l'amphithéâtre, le malade fut couché sur un lit. M. Dupuytren saisit de la main un des orteils malades , et à l'aide d'un bistouri droit, il pratiqua une incision profonde et demi-circulaire , parallèle au repli de la peau qui supporte l'ongle à son origine; avec le même instrument, il enleva profondément et en totalité les végétations fongueuses et cornées dont j'ai parlé ; il pratiqua de même l'extraction du pinceau triangulaire , et il eut surtout le soin d'enlever les chairs qui paraissaient donner naissance à des plumasseaux irréguliers , inégaux , grisâtres , produit d'une sécrétion viciée et partielle de la substance cornée qui constitue l'ongle. L'opération fut pratiquée aux deux orteils et supportée avec courage par le malade ; le gros orteil de chaque pied fut couvert d'un morceau de linge troué enduit de cérat , et le pansement fut achevé avec quelque peu de charpie et une petite compresse.

Le malade éprouva une vive douleur pendant les premières heures qui suivirent l'opération ; il fut ensuite fort tranquille. Cinq jours après on leva le premier appareil , et l'on remarqua un commencement de suppuration : même pansement. Développement des bourgeons celluleux et vasculjfires ; répression de quelques uns d'entre eux au moyen du nitrate d'argent. L'orteil du pied gauche faisant souffrir le malade, M. Dupuytren l'examine avec soin, et apercevant une portion très mince de fibres cornées dans l'angle rentrant, résultat de la réunion du bord supérieur avec les bords latéraux , il l'enlève , après avoir circonscrit et détruit avec le bistouri le point de la peau d'où il prend naissance. Bientôt les douleurs du malade ont complètement disparu , et une marche de tout le jour dans les salles de l'hôpital ne lui cause aucune incommodité ; enfin le dix-huitième jour après l'opération , la cicatrisation est entièrement terminée , et il est en état de sortir de l'hôpital (1).

(i) observation recueillie par M. Comte.

-ÎOS LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

Obs. VIII. — Au pied gauche, enfoncement de l'ongle dans les chairs ; avulsion. — Au pied droit, affeclion de la matrice de V ongle; enlèvement de la peau. — Letourneur, âgé de dix-huit ans , d'une forte constitution , entra à l'Uôtel- Dieu vers la fin de juillet 1826.

Le gros orteil du pied gauche présentait un enfoncement du bord externe de l'ongle dans les chairs. Rien de particulier dans cette affection ; tout au pourtour de l'ongle, la peau' était rouge et tuméfiée , mais non ulcérée , excepté dans le point oii avait lieu l'incarnation ; l'extrémité du doigt offrait un peu de gonflement, et les douleurs étaient assez vives, mais tolérables. Le malade se plaignait surtout des souffrances que lui faisait éprouver le gros orteil du pied droit. Ce n'était plus ici le même cas : la peau de l'ongle était partout ulcérée-, des fongosités s'élevaient à sa base, l'ongle luiroéme était noirci et divieé en plusieurs pinceaux cornés , de forme irrégulière; enfin tous les symptômes de l'affection de l'ongle incarné s'y rencontraient manifestement.

M. Dupuytren, frappé do cette réunion singulière des deux genres de maladie sur un même individu , fit remarquer cette circonstance aux élèves de la clinique ; il rappela un autre cas semblable à celui-là , et qui s'était déjà offert à lui dans sa pratique ; et après avoir parfaitement établi les divers signes qui caractérisaient l'une et l'autre de ces affections, il exposa les raisons qui le forçaient d'appliquer à chacune un traitement différent. En effet, l'ongle du gros orteil gauche fut divisé, à l'aide de ciseaux, en deux moitiés égales, qui furent successivement arrachées ; et tout ce qui restait de l'ongle fut soigneusement détruit ; puis , immédiatement après , M. Dupuytren enleva avec le bistouri toute la peau qui donnait naissance à l'ongle du côté droit. 11 s'écoula peu de sang. Le malade, qui avait beaucoup souffert, fut reconduit à son lit et pansé convenablement. La plaie qui résultait de l'avulsion de l'ongle du gros orteil gauche fut cicatrisée complètement au bout de six jours ; l'autre ne fut entièrement guérie qu'après onze jours de pansement. Le quatorzième jour après l'opération, lo malade sortit de l'hoiutal

parfaitement guéri. Le 18 octobre dernier, il revint à l' Hôtel- Dieu demander un certificat qui attestât sa maladie et sa guérison; les deux doigts malades ayant été examinés, ) parurent dans un état très satisfaisant. La cicatrice était fornmée, lisse , et la peau présentait dans quelques points une cconsistance presque cornée. Toutefois l'ongle n'avait reparu ssur aucun des deux doigts , et le malade n'éprouvait pas la [moindre gêne dans ses mouvements.

