ARTICLE IX

d'une espèce particulière de tumeurs fibro-cellu- LEUSES Enkystées, connues sous le nom de ganglions

ou TOBERCULES NERVEUX.

Le cours d'anatomie pathologique, fait par M. Dupuytren à l'Hôtel-Dieu de Paris, a jeté un grand jour sur une foule de lésions jusqu'alors inaperçues , ou confusément décrites sous le nom de Productions anormales. Parmi les altérations qui ont été l'objet des leçons de M. Dupuytren, nous choisirons aujourd'hui cette espèce particulière de tumeurs fibrocelluleuses enkystées, sur lesquelles les auteurs n'ont eu que des notions très vagues et qu'ils attribuaient mal à propos à une affection des nerfs.

Toute production membraneuse accidentelle en forme de sac sans ouverture, que l'on trouve autour d'un corps étranger ou venu du dehors d'une manière quelconque, laquelle se développe dans l'intérieur de nos parties par une action morbifique, a été appelée kyste. Ce tissu morbide présente deux grandes divisions : l'une comprend tous les kystes qui s'organisent autour d'un corps étranger liquide ou solide; l'autre renferme tous ceux qui se forment spontanément et qui préexistent à la matière qu'ils contiennent.

Du sang épanché, des grains de plomb, des balles, des pierres urinaires , des fœtus développés dans les trompes et les ovaires, des hydaiides, voilà les corps étrangers autour desquels se forment ordinairement les kystes. Dans la seconde division, comprenant les kystes spontanés préexistant à la matière qu'ils contiennent, se rangent les kystes séreux, synoviaux, mélicériques , sléatomateux, athéromateux, huileux, muqueux, gélatiniformes , et une petite tumeur Iiydatiformc ," très bien décrite par M.Dupuyiren, et qu'on n'a observée jusqu'ici qu'au niveau de l'articulation du poignet,

sur la face palmaire, plus rarement au voisinage de l'articulation tibio-tarsienne, mais toujours autour des synoviales et des tendons.

Enfin , dans une troisième division se placent les productions fibreuses, caractérisées par un tissu dense, blanchâtre, résistant, peu extensible le plus souvent disposé linéairement , et dont un très grand nombre ont pour poches des membranes fibreuses ou fibro-celluleuses accidentelles. C'est avec cette dernière classe qu'ont le plus d'analogie les petites tumeurs enkystées dont nous allons maintenant donner la description. Par leur nature, leur configuration, leur siège, leur terminaison , elles ne sauraient être confondues avdc aucune des productions précédentes ; car elles soht fibrocelluleuses , ont une forme à peu près ronde , ne dépassent jamais la grosseur d'un pois, sont situées presque toujours sous la peau, sur le trajet des membres, et se terminent par le ramollissement cancéreux.

Il est difficile , au premier abord , de s'imaginer que la petite tumeur que l'on aperçoit sur le trajet d'un membre , et que l'œil a peine à distinguer, cause de violentes douleurs , et sera plus tard le point de départ d'une des lésions les plus graves de l'économie, le cancer; c'est pourtant ce que l'observation a révélé. Suivons M. Dupuytren dans les considérations que lui a fournies ce sujet neuf et intéressant.

Plusieurs auteurs ont donné une description assez exacte de ces tumeurs , mais ils les ont crues formées dans le tisSu des nerfs, ou sur le trajet de ces organes spécialement. Ainsi, Antoine Petit, dans son Discours sur la douleur, après avoir avancé que les dernières ramifications des nerfs sont plus sensibles que les troncs, dit : Les ganglions nerveux sont très peu connus ; ils se présentent sous la forme de petits corps du volume d'une fève, très durs, mobiles, sans couleur, survenus dans des endroits frappés, et souvent sans cause apparente, qui occasionnent des douleurs cruelles par le toucher le plus léger, dans les mouvements un peu violents, et par les changeiïients de temps: aucun tonique ne les soulage, l'extirpation seule les guérit. La dissectioa montre un tuber-

416 LEÇONS DE M. DUPDYTtlÉN.

cule blanc, enveloppé d'une membrane fibreuse, ordinairement adhérent à la peau , assez libre dans le tissu cellulaire , où il ne paraît tenir qu'aux filets nerveux dont il est l'épanouissement; le plus grand nombre de ceux que j'ai opérés étaient aux jambes , un seul était au bras.

