TRAITEMENT. MOYENS DE DIRIGER CONVENABLEMENT LA

CICATRISATION DES PLAIES PRODUITES PAR LES BRULURES ET d'obtenir une BONNE CICATRICE.

Le sujet que nous avons à développer dans cet article est un de ceux que M. Dupuytren a traités avec le plus de soin. Mal définies dans leurs divers degrés, pas étudiées sous le rapport de leurs complications , inconnues dans leurs caractères anatomiques, livrées à l'empirisme ou abandonnées à une vieille routine pour la thérapeutique, les brûlures a valent à subir dans leur théorie pratique d'importantes réformes. Les doctrines de M. Dupuytren sur cette affection, sont aujourd'hui généralement adoptées. Depuis plusieurs années , il les a exposées dans une série de leçons que nous nous faisons un devoir de reproduire ici, en y joignant les considérations nouvelles que des cas récents lui ont suggérées depuis le commencement de l'année scolaire.

Chaque année , dit M. Dupuytren , mais surtout pendant les hivers rigoureux, et à l'époque où le froid se fait sentir avec énergie, le service chirurgical de l'Hôtel-Dieu se peuple d'un nombre considérable d'individus affectés de brûlures plus ou moins graves. De vieilles femmes , couvertes de haillons , rentrent dans leurs greniers sales, étroits et sans cheminée, après avoir pris pour l'ordinaire une certaine dose de vin ou d'eau-de-vie , et placent sous elles ou sous les couvertures de leur lit des chaufferettes, des réchauds ou des

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pots à feu remplis de braise ou de charbons allumés ; la chaleur, les liqueurs alcooliques, la vapeur du charbon les assoupit ou les asphyxie; le feu se communique à leurs vêtements , et souvent, lorsque le feu les réveille , ou qu'on vient à leur secours , il a déjà fait de tels progrès que la surface entière du corps ne présente plus qu'une plaie. Des portiers, des domestiques, obligés de veiller tard , sont pris de sommeil dans des circonstances analogues , et éprouvent les mêmes accidents. Des vieillards, penchés contre un poêle dont ils embrassent les tijyaux avec leurs genoux , tombent dans une espèce de coma; les vêtements brûlent, et avec eux, la peau, les muscles, les aponévroses, jusqu'aux os. D'autres individus, pris de vin ou accablés de fatigue , s'endorment sur une chaise près d'un foyer ardent et y tombent. De malheureux épileptiques éprouvent un accès et sont précipités dans des brasiers on dans des chaudières remplies d'eau ou de corps gras en ébullition, y restent un temps plus ou moins long et sont horriblement mutilés. Des enfants en bas âge, laissés imprudemment seuls pendant un certain temps, s'approchent de trop près d'un foyer ou d'une lumièie, et sont dévorés par la flamme. Des tonneliers occupés dans les caves à visiter des pièces remplies de spiritueux , communiquent le feu, avec leurs lumières, aux gaz qui s'en échappent, et deviennent la proie d'une conflagration générale. Le gaz hydrogène sulfuré s'accumule dans des cabinets d'aisances mal tenus, peu visités , non aérés , et le premier qui s'y présente avec une chandelle allumée l'enflamme, ses vêtements sont brûlés, et avec eux une partie plus ou moins grande de son corps. Enfin , les tentatives de suicide par le charbon augmentent encore considérablement le nombre des brûlures : ordinairement les malheureux qu'un tel projet poursuit se placent près du réchaud fatal, ou mettent celui-ci près du lit , et lorsque les convulsions commencent , ils roulent sur des charbons ardents et se brûlent d'une manière affreuse. Que l'on joigne à toutes ces causes une multitude d'autres également accidentelles ou imprévues, comme les incendies, ou qui naissent de la profession qu cxer-

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cent tant de classes d'ouvriers, teïs que les forgerons, les fondeurs, les verriers, les brasseurs, etc., etc. et l'on ne sera pas surpris du nombre prodigieux de brûlures qui se présentent chaque année dans les hôpitaux de Paris et surtoiit à l'Hôtel-Dieu.

La lésion organique , appelée brûlure , ustion , combustion , etc. , continue M. Dupuytren , est constamment l'effet de l'action du calorique concentré sur les tissus vivants. C'est à la nature de cette cause qu'elle doit les caractères qui lui sont propres, et qui ne permettent de la confondre avec aucune autre espèce de lésion. Ceux-ci sont toujours Ips mêmes, quelle que soit la partie du corps qu'elle affecte, et participent à la fois de la nature de l'inflammation , de celle des plaies, et de la désorganisation.

