DE LA RÉTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS ET DU DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

La rétraction des doigts , et surtout de l'annulaire , dit M. Dupuytren, était, jusqu'à notre époque, à peu près inconnue dans sa cause. Lorsqu'on passe en revue la multitude de motifs auxquels on l'a attribuée,, la quantité de remèdes qu on a employés contre elle, les hypothèses plus ou moins nombreuses qu'on a faites sur son origine, il n'est point surprenant qu'on l'ait crue incurable. Les auteurs qui se sont occupés de la rétraction des doigts ne l'ont fait que d'une manière incomplète. M. Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales , la désigne sous le nom de Crispatura tendinum; mais à peine en parle-t-il, M. Astley Cooper, On Dislocations and fractures of the joint {!) , dit « qu'un doigt ou un orteil peut être entraîné peu à peu hors de sa position normale par la rétraction du tendon fléchisseur et de sa gaîne.

» Par suite de cette déviation , la première et la seconde phalanges des orteils font saillie en haut , contre le soulier , de manière à empêcher le malade de se Uvrer à la marche. J'ai observé fréquemment cette rétraction d'un orteil chez déjeunes femmes, et je l'attribue à l'étroitesse de leur chaussure. L'amputation d'un orteil , en pareille circonstance , semble , au premier abord , une ressource bien cruelle; ce-

(i) OEuvres chirurgicales de sir Astley Cooper, traduites de l'antslais par MM. Chassaignac et Richelot, 1837.

474 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

pendant quelquefois oh est forcé d'y recourir, car cette maladie s' opposant à la marche impose à celui qui en est atteint une foule de privations. La première fois que je vis Un çâsi de ce genre , je refusai de pratiquer cette opération dans la crainte du tétanos ; mais la dame qui me consultait s'adressa à un autre chirurgien : l'amputation fut faite , et la malade s'en trouva bien. Ce succès m'encouragea à adopter la même pratique chez une dame qui , par suite de la même lésion , ne pouvait plus prendre l'exercice nécessaire à la conservation de sa santé : le résultat fut tout aussi heureux.

» Les doigts se rétractent quelquefois de la même manière par suite de l'inflammation chronique de leurs gaines et de l'aponévrose palmaire , à la suite de travaux excessifs de la mairi , soit avec le marteau , soit avec la rame ou la charrue , etc. Quand les gaines sont rétractées , il n'y a rien à faire pour le soulagement du malade ; mais quand la rétrac- . tioh est due à l'aponévrose et que la bandelette contractée est étroite , on peut avec avantage en faire la division arec un bistouri étroit ^ à travers une plaie très peu étendue des téguments, et placer le doigt sur une attelle pour le maintenir dans l'extension.

» Mon tieveti, M. Bransby Côoper, a pratiqué avec succès cette opération sur le pied chex un fermier qui , par suite d'une rétraction semblable i ilë pouvait plus se livret- â sëè occupations ordinaires. »

Peut-être, continue M. Dupuytren, en se livrant à des recherches , en trouvera-t-on quelques descriptions dans les auteut-s ; iTiais ma vie, entièrement consacrée à agir , ne rti'a pas permis de les faire toutes, et je serai heureux d'appren». dre que ceux qui m'ont devancé , et qui ont écrit sur cettfe maladie , ont trouvé la cause et les moyens à eoipltjyer poUi* la guérir.

On a successivement fait déperdre les rétractions d'uné affection rhumatismale, gnuttf use, d'une violence extérieure, d'une fracture, d'une cause morbifique qui se serait métastasée, comme cela arrive quelquefois h la suite dos inflammations des gaînes , des tendons des fléchisseurs , ou d'une es-

RÉTRACTtON PER^fANENTE DtS DOIGTS. 475'

; pèce d'ankylose ; nous reconnaîtrons bientôt combien ces r prétendues causes étaient peu fondées.

La plupart des individus que cette maladie affecte ont été i obligés de faire des efforts avec la paumé de la main et de |i manier des corps durs, tels que le marteau, la rame, la icharrile. C'est ainsi que le marchand de vinsf et lé cocher idont nous rapporterons les observations avaient l'habitude, 1 l'un de percer des barriques avec un p(3inçon oti de gerbër ( des pièces , l'autre de faire jouer sans cesse siort fouet sur le ( dos de ses haridelleâ. Nous pourrions encore citer l'exempfle 1 d'un homme livré aux travaiix du cabinet, qui mettait un soin I particulier à cacheter ses dépêchés avec de la cire et un ca- I chet dont le manche arrondi pressait très fortement la pîtutile I de la main. On la rencontre chez les maçons , qtii saisissent ' des pierres avec l'extrémité des doigts , chez les cultivateurs, etc. On voit donc déjà que la maladie se manifeste dè préférence chez ceux qui sont obligés de prendre un point d'appui dans la paume de la main.

Là maladie commence ordinairement par le doigt annulaire; elle s'étend de là aux doigts voisins , et parliculièpement au doigt auriculaire ; elle augmente par degrés insensf-' bles. Les malades éprouvent d'abord un peu de roideur dans la paume de la main et de là difficulté à étendre le doigt ; bientôt ces doigts restent fléchis au quart, au tiers ou à la moitié ; la flexion est quelquefois portée beaucoup plus loin, et l'extrémité libre des doigts vient alors s'appliquer â la pnume de la main. Dès le principe., une corde se fait sentir sur la face palmaire dés doigts et dé la tnain ; cette corde est plus tendue quand on-fait effort pour redresser les doigts, et elle disparaît presque entièrement quand ils sont tout-à^^ fait fléchis. Elle est de forme arrondie; sa partie la pluë saillante se trouve à la hauteur de l'articulation du doigt avec le métacarpe qui lui sert de soutien. Elle forme là une espèce de pont. Ses extrémités se terminent insensiblement du côté dû doigt, à la hauteur de la seconde phalange , et du côté de la maib, vers le milieu de la paume, et quelquefois seulement vers sa partie supérieure.

La peau située dans la direction du doigt forme des plicatures en arc de cercle , dont la concavité est placée en bas , dont la convexité est en haut, et dont le premier emboîte en quelque sorte la base du doigt , et est lui-même emboîté dans les arcs de cercle plus élevés ; ceux-ci diminuent insensiblement, et atteignent ordinairement le milieu delà paume delà main. Ces symptômes se bornent, pendant quelque temps, au doigt primitivement affecté, mais plus tard, ils s'étendent aux doigts voisins , dans lesquels cependant ils sont toujours beaucoup moins prononcés.

Malgré toutes ces apparences d'une lésion profonde , les articulations des doigts affectés ne présentent aucune trace d'ankylose , et sans excepter celle de la première phalange , elles sont très mobiles dans le sens de la flexion ; mais elles ne sauraient être étendues au-delà d'un certain point , quels que soient les efforts que l'on fasse ; et, en effet, nous avons vu plus d'une fois que des poids de cent , et même de cent cinquante livres , pouvaient être appendus à l'espèce de crochet que forme le doigt, sans que pour cela son angle de flexion fût ouvert d'une ligne. Il semble que le doigt soit empêché de se redresser par un arc-bouiant inflexible, placé dans le sens de l'extension. Il n'y a pourtant d'autre obstacle à ce mouvement que la corde située sur la face palmaire des doigts et de la main, corde dont la saillie et la tension sont , en général , proportionnées aux efforts tentés pour redresser le doigt.

La maladie commence , se développe et atteint son plus haut degré sans que les malades éprouvent aucune douleur. Les efforts même dont nous venons de parler n'en causent presque aucune ; il semble que la maladie dépende d'un obstacle tout-à-fait mécanique, et que cet obstacle soit formé par des parties qui ne jouissent presque d'aucune des propriétés qui rendent les autres parties sensibles à l'action des violences extérieures.