Gheselden {Anatomy, lOth edit., p. 136) , après avoir décrit la structure de la peau , ajoute : J'ai vu deux fois immédiatement sous l'enveloppe cutanée du tibia une petite tumeur aussi grosse qu'un pois, excessivement sensible et dure; les douleurs la firent regarder dans les deux cas comme cancéreuse; elle fut guérie par l'extirpation. Camper, le premier après Gheselden , a donné une notice sur cette maladie dans son ouvrage intitulé : Démon strationum anatomico-palhologicarum, liber primus , page 11. Il n'est pas rare, dit-il, d'observer dans les nerfs cutanés de petits tubercules durs, qui sont de véritables ganglions , quoiqu'ils n'excèdent pas la grosseur d'un pois ; ils font éprouver jour et nuit des douleurs lancinantes très aiguës ; ils ne cèdent point aux remèdes externes ; il faut les enlever avec le scalpel. Je les ai rencontrés fréquemment chez les hommes ; ils sont blancs en dedans , rénitents , ont la dureté du cartilage , et siègent dans la tunique des nerfs.

M. Chaussier, dans sa Table synoptique de la névralgie , en parle de la manière suivante : Les tubercules ou ganglions nerveux, rarement plus gros qu'une fève, souvent plus petits , sont oblongs , aplatis , durs , cartilagineux , blanchâtres , quelquefois brunâtres à leur surface ou dans leur intérieur. Enveloppés d'une membrane fibreuse, mobiles dans le tissu cellulaire , ils n'y paraissent adhérents que par des filets nerveux; la douleur qui les accompagne est vive, plus ou moins étendue, et se renouvelle à des intervalles plus ou moins rapprochés , par la pression de la tumeur, le mouvement dû la partie, quelquefois sans cause apparente. On les observe le plus souvent à la jambe ; on en a vu au dos. Ils sont situés dans l'épaisseur delà peau, du tissu cellulaire, sur le trajet d'un nerf. Les douleurs qu'ils occasionnent, partant constamment de ce point comme d'un centre , se propagent plus

TUMEURS FlfiilO-CELLULEUSES ENKYSTÉES. 417

OU moins loin , suivant la distribution et la connexion du nerf affecté; l'excision est le seul remède. ]Enfin, dans une dissertation sur les affections locales des nerfs , soutenue, en 1822 à la Faculté de médecine de Paris par M. Descot, l'auteur, en parlant de ces petites tumeurs, qu'il appelle, comme les Anglais , tubercules sous-cutanés douloureux , dit : Elles se développent sous la peau ; elles sont ordinairement entourées par le tissu cellulaire, et n'y paraissent adhérentes que par les filaments nerveux ; d'autres fois elles sont situées dans l'épaisseur même du nerf, dont les filets sont écartés et les enveloppent.

Jusqu'à présent nous voyons les différents auteurs que nous venons de nommer, parler de la nature nerveuse de ces tumeurs, sans élayer cette opinion d'aucun fait positif; quelques uns prétendent, à la vérité, qu'on a remarqué à leur surface un ou deux filets nerveux après leur extirpation; mais ils ne rapportent point d'observations de dissection.

Ce coup d'œil rapide, jeté à dessein sur les travaux des; auteurs qui nous ont précédé, vous démontrent assez que l'histoire des tumeurs fibreuses enkystées est loin d'être complète. Des observations nombreuses m'ont prouvé qu'elles sont tout-à-fait étrangères aux nerfs; j'en ai disséqué plusieurs avec un soin minutieux sur les cadavres, et, pour mieux m'assurer de leur nature, j'ai, en les extirpant, enlevé avec elles une assez grande quantité de tissu cellulaire chez des individus courageux, et jamais je n'ai vu le plus petit filet nerveux adhérer à leur surface. Leur tissu est évidemment fibro-celluleux , un peu albumineux, et, avec le temps, il devient squirrheux.

Ces tumeurs, continue M. Dupuytren, dont le siège est le plus souvent dans le tissu cellulaire sous-cutané au sous,aponévrotique , peuvent aussi se développer dans d'autres parties: J'en ai observé dans la mamelle. Elles se présentent sous la forme de grains de blé , de café , de pois , quelquefois oblongucs; elles sot.t aussi lenticulaires, aplaties , n'acquièrent jamais un plus grand volume que celui d'une petite fève de marais ; leur extérieur est lisse et opaque ; elles sont dures.