Mais ces effets de l'action du calorique présentent de très grandes différences sous le rapport de leur intensité ou de leur gravité, suivant qu'ils ont eu pour cause le rayonnement de la chaleur à des distances variables , ou l'action directe de la flamme que fournissent en brûlant un grand nombre de substances, ou enfin l'application immédiate des corps en ignition eux-mêmes.

Les lésions pathologiques résultant du rayonnement de la chaleur, sont plus ou moins graves en raison de l'intensité de celle-ci et de la durée de son action. Modérée, mais continue, elle épaissit considérablement l'épiderme, rend la peau dure, en émousse la sensibilité , et lui donne une couleur brunâtre plus ou moins foncée : tels sont ses effets sur les personnes habituellement exposées par leur profession à l'ardeur des rayons solaires, ou bien à de vastes foyers, comme les forgerons. On sait qu'il en est parmi ces derniers qui peuvent impunément, de leurs mains rudes et cornées, toucher et manier quelques instants le fer fortement chauffé ou même rougi. C'est aussi cette épaisseur, naturelle ou acquise, de l'épiderme, et l'obtuse sensibilité de la peau, qui confèrent aux hommes prétendus incombustibles, la faculté de supporter, à l'aide de certains prestiges , un degré de chaleur très considérable.

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Plus intense, elle détermine sur la peau des plaques de nuances diverses, irréf[ulicrcs, marbrées, des f^ci^'ures on la rupture de l'épiderme; d'où résultent souvent des ulcérations difficiles à guérir: c'est ce qu'on observe sur la face antérieure des jambes des vieillards toujours assis près de foyers ardents, et sur les jambes elles cuisses des femmes qui font un usage habituel de chaufferettes ou de pots à feu découverts.

Enfin plus active encore, soit à cause delà quantité de calorique que lance le corps embrasé, ou du peu d'éloignement de ce dernier, elle peut donner lieu à tous les phénomènes qui caractérisent le premier et même le second degré de la brûlure. Nous avons vu des femmes, ajoute M. Dupuytren, qui, transies de froid, avaient mis sous elles des chaufferettes trop ardentes, avoir, au bout de quelques heures, la face postérieure et interne des cuisses toute couverte d'ampoules.

L'insolation produit quelquefois des brûlures graves, surtout dans les pays chauds. On rapporte plusieurs exemples d'individus qui, s'étant endormis en plein air, ont eu diverses parties du corps brûlées par l'ardeur des rayons solaires. Une violente inflammation avait été promptement suivie de la gangrène , et ils moururent du quatrième au cinquième jour.

Quant à la flamme, continue M. Dupuylren, non seulement elle brûle instantanément , à la manière des corps immédiatement appliqués sur les parties, mais encore elle entraîne facilement les substances animales à partager le mouvement de combustion dont elle est elle-même le produit. Soumises à son action, elles se dessèchent promptement, bouillonnent en quelque sorte , se racornissent et se consument bientôt, en produisant une flamme nouvelle qui s'ajoute à la première , augmente son activité et étend ses ravages. On sait avec quelle prodigieuse rapidité les vêlements enflammés brûlent à do grandes profondeurs les parties qu'ils recouvrent ; la lésion est souvent portée au dernier degré de gravité , et la mort en est le plus ordinairement la suite. Il n'est

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nmênie pas sans exemple de voir se consumer en peu d'heures Itles corps entiers d'individus frappés d'ivresse ou d'apoplexie, ou d'enfants en bas Age , qui ne peuvent s'y soustraire.

C'est à ce genre de causes qu'il faut rapporter, dit M. Duppuytren, les brûlures produites parla combustion de certains ggaz , et en particulier du gaz hydrogène , par l'explosion des cchaudières à vapeur et par la détonation de la poudre à canon. lEn général, ces gaz ne produisent que des brûlures superficcielles , mais très étendues , parce qu'ils agissent instantanérment sur de grandes surfaces. Cependant on en rencontre cquelquefois qui pénètrent jusqu'au-delà du derme.

Le degré de la brûlure variera encore en raison des qualittés physiques et chimiques des corps en ignition ou saturés ide calorique, qui sont immédiatement appliqués aux parties wivantes , c'est à-dire en raison de leur nature particulière , (de leur densité, de leur capacité pour le principe de la challeur, et de la facilité avec laquelle ils l'abandonnent. Ainsi , i tous les liquides bouillants ne brûlent pas avec la même force, fparce qu'ils ne bouillent pas tous à la môme température. (C'est pour celte raison que l'action comburante des corps gras, tels que le bouillon , l'huile, la grai&se , le suif ^ etc., est bien plus énergique que celle de l'eau. Mais une autre t cause de cette différence consiste en ce que les premiers, par lleur nature, adhèrent à la peau, sur laquelle l'eau ne fait ( que glisser. S'il est vrai que les acides forts et les dissolutions ; alcalines concentrées , élevés au degré de l'ébuUition , produi- ! sent des lésions beaucoup plus graves que d'autres liquides, i il faut sans doute l'attribuer à ce que, devenus alors plus 1 denses , ils ont acquis la faculté de se charger d'une plus (grande quantité de calorique.

