IV
662 LEÇCJÏîS DÊ M. BtîPtTYTftfiH.
supérieure, de la tête à l'épigastre , et l'autre inférieure, de l'épigastre aux pieds , on a :
Brûlures de la moitié supérieure du corps. . . 48 de la moitié inférieure du corps. . . 65
Mais ces résultats doivent être , par plusieurs causes , très variables.
Degrés des brûlures. — Chez plusieurs malades, on a constaté d'une manière distincte les six degrés ; chez d'autres , les différentes nuances se confondaient ; chez le plus grand nombre , les différents degrés étaient réunis , du plus faible au plus considérable , par deux à deux , trois à trois, etc. Ce qui donne :
Brûlures au l^'' deg. (rubéfaction) 37
au 2" (vésication) 4l
au 3^ (escarres du corps muqueux). . 20 au ¥ ( escarres de l'épaisseur de la
peau ) 4
au 5« (escarres jusqu'aux os) . . . 2 au6« (combustion totale d'une partie). 1 Résultats du traitement. — Ces résultats ont été très heureux :
Individus guéris
morts . . . . ' 6
Cause de mort. — De ces derniers, trois, dont deux enfants de trois ans et demi , ont succombé à un excès de douleur (période d'irritation). — Deuxt à des phlegmons diffus et à des symptômes cérébraux, pendant la période d'élimination. — Un , aux suites d'une suppuration excessive et aux symptômes d'entérite.
11 est démontré par l'observation , dit M. Dupuytren, que la nature a deux procédés à son usage pour arriver à la guérison de» solutions de continuité. Quelles que soient l'étendue de la plaie et la nature des tissus aux dépens desquels elle a été produite , pourvu que le travail réparateur n'excède pas les forces de l'individu, il se fait sur toute sa surface un mouvement inflammatoire qui tend incessamment à en rapprocher les bords, à les mettre en contact, et qui les agglu-
DES BRULURES.
line ensuite à Taide d' une couche de lymphe coagulable : celle-ci s'étend en nappe et s'interpose entre eux, s'organise promptement , devient celluleuse, puis fibreuse, et rétablit ainsi, par une adhésion solide, la continuité qui avait été interrompue. Cette membrane dispàraît elle-même au bout d'un certain temps , et alors il ne reste d'autres traces de la lésion qu'une ligne plus ou moins 'apparente, qui finit souvent par disparaître entièrement. C'est à l'ensemble des phénonoiènes qui se passent dans ces sortes de cas, que l'on a donné le nom de réunion immédiate ou par première intention.
Mais toutes les fois qu'il existe une perte de substance considérable, ou que, pour des motifs que ce n'est pas ici le lieu d'apprécier, l'art l'oppose à ce premier mode de guérison , d'autres phénomènes plus nombreux et bien autrement compliqués se présentent : la nature crée et organise un tissu nouveau destiné à remplacer les tissus détruits et à remplir leurs fonctions. Ce travail s'annonce par le développement de nombreuses végétations qui s'élèvent de toutes parts et viennent à la rencontre les unes des autres, en procédant de la circonférence vers le centre, et du fond vers le sommet de la plaie. Il en résulte un tissu de nature particulière , fibro-celluleux , que quelques auteurs modernes ont appelé inodulaire, et que nous avons désigné par le nom de tissu de cicatrice. Nous vous en exposerons plus loin les principaux caractères ; la connaissance en est d'une grande utilité en thérapeutique chirurgicale. Si ce travail de reproduction s'opère d'une manière régulière , et que la perte de substance soit entièrement , ou à peu de chose près , réparée, on aura un produit que nous avons appelé tissu de cicatrice étalé, parce qu'il représente avec plus ou moins d'exactitude les tissus détruits , par son étendue , ses dispositions elles fonctions qu'il est appelé ù remplir. Dans le cas contraire, il détermine des difformités , des liens , des brides , des adhérences, des cicatrices vicieuses en un mot, et de là la perte partielle ou entière des mouvements d'une partie ou même de : la totalité d'un membre.
, Les résultats de la cicatrisation , que nous venons d'indiquer, continue M. Dupuytren, peuvent se présenter dans tous les cas où la brûlure a produit une perte de substance , une désorganisation , mais sous des formes et à des degrés différents suivant la profondeur ou l'étendue de cette désorganisation. Nous sommes donc conduit à examiner avec vous quelle €st la méthode de traitement qui est applicable dans chacun des degrés de la brûlure, pour arriver au but que l'on se propose.
"Premier degré. — Le calorique agit de deux manières sur nos tissus, pour déterminer la brûlure au premier degré. Vous n'avez pas oublié ce que nous avons dit à cet égard dans nos premières leçons. Son action, plus ou moins vive , est instantanée, et elle donne lieu à tous les phénomènes qui constituent un véritable érysipèle : congestion sanguine à la surface cutanée qui en a été atteinte , rougeur, douleur cuisante, etc. : c'est la brûlure du premier degré à l'état aigu. Mais il n'y a ni solution de continuité, ni perte de substance, et partant point de cicatrice , point de soins à donner pour diriger la cicatrisation. C'est donc à tort que l'on a prétendu récemment qu'il pouvait en résulter une union réciproque des surfaces dermoïdes en contact, et des adhérences, par exemple, entre les doigts ouïes orteils. Ainsi nous n'avons pas à nous en occuper ici.
Dans d'autres circonstances , le calorique exerçant une action lente , continue , très prolongée , comme chez les femmes qui font un usage habituel de chaufferettes , chez les vieillards et les convalescents toujours assis auprès du feu , chez les artisans de plusieurs professions , tels que forgerons, boulangers , cuisiniers , fondeurs, verriers, etc.; le calorique, disons -nous, produit dans ces cas différentes lésions de la périphérie des parties , telles que la flétrissure , des vergetures, des marbrures, des varices , même la chute de l'épidcrmc, etc. , qui doivent plutôt être mises au nombre des difl'ormilés , et dont il sera question lorsque nous traiterons de cette dernière partie de notre sujet. Ces résultats de Taction du calorique constituent ce que nous appelons l'état chronique de la brûlure au premier degré.
DES BRULURES.
Deuxième degré. — Vous savez déjà , continue M. Dupuytren, que ce degré consiste dans une vésication, dans la formation Je phiyctènes plus ou moins étendues. L'épiderme est détaché du corps muqueux et il doit tomber. Il y a déjà perte de substance , et il se fera par conséquent un travail de reproduction. Mais ce travail s'opère de trois manières, c'est-à-dire sans suppuration, avec une suppuration légère et de très courte durée, ou enfin avec une suppuration longue et abondante. Il est très important de bien distinguer ces trois marches de la maladie , car chacune d'elles présente des résultats divers , d'où découlent autant d'indications différentes.
Dans beaucoup de cas, lorsque l'épiderme qui forme la vésicule , bien que détaché , n'a pas été enlevé, mais est resté appliqué sur le corps muqueux, après l'écoulement de la sérosité , il n'y a point de suppuration ; un nouvel épiderme se développe aussitôt sous l'ancien , avec une promptitude variable , suivant les individus , quelquefois en vingt-quatre heures, d'autres fois en deux, trois, quatre, cinq jours, et même plus. Il ne reste alors d'autres traces de la brûlure qu'une rougeur plus ou moins prononcée , qui sè dissipe en général du douzième au trentième jour. Cette heureuse terminaison est en tout semblable à celle d'un vésicatoire volant, c'est-à-dire, que l'on supprime immédiatement après la formation et l'ouverture de la cloche. Le corps muqueux n'étant point altéré par la suppuration , la couleur naturelle de la peau est conservée. En effet, chez le nègre atteint d'une brûlure au deuxième degré, qui se termine de cette manière, ou sur lequel on a appliqué un vésicatoire que l'on n'a pas fait suppurer, la peau reste noire comme auparavant, et chez le blanc il ne se fait aucun changement dans la coloration primitive de cet organe. Nous verrons qu'il en est tout autrement dans les autres modes de guérison dont nous allons parler.
Lorsque l'action du calorique a été un peu plus intense , ou que , toutes choses égales d'ailleurs , l'épiderme a été enlevé par accident ou par ignorance, et le corps muqueux mis
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à nu , une inflammation plus ou moins yive s'empare de ce dernier, et l'on observe deux ordres de phénomènes : ou il survient, après un écoulement de sérosité pendant quelques jours, une suppuration peu abondante, de courte durée, sans altération notable du corps muqueux , et alors les résultats diffèrent peu de ceux indiqués pour le cas précédent ; la plaie se dessèche, une pellicule mince, élément du nouvel épiderme, s'étend sur elle, et les traces de la lésion sont effacées ; ou bien il se déclare une suppuration abondante qui , abandonnée à elle-même , et chez beaucoup d'individus , malgré les soins les mieux entendus , persiste pendant un temps fort long , quelquefois pendant .des mois entiers. Suivons la succession des phénomènes qui se manifestent dans cette dernière marche de la maladie dont nous avons vu de fréquents exemples.
Voici, dit M. Dupuytren, les effets de cette longue et abondante suppuration ; ils ne diffèrent en rien de ceux qui ont lieu lorsqu'un vésicatoire a été fort long-temps entretenu: ou le corps muqueux est complètement détruit, ou bien il est profondément altéré dans son organisation ; d'autres fois enqore il est détruit sur quelques points , et conservé , mais altéré sur d'autres. Dans le premier cas , le désordre est arrivé jusqu'au chorion , la brûlure a passé au troisième degré, et la marche de la cicatrisation est la même que dans ce dernier, dont nous vous entretiendrons bientôt. Dans le second cas, la matière colorante devient ordinairement beaucoup plus foncée que dans l'état naturel. De là ces taches jaunes, fauves ou brunes que présentent les cicatrices après la guérison, taches qui ne s'effacent jamais, ou que le temps ne modifie généralement que d'une manière à peine sensible. Chez le nègre, la coloration de la peau est alors beaucoup plus foncée que dans l'état naturel. Enfin, dans le troisième cas, la surface du chorion végète iucgalemenf dans tous les points où le corps muqueux a été complètement détruit, les végétations sont quelquefois très considérables, et de là des inégalités plus ou moins saillantes qui persistent sous le nouvel épiderme, et donnent lieu à des colonnes plus ou moins
DES BRULURES.
nombreuses et entrecroisées en sens divers. La cicatrice présente alors un aspect en quelque sorte bigarré : le tissu muqueux ne se reproduisant pas ou ne se reproduisant que très imparfaitement sur les points où il a été détruit, les colonnes ou saillies qui en sont résultées ont une couleur blanche , tandis que les points de la peau correspondants à ceux où le corps muqueux n'a été qu'altéré, ont une teinte plus ou moins brune.
