ARTICLE X

DU PHLEGMON DIFFUS ET DE l' ANTHRAX. — CARACTÈRES DISTINCTIFS. — TRAITEMENT.

. Nous vous avons souvent entretenus dans nos leçons cliniques, dit M. Dupuytren , d'une espèce de phlegmon auquel, il y a près de vingt ans , nous avons donné le nom de Phlegmon diffus , désignation qui depuis a été généralement adoptée parmi nous. Cette maladie , quoique très fréquente et fort grave , a été complètement passée sous silence par la plupart des auteurs , confondue par d'autres avec ses complications , et décrite par les écrivains modernes sous les noms de phlegmon érysipélateux , d'érysipèle phlegmoneux, d'érysipèle traumatique. Plusieurs auteurs l'ont confondue avec la phlébite, l'inflammation des vaisseaux lymphatiques et quelques autres affections.

L'expression de phlegmon diffus a été admise pour distinguer cette maladie de celle que nous appelons phlegmon circonscrit. D'où vient cette différence ? Il vous suffira de reporter votre attention sur les phénomènes de l'une et de l'autre pour vous en rendre compte.

Obs. I. — Phlegmûn circonscrit à la cuisse. — Un homme, à la suite d'un effort, éprouva une douleur à la partie supérieure et interne de la cuisse. A cette douleur succédèrent bientôt de la rougeur , de la tuméfaction , et de la tension dans la partie ; une fièvre locale survint. Cependant ces accidents ne furent pas assez intenses pour déterminer une réaction générale. Mais le mal s'étant accru, le malade se trouva dans l'impossibilité de travailler et de marcher, et il entra à l'hôpital. Ayant vu fréquemment, dit le professeur, des excoriations légères situées au pied ou à la jambe, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques qui se rendent au pli de l'aine , être la cause de phlegmons souvent fort considé-

DU PHLEGMON DIFFUS. 4^31

rables , nous eûmes soin d'examiner attentivement ces parties le jour de notre première visite. Nous n'y trouvâmes rien qui pût être considéré comme la cause du mal , et nous fûmes porté à admettre l'existence d'un phlegmon idiopathique , c'est-à-dire développé sous l'influence d'une cause locale , interne ou externe , mais sans aucun effet étranger ou éloigné de son siège.

La peau était rouge en ce lieu, chaude , tuméfiée, tendue; la moindre pression y déterminait une vive douleur ; et , pour le dire en passant , le phlegmon qui , depuis des siècles , a été pris pour le prototype de l'inflammation , justifiait parfaitement dans ce cas l'opinion des anciens sur cette maladie. Mais je dois ajouter aussi que dans toutes les inflammations le degré du mal varie : c'est ainsi que souventun ou plusieurs des symptômes de l'inflammation phlegmoneuse manquent entièrement; que dans les phlegmasies internes ^ ùiiQs latentes , la douleur n'existe pas; que la tuméfaction est nulle ou presque nulle dans les phlegmasies des membranes séreuses, et surtout de l'arachnoïde. Néanmoins, dans ces sortes d'inflammations , on observe une légère tuméfaction, de l'engorgement dans le tissu cellulaire qui avoisine les membranes malades.

Lorsque le phlegmon est circonscrit dans un petit espace , continue M. Dupuytren , comme dans le furoncle , l'anthrax , etc., la fièvre est locale et bornée , et ne donne souvent lieu à aucuns phénomènes généraux. Mais s'il est large, étendu, s'il occupe l'aisselle ou le creux du jarret , une réaction symptomatique s'établit , la fièvre devient générale. Ce phénomène, il est vrai, n'est pas d'une absolue nécessité pour le diagnostic du phlegmon extérieur ; mais il n'en est pas ainsi dans les phlegmasies internes. Ici cette réaction éclaire le jugement que l'on doit porter, non que toutefois le défaut de réaction générale suffise pour écarter l'idée de leur existence, car, je l'ai déjà dit , dans les phlegmasies chroniques , souvent la fièvre n'existe pas , ou du moins est fort peu apparente.

A propos de complication fébrile , il ne sera peut-être pas

4â2 LEÇONS DE M. DDPDYTREN,

inutile de vous rappeler que dans les opérations chirurgicales, à la suite, par exemple , d'une amputation de jambe ou de cuisse , il est une fièvre qui survient ordinairement le troisième ou quatrième jour de l'opération : c'est la fièvre IraU" manque , qui , facile à distinguer quand elle est simple et isolée, apporte les plus grandes difficultés dans le diagnostic, si elle est accompagnée , ce qui a lieu assez souvent, d'une phlegmasie interne , telle qu'une pneumonie , une hépatite, etc. Si cette phlegmasie interne ne détermine aucune douleur locale, si des symptômes bien tranchés ne la décèlent pas, cette complication fait le désespoir des médecins , et il devient impossible de distinguer si la fièvre tient à l'opération , si elle est le produit d'une phlegmasie interne , ou si elle résulte de ces deux causes à la fois. Bientôt, il est vrai, d'autres symptômes se déclarent, l'affection interne devient évidente; mais alors le mal est presque toujours au-dessus des ressources de l'art.

Ce que nous venons de dire suffit pour vous fixer sur les principaux caractères du phlegmon circonscrit. Pour déterminer ceux du phlegmon diffus , nous prendrons encore un des nombreux exemples que vous avez observés dans cet hôpital , et nous passerons ensuite à l'exposition de nos principes sur cette maladie, ayant soin d'en appuyer par des faits les points principaux.

Obs. II. — Phlegmon diffus à la jambe gauche , suite de contusion. ■ — La femme Damions , âgée de soixante-huit ans , blanchisseuse , d'un embonpoint très considérable , se fait , en tombant dans sa chambre , une contusion assez forte à la jambe , mais sans complication de plaie. Une douleur d'abord légère et une rougeur fort circonscrite se manifestent ; ces phénomènes font des progrès ; la tuméfaction s'étend à toute la jambe , la fièvre se déclare , et la malade est conduite dans nos salles vingt jours seulement après l'accident.

A cette époque , la jambe avait acquis un volume considérable et était le siège d'une inflammation très vive; l'épiderme était détaché sur plusieurs points. A l'union du tiers inférieur et du tiers moyen du membre , existait , sur sa face interne,

DU PULEGMON DIFFUS. 433

une escarre noirAtre , arrondie , de deux pouces d'étendue. Autour d'elle et en d'autres points de cette région on reconnaissait une fluctuation manifeste. L'escarre est divisée et on arrive jusqu'au foyer d'où il s'écoule une quantité considérable de pus sanieux , très fétide. Une contre-ouverture est pratiquée supérieurement et donne issue à un liquide de même nature. En comprimant les parties molles, il ne paraît pas qu'il y ait communication entre les deux foyers. La peau est décollée sur plusieurs points. Le membre est pansé et placé sur des oreillers. On pratique une petite saignée et on donne quelques lavements pour faciliter les selles qui sont suspendues depuis quelques jours. Une légère amélioration étant survenue , on met la malade dans un bain le lendemain. Le quatrième jour l'escarre se détache et laisse une large ouverture par où s'écoule un pus fétide en très grande abondance. Le cinquième , le mal fait des progrès et s'étend bientôt sur la plus grande partie du membre, malgré les applications de sangsues réitérées que l'on avait faites.

Dans d'autres régions , dit M. Dupuytren , le phlegmon érysipélateux diffus se termine fréquemment par résolution. Mais aux membres inférieurs la suppuration s'établit presque constamment. Le tissu cellulaire de ces parties tombe aussi rapidement en suppuration que celui des paupières et des bourses. Cette terminaison est très fâcheuse dans le phlegmon diffus; elle entraîne la destruction du tissu cellulaire. En effet, le pus ■ est exhalé , non pas dans une seule cellule , non pas dans un foyer général , mais dans chaque cellule particulière, dans une foule innombrable de foyers distincts. Aussi , lorsque la : suppuration se déclare dans le phlegmon , le tissu cellulaire gangrené tombe par larges lambeaux ; j'en ai extrait souvent». I dit M. Dupuytren , qui avait un demi-pied de longueur. A . cette époque l'évacuation purulente a lieu ; mais en même I temps d'autres phénomènes s'annoncent : la peau amincie , 1 privée de nourriture , devient violette et est à son tour frapj pée de mort , mais par défaut de nutrition et non par inflammation,

Cette gangrène consécutive delà peau, fort commune aux IV. 28

434 LEÇONS DE M. DÏÏPUYTREN.

membres inférieurs et surtout à la jambe, oii les artères nutricières , les tibiales antérieure et postérieure , les péronières , logées profondément dans le tissu cellulaire , ne communiquent avec le derme que par des anastomoses très déliées, et où la destruction du tissu cellulaire entraîne celle de presque toutes ces petites ramifications vasculaires ; celte grangrène consécutive , disons-nous , est fort rare à la tête. Là , cependant aussi , le phlegmon diffus est fréquent , mais la disposition des artères est tout autre : situées entre la peau et l'aponévrose occipito-frontale , les artères temporales, frontales, occipitales, tiennent tellement à la peau, que dans les dissections il est fort difficile de les en détacher.

Si un phlegmon survient dans cette région, son siège constant est entre le péricrâne et l'aponévrose ; si la suppuration" a lieu, et que, prompte et bornée au tissu cellulaire, elle n'ait pas endommagé le péricrâne , la maladie n'est pas mortelle ; elle l'est au contraire si le péricrâne est à nu ou détruit. Mais la peau échappe à la destruction , parce que les artères continuent à lui apporter une nourriture suffisante ; lors même que la totalité du tissu cellulaire crânien serait détruite , sa chute ne ferait pas cesser les communications artérielles avec la peau. Nous n'avons vu, ajoute le professeur, qu'un seul cas , il y a deux ans environ , où la peau elle-même ait été frappée de gangrène.