Les corps solides donnent lieu à des brûlures profondes &i Heur combustion est très rapide, comme l'est celle du phos- ] phore , du soufre et des résines en général ; dans le cas con- 1 traire, l'intensité de leurs effets est proportionnée à leur degré < de chaleur, à la durée de leur contact , à l'impressionnabilité I des tissus , etc. Toutes choses égales d'ailleurs, la brûlure ' est moins profonde quand elle a lieu sur des parties habituel-

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lement en contact avec l'air extérieur, que lorsqu'elle affecte des parties toujours couvertes de \êtements et dont l'épiderme est très mince.

II résulte de cet exposé, continue M. Dupuytren, que l'action du feu, suivant qu'elle est faible ou instantanée, forte ou prolongée, excessive ou très long-temps continuée, a pour effets généraux ou une simple irritation inflammatoire qui tend d'elle-même à la résolution , ou une inflammation qui doit nécessairement se terminer par suppuration , ou enfin la destruction complète des propriétés vitales et la mort des parties. C'est sous ce point de vue général que les auteurs ont envisagé ces lésions, pour les classifier et les diviser en un plus ou moins grand nombre de degrés. Ainsi, les uns, et entre autres Fabrice de Hilden et M. Boyer, comptent les trois degrés que nous venons d'indiquer; d'autres, tels que Heister et Callisen , en décrivent quatre; un écrivain de nos jours n'en admet que deux , et distingue toutes les brûlures en brûlures avec inflammation ou avec désorganisation immédiate.

Dans toutes ces divisions on n'a eu égard qu'à l'intensité des symptômes delà brûlure elle-même, considérés d'une manière générale , et on n'a point tenu compte de la nature des organes qui en sont le siège , des tissus atteints ou détruits. Il est évident néanmoins que la chaleur frappe toujours la peau la première , pour étendre ensuite ses effets à des profondeurs variables et successivement plus grandes; que c'est en raison directe de cette profondeur que se pré- Bentent les trois ordres de phénomènes que nous avons énumérés précédemment ; et que par conséquent si l'on veut établir la classification des brûlures d'après des idées nettes et des principes exacts, on doit prendre pour base les différentes espèces d'organes qui ont été soumis à l'action du calorique.

C'est d'après ces considérations, continue M. Dupuytren , que depuis long-temps nous avons adopté une autre classification , et que nous avons divisé les brûlures en six degrés ainsi caractérisés : 1" érythèmc ou phlogose superficielle de

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la peau sans formation de phlyctènes ; 2° inflammation cutanée avec décollement de l'épiderme et développement de vésicules remplies de sérosité.; 3" destruction d'une partie de l'épaisseur du corps papillaire; 4" désorganisation de la totalité du derme jusqu'au tissu cellulaire sous -cutané; 5" réduction en escarres de toutes les parties superficielles et des muscles jusqu'à une distance plus ou moins considérable des os; 6° carbonisation de la totalité de l'épaisseur de la partie brûlée.

Le premier degré est ordinairement produit par l'action du calorique rayonnant ou par l'impression de vapeurs brûlantes, ou enfin par l'application de corps plus ou moins pénétrés de chaleur. Les parties présentent alors une rougeur vive , non circonscrite , analogue à celle de l'érysipèle , que la pression du doigt fait disparaître momentanément ; le malade éprouve un sentiment de chaleur cuisante qui persiste pendant tout le temps que dure la maladie. Souvent au bout de quelques heures, toujours après un petit nombre de jours, la rougeur, la chaleur, la douleur, disparaissent, et la phlegmasie se termine par la desquamation de la partie.

Quelque légère que soit la brûlure à ce degré, il n'est pas rare, lorsqu'elle a atteint de larges surfaces, de voir le pouls s'élever, devenir fréquent , la langue rougir, et les phénomènes de l'irritation gastro-intestinale se développer. Lorsque la tête en est le siège, l'irritation peut se propager à l'encéphale , déterminer de l'insomnie, du délire, des mouvements convulsifs, du coma, et même la mort.