418 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

Si on les laisse tomber d'une certaine hauteur sur une surface unie et résistante , ainsi que j'en fais en ce moment l'expérience, elles bondissent à la manière des corps élastiques. Leur tissu est homogène , d'un blanc terne , sans vestiges de cavités ni de cloisons , d'une consistance fibreuse, fibro-cartilagineuse. Lorsqu'on les coupe, on voit qu'ils sont formés de plusieurs couches concentriques unies entre elles par un tissu cellulaire dense et serré, les couches extérieures sont plus denses. L'ongle, enfoncé dans l'épaisseur de ce corps, fait entendre un léger craquement ; il est recouvert d'une enveloppe opaque , dense , fibro-celluleuse , véritable kyste qui s'oppose à son développement, et détermine probablement les vives douleurs que ressentent les malades.

Ces tumeurs ne sont jamais le siège d'aucune inflammation, pas même de rougeur. Le tissu cellulaire qui les environne n'offre point d'altération. La peau qui les recouvre est ordinairement saine, sans adhérence dans le plus grand nombre des cas, conservant sa couleur ; mais quelquefois elle est altérée , violette , adhère fortement à leur surface et les rend immobiles. On ne trouve dans leur épaisseur, non plus qu'à leur surface, aucun filet nerveux; elles sont indépendantes de ces organes ; voici une observation à l'appui de cette opinion.

Obs. L — Tubercule à la partie supérieure et externe de la cuisse droite. — Excision. — Guérison. — Au n» 22 de la salle Saint- Jean (Hôtel-Dieu de Paris) , était couchée la nommée Marie Cordier, blanchisseuse , âgée de cinquantcrcinq ans, d'une constitution lymphatique, ayant les chairs molles et face la bouffie, etc., entrée à l'hôpita lie 17 septembre 1828, pour une petite tumeur située à la partie supérieure et externe de la cuisse droite, que l'on sentait à peine sous la peau, et qui était le siège des douleurs les plus vives depuis dix-huit mois. Celte femme croyait devoir attribuer le développement de cette tumeur à un coup qu'elle se donna sur la cuisse droite, en cirant un appartement, quelque temps avant d'éprouver les premières douleurs , qui, d'abord légères , étaient devenues insupportables ; la pression, dès le début, ne les aug-

mentait pas. La malade dit qu'alors on n'apercevait pas de grosseur, que l'on ne sentait pas de durillon , que peu à peu les douleurs avaient augmenté d'intensité, qu'elles revenaient à des intervalles plus rapprochés , et qu'enfin , au mois d'avril 1828 seulement, elle avait senti pour la première fois une petite tumeur dure sur l'endroit douloureux ; la pression I la faisait beaucoup souffrir, elle lui causait des élancements : semblables à ceux qui résulteraient de la piqûre d'une aij guille , qui l'empêchaient quelquefois de dormir et même de 1 marcher. Elle consulta à cette époque un médecin , qui lui fit , appliquer des sangsues sur la tumeur, des vésicaloires vo- 1 lants sur la hanche , le grand trochanter, le genou : ces 1 moyens , au lieu de diminuer les douleurs , les augmentèrent, , au dire de la malade , et la forcèrent à entrer à l'Hôtel-Dieu.

Le 18 octobre, la malade disait ne pas avoir dormi de la ; nuit ; elle était en proie à des douleurs très vives , qui étaient ; presque continues , et qui , partant de la partie supérieure et 'externe de la cuisse droite , où existait une petite tumeur dure, mobile , ne diminuant pas de volume par la pression , : soulevant à peine la peau , qui avait conservé sa couleur, s'étendaient en rayonnant vers le genou , la jambe, la hanche, 1 les lombes, l'hypogastre du côté malade; le toucher le plus ! léger exaspérait ces douleurs.

Le 20 , la petite tumeur fut extirpée : une incision en T suf- ! fit pour la mettre à nu; elle fut saisie , attirée au moyen d'une I érigne double , et un coup de bistouri suffit pour la détacher I du tissu cellulaire. Au même instant , la malade se trouva soullagée; elle avait de la peine à revenir de son étonnement; I elle ne pensait pas aux douleurs de la petite opération, telle- ! ment étaient horribles celles qu'elle éprouvait quelques sei condes auparavant. Les bords de la plaie furent rapprochés I immédiatement.