Les causes du phlegmon diffus, continue M. Dupuytren, sont nombreuses. Il est la suite fréquente de la saignée , lors inêoie que cette opération a été bien faite et avec un instrument très propre. On en trouve des exemples dans les ouvrages d'observateurs très anciens , et nous en avons vu nous-même quelques uns. La nature et la cause des accidents qui peuvent succéder à la saignée n'ont été bien connues que dans ces dernières années. A une certaine époque, on les attribuait à la piqûre d'un nerf; plus tard, à la lésion d'une aponévrose ou d'un tendon. Aprè^ la découverte des vaisseaux lymphatiques, rinflamniaiion de ces vaisseaux fut regardée comme la seule cause de tous les désordres. Enfin, quelques médecins ont attribué à la plébite toutes les consé-

DU PULEGMON DIFFUS. 435

quences fâcheuses de la saignée. On sait aujourd'hui que plusieurs maladies peuvent en être la suite et dc'pendre de diverses circonstances.

Lorsque le phlegmon diffus est le résultat de cette opération, taniôila petite ouverture faite par la lancette se ferme, comme dans les cas ordinaires , et ne se rouvre pas ; tantôt elle se ferme et se rouvre plus tard; mais le plus souvent la cicatrisation n'a pas lieu'. Dans tous les cas, il survient bientôt un gonflement énorme qui se borne à l'avant-bras ou s'étend au bras , à l'aisselle , etc. , si des soins convenables ne parviennent à en arrêter la marche. Quelquefois la veine participe à l'inflammation , d'autres fois elle reste saine. Voici un exemple de phlegmon diffus développé par une cause de cette nature.

Obs. III. — Phlegmon diffus du membre mférieur droit, suite d'une saignée au pied. — Une jeune femme de vingtcinq ans , blanchisseuse , d'une bonne constitution et d'un tempérament lymphatique , avait été reçue dans une salle de médecine pour des accidents occasionnés par une suppression des règles. On jugea une saignée au pied nécessaire ; elle fut pratiquée , mais , nous devons le dire , très maladroitement : lalancetie fut enfoncée à trois reprises sur la malléole externe druite sans qu'on ait pu obtenir du sang. Un élève plus habile arriva et ouvrit facilement la saphène du côté gauche. Les premières piqûres avaient été très douloureuses ; celte douleur persista, et dix jours après la saignée, le pied droit était fortement tuméfié. La tuméfciction augmenta et s'étendit à la jambe ; la peau était rouge , chaude, tendue ; des douleurs très vives s'y faisaient sentir, et étaient accompagnées d'insomnie et d'une fièvre brûlante. On fit appliquer des sangsues à plusieurs reprises et en grand nombre, prendre des bains, couvrir le pied et la jambe de cataplasmes émollients. Malgré ces moyens, l'inflammation continua à se propager et gagna le genou; la jambe tout entière était d'un volume énorme, et en quelques points on sentait déjà de la'fluctuation. Bientôt l'inflammation la plus intense envahit toute l'extrémité; les idées de la malade se troublent , il survient du délire, des en-

436 LKÇONS DE M. DUPUYTREN.

vies de vomir, du dévoiement, une sensibilité morbide à l'abdomen. C'est dans cet état qu'elle fut transportée dans notre service, vingt jours environ après l'accident.

On pratiqua aussitôt une saignée au bras, et, sur le dos du pied, deux longues incisions qui donnèrent issue à une grande quantité de pus fétide et sanieux ; enfin, on fit une troisième incision large et profonde à la partie supérieure et interne de la jambe où existait également une vaste colleciion purulente. Le délire continua toute la nuit, et le lendemain les vomissemennts persistaient. (Trente sangsues sur l'épigaslre.)

Le troisième jour, la peau de la face dorsale du pied était tombée en gangrène et les extenseurs des orteils mis à nu. Le délire avait cessé, mais la malade était dans un grand accablement; le dévoiement continuait, la cuisse était le siège d'une tuméfaction considérable et d'une inflammation des plus intenses. ( Quarante sangsues sur celte partie. ) Le quatrième jour, la fièvre est beaucoup moins forte , la soif modérée, le dévoiement léger ; mais une nouvelle collection purulente s'est formée à la région inférieure externe de la cuisse. On y pratique une large incision par laquelle s'écoule une prodigieuse quantité de pus sanieux. Ainsi qu'on l'avait déjà fait pour les autres ouvertures, on a soin de maintenir béantes les lèvres de celle-ci à l'aide de bandelettes de linge ; le membre est enveloppé d'un large et épais cataplasme émollient. ,

Le décollement de la peau du pied et de la jambe faisant chaque jour de nouv eaux progrès, M. Dupuytren se demande s'il y a urgence de faire l'amputation du membre. A la vérité, malgré les nombreuses causes d'épuisement, les forces de la malade se soutiennent. Mais sur quel point pourra-t-il pratiquer cette opération ? On vient de voir que déjà le mal s'était propagé à la cuisse, qu'il s'y était formé des collections purulentes. D'un autre côié , la fièvre était très forte, le dévoiement persistait. M. Dupuytren vit dans ces circonstances une cO/.tre-indicaiion à l'opération, et tous ses soins furent dirigés dans le but de diminuer l'intensité des accidents, d'arrêter la diarrhée, de calmer la fièvre, de soutenir les forces. Le membre était pasné deux fois par jour.

DU PHLEGMON DIFFUS. 437

Ce ne fut qu'environ six semaines après le début do la maladie que l'inflammalion parut franchement céder. Les tendons des extenseur^ s'exfoliaient et tombaient dans le bassin à pansement; le travail de recollement et de reproduction de la peau commençait à s'opérer ; le dévoiement n'existait plus , il n'y avait plus de fièvre. On put alors se féliciter d'avoir, en temporisant , donné à la nature le temps de développer toutes ses ressources, et conservé à la malade un membre aussi nécessaire.

Au bout de deux mois, elle avait repris son teint naturel, de l'appétit, dormait bien et ne souffrait plus ; les incisions pratiquées à la cuisse, et à la jambe étaient cicatrisées 5 la plaie résultant de la destruction de la peau était couverte de bourgeons charnus, celluleuxet vasculaires ; celle-ci éiait encore entourée d'un gonflement assez prononcé, mais sans caractère inflammatoire. Le pansement ne consista plus dès lors qu'en des applications de linge fin , troué et enduit de cérat , de charpie et de compresses. Mais on recommanda expressément à la malade de ne pas exécuter des mouvements qui auraient pu déchirer la cicatrice déjà commencée. Tous les trois jours on réprimait avec le nitrate d'argent l'exubérance des bourgeons charnus.

Vers la fin du troisième mois , il se forme un petit foyer purulent derrière la malléole externe du pied droit ^ on y trouve de la fluctuation. On en fait l'ouverture, le pus s'écoule, et huitjours suffisent pour la guérison de ce petit abcès. Peu de jours après les règles surviennent, la malade marche rapidement vers la guérison, et elle sort de l'hôpital vers le milieu du quatrième mois , ne pouvant encore exécuter que de faibles mouvements avec le membre malade. Au bout de quelque temps , elle fait, en voulant courir, une petite déchirure à la cicatrice du pied , et elle revient à l'hôpital. En peu de jours elle est guérie, mais on lui conseille de porter long temps un bas de peau lacé et d'éviter tout effort capable de reproduire le même accident.

Après vous avoir démontré par un exemple , dit M. Dupuytren, les suites fâcheuses d'une saignée faite par une

438 LEÇONiS DE M. DUPUYTREN.

main inhabile, reprenons la série des autres causes du phlegmon diffus. La ligature d'une veine peut aussi donner lieu à cette maladie , et dans ce cas comme dans celui qui précède, la veine est ou n'est pas enflammée ; quoi qu'il en soit, l'inflammation diffuse peut occuper toute l'épaisseur du membre ou suivre le trajet du vaisseau, et alors elle n'est diffuse que dans le sens de la longueur.

Le phlegmon diffus est la plus fréquente des maladies déterminées par l'application d'un principe morbide sur la peau ou sur le tissu cellulaire; accident auquel sont exposés tous ceux qui font des ouvertures de cadavres ou qui se livrent aux dissections. On l'a vu dans quelques cas n'être accompagné ni d'inflammation des vaisseaux lymphatiques, ni d'engorgement des glandes de l'aisselle. Néanmoins , l'engorgement de ces organes , la rougeur de la peau dans le trajet des vaisseaux lymphatiques , et une douleur plus ou moins vive aux mêmes régions , sont les premiers symptômes que l'on remarque le plus ordinairement.

Les fatigues excessives par suite de marches forcées sont aussi l'une des causes les plus fréquentes du phlegmon diffus, et cette maladie présente alors une telle intensité, s'accompagne de symptômes tellement graves , que la mort en est le résultat presque constant. Cette gravité est due à deux causes , l'une locale , l'autre générale : la fatigue du membre inférieur et l'épuisement de la force nerveuse par l'action prolongée des muscles.

Les personnes atteintes d'une fracture comminutive , surtout si elle a été occasionnée par un coup de feu , sont très sujettes à une inflammation consécutive qui a son siège dans les environs de la partie fracturée de l'os. Cette inflammation prend souvent alors le caractère du phlegmon diffus. On l'observe aussi très fréquemment après les opérations majeures , et comme complication des plaies de diverses espèces, et surtout des brûlures. Elle reconnaît encore pour cause le contact de matières âcres avec le tissu cellulaire, de topiques, peu irritants en apparence, avec la peau. Ainsi on l'a vue survenir à la suite de l'application d'un lininient

DU PHLEGMON DIFFUS

ammoniacal sur des piqûres de sangsues. Des observations nombreuses prouvent qu'elle peut être produite par des piqûres fort légères , de petites blessures , sans inoculation de venin ni d'autres principes- morbides, par la morsure d'animaux venimeux , par un effort musculaire considérable , l'écrasement d'un doigt , le frottement de vêtements rudes, etc., etc. Enfin le phlegmon diffus se développe quelquefois spontanément, sans qu'on puisse lui assigner aucune cause. Appuyons de quelques faits les principes que nous venons d'exposer.