Mais à quoi donc attribuer les incommodités de ce mal ? L'annulaire ne peut plus être étendu , les doigts voisins ne sauraicnirètre complètement. Le malade ne peuisaisirquedes

I corps peu volumineux ; s'il veut serrer fortement les objets, il I éprouve une vive douleur ; l'action de saisir est gênée , déter- : mine une sensation pénible. Reste-t-il en repos , la douleur i cesse , et elle ne se fait de nouveau sentir que lorsqu'il étend 1 trop vivement les doigts.

M. Dupuytren, qui, dans sa clinique ou dans ses consulta- I lions, a au moins observé trente ou quarante cas de ce genre , I cite une foule d'opinions diverses sur la cause de la rétraction I de l'annulaire. Les uns l'ont regardée comme un épaississe- 1 ment et un racornissement de la peau , ne considérant pas I qu'elle était entraînée et attirée sur elle-même, parce qu'elle ! suit le mouvement de la cause qui a occasionné le mal; d'au- 1 très l'ont fait dépendre d'une affection spasmodique des mus- 1 des : mais cette explication est purement hypothétique, car, ; à l'exception de l'extension , tous les autres mouvements s'exé- I cutent librement et avec facilité. Le plus grand nombre a pensé I que la rétraction était liée à une maladie des tendons des flé- ( chisseurs ; long-temps M. Dupuytren lui même partagea cette 1 manière de voir. Mais il fallait connaître la nature de cette malladie. Était-ce une inflammation , un gonflement, une adhéirence du tissu cellulaire , ou une maladie chronique de ces 1 parties? L'inflexible dissection se chargea de résoudre toutes (ces questions, en démontrant qu'il n'existait aucune des alté- I rations présumées. Quelques médecins l'ont fait naître d'une 1 maladie des coulisses tendineuses; d'autres , d'une sorte de (disposition delà surface articulaire des doigts et des ligaments

I latéraux. Si l'on examine l'articulation, on voit que les suri I faces sont très étendues , et qu'elles sont unies de telle sorte

I I qu'elles affectent plus spécialement la flexion , tandis que les i 1 mouvements d'extension sont moins faciles. Les ligaments la- ' I téraux placés des deux côiés de l'articulation présentent , ! I dans leur situation , une disposition qu'il importe de noter. ' 1 1ls sont plus rapprochés du plan antérieur que du plan postérieur ; d'où il résulte que les doigts ont plus de tendance à

! se porter dans le sens de la flexion que dans celui de l'ex- I tension. Mais, en admettant que cette hypothèse ait quelque ' valeur, elle ne pourrait s'appliquer à des hommes dans la

^IB LEÇONS DE M. DUPtJVTBÊN.

force de l'âge ; d'ailleurs , elle tombe devant les faits. Il est enfin des médecins qui croient que la rétraction est due à une maladie des surfaces articulaires , qui aurait déterminé le dépoli , l'usure , l'aukylose de l'articulation.

Nous ne nous arrêterons pas plus long- tempssur ces diverses supposiiions , a dit M. Dupuyiren ; nous ne les avons rapportées que parce qu'elles sont liées à l'historique de la maladie. Le point important pour nous , c'est qu'il existe un obstacle » et que jgi04js devons chercher à en connaître la cause. Il y a peu d'année^ encpre, on pensait que la rétraction de l'annulaire dépendait d'une altération des tendons des fléchisseurs : en voyant en effet la^ saillie formée à la pai tie antérieure du doigt , cette opinion paraissait ^extrêmement plausible.

Tel était l'étatde la science relativement à la maladie, lorsqu'un homme atieiBt de cette affection vint à mourir. M. Dupuytren , qui l'observait depuis long-temps , en fut informé, .et il fut assez heureux pour que ce fait remarquable ne fût point perdu pour l'art de guérir.

Obs. I. — Rétraction permanente des doigts. — Mort. — .Dissection. — Un vieillard était atteint depuis long-temps d'une rétraction des doigts. Cet homme ayant succombé, M. Dupuyiren résolut d'examiner avec le plus grand soin la. pièce anatomique ; dès qu'il eut le bras à sa disposition, il fit dessiner avec soin la main , et procéda ensuite à la dissection. La peau ayant été enlevée dans toute l'éieudue de ja paume de la main et de la face palmaire des doigts , les j)lis , le froncement qu'elle offrait naguère , disparuient entièrement; il était donc évident que l'arrangement qu'elle présentait pendant la maladie ne lui appartenait pas , qu'il lui était communiqué; mais comment et par quoi? La dissection fut continuée: le professeur mit à découvert l'aponévrose palmaire, et s'aperçut avec étounement qu'elle était tendue, rétractée , diminuée de longueur ; de sa partie inférieure partaient des espèces de cordons qui se rendaient aux côtés du doigt malade. En faisant exécuter des efforts d'extension aux doigts , M. Dupuyiren vit clairement que l'aponévrose subissait une sorte do tensiçn , de crispation ; c'était un trait de lu-

œière ; aussi conjectura-t-il que cette aponévrose était pour quelque chose dans les effets de la maladie. Mais restait à trouver le point affecté; il coupa les prolongemests qu'elle envoie sur les côtés des doigts: immédiatement la contracture cessa, lesi doigts revinrent au demi-quart de flexion; le moindre effort ramenait les phalanges à l'extension complète. Les tendons existaient dans leur intégrité ; les coulisses n'avaient point été ouvertes; qu'y avait-il donc de changé? l'enlèvement de la peau et la section des extrémités de l'aponévrose qui vont à la base des phalanges. Pour ne laisser aucun doute çt résoudre toutes les objections, M. Dupuytren mit à décou^r vert les tendons ; iis avaient leur volume et Leur mobilité accoutumés, leurs surfaces étaient lisses; ii poussa l'examea plus loin : les articulations étaient à l'état normal, les os ^'étaient ni gonflés ni inégaux; ils ne présentaient pas le plus léger vestige d'altération soit à l'extérieur, soit à l'intérieur ; il ne distingua aucun changemenl dans l'inclinaison des surfaces articulaires , ni altération dans les ligaments extérieurs^ ni ankylose; les gaines synoviales , les cartilages, la synovie , 1 a'avaient pas non plus souffert d'altération. Il était dès lors 1 naturel de conclure que le point de départ delà maladie était I dans la tension exagérée de l'aponévrose palmaire , et que \ cette tension elle-même était due à une contusion de raponér ' vrose par suite de l'action trop forte ou trop long-temps pro-r longée d'un corps dur dans la paume de la main. Il n'était (donc plus question que de trouver l'occasion d'appliquer (cette théorie à de nouveaux faits: elle ne devait pas se faire 1 long-temps attendre.

Les opinions diverses émises sur les causes de cette affec- 1 tion ont nécessairement occasionné beaucoup d'incertitude i, dans les moyens thérapeutiques. Plusieurs praticiens ont pensé ( qu'elle était au-dessus des ressources de l'art. M. le docteur IBennati, consultant Astley Gooper pour un Itahen, nommé 1 Ferrari , maître de piano , qui présentait cette difformité , le (Célèbre chirurgien anglais lui répondit que la maladie était in- ( curable ; on voit qu'à cette époque la nature du mal ne lui était ll^s encore coonue. D'autres, eu admettant la possibilité de la

LtiÇONS DE M.' i)UPOYTftEN.

guérir, ont préconisé des moyens, dont le grand nombre démontre l'inefficacité. M. Lupuytren ayant eu à traiter plusieurs individus qui avaient une rétraction de l'annulaire , a successivement employé des fumigations de vapeurs, d'abord faites avec des espèces émollientes, puis avec des substances calmantes; des cataplasmes pendant le jour, et quelquefois pendant la nuit ; des sangsues ; des frictions avec des pommades résolutives , et notamment avec la pommade mercurielle , et avec le calomel ; il a eu également recours aux douches alcalines , simples , sulfureuses , savonneuses , à toutes les températures , sans que le succès soit venu couronner ses efforts. Fatigué de cette résistance opiniâtre, M. Dupuytren prescrivit une extension permanente , au moyen d'une machine fabriquée par Lacroix. L'emploi de ce moyen ne produisit aucune amélioration ; de vives douleurs , au contraire , se faisaient bientôt sentir dans la paume de la main , lorsque l'extension avait été trop long-temps continuée ; on fut donc obligé de l'abandonner. Quelques chirurgiens avaient proposé la section des tondons des fléchisseurs. Cette opération a été pratiquée deux fois. Dans la première, on coupa le tendon au milieu. Il se manifesta une inflammation, avec étranglement, le long de la gaîne ; la vie du malade fut mise en danger, et le doigt resta fléchi. Dans un autre cas , la section eut lieu'beaucoup plus bas ; il n'y eut point d'accidents , mais le doigt conserva presque toute sa flexion. Ce fut long-temps après ces opérations, pratiquées par des chirurgiens estimables d'ailleurs , que M. Dupuytren fut consulté pour un cas semblable.