Obs. IX. — Ongle écrasé. — Ulcérations. — Opérations

rréitérées. — Guérison. — Hippolyte , scieur de long,

teut, au commencement de novembre 1825, une contusion aau gros orteil par la chute d'une pièce de bois. L'ongle fat eecchymosé et comme aplati ; les chairs voisines s'enflammèrrent, il survint une ulcération au côté interne. (Bains de 1 pieds émollients, cataplasmes, huit sangsues autour de l'oriteil.) Le malade garda son lit pendant vingt-huit jours. Au tbout de ce temps , il reprit ses travaux sans être guéri. Les fpariies molles devinrent très tuméfiées ; elles saignaient peu lie jour , quand son orteil se trouvait fatigué par la marche ; rmais la nuit il s'en écoulait beaucoup de sang. Le malade (employa pendant deux mois toute espèce d'onguents. Au Lbout de ce temps, il entra dans un hôpital, où on lui arracha ' l'ongle , en promenant le tranchant du bistouri entre sa face « concave et le derme sous-jacent , sans toucher à la racine. ILes parties molles environnantes ne furent point excisées; oon se contenta de les rapprocher par une petite bande qui sserra l'orteil assez fortement, La plaie fut cicatrisée au bout dde dix jours, excepté dans un seul point qui correspondait aau côté malade. On n'y découvrait aucune trace d'ongle , et cchaque jour on cautérisait le petit ulcère avec le nitrate d'arggent. Quarante-deux jours après son entrée à l'hôpital , le nmalade sortit sans être entièrement guéri ; on lui conseilla dde ne point marcher , ce dont il ne tint aucun compte. Huit jijours après, le mal reparut plus considérable qu'il n'avait éété. Des deux angles postérieurs de la cicatrice partaient ddeux fragments de substance cornée qui tendaient à se rrçuuir, et qui déchiraient de plus en plus la cicatriçç.

C'est alors qu'on vit s'élever des fongosités du pourtour de la racine de l'ongle; l'ulcère existant à son côté interne prit une étendue capable d'admettre l'extrémité du doigt. Le malade entra à l'Hôtel-Dieu le 26 février. M. Dupuytren enleva l'ongle et les chairs environnantes, en suivant le dernier procédé que nous avons décrit plus haut ; la plaie se cicatrisa largement ; mais il resta encore , comme à la première opération , un petit ulcère occupant le bord interne. Un mois après le dernier arrachement parut au fond de l'ulcère un petit fragment d'ongle que M. Dupuytren enleva en formant un lambeau au-dessus de lui. La plaie fut pansée avec du cérat; celle-ci fut saignante les premiers jours, parce que le malade, quitta le lit : elle reprit les jours suivants un bon aspect; il ne reparut plus de portion d'ongle. La cicatrice fut promptement formée , et le malade fut radicalement guéri d'une maladie qu'il portait depuis six mois , et contre laquelle avaient échoué tous les traitements employés.

Obs. X. — Ongle rentré dans les chairs, — Différentes récidives. — Traitements divers. — On reçut en 1825 dans les salles de chirurgie de l'Hôtel-Dieu un second malade dont l'observation offre beaucoup d'intérêt par rapport aux fréquentes récidives , malgré les différents traitements qu'il a subis.

Lalande , boulanger, eut l'orteil écrasé par un moellon dans le mois de juillet dernier. Les chairs furent violemment contuses et déchirées vers l'angle antérieur et interne de l'ongle. Celui-ci fut divisé en deux moitiés ; il s'écoula beaucoup de sang par la plaie ; les quinze premiers jours de la maladie , l'orteil était tuméfié et si douloureux qu'il causait de l'insomnie. Ces accidents devenaient plus graves quand le malade faisait des écarts de régime. Il entra à l'hôpital quinze jours après. On profita de la rupture accidentelle de l'ongle pour en enlever les deux portions en les renversant seulement sur elles-mêmes. On serra l'orteil avec une bande. Quatre jours après, on s'aperçut que l'ongle se reproduisait vers ses bords latéraux ; un nouvel ongle se fut bientôt déve-

loppé, qui , s'appiiyant contre la plaie , empôcha la cicatrice de se former. Un mois s'était à peine écoulé qu'on jugea nécessaire d'en revenir à l'arrachement. L'opération fut pratiqquée comme la première fois, c'est-à-dire qu'on laissa subvsister sa racine. L'ongle se reproduisit encore. Enfin , après ideux mois et demi de séjour à l'hôpital, le malade voulut «sortir, malgré l'avis contraire du chirurgien. Quoiqu'il ne fût [pas guéri, il reprit ses travaux accoutumés, et les continua [pendant quatre mois et demi en soulffrant continuellement. :Àuboutde ce temps, son mal s'aggravant toujours, il entra à 1 l'Hôtel-Dieu le 18 mars. L'ongle était alors divisé en plusieurs f fragments ; les parties molles environnantes étaient tellement ( fongueuses et tuméfiées , qu'elles recouvraient presque tout 1 l'ongle. M. Dupuytren les incisa profondément; mais le mallade fit tant de mouvements pendant l'opération, qu'il ne put (enlever les chairs en totalité sur les bords latéraux. C'est ce (qui donna lieu à la reproduction de deux petites portions (d'ongle aux angles postérieurs de la plaie : celle-ci fut bien (cicatrisée dans toute son étendue. Les petits fragments étaient rmobiles et faciles à arracher ; mais dans la crainte d'une forrmation nouvelle, M. Dupuytren emporta leur matrice par deux incisions longitudinales. Le 13 mai, Lalande sortit guéri de l'Hôtel-Dieu (1).