Obs. IV. — Phlegmon diffus, large et profond du membre supérieur gauche , suite d'une morsure au petit doigt. — Boyer, âgé de vingt-sept ans, ouvrier maçon , jouant avec un de ses compagnons , le terrassa; celui-ci se fâcha et lui mordit le petit doigt de la main gauche. La douleur fut très vive et il s'écoula beaucoup de sang. Cette douleur persista, et le lendemain il était survenu une tuméfaction qui s'étendit bientôt à la main, puis à l'avant-bras.

Dix jours après , époque de son entrée à l'Hôtel-Dieu , le bras gauche présentait un volume plus que double de son volume naturel ; la peau en était chaude, fortement tendue , douloureuse. Le petitdoigt offrait à sa face antérieure une petite plaie transversale qui intéressait la peau , le tissu cellulaire , la gaîne tendineuse, et de laquelle s'échappait une petite quantité de pus blanchâtre. On trouve une fluctuation obscure dans la paume de la main. On y pratique une incision longitudinale , d'où s'écoule une assez grande quantité de pus. Le membre est placé dans la demi-flexion sur un oreiller , et couvert de cataplasmes émollients.

Mais, outre ces symptômes locaux, il y a une fièvre très forte; le pouls est rapide, la respirati-. n précipitée , la peau chaude, couverte de sueur , la face animée, les yeux larmoyants. (Large saignée du bras , boissons adoucissantes , diète rigoureuse.)

Le douzième jour de l'accident , deuxième de son entrée à l'hôpital, le malade est beaucoup mieux. Les symptômes d'étranglement et les symptômes ^énérauj; sont en partis

calmés. II s'est fait pendant la nuit une ouverture assez large sur le bord cubital de la main. Mais la partie supérieure de l'avant-bras étant toujours tendue et douloureuse, on y applique trente sangsues. (Bains locaux, cataplasmes.)

Le quinzième jour , il existe une fluctuation très marquée vers la tête du radius. On pratique une large incision dans laquelle on place une mèche après la sortie du pus. La fièvre «st complètement disparue.

Le dix-septième jour, on remarque avec peine que le malade a quelques coliques et un léger dévoiement, complication toujours fâcheuse dans ces sortes de cas. ( Demi-lavements émollients avec addition de huit gouttes de laudanum de Sydenham dans chacun, eau de riz gommée pour boisson. )

Au bout de huit jours , les symptômes d'irritation intestinale avaient cessé; la suppuration était toujours de bonne nature , mais l'inflammation continuait à faire des progrès , et le vingt-neuvième jour, on fut encore obligé de pratiquer une ouverture à la face interne et moyenne du bras pour vider un foyer purulent. Plus tard un autre petit abcès fut encore ouvert à la partie antérieure de l'avant-bras. Néanmoins, à partir de cette époque, la santé se rétablit promptement, et la guérison était complète moins de deux mois après l'accident.

Obs. V. — Phlegmon diffus de l'extrémité supérieure droite , suite de F introduction d'une épine dans le doigt médius. — Phlegmon diffus spontané de Vextrémité inférieure. — Mort. — La femme Renout, âgé de quarante-sept ans, journalière, présentant les signes d'une décrépitude prématurée , s'introduit par accident une épine dans le doigt médius. Elle ne put rendre compte avec précision des phénomènes qui se succédnent; mais il paraît, d'après son récit, que le doigt se tuméfia , que cette tuméfaction s'étendit bientôt à la main , à l'avant-bras et au bras; que des symptômes d'irritation gastro-intestinale s'étaient déclarés.

A l'époque de son entrée à l'hôpital , trois semaines après l'accident, la main et tout le membre thoracique du côté droit avaient acquis un volume trois fois j)lus considérable que

DU PHLEGMON DIFFUS

dans l'état naturel. Les symptômes d'étranglement étaient portés à un très haut degré. Le pouls était rapide, la peau chaude et sèche , la langue aride, les conjonctives rouges , le venire douloureux à la pression. L'élève de garde pratique aussitôt une saignée au bras , et couvre le membre de cataplasmes. Le lendemain , on applique quarante sangsues sur le membre et spécialement sur la main. ( Bains locaux plusieurs fois dans le jour, cataplasmes , position de l'extrémité dans la demi-flexion. ) Ces moyens produisent une très grande amélioration.

Mais le cinquième jour, la malade accuse pour la première fois de la douleur au genou; on l'examine, et on y trouve un gonflementconsidérable avec fluctuation, sans changement de couleur à la peau. ( Vingt sangsues, émollients , demiflexion du men bre, que l'on place sur des oreillers. )

Le septième jour , des foyers purulents sont ouverts sur la main et le long de l'extrémité inférieure du cubitus ; les os sont dénudés. L'état de la malade inspire les plus vives inquiétudes. La tuméfaction a beaucoup diminué à l'extrémité supérieure , mais celle du membre inférieur a augmenté et s'est étendue au mollet et à la cuisse. Les symptômes gastriques acquièrent de l'intensité, des symptômes encéphaliques surviennent, et la malade succombe le neuvième jour de son arrivée à l'hôpital, malgré les soins les mieux entendus et les plus actifs.

Les faits dont nous venons de tracer l'histoire , reprend M. Dupuytren, vous donnent déjà une idée des caractères du phlegmon diffus, de sa gravité, de sa marche, de sa terminaison trop souvent fâcheuse et du traitement qui lui convient. Mais nous devons entrer dans quelques développements sur ces divers sujets.

Le début du phlegmon diffus, et surtout du phlegmon diffus spontané, s'annonce par un frisson plus ou moins vif; le frisson est suivi de chaleur, d'un véritable accès de fièvre. Cette fièvre devientcontinue, seulement elle a des paroxysmes et des rémittences jusqu'à deux ou trois f«is par jour, lesquels ont souvent donné lieu à de graves méprises , ont été pris

pour les symptômes d'pne fièvre intermittente, et combattus en conséquence par le quinquina. Nous croyons donc qu'il est véritablement utile d'insister sur la nécessité de distinguer celte fièvre symptomalique d'une fièvre véritablement intermittente, et d'en indiquer les moyens.

Une légère douleur à la peau se déclare fréquemment vingt-quatre , trente six heures même avant le frisson. Plus d'une fois , dans le cas où cette douleur était le seul symptôme existant, il nous est arrivé de prédire l'apparition du phlegmon. La peau prend ensuite une couleur rouge, analogue à celle des roses ordinaires , plus pâle par conséquent que la rougeur vineuse des roses de Provins. Cette rougeur n'est pas uniforme ; elle serpente sur la peau, et on pourrait croire alors tout aussi bien à l'approche d'un érysipèle simple que d'un érysipèlQ. phlegmoneux , si un peu d'œdème n'existait dans le tissu cellulaire sous-cutané, si le doigt ne s'enfonçait et ne laissait une trace , un sillon , qui subsiste jusquà ce que la circulation rétablie ait ramené les parties à l'état primitif. Quel est le médecin qui, n'étant pas habitué à observer cette affection, pourrait, d'après ces seuls phénomènes, annoncer le développement d'une aussi terrible maladie ?

Cependant les symptômes s'aggravent , la fièvre redouble, le doigt appliqué fortement sur la peau ne creuse plus de sillon, et rencontre au contraire une résistance marquée. La rougeur plus intense devient violacée , la peau luisante; des phlyctènes s'y manifestent, le tissu cellulaire acquiert de la densité, de la dureté; les sécrétions urinaires et autres sont altérées, diminuées , et quelquefois entièrement supprimées; les selles sont suspendues , le sommeil fuit le malade , l'agitation est extrême.

Arrivés à ce point les symptômes persistent, et pendant deux, trois ou quatre jours, le mal semble devenu siaiionnaire ; la chaleur, la tension, la douleur, ne changent pas ; les phlyctènes conservent le même aspect. Le médecin qu'une longue habitude de cette affection n'éclaire pas , trompé par la stagnation de laïnaladio, croit à la résolution et se flatte de voir le malade échapper au péril , alors que le péril est imminont, que la suppuration est déclarée.

DU PHLEGMON DIFFUS. 443

Qu'à cette époque on incise la plaie et le tissu cellulaire , ■jne sérosité lactescente s'en échappe ; elle est abondante , le DUS rare. Quelques jours plus tard, l'incision amène peu de sérosité, beaucoup de pus. Encore quelques jours , et il sort me matière blanche comme du lait , consistante presque ;omme du lard ; la pression fait suinter à peine un peu de pus, e tissu cellulaire est alors frappé de suppuration , et ces mots équivalent à ceux-ci : frappé de mort. L'expérience seule ap- 9rend à se méfier de ce stade trompeur-; elle nous a souvent ^uidé dans notre pratique et fait prononcer, contre l'avis l'autres médecins moins habitués à observer cette maladie, 'existence de la suppuration. *>

Alors et dans un ou deux jours , la peau se décolle, s'ou- Te , les phlyctènes percent ; il s'en écoule une sérosité viola- ;ée ; on aperçoit au-dessous de la peau des escarres blanches jt quelquefois noires, qui s'étendent avec rapidité, et le médecin , étonné , effrayé de ces ravages , leà reconnaît alors •eulement qu'ils sont terminés.

