IV

$g LEQPNS DE M. DUPUYTREN.

tiire extérieure qui livre passage aux matières fécales, lorsque la première indication sera remplie , c'est-à-dire la destruction de la cloison formée par l'adossement des deux bouts d'intestin 1

On serait porté à croire que , la première indication remplie, la seconde devrait en être le résultat certain, mais l'expérience prouve que les choses ne se passent pas toujours ainsi.

Les parties tuméfiées dans le voisinage de la section par le fait de l'inflammation ont repris leur volume ordinaire. Une sonde est introduite dans le bout inférieur; le canal en étant rétréci elle ne pénètre qu'à un pouce. Des bourdonnets de charpie sont mis en usage pendant quelques jours pour dilater le bout inférieur, le doigt s'y enfonce ensuite avec facilité en se contournant avec l'intestin au-devant et en bas vers les bourses.

La santé du mal-ade continue à être toujours bonne , et son choix détermine l'époque où le deuxième temps de la première indication devra être rempli.

Le 15 août, quinzième jour de l'application des pinces, et le huitième de leur chute , le malade a un dégoût invincible pour les aliments ; il éprouve quelques nausées , il demande et obtient la permission d'aller voir un de' ses parents dans la ville, et rentre le même jour.

Le 17 au soir, la figure du malade paraît décomposée ; elle exprime une profonde douleur et un abattement assez grand ; elle offre une couleur jaune plombée , les yeux sont cernés , l'abdomen est rétracté , douloureux à la pression dans presque toute son étendue ; il n'est pas dur. L'inspiration est courte et douloureuse , la peau n'a pas sa chaleur naiurelie ; elle est plus froide , le pouls est fréquent , déprimé , plusieurs évacuations de matières liquides blanchâtres semblables à du blanc d'œuf ont eu lieu par l'anus. La langue est légèrement couverte d'un enduit blanchâtre ; elle est un peu sèche, pas de soif ni d'appétit. (Quarante-cinq sangsues sontappliquëes sur l'abdomen , des lavements émollients et de l'eau de gomme sont prescrits.)

4NUS CONTRE NATURE

A minuit , les symptômes n'ayant rien perdu de leur intensité , le chirurgien de garde fait une nouvelle application de quinze sangsues.

Le 18 août au matin , la douleur abdominale est un peu diminuée , le bout supérieur invaginé long de sept à huit pouces n'a pas pu rentrer comme à l'ordinaire par la position horizontale ni par les pressions exercées par le malade. M. Dupuytren le fait rentrer au moyen de légères pressions exercées à l'aide d'un linge enduit de cérat ; pas un atome de matières fécales ne s'est écoulé depuis hier; les urines sont suspendues. On conduit le malade au bain, dans lequel il urine et reste environ une demi-heure. Ce bain le soulage, et pendant qu'il y est, plusieurs fois des hoquets le tourmentent. (Quarante sangsues sont de nouveau appliquées sur l'abdomen , un large cataplasme émoUient recouvre et le ventre et l'anus contre nature.

Sur les cinq heures du soir, il éprouve un frisson, la respiration est fréquente et douloureuse, le pouls est plus petit et plus fréquent, la peau est chaude , le corps est couvert de sueur, les joues sont colorées, la langue est blanche, sèphe et rugueuse ; la soif vive, la fréquence des nausées augmente-t-elle, les douleurs abdominales deviennent plus considérables; les environs de l'anus contre nature ainsi que la bourse correspondante sont tuméfiés.

Quelques cuillerées de tisane ont suffi pour produire des efforts de vomissement qui ont chassé au-dehors le bout supérieur, je le fais rentrer; la constipation est toujours opiniâtre. On conduit de nouveau le malade au bain; des idées tristes viennent l'assiéger, il voit la mort et pense à sa femme et à ses enfants. ( Application de quarante sangsues au fondement, vésicatoires aux jambes, sinapismes aux pieds, injections émollientes dans le bout supérieur. )