La tumeur offrait la forme etle volume d'un gros pois; elle 1 était environnée d'une petite quantité de tissu cellulaire très : sain; sa surface n'offrait aucune trace d'inflammation, pas ; même de rougeur, non plus que son intérieur ; elle était lisse , ; son tissu dur, élastique , homogène , d'un blanc terne , sans

vestiges de cavités ni de cloisons , se laissant facilement pénétrer par l'ongle en faisant entendre un léger bruit, revêtue par un kyste très dense , opaque, sans adhérences avec lui , quoique immédiatement appliqué à sa surface extérieure, et paraissant de nature fibro-cellulaire.

La plaie ne s'est cicatrisée qu'après avoir suppuré pendant quelques jours. La malade est sortie parfaitement guérie , et ne ressentant plus la moindre douleur, le 7 novembre 1828 (1).

Obs. il — Ganglion situé sur le nerf de la cinquième paire.

— Section d'une branche sans succès. Extirpation du corps.

— Guérison. — Une femme vint à notre visite, se plaignant depuis plusieurs années de douleurs atroces à la joue , que l'on avait crues tantôt rhumatismales , tantôt dues à une névralgie du nerf sous-orbitaire : sangsues, saignées, vésicatoires volants, pilules de Méglin, ïien n'avait pu les calmer. Un des médecins qui furent consultés, convaincu que ces douleurs tenaient à une affection des nerfs , fît la section du sous-orbitaire , à la sortie du trou du même nom. Au lieu de diminuer, elles devinrent plus fortes ; elles étaient insupportables, lorsque nous vîmes la malade pour la première fois. En promenant les doigts sur le siège du mal , nous sentîmes une petite tumeur dure, mobile sous la peau, qui conservait sa couleur; la pression qu'on exerçait sur elle causait les plus vives douleurs. J'en fis l'extirpation , et au même instant la malade fut soulagée , et depuis elle n'a plus rien ressenti.

Il est bien évident que .si elle eût été formée aux dépens d'un filet nerveux de cette branche de la cinquième paire , ou appliquée sur lui spécialement , la section du nerf eût à l'instant fait cesser la douleur ; mais elle persista au contraire, devint même plus vive, et ne disparut qu'avec la petite tumeur.

Nous rapprocherons de ce fait le suivant qui présente avec lui beaucoup d'analogie.

Obs III. — Ganglion situé sur le trajet du nerf sous-orbitaire. — Erreur de diagnostic. — Extirpation. — Guérison,

(i ) observation recueillie par M. Jaume.

— Monsieur ***, ancien militaire, employé aux contribulions indirectes , Agé de cinquante ans , célibataire , avait eu dans sa jeunesse plusieurs affections vénériennes ; do temps en temps il avait des attaques de rhumatisme; les symptômes en éiaienJ peu intenses, et la durée peu prolongée : depuis deux ans, douleurs dans le côté droit de la face, partant àfi la pommette, se répandant sur la joue , les paupières et le front du mémo côté , revenant d'abord par accès assez modérés , et assei! éloignés, augmentant peu à peu d'intensité, et devenant coU' tinues , avec redoublement à des intervalles irréguliers. On regarda ces accidents comme une névralgie sous-orbitaire : on eut recours aux applications de sangsues aux tempes et derrière les oreilles, aux différentes préparations d'opium , aux pilules de Méglin, aux vésicatoires volants, aux moxas; la belladone fut administrée à l'intérieur , le tout sans succès Au mois de mars 1828, le médecin qui m'a communiqué cette observation vit le malade : la douleur était continue, les mouvements de la mâchoire et de la face , le rire , le passage de la main sur la joue, déterminaient son apparition; quand elle était vive, elle causait du larmoiement, le clignotement des paupières ; la salive affluait dans la bouche en grande quantité. On voyait extérieurement une petite saillie sous la pommette, un peu en dehors du trou sous-orbitaire ; dans ce point on sentait une petite tumeur arrondie, dure, roulante sous la peau ; lorsqu'on la saisissait entre les doigts pour en apprécier le volume et la forme , on déterminait des douleurs violentes qui se communiquaient à tout le côté droit de la face, et duraient pendant plus de vingt minutes. La cause de la maladie était connue ; c'était à cette tumeur qu'il fallait attribuer toutes les souffrances du malade. On lui proposa l'opération; il y consentit avec empressement. Une incision mit la tumeur à découvert; on la saisit avec une érigne, et des ciseaux courbés sur le plat l'isolèrent du tissu cellulaire. Elle était du volume d'un petit pois , et offrait tous les caractères de couleur , de texture , de densité et d'élasticité des tumeurs de cette nature.