Le deuxième degré reconnaît toujours une cause plus énergique ou dont l'action a duré plus long-temps que dans le cas précédent. Une douleur vive , âcre , brûlante , se fait sentir, et quelquefois en même temps , mais le plus souvent au bout de quelques heures, il se forme sur la surface brûlée une ou plusieurs phlyctènes qui se remplissent d'une sérosité claire et limpide : la douleur devient alors tensive. Les phlyctènes se déchirent ou on les perce; la sérosité s'écoule; l'épiderme détaché se dessèche, et, quelques jours après , tombe par lambeaux ou par desquamation , laissant

voir le corps muqueux recouvert par un épiderme de nouvelle formation, encore rougeâtre, mince et léger.

Quelquefois l'épiderme , au lieu de former des vésicules , est primitivement déchiré et détaché du corps muqueux qui reste à nu. Les douleurs les plus vives sont le résultat de cet accident, qui est toujours suivi d'une légère suppuration. Mais enfin la surface dénudée se dessèche , et bientôt il n'y reste plus qu'une rougeur qui finit elle-même par disparaître, au point de ne laisser après elle aucune trace.

La cautérisation du corps muqueux et de la surface papillaire du derme, qui constitue le troisième degré des lésions qui nous occupent , est annoncée par la présence de taches grises , jaunes ou brunes , minces , souples , insensibles à un toucher doux, mais sous lesquelles, en appuyant davantage, se développe une douleur plus ou moins vive. Elles sont fournies parle corps muqueux privé de la vie. Les phlyctènes qui recouvrent souvent les points désorganisés à ce degré, contiennent ordinairement une sérosité brunâtre, lactescente, ou fortement colorée par le sang; et cet aspect devient, dès le premier abord, un moyen utile de diagnostic. Dans ces cas, tantôt l'escarre se détache en masse à l'époque ordinaire , tantôt elle tombe par parcelles de manière à laisser voir sur les endroits que recouvraient les phlyciènes, des ulcérations plus ou moins étendues, mais superficielles, dont les cicatrices , sans être bridées , resteront cependant presque toujours apparentes, à cause de la couche blanche , dense et luisante, qui remplace la surface détruite de l'enveloppe cutanée.

C'est à ce degré qu'appartiennent la plupart des brûlure» faites par la poudre à canon, dont les escarres sont colorées en noir par l'impression des matières qui la composent, et, par cela même, faciles à distinguer de celles que produisent d'autres causes.

Sous quelque forme que se soit d'abord présentée cette brûlure, au bout de quelques jours , les douleurs qui s'étaient calmées après les premières vingt-quatre ou quarantehuit heures, se réveillent avec vivacité; une inflammation

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éliminatoire se développe , l'escarre se cerne , se détache et tombe, et bientôt la plaie se dessèche en laissant après elle la cicatrice d'un blanc mat dont nous avons parlé.

C'est ici le lieu d'établir en principe que , dans toutes les brûlures, la douleur est toujours vive, mais qu'elle est bien plus intense lorsque la peau n'est brûlée qu'à sa surface que lorsqu'elle est détruite profondément; et ce fait est fort important pour le pronostic.

Lorsqu'un corps en ignilion est resté appliqué pendant un temps considérable sur les parties , une vive douleur en est l'efFet; mais cette douleur cesse aussitôt que la cause de la brûlure est enlevée. L'épiderme , le corps muqueux , toute l'épaisseur de la peau , et quelquefois aussi une légère couche superficielle du tissu cellulaire sous-cutané , sont frappés de mort et réduits en une escarre profonde, jaunâtre ou noirâtre, sèche, insensible au toucher, d'autant plus dure et tendue que sa couleur offre une teinte plus foncée. La peau saine qui la borde est froncée et comme grippée ; les plis rayonnés qu'elle forme autour de la partie brûlée indiquent le degré de racornissement que celle-ci a subi. Au bout de trois ou quatre jours, les douleurs s'éveillent, un cercle inflammatoire se forme autour de l'escarre, dont l'élimination a lieu, en général , du quinzième au vingtième jour; la plaie répond , par son fond , au tissu cellulaire sous-cutané ; la suppuration qu'elle fournit est très abondante; les bourgeons charnus végètent avec vigueur. Tels sont les caractères de la brûlure au quatrième degré.