La connaissance de ces faits constatés par l'expérience , ajoute le professeur, ne forme pas seulement la base des indications que le chirurgien doit remplir, et du pronostic qu'il aura à porter relativement à la cicatrice, mais encore elle lui fournira d'utiles applications dans la pratique en général. Ainsi, pour ne citer qu'un exemple, lorsqu'on est dans la nécessité d'appliquer un vésicatoire à demeure sur une partie du corps , surtout chez une femme , comme au cou , au bras , etc., on saura qu'on ne doit entretenir la suppuration que pendant le temps qui ne permet pas à la cicatrice de laisser des traces. Si l'état de la maladie exigeait que ce vésicatoire fût conservé pendant fort long-temps, on aurait soin de le porter tantôt sur un point, tantôt sur un autre C'est ainsi que nous avons promené des vésicatoires sur diverses régions du corps de jeunes personnes pour des maladies qui en indiquaient impérieusement l'usage, et que nous en avons obtenu l'effet désiré, tout en leur épargnant le désagrément de cicatrices apparentes.
D'après cet exposé , continue M. Dupuytren , vous comprenez déjà quelle doit être la conduite du chirurgien dans le traitement de cette espèce de brûlure. Il est évident qu'il devra réprimer par tous les moyens convenables, les émoilienis , les résolutifs , la saignée même, s'il était nécessaire , une inflammation qui dépasserait les limites ordinaires ; bien se garder d'appliquer sur les parties malades des topiques irritants , et d'enlever l'épiderme détaché , ainsi que nous l'avons déjà recommandé ailleurs ; empêcher que la suppuration ne s'établisse , ou enfin , si elle existe , chercher à la supprimer le plus promptement qu'il sera possible. Mais si
on est appelé à une époque où déjà la plaie suppure depuis long-temps , ou si , malgré les soins les plus rationnels, on n'a pu parvenir à arrêter la suppuration, ce que nous avons souvent observé, et que le corps muqueux soit profondément altéré ou détruit , d'autres moyens deviennent nécessaires. Le chirurgien devra détruire , réprimer, égaliser les végétations qui se développent, à l'aide de cautérisations avec le nitrate d'açgent, que l'on promène souvent sur la surface de la plaie ; celle-ci sera pansée avec des compresses de linge fin, troué et enduit de cérat; on fera usage de substances dessiccatives propres à accélérer la cicatrisation ; des lames de plomb, par la compression égale qu'elles exercent , pourront encore être d'un grand secours. Par ce traitement , on obtiendra une cicatrice unie, plane, exempte de toute difformité. Mais le plus ordinairement tous les moyens sont inutiles pour effacer les taches de couleur variée , fauve , jaune ou brune, qui sont le produit d'une altération profonde du corps muqueux qui n'a pas été détruit. Le temps seul y apporte quelquefois un léger changement.
Troisième degré. — Ce degré de la brûlure est caractérisé par la destruction de la totalité de l'épiderme , du corps muqueux et d'une portion plus oy moins considérable du chorion'ou derme; mais ce dernier n'est pas détruit dans toute son épaisseur. Remarquez bien , dit M. Dupuytren , cette limite de la désorganisation : c'est par elle qu'on peut s'expliquer la manière dont ia cicatrice se forme, et les différences que celle-ci présente avec les cicatrices des degrés suivants. Dans ce cas, en effet , il n'y a pas perforation de toute l'épaisseur du derme , ni par conséquent reproduction d'un tissu cutané complet, comme dans le quatrième dogré ; il en reste une couche plus ou moins légère, et c'est aux dépens de cette couche que se reproduisent les couches nouvelles de la superficie. Mais voyons comment s'opère ce travail de cicatrisation.
Lorsque l'escarre qui comprend le corps muqueux cl une portion de l'épaisseur do la peau est tombée , on voit à la surface de la plaie une multitude de petits points rouges qui
DES BRULURES.
font relief sur une trame blanchâtre. Celle-ci n'est autre chose que la partie du chorion qui n'a pas été détruite ; les points rouges sont formés par le sommet de petits paquets celluleux engagés dans les cavités aréolaires , et qui soutiennent les nerfs , les vaisseaux artériels , veineux et lymphatiques qui s'épanouissent à la surface externe du chorion. Bientôt les points rouges, se multipliant de plus en plus, finissent par faire disparaître entièrement le fond blanchâtre de la plaie, et donnent- à celle-ci rme couleur rouge uniforme. La cicatrice se fait donc au moyen de ces bourgeons de nature celluleuse , vasculaire et nerveuse, qui , par leur développement progressif, comblent le vide résultant de la chute de l'escarre.
Mais quelque instantanée que soit l'action du calorique , elle ne frappe jamais les tissus à une profondeur parfaitement égale ; cela a lieu pour tous les degrés de la brûlure.. Il arrive donc, dans celle au troisième degré, que sur certains points le corps muqueux seul a été détruit, et le chorion très légèrement affecté, tandis que, sur d'autres points, celui-ci aura été atteint très profondément sans être néanmoins complètement perforé. C'est cette inégalité dans la profondeur de la lésion qui explique les inégalités que l'on observe si souvent dans les végétations cellulo-vasculaires dont nous avons parlé. Ces inégalités persistent pendant toute la durée du travail de la cicatrisation, et s'il est abandonné à lui-même, il produit une cicatrice plus ou moins inégale et raboteuse.
On conçoit que tous les moyens thérapeutiques que nous avons recommandés pour le deuxième degré conviennent encore dans celui-ci, et que l'on de\ra diminuer l'inflammation si elle est trop intense , la suppuration , si, par sa trop grande abondance ou par sa durée , elle menaçait de perforer complètement le derme ; hâter la cicatrisation par des moyens appropriés; prévenir les adhérences des parties ou l'oblitération des ouvertures naturelles, en s'opposant au contact des premières par l'interposition de corps étrangers, tels que du linge fin enduit de cérat, de la charpie .
LEÇONS DE M. DUPDYTREN.
et en laissant à demeure, dans les secondes, des tentes, des canules de gomme élastique , ou d'autres instruments adaptés à la configuration de l'ouverture lésée. C'est ainsi que depuis plus de quinze ans, ajoute M. Dupuytren, nous retirons de précieux avantages d'un naseau d'ivoire que nous avons imaginé pour introduire dans les narines lorsqu'une portion plus ou moins considérable du nez a été détruite par une brûlure , ou enlevée par l'instrument pour cause d'affection cancéreuse. Il empêche les parois de ces cavités de s'affaisser, de se mettre en contact, d'adhérer entre elles, d'oblitérer le conduit nasal , et rend ainsi la difformité beaucoup moins repoussante.
Pour corriger le développement excessif ou inégal des bourgeons charnus , on fera également un fréquent usage , pendant la durée de la suppuration , de cautérisations avec le nitrate d'argent. Mais une chose qui mérite toute votre attention , c'est la manière dont il faut faire le pansement. Il doit être toujours disposé de telle sorte que le pus soit absorbé par les pièces de l'appareil , et reste le moins possible en contact avec la plaie. Pour atteindre ce but , nous avons l'habitude de couvrir toute la surface de celle-ci avec une compresse percée de trous nombreux et extrêmement rapprochés , et enduite de cérat ; d'appliquer par-dessus une couche de charpie sèche , et de maintenir le tout , non avec un bandage roulé , mais avec des bandelettes séparées les unes des autres. De cette manière , le pus passe à travers la compresse fenêtrée , est absorbé par la charpie , et s'il est abondant , il peut encore s'échapper par des intervalles qui séparent les bandelettes. Nous avons journellement l'occasion de nous convaincre de plus en plus des avantages de ce mode de pansement.
Après une suppuration plus ou moins prolongée, les bourgeons celluleux et vasculaircs arrivés à leur entier développement prennent peu à peu de la consistance , en commençant par leur base, deviennent de plus en plus fermes , en revêtant la nature fibreuse. Alors il se dépose à leur sonmict un épidémie d'abord mince sous lequel s'organise le corps
DES BRULURES.
nmuqueux, d'un rouge vif, irritable , qui se congestionne très tfacilement, et devient souvent le siège d'érysipèies. Ce corjps ; muqueux, imparfait, mais dont l'existence est incontestable, ^est, dans la plupart des cas, privé de pigmentum ou matière icolorante. Aussi la cicatrice de la brûlure au degré qui nous oaccupe est-elle blanche chez le nègre comme chez les autres rraces colorées, et plus blanche chez le blanc que la peau ordiinaire. Dans quelques cas néanmoins le pigmentum se reprodduit en totalité et même en plus grande quantité, et donne à Ida peau une teinte plus ou moins foncée. Un corps muqueux (fjui est tout entier de nouvelle formation, reste constamment titrés imparfait, et sa coloration n'est plus la même, ce qui c3onstitue une difformité à laquelle on ne peut remédier. ïEnRn l'épiderme, d'abord très mince, peu solide et sujet à iitomber par écailles , finit , au bout d'un temps quelquefois ttFort court, par acquérir toutes les propriétés, moins lacolorration, de l'épiderme primitif.
Quatrième degré. — Dans les solutions de continuité proilJuites par la brûlure au quatrième degré , il y a destruction icomplète de toute l'épaisseur de la peau : il existe une vérittable perforation de cette membrane , dont il ne reste plus aaucune trace j toutes ses couches sont détruites; le tissu cel- Idulaire sous-dermoïdal est à nu , mais intact , ou du moiris iitrès légèrement affecté.
La cicatrice de ce degré s'opère de plusieurs manières : 11° ou , après la chute de l'escarre , les bords de la plaie se I rapprochent insensiblement ei s'unissent; 2° ou ces bords i§tant maintenus dans leur situation respective , un tissu cu- Icané nouveau se forme aux dépens du tissu cellulaire sous- (Hermoïdal, et remplace la portion du derme qui a été déiiruiie ; 3° ou enfin il y a à la fois rapprochement des bords iie la solution de continuité et création d'un tissu cutané acccidentel.
Après la chute de l'escarre , le fond de la plaie est formé l'par le tissu cellulaire; ses bords présentent un cercle rouge, c;'est le corps muqueux ; au-dessous , et plus profondément, oon voit un cercle blanc, c'est le chorion. Ces deux couches
sont plus ou moins inégalement découpées. La surface delà plaie, placée dans l'aire du cercle, est rougeâtre et grenue , a cause des nombreux bourgeons celluleux et vasculaires qui s'y rencontrent. Chaque jour cette plaie se rétrécit ; ses bords gonflés s'affaissent et se rapprochent; la peau des parties environnantes cède , se déplace -, est plus ou moins tiraillée, suivant l'étendue du vide qui existe. Si cette étendue est trop considérable, la peau étant arrivée à son dernier degré d'extension et de déplacement, il se fait un tissu nouveau qui remplace les tissus détruits. Si au contraire les bords de la plaie parviennent à se mettre en contact, leur adhésion a lieu après une suppuration plus ou moins longue. C est ce qui arrive encore lors même que la peau ne pouvant céder ni s'étendre , on donne aux parties une situation telle que les bords de la plaie soient mis en contact. Enfin lorsque la disposition de celle-ci ou l'art, dans le but de prévenir des cicatrices vicieuses, s'oppose à ce rapprochement , la perte de substance est encore réparée par la production d'un tissu nouveau doué de propriétés toutes particulières , qui ont été l'objet de longues discussions dans ces derniers temps.