Dès le moment de l'opération les douleurs ont cessé, et

n'ont plus reparu. La petite cicatrice , de quatre à cinq lip,nes de hauteur^ forma une ligne à peine sensible, qui se confondit avec la ligne verticale de la joue.

Il est facile de voir que la description que les auteurs ont donnée du premier degré du cancer ou squirrhe est exactement semblable à celle des tumeurs dont il est ici question. M. Cruveilhier, dans son essai d'Anatomie pathologique faite d'après les leçonè de M. Dupuytren, dit, en parlant du squirrhe, qu'il est formé d'un tissu fibreux et cellulaire pénétré d'albumine. Enfin, comme le squirrhe, ces tumeurs sont douloureuses dans le plus grand nombre des cas, indolentes dans d'autres circonstances.

Obs. IV. — Ganglion situé au-devant du radius. — Extirpation. — Guérison. — Une femme , âgée de cinquanteneuf ans, portait une petite tumeur située immédiatement sous les téguments à la face antérieure de l'avant-bras , audevànt du radius, à trois pouces environ au-dessus du poignet. Cette tumeur, modérément mobile, ayant le volume d'un gros pois , était d'une dureté considérable au toucher et excessivement sensible. La malade ne souffrait nullement si on ne la comprimait pas; dans le cas contraire, la douleur s''étendait du siège du mal vers le tronc, et non vers les doigts. Elle s'accrut pendant sept ans d'une manière insensible et resta un an stationnaire. Elle fut extirpée au moyen d'une petite incision faite à son centre ; elle était évidemment de la nature de celles dites enkystées.

Leur marche lente et chronique, continue M. Dupuytren, s'explique par leur dureté et la nature de leur enveloppe. Enfin, leur tendance au ramollissement après un temps plus ou moins long est une nouvelle preuve de leur nature squirrheuse. Lorsqu'elles ont subi la dégénération , la maladie se reproduit dans les ganglions lymphatiques voisins , si on les extirpe; j'en ai enlevé une, à la partie supérieure du bras; elle était déjà ramollie : au bout de quelque temps, les glandes lymphatiques de l'aisselle s'engorgèrent et le mal repullula.

L'âge et le sexe paraissent exercer une influence sur lo

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développement de ces tumeurs ; ainsi les femmes y sont plus sujettes que les hommes, et on les observe plus particulièrement depuis l'âge de trente-cinq ans jusqu'à soixante. La plupart des malades attribuent leur apparition à des coups , à des chutes faites sur la partie qui en est le siège. Dans quelques cas elles semblent avoir été produites par des piqûres.

Obs. V. — Ganglion sur le trajet d'un doigt. — Opération. — Guérison. — Un cordonnier s'était piqué le doigt avec son alêne; peu après cet accident il ressentit une vive douleur; une petite tumeur se développa d'une manière insensible à l'endroit lésé , et sept ans après il éprouvait des paroxysmes de plus en plus aigus. Ou appliqua en vain le caustique; l'extirpation eut un succès complet ; le malade n'éprouva plus aucune incommodité par la suite. Le tubercule était petit, dur, d'une texture cartilagineuse, et contenu dans un kyste(l).

On a vu quelquefois ces tumeurs se développer sous l'influence d'une affection rhumatismale , et disparaître ensuite dès que l'individu avait été soustrait aux causes qui avaient produit la maladie principale.

Obs. VL — Ganglion sur le gros orteil. — Changement de lieu. — Guérison. — Un élève en médecine couchait dans une alcôve pratiquée dans l'épaisseur d'un mur très humide. Quelque temps après son séjour à l'hôpital, il eut un accès d'arthrite au gros orteil ; bientôt il se développa sous la peau qui recouvre la saphèae interne et le nerf une tumeur dure, du volume d'un grain de blé, qui, toutes les fois qu'on la touchait, occasionnait une douleur semblable à un choc électrique. Cet élève ayant obtenu des administrateurs un autre logement , fut, au bout de quelques jours, guéri du tubercule sous-cutané et de la névralgie.

En général les causes occasionnelles de ces tumeurs sont bien obscures , et dans le plus grand nombre des cas on ne sait à quoi les attribuer.

Les tumeurs fibreuses enkystées se développent le plus souvent aux membres et surtout aux membres inférieurs. On en

(i) Observation recueillie par M. Jaunie.

a observé au dos , au scrotum, à la face, à la mamelle. Elles sont rarement multiples; lorsqu'il en existe plusieurs, elles sont parfaitement isolées les unes des autres.