Mais ici se fait remarquer un phénomène qui n'est propre, pour ainsi dire , qu'aux brûlures , et qu'aucun autre genre de plaie avec perte de substance n'offre à un degré comparable : c'est la force avec laquelle la circonférence de la plaie est attirée vers le centre- Quel que soit l'éloignement des bords, ils tendent incessamment à se mettre en contact. C'est cette tendance de la puissance organique qui cause tous les modes vicieux de cicatrisation qui entraînent fréquemment, outre des difformités repoussantes, l'impotence ou l'inutilité des parties qui en sont le siège, mais auxquels on

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peul presque toujours s'opposer par un traitement bien dirigé. Ces résultats n'ont jamais lieu quand la brûlure affecte la partie postérieure du tronc, parce que les mouvements de flexion , qui sont les plus naturels , s'opposent à ce que la cicatrice se fasse par rapprbchement. La même observation est applicable aux membres, suivant le siège qu'elle occupe.

Les brûlures du cinquième degré ne diffèrent guère des précédentes qu'en ce qu'elles atteignent des parties situées plus profondément , et peuvent être suivies d'accidents extrêmement graves. Les escarres qui comprennent des aponévroses, des muscles, des tendons, et dans l'épaisseur desquelles on rencontre quelquefois des vaisseaux et des nerfs qui ont résisté à l'action désorganisatrice du feu , sont sonores, noires, friables, déprimées, et mettent beaucoup plus de temps à se détacher. Molles ou occasionnées par des liquides bouillants, elles présentent une masse grisâtre, insensible, que le doigt affaisse sans y développer de la douleur. La suppuration est beaucoup plus abondante , et la cicatrice dans laquelle les organes moteurs eux-mêmes ont été compromis, reste informe, adhérente, et laisse des pertes de mouvement irrémédiables.

Les caractères qui distinguent le sixième degré sont des plus faciles à reconnaître. Le membre est alors carbonisé à sa surface , dur, insensible, sonore à la percussion, facile à se rompre sous les efforts qui tendent à le ployer, et l'escarre, en se détachant, laisse après sa chute un moignon plus ou moins irrégulier, selon que le feu a atteint les divers éléments organiques à des hauteurs différentes. MM. Roche, Sanson et Bégin citent , dans leurs excellents ouvrages , l'exemple d'un jeune homme qui, en parcourant une fonderie, posa son pied dans la rigole par laquelle le métal en fusion allait passer; il est atteint par la fonte, et ne retire de ce ruisseau de feu qu'un membre auquel manquaient le pied et la partie inférieure de la jambe. Il n'avait presque pas ressenti de douleur , et ne s'aperçut point d'abord de l'horrible mutilation qu'il venait d'éprouver.

La combustion spontanée, dit M. Dupuytren, peut aussi

DES BRULURES.

être considérée comme appartenant au sixième degré de la brûlure, sous le point de vue des lésions anatomiques.

Bien des auteurs attribuent la combustion spontanée à une combinaison de l'alcool av^c les tissus vivants. De ce que la plupart des individus qui succottibent à cet accident étaient plus ou moins adonnés à l'usage des boissons spiritueuses , ils en concluent que cette substance rendant les tissus plus inflammables, détermine la combustion. Que celle-ci soit plus ou moins spontanée , qu'elle prenne naissance dans le sujet lui-même et hors de toute cause extérieure , ou qu'elle soit produite par le voisinage et le contact de quelque corps comburant, toujours est-il, suivant eux, que l'alcool combiné avec les tissus doit être regardé comme- la cause déterminante de la combustion.

Sans nier que la plupart des individus spontanément comburés ne fussent pour l'ordinaire adonnés à l'usage des liqueurs alcoolisées, M. Dupuytren nie formellement que l'alcool , en ce qui est au moins de sa combinaison avec les tissus , entre pour rien dans l'événement. Voici les raisons sur lesquelles il s'appuie pour combattre l'opinion des auteurs. . '

On a nié qu'une combustion autre que la combustion spontanée pùt consumer un corps complètement en une seule nuit. Comme vous, dit M. Dupuytren , j'ai passé ma jeunesse dans les amphithéâtres, et plus peut-être que la plupart d'entre vous ; j'ai consumé mon temps dans les dissections ; mais, il y a trente ans , les cadavres n'abondaient pas comme à voire époque ; on avait beaucoup de peine à s'en procurer ; il fallait les dérober dans les cimetières , et la difficulté était plus grande encore pour y rapporter les débris. Aussi préférait-on les faire disparaître , et le plus souvent on les livrait aux flammes. Pour cette opération , des fagots étaient amassés dans la cheminée ; les restes de deux , trois ou quatre corps étaient placés au-dessus, le feu y était mis le soir, et le lendemain matin tout était consumé. INous avions pris soin de placer au-dessous les parties chargées de graisse, et la»coml^ustion éiait d'autant plus rapide , d'autant plijs active, que