Le 19, on ne sent plus les battements de l'artère radiale , la respiration est fréquente et précipitée, la voix est éteinte , les extrémités sont fro'des , le ventre est tuméfié et doMioureux, surtout à la région épigastrique, et principalement le long du colon ascendant. Les yeux sont enfoncés dans les

orbites, les pupilles sont dilatées, la constipation persiste; trente injections émoUientes ont été faites pendant la nuit par le chirurgien de garde , elles ont été rendues aussitôt. ( Quarante sangsues sont appliquées sur l'épigastre ; les vésicatoires aux jambes ayant peu pris sont renouvelés ; de nouveaux sinapismes sont mis sur le cou-de-pied : ces moyens, s'ils ont le pouvoir de rappeler la chaleur vers ces parties , seront suivis d'une nouvelle application de sangsues. Du bouillon de veau aux herbes est donné, il n'en boit qu'un verre. )

A neuf heures du matin, yeux ternes, pupilles immobiles, pouls insensible ; tout le corps est froid , la mâchoire inférieure éprouve des mouvements convulsifs qui la rapprochent avec force de la supérieure, et la mort met fin à ces symptômes effrayants à neuf heures et demie.

Autopsie. — Tout le péritoine est baigné par du pus d'un gris mêlé de quelques nuances violettes. Cette cavité en contient 0.75. Sur les intestins et en particulier sur leur convexité, ce pus est épaissi , violacé, il est un peu plus jaunâtre et moins transparent sur le reste de leur étendue.

Le lambeau des parois de l'abdomen ayant été renversé, on voit se diriger vers l'anneau deux portions d'intestin unies par un prolongement du mésentère tendu et tiraillé, et dont la largeur d'un pouce environ près de l'ouverture qui communique au-dehors de l'abdomen augmente dans une proportion très grande et qui dépend de l'angle que forment entre eux les deux bouts d'intestin en se reportant vers la colonne vertébrale. Le bout d'intestin placé à l'angle interne se porte d'abord en dedans , descend vers le bassin et se recourbe en dehors , passant en arrière du prolongement méscntcriquo qui se rend à la plaie et du bout supérieur pour aller s'insérer après quelques pouces au cœcum. Le bout placé en dehors remonte vers la fosse illiaque , cl se reportant en dedans et au-devant du bout inférieur en croise la direction, et va, après avoir fait un grand nombre de circonvolutions , dans le petit bassin et dans l'abdomen se continuer avec le duodénum.

ANUS CONTRE NATURE

Une grande différence de capacité se fait remarquer entre ces deux bouts 5 celui placé en dehors offre au moins une dilatation double de celui placé en dedans et d'un tiers plus considérable qu'on ne le voit ordinairement. Ces deux portions d'intestin ainsi unies par le mésentère s'enfoncent dans une cavité circulaire qui se prolonge dans l'épaisseur des parois abdominales à un pouce environ de la perte de substance faite aux téguments.

La partie la plus profonde de cet enfoncement est formée par le renversement de chaque bout , dont les tuniques adhèrent au contour de l'ouverture des téguments par une couche fibreuse fort dense et fort épaisse.

Le péritoine tapissant tout ce prolongement descend de telle sorte qu'il n'y a dans la partie de surface étendue du bord de la peau à l'orifice de chaque bout que l'épaisseur des parois intestinales qui sépare l'extérieur de la plaie de l'intérieur de l'abdomen.

En dedans et un peu au-dessous du point où le bout inférieur faisait à la peau une saillie, un prolongement du péintoine descend jusque derrière le testicule , croisé en arrière et de dedans au dehors par les vaisseaux sperraatiques légèrement écartés, qui, après avoir contourné le fond de la cavité, se rendent au testicule. Aucune cavité séreuse n est contenue dans la bourse , mais une couche fibreuse 'épaisse de plus d'une ligne recouvre le testicule. Esl-ce le résultat de l'oblitération de la tunique ou la hernie est-elle congénitale? C'est dans cette cavité que se rendait le bout inférieur lorsque le doigt introduit dans sa cavité se recourbait en bas, en devant et en dedans.

La membrane interne, parfaitement semblable à celle qui tapisse tout le canal intestinal, est d'abord légèrement rouge dans la portion d'intestin qui correspond à l'estomac, à partir de trois pouces au-dessus de l'ouverture, puis noire grisâtre, et recouverte d'une couche de suppuration dans la longueur d'un pouce au bout inférieur depuis son insertion à la plaie. Là la muqueuse est épaissie , elle a plus d'une ligne. Cette portion se détache facilement.

Tous les autres organes sont sains (1).