Des exemples feront mieux comprendre encore les distinctions que nous venons d'établir. Supposons une brûlure au quatrième degré de la partie moyenne de la face externe de la cuisse : la guérison aura lieu par suite du rapprochement des bords de la plaie , si l'étendue de son diamètre est en rapport avec le degré de laxiié du tissu cellulaire et d'extensibilité de la peau ; ou à la fois par rapprochement des bords et par production d'im tissu nouveau , si la peau , après avoir subi toute l'extension dont elle est susceptible , laisse encore à découvert une certaine partie de la plaie. Mais ici on peut tout abandonner aux seules ressources de la nature sans que l'on ait à craindre aucune espèce de difformité ; car, d'une part, le déplacement de la peau a des limites qu'il ne peut franchir, et, d'un autre c6ic, dans quelque position que le malade tienne son membre, il ne peut ni rapprocher ni éloigner les bords de la solution de coniiauilé,
DES BRULURES.
du moins d'une manière assez prononcée pour influer sur la forme de la cicatrice.
Qu'une brûlure très large au quatrième degré ait son siège sur une région où le tissu cellulaire est serré, fort peu abondant , et par conséquent d'une laxité très peu considérable , à l'occiput , par exemple ; le déplacement de la peau sera très borné, les bords de la plaie ne pourro'nt être rapprochés ni par les efforts de la nature ni par ceux de l'art, et la cicatrisation se fera par la production d'un tissu accidentel dans toute l'étendue de la solution de continuité, sans qu'il en résulte non plus aucune difformité. Mais il arrive quelquefois, et ce fait est bien digne d'attention , que lorsque cette brûlure occupe une grande surface de la région précitée, le travail de reproduction dépasse les forces de vitalité locale des tissus, et la guérison n'a pas lieu.
Supposons actuellement, continue M. Dupuytren, une destruction de toute 1 épaisseur du derme de la face palmaire des doigts et de la paume de la main ; la guérison se fera de deux manières : si la main et les doigts sont maintenus dans un état d'extension forcée, la cicatrisation s'opérera tout entière par la création d'un tissu cutané accidentel qui remplacera celui qui a été détruit. Il n'y aura aucun rapprochement des bords de la plaie , et , la cicatrice achevée , les mouvements d'extension et de flexion seront libres comme auparavant. Mais si, par l'inattention du malade, l'ignorance ou la négligence du chirurgien, les doigts et la main sont tenus plus ou moins fléchis , il y aura rapprochement des bords de la plaie, et production d'un tissu nouveau dans cette partie seulement de la solution de continuité qui n'a pas été eff^acée par le rapprochement. De là une cicatrice trop étroite , la formation de brides ou d'adhérences , et , par suite , flexion complète , et demi-flexion ou quart de flexion permanente des doigts et impossibilité d'étendre les phalanges. De plus, si la cicatrisation s'opérait dans des circonstances telles que les doigts fussent maintenus en contact avec la paume de la main , il en résulterait la fusion çles parlies , des adhérences intimes et profondes entre elles.
574 LEÇONS DK M. DtJPDYTREN,
Ce que nous venons de dire relativement aux régions précitées s'applique à toutes celles qui présentent des dispositions analogues. Ainsi, ce qui a lieu à la face interne de la main et des doigts, s'observe également dans plusieurs autres parties du corps, comme au pli du coude , au jarret, à l'aine, au cou ; à la face interne du poignet, la main étant fléchie sur l'avant-brns ; à la face interne de l'articulation tibio-tarsienne, le pied étant constamment tourné en dedans; à l'abdomen même , le malade se tenant courbé en avant, etc. On conçoit que la brûlure aura les mêmes résultats , mais en sens opposé , si elle affecle les parties dans le sens de leur extension, et que le travail delà cicatrisation soit abandonné à lui-même. La position vicieuse de ces parties déterminerait, par exemple, dans ces cas, le renversement des doigts sur la face dorsale de la main , de cell«-ci sur la face externe de l'avant-bras , ùe \û tête en arrière sur la.nuque, l'extension permanente de l'avant-bras ou de la jambe sur le bras ou k cuisse , etc. , etc. , et la perte partielle ou entière des mouvements de flexion.
Celte étroitesse du tissu accidentel ou de cicatrice, qui est un obstacle aux mouvements dans les circonstances précédemment indiquées , devient, lorsque la brûlure a son siège dans le voiisinage des ouvertures naturelles, la cause de difformités plus ou moins choquantes, telles que la déviation des lèvres , de.^ paupières , des sourcils , du nez, des oreilles, des joues ; le rétrécissement de ces ouvertures , etc. La connaissance de tous ces phénomènes fait sentir combien il est important, dans le traitement de ces lésions, de maiiilenir les parties dans une position convenable , moyen dont nous parlerons bientôt.
Après avoir vu de quelle manière la cicatrisation s'opère dans la brûlure au quatrième degré , et quels en sont les résultats, nous allons jeter un coup d'oeil, dit M. Dupuytren, sur la marche de la cicatrice ; nous passerons ensuite à l'exposé du traitement. Ainsi que nous l'avons dit, l'escarre ayant été éliminée, le tissu cellulaire sous-cutané forme le fond de la plaie ; la circonférence de celle-ci , taillée d'une
DES BRULURES.
manière irréguUère , est constituée par la peau coupée dans dans toute son épaisseur, qui présente successivement, à partir de ses bords , les signes des trois premiers degrés de la brûlure, c'est-à-dire l'escarre du corps muqueux, la vésication et la rubéfaction. Une suppuration plus ou moins abondante s'établit, et au bout d'un temps variable, le tissu cellulaire sous-cutané végète , forme des bourgeons dits celluleux et vasculaires , d'un rouge plus ou moins foncé. Ils sont d'abord très minces et ne peuvent servir de base à une cicatrice; mais après un temps qui est quelquefois très long, ils deviennent le siège d'un travail particulier : la substance celluleuse qui entre dans leur composition se durcit, passe à l'état cellulo-fîbreiix et prend une assez grande consistance. Ce tissu fibro-celluleux constitue le chorion ; une fois produit, le reste de la cicatrice, ou, pour mieux dire, de la peau nouvelle se fait promptement; un corps muqueux, très incomplet à la vérité, et dépourvu de matière colorante, recouvre le chorion, et se trouve bientôt lui-même recouvert d'un épiderme dont les qualités diffèrent très peu de celles de l'épiderme naturel.
La production de ce chorion accidentel , continue M. Dupuyiren , coûte beaucoup à la nature; elle est très longue à l'organiser, surtout lorsque la plaie est fort étendue : mais aussitôt qu'elle y est parvenue , l'achèvement de la cicatrice se fait avec une promptitude remarquable. On est alors très étonné de voir qu'une plaie qui durait depuis un, deux mois et même plus, sans présenter de changements apparents, guérit tout-à-coup en quelques jours. C'est un fait que nous avons observé , et en particulier chez un jeune homme que vous avez vu l'année dernière dans nos salles, où il avait été reçu pour une tumeur cancéreuse située à la région occipitale.
Cette tumeur avait une base plus large que la paume de la main ; nous en fîmes l'extirpation : la peau qui la recouvrait participant à l'affcciion cancéreuse, nous dûmes l'enlever entièrement ; une large plaie résulta de cette opération. Ses bords ne pouvaient être mis en contact, d'abord à cause de
576 LEÇONS DE M. DUPUVTREN.
leur grand éloignement, et ensuite à cause de l'obstacle invincible que présentait la convexité des os du crâne. La cicatrice ne pouvait.donc se faire que par production d'un tissu nouveau; une suppuration abondante eut lieu; des bourgeons ceiluleux et vasculaires , nombreux et de bonne nature, recouvrirent bientôt la surface de la solution de Continuité ; mais celle-ci demeura stationnaire et sans autre changement apparent pendant plus de trois mois. L'abondance de la suppuration n'avait pas diminué, les bourgeons charnus ne se s'affaissaient ni ce desséchaient. Au bout du temps précité, la cicatrisation se fit tout-à-coup presque entièrement, dans l'espace de sept à huit jours. Un érysipèle qui régnait alors épidémiquement à l'Hotel-Dieu, attaqua les environs de la plaie de ce malade , envahit la cicatrice , qui. était presque terminée, la détruisit en la réduisant à ce qu'elle était quinze jours auparavant; mais à peine l'érysipèle fut-il dissipé , que les progrès de la cicatrisation se firent avec une nouvelle activité, et, en six ou huit jours, la cicatrice était presque complète. Il est évident que le travail s'est opéré d'une manière si rapide dans ce dernier cas, parce que le chorion, déjà reproduit, n'avait pas été détruit par l'érysipèle.
Vous connaissez maintenant, dit M. Dupuytren , tous les caractères d'une plaie produite par une brûlure au quatrième degré, les procédés dont la nature se sert pour la guérir, les circonstances qui accompagnent cette guérison, les difformités et les lésions de fonctions qui peuvent en résulter , et enfin les causes de ces difformités et de ces lésions ; il nous reste à vous parler des moyens qui sont à la disposition du chirurgien pour diriger le travail de la cicatrisation , de telle manière que la cicatrice présente le plus exactement possible les tissus détruits.
Le premier moyen , c'est la position du membre ou de la partie; vous en avez déjà compris toute l'importance. Mais quelle doit être cette position? Règle générale ; il faut donner à la partie une position diamétralement opposée à celle qui favoriserait la cicatrisation de la plaie par le rapprochement
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de ses bords. Le but que l'on se propose est d'obtenir une cicatrice de la grandeur et de l'étendue de la peau qui a été détruite, et même d'une plus grande étendue , à cause de la propriété rétractile de ce tissu nouveau.
Ainsi , si la brûlure affecte la face antérieure du pli du coude , on placera le bras dans l'extension forcée , jusqu'à ce que le tissu accidentel soit formé. On tiendra la même conduite dans les cas de brûlure de la face antérieure des? doigts , de la main , du poignet , de l'aine , du cou-de-pied du jarret, eic Si elie a son siège à la face postérieure du: cou , la tête sera assujettie dans un état de flexion sur la poitrine , et maintenue au contraire dans un état de renversement en arrière , si la brûlure est à la face antérieure ou latérale du tronc. Si la solution de continûité existe à la face antérieure du genou ou postérieure du coude , on mettra l avant-bras ou la jambe dans la demi-flexion , et mieux encore dans la flexion entière et forcée. Si le creux de l'aisselle est brûlé , on maintiendra le bras dans l'abduction , et dansr l'adduction, au contraire , si c'est le moignon de l'épaule. Du reste , nous ne multiplierons pas davantage les exemples ; il est facile de faire l'application de la règle générale à chaque' partie du corps.
Mais il est des circonstances où la position est diffici^^e et même impossible à observer; telle est celle où la peau est détruite dans toute la circonférence, et sur une certai'je étendue d'un membre. En donnant ici une position , on perd les avantages qui résulteraient d'une autre. C'est le cas alors dô prendre un juste milieu , en plaçant le membre dans une situation telle que la cicatrice achevée gênera le moins possible. Ainsi , par exemple , si la brûlure occupait toute la surface de l'ariiculaiion radio -carpienne, il conviendrait de' placer le poignet dans l'extension plutôt que dans la flexion, parce que la cicatrice qui le maintiendra dans le premier sens sera moins gênante pour l'individu que celle qui le maintiendrait dans un sens contraire. C'est au chirurgien à savoir bien distinguer la conduite qu'il doit tenir dans ces cas embarrassants. On peut encore alors aUèrner les positions , IV. 37
et placer l'articulation et le membre tantôt dans un sens , tantôt dans un autre, à mesure que la cicatrice s'opère, hâter la cicatrisation d'un côté et la retarder de l'autre, etc.