L'époque du décollement de la peau est celle où se déta- ;hent des fragments du tissu cellulaire. Saisis avec les pinces, Is résistent d'abord , et quand on est parvenu à les extraire , ;i on les plonge dans l'eau, le pus s'en sépare; après cette réparation, si on les retient dans l'eau, on les voit recouverts l'une matière tomenteuse, semblable à celle qui revêt les en- /eloppes d'un fœtus de quatre , six et sept semaines à deux i)u trois mois ; plus long-temps macérés , ils n'offrent plus ]u'une trame cellulaire couverte de fausses membranes; et enfin la trame cellulaire seule reste.

La peau est par conséquent décollée, ses adhérences sont détruites, on les soulève sans efforts, avec un souffle. Audessous , çà et là , s'aperçoivent de petites languettes , seuls moyens d'union qui existent encore entre le derme et les parities sous-jacentes ; ces languettes sont formées par quelques vaisseaux , par quelques nerfs que la destruction a épargnés. On doit bien se garder de détacher ces dernières adhérences, comme on le faisait il y a quelques cinquante ans, A cette période de la maladie on trouve encore (Je la rofli

geur, de la sensibilité en quelques points de la peau ; mais ici c'est également par l'expérience qu'on apprend à ne pas s'en rapporter à ces signes trompeurs; ces portions de peau n'en sont pas moins perdues , frappées de mort. En effet, au bout de quelques jours , elle se flétrit, perd sa couleur et sa sensibilité , devient violette, et tombe par défaut de nourriture et sans occasionner de la douleur.

Les ravages , continue M. Dupuytren , sont alors arrivés à leur terme , mais non les dangers du mal. Vous avez pu vous en convaincre dernièrement par l'exemple d'un homme qui avait fait une chute sur le genou. Un phlegmon érysipélateux survint et s'étendit rapidement à la jambe et à la cuisse, malgré les moyens les plus convenables , saignées , sangsues , larges débridements. L'aponévrose fémorale fut mise à nu; le tibia, la rotule parurent couverts de leur seul périoste; la jambe entière demeura privée de tissu cellulaire et de peau. Que peuvent les efforts de la nature contre de pareils désordres? L'art échoue également. Une suppuration énorme et portée quelquefois jusqu'à une livre et demie ou deux livres de pus par jour, épuise rapidement les forces , et l'individu le mieux constitué, le jeune homme le plus vigoureux y succombent infailliblement. Encore si la suppuration était le seul symptôme fâcheux , peut-être pourrait-on espérer quelque chose des efforts réunis de la nature et de l'art ; mais des sueurs abondantes , un dévoiement de huit , dix , vingt selles et plus dans les vingt-quatre heures, l'accompagnent bientôt. En vain s'efforce-t-on de soutenir les forces, de combattre la diarrhée par tous les moyens , une troisième série de symptômes vient accabler les malades : presque toujours en effet, dans les derniers temps , des suppurations pleurétiques , pneumoniques ou hépatiques achèvent ce douloureux tableau. On dirait que le mal n'a pu s'épuiser sur le lieu primitivement envahi, qu'une faculté délétère d'inflammation et de suppuration s'est déclarée dans toute l'économie et s'accroît incessamment, ou que, comme le disaient les anciens, il existe chez ces malades une véritable puogénie. Plus de la moitié d'entre eux succombent à des hépatites, à des pleuré-

DU PHLEGMON DIFFDS. 445

sies ou à d'autres inflammations internes. Telle est l'histoire de cette terrible affection , qui fait plus de victimes peut-être qu'aucune autre phlegmasie.

Le phlegmon diffus peut se compliquer avec les fièvres inflammatoire, bilieuse et adynamique. Les symptômes pléthoriques et bilieux se montrent dès le début de la maladie, et sur la fin dégénèrent souvent en symptômes adynamiques. Cette dernière complication se remarque surtout chez les vieillards et chez les personnes épuisées par les plaisirs ou la débauche; ajoutons que ces larges inflammations, pour le développement desquelles toutes les forces de l'économie semblent réunies en un seul point, occasionnent dans les autres parties du corps un affaiblissement général. Si dor.c un phlegmon diffus attaque un individu vieux et débile, si la maladie se termine par suppuration ou par gangrène, il est presque certain que l'adynamie surviendra; alors sécheresse de la langue, hébétude des sens, sorte d'ivresse , pouls petit, prostration, diminution notable de l'érysipèle par excès de faiblesse, desquamation de la peau, qui s'enlève quelquefois par larges plaques. Bientôt déjections involontaires, météorisme du ventre, délire , carpologie et mort du malade.

Les terminaisons funestes , avons-nous dit , s'observent assez fréquemment dans le phlegmon. Voici deux observations qui donneront une idée approximative des lésions qu'on constate après la mort.

Obs. VL — Phlegmon diffus de la jambe gauche. ■ — Hyperthrophie du cœur. ■ — Mort. — Autopsie. — Damiens (Anne-Barbe), âgée de soixante-huit ans, mariée, blanchisseuse, entra àl'Hôtel-Dieu le 22 janvier 1828. Elle était d'un embonpoint extraordinaire ; mais les traits annonçaient la douleur. Nous apprîmes de ses parents qu'elle avait eu plusieurs enfants , et qu'elle avait été assez long-temps bien portante. Il y a huit ans cependant, sa vue s'affaiblit peu à peu, et elle fut traitée, mais en vain, pendant six mois, comme affectée d'amaurose ; au même moment , elle commença à avoir des palpitations qui la tourmentaient beau-

446 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

coup. Oh lui pratiqua plus de six saignées, car elle paraissai devoir succomber à une congestion sanguine. Elle étai presque réduite à l'inaction par la perte de la vue, lorsque le 2 janvier, elle tomba dans sa chambre, et se fit une con tusion assez forte , mais sans plaie , à la jambe gauche. Eli souffrit quelques jours sans rien dire, et le 15 janvier seule ment, elle raconta son accident et montra sa jambe, qui étai très enflammée; on y mit des cataplasmes émoUienis , mai voyant la tuméfaction augmenter et la fièvre s'emparer d la malade , on la conduisit à l'Hôtel-Dieu le 22 janvier. Eli fut reçue et couchée au n" 37 de la salle Saint-Jean.

Etat présent. — La face est rouge, animée, la respiratio difficile et embarrassée, surtout quand la malade est couché sur le dos. Le pouls est irrégulier et mou ; les battement du cœur s'entendent dans toute la poitrine; ils sont tumol tueux et visibles à travers les parois de la cavité ihoracique L'abdomen, qui est très volumineux, présente au-dessus d l'ombilic une tumeur arrondie, molle, réductible, contenan beaucoup de graisse, et qui n'est autre qu'une hernie ombi licale pat" éventration ; d'ailleurs elle est quelquefois le siég de quelques douleurs ; mais dans ce moment elle ne donn lieu à aucun accident. L'attention se porte sur la jambe gau che, qui est très tuméfiée; elle est le siège d'une inflamma tion vive; l'épiderme est détaché en quelques points; l'union du tiers inférieur et du tiers moyen, sur la face in terne, existe une escarre noirâtre, arrondie, de deux pouce d'étendue ; autour d'elle , et en d'autres points de la face in terne de la jambe, on trouve une fluctuation qui indique le présence d'un liquide qui ne peut être autre que du pus.

On fend l'escarre ; et on arrive jusqu'au foyer, duque s'échappe une quantité considérable de pus sanieux très fétide; une contre-ouverture est pratiquée supérieurement e donne aussi issue à une suppuration de même nature. En comprimant les parties molles, il ne paraît pas qu'il y ait communication entre les foyers ; la peau paraît décollée «n plusieurs endroits. On laisse des mèches dans les ouvertures; on couvre la jambe de cataplasmes, après l'avoir placée sui

DU PHLEGMON DIFFUS

un oreiller ; on fait une petite saignée du bras, et on arrange le lit de la malade de manière à ce qu'elle soit presque assise; c'est la seule position qui lui convienne et qu'elle puisse garder. On apprend que depuis long-temps il n'y a pas do selles; on n'ordonne que des demi-lavements émollients, car on craint de provoquer un dévoiement qui abrégerait ses jours.

Le 23 , la malade est mieux : la gêne de la respiration est moins grande ; la fièvre s'éteint. On profite de cette amélioration pour mettre la malade au bain.

Le 24 et jours suivants, ramêlioration se soutient; l'escarre de la jambe se détache et tombe dans le pansement ; la suppuration est toujours très abondante ; le pus vient de loin et paraît fuser entre les muscles.

Le 5 février, l'inflammation reparaît à la jambe; on applique des sangsues ; elles ne prennent que difficilement et ne coulent pas. La face s'altère; le pouls est très petit; l'affection du cœur paraît faire de nouveaux progrès.

Les jours suivants, l'état s'aggrave de plus en plus; la malade ne peut garder aucune position; elle a des vomissements fréquents , l'éiouffement augmente , et la mort survient le 11 février à une heure du malin.

Autopsie cadavérique, trente heures après la mort, —y Habitude extérieure et appareil locomoteur. — Cadavre d'une taille ordinaire; peau blanche; point de roideur cadavérique , embonpoint remarquable. Il existe à l'ombilic une tumeur située au-dessus de la cicatrice ombilicale. Cette tumeur est à peu près de la grosseur du poing ; elle présente quelques bosselures; ouverte, elle offre au-dessous du péïitoiric qui la tapisse une grande quantité de graisse au milieu de laquelle sont en quelque sorte ramas'sés dix à douze pouces d'intestin grêle ; d'ailleurs il n'y a aucune altération. L'ouverture interne qui donne passage à cette tumeur est ronde et offre un diamètre de quatre à cinq lignes. A la parlie supérieure et interne de la jambe gauche existe une ouverture de' huit lignes qui pénètre dans un foyer purulent; au tiers inférieur du même côté et sur la même face , on re-

marque une ulcération plus large de haut en bas que transversalement; elle a h peu près cinq pouces de hauteur sur trois pouces de largeur. Les bords sont amincis , décollés ; l'épiderme se détache facilement ; sous la peau existent des fusées de pus ; on en retrouve sous l'aponévrose. Le tibia n'est point altéré; les muscles sont blancs , comme désorganisés.