Obs. il — Contracture de r annulaire et du petit doigt , guérie complètement par le simple dcbridement de Vaponèvrose palmaire. — En 1811 , M. L..., marchand de vins en gros, quai de la Tournelle , n" 25 , ayant reçu un grand nombre de pièces de vins du Midi , voulut aider ses ouvriers à les ranger dans son magasin , en les entassant les unes sur les autres, ce qu'on appelle, en termes de commerce, gcrber. A l'instant où il essayait de soulever l'une de ces pièces , qui sont ordinairement fort volumineuses, en plaçant la main gauche au-dessous du rebord saillant formé par l'extrémité

des douves, il ressentit, au même moment, un craquement et une légère douleur dans la partie interne de la paume de la main. Il conserva , pendant quelque temps, de la sensibilité et de la roideur dans cet organe ; mais , peu à peu , ces symptômes se dissipèrent , en sorte qu'il n'y fit que peu d'attention. L'accident était presque oublié, lorsqu'il s'aperçut que l'annulaire tendait à sé rétracter et à s'incliner vers la paume de la main , sans pouvoir être relevé autant que les autres. La douleur n'existant point , il négligea celte légère difformité. Peuà peu, elle fit des progrès ; chaque année l'inclinaison I était plus marquée. Au commencement de 1831 , l'annulaire I et le petit doigt étaient tout- à-fait fléchis et couchés sur la [ paume de la main ; la seconde phalange était pliée sur la preimièr*-, et l'extrémité de la troisième appliquée sur le milieu (du bord cubital de la surface palmaire. Le petit doigt, trèg Ifléchi, était incliné d'une manière invariable vers la paume (de la main. La peau de cette partie était plissée, entraînée wers la base des deux doigts rétractés.

M. L..., contrarié de voir ce vice de conformation s'accroîttre de jour en jour, et désirant vivement en être débarrassé, àà quelque prix que ce fût , consulta plusieurs médecins. Tous ppensèrent que la maladie avait son siège dans les tendons t'fléchisseurs des doigts affectés, et qu'il n'y avait d'autre reiimède que la section de ces parties. Les uns voulaient couper Kles deux tendons à la fois , et les autres n'en diviser qu'un sseul. Consulté à son tour, M. Mailly pensa de même que la nmaladie était probablement due à une rétraction des tendons" (Ifléchisseurs ; mais il conseilla au malade de s'en remettre eentièrement à l'expérience de M. Dupuytren. A peine ce )professeur eut-il vu la main de M. L... , qu'il déclara que ^cétte affection n'avait point son siège dans les tendons, mais idans l'aponévrose palmaire seulement, et que quelques dé- )Dridements pratiqués sur cette aponévrose suffiraient pour ■cendre aux doigts toute la liberté de leurs mouvements. L'oloération fut convenue et arrêtée pour le 12 juin, et M; Dulouytren, aidé par MM. les docteurs Mailly et Marx, y procéda de la manière suivante :

482 LEÇONS DE M. DtJPUYTREN.

La main du malade étant solidement fixée, il commença par faire une incision transversale de dix lignes d'étendue , vis-à-vis l'articulation métacarpo-phalangienne du doigt annulaire ; le bistouri divisa d'abord la peau , puis l'aponévrose palmaire, avec un craquement sensible à l'oreille. L'incision achevée, on vit le doigt annulaire se redresser, et il put être étendu presque aussi facilement que dans l'état naturel. Désirant éviter au malade la douleur d!une nouvelle incision, M. Dupuytren essaya de prolonger la section de l'aponévrose, en glissant le bistouri transversalement et profondément audessous de la peau , du côté du bord cubital de la main, pour arriver à dégager le petit doigt , mais ce fut en vain. Il ne put que légèrement dilater l'incision de l'aponévrose ; en conséquence, il se détermina à pratiquer de nouveau une inçision transversale , vis-à-vis l'articulation de la première et de la seconde phalange du petit doigt , et détacha ainsi son extrémité de la paume de la main ; mais le reste du doigt se tint invariablement fixé vers cette partie. Alors une nouvelle incision divisa la peau de l'aponévrose, vis-à-vis l'articulation métacarpo-phalangienne correspondante. Elle procura un léger dégagement : ses effets étaient encore incomplets. Enfin , une troisième et dernière incision fut pratiquée en travers , vis-à-vis le milieu delà première phalange elle-même, et aussitôt le petit doigt put être étendu avec la plus grande facilité; ce résultat annonçait hautement que la dernière division avait intéressé le point d'insertion de la digitation aponévroiique. Un écoulement de sang peu considérable succéda aux incisions. On pansa avec de la charpie sèche , puis on assujettit le petit doigt et l'annulaire dans l'extension , à l'aide d'une machine appropriée et fixée sur le dos de la main.

Le jour de l'opération et la nuit suivante , peu et même point de douleur; seulement gêne légère causée par l'extension continuelle. Le lendemain matin , le dos do la main est le siège d'un empâtement peu étendu, résultat de la compression de la machine , qui avait été construite d'une manière assez groséière par un bandagiste peu habile. Le 14 au matin , on substitue une machine confectionnée par M. La-

croix , et consistant en un demi-cylindre en carton , terminé par quatre tiges métalliques, s'allongeant ou se raccourcissant à volonté , et surmontées d'espèces de dés pour embrasser l'extrémité des doigts. Le malade semble d'abord éprouver du soulagement; mais le soir, l'irritation se réveille, la douleur redouble, et la main est envahie par un gonflement général. Alors, sans retirer la machine extensive, M. Dupuytren ordonne d'arroser constamment la main d'une solution d'eau froide et d'extrait de saturne. Sous l'influence de ces ablutions fréquentes , la douleur et la tension diminuent, et l'état du malade devient plus supportable.

Le 15 , on lève la charpie , et on trouve la suppuration à peine établie; la main est encore engorgée, et une douleur tensive, mais tolérable, se fait ressentir dans toute l'étendue des doigts redressés. On maintient la tension au même degré, et on continue les fomentations saturnines. Le 16, il n'y a plus qu'un léger empâtement de la main, une roideur dans les doigts ; la suppuration est complètement établie. Le 17 , les symptômes ont encore diminué d'intensité , et on peut augmenter la tension des doigts de quelques degrés , sans déterminer de douleur. Enfin les jours suivants , l'empâtement et la tension se dissipent, et les plaies marchent vers leur cicatrisation, mais d'une manière lente , à cause de l'écartement que produit entre leurs lèvres la position forcée dans laquelle la main est maintenue à dessein. Néanmoins la cicatrisation est complète dans toutes les plaies , le 9 juillet. Le mode suivant lequel elle s'est opérée doit être noté. En effet, elle a suivi une progression en rapport avec le degré différent d'influence que l'extension exerçait sur chacune d'elles.