On rencontre souvent des cas , dit M. Dupuytren , où l'on ne peut pas faire ou du moins continuer l'usage des moyens propres à obtenir une bonne cicatrice, sans de graves inconyénients et même sans danger pour la vie des malades. C'est ce qui a lieu surtout lorsque ceux-ci sont menacés d'épuisement par suite d'une longue et abondante suppuration. Loin de retarder la formation de la cicatrice , en obligeant la nature à combler la plaie par un tissu nouveau , il faut au contraire l'accélérer en favorisant le rapprochement des bords et le développement des tissus d'adhésion, en excitant l'inflanimation si elle languit, en la modérant si elle est trop iptense. Mais il est alors du devoir du chirurgien de prévenir les parents ou les malades eux-mêmes , suivant les circonstances , de la nécessité où l'on se trouve d'en agir ainsi , et 4e ce qui doit en résulter inévitablement.
Il est encore des régions du corps, continue M. Dupuytren, pour lesquelles on ne peut faire usage de la position , et où il est tantôt impossible , tantôt extrêmement difficile de prévenir des difformités ; tel est en particulier le visage. Qu'une brûlure au quatrième degré détruise, par exemple, une portion de la paupière inférieure et de la joue, il sera impossible d'^empêcher les bords de la plaie de se rapprocher, et l'on verra la paupière se cicatriser en venant presque joindre la lèvre supérieure. Tel était le cas d'une jeune fille amenée dernièrement chez M. Dupuytren, laquelle avait eu une brûlure profonde dans la région indiquée. Après la chute de l'escarre , la cicatrice s'était faite , malgré tous les efforts du chirurgien, par rapprochement des bords de la plaie; d'où était résultée une difformité telle, que la paupière inférieure s'unissait à la lèvre supérieure. Ce fut avec beaucoup de peine que M. Dupuytren parvint à persuader aux parents que le chirurgien qu'ils accusaient d'incurie, avait été dans l'impossibilité de prévenir cette difformité. Qu'une semblable solution de continuité se présente au front, aux tempes, à
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la paupière supérieure, au cuir chevelu, etc., et une difformité analogue en sera le résultat.
Quelque faibles que soient nos ressources , lorsqu'on ne peut faire usage de la position pour empêcher les cicatrices vicieuses et les difformités que les gens du monde ne manquent jamais d'imputer à la maladresse ou à l'ignorance, on ne doit point les négliger. Ainsi, 1° il conviendra de retarder, autant que possible, la chute de l'escarre qui résulte de la brûlure. Celle-ci , en effet , tant qu'elle n'est pas tombée , maintient les bords de la solution de continuité écartés ; un travail de cicatrisation commence sous elle ; l'inflammation qui existe sur les bords de la plaie et qui se propage plus ou moins loin,'détermine leur adhérence aux tissus sous-jacents, et, à la chute de l'escarre, ils ont moins de tendance à se rapprocher. Sans être d'une grande importance, cette ressource mérite cependant de fixer l'attention. 2" Lorsque l'escarre est tombée, il faut hâter la cicatrisation de la plaie en la cautérisant fréquemment avec le nitrate d'argent. Ce moyen, dit M. Dupuytren , détermine promptement la formation du tissu cutané accidentel : nous en avons retiré de grands avantages dans nombre de circonstances. Loin de favoriser les difformités en augmentant la quantité du tissu nodulaire, comme quelques personnes je prétendent, ce caustique rend , au contraire , la cicatrice égale, plane , unie et exempte de ces saillies choquantes qui attestent toujours l'impéritie ou la négligence de l'homme de l'arti On aura encore soin de protéger la cicatrice commençante contre les atteintes des corps extérieurs, et d'empêcher que les îlots qui se forment au centre ou à la circonférence de la plaie ne soient corrodés , détruits par le pus , et par conséquent on abstergera .«souvent celle-ci, et on fera àe fréquents pansements.
La position au moyen de laquelle en a obtenu une bonne cicatrice doit être continuée pendant un temps plus ou moins long , quelquefois un mois , six semaines et même plus, après l'entière guérison du malade. La force de rétraciion et de coarctation dont jouit le tissu nouveau , force que , du reste,
soit dit en passant, l'on a beaucoup exagérée , pourrait amener un rétrécissement marqué, une étroitesse plus ou moins considérable de la cicatrice et faire perdre en partie le fruit de longues peines. Ce n'est que peu à peu et par degrés que l'on doit soustraire les parties aux positions \ariées qu'on leur a données, et leur rendre la liberté de leurs mouvements.
Il ne suffît pas de mettre les parties dans une bonne position, il faut encore les y maintenir. De là la nécessité de l'emploi des bandages. Les muscles ne peuvent rester dans une continuité perpétuelle d'action pour conserver cette position. Les bandages y suppléent. Ils sont de diverses formes, suivant les parties sur lesquelles ils doivent être appliqués.
Ainsi , par exemple , lorsque la brûlure a son siège à la partie antérieure, postérieure ou latérale du cou, pour tenir la tête inclinée dans un sens ou dans un autre, on fixera des lanières autour de celle-ci par quelques tours de bande circulaires, qu'on attache ensuite à un bandage de corps.
Si la brûlure existe à la face antérieure de l' avant-bras, du bras ou du pli du coude , on maintient le membre dans l'extension forcée, à l'aide d'une attelle placée à la face postérieure, qu'on y fixe par un bandage roulé.
La brûlure affecte-t-elle quelques points de la circonférence du poignet, en avant, en arrière ou sur les côtés? on met le long de l'avant-bras, du côté opposé au lieu de la maladie, un coussin d'une certaine épaisseur, qu'on fait descendre jusqu'au niveau de l'articulation , sans la lui faire dépasser. Par-dessus , on place une attelle assez longue pour aller jusqu'à l'extrémité des doigts, et profitant du vide qui existe entre la main et l'attelle, on fait tenir la première inclinée sur la seconde à l'aide de quelques nouveaux jets de la bande qui a servi à fixer le coussin.
La désorganisation a-t-elle lieu à la paume de la main ou entre les doigts? on étendra la face postérieure de l'avantbras, du carpe et du métacarpe sur un coussin ou une forte compresse , et on mettra par-dessus une attelle en forme de jpalette, qui soit assez large pour couvrir toute la maiu lors-
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que les doigts sont fortement étendus et écartés les uns des autres. Cette palette présente, vers les points qui correspondent aux extrémités des doigts, dix ouvertures ou fentes pour donner passage aux chefs de cinq petites bandes, destinées à former autant d'anses dans chacune desquelles ou engage l'extrémité correspondante de chaque doigt. Au lieu d'une palette ainsi trouée, on peut se servir avec le même avantage d'une autre palette confectionnée en forme d'une main , avec des prolongements qui représentent les doigts. Pour les diverses autres parties du corps , on établira des bandages sur le plan de ceux que nous venons d'indiquer. Du reste , le chirurgien pourra les varier à son gré, suivant son génie et les circonstances.
Dans les brûlures aux deuxième et troisième degrés , on peut prévenir les adhérences de parties voisines ou contiguës en les tenant écartées par l'interposition de corps étrangers , en les faisant mouvoir, en passant entre elles, à chaque pansement , l'extrémité d'un stylet boutonné ; mais dans la brûlure au quatrième degré , ces moyens simples ne sont plus suffisants. Il ne suffit pas , par exemple , de tenir les doigts étendus et écartés , on doit encore agir directement et par une compression plus ou moins forte sur le lieu d'oii part la cicatrice. Cette compression s'exerce à l'aide d'une petite compresse longue et étroite dont on applique la partie moyenne sur l'angle que forment les doigts en se séparant , et dont on ramène les chefs de bas en haut , l'un devant et l'autre derrière l' avant-bras oii on les fixe. C'est en effet de cet angle que part la cicatrice , et avec une telle tendance à opérer la réunion des doigts de leur base vers leur extrémité, que souvent, lorsque celte seule précaution a été omise, on voit cette réunion s'opérer, malgré les bandages les mieux appliqués et quel que soit le degré d'écartement dans lequel on ait maintenu les parties. La main présente alors un aspect analogue à celui du pied d'un palmipède. Cet exemple suffit pour faire connaître de quelle manière il faudrait se conduire dans les autres cas du même genre.
On comprend, continue M. Dupuytren, que si la brûlure
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au quatrième degré affecte la circonférence d'un des oriQces naturels du corps , tels que l'ouverture antérieure des narines , celles du vagin, de la bouche, etc. , ce n'est plus par une compression semblable à celle dont nous venons de parler qu'on en évitera l'oblitération , mais par une compression exercée de dedans en dehors et par écartement des parois de ces ouvertures, au moyen de mèches de charpie, de tentes, de sondes, de canules , d'épongés préparées , de tubes d'ivoire, etc. Ces soins sont les mêmes que pour les cas de vésication ou de brûlure au troisième degré , mais avec cette différence importante, 1° qu'ils sont d'une nécessité bien plus rigoureuse ; 2° que le diamètre de ces corps étrangers doit toujours dépasser celui de l'orifice dans lequel ils sont introduits , 3" et qu'on doit en continuer l'usage long-temps après la guérison , afin de surmonter la force de coarctation dont les tissus de cicatrice sont doués.
Au nombre des moyens destinés à remplir les indications qui nous occupent , on compte aussi les handeletles agglutinatives. Mais autant elles sont efficaces lorsqu'elles croisent une plaie pour en rapprocher les bords, autant elles le sont peu lorsqu'elles sont appliquées pour tenir ces bords écartés l'un de l'autre. Dans le premier cas elles résistent à l'effort qui tend à les allonger ; dans le second elles glissent en suivant les téguments avec lesquels elles sont en rapport, et se laissent entraîner comme eux vers le centre de la solution de continuité.
11 est cependant des circonstances où elles peuvent être de quelque utilité ; ce sont celles où les bnilurcs ont attaqué des parties qui , à cause de leurs dispositions naturelles , se soustraient à l'action des autres moyens. Telles sont les brûlures de la face, du front, des tempes, du cuir chevelu, etc. Aussi, il faut le dire, ces bnilurcs sont-elles, plus souvent que toutes les autres , suivies de difformités par élroitesse des cicatrices. :
Cinquitme et sixième degrés. Lorsque la brûlure est assez profonde pour avoir compromis les organes du mouvement cu^t-mômes, et détruit les muscles ou les tendons, la plupart
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des moyens que nous avons indiqués pour les aulres degréà deviennent superflus. Le traitement consiste presque tout entie.', dans ces cas, à donner au membre ou à la partie une position telle qu'il résulte de la^cicatrice le moins de gêne possible pour le malade. Le plus ordinairement , la désorganisation est portée à une telle gravité, qu'on ne peut s'occuper que de sauver les jours du malade en accélérant la cicatrisation par tous les moyens possibles, sans songer aux difFormiiés et pertes de fonctions qui peuvent en être la suite. Dans la brûlure au sixième degré , le chirurgien n'a pas à suivre des règles de conduite qui diffèrent notablement dè celles qui sont prescrites pour la cicatrisation des moignons en général.