Crâne. — Les membranes sont dans l'état ordinaire. Il existe dans les ventricules à peu près deux onces de sérosité limpide ; la substance cérébrale est un peu sablée; du reste le cerveau est sain.

Thorax. — Couche extérieure de graisse extrêmement épaisse, un pouce pour le moins ; ossification de l'articulation sterno-claviculaire ; adhérences légères de la plèvre du côté gauche à la base des poumons. Ces adhérences sont beaucoup plus nombreuses et beaucoup plus fortes à droite, et occupent toute l'étendue de cette partie de la poitrine. Le poumon gauche est crépitant, rempli cependant d'un sang rutilant qui s'écoule en assez grande quantité lorsqu'on presse entre les doigts la substance pulmonaire déjà coupée en plusieurs endroits. Le poumon droit offre des adhérences fortes entre les trois lobes , outre celles dont nous avons parlé. La substance pulmonaire , assez résistante , se laisse cependant déchirer assez facilement, et le lobe moyen offre dans la moitié de son étendue les traces d'un engorgement assez prononcé. Les bronches paraissent saines jusque dans leurs dernières ramifications. Dans l'intervalle des cartilages, la muqueuse présente un peu de rougeur , qui ne cède pas aux lotions réitérées. Le péricarde est sain, et contient peu de sérosité. Le cœur est extrêmement volumineux (hypertrophie excentrique avec ramollissement) ; la paroi externe de cet organe est formée par une couche de graisse assez épaisse. Le tissu du cœur est peu épais et se laisse facilement déchirer par la seule pression de la pulpe des doigts. Les colonnes charnues ne paraissent pas avoir participé à ce ramollissement. Les ventricules, surtout le droit, sont très larges, ainsi que les oreillettes. Point d'ossifications

t)\J JPULEGMON DIFFUS.

aux valvules. Les cavités du cœur sont toutes remplies par des concrétions polypiformes non encore dégénérées , sans consistance. L'aorte n'est pas plus dilatée que dans l'état ordinaire ; elle présente des taches rouges assez vives , parsemées de points blanchâtres , assez semblables à des ossifications quant à l'apparence, sans en avoir la densité. Ces plaques rouges s'observent jusque dans les iliaques. La muqueuse artérielle se laisse facilement enlever en grattant avec le scalpel, surtout aux endroits que présentent les plaques rouges. La veine cave, très dilatée, très dilacérable, est remplie par de gros caillots.

Abdomen. — L'estomac est sain ; les intestins grêles offrent des rougeurs en quelques endroits, dans l'espace à peu près de deu*x ou trois pouces ; les valvules conniventes sont jaunes , comme imprégnées de bile ; près de la valvuleiléo-cœcale , dans l'étendue de douze à vingt pouces , on voit une arborisation bien prononcée, sans ramollissement de la muqueuse. Le foie, très volumineux, gros, ne contient pas beaucoup de sang ; la vésicule biliaire est assez volumineuse et remplie par un liquide d'un jaune assez limpide dans lequel nagent trente petits calculs j ils sont durs , noirs, ronds , à bords inégaux, comme hérissés. La rate est un peu plus volumineuse qu'elle ne doit être ; elle donne issue à une sorte de putrilage assez semblable à du chocolat farineux. La matrice, grosse comme le poing, ne présente rien extérieurement ; on l'ouvre : ses parois paraissent épaisses , fibreuses ; la cavité contient une matière cérébriforme , d'un blanc sale, infecte; cette matière, comme fondue, paraît due à un polype dégénéré qui naissait du fond et à gauche. Appareil urinaire sain (1).

Obs. VII. — Phlegmon diffus du pied droit, suite d'une plaie par -piqûre. — Gangrène. — Amputation du deuxième

orteil. — Méningite chronique. — Gastro-entérite. ■

Mort. — Le nommé Videt (Simon) , âgé de soixante-deux ans , garçon , sans état , d'une constitution très faible , entra

(i) observation recueillie par M. Fournier d'Àrras.

à rHôtel-Dieu le 19 mars; il fut couché au n° 14 de la salle Sainle-Agnès. Le pied droit était le siège d'un phlegmon diffus très intense. II v avait tuméfaction assez considérable , rougeur violacée , et décollement delà peau du dos du pied, gonflement des orteils; à la base du deuxième, exostose, une escarre large comme une pièce de 1 franc ; les mouvements étaient impossibles. Le malade accusait de très vives douleurs ; on sentait en plusieurs points une fluctuation bien évidente. Les traits du malade étaient altérés , ses yeux éteints, la respiration courte et pénible ; le&idées paraissaient unpeu troublées ; le pouls était petit et lent , la langue sèche et rouge, les dents fuligineuses , l'abdomen sensible au loucher ; il y avait un peu de dévoiement. M. Dupuytren fit sur le dos du pied une incision de trois pouces; elle comprit l'escarre; il s'écoula beaucoup de pus très fétide ; le lit du malade répandait une odeur de gangrène. On appliqua des cataplasmes saupoudrés de poudre de quinquina ; on plaça le membre sur un oreiller. Le malade prit des boissons émolliente^, gommées, et une potion tonique. Les personnes qui conduisaient le malade apprirent que, dix jours avant son entrée, en marchant dans sa chambre pieds nus , il s'était enfoncé un clou très aigu à la plante du pied droit en regard de la base du deuxième orteil ; il ne s'écoula presque pas de sang ; le corps étranger fut retiré , et le malade souffrit beaucoup cependant le lendemain et les jours suivants; il sortit encore malgré le gonflement qui s'était emparé du pied. 11 resta chez lui sans soins jusqu'au moment oii il était entré à l'Hôlel- Dieu.

Le 20 mars , l'appareil est baigné de pus noir altéré , et de lambeaux de peau et de tissu cellulaire gangrenés ; les tendons de la face antérieure du pied sont gangrenés ; il semble que l'articulation matacarpienne du deuxième orteil soit .altérée ; la fièvre est moins forte ; le malade répond aux questions qui lui sont adressées; on lui accorde de la limonade vineuse afin de soutenir ses forces affaiblies.

Le 22 , les forces se sont soutenues ; on remarque que la première phalange du second orteil est altérée; l'articulation

DU PHLEGMON DIFFDS. 45i

paraît ouverte ; on pratique l'amputalion (Je cet of teil. CaUe opération commencée par la nature osi très pruuipte , tc|ès focile, et n'arrache aucune plainte au malade 5 la suppuration est toujours peu abondante ; on panse deux fois le soir; on répand sur les pièces du pansement quelques gouttes de chlorure de chaux.

Le 23, depuis hier au soir la situation du malade s'est eyjpirée, la fièvre est revenue plus forte. Il y avait du dévoiement lors de l'entrée du malade à l'Hôtel-Dieu , il n'a pris que deux lavements, et maintenant il a une constipation opiniâtre ; la langue est sèche et rouge , l'épigastre sensible depuis ce matin ; le délire est survenu. Malgré la grande faiblesse , on apphque des sangsues derrière les apophyses mastoïdes. Pendant quatre jours , l'état du malade reste toujours le même; le délire, la constipation, les douleurs générales , la fièvre , ne peuvent être vaincues. Le phlegmon diffus du pied ne fait cependant pas de progrès. Videt ne recouvre pas ses facultés intellectuelles. Le 27 mars , il meurt à dix heures du soir.

Autopsie cadavérique trente-quatre heures après la mort. — Habitude extérieure et appareil locomoteur. — Cadavre petit, maigre, sans roideur. Il existe deux hernies inguinales obliques. La surface antérieure du pied droit est dénudée ; on ne remarque à ce pied que quatre orteils ; le second a été amputé dans son articulation avec le pied, l'os du métacarpe sur lequel il s'appuie est carié. Les tendons extenseurs des orteils sont exfoliés; le pus les suit et se retrouve audessus du hgament annulaire.

Crâne. — Lorsque la dure-mère est enlevée , on trouve du pus infiltré entre l'arachnoïde et la pie-mère , ce qui lui donne un aspect grisâtre, épaissi. Ces membranes sont ramollies à tel point, qu'on ne peut les enlever que par petites plaques. Il y a de fortes adhérences dans les scissures interlombaires et du pus dans les anfractuosilés de l'hémisphère droit. Dans l'écartement des deux nerfs optiques , existe aussi une couche épaisse de pus , ainsi que sur la portion d'arachnoïde et de pie-mère qui tapisse le corps criblé. Gha-

cun des ventricules latéraux contient une cuillerée de sérosité. Le septième médian se déchire facilement. Le cerveau est mou.

Poitrine. — Les deux poumons offrent de l'engouement , le droit une hépatisation à sa base. Le cœur est très petit ; les valvules aortiques sont ossifiées ; la cavité du péricarde contient environ une once de sérosité.

Abdomen. — La membrane muqueuse de l'estomac est épaissie seulement vers l'orifice pylorique ; ailleurs elle est ramollie , se détache facilement avec l'ongle ; elle est d'une couleur grise ; il y a quelques points d'un brun plus foncé ; il en est de même sur le duodénum. L'intestin grêle est très aminci dans quelques points , surtout vers la fin de l'iléon. Le gros intestin est sain et contient beaucoup de matières fécales très solides. Le foie est pâle. La vessie est' du genre de celles nommées à colonnes (1).