Cette observaiiôn n'est pas moins intéressante que les précédentes sous le rapport des lésions anatomiques ; comme dans une foule de cas analogues , l'anus contre nature fut le résultat de tentatives timides prolongées outre mesure , tandis qu'une opération pratiquée à temps élit probablement sauvé les jours du malade. Mais ce qui mérite surtout notre attention , c'est l'application de l'entérotome pour relranchét la portioiî du bout inférieur qui offrait une doublé invagination et était déveilu irréductible. Les motifs qui avaient engagé M. Dupuyti-en à recourir à cet usage de son instrument étaient fondés sur la structure anatomique des parties. Il est réellement fâcheux qu'une péritonite survenue le qtiatorzième jour de l'opération , et le ireillième depuis la chute de l'entérotome , soit venue détruire les espérances qu'oti avâit justertient conçues.

Obs. IX. — Anus contre nature. — Accidents déterthinés pur la guérison trop rapide de la plaie. — Entéro-péritonite suraiguë. — Mort. — Autopsie. — Le notiimé Godard, bijoutier, âgé de quarante ans, entra à l'Hôtel-Dieu dans le courant du mois de septembre 1826 pour une hernie inguinale du côté droit qui était étranglée depuis deux jours. On essaya en vain le taxis, les sangsues, les bains et les cataplasmes ; il fallut eri venir à l'opération, qui ne fut acceptée par le malade que trente-six heures après son entrée ; ce qui faisait en tout un étranglement d'environ quatre jours.

L'opération fut enfin pratiquée. On trouva que la hernie était vaginale , c'est-à-dire en contact avec le testicule ; l'intestin qui la formait était noir et tellement près d'être gangrené, qu'on ne jugea pas prudent de le réduire. On l'incisa sur son bord convexe , après avoir préalablement débridé l'anneau et le collet du sac, et avoir passé quelques fils cirés â travers le mésentère pour empêcher l'intestin de rentrer. Un anus artificiel fut établi , et des matières bilieuses et des détritus alimentaires passèrent aussitôt par celte ouverture.

(i) observation recueillie par M. Marx.

ANUS CONTRE NATURE

Pendant les premiers jours , il n'y eut aucun accident notable. L'usage d'une canule dans le bout supérieur fut nécessaire pour diriger les matières au dehors. Rien ne sortait par l'anus. Au bout de huit jours, les adhérences de l'intestin avec l'anneau paraissaient solides. Toute la portion de l'anse intestinale placée au-dehors de l'anneau fut frappée de gangrène et se détacha ; les detix bouts de l'intestin, fort rapprochés l'un de l'autre, restèrent à là surface de la plaie ; le bout supéiieur , moins visible qile l'inférieur, était placé en dehors et en haut de l'ànnéau. La sonde y pénétrait avec assez de facilité , et donnait issue à des lîiatièrès éxcrémentitielles.

Le bout inférieur , qui se reconnaissait à la présence d'un bourrelet fongueux , était situé au-dessous du supérieur , mais plus en dedans ; sa direction , qu'on reconnaissait avec la sonde, était à peu près la même que celle du bout supérieur ; ils paraissaient adossés l'un contre l'autre et n'être séparés que par un diaphragme peu épais : cette circonstance était très défavorable à la guérison spontanée de l'anus artificiel, car les deux orifices ne se correspondaient nullement; mais il eût été facile, d'après cette disposition, de couper l'éperon et de guérir cette maladie. Avant de rien entreprendre, on laissa se déterger et se cicatriser là plaie.

Quand le malade fut transporté de la salle. Sainte-Agnès à. la salle Sainte-Marthe, on cessa tout appareil de pansement; il était enveloppé d'alèzes , qu'on aA^ait soin de renouveler tout aussitôt qu'elles étaient gâtées par les matières stercorales ; par ce moyen , on diminuait les causés d'irritation que détermine la présence d'un appareil qui retient les matières à la surface de la plaie. Pâr ce mode de traitement, la plaie marcha vite à lâ cicatrisation. Cette guérison si prompte faisait craindre à M. Dupuytreh des accidents semblables à ceux d'un nouvel étranglement, et qui arrivent presque toujours lorsqu'un anus contre nature se guérit trop vite , surtout lorsqu'il ne passe aucunes matières dans le bout inférieur ; c'est ce qui avait lieu dans cé cas-ci , et la prévision ne tarda pas à se réaliser. La cicatl'icé de la