Ainsi l'on vit successivement se fermer : !«> celle qui correspondait à l'articulation de la première et de la deuxième phalanges du doigt annulaire ; 2" celle qui était vis-à-vis la partie moyenne de cette même première phahnge ; 3° celle qni était en rapport avec l'articulation métacarpo-phalangienne du petit doigt ; 4" enfin celle qui avait été pratiquée la première, et qui correspondait à l'articulation métacarpo-

^^^84 LEÇONS DE M. DUPUYTAEN.

phalangienne de l'annulaire. Au reste , le malade a conservé l'usage de la machine extensive pendant plus d'un mois, afin de s'opposer au rapprochement et à l'affrontement des bords des sections apbnévrotiques , et d'en obtenir la cicatrisation isolée. Lorsqu'on enlève la machine, on voit que le malade peut facilement fléchir les doigts , et . qu'il n'en est empêché que par la roideur dans laquelle l'état d'extension çonlinuelle tient les articulations. Mais cette roideur sera bientôt dissipée dès qu'on permettra au malade de se livrer à quelques mouvements.

Le 2 août, M. L... ne porte plus la machine extensive que la nuit , et déjà ses articulations commencent à prendre un léger degré de souplesse, qui fait juger que l'usage des tendons fléchisseurs est resté intact, et que, dans quelque temps, les mouvements des doigts seront rétablis dans leur état naturel (1).

L'observation que nous venons de lire ne laisse plus de doute sur la cause de la maladie ; l'opinion de M. Dupuytren est donc fondée et rend ingénieusement compte des faits.

Mais comment l'aponévrose palmaire peut-elle déterminer de semblables effets? c'est ce qu'une courte description de cette enveloppe fibreuse fera bien comprendre (2). L'aponévrose palmaire superficielle résulte en partie de l'épanouissement du tendon du palmaire cutané et du prolongement du ligament annulaire antérieur du carpe. D'abord extrêmement forte à sa naissance, elle s'amincit ensuite graduellement en avançant, de manière à donner naissance, vers sou bord inférieur, à quatre languettes fibreuses qui se dirigent vers l'extrémité inférieure des quatre derniers os métacarpiens. Là , chacune d'elles se bifurque pour le passage des tendons des fléchisseurs , et chacune des branches de cette bifurcation vient se fixer sur les côtés de la phalange, et non en avant , comme beaucoup d'anatomistes l'ont cru. Ce sont ces prolongements qui , plus tendus que l'aponévrose , doi-

(1) Ohsérvalioii recueillie par M, Mailly.

(2) Traité des aponévroses , suivi de considérations chirurgicales , par Alexandre Paillard. Paris, 1827.

vent être coupés. Lorsqu'on dissèque la peau et l'aponévrose, on éprouve une certaine difficulté à les séparer à cause du tissu cellulaire et des prolongements fibreux qui naissent de l'aponévrose. Ces adhérences expliquent le froncement et les mouvements de la peau. On pourrait craindre, dans la section des prolongements fibreux , d'intéresser les nerfs et les vaisseaux , mais lorsque l'aponévrose est tendue , elle forme une espèce de pont qui les protège , de sorte qu'on peut la couper sans danger. L'aponévrose palmaire a pour usage de maintenir les tendons des muscles fléchisseurs , d'empêcher la concavité antérieure de s'effacer et de protéger les différentes parties de la main ; chez les animaux qui se perchent , elle est très prononcée et jouit d'une élasticité très remarquable. Telles sont les fonctions ordinairement attribuées à l'aponévrose palmaire; mais elle en a d'autres en vertu desquelles elle tend sans cesse à ramener les doigts à la demi-flexion , qui est aussi leur état de repos , et c'est l'exagération de celte fonction, produite par une maladie, qui détermine la rétraction des doigts.

Cette rétraction, et en particulier celle de l'annulaire, est donc maintenant une maladie connue dans sa cause, et dont le mode de traitement est établi sur des règles fixes ; aussi concevra- t-on aisément le succès de l'opération pratiquée lundi, 5 décembre, par M. Dupuytren.

Obs. IIL — Rétraction des doigts. — Opération. — Le nommé Djemartau (Jean-Joseph), âgé d'environ quarante ans , cocher, fut couché au n° 66 de la salle Sainte-Marthe , dans les premiers jours de décembre 1831. i}epuis plusieurs années , il voyait ses doigts se retirer vers la paume de la main , l'annulaire était surtout rétracté ; lorsqu'il vint à la clinique, les doigts étaient tellement inclinés qu'ils ne se trouvaient plus qu'à la distance d'un pouce et demi de la paume de la main ; la ppau de la paume formait des plis dont la concavité était tournée vers les doigts. Si l'on étendait les phalanges , on apercevait une espèce de corde se dirigeant du doigt à la paume de la main. La maladie existait dans les deux mains. Le diagnostic ne pouvait être douteux.

Le malade assis sur une chaise, M. Dupuytren saisit la main droite et fit exécuter des mouvements aux doigts ; on vit manifestement la tension de l'aponévrose; alors, avec un biàtouri courbé, il pratiqua des incisions demi-circulaires : i une à la base de l'annulaire, afin de couper les deux prolongements digitaux et latéraux de l'aponévrose palmaire qui së rendent à ce doigt; l'autre à un pouce et quart au-dessous de la première dans la paume de la main , pour faire une seconde section de ce prolongement digital, et le séparer par sa base du corps de l'aponévrose palmaire. Ces incisions terminées, l'annulaire a presque aussitôt repris sa position normale ; il n'y a eu qu'une petite quantité de sang répandue. Le malade s'étant trouvé très faible, M. Dupuytren a remis à un autre jour l'opération de la main gauche. Le pansement sera dirigé d'après la méthode adoptée dans le traitement du marchand de vin , et nul doute que le résultat ne soit semblable. Aujourd'hui, 10 janvier, ce malade est parfaitement bien; les plaies' produites par l'opération sont toutes guéries, et les doigts , naguère rétractés , sont parfaitement droits et étendus comme les autres.

Les faits qui viennent d'être exposés établissent d'une manière incontestable que la rétraction des doigts tient dans ces cas, d'après les signes exposés par M. Dupuytren, à une rétraction de l'aponévrose palmaire , et particulièrement des prolongements qu'elle envoie à la base des doigts;. que cette maladie peut être guérie par la section en travers de ces prolongements et de la partie de l'aponévrose qui les fournit.

Trois faits ne sauraient établir une doctrine générale, mais ils ne manqueront pas d'éveiller l'atlcniion des savants et des' praticiens , et il est probable que cet éveil deviendra profitable à la science et à l'humanité, en multipliant les observations sur les causes, les signes, les effets et le traitement de celte maladie, et principalement sur l'opération que M. Dupuytren a imaginée pour la guérir. J'appelle ces observations de tous mes vœux , dussent-elles être contradictoires avec les miennes ; ce que je désire avant et par-dessus tout, c'est ce qui peut être utile à l'humaailé, à laqtiellc j'ai

voué mes facultés et mes veilles. Mais il faut bien que l'on sache que tous les cas analogues ne se ressemblent pas , que toutes les métliodes ne leur sont pas applicables , que les meilleures peuvent être dépréciées et décréditées par de fausses applications : telles seraient, par exemple , celles que l'on ferait de cette méthode à des rétractions des doigts produites par des rhumatismes , la gouite , des panaris,' etc.

Nous avons annoncé, dit M. Dupuytren, que beaucoup de causes différentes pouvaient produire cette maladie, et nous avons d'autant plus insisté sur ce sujet, que le même remède ne pourrait s'appliquer dans tous les cas. 11 est évident, par exemple, que si l'on confondait la crispation de l'aponévrose palmaire avec les altérations des tendons , on commettrait une erreur très grave.