Résumons , dit*M'. Dupuytren , les points divers sur lesquels nous avons insisté jusqu'ici. Nous avons surtout fait remarquer cette fièvre concomitante à paroxysmes reparaissant deux ou trois fois par jour, et quelquefois si tranchés qu'on a pu les prendre pour des accès de fièvre intermittente ; mais cette fièvre est continue , et souvent dans la plus haute période du mal elle s'accompagne de symptômes adynamiques ou ataxiques qui nécessairement doivent apporter des changemen'isdans le traitement, et que depuis long-temps, avant l'apparition même de la doctrine de Broussais, nous avons enseigné devoir être négligés pour ne s'occuper que de la maladie qui en est la cause. Nous avons insisté sur cette période de, stagnation trompeuse des symptômes, survenant du cinquième au sixième jour , qui retient dans le doute les praticiens même les plus expérimentés , et en impose assez aux médecins peu familiarisés avec ce genre de maladie , pour leur faire croire à une résolution prochaine , lorsque déjà la suppuration est déclarée. Nous avons insisté encore sur les caractères tranchés du phlegmon diffus , et

(i) observation recueillie par M. Fouruier d'Arras.

DU PHLEGMON DIFFUS

montré comment la suppuration > qui dans le phlegmon circonscrit s'amasse dans une ou deux cellules du tissu cellulaire, remplit ici chaque cellule par une véritable exhalation, et quel ordre de phénomènes nouveaux il s'ensuit ; comment alors l'inflammation, qui primitivement n'a occupé ni la peau ni les aponévroses , s'étend à ces parties , traverse ces dernières à la faveur des ouvertures dont elles sont percées par le passage des veines , des artères , des vaisseaux lymphatiques et des nerfs ; comment cette inflammation s'empare ensuite des muscles , un étranglement interne se manifeste , étranglement promplement suivi de gangrène, si l'on ne se hâte de débrider en fendant l'aponévrose par de larges incisions ; comment encore, que le tissu cellulaire sous-aponévrotique soit ou non enflammé, les accidents de la suppuralion, toujours fâcheux pour les adultes , moins à craindre chez les enfants, sont presque constamment mortels chez lesvieillards ; comment enfin , alors même que le malade échappe à ces dangers, la guérison est d'une longueur désespérante , la cicatrice difficile à se former , facile à se rompre, etc.

Mais l'un des points les plus importants et les plus dignes d'attention, c'est le mauvais état des voies digestives, qui précède souvent, accompagne ou suit le début du phlegmon diffus. Déjà, avantquela doctrine physiologique ne régnât dans nos écoles, nous avions signalé les désordres que l'on observe si fréquemment, après la mort, dans les organes gastro-entériques. Passons donc à cette partie de l'étude du phlegmon diffus, si intéressante surtout pour le traitement.

Cette phlegmasie, continue M. Dupuytren, peut tenir à une cause interne ou externe, le plus souvent à une cause externe, mais compliquée ou précédée de symptômes intérieurs. Qu'une plaie contuse ou déchirée survienne chez un individu sain d'ailleurs , qui n'est affecté d'aucune lésion des premières Vijies, rarement on verra succéder un phlegmon diffus , ou du moins on pourra facilement le prévenir ou le combattre. Que des symptômes gastriques au contraire aient précédé ou suivi l'accident, aussitôt les phénomènes du

phlegmon se manifestent sans qu'on puisse bien souvent les réprimer. Pour qu'une plaie sans complication interne, alors qu'elle est contuse ou déchirée , lui donne naissance , il faut qu'elle ait été irritée par l'exposition au soleil , par des violences extérieures, par le frottement des habits, etc. ; il faut, en un mot, qu'elle ait été envenimée de quelque manière que ce soit.

On conçoit dès lors que pour prévenir, dans ces cas, l'apparition du phlegmon diffus , on doit écarter avec soin toute espèce de causes irritantes. On fera donc garder le repos; on éloignera du malade tout corps irritant; si la plaie paraît s'enflammer, pour peu que ses bords offrent de l'engorgement , de la tuméfaction, des sangsues seront appliquées autour d'elle; si le malade est robuste, une ou deux saignées générales seront pratiquées. Il est souvent utile de faire précéder de saignées générales les applications de sangsues. Si on agit en sens inverse , les sangsues, au lieu de dégorger la plaie, y augmentent souvent l'abord du sang et accroissent la fluxion.

Les saignées générales et locales , dans le phlegmon diffus, doivent être accompagnées de bains généraux ou au moins locaux. Ces derniers seront de nature éraoUiente; des cataplasmes , et bien mieux encore des résolutifs sédatifs , froids, seront appliqués sur la partie malade. Si l'inflammation cellulaire est commencée, les "bains, les sangsues, les cataplasmes , les sédatifs seront de nouveau mis en usage. Voilà le traitement qui convient pour le premier degré, c'est-â-dire pour prévenir le mal. On volt que ce premier ordre de médication est tout entier composé d'aniiphlogîstiqùes.

Mais si la plaie est étroite, si l'inflammati^Dn commencée paraît due à un étranglement des parties, des incisions simples ou cruciales seront pratiquées sans retard, on décidera de Cette manière un dégorgement local; l'élranglenifertt et l'inflammation qui en est la suite seront souvent combattus efficaccmpnt; on empêchera celle-ci de se propager au loin. La diète, les boissons délayantes, se joi-

m PHLEGMON DIFFUS. 455

gnent naturellement à ces moyens, que l'on emploie du reste simultanément ou partiellement, suivant les cas, ou que l'on combine entre eux. Il est enfin une troisième méthode que nous avons mise en usage avec quelque succès : c'est un large vésicatoire appliqué sur la plaie et la peau qui l'environne ; l'irritation qu'il occasionne et la suppuration empêchent quelquefois le développement du phlegmon diffus.

En ne consultant que la théorie , on peut être effrayé de voir appliquer sur une partie enflammée un violent irritant ; il paraît, en effet, au premier coup d'oeil , que cette application ne peut qu'augmenter l'inflammation déjà existante, et qu'on doit redouter des accidents plus graves que ceux que l'on a l'intention de prévenir ; or comme l'action du vésicatoire est de concentrer sur un point toute l'inflammation , et de déterminer sur ce point une irritation plus vive que dans les autres parties enflammées, il semble qu'il doit en résulter la gangrène ; mais l'observation démontre tous les jours l'efficacité des vésicatoires dans pareille circonstance , et là, comme partout ailleurs , les raisonnements qui sont en contradiction avec les faits doivent céder à l'expérience. Les observations suivantes justifieront, je crois, notre opinion.

Obs. VIII. — Phlegmon diffus de la jambe. — Application d'un vésicatoire. — Guèrison. — Launoy ( Jean • Henri ) , cordonnier , âgé e quarante-neuf ans , d'un tempérament bilieux , éprouva , le 8 septembre 1813 , des frissons avec tremblement^ malaise général , et en même temps prurit à la jambe gauche , qui le lendemain devint rouge , tuméfiée et très douloureuse. Ne pouvant vaquer à ses travaux habituels, Launoy se fît transporter à l'Hôtel-Dieu le 8 septembre. Alors gonflement, rougeur intense de la jambe, dont le volume était considérablement accru; œdématie du pied; inflammation érysipélateuse à la cuisse du mêm^e côté , surtout à la partie interne , où sur le trajet des vaisseaux lymphatiques se remarquaient des cordons rouges , douloureux au toucher, et se prolongeant jusqu'aux glandes inguinales. En même temps trouble du sommeil , amertume de la bou-

4^56 LRÇONS DR M. DUPDYTREN.

che, céphalalgie , langue jaune , pouls dur , fréquent, peau brûlante, fièvre avec redoublement le soir. Premier jour, application de cataplasmes émoUienis sur la jambe; limonade cuite. Deuxième jour , peu de diminution dans l'inflammation. Prescription : deux grains d'émétique, large vésicaloire à la partie interne de la jambe malade. Diète au bouillon. Pendant la journée, selles abondantes , mais point de vomissements. Troisième jour, nul effet du vésicatoire, qui change de place par les mouvements inconsidérés qu'exerce le malade pour aller à la garderobe , diminution peu marquée de l'inflammation de la jambe, rémission de la fièvre; grande loquacité du malade et irrégularité dans ses actions qui font appréhender le délire. Prescription : trente grains d'ipécacuanha, nouveau vésicatoire au mollet. Pendant la journée , quelques vomissements de saburre gastrique et selles copieuses. Quatrième jour , large phlyctène à la jambe , produite par le vésicaloire , diminution de rinflammalion, sommeil, appétit. Cinquième jour, nouveau vésicatoire à la partie externe de la jambe malade , cataplasme émoUient sur toute l'étendue du membre. Huitième jour, on fait suppurer abondamment les deux vésicatoires. Neuvième jour, plus de tension , de rougeur ni de tuméfaction à la cuisse, qui a repris son volume ordinaire ; mais la jambe est toujours rouge , quoique non tendue ; langue jaune , bouche pâteuse , coliques, flatuosités. Prescription : une once de sulfate de soude dans une chopine de bouillon aux herbes. Pendant la journée, selles assez copieuses. Dixi.ème jour, formation d'un petit abcès à la partie antérieure et moyenne ^ la jambe ; son ouverture donne issue à une petite quantité de pus de bonne qualité. Onzième jour, cicatrisation de la petite plnie; on enveloppe la jambe de compresses imbibées d'eau de su^ reau. Douzième jour, souplesse des parties niollos du mollet, plus de rougeur à la jambe, libre exercice de toutes les fonctions. (Quatorzième jour , malaise général , céphalalr/io, agitation pendant la nuit; le soir, frisson et dégoiit pour les aliments; limonade vineuse et deux pilules de camphre cl de nitre. Quinzième jour, disparition de ces symptômes et cou-

DU PHLEGMON DIFFUS

tinuationdes toniques. Trentième jour, la jambe étant revenue à son volume ordinaire, et toute rougeur étant dissipée, on commença à laisser sécher les vésicatoires. Le quarantième jour, Launoy sortit parfartement guéri, conservant le libre usage de sa jambe , qu'il avait soin d'entouçer d'une bande roulée (1).