Il est surtout important d'avoir une connaissance exacte des dispositions physiques et anatomîques que préseiitent les cicatrices , dit M. Dupuytren , pour être à même de calculer l'étendue des fonctions qu'elles peuvent remplir dans une circonstance donnée, les inconvénients qui en résultent dans telle autre , les résultats probables d'une opération sur le lieu qu'elles occupent à raison de leurs propriétés vitales , de leur profondeur et des affections dont elles sont susceptibles. Les considérations dans lesquelles nous entrerons à ce sujet sont en quelque sorte le résumé des idées éparses dans les leçons précédentes, idées qui seront ici reproduites dans leur ensemble et présentées avec de nouveaux développements.
Les cicatrices, formées d'abord par l'exsudation d'une lymphe plastique et organisable à la surface des bourgeons charnus des plaies qui suppurent, se montrent à leur origine sous la forme d'une pellicule mince, rougeâtre et fragile, au-dessous de laquelle existe encore le tissu cellulo-vasculeux qui s'en est recouvert. A raison de l'affaissement des bords de la solution de continuité et du resserrement des végétations celluleuses , elles sont constamment moins étendues que les pertes de substances qu'elles réparent.
Pendant plusieurs semaines , et quelquefois durant plusieurs mois après leur formation première, elles pèrïFectionnent encore leur organisation. Elles ne s'épaississent et n'ac-
quièrent la densité qui leur est nécessaire pour remplacer le derme détruit que progressivement et par une action organique secondaire , pendant laquelle elles reviennent sur elles-mêmes , diminuent d'étendue , et ramènent encore la peau de leur circonférence vers leur partie centrale ; de telle sorte qu'elles perdent une partie notable des dimensions qu'elles offraient immédiatement après la dessiccation complète de la plaie. Cette rétraction consécutive ne s'arrête que lorsque la cicatrice est devenue blanche , solide, telle en un mot qu'elle sera le reste de la vie. Ce phénomène , souvent observé , commun aux solutions de continuité en général , mais si prononcé dans les cicatrices résultant de brûlures , a été utilisé dans la pratique chirurgicale pour remédier à la flaccidité et à l'excès de longueur des téguments de certains organes, comme les paupières , et pour ramener quelques parties, comme les cils renversés vers le globe oculaire, à leur direction normale.
Les cicatrices sont recouvertes par un épiderme léger , très adhérent et comme brillant, dont l'existence peut être très facilement démontrée par la macération ou par l'application d'un vésicatoire. Au-dessous de celte couche inorganique se rencontre un tissu dense , composé , comme nous l'avons dit ailleurs, de lames fibreuses plus ou moins serrées, entrecroisées dans tous les sens , lequel est l'analogue du chorion. C'est ce corps que nous avons appelé tissu de cicatrice, et auquel sont dus les phénomènes de rétraction consécutive dont nous avons parlé. Il n'existe entre ce corps et l'épiderme aucune trace du réseau muqueux , ce qui explique, nous l'avons dit, pourquoi la cicatrice présente, chez les noirs comme chez les blancs , une coloraiidn identique. La trame de ces productions réparatrices ne renferme ni follicules sébacés ni bulbes pileux, alors du moins que toute l'épaisseur de la peau a été détruite. Si , après les plaies très superficielles , quelques poils repoussent à leur surface , ils sont ordinairement rares, blancs et faibles, et cela sans doute parce que la couche muqueuse de Malpighi ne contribue plus à leur nourriture et à leur coloration. Cette absence des
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poils et des follicules sébacés produit : 1° un défaut d'abri protecteur que les poils procurent à d'autres parties des téguments ; 2° la sécheresse , l'aridité de la cicatrice , privée du suc huileux qui lubrifie la peau naturelle. De là l'indication de suppléer à l'absence du fluide sébacé par des onctions huileuses, des bains tièdes, gélatineux , etc., afin d'entretenir la souplesse de la peau accidentelle , et de lutter contre la force de rétraction dont elle est douée.
Le tissu de cicatrice n'est percé que d'un très petit nombre de porosités exhalantes ou absorbantes ; aussi leur surface est-elle presque toujours sèche, même lorsque la sueur baigne le reste du corps. On ne rencontre pas non plus à la face interne des cicatrices, nous l'avons fait remarquer dans une leçon précédente, ces cloisons fibro - celluleuses qui, dans l'état naturel , existent au-dessous de la plus grande partie de la peau , et entre lesquelles sont logés les paquets séparés du tissu adipeux. Un tissu lamineux plus ou moins serré et dépourvu de graisse unit la production cutanée nouvelle aux parties sous-jacentes , et celle-ci offre une dépression d'autant plus marquée que, d'une part, la déperdition de substance qu'elle répare a été plus profonde, et que, de l'autre, les parties voisines sont plus abondamment fournies de cellules graisseuses.
Lorsque la solution de continuité a pénétré jusqu'aux muscles, aux tendons, aux cartilages, aux os, la cicatrice adhère ordinairement d'une manière intime à ces organes, est entraînée par eux en sens divers lorsqu'ils 'se meuvent , et peut ainsi gêner les fonctions des parties voisines. Elles ne sont libres et mobiles à la surface du tronc ou des membres qu'autant que des lames celluleuses , épargnées au-dessous d'elle par la cause désorganisatrice, ont conservé leur laxité. La dépression est alors d'autant moindre que cette couche celluleuse sous-jacente a conservé plus d'épaisseur.
Un fait remarquable, c'est que toutes les fois que des parties d'organisation différente vont se rendre à une même cicatrice, elles perdent, un peu avant d'y arriver, leur texture propre , et dégénèrent en un tissu fibreux: homogène qui se
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confond avec la production nouvelle et les fait adhérer à sa surface interne. Cette disposition est surtout remarquable pour les muscles, les tendons, les vaisseaux et les autres organes qui sont compris dans une brûlure au cinquième degré, par exemple , ou qui contribuent à former le moignon du membre détruit par une brûlure au sixième degré.
Nous avons vu dans des leçons antérieures , continue M. Dupuytren, les causes de l'indélébililé de certaines cicatrices, elles raisons pour lesquelles elles conservent, durant toute la vie du sujet, la forme ainsi que les caractères organiques qui leur sont propres. Mais un fait qui doit fixer particulièrement l'attention , parce que la connaissance en est d une grande utilité dans des circonstances diverses , c'est qu'elles diffèrent d'aspect, et jusqu'à un certain point de texture, selon les causes qui ont déterminé la solution de continuité dont elles sont le résultat. Ces signes, quoique susceptibles de devenir à la longue moins sensibles , ne s'effacent néanmoins presque jamais d'une manière complète. En dépit des années et malgré les changements qui s'opèrent dans l'organisme , l'œil du praticien exercé distinguera toujours les cicatrices produites par les brûlures de celles qui résultent de plaies faites par des insiruriients tranchants , et les unes et les autres des cicatrices qui succèdent aux ulcères cancéreux, aux dartres, aux érosions syphilitiques, aux abcès scrofuleux, etc. Vous comprenez aisément de quelle importance est, en médecine légale, la connaissance des caractères distinctifs des cicatrices d'origine différente , tantôt pour constater l'identité des individus , tantôt pour définir la nature de la cause qui avait produit la solution de continuité. On ne saurait trop s'exercer à ce genre d'étude ; les erreurs dans lesquelles on tomberait à cel égard pourraient avoir souvent des conséquences fort graves.
Le développement de l'appareil vàsculaire dans les cicatrices est très variable. Dans les cas les plus communs, elles ne présentent qiio des ramifications capillaires très déliées et très rares, A travers lesquelles il est bien difficile de faire pénétrer les injections les plus ténues, cl qui animent à peine
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leur blanche coloration. On a vu des personnes chez lesquelles des cicatrices qu'elles portaient au visage ne participaient point â la coloration qu'y déterminaient une forte chaleur ou des sentiments divers. Il est probable que les cicatrices reçoivent des nerfs, mais en petit nombre. On sait qu'elles ne sont point insensibles à l'impression des corps étrangers , et que , lorsqu'elles s'enflamment , d'assez vives douleurs se font sentir. On sait en outre combien leur susceptibililé est grande relativement aux divers états atmosphériques, et avec quelle fidélité elles annoncent chez beaucoup de sujets, par de douloureux élancements , les variations qui doivent survenir dans les qualités ihermométriques et hygroîîîétriques de l'air.
Gomme toutes les substances organiques anormales , les cicatfices s'irritent assez facilement, et surtout se détruisent, sous l'influence de l'inflammation , avec une prodigieuse rapidité. Dans la plupart des cas, il suffit de quelques jours et même d'un «petit nombre d'heures pour anéantir l'ouvrage réparateur de plusieurs niois/etpour rendre aux solutions de continuité leur étendue première. Mais celte destruction est très souvent superficielle ; elle n'attaque pas toute l'épaisseur du tissu de la cicatrice, et la reproduction s'en fait, comme dans l'exemple que nous avons rappelé plus haut y avec une grande promptitude. Du reste , les cicatrices sont en général étrangères à la plupart des exanthèmes , tels que la variole, la rougeole, la scarlatine; on les observe dans quelques syphilides; elles restent pâles au milieu de la phlogose et de l'éruption qui couvrent les parties voisines. Le contraire n'a lieu que dans les cicatrices superficielles, audessous desquelles des couches conservées du tissu cutané participent aux propriétés comme aux mouvements inflammatoires de la totalité de la peau. L'adhérence intime des cicatrices aux tissus sous-jacents, et la difficulté avec laquelle elles supportent l'inflammation , ont fait établir en rtiédecino opératoire la règle importante d'éviter de pratiquer, àans une absolue nécessité , aucune section des téguments sur elles ou à leur voisinage immédiat.
Les cicatrices deviennent un motif d'exemption du service militaire toutes les fois qu'adhérentes aux muscles, aux tendons , aux os , elles nuisent à l'exécution des mouvements qui doivent être parfaitement libres chez le soldat. Il en est de même de celles qui maintiennent les paupières renversées, qui déforment les conques des oreilles , qui obstruent des conduits naturels, et gênent ainsi d'importantes fonctions. Enfin , les cicatrices très étendues , telles que celles qui recouvrent des parties considérables des membres ou du tronc, doivent encore, quoique parfaitement libres, faire rejeter les individus qui les portent des rangs de l'armée. Ces larges surfaces de tissu nouveau ne seraient pas soumises sans danger aux frottements prolongés ,\à une action perspiratrice considérable et soutenue , aux fatigues de tous les genres attachées à cette carrière.