Le plus souvent les malades éprouvent de la douleur dans la partie affectée long-temps avant de s'apercevoir d'aucune grosseur. Bientôt le moindre froissement des habits ou la plus légère pression sur la peau qui les recouvre détermine des élancements. Au bout d'un temps ordinairement fort long, elles se font sentir au-dessous des téguments qu'elles soulèvent quelquefois, et on les aperçoit alors facilement; elles sont le plus souvent mobiles, dures, et la moindre pression qu'on exerce sur elles est insupportable ; la peau conserve sa couleur naturelle dans le plus grand nombre des cas ; le plus souvent les douleurs reviennent par accès réguliers, vives, lancinantes comme dans le cancer; celles qui résultent de la pression ressemblent quelquefois à un choc électrique ; elles s'étendent en rayonnant loin de la tumeur qui est leur point de départ, mais alors c'est qu'elles ont leur siège dans le voisinage d'un tronc nerveux assez considérable et agissent mécaniquement. D'autres fois elles sont continues et ne laissent que peu de relâche aux malades, qui ne dorment pas, et dont la santé s'altère rapidement. Si elles existent aux membres inférieurs , elles gênent et empêchent même la progression. Il y a des sujets irritables qui , pendant les paroxysmes, éprouvent de véritables spasmes convulsifs. J'ai été consulté, continue M. Dupuytren, pour une jeune femme qui portait depuis fort long-temps à la partie supérieure et postérieure de la cuisse un tubercule du volume d'un pois; elle souffrait horriblement depuis son apparition , la pression la plus légère exercée sur lui donnait aussitôt lieu à des convulsions; il fut enlevé, et au même instant les douleurs disparurent pour toujours. Dans beaucoup de cas elles restent indolentes , même à la pression , pendant un grand nombre d'années.

On a bien souvent confondu les douleurs produites par des tumeurs fibro-celluleuses enkystées, invisibles à cause dejeur petitesse, avec celles que produisent les affections

rhumatismales ou les névralgies. Convaincu qu'on avait affaire à des affections de ce genre , on tourmentait en vain les malades par des applications de sangsues , des vésicatoires volants et par d'autres moyens plus énergiques encore. Les deux femmes' dont nous rapporterons plus loin les observations, avaient supporté l'application des sangsues, des vésicatoires, sur toute la longueur du membre , bien que la tumeur fût très accessible à la vue et au toucher.

Dans les névralgies , les douleurs sont vives , s'étendent tout le long du nerf qui est affecté ; elles reviennent le plus souvent par accès et régulièrement , toutes les heures , tous les jours , toutes les semaines ; la pression ne les exaspère pas. Mais celles qui sont dues à une tumeur fibro-celluleuse enkystée ne reviennent pas par accès réguliers , elles sont quelquefois continues ; elles ne s'étendent pas toujours dans toutes les directions , la pression les rend atroces , et est souvent nécessaire pour que les malades s'aperçoivent de leur existence ; elles ne laissent jamais un intervalle de plusieurs heures sans les tourmenter.

Le nom de ganglion qu'on leur a donné pourrait les faire confondre avec ces tumeurs qui se développent dans la gaîne des tendons , le plus souvent au poignet , et qu'on a appelées du même nom ; mais l'indolence de celles-ci, leur siège, leur mobilité pendant la contraction des muscles , leur immobilité sous la peau, l'existence d'une cavité tapissée par une membrane synoviale et remplie par un liquide semblable à celui qui lubrifie les articulations, sont des caractères plus que suffisants pour faire éviter une erreur qui pourtant n'aurait aucun inconvénient.

On a vu quelquefois de petits lipomes , ayant subi la dégénérescence carcinomateuse , déterminer des douleurs très vives; mais leur mollesse et surtout les cloisons qu'ils offrent, et qui sont remplies par une matière jaunâtre , graisseuse , lardacée dans certains points, fibreuse dans d'autres, suffiraient pour éclairer à cet égard. MM. Sanson et Begin, dans la dernière édition de la médecine opératoire de Sabatier, parlent d'une femme affectée d'un pareil lipome qui lui

causait des douleurs tellement fortes que sa santé en était altérée.