Afin de vous mettre à même d'établir le diagnostic différentiel de diverses maladies qu'on pourrait mal à propos at tribuer à une affection de l'aponévrose palmaire, nous allons vous faire passer en revue un assez grand nombre d'individus chez lesquels existent des flexions des doigts produites par diverses causes. Le premier malade que j'offre a votre examen est un vieux portier âgé de soixante- quatorze ans , qui , depuis quelques années , est balayeur de rues. Cet honim.e a été blessé à la paume de la main par une pièce de bois , il y a cinq ou six ans ; mais ce n'est que depuis deux ans qu'il s'aperçut que les doigts médius et annulaire de la main droite commençaient à se rétracter; depuis, la maladie a fait beaucoup de progrès. Il la rapporte à un froid très vij: qu'il éprouva pendant le coins d'un hiver très rigoureux Aujourd'hui les doigts sont flcchis au quart à peu près. Il est impossible de les redresser , quelle que soit la force que l'on emploie. Deux cordes tendues , saillantes et dures , vont du milieu de la paume de la main jusqu'à la base des doigts rétractés. Lorsqu'on fait des efforts pour étendre ceux-ci, ces cordes deviennent plus saillantes , et on voit se n:iouvoir et se tendre , tout le long de la partie inférieure de l'avantbras, le tendon du niuscle palmaire grêle. J'ai choisi cet exemple de vraie rétraclion , afin que la présence du signe

488 LEÇONS DE M. DÏÏPDYTREN.

caractéristique vous serve de point de départ pour bien saisir la différence qu'elle présente avec les maladies qui la simulent.

Dans d'autres cas, un ou plusieurs doigts peuvent être fléchis sur la main, sans qu'il y ait crispation de l'aponévrose, La disposition des parties peut alors tenir à une altération des phalanges. C'est ce que vous verrez chez les deux individus dont nous allons rapporter l'observation.

Obs. IV. — Altération des phalanges. — Rétraction. — Un jeune garçon de quatorze ans environ, atteint d'une tumeur blanche de l'articulation tibio-tarsienne , entra dernièrement dans le service de M. Sanson pour cette maladie. En l'examinant , on s'aperçut qu'il avait une rétraction du petit doigt de la main gauche ; cette affection était fort ancienne et remontait aux premières années de sa vie. Le doigt, ainsi que vous le voyez , est courbé en demi-arc de cercle; la première phalange est immobile sur la seconde, et la seconde sur la troisième. Il est impossible de les faire mouvoir les unes sur les autres , mais l'articulation de la première phalange avec le cinquième métacarpien est parfaitement libre. On peut la renverser en arrière très fortement, et comme dans l'état naturel. Lorsqu'on fait exécuter à l'articulation ces divers mouvements, et surtout ceux d'extension , aucune corde ne se dessine de la paume de la main vers la base du doigt. Il y a donc ici affection des phakinges et non de l'aponévrose palmaire.

Le second sujet présente des symptômes absolument semblables; ainsi dans ces deux exemples l'absence de la corde , la mobilité très grande, et dans tous les sens, de l'articulation métacarpo-phalangienne , l'immobilité de la deuxième phalange sur la première , et de la deuxième sur la troisième , sont des signes qui distinguent particulièrement la maladie , et font reconnaître une ankylose de ces articulations.

Une cicatrice résultant d'une blessure peut simuler la corde, mais celle-ci est superficielle , et d'ailleurs l'on en connaît la cause.

Obs. V. — Cicatrice simulant la corde. — Le quatrième ndividu que nous avons sous les yeux a les deux derniers

d doigts Constamment fléchis vers la paume de la main. Il est i cependant très facile de les étendre ; ancune corde n'existe ; li toutes les articulations des phalanges entre elles et celles du i doigt avec le métacarpe, sont parfaitement libres. A quoi {.donc tient cette flexion continuelle des doigts? Le malade a rreçu un coup de sabre sur la face dorsale de la main. Les t tendons extenseurs de ces deux derniers ont été coupés : la rréunion des bouts divisés ne s'est pas faite , et les fléchissseurs, n'ayant plus d'antagonistes, maintiennent les doigts iconstamment appliqués à la paume de la main. Il existe par (conséquent chez ce malade , non une rétraction , mais bien lune flexion passive des doigts et une impossibilité de les tétendre par suite de la section des tendons.

Obs. VI. — Rétraction du doigt annulaire par la des-^ ttruction de son extenseur. — Section du fléchisseur inutiletment pratiquée. — Le nommé Pierre Ballon , âgé de quairante-deux ans, reçut à la hauteur du quatrième métatarsien (de la main droite un coup de feu qui entama superficielleiment le dos de la main, divisa complètement le tendon du tfléchisseur de l'annulaire , et empêcha dès lors et pour touj jours son extension. La plaie étant devenue simple, on obsserva que ce doigt était constamment et fortement ramené à I la flexion. Quelque temps après la cicatrice de la plaie , cette flexion augmenta encore, et cet homme, au bout de trois cans, voulut enfin être débarrassé d'un doigt qui ne lui était [pas moins incommode, qu'il voulût se servir de sa main tétendue ou bien fléchie.

Lors de son entrée à l'hôpital , la face palmaire du doigt f fléchi touchait presque à la paume de la main ; la flexion avait Uieu principalement dans l'articulation de la première avec lia deuxième phalange , et cette articulation paraissait pres- ' que soudée. Là peau de la face palmaire du doigt était ré- ; tractée et formait une bride extrêmement tendue sitôt qu'on ' Cherchait à allonger de force le doigt. Au même instant une I douleur très vive avec un sentiment de tiraillement se faisait ssentir à la partié^supérieure et antérieure de l'avant-bras , dans le corps des muscles fléchisseurs.

490 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

Le malade souhaitait qu'on fît l'amputation de ce doigt , et on était disposé à la pratiquer , lorsque quelqu'un ayant proposé de couper les tendons réunis de ses fléchisseurs, on adopta cette idée, sans réfléchir qu'en supposant que ce doigt pût être redressé, ce qui paraissait douteux, vu Vancienneié de la maladie, la rétraction de la peau, l'action des ligaments latéraux etTinclinaison des surfaces articulaires qui tendent toujours à ramener les doigts à la flexion, ce malade n'aurait jamais qu'un doigt également incapable de flexion et d'extension, et par conséquent aussi incommode qu'avant l'opération.

On pratiqua donc la section des tendons des fléchisseurs en enfonçant à plat un bistouri à travers les téguments, à la hauteur du corps de la première phalange, et en dirigeant ensuite le tranchant de l'instrument vers ces tendons. On étendit ensuite le doigt, ce qui ne put avoir lieu sans employer beaucoup d'efforts et sans déchirer la peau de sa face palmaire, et sans qu'on entendît le bruit résultant de la destruction de la fausse ankylose de l'articulation fléchie. Oh le tint étendu à l'aide d'une palette, qu'on abandonna bientôt pour combattre des accidents inflammatoires. On ne s'en servit plus par la suite , et pour maintenir dans l'extension le doigt opéré , On l'unit au doigt voisin; mais loin que ce doigt tînt l'autre redressé , la supériorité des fléchisseurs sur les extenseurs le rendait au contraire propre à entraîner ce dernier dans la flexion. Le malade ést sorti après un assez long séjour à l'hôpital, le doigt plus rapproché de l'extension et un peu plus mobile (1).

Une plaie contuse peut encore produire des résultats semblables ; c'est en effet ce qui est arrivé chez ce cinquième malade qui est soumis à votre observation.-

Obs. vil — Plaie contuse déterminant une rélraclion du doigt. — Cet individu est atteint d'une rétraction du petit doigt qui est courbé en arc do cercle ; il a toutes los autres articulations très mobiles , ainsi que celle qui unit la première phalange avec le cinquième mélacarpiflp ; aucune corde

(t) observation recueillie par^M, Dupujtren, ]

I ne se fiiit remarquer à la paume de la main ; les tendons du i fléchisseur et de l'extenseur de ce doigt sont sains. La ré- : iraciion dépend , dans ce cas , d'une maladie de la peau ; i celle-ci a été détruite à la région palmaire dans toute son i étendue, par suite d'une plaie contuse produite par une roue i de voiture. La guérison de cette plaie s'est faite par rapproi chement de §es bords et non par production d'un tissu cutané , I nouveau. De là est résultée une cicatrice étroite qui empêche I le redressement du petit doigt.