Les adhérences cutanées, continue M. Dupuytren, qui unissent entre elles les parties brûlées , sont d'abord larges , molles , rougeâtres ; les changements successifs de texture que subissent les cicatrices qui les produisent les rendent graduellement plus intimes et plus solides. Mais lorsqu'après leur organisation complète les parties adhérentes conservent l'usage de quelques mouvements, elles sont par la suite plus ou moins tiraillées , et s'allongent jusqu'à un certain point au-delà duquel il est absolument impossible d'étendre leur tissu. En même temps que ces modifications dans leur longueur s'opèrent, leur base se rétrécit d'un côté à l'autre , de manière à ce que, au lieu d'occuper de larges surfaces, elles ne présentent plus qu'une lame mince, membraniforme , perpendiculaire aux deux parties quelle réunit et auxquelles elle est fixée par toute l'étendue de son bord adhérent ; tandis que l'autre , ordinairement arrondi , est Hbrc , et forme une espèce de corde alternativement relâchée ou roidie , selon que ses extrémités sont rapprochées ou tendent à s'écarter. Analogues aux membranes des palmipèdes , ces brides sont alors définitives, complètement organisées , et ne subiront plus , à moins d'accidents ou d'opérations qui les divisent , de changements dans leur forme et leur étendue. Ce
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n'est que lorsqu'elles sont arrivées à cet état de perfection organique que les adhérences, suites de brûlures , peuvent devenir l'objet de tentatives chirurgicales destinées à les détruire. Il n'est pas d'année que nous n'ayons à pratiquer dans cet hôpital un certain nombre d'opérations de ce genre. Nous allons fixer votre attention sur ces faits et sur les principes que nous avons souvent développés à ce-sujet dans nos leçons cliniques , et qui justifient les procédés opératoires par nous adoptés.
La cicatrisation des brûlures avec perte de substance, abandonnée à elle-même , donne lieu à une foule prodigieuse de difformités plus ou moins graves et de lésions de fonctions par suite des inégalités , des colonnes , des liens , des brides , des adhérences , des dépressions , des froncements , des modifications dans la couleur naturelle de la peau , etc., qu'elle engendre. Déjà vous avez vu, dit M. Dupuytren, dans nos leçons précédentes, que toutes ces difformités diffèrent grandement entre elles par leur nature , leur aspect , leur étendue et leur influence sur la liberté fonctionnelle des parties, à raison du degré de la brûlure dont elles sont le résultat. Mais avant de vous parler des opérations chirurgicales qu'elles nécessitent et des principes théoriques sur lesquels ces opérations doivent être basées, nous dirons quelques mots des effets que produit sur les tissus vivants de la périphérie une action lente, continue , très prolongée du calorique, ou en d'autres termes, des effets de la brûlure du premier degré à l'état chronique.
Nous avons exposé ailleurs dans quelles circonstances et chez quelles personnes on observe les lésions résultant de cette espèce de brûlure. Son premier effet est de déterminer une turgescence , une congestion sanguine à la peau. Ce phénomène est suivi , au bout d'un temps plus ou moins long , de la flétrissure des parties , qui deviennent molles et ridées. Plus tard , il se manifeste des vergetures qui sont permanentes , et qui , rouges d'abord, deviennent ensuite d'un rouge livide , jaunes , cuivrées , ou même bruoes. Elles sont le résultat du développement inégal des divers
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points du système capillaire cutané. Si les parties sont soustraites à l'action du calorique , ces vergetures sont encore susceptibles de se dissiper d'elles-mêmes ou sous l'influence des bains, des lotions résolutives et astringentes. Mais si cette action du calorique continue , elles se multiplient , s'étendent en sens divers, forment des lignes plus ou moins larges, entrecroisées , qui, en se réunissant, laissent entre elles des espaces , de grandeur très variable , de peau saine et blanche; lignes rouges , livides, jaunes , fauves , brunes, et même quelquefois d'un noir très foncé : en cet état , elles constituent ce qu'on appelle des marbrures , dont la durée est beaucoup plus longue , et qui deviennent même ineffaçables quand elles sont anciennes et qu'elles ont acquis une couleur foncée. Dans cette variété du premier degré de la brûlure à l'état chronique , l'épiderme n'est presque pas altéré dans sa composition chimique ni dans sa couleur. Si on verse de l'eau bouillante sur un point de la peau d'un cadavre qui présente ce genre d'altération , on sépare l'épiderme du corps lûuqueux, et l'on voit que la marbrure persiste sur ce dernier. Il faut nécessairement en conclure que c'est dans le corps muqueux que l'altération a son siège.
Le traitement des marbrures consiste d'abord dans l'éloignement de la cause qui les a produites , et ensuite dans l'emploi long-temps continué de lotions astringentes et résolutives, et particulièrement d'acétate de plomb étendu d'eau. Mais, dans la plupart des cas, ces moyens sont insuffisants. Il est probable qu'en leur adjoignant une compression méthodique, on obtiendrait un plus grand nombre de succès.
Il n'est pas rare de voir cette action lente et prolongée du calorique qui nous occupe déterminer des varices. Elles ne demandent pas, dans ce cas, d'autre traitement que celui que l'on a coutume d'employer quand elles sont dues à d'autres causes.
Passons actuellement, dit M. Dupuytren, aux difformités résultant des brûlures avec perte de substance. Vous pourrez juger de leur fréquence et de leurs variétés par le résumé que je vais faire des cas nombreux qui se sont offerts à mon observation.
m& BRULUBKS.
Chez des malades, nous avons vu tous les téguments de la base du crâne , et avec eux les oreilles et les sourcils fortement tirés en haut par une cicatrice qui s'était faite par rapprochement au sommet de la tête ;
Chez d'autres , le sourcil et la paupière supérieure tenus élevés immobiles par une cicatrice placée sur le front;
Chez celui-ci, les paupières bridées, rétrécies et renversées en dehors par des cicatrices situées à la base de l'orbite ou sur leur face antérieure ;
Chez celui-là, les commissures palpébrales tirées en dehors ou en dedans par des cicatrices occupant la tempe ou la racine du nez ; ou bien l'aile du nez relevée' par une cicatrice située au-dessus, l'ouverture antérieure des narines oblitérée ;
Chez d'autres encore, la commissure des lèvres attirée en haut , en bas ou en dehors par des cicatrices qui avaient leur siège sur divers points de la joue ;
La lèvre supérieure unie à la cloison du nez ou à la'paupière inférieure, ou la lèvre inférieure unie au menton et incapable de s'opposer à l'écoulement de la salive au-dehors ;
Les oreilles adhérentes aux tempes , leur ouverture rétrécie par la réunion de quelques unes de leurs émlnences ;
La tête fléchie sur la poitrine par une cicatrice placée à la face antérieure du cou, la saiUie du menton effacée, et celuici adhérent au cou ou au sommet du thorax;
La peau du cou adhérente au cartilage thyroïde ou à l'os hyoïde , d'où une gêne plus ou moins grande dans la déglutition et un enrouement incurable.
La tête inclinée et l'épaule élevée par une cicatrice ayant son siège sur les côtés du cou ;
Des seins horriblement déformés chez quelques jeunes filles , n'ayant pu se développer à l'époque de la puberté , ni par conséquent servir à l'allaitement ;
Le tronc incliné en avant par des brides qui s'étendaient du thorax à la partie antérieure de l'abdomen ;
L'épaule abaissée vers la hanche, et celle-ci attirée en haut par une cicatrice occupant la partie latérale du corps ;
Le coude appliqué au tronc par une cicatrice au creux de l'aisselle, laquelle se transformait en une bride représentant une sorte de nageoire lorsqu'on essayait de porter le bras dans l'abduction ;
L'avant-bras fléchi sur le bras par une cicatrice, soit de la partie antérieure et inférieure du bras , soit de la partie supérieure et antérieure de l'avant-bras ; . Le poignet flécM ou étendu sur l'avant-bras par des cicatrices placées à la partie inférieure de celui-ci ou sur la partie la plus voisine de la main ;
Les doigts fléchis ou étendus et unis entre eux par des cicatrices situées à la paume ou sur le dos de la main , qui semblaient envelopper toutes les parties comme une espèce de gant;
Le pénis appliqué à la ligne blanche par une cicatrice qui formait, en l'enveloppant , une espèce de fourreau analogue à celui des quadrupèdes , ou incliné latéralement et uni aux bourses par une adhérence anormale ; celles-ci appliquées aux cuisses ;
La cuisse retenue dans la flexion par une cicatrice de l'aine, qui , peu apparente lorsque le membre restait en repos , se transformait en une bride très saillante au moindre mouvement d'extension ;
L'anneau inguinal affaibli par une cicatrice fixée au-devant de lui et une hernie produite par celte cause, avec cette circonstance remarquable qu'une cicatrice placée à côié et qui paraissait à peine quand la cuisse était fléchie , devenait tellement saillante par l'extension du membre , qu elle s'opposait à l'action du bandage, et qu'on fut obligé de la couper pour pouvoir contenir la hernie ;
La jambe fléchie sur la cuisse par des brides formées sur les côtés du jarret ;
Les pieds renversés en dedans ou en dehors par des cicatrices , suite de brûlures qui avaient eu lieu dans le jeune âge , et qui avaient occupé les côtés correspondants de la jambe et du pied;
Les orteils renversés sur le cou-de-pled par des cicatrices
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développées sur cette partie, ou fléchis par celles qui existaient près la plants du pied, leur pointe ou même leur surface dorsale correspondre au sol , et la marche devenue. par cela môme tout-à-fait impraticable.
Telles sont , continue M. Dupuytren , les difformités les plus frappantes que j'ai rencontiées'dans ma longue pratique , soit en ville , soit dans cet hôpital. J'en ai vu souvent plusieurs espèces différentes réunies chez le même individu. La plupart d'entre elles se sont présentées plusieurs fois à mon observation ; cependant il en est beaucoup qui sont bien plus fréquentes que les autres : les brûlures des mains , par exemple , sont bien plus communes que celles qui occupent d'autres régions, à cause de cet instinct machinal qui nous entraîne à porter ces parties en avant lorsque quelque accident nous menace. Après celles-ci viennent successivement pour la fréquence, d'abord celles des membres inférieurs , et ensuite celles du tronc. Ces résultats d'une observation générale s'accordent assez bien avec ceux que nous avons déduits dans le tableau statistique pour une seule année.
Quelque nombreuses et quelque variées que puissent être les difformités produites par les brûlures, elles se rattachent néanmoins toutes à un petit nombre de chefs. Toutes en effet consistent ou en des cicatrices trop étroites, ou en des cicatrices saillantes , ou en des adhérences et des oblitérations contre nature , ou enfin en des pertes d'organes. Ces dernières sont irrémédiables , et par conséquent nous n'avons pas à nous en occuper. Quant aux autres , nous avons indiqué le mécanisme de leur production et les mesures à prendre pour les prévenir. Voyons maintenant ce qu'il convient de faire pour les détruire lorsqu'elles sont formées.