Enfin il serait plus facile de confondre les tumeurs enkystées de nature fibro-celluleuse avec des tumeurs affectant le tissu nerveux que l'on a appelées névromes ; cependant cellesci ont une cavité remplie par une substance plus ou moins liquide, tandis que les autres n'offrent ni cavité, ni cloisons; les névromes sont susceptibles d'acquérir un assez grand volun)e ; les tumeurs fibro-celluleuses enkystées prennent peu de développement ; les névromes existent plus fréquemment dans les gros troncs nerveux, les autres sont presque toujours sous-cutanées et loin des gros nerfs ; les premiers sont très souvent multiples et les secondes ordinairement isolées.

Si la tumeur est mobile , si la peau qui la recouvre est de couleur naturelle , si elle est située dans un lieu éloigné d'organes importants, comme un vaisseau, un nerf considérable ; si , en un mot , elle est sous-cutanée , le pronostic est très favorable. Si , au contraire , elle est immobile , adhérente à la peau qui est devenue violette, et qu'elle commence à se ramollir, le pronostic est plus fâcheux. Car alors si on l'enlève, le mal, ainsi que nous l'avons dit précédemment , se reproduit dans les ganglions lymphatiques voisins , et les malades ne tardent pas à présenter tous les symptômes qu'entraîne après elle la dialhèse cancéreuse.

Les caustiques ont été quelquefois mis en usage pour détruire ces tumeurs; mais, dit M. Dupuytren, ils hâtent le ramollissement sans enlever complètement la maladie. Quelques observations , à la vérité très rares , sembleraient recommander l'emploi des narcotiques sur la tumeur chez les individus à qui l'idée seule d'un instrument cause une frayeur indicible. Une femme de soixante ans portait un tubercule à la partie postérieure et interne du genou; elle n'avait jamais voulu se décidera aucune opération, malgré l'intensité des douleurs qu'elle éprouvait. Des narcotiques long-temps appliqués sur le siège du mal les calmèrent, et depuis elles n'ont plus reparu.

Le moyen le plus sûr , le plus prompt et le moins doulou-

i reux, continue M. Dupuytren, est l'extirpation. Lorsque ces ; tumeurs sont très petites , une légère incision longitudinale faite sur le lieu qu'elles occupent, suffira ; si elles sont un peu plus volumineuses , comme un gros pois , une incision en T > sera peut-être nécessaire ; dans les deux cas , il faut saisir l ia tumeur, après l'avoir mise à nu, au moyen d'une érigne odouble, l'attirer au-dessus du niveau de la peau, et, avec un Ibistouri, la séparer du tissu cellulaire qui l'unit aux parties eenvironnantes; les bords de la plaie sont ensuite rapprochés i immédiatement , et maintenus en contact au moyen de quelcques^bandelettes agglutinatives.

Si la peau qui recouvre la tumeûr est bleuâtre, adhérente, ilil faut l'enlever avec elle ; sila tumeur est déjà ramollie, il f faut bien se garder d'y toucher.

Terminons cette leçon par des faits qui retraceront fîdèleiiment les considérations dans lesquelles le professeur est centré.

Obs. vil — Ganglion pris pour une affection rhumatismale. — Extirpation. — éuérison. — Hareng (Marie) , âgée cde cinquante-cinq ans , mariée, journalière , vint à l'Hôtel- IDieu , le 13 octobre 1828 , pour y être traitée de douleurs ccontinues , très vives, et présentant des exacerbations par laccès irréguliers. Cette femme, d'une bonne constitution, et cqui avait cessé d'être réglée, faisait remonter l'origine de >son mal à dix-huit mois; obligée, par son état, de s'exposer ssouvent à l'action d'un froid humide , elle l'attribuait à un 1 rhumatisme. On avait épuisé, contre cette affection prétendue irhumatismale , presque tous les moyens locaux employés cdans ce genre de maladie. Les douleurs continuèrent , s'exasfpérant par la moindre fatigue. Elles présentaient deux car ractères principaux : 1° leur continuité ; 2° des accès reve- [ nant quatre fois dans vingt-quatre heures , et se prolongeant : de quelques minutes à une heure. Ces crises pouvaient être i déterminées par la compression ou par un coup porté sur uné '. tumeur, située à la partie droite interne supérieure de la { cuisse. Elles consistaient en des élancements et des ehgour- ( dissements dirigés de la partie supérie,ure de la çtjisse vers