Quoique dans cette observation , et dans plusieurs autres que les limites de cette leçon ne nous permettent pas de citer, les vésicatoires aient eu un succès complet, nous sommes loin de conclure qu'on en obtient constamment des résultats aussi avantageux. Parmi les hommes qui cultivent les sciences naturelles, et surtout la médecine, il doit régner une probité expérimentale qui fasse connaître aux autres , d'une manière exacte et sincère, les effets heureux, incomplets ou malheureux des moyens qu'ils proposent , et qui n'ont pas encore été sanctionnés par une longue expérience. Cette véracité, qui doit être l'apanage de tout honnête homme, prévient à la fois beaucoup de tâtonnements, toujours nuisibles aux malades, et les diatribes injurieuses dont sont justement poursuivis les innovateurs, qui publient partout leurs succès en taisant avec soin les résultats défavorables à leurs opinions. Evitons ce reproche, et avouons que, quoique les vésicatoires diminuent l'intensité de l'inflammation , ils n'empêchent pas quelquefois la suppuration.

Lorsque la suppuration est établie , l'action des vésicatoires est rarement aussi efficace que lorsque le pus n'est pas encore formé. Ce n'est plus alors au centre de l'inflammation qu'il faut appliquer les vésicatoires, dont le stimulus accroîtrait la suppuration, il faut les placer hors de la partie phlogosée , sur une partie saine. En suscitant une irritation plus vive que celle de la partie malade, en déterminant une révulsion , ils arrêtent les progrès de l'inflammation, et font disparaître celle qui existe. Duobus doloribus simul ahoriis non in codem loco , vehementior obscur at alterum. (Hipp. , sec. 2, aph. 46.) C'est ainsi qu'ils agissent lorsque la suppu-

(r) Observation recueillie par M. Pâtissier.

LEÇONS DE M. DUPUYTHEN.

ration est rassemblée en foyers distincts ; ils ont un effet de plus lorsque le pus n'est encore qu'infiltré dans les lames dn tissu cellulaire ; ils peuvent en déterminer l'absorption. Puisque telle est l'efficacité des vésicatoires apposés un peu audelà des bornes de l'inflammation , pourquoi ne pas agir de même dès son début, lorsque la suppuration n'est pas encore effectuée? L'objection est vive , et l'on ne peut y répondre que par l'expérience , qui a prouvé que l'action des vésicatoires est d'autant plus énergique qu'ils sont placés plus près du centre inflammatoire.

Obs. IX. — Phlegmon diffus delà jambe gauche. — Vêsicatoire près du centre inflammatoire. — Guérison. — Degré (Nicolas) , horloger , âgé de soixante ans , d'une constitution épuisée, fut atteint, sans cause connue, d'un érysipèle phlegmoneux à la jambe gauche ; il ne fit aucun traitement chez lui , et le sixième jour , il se fit transporter à l'Hôtel-Dieu (27 juin 1814). Alors rougeur très vive delà jambe gauche et du pied , augmentation du volume de ces parties, soif, langue sèche, fièvre. Prescription : petit-lait , bain tiède et applications sur la jambe de compresses trempées dans de l'eau de sureau. Deuxième jour, léger soulagement , douleurs pulsatives , phlyctènes sur le dos du pied , sentiment de fluctuation dans l'épaisseur du mollet. Ouverture des phlyctènes , application d'un vésicatoire à la partie interne de la cuisse gauche. Troisième jour , diminution de l'inflammation de la jambe, petitesse du pouls , pAleur de la face. Limonade vineuse. Cinquième jour, presque plus de tension ni de rougeur à la jambe, desquamation de l'épiderme , qui s'enlève par de larges plaques , langue humide , pouls moins faible. La fluctuation est très sensible au mollet. On fait suppurer abondamment les vésicatoires, et l'on substitue à l'eau de sureau l'acétate de plomb. Continuation des toniques. Dixième jour , disparition de l'inflammation et do l'excès du volume de la jambe, souplesse du mollet, où l'on sent toujours un peu de fluctuation , engorgement œdémateux du pied. Le vésicatoire fournit une suppuration si abondante, qu'il mouille tous les linges dont on l'environne. On-

DU PHLEGMON DIFFUS

zième jour, défaut d'appétit , perte de sommeil , céphalalgie obtuse. Prescription : une once de sulfate de soude dans une chopine de bouillon aux herbes. Douzième jour, retour de l'appétit et libre exercice de toutes les fonctions; seulement le pied offre à sa face dorsale quelques points de fluctuation. Treizième jour , celle-ci devenant plus sensible , on fit unô incision qui donna issue à une petite quantité de pus. Les jours suivants , tout l'épiderme du pied tomba en écailles , et celui de la plante s'enleva tout d'une pièce , formant une espèce de semelle. On fit sécher le vésicatoire , et on enveloppa ensuite le pied et la jambe d'une bande roulée , médiocrement serrée , et le malade sortit guéri le Tingt-quatrième jour (1).

Lorsqu'on applique le vésicatoire comme révulsif, il faut, autant que possible, ne pas le placer sur les parois d'une des cavités splanchniques. Un de mes collègues dont la Faculté a plusieurs fois couronné les talents , M. Cruveilhier, m'a assuré avoir vu un homme très robuste atteint d'érysipèle phlegmoneux au cou. Vers le troisième jour de l'invasion de la maladie, une douleur au côté de la poitrine se manifesta : ' on la combattit par un vésicatoire apposé loco dolenti; l'éry- : sipèle phlegmoneux disparut, et le lendemain lé malade suc- 1 comba. N'est-ll pas probable que le vésicatoire a déterminé I la métastase de l*érysipèle sur les organes thoraciques ?

Que la suppuration soit établie ou non , qu'elle soit ras- : semblée en foyers ou seulement infiltrée , quel que soit enfin 1 le lieu oîi l'on place les vésicatoires, il faut les faire suppurer . jusqu'à ce que la tuméfaction des parties molles soit totalement dissipée , et l'empâtement qui survit cède le plus sou~ vent à l'usage d'un bandage "compressif.

Lorsque l'érysipèle phlegmoneux est critique d'une autre maladie, il ne faut pas l'abandonner à lui-même; cal* alors ses suites pourraient être plus fâcheuses que la maladie dont il est la terminaison. Il faut seconder l'effort de la nature, et le combattre par les vésicatoires , qu'on fera suppu-

(i) observation recueillie par M. Pâtissier.

460 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

ror : et ici, comme dans les cas précédents , les vésicatoires , par l'excrétion qu'ils excitent , ne déterminent-ils pas une crise extérieure de l'inflammation? En effet, la peau offre deux faces , l'une externe , l'autre interne. Or, suivant l'opinion de M. Dupuytren , lorsque l'érysipèle phlegmoneux se termine par suppuration , la sécrétion du pus a lieu par sa face interne : eh bien 1 les vésicatoires appellent cette sécrétion à la face externe.

Il n'est pas inutile de remarquer que, comme on est obligé de faire suppurer abondamment et pendant un temps assez long les vésicatoires, il faut, après les premiers pansements, remplacer la poudre de cantharides par celle de l'écorce de garou, qui n'a point l'inconvénient d'exciter la Êèvrè et d'irriter les voies urinaires.

Les vésicatoires conviennent encore dans certains érysipèles œdémateux , dont le siège est dans la peau et le tissu cellulaire sous-cutané : alors ils réveillent la sensibilité engourdie, et déterminent l'absorption de toute la sérosité infiltrée dans le tissu celluleux.

Obs. X. — Vésicatoire surunértjsipèle œdémateux. — Gasservet (Madeleine), âgée de quarante-huit ans, ayant éprouvé, le lOmars 1815, des frissons avec chaleur, malaise, futatteinte d'un gonflement au bras droit. Le quatrième jour, la malade voyant que l'inflammation augmentait de plus en plus, entra à ï'Hôtel-Dieu. Alors le bras droit présentait une tuméfaction considérable, plutôt œdémateuse qu'inflammatoire, conservant l'impression du doigt, d'un rouge pâle, et ne faisant ressentir que peu de douleurs ; en même temps symptômes d'embarras gastriques. Prescription : vingt-quatre grains d'ipécacuanha , qui pendant la journée déterminent des vomissements de matière bilieuse. Deuxième jour, point de diminulion dans le gonflement du bras. Un large vésicatoire est appliqué au centre de l'inflammation. Troisième jour, celle-ci est presque entièrement lonibée. On fait suppurer le vésicatoire, et au bout de cinq jours , le bras malade avait recouvré son volume ordinaire et l'exercice de ses mouvements. Huitième jour , prescription d'un caihartique pour

DU PULEG3I0N DIPFUS.

combattre quelques symptômes d'embarras intestinal. Douzième jour, la malade sort de l'hôpital complètement guérie.

Les vésicatoires sont souvent utiles pour fixer l'érisypèle ambulant. M. Dupuytren a bien voulu nous communiquer l'observation suivante, qui est d'autant plus importante, qu'elle est entièrement opposée à celle rapportée par Alix.