Les brûlures de la face palmaire produisent très souvent < cet effet quand elles ne sont pas convenablement traitées, et • quand, au lieu de maintenir les doigts dans une position qui écarte les bords des plaies et permette la formation d'un tissu cutané nouveau destiné à remplacer l'ancien, on les met dans une situation telle , que les bords de ces plaies , avec perte de substance , soient en contact. De là résultent des brides, des adhérences, etc., qui sont autant d'obstacles aux mouvements, et qui produisent des rétractions ; mais , dans ce cas, il n'y a point de cordes saillantes, dures et tendues, dans la paume de la main.

Obs. VIII. — Rétraction du doigt médius par suite d'une cicatrice vicieuse de brûlure. — Incision de la bride. — Gwerison. — Le 19 août 1833 s'est présentée à la consultation gratuite de M. Dupuytren une petite fille nommée Granjot (Désirée), âgée de quatre ans.^

Elle avait le doigt médius de la main droite à demi fléchi, pouvant se fléchir entièrement, mais nullement s'étendre, retenu qu'il était par une bride dure, forte, étendue, suivant la ligne moyenne du doigt, de sa seconde phalange au tiers supérieur de la paume.de la main. Cette bride , trè^ étroite , à bord tranchant au niveau du doigt , augmentait progressivement en largeur vers la paume de la main , où elle donnait la sensation d'un cordon très dur. La peau était fortement soulevée par elle, surtout au niveau des articulations. L'articulation métacarpo-phalangienne surtout simulait un arc dont la corde était représentée par la bride. Sur le trajet de cello-ci on remarquait des cicatrices do brûlures.

^92 LEÇONS DE M. DUPUYTBEN.

A ces signes, on reconnut une rétraction de l'aponévrose palmaire. Et, en effet, le commémoratif apprit qu'à l'âge de seize mois l'enfant s'était brûlé la main en l'appuyant sur un poêle échauffé jusqu'au rouge. Le pansement de cette brûlure n'ayant pas été bien dirigé , à mesure que la cicatrice s'était faite , le doigt s'était de plus en plus fléchi.

M. Dupuytren proposa et pratiqua une opération qui devait rendre au doigt sa mobilité. Cinq incisions furent fîftles successivement sur le trajet de la bride , et au niveau des articulations du doigt et des plis de la paume de la main. Elles furent pratiquées obliquement pour rendre les plaies moins béantes. Toute l'épaisseur de la bride ayant été intéressée , le doigt put être étendu immédiatement et sans effort par le chirurgien.

Restait à maintenir le doigt dans une extension forcée pour éviter le retour de l'infirmité. Dans ce but, on plaça sur la face dorsale de l'avant-bras et du doigt une palette proportionnellement plus étroite au niveau du doigt , bourrée de laine. Quelques tours de bande la fixèrent à l'avant-bras. Un coussinet de charpie fut placé derrière l'articulation métacarpo-phalangienne. L'extrémité du doigt saisie par deux ou trois tours d'une bande étroite , fut fixée par elle à la palette , et le doigt se trouva ainsi courbé en sens inverse de celtii où il était auparavant. Les plaies furent couvertes avec un linge fenêtré enduit de cérat, et de la charpie, par dessus laquelle on plaça une petite attelle en carton concave pour s'accommoder à la convexité forcée que l'on avait donnée au doigt. Le tout fut maintenu par une bande roulée.

Les plaies ne fournirent pas de suppuration sensible ; seulement leurs bords se couvrirent de petites croûtes lamelleuses jaunes légèrement humectées par de la sérosité opaline.

Après deux semaines de ce pansement quotidien toujours le même, les plaies étaient fermées, le doigt se tenait seul bien étendu. Huit jours plus tard , les cicatrices ont paru complètes, quoiqu'encore un peu molles ; l'enfant a pu assez ■ bien fléchir et étendre le d()i{;t.

La rétraction par suite de la déformation des surfaces ar-

I liculaires des phalanges, occasionnée par certaines professsions, est encore assez commune. Les femmes, par exemple, i qui se livrent au travail du tricot, obligées de tenir leur pe- I tit doigt écarté des autres et fortement recourbé pendant très 1 long-temps pour soutenir le fil de chanvre , de lin ou de t coton, ont souvent une rétraction de ce petit doigt , provenant I d'une déformation de l'extrémité inférieure de la première [phalange de l'extrémité supérieure de la seconde, et des exttrémités correspondantes de celle-ci et de la troisième. Cette c déformation était plus commune autrefois que de nos jours. (On dit cependant qu'elle s'observe fréquemment en AUema- ;gne, où les dames de Berlin, de Dresde , se promènent avec lleur tricot à la main.

Obs. IX. — Déformation des substances articulaires. — ^Rétraction des quatre derniers doigts. — Une jeune fille, l forte et bien constituée , ouvrière en dentelles, a été derniè- I rement envoyée à M. Dupuytren par M. Guersent fils. Les ( quatre derniers doigts de chacune des mains sont rétractés ' vers la paume. Ils font environ le quart d'un cercle ; mais les ; articulations métacarpo-phalangicnnes sont parfaitement li- I bres. Elles peuvent être facilement renversées en arrière sur lia face dorsale de la main, et dans ce mouvement forcé ( d'extension , aucune corde, aucune saillie ne se fait remari quer. Il n'en est pas de même des deuxièmes phalanges sur 1 les premières. Elles ne peuvent pas être redressées sur elles, I par suite d'un obstacle invincible dépendant d'une déforma- I tion des surfaces articulaires des extrémités des première et : seconde phalanges , déformation produite par le genre de I travail auquel se livrait cette jeune fille.

Voici encore, continue M. Dupuytren un autre cas de flexion des doigts tont-à-fait étranger à une affection de l'aponévrose palmaire. Le malade que je vous présente en ce moment est un tailleur. Yous savez que les individus qui exercent cette profession ont l'habitude de tenir toute la journée le petit doigt écarté des autres et recourbé pour diriger le fil quand l'ouvrier coud. Chez celui-ci, il est impossible d'étendre l'annulaire ; les tentatives d'extension sont

même très douloureuses ; mais rien n'indique une lésion qui aurait son siège à la face palmaire de la main. La cause du mal réside dans l'arliculalion de la seconde phalange avec la troisième; il s'y est développé une tumeur séreuse de la nature de celle que nous appelons kyste synovial accidentel ; la nature de cette affection est facile à constater : il est donc impossible de confondre cette flexion du doigt avec celle qui serait produite par toute autre cause.

La rétraction des doigts résultant de blessures des tendons des fléchisseurs pourrait, au premier abord, en imposer pour une véritable rétraction ; mais la saillie formée par la tension de l'aponévrose est beaucoup plus superBcielle et ne saurait céder à aucun effort d'extension , tandis que dans la maladie dont il s'agit, en exerçant des efforts d'extension sur les doigts, on abaisse le tendon du palmaire grêle, et la saillie disparaît presque entièrement.

Obs. X. — Blessure d'un tendon des fléchisseurs. — Rélraction. — Vous avez devant vous un septième malade; qui est affecté d'une rétraction du médius. Ce doigt est courbé en demiarc de cercle; de son extrémité inférieure, ou de sa pulpe , part une cicatrice cutanée sous forme de prolongement membraneux, qui se rend au bord libre, et dans l'épaisseur duquel on sent une corde arrondie , dure , résistante : c'est le tendon. Le malade a eu un panaris , et le chirurgien qui l'a traité a incisé profondément le médius , et ouvert dans toute son étendue la gaîne du tendon : d'où sont résultés son déplacement et la rétraction des doigts.

Un huitième cas de rétraction des doigts a été présenté à l'observation des élèves par M. Dupuytren. 11 s'agit dans ce cas d'un jeune homme Agé de vingt et quelques années, étudiant en droit, ayant une rétraction des quatre derniers doigts de chaque main. Ces doigts étaient à demi-fléchis , et il était impossible de les redresser , quelque force que l'on employât. Quatre cordes dures et saillantes existaient à la paume de la main, depuis la partie moyenne de cette paume jusqu'à la base des doigts. Le pouce était parfaitement libre. Ce jeune homme attribuait cette maladie à l'oubli que sa

RlîTRACTION PERMANENTE DES DOIGTS. 495

nourrice avait commis de ne pas lui redresser, dans sa première enfance , les quatre derniers doigts de ses mains , , comme elle l'avait fait pour le pouce, qui n'était point ré- ! tracté comme les autres. Cette absurde opinion prouve au 1 moins que la maladie était très ancienne : ne pourrait-elle pas t être congéniale? L'aponévrose palmaire ne pourrait-elle pas I être naturellement trop étroite pour les fonctions qu'elle a à 1 remplir, et donner naissance ainsi à cette rétraction des doigts?