Le traitement qui leur est applicable consiste, en général, à remettre, par des opérations sanglantes et soumises à des règles fixes , les parties dans les conditions où elles étaient avant la lésion. Mais le succès de ces opérations ne dépend pas seulement de la manière dont elles sont faites , et de l'observation exacte des règles de l'art ; il dépend encore de la disposition que présente la cicatrice sur laquelle on doit
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agir. Principe général : plus l'adhérence est superficielle , plus l opéi-aiion esi facile el le succès assuré ; mais ccllo-ci devient d'autant plus difficile et ses résuliats incertains, que la brûlure a atteint des organes plus profondénient situés. Dans ce dernier cas , on peut à la rigueur corriger la difformité; mais il est presque toujours impossible de rétablir les mouvements dans les parties dont les organes sont endommagés ou détruits.
Nous avons vu précédemment à quelle époque ces cicatrices peuvent devenir l'objet de tentatives chirurgicales. Voici quels sont les principes établis à cet égard par M. Dupuytren. 1° On ne doit chercher à corriger les diffurniiiés dont nous venons de \ ous présenter le tableau , dit M. Hupuytren, que quelques mois ou même quelques années après la formation de la cicatrice. On ne peut s'écarter de cette règle sans s'exposer à voir la perle de substance se reproduire par suite de la destruction de tout le tissu nouvellement formé , leipiel pendant lung-temps est assez mal organisé pour se déchirer à l'occasion de la moindre cause, el même spontanément. 2" Il ne faut jamais c.pérer sans être certiiin d'obtenir, à l'aide de la position ou des bandages , une cicatrice moins large ou moins difforme que celle que l'on veut corriger. Ce précepte se rapporte spécialement aux cicatrices qui occupent la face, et auxquelles il est prudent en général de ne pas toucher ; en effet , l'art ne possède que de faibles moyens d'agir sur celte partie, et les tentatives , au lieu d'avoir pour résultat la formation d'une cicatrice par tissu cutané nouveau , ne conduirait qu'à un accroisscmont de difformité, en ajoutant une cicatrice en travers à celle qui existe déjà. 3" On ne pratiquera l'opération que lorsqu'elle peut rendre aux parties leurs formes et leurs fondions premières, et on s'en abstiendra par conséquent toutes les fois que les articulations sont ankylosées, les muscles ou les tendons déiruils, etc. Cependant , s'il existe une difformité très considérable, qui peut être facilement corrigée, on peut céder aux instances du malade; on peut encore céder à ses instances lorsqu'il y a à la fois difformité très grande et perte de fonc-
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lions irrémédiables , niais après l'avoir bien prévenu que l'opéralion est faite dans le seul but de détruire la difformité, et que les fonctions de la partie sont à jamajs perdues.
Lorsque l'opération est jugée nécessaire et possible , la conduite que l'on doit tenir varie suivani qu'il s'agit d'une cicatrice étroite ou d'une cicatrice saillante, d'une adhéience ou d'une oblitération contre nature. Mais de quelle manière e^ d'après quelles règles cette opération doit-elle être pratiquée î
Des chirurgiens de nos jours, d'ailleurs fort habiles et d'un grand mérite , pensent que le tissu de cicatrice ou inodulaire jouit à un degré extraordinaire d'une propriété ré- Iractile, d'une, force de coarciation qu'il conserve toujours, quel que soit le temps qui s'est écoulé depuis sa formation, et que tous les efforts de l'art ne sauraient vaincre. D'où ils ont conclu, 1° que toute opération qui laisse subsister ce tissu de cicatrice est illusoire , et sera suivie des mêmps phénomènes do rétraction qu'on observait auparavant; 2° que pour atteindre le but que l'on se propose, il est par conséquent d'une absolue nécessité d'enlever la cicatrice tout entière et dans toute son étendue, et de rapprocher ensuite les bords de la plaie, afin d'en obtenir la réunion par première intention.
Le principe sur lequel repose cette opinion , dit M. Dupuytren , a été beaucoup exagéré. 11 est incontestable, à la vérité, que le tissu accidentel par lequel la nature a remplacé les tissus détruits par la brûlure ,,est doué de cette force de rétraction dont nous avons parlé; mais elle n'est ni aussi intense, ni aussi durable qu'on l'a supposé. Nous vous avons exposé ailleurs les changements successifs de texture, d'épaisseur et de densité que subissent les cicatrices depuis leur commencement jusqu'à leur entière organisation. Ces changements s'opèrent dans un espace de temps ordinairement fort long; et c'est pendant cette période que l'on observe les phénomènes de rétraction sur le mécanisme desquels nous ne reviendrons pas ici. Mais lorsque les cicatrices ont acquis toute leur solidité, lorsque les adhérences ou les brides sont définitives, complètement organisées , ces mêmes phénomènes ne se distinguent guère de la rétractiliié ordinaire
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dont jouissent tous les tissus naturels ; c'est en partie pour cette raison , déduite de l'expérience , que nous avons établi précédemment en principe, qu'on ne doit se livrer à des tentatives chirurgicales que lorsque les cicatrices et les adhérences sont arrivées à cet état de perfection organique.
Il résulterait, continue M. Dupuytren , de la doctrine que nous combattons , l'impossibilité de pratiquer l'opération dans la très grande majorité des cas. Si la cicatrice, en effet , est très étendue (et c'est surtout dans ces circonstances qu'une opération est nécessaire, parce qu'il existe, outre la difformité, une lésion de fonction plus ou moins grave), on ne pourra rapprocher les bords de la plaie pour obtenir leur réunion immédiate, ainsi qu'on le conseille; ou si on y par- Tient , on aura une seconde fois tous les inconvénients d'une cicatrice trop étroite, flexion du membre ou de la partie, tiraillements excessifs, et gêne nouvelle plus ou moins considérable dans les mouvements, etc.Tiendra-t-on, au contraire, les bords de la plaie écartés afin d'obtenir la guérison par le <léveloppement d'un tissu cutané nouveau? Dans la plupart des cas on exposera les malades aux accidents les plus graves, en mettant à nu et en contact avec l'air le tissu cellulaire sous- ■ctitané, les muscles, les aponévroses , les os même dans une grande étendue : il peut survenir une inflammation violente qui les fasse succomber, une suppuration abondante et de longue durée qui les frappe d'épuisement, des complications redoutables, telles que celles qui succèdent souvent aux èrûlures. Mais en outre , la maladie aura une durée indéfinie , et dans beaucoup de cas il ne sera pas possible d'obtenir la formation tout entière d une nouvelle cicatrice, propre à remplacer non seulement le tissu primitivement perdu , mais encore celui que la naturo avait fourni une première fois en échange de ce dernier.
Telles sont quelques unes des considérations qui nous ont plus particulièrement frappé dans le point de doctrine qui nous occupe. Aussi avons-nous adopté une théorie et des procédés opératoires bien différents. Nous allons les décrire sommairement.
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S'il s'agit de remédier à une cicatrice trop étroite, il faut :
1° Pratiquer sur plusieurs points de la longueur de la bride des incisions qui la divisent en travers dans toute sa largeur et dans toute son épaisseur, afin de pouvoir l'étendre facilement , mais sans jamais rien enlever de son tissu.
20 Étendre ensuiteles parties et les ramener à une direction opposée à celle où la maladie les avait fait arriver, afin d'obtenir une cicatrice par production d'un tissu cutané nouveau.
Après la destruction des liens qui retenaient les parties, on les étend en appliquant la main sur elles et on les maintient allongées, soit à l'aide de la position, soit au moyen de machines ou de bandages, etc. Si les parties ont conservé toute leur souplesse et toute leur extensibilité , si elles cèdent avec facilité , sans efforts et sans douleur, on les ramène surle-champ à la direction qu'elles doivent garder pendant toute la durée du traitement. Si au contraire les parties sont roides, les articulations peu mobiles , on ne les ramènera à leur position naturelle que par une extension lente et graduée. On s'exposerait, en agissant autrement, à déterminer des accidents graves , des douleurs atroces , une inflammation violente, et même la gangrène, ainsi qu'on en a vu quelquefois des exemples. C'est dans ces cas que l'orthopédie , en suppléant à nos attelles inflexibles par des ressorts élastiques qui agissent à la fois d'une manière permanente et douce , peut être d'un grand secours à la chirurgie pratique.
3° L'opération étant pratiquée, le chirurgien et le malade se trouvent dans les mêmes circonstances qu'après la chute de l'escarre produite par la brûlure ; c'est-à-dire que le premier doit mettre tous ses soins à bien diriger la formation de la cicatrice par les moyens qui ont été indiqués plus haut, et à profiter de toutes les ressources de l'art, pour empêcher qu'elle ne s'opère par le rapprochement des bords de la plaie. Il n'est pas rare, après la section des brides principales, et lorsque deux ou trois incisions ont suffi pour ramener les parties à leur direction naturelle, de voir des brides secondaires se former par la suite -. il ne faut pas hésiter alors à inciser ces adhérences nouvelles à mesure qu'elles se déve-
loppent , et sans en laisser subsister une seule. C'est faute d'avoir suivi ce précepte qu'on a vu souvent des praticiens échouerdansleurs opérations les mieux faites en apparence, et les malades ne tirer aucun fruit de leurs douleurs et de leur courafie.
S'agit-il de faire disparaître des cicatrices saillantes? 1°0n enlèvera toute la saillie qu'elles forment au-dessus du niveau de la peau, non en les coupant en travers , mais au moyen d'un couteau mince, à deux tranchants, qu'on introduit à plat, sous leur partie moyenne, et qu'on fait courir ensuite, en rasant la peau, jusque vers les deux extrémités, afin de les enlever complètement ; on tiendra les lèvres de la plaie écartées; 3^ on cautérisera souvent sa suifncede manière à la maintenir toujours un peu au-dessous du niveau des téguments.
Exisie-t-il de simples adhérences contre nature ? i° Après les avoir incisées, on les disséquera largement et ju.»qu'audelà de leur origine ; 2o on tiendra ensuite les parties écartées et séparées ; 3o on exercera une compression méthodique et continue sur le point d'où la cicatrice doit procéder et qui se trouve toujours à l'angle de réunion des parties.
Enfin, est-on rbligé de remédier au rétrécissement ou à l'oblitération de quelque ouverture naturelle? 1° On l'élargira si elle aiest que rélrécie ; on la perforera de nouveau si elle est complètement oblitérée, à l'aide d'un instrument tranchant ou d'un trocart ; 2° on introduira dans ces ouvertures des mèches ou des tubes d'ivoire diversement contournés, d'un calibre beaucoup plus gros que l'ouverture naturelle, et qu'on y laissera à demeure, non seulement jusqu'à ce que la cicatrice soit formée, mais encore long-temps après, à cause de la tendance extrême qu'ont ces sortes d'orifices à se rétrécir aussitôt qu'on en retire le corps qui en maintenait la circonférence dans l'extension.