Obs. XI. — Èrys'ipèle ambulant , guéri par l'application de vésicatoires. — Une dame dans la force de l'âge, d'une petite taille , mais d'une forie constitution , faisant depuis long-temps un enfant ou plusieurs fausses couches chaque année, habituée, dans le premier cas, à allaiter, :et dans le second à éprouver des pertes abondantes, étant, 'de plus, sujette à des fluxions vers les gencives ou les poumons , lesquelles se terminaient par des expuilions ou des expectorations de sang , ayant en un mot tout ce qui ca- •ractérise une constitution pléthorique exaltée par des circon- «stances qui produisent une hématose très grande , éprouvait tous les ans au printemps, dans quelque situation qu'elle se ; trouvât d'ailleurs, une affection qui débutait par des frissons «suivis de fièvre. Bientôt des phlyctènes miliaires se dévelopnpaient sur les doigts et sur la main ; la peau de ces parties Idevenait rouge, chaude, tendue, douloureuse, et le siège de idémangeaisons très vives ; le tissu cellulaire sous - cutané -s'engorgeait ou s'infiltrait suivant l'intensité de l'inflammalition de la peau. Après être restée stationnaire pendant quelqques jours, la maladie abandonnait la main pour se portera I Tavant-bras , où elle se développait avec les mêmes symptitômes, et d'où elle se portait successivement au bras, à l'éppaule , au sein et au bas-ventre , parties dans chacune desqquelles elle restait pendant trois ou quatre jours ; et quoiqu'on i>employât des vomitifs ou des purgatifs, des délayants ou des jamers, des sudorifiques ou des diurétiques , et qu'on appli- []quât sur le siège du mal des émoUients , des toniques , des ^astringents ou autres topiques, la maladie parcourait chaque ■i-ois un grand nombre des parties du corps , sans se juger idans aucune d'elles en particulier, et elle ne finissait ordiaoairement qa'après six semaines ou deux mois de ces éry-

sipèles successiEs , dont chacun se terminait par une desquamation à la peau. C'est alors que M. Dupuytren imagina de fixer la maladie, et de la juger dès son principe par l'application de vésicatoires sur la première partie qu'elle envahirait. L'érysipèlc ayant paru dans les premiers jours d'avril 1814 , un vésicatoire fut appliqué sur le dos de la main ; cet érysipèle n'existait plus le lendemain ; cependant il se montrait déjà sur l' avant-bras quelques points de rougeur, un second vésicatoire fut appliqué sur cette partie deux jours après l'application du premier vésicatoire à la main. L'érysipèle disparut encore, et la malade, enchantée de ce résultat, s'en appliqua d'elle-même au bout de quelques jours un troisième au bras , sans qu'il existât aucun symptôme d'érysipèle à cette partie , et sans qu'il en soit survenu depuis. Aiusi s'est terminée en quelques jours une maladie dont la durée était communément de six semaines à deux mois. Il est à remarquer que chacun des vésicatoires a donné lieu à la sécrétion d'une excessive quantité de sérosité.

Enfin on retire de bons effets des vésicatoires dans les inflammations qui se manifestent sur le trajet des troncs des vaisseaux lymphatiques , à la suite des plaies aux mains et aux pieds. « C'est, dit Bichat {Anatomie générale , tom. II , » pag. 612) , un phénomène extrêmement fréquent dans les » maladies, qu'un engorgement et même une rougeur très » sensible, suivant le trajet des absorbants sous-cutanés dans » les membres inférieurs , faisant considérablement souffrir » la malade, se terminant au niveau des glandes inguinales , » ou se propageant même au-delà. Dans les coupures avec » un instrument imprégné de virus, dans les vives douleurs » du panaris, on éprouve souvent aussi un sentiment très pé- » nible tout le long des absorbants des membres supérieurs. » L'observation qui suit donnera une idée de cette sorte d inflammation.

Obs. XII. — Inflammation des vaisseaux lymphaliques à la suite d'une plaie au.pclit orteil. — Vésicatoire à la partie externe du genou. — Guêrison. — Un jeune homme de quinze ans s'ctant piqué légèrement le petit orteil droit avec

Ï>U PHIEGMON DIFFUS.

tin morceau do verre, négligea eette blessure ; mais , vers le deuxième jour , il ressentit de la gêne eu marchant. Le troisième jour (IS mai î[812) , il vint à l'Hôlel-Dieu. Alors douleurs très vives dans la progression, engorgement des glandes de l'aine, dont la p^au était enflammée; développement, à la partie interne de la jambe et de la cuisse, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques , de cordons durs, tendus, très douloureux au moindre contact, d'un rouge intense, et se prolongeant depuis le pied jusqu'aux glandes de l'aine ; demiflexion de la jambe sur la cuisse, extension très douloureuse, insomnie, nausées , fièvre. Bain tiède , vomitif, cataplasmes émollients sur la plaie du petit orteil , qui ne recélait aucun corps étranger. Quatrième jour , peu de soulagement ; la douleur arrache des pleurs au malade; le pied droit devient érysipélateux ; un vésicatoire est appliqué à la partie interne du genou droit. Cinquième jour, le malade soulagé annonce avec joie qu'il a bien dormi , que ses douleurs sont calmées. En effet , l'inflammation était presque complètement disparue. On fit suppurer le vésicatoire, et le dixième jour les glandes de l'aine étaient dégorgées ; et le douzième jour le malade sortit de l'hôpital parfaitement guéri (1).

Mais si , avant ou après son apparition , on remarque , comme on le disait il y a vingt ans , des dispositions saburrales , ou , comme on l'a dit plus tard , un embarras gastrique, si la langue, sans être rouge à sa pointe et à ses bords,est couverte à sa hase d'un enduit limoneux ; s'il y a inappétence , nausées , peu ou point de sensibilité à l'épigastre , un ou dèox vomitifs produiront de bons effets ; et de doux évacuants , si le canal intestinal est lui-même affecté , ou suspendent la marche du phlegmon , ou rendent presque constamment la maladie moins fâcheuse. C'est là une vérité, dit M. Dupuytren , dont il faut bien se convaincre : les vomitifs , les purgatifs , trop employés jadis, sont maintenant tombés dans un trop grand oubh;

Si le phlegmon est décidément développé, si, à la suite d'une

(i) M. Pâtissier, thèse.

464 LKÇONS DE M. DUPUYTREN.

plaie contuse ou déchirée , de l'enflure survient, si le tissu cellulaire voisin est déjà pris d'œdème , alors encore une ou deux petites saignées peuvent être avantageuses ; je dis petites, car par de larges évacuations sanguines on pourrait craindre avec raison de jeter le malade dans un état fâcheux d'adynamie ou même d'ataxie. On persévérera dans l'usage des premiers moyens , on débridera avec soin les organes , cause de l'étranglement , on tiendra dans une position élevée , très élevée, les parties enflammées , afin que l'engorgement ne s'accroisse pas ; on continuera à les couvrir avec des sédatifs froids ; on insistera sur les boissons délayantes , et on s'attachera surtout à entretenir la liberté du ventre. Quant aux cataplasmes si employés dans d'autres hôpitaux, nous les considérons , dit M. Dupuytren, comme souvent nuisibles, parce qu'ils entretiennent et augmentent la fluxion locale. Si les symptômes persistent et s'accroissent, on pourrait conseiller les vésicatoires ; mais nous en avons obtenu des effets si différents que nous craindrions de les prescrire d'une manière absolue. Quelquefois nous avons déterminé par cemoyen une heureuse résolution ; mais d'autres fois , quoique rarement il est vrai , des escarres en ont été le résultat évident. Nous sommes bien aise d'insister sur ce point , car on a beaucoup exagéré dans des thèses et des ouvrages les succès que nous en avons obtenus.

Vers le quatrième ou cinquième jour, le tissu cellulaire commence presque toujours à être frappé de suppuration. Laissera-t-on le pus séjourner dans ses cellules, ou doil-on se hâter de l'évacuer par des incisions? Ces incisions dffeinuent quelquefois l'inflammation et la suppuration qui en est la suite, mais souvent aussi elles les accroissent. Il faut donc encore insister à celle époque sur les applications de sangsues et sur les réfrigérants. Mais si la suppuration est définitivement établie , n'hésiiez plus , incisez largement les points que leur situation déclive rend aptes à recevoir le pus ; renouvelez fréquemment les pansements; ayez soin, chaque fois que vous panserez le malade , d'absterger tout le pus avec des éponges.

DU iniLEGMON lUFtDS.

Si , quoi qu'on puisse faire , la peau tombe par défaut de nourriture, c'est alors qu'on doit s'attacher à soutenir les forces , car c'est alors aussi que les symptômes adynamiques et ataxiques sont prêts à se déclarer. Si vous ne pouvez les prévenir, combattez les premiers par des toniques non irritants , les seconds par les antispasmodiques les plus doux. Les préparations alcooliques et vineuses sont nuisibles ; substituez-y à l'intérieur l'infusion aqueuse de quinquina ; à l'extérieur, couvrez les plaies avec la décoction de cette même substance, couvrez-les même avec le marc de cette écorce ; si^ au contraire, la gangrène est imminente par excès d'inflammation , recourez de nouveau aux antiphlogistiques et aux sédatifs froids.

C'est à cette époque qu'arrive l'altération du tissu cellulaire, désignée par ces mots : frappé de suppuration. Des lambeaux quelquefois énormes de peau se détachent. Facilitez leur chute, mais gardez-vous d'exercer des tractions dangereuses, épargnez les brides qui unissent encore la peau aux parties sous-jacentes. Ces brides, nous l'avons déjà dit, ne sont autre chose que des vaisseaux ou des nerfs qui la nourrissent ou lui donnent la vie, et leur déchirure entraînerait de la douleur ou des hémorrhagies qu'il est important d'épargner aux malades dans l'épuisement où ils se trouvent , et qui leur deviennent presque constamment funestes.

Dans le même temps aussi une série nouvelle de soins doit commencer. Tant que le mal s'est accru, tant qu'il a été ensuite stationnaire , les antiphlogistiques ont dû être employés presque exclusivement; mais une fois la suppuration achevée, une fois arrivé au moment de la chute de la peau, les saignées générales ou locales ne feraient qu'amener, sans aucune utilité d'ailleurs , une nouvelle perte de forces , et l'on doit s'en abstenir complètement. J'ajoute que quelques onces de sang perdu par la déchirure des brides ou par une saignée intempestive , su ffiraient pour plonger le malade dans un état incurable de faiblesse et de prostration. C'est ici encore que tout l'art des pansements doit être mis en usage : partout où le pus s'amasse on lui donnera issue par des inci-