La blessure d'une articulation est. encore une des causes ' 1 nombreuses de rétraction.

Obs. XL — Rétraction déterminée par la blessure d'une I articulation. — Le neuvième malade que vous avez sous les ;yeux se trouve dans ce cas. Il présente une flexion du doigt {indicateur de la main droite. Elle consiste dans une inclinai-

• son très forte vers la faCe palmaire de la troisième phalange : sur la deuxième. Il y a impossibilité de faire exécuter à cette ; articulation le moindre mouvement. L'ankylose estcorriplète. .' Le malade a reçu sur la face dorsale du doigt un coup d'un i instrument tranchant , qui a pénétré dans l'intérieur de l'ariticulaiion: une inflammation s'en est emparée, la suppura- I tion l'a suivie, et la soudure a eu lieu. Les autres articula- I lions sont très mobiles.

Citons un autre fait. Un graveur de la rue de Castiglione 1 reçut, dans le clos Saint-Georges , au mois de mai 1831, d'un

• voleur occupé à enlever du plomb des toits des maisons environnantes, un coup de pistolet, qui pénétra dans l'avant-bras d'avant en arrière , à sa partie supérieure et interne. La balle traversa seulement les chairs et n'intéressa pas les os. Le nerf cubital fut coupé, et il s'ensuivit immédiatement une paralysie de la partie interne de l'avant-bras et des deux derniers doigts de la main auxquels ce nerf se distribue. Appelé immédiatement auprès du malade , dit M. Dupuytren , je débridai les plaies pour prévenir toute espèce d'étranglement, et je fis un pansement simple ; aucun accident n'entrava la guérison; elle était parfaite au bout d'un mois. Seulement la paralysie subsista, et fut accompagnée de la rétraction des deux dérniers doigts vers la paume de la main , sur laquelle ils sont

appliqués. Les articulations des doigts et des phalanges sont très libres, très mobiles ; mais quand on veut étendre les doigts , on éprouve beaucoup de résistance ; le malade ressent de vives douleurs et une tension considérable à la cicatrice. Les muscles fléchisseurs ayant éprouvé là une déperdition de substance assez considérable, sont raccourcis, et déterminent un état permanent et exagéré de flexion des deux derniers doigts de la main. Pareil phénomène a été observé sur un malade qui était à l'Hôtel-Dieu dans les premiers jours de janvier 1832 : une roue de voiture pesamment chargée avait passé sur la face antérieure de l'avant-bras, et avait produit une déchirure des muscles fléchisseurs des doigts. Il en résulta un état permanent et assez prononcé de flexion des doigts. ^.

La lésion que nous étudions peut dépendre de brides placées sur le dos de la main.

Obs. XIL — Rétraction du médius gauche par bride sur le dos de la main. — Opération suivie d'un plein succès. — Lecor ( Joséphine) , petite fille de quatre ans, d'une belle constitution , est affectée depuis deux années d'une rétraction du médius gauche ; cette difformité acquise entrave à tel point les mouvements de la main , que les parents de la jeune enfant n'hésitent pas à la confier aux soins de M. Dupuytren. Lecor, entrée le 7 juillet 1833 , est placée au n» 40 de la salle Saint-Jean ; elle présente une flexion permanente des quatre derniers doigts de la main gauche.

Cette flexion , qui empêche l'extension bien complète des doigts, à peine sensible à l'index, l'annulaire et le petit doigt, est surtout remarquable au médius ; ce dernier, fléchi presque à angle droit dans l'articulation de sa première phalange avec la seconde, a subi un mouvement en sens inverse dans l'articulation de cette même phalange avec le troisième métacarpien , de telle sorte qu'il représente d'une façon assez exacte les courbures d'un Z dont 'la portion moyenne serait figurée par la première phalange.

Ces courbures sont si prononcées qu'il faut un certain effort pour amener le doigt à reposer par tous ses points sur un

plan horizontal. La main, qui semble ne participer en rien à ces inflexions vicieuses, est manifestement fléchie dans son articulation radio-carpienne vers la face dorsale de l'avantbras, ou plutôt le mouvement d'extension est porté à ce point, qu'elle semble fléchie seulement, parce qu'elle se trouve dans une extension forcée. La cause de cette difformité n'est pas à la face palmaire ; on la cherche à la face dorsale ; là on trouve une bride dure, roide , tendue comme la corde d'un arc formée d'ailleurs par la peau , qui elle-même semble envelopper un corps résistant ; cette bride avait succédé à l'ouverture d'un petit abcès ayant son siège au dos de la main. 11 resta prouvé que le premier effet de cette bride avait été de tirer fortement , d'étendre outre mesure la main sur la face dorsale de l'avant-bras. De cette extension forcée, qui avait par contre-coup entraîné après elle l'extension des phalanges sur les métacarpiens , il était résulté que la main ne se trouvant plus sur un plan uniforme , mais sur un plan à convexité antérieure , les tendons fléchisseurs , forcés de passer sur cette poulie de renvoi (représentée par la saiUic de la face supérieure des os du carpe) , avaient été tiraillés , tendus.

Le tiraillement des fléchisseurs , qui tous viennent aux dernières phalanges , avait déterminé la flexion de ces seules phalanges, parce que l'extension de la main et des premières phalanges étant assujettie par une force antagoniste plus grande , par celle de la bride accidentelle réunie à la puissance des extenseurs dont l'habitude avait rendue permanente la contraction vicieuse.

Rendre à la main la liberté de ses mouvements, tel était le but qu'on devait se proposer ; pour y atteindre, une seule indication se présentait : inciser la bride qui avait produit et entretenu la difformité. Le 9 juillet, on procéda à celte opération de la façon suivante : une incision d'un pouce environ d'étendue fut pratiquée ; elle divisa l'épaisseur de la peau parallèlement à la bride ; son tissu dense, fibreux , mis à nu par cette incision, fut coupé en travers et avec porte de substance ; les adhérences ligamenteuses au tendon ex-

498 LEÇOKS DE M. DUPDYTREK.

tenseur qui lui correspondait furent emportées avec soin ; rcsiait alors une plaie simple, on la réunit par première intention au moyen de bandelettes agglutinalives ; mais ces soins eussent été probablement infructueux, si l'on se fut borné à eux seuls ; l'habitude vicieuse qu'avaient contractée les parties les eût bientôt ramenées à leur situation première; de nouvelles adhérences anormales eussent promptement été organisées , et elles auraient totalement anéanti le bénéfice de l'opération ; pour en assurer le succès, une compresse graduée, et par dessus elle une palette mince qui , du tiers inférieur de l'avant-bras, s'étendait à l'extrémité des doigts^ furent placées dans le but de rendre permanente et uniforme l'extension des doigts.

L'extension de ce simple appareil fut maintenue au moyen de plusieurs tours de bande dont la pression fut modérée au dos de la main par une compresse longuette et graduée , appliquée sur la charpie mollette qui recouvrait la solution de continuité; plus tard, l'attelle droite fut elle-même remplacée par une attelle courbe, qui, mise dans le sens de la flexion, devait en effet opérer celle de la main sur l'avantbras ; éloigner l'un de l'autre les bouts divisés du tissu ligamenteux accidentel, et opposer enfin une force invisible à la force vicieuse, qui tendait à ramener les parties à leur situalion anormale, ainsi qu'il avait été prévu d'avance. Rien ne vint entraver le succès complet d'une opération dont les effets furent si satisfaisants, qu'après vingt jours la petite malade ne conservait plus de son ancienne bride qu'une trace linéaire, et qu'elle est sortie le 28, dix-septième jour de son opération , jouissant dans toute leur plénitude des mouvements de sa main (1).