le genou. Elles étaient si vives, que la malade ne pouvait répondre; elle s'agitait, poussait des cris , et disait qu'il lui semblait qu'on lui arrachait les parties qui en étaient le siège. Lorsque M. Dupuytren examina la malade, il reconnut que les douleurs n'étaient pas rhumatismales , mais qu'elles étaient dues au développement d'un corps fibreux sous-cutané. La pression reproduisait les crises dont nous avons parlé , tandis qu'elle ne déterminait aucun accident sur les parties environnantes. Il se décida à l'enlever, et l'extirpation en fut faite le 20 octobre : une incision en T, dont chaque branche a un pouce d'étendue environ , est pratiquée ; la peau et le tissu cellulaire graisseux étant divisés , le tubercule paraît au milieu de la graisse; il est blanc; on le saisit avec une érigne, et on l'enlève au moyen d'un bistouri boutonné. Les douleurs , cessent immédiatement. La plaie est réunie à l'aide de bandelettes agglutinatives.

L'examen de la tumeur fit voir qu'elle était environnée d'un tissu cellulaire normal. Elle avait le volume d'une petite aveline; sa forme était sphéroïdale, sa couleur d'un blanc un peu terne , sa consistance assez grande; elle était élastique et bondissait sur le pavé ; elle n'offrait aucune rougeur, aucune trace de vaisseaux; dans son intérieur,'.on ne remarquait ni cavité ni matière épanchée ; enfin , elle était formée d'une enveloppe fibreuse et d'un tissu fibro-celluleux où prédominait l'élément fibreux.

Les jours qui suivirent l'opération n'offrirent rien de remarquable; la plaie marcha vers la cicatrisation, et le 8 novembre la malade sortit radicalement guérie (1).

Obs. VIIL — Le docteur Audibert fut consulté par une malade qui, depuis dix ans, éprouvait des douleurs atroces dans la cuisse, le genou et la jambe du côté gauche. Elle avait pris tous les remèdes qu'on peut employer contre les affections rhumatismales, nerveuses, etc., etc. Instruit par l'expérience de M. Dupuytren, et se rappelant les nombreux exemples que la pratique de ce dernier lui avait fournis,

(i) observation recueillie par M. Fournier d'Arras.

TUMEURS riBRO-CELLULEUSES ENKYSTÉES. 429

M. Marx, appelé en consultation, examina avec soin le memihre abdominal de cette malade, et trouva sous la peau de la i face interne du genou gauche une petite tumeur du volume ; d'un pois ; cette tumeur était roulante, et lorsqu'on appuyait > sur elle , les douleurs étaient si vives que la malade perdait L connaissance. Une petite incision fut faite à la peau , et avec lune curette l'opérateur enleva la tumeur, qui n'avait, ainsi tque nous l'avons dit, que le volume d'un petit pois. Un moriceau de taffetas d'Angleterre servit à rapprocher cette petite i incision. Depuis ce moment, la malade a été complètement i débarrassée de ses douleurs.

M. Marx apporta la tumeur à M. Dupuytren, qui l'examina i avec soin ; il trouva qu'elle était formée à l'extérieur d'une I membrane de nature fibro-celluleuse , et à l'intérieur d'un ( corps fibreux à couches concentriques , et assez semblable i aux corps fibreux qui sont placés entre les vertèbres.

Les observations contenues dans cet article montrent que 1 les tumeurs fibro-celluleuses enkystées peuvent se développer I dans toutes les parties du corps ; que les causes qui les déterminent sont variées, quelquefois obscures , mais que l'art I chirurgical en triomphe complètement.

Obs. IX. — Madame P..., femme d'un employé à l'en- 1 trepôt des vins , éprouvait depuis trois ans des douleurs i atroces dans la jambe droite ; ces douleurs revenaient trois, I quatre fois par jour, et chaque fois leur violence causait une i syncope. Plusieurs médecins avaient été consultés, et tous ! les moyens imaginables avaient été mis en usage sans suc- I cès. Madame P... consulta M. Marx, qui trouva sur la partie moyenne et antérieure de la jambe, sur la crête même du tibia, une petite tumeur fibreuse de la grosseur d'un noyau de cerise. Il fit voir cette malade à M. Dupuytren. Une incision fut faite sur elle , et une pression la fit sortir. Elle était de nature fibreuse , enveloppée d'un kyste cellulo-fibreux. Dès ce moment les douleurs cessèrent ; un érysipèle se développa autour de la petite plaie , il céda à quelques légers laxatifs. La malade fut parfaitement guérie au bout de dix jours. Revue depuis, elle n'a jamais éprouvé de douleurs (1).

(i) observations recueillies par Mr Marx.