La reproduction de l'ongle incarné a été expliquée d'une rmanière fort ingénieuse par M. Jardon dans sa thèse. L'éttroitesse des chaussures, dit ce médecin, finit par augmenter lia courbe transversale de l'ongle à ce point, que les extréimités de cette courbe, c'est-à-dire les bords latéraux, de- 1 viennent presque perpendiculaires au sol. Vainement alors a arrachera-t-on l'ongle dont la direction sera devenue vicieuse, lia cause secondaire mais puissante de cette direction se trou- 1 vant dans laiforme acquise de sa matrice, sur laquelle il doit f forcément se mouler, il repoussera vivement au même degré.

En reportant notre attention si^r les observations qu'on 1 vient de lire , on voit, continue M. Dupuytren , qu'elles ten-

(i) observations recueillies par M. Robbe , de Chartres,

dent toutes à confirmer ce que nous avons avancé précédemment. Aussi nous bornerons-nous maintenant à reprendre les différentes doctrines que nous avons établies , et à les présenter dans un résumé rapide sous une forme qui permette de les apprécier avec facilité.

En reportant notre attention sur les observations que nous venons de publier, nous voyons qu'elles tendent toutes à confirmer ce que nous avions avancé précédemment. Aussi nous bornerons-nous maintenant à reprendre les différentes doctrines que nous avons établies , et à les présenter dans un résumé rapide sous une forme qui permette de les apprécier avec fatilité.

I. On ne doit désigner sous le nom d'ongle que la substance dure et cornée qui constitue cet organe , et non point , comme l'ont fait quelques anatomistes, la portion du derme qui lui adhère et qui le produit.

II. L'ongle n'étant jamais qu'une production inorganique , il ne peut y avoir de maladie des ongles ; la maladie a toujours son siège dans la peau qui les environne.

III. L'ongle peut cependant être altéré primitivement en raison d'une action extérieure qui s'est portée spécialement sur lui et qui l'a modifié physiquement dans sa substance , dans sa forme ou dans sa direction ; mais tant que l'altération de l'ongle n'a point amené l'irritation delà peau voisine, il n'y a point de maladie.

IV. L'inflammation de la peau des ongles peut résulter d'une cause étrangère à l'organisation, ou bien d'une cause propre à l'organisation.

V. La maladie varie dans ses caractères et dans sa forme selon qu'elle occupe tel ou tel point, selon qu'elle résulte ou non de l'altération primitive de l'ongle; le traitement n'est pas le même dans ces deux cas différents.

VI. En général , lorsque l'ongle est altéré , il se porte vicieusement sur les chairs qui l'environnent , et celte maladie constitue ïincarnation de Vongle.

Vn. L'altération de l'ongle qui produit son incarnation peut être primitive et dépendre d'une cause extérieure ; elle

l'peut aussi être consécutive à une modification quelconque de : la peau qui le produit.

VIII. L'avulsion de l'ongle pratiquée suivant le procédé qqu'emploie M. Dupuytren est le seul moyen de traitement qqui assure la guérison de l'incarnation de l'ongle; et touteffois est-il encore infructueux dans plusieurs des cas où l'alttération de l'ongle a été la conséquence de l'altération do la ppeau.

IX. La maladie caractérisée par l'inflammation primitive cde la peau qui sert de matrice à l'ongle est tout-à-fait disuinctedans ses symptômes, dans ses résultats et surtout dans lile traitement qu'elle réclame , de celle qui est caractérisée par ITaltération antécédente de la substance cornée.

X. L'affection dite syphilitique de la peau des ongles , et cdésignée par les auteurs sous le nom d^onglade , n'est qu'une >variété de l'espèce dont nous venons de parler ; c'est au fond lia même maladie avec quelques caractères différents, et le rmême traitement lui est applicable en raison de l'inefficacité cdu traitement antivénérien.

XI. L'enlèvement avec le bistouri de la totalité de la peau rmalade, doit être préféré à tous les autres moyens thérapeui tiques; il est à la fois plus prompt et plus sûr.

XII. Toutefois, il ne faut point négliger l'emploi des aut très moyens , soit antiphlogistiques , soit résolutifs , soit anitiseptiques, soit cathartiques, et l'on doit s'efforcer d'épar- [gner au malade une opération qui est toujours fort doulouireuse.