Ainsi , parmi les observations que nous venons de rapporter, dans le but d'établir un diagnostic différentiel entre les diverses espèces de rétraction des doigts, nous en trouvons qui sont produites par une véritable crispation de l'aponévrose palmaire, par une délormalioa des surfaces arliculai-

(i) observation recueillie par M. Choisy.

res des phalanges , par la section des tendons extenseurs , par une cicatrice trop étroite à la peau , par la destruction de la coulisse fibreuse des tendons , enfin par la maladie ou la perte de substance des œuscles fléchisseurs des doigts.

Nous avions désiré , continue M. Dupuytren , vous offrir une pièce pathologique qui ne laissât aucun doute dans vos esprits sur le siège de la maladie dont je viens de vous entretenir; le hasard nous a heureusement favorisé, et nous vous présentons le bras , l'avant-bras et la main d'un individu qui a été affecté , à un degré marqué , de rétraction des doigts : j'ai fait disséquer ces parties avec soin, et vous allez juger par vous-mêmes de l'exactitude de tout ce que j'ai avancé. Le tendon du palniaire grêle et l'aponévrose palmaire ont été isolés des parties sous-jacentes; je vous prie d'examiner ce qui va se passer dans les différentes expériences que je vais faire. Si , par exemple , les muscles fléchisseurs avaient quel^ que action dans la production de cette m.aladie , il est certain qu'en les tirant , comme je fais en ce moment, ils augmenteraient la rétraction d'une manière sensible, or c'est ce qui n'a pas lieu; car j'ai beau exercer des tractions sur la couche superficielle ou profonde , la corde qui est placée au-devant des deux derniers doigts n'en éprouve pas de changement appréciable. Si j'étends, au contraire , les phalanges sur le dos de la main, la corde devient extrêmement marquée, mais les tendons des fléchisseurs ne suivent que médiocrement ce mouvement. Si d'ailleurs les fléchisseurs avaient quelque influence dans cette maladie , la section que je vais faire de leur couche superficielle et profonde au-dessus du poignet ferait cesser la crispation des doigts , et vous voyez, continue M. Dupuytren, qu'il n'en est rien. La section des tendons dans la paume de la main n'a pas de résultats différents. Mais si les tendons n'ont pas d'influence sur la rétraction des doigts , il n'en est pas de même de l'aponévrose palmaire ; vous vous apercevrez , en effet , que la plus légère traction de celle-ci augmente la courbure des doigts vers la paume do la main ; si vous étendez les doigts sur la face dorsale , la corde devient roide, tendue, et est formée exclusivement par

l'aponévrose ; celle-ci est isolée de toutes les autres parties , de sorte qu'il est facile de remarquer qu'elle est le seul obstacle au redressement des deux derniers doigts. Déjà tous les doutes sont dissipés ; mais s'il vous en restait encore , une dernière expérience achèverait de les faire disparaître : c'est la section des expansions aponévrotiques qui vont aux doigts. A peine cette section est-elle terminée que la flexion disparaît, et que les doigts reviennent presque à leur position normale. Il est évident que sur le vivant l'appareil employé par M. Dupuytren amènerait une guérison complète (1).

La maladie qui vient d'être décrite ne s'observe pas seulement à la main, elle se montre également à la plante du pied. Nous connaissons une famille composée de trois personnes où elle existe à un haut degré. Les deux sœurs, âgées d'aujourd'hui trente-six ans, présentent cette infirmité au pied droit. Chez la première de ces dames , le siège du mal est à l'indicateur. La conformation angulaire de ce doigt frappe d'abord les yeux. La première et la seconde phalanges sont relevées à angle aigu , la dernière phalange est légèrement étendue. Lorsqu'on examine le pied par sa face plantaire , on aperçoit la corde qui maintient rapprochées les deux phalanges. Cette dame appuie sur l'extrémité du doigt, qui s'est élargie, allongé, ce qui tient à l'inclinaison de la dernière phalange. L'ongle ne présente rien de remarquable. La corde est superficielle, augmente par la tension , diminue beaucoup par la flexion. En la saisissant avec les doigts, on l'isole très bien des tendons. Les articulations sont parfaitement mobiles. La marche ne détermine aucune fatigue dans le pied ; jamais cette dame n'y a ressenti de douleur.

L'autre sœur, également âgée de trente-six ans (elles sont toutes deux jumelles ) , offre les mêmes phénomènes ; elle ne souffre aucunement de celle déformation. On ne remarque chez elle aucune tendance des autres doigts à être affeciés du même vice de conformation.

Le frère, âgé de quarante-trois ans , a , comme ses deux

(i) observation recueillie par M. Ga/.agnaire.

sœurs , une rétraction do l'aponévrose plantaire ; mais chez lui , le second doigt de chaque pied offre cette disposition : l'angle formé par le rapprochement des deux premières phalanges est plus aigu. La corde est très nettement tracée et représente une espèce de pont. Dans l'origine , M. M... marchait sur l'extrémité de ces doigts ; aussi a-t il été exempté de la conscription à cause de celte infirmité. Depuis plusieurs années la phalange s'est inclinée , et il appuie maintenant sur une base large et étendue.

Ces trois personnes font des promenades assez longues sans éprouver de lassitude, mais elles ont dans la démarche quelque chose d'embarrassé , d'un peu disgracieux. Ce vice de conformation existe de naissance (1).

La rétraction des orteils a quelquefois nécessité l'amputation; disons cependant que ces opérations de complaisance sont souvent suivies d'accidents graves.

Obs. vil — Rétraction du second orteil. — Amputation. — Guérison. — Le 15 as rii 18o3 est entré à l'Hôtel-Dieu le nommé Cotte (Pierre), tanneur, âgé de trente -neuf ans. Depuis vingt-quatre ans à peu près, le second orteil de son pied gauche est rétracté de telle manière, que les deux dernières phalanges sont recourbées presqu'à angle droit sur la première. Il dit que, courant les pieds nus à l'âge de douze ans, il se heurta le pied contre une pierre et se fendit l'ongle de l'orteil aujourd'hui dévié ; que la douleur fut assez vive sur le moment , mais que pourtant elle ne l'empêcha pas de continuer sa course. Depuis ce moment, il vit son orteil se rétracter insensiblement. Il pouvait encore , dans les premières années , le ramener avec quelques efforts à sa position naturelle ; mais bientôt il lui fut absolument impossible de le redresser, et il finit par en être tellement incommodé , qu'il désira s'en faire débarrasser. Il entra donc à l'Hôtel-Dieu à cet effet, et fut opéré le 22 avril.

Jusque dans ces derniers temps on avait coutume, dans une semblable occasion , de faire la section des tondons et

(i) observation recueillie par M. Brierro de Boismont,

502 LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

celle de rapoiiévrose de l'orteil , ou bien de pratiquer Vampulalion dans l'articulation de l'orteil avec les os du métatarsé. Ces opérations entraînaient souvent les accidents les plus gravés, et la mort même en a clé quelquefois la suite. M. Dupuytren , remarquant que dans de pareils cas il n'y avait jamais que les deux dernières phalanges qui fussent réellement bien courbées, et que la première était toujours un peu oblique, de 'manière à ne jamais venir heurter la semelle ou la partie supérieure de la chaussure , modifia l'opération en n'enlevant que les deux dernières phalanges. De cette manière, tout en remplissant le but que l'on se propose , on fait disparaître une partie des dangers que les procédés opératoires antérieurs faisaient courir au malade. Le malade fut donc opéré par cette nouvelle méthode; la phalange qui lui reste se trouve bien placée dans le rang des autres phalanges correspondantes ; elle ne le gênera aucunement dans la progression.

Il n'a pas éprouvé le moindre accident après son opération ; la petite plaie s'est très bien cicatrisée, et au bout de quelques jours il a été rendu à ses travaux.

DES BRULURES.