plaie était presque achevée ; le testicule qui avait été mis à nu dans l'opération était tombé en gangrène ; le malade reprenait de l'embonpoint , ce qui indiquait que l'anus n'était pas situé très haut sur l'intestin grêle ; en un mot, tout allait bien sous le rapport des suites de l'opération ; mais il n'en était pas de même de l'anus contre nature. Aucunes matières stercorales n'étaient rejetées par l'ouverture naturelle , si ce n'est quelques matières endurcies fort anciennes ; l'anus artificiel se resserrait , et les matières s'échappaient avec plus de difficulté ; cette difficulté augmenta au point qu'il fallut placer une mèche , puis une canule dans le bout supérieur. La tension du ventre , les nausées et les vomissements que l'arrêt des évacuations avait déterminés cessèrent quand le bout supérieur fut dilaté. Ces accidents se renouvelèrent de nouveau quand on eut cessé l'usage de la dilatation , et forcèrent à y revenir. Tout était rentré dans l'ordre, lorsque, vers le 5 décembre, le malade, après avoir fait usage d'aliments de difficile digestion, et en plus grande quantité que ne le comportait son état, fut pris de coliques, de nausées, de vomissements de matières bilieuses et chymeuses, ainsi que de tension au ventre avec douleur à la pression. Dès cet instant , toute évacuation par l'anus artificiel cessa et ne put être rétablie. On supprima les aliments, on administrâ mes bains , des lavements et des laxatifs par la bouche , rien ne put rétablir les évacuations ; la sonde ellemême , qui pénétrait avec assez de facilité, n'amenait rien. Cet état dura trois jours , depuis le 6 décembre jusqu'au 9. A cette époque, la figure s'altéra , le pouls devint petit, fréquent. Le 11 au soir, les accidents prennent une plus grande intensité. Les vomissements continuent , le ballonnement du ventre est extrême ; la respiration se fait avec grande peine; les extrémités se refroidissent ; tout le corps se couvre de sueur, et la mort arrive vers deux heures du matin. On pouvait supposer plusieurs causes à cette mort rapide : 1° Il pouvait exister une péritonite latente qui , par des causes inconnues, aurait passé à l'état suraigu. 2» Il pouvait s'être fait uue déchirure à l'intestin par suite

ANUS CONTRE NATURE

de l'introduction de la sonde , et un épanchement dans le péritoine.

30 L'intestin pouvait s'être décollé de l'anneau , et l'épanchement s'être fait et dans le péritoine et dans le tisu cellulaire.

4» Il pouvait encore arriver qu'il se fût produit un volvulus à la suite du mouvement désordonné de l'intestin grêle, déterminé par l'obstacle au cours des matières.

L'autopsie, faite trente heures après la mort, fit découvrir les choses suivantes : la'paroi de l'abdomen étant renversée de haut en bas , on trouve des adhérences récentes qui l'unissent aux intestins ; toutes les circonvolutions intestinales sont également réunies par des fausses membranes faciles à déchirer. La dilatation du bout supérieur de cet intestin est telle , qu'on le prendrait pour un gros intestin. Le bout inférieur a un calibre ordinaire. L'intestin dilaté est injecté à sa surface, comme dans une péritonite très intense ; il aboutit à l'anneau inguinal , où il se termine en se rétrécissant brusquement ; on n'y remarque ni perforation ni décollement; mais il offre dans cinq à six pouces , à partir de l'anneau , une teinte noire , qui est bien évidemment de nature gangréneuse. Il est adossé à angle aigu au bout inférieur, qui est béant à la surface de la plaie; il ne participe pas à la maladie du bout supérieur. Le mésentère, interposé entre les deux bouts de l'intestin , n'est plus apparent à un pouce de leurs extrémités. Ces deux extrémités sont contiguës. Le bout inférieur est en dessous et se dirige un peu en dehors ; le bout supérieur , en avant et en dedans , se dirige un peu en dehors , de manière qu'ils s'entrecroisent légèrement. L'épiploon forme, à droite et en arrière de l'intestin grêle, sur la partie latérale de la colonne vertébrale, une corde étendue de l'estomac et du colon transverse à l'anneau inguinal, où il adhère en arrière des bouts de l'intestin ; cette bride devait tirailler l'estomac, qui est très contracté, et comprimer le colon , qui a lui-même un calibre fort petit. On trouve de la sérosité rougeâtre et floconneuse dans le péritoine. Les autres organes sont sains (1).