Tels sont, dit M. Dupuytren, les procédés que nous employons, la conduite que nous suivons selon 1 espèce de cicatrice àlaqu .lle nous avons affaire. Mais la lâche de l'homme dd l'art n'est pas terminée au moment où il a obtenu la cica-
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Irisation de la plaie résultant de l'opération; Ces sortes de cicatrices, non moins que celles qui succèdent aux brûlures^ ont une tendance très grande à se réti ôcir. Cette tendance persiste à un degré très considérable jusqu'à l'épnque, [)lus ou moins éloignée , où , comme nous l'avons dit précédemment, le tissu de nouvelle formation a acquis sa texture, sa densité, en un mot, son organisation définitive. De là résulte pour le chirurgien l'obligation de faire usage, long-temps encore après la cicatrisation, des moyens propres à prévenir les fâcheux effets de celte force de rétraction. Outre les appareils à extension qui ont servi pendant le traitement de la plaie, ces moyens sont les bains, les douches, les applications émollientcs , les embrocalions huileuses, etc.; d'abord continuels, puis appliqués seulement pendant la nuit, on les abandonne ensuite pour livrer le malade à des exercices appropriés.
il vous est facile de voir, conlinuc M. Dupuytren, que les préceptes que nous venons de formuler en propositions générales, sont directement déduits de nos observations sur les phénomènes variables de la cica(risaiion dans les divers degrés de la brûlure, phénomènes qui ont été assez longuement exposés. Nous ajouterons à ce qui précède quelques remarques importantes, afin de mieux vous faire comprendre combien les procédés opératoires diffèrent entre eux suivant l'espèce de brûlure a laquelle la difformité que l'on veut détruire a succédé.
Les cicatrices qui résultent du deuxième degré , par exemple, se font toujours sans froncement , sans rapprochement des bords vers le centre, et par conséquent sans aucune des graves difformités qui peuvent avdir lieu dans les degrés suivants. Qu'elle ait produit des saillies, des boursouflures , des nœuds, des inégaluéschoquantes, ou des bi ides , des agglutinations, des occlusions partielles ou complètes des orifices naturels, toutes ces difformités sont également superficielles, l'opération est des plus simples, ot l'on ne court pas le risque d'intéresser des organes importants. Pour les premièreèj on ébarbe, pour ainsi dire, la cicatricë avec un
rasoir OU un bistouri bien tranchant.On aalorsuneplaie qu'on dirige convenablement, et dont on a soin de réprimer les nouvelles inégalités par la cautérisation et la compression. Pour les secondes , on sépare les parties en incisant le tissu qui les unit, avec le bistouri seul ou conduit sur une sonde cannelée, tissu qui n'a, en quelque sorte, point d'organisation, point ou peu de vie. Quelques coups de ciseaux même suffiront, si l'adhérence est lâche, membraneuse , ou s'il s'agit d'une simple bride étroite et longue. On n'a pas à craindre , avons-nous dit, de léser des parties importantes contenues dans le tissu d'adhésion ; le chirurgien doit seulement prendre la précaution de diriger son instrument de manière à n'entamer que lui, et non les parties plus profondes de l'une ou l'autre surface.
Les difformités qui résultent du troisième degré ne doivent pas être traitées autrement que celles du deuxième. Mais ici le chirurgien apportera beaucoup plus de précautions dans la division des parties contiguës , ou dans l'ablation des saillies et colonnes, parce que la peau étant beaucoup plus amincie, puisqu'elle a perdu une partie de son chorion, pourrait <^tre plus facilement traversée dans toute son épaisseur par les instruments tranchants. Enfin, on sera d'autant plus exposé à blesser un nerf, une artère, des veines et autres organes essentiels, qu'on aura affaire à une cicatrice plus profonde.
Un précepte qui s'applique aux cicatrices de tous les degrés, c'est que si les adhérences existent entre des surfaces très étendues, comme dans les cas de réunion du bras avec le tronc , des deux cuisses ensemble , etc. , il faut bien se garder de faire l'opération en une seule fois , et de produire ainsi une vaste plaie qui pourrait donner lieu aux accidents les plus graves. Il en est de même lorsqu'il s'agit d'enlever des saillies , des boursouflures qui occupent une grande surface. On procède alors par fractions , et l'on attend la guérison d'une première opération pour passer à une seconde , et ainsi de suite.
Enfin, il est de la plus haute importance de s'assurer, avant de tenter toute espèce d'opération, si les membres maintenus
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dans une position vicieuse, entraînés dans une déviation par les adhérences pendant un temps fort lonf[, ne se trouveraient pas dans rimpossibilité d'être ramenés à une meilleure direction ; s'il n'en serait pas résulté la déformation des surfaces articulaires, des ankyloses, l'atrophie des membres déviés , etc. Dans tous cés cas, l'opération serait contre-indiquée et sans aucun résultat.
On pourra nous demander actuellement, dit M. Dupuytren en terminant, si les effets des procédés opératoires dont nous faisons usage sont justifiés par l'expérience. C'est aux faits à répondre à cette question. Ceux qui assistent à nos leçons cliniques depuis plusieurs années ont été témoins d'un assez grand nombre d'opérations de ce genre que nous avons pratiquées suivant les règles par nous établies , et ils ont pu en constater les résultats.
Nous réunirons incessamment en un seul cadre ce grand nombre de faits dont nous composerons une espèce de statistique , où les avantages et les résultats de nos procédés opératoires seront clairement démontrés. Pour le moment, nous nous contenterons de rappeler les deux exemples suivants.
Obs. XIII. — Rélracliondes doigts par suite d'une brûlure; adhérence de Vun d'eux avec la paume de la. main. — Brides de la face palmaire de la main. — Opération. — Guérison. — Un enfant de deux ans et demi , d'une belle santé , tombe devant un foyer et porte la main sur de la cendre rouge. Malgré le prompt secours de ses parents, la brûlure intéresse toute l'épaisseur du derme (quatrième degré ). La plaie occupait les trois quarts internes de la paume de la main ; elle ne tarda pas à suppurer et fut pansée avec un Uniment composé d'huile et d'eau de chaux seconde. D'après l'avis d'un homme de l'art , les doigts furent maintenus dans l'extension par une main de bois. Au bout de cinq semaines la plaie était tout-à-fait cicatrisée , le petit appareil fut enlevé , et quelques jours après, les parents virent avec surprise la cicatrice réirécic , le petit doigt dans une demi-flexion forcée et l'annulaire dans une flexion commençante. Aucun moyen ne fut employé pour prévenir la difformité. Voici ce qu'elle
était au bout de dix-huit mois environ , l'enfant ayant alors quatre ans.
Le petit dnigt est fortement fléchi , mais de telle manière que sa surface dorsale est tournée en dedans; sa première phalange .adhère en partie à la paume de la main. L'annulaire est un peu moins fléchi ; le médian l'est moins encore ; l'indicateur est presque libre. La peau de la face palmaire de la main est couverte d'une bride inextensible.
M. Dupuyiren pratique l'opération le 4 novembre. L'avantbras étant solidement fixé par des aides , l'opérateur avec un bistouri droit incise transversalement toute Tépaisseur de la cicatrice , puis il détruit l'adhérence vicieuse de la première phalange de l'auriculaire. Pour que i'exten>ion soit plus facile et le succès mieux assuré , trois nouvelles incisions sont dirigées perpendiculairement des espfices inierdigitaux sur la grande incision transversale. Pnu de sang s'est écoulé; une heure après l'opération, on. a procédé au pansement. Une palette de bois terminée par quatre divisions en forme de doigts , a été fixée par des tours de bande sur la face dorsale de l'avant-bras, du poignet et de la main; chaque doigt a éié étendu et maintenu par des rubans de fil sur l'appendice correspondant, le pouce restant libre. La plaie a été couverte de linge fin enduit de cérat.
Les moyens extensifs ont été continués pendant trois mois. Vers la fin du quatrième mois, l'enfant a été représenté à la consultation publique. Toutes les parties avaient repris leurs dispositions et leurs mouvements naturels.
Obs. XIV. — Brûlure ancienne. — Bride s'ctendant de la main à l'avant-bras. — Section de la bride. — App rcil à extension continue. — Gitêrison. — Le 19 octobre 1831, un enfant âgé de dix ans est conduit à l'Hôtol-Dieu. Le père nous apprend qu'à l'âge de deux ans son enfant se laissa tomber près d'une marmite remplie do bouillon en ébulliiion ; le bras gauche de cet enfant pénétra dans la marmite , et fut profondé nent brûlé. Six mois après , la brûlure fut cicatrisée; mais les précautions nécessaires n'ayant pas clé piiscs pendant^le traitement , utie bride formée par la peau retint
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la main dans une flexion telle qu'elle formait avec l'avanlbras un angle presque droit. Cet enfant garda cette infirmité jusqu'au 19 octobre , jour où il se présenta pour en être débarrassé. M. Diipuytren, avant d'opérer le petit malade, fait observer que beaucoup de cbirurgieiis français et anglais pensent ne pouvoir corriger une telle difformité qu'en enlevant la bride dans toute son étendue ; car , disent-ils , une simple section de la bride en travers produira , dans le point où elle est pratiquée, "une cicatrice qui maintiendra toujours la bride dans le même degré de tension; ils pensent donc qu'on doit l'enlever dans tonte son étendue. Ce n'est pas ainsi que fut opéré le jeune enfant qui fait le sujet de celte observation. Le bras éiant maintenu et éiendu convenablement par un aide, la bride est coupée en travers en trois poiats différents , à l'aide d'un bistouri; elle s'étendait de la partie moyenne et antérieure de l'avant-bras à la paume de la main. Si l'on en fût resté là , l'opération eût été imparfaite , et l'opinion précitée aurait éié vraisemblablement justifiée; mais les sections ainsi faites , on applique immédiatement à la face postérieure de l'avant-bras et de la main un appareil h extension continue, espèce d'attelle non flexible, s'adaptanià ja rotondité du membre, et se prolongeant jusqu'à l'extrémité des doigts , en su|>posant que ceux-ci fussent redressés. Cet appareil maintenu solidement à l'aide de plusieurs tours de bandes , une espèce de courroie passée d'une part au-devant des doigts et de l'autre fixée à l'extrémité digitale de l'appareil , on put , à l'aide d'un léger effjrt , ramener tant soit peu les doigts et par suite le poignet dans le sens de l'extension et l'y maintenir à l'aide de la courroie. Les douleurs que cette manœuvre firent éprouver au malade ne furent pas intolérable-. Le lendemain et les jours suivants la courroie fut serrée d'un degré, puis de deux, puis de trois, et ainsi de suite , jusqu'à ce qu'enfin le po gnet fut ramené dans sa plus grande extension , ce qui eut lieu après deux mois et demi de traitement continu ; le petit malade sortit alors tout à-fait guéri , se servant de sa main gauche presque aussi bien que de la droite ; je dis presque, car le défaut d'habitude lé ren-
dait un peu gauche de cette main 11 y a un mois qu'il se présenta de nouveau à l'hôpital , voulant être débarrassé d'une bride qui retenait un peu dans la flexion le pouce de la même main gauche; on employa contre elle le même procédé; et cette seconde opération fut faife avec le même succès que la première. Il y a quinze jours qu'il est sorti de l'hôpital entièrement giiéri. Un autre enfant âgé de quinze ans , présentant une difformité tout-à-fait analogue, est à l'hôpital depuis trois semaines ; la même opération lui a été pratiquée, et tout fait espérer qu'elle aura également un plein succès.