(i) observation recueillie par M, Huguier.

Les craintes que l'on avait en voyant l'anus se rétrécir si rapidement se sont réalisées ; c'est à cette cause qu'est due l'invasion des accidents ; l'usage continuel de la sonde a pu déterminer l'entérite gangréneuse à laquelle a succombé le malade ; la péritonite, qui était surtout évidente sur l'intestin dilaté, peut avoir été occasionnée par le contact de la partie de l'intestin gangrené, ou par la dilatation outre mesure que causaient les gaz.

L'observation suivante contient une foule de détails qu'un lecteiir superficiel jugera peut-être inutiles , mais nous avons pensé que les praticiens aimeraient à suivre la marche d'une maladie grave , afin d'en étiidier les différentes phases , et d'apprécier l'action des agents thérapeutiques. Ce besoin, nous l'avons plus d'une fois senti ; aussi avons-nous adopté pour règle de donner des observations étendues toutes les fois que l'intérêt du sujet nous a paru l'exiger.

Obs. X. — Hernie crurale opérée après cinq jours d'étrànglement. — Gangrène de V intestin; étahlissement d'un anus contre nature ; fausse couche; fièvre adynamique rémittente. — Mort deux mois et demi après Vopération. — Autopsie, et description de l'anus contre nature. — La nommée Décosse, âgée de vingt-neuf ans, d'une constitution délicate, mère de six enfants, et enceinte de deux mois environ, portait depuis deux ans une hernie crurale droite, qu'elle ne maintint par un bandage que dix mois après son apparition. Depuis le moment où elle avait pris cette précaution, sa hernie ne lui avait causé aucun accident; mais le 17 septembre 1816 , au matin , ayant Vomi avec beaucoup d'efforts tout son déjeuner, comme cela lui arrivait tous les jours depuis qu'elle était enceinte, elle sentit sa hernie sortir par dessous son bandage qui était alors peu serré ; elle éprouva dès ce moment do vives douleurs , puis des coliques , une sueur froide générale, et une défaillance; revenue à elle- Thêmo, elle continua d'éprouver des coliques, des hoquets, des rapports, des nausées, et enfin des vomissements fréquents; elle ne rendit par bas ni vents ni matières. Les symptômes d'étranglement continuèrent les 18, 19, 20 [et 21

ANUS CONTRÉ NATUllfe. Si

septembre. Pendant ce temps , on employa des bains, des lavements et des cataplasmes^ on fit beaucoup de tentativespour réduire la hernie, mais toutes furent inutiles et très nuisibles, comme on le verra plus bas. La malade se fît transporter à l'Hôtel-Dieu le 21 septembre au soir; elle àvait au-dessous de l'arcade crurale droite une tumeur grosse cOmme un œtif de poule, douloureuse, irrédilctible, recouverte p&r une peau déjà enflammée ; les symptômes d' étranglement continuaient ; on la porta au bain, les accidents persistèretit ; le ventre était souple, mais douloureux. L'opération fut pratiquée de suite et de la manière suivante :

Une incision cruciale fut faite à la peau , et le tissu cellulaire divisé lames par lames ; on artivà bientôt au sac herniaire ; une ponction y fut faite et il eh soi'tit un jet dé sérosité sanguinolente; on le coupa crUcialement, et alors parut une anse considérable d'intestin d'un rouge brun; de la sérosité noirâtre sortit encore. Cette exhalation et la couleur violette de l'intestin étaient bien la preuve que l'étranglement était ancien, et surtout que l'on avait meurtri et coiitUs l'intestin par les tentatives répétées que l'on àvait faites poUr i-éduire la hernie. Le débridement ayant étéifait en haut directement, on tira légèrement sur l'intestin pour rameriet ati-dehors et juger de son état; le collet fut jugé sain, mais la partie antérieure de l'anse parut suspecte, car elle était noire , tachëtée et comme crevassée; en la soulevant pour l'examiner en dehors et eti arrière , nous vîmes sortir du sang mêlé à un fluide blanc et puriforme ; cet accident fut attribué à une rupture de l'intestin, ou tout au moins à un abcès ; on tira l'intestin, on écarta l'épiploon qui se trouvait au-devant, et nous vîmes alors en efFet une crevasse; elle avait lieu au collet lui-même , lequel offrait une sorte de rayon OU rainure blanche, couleur de pus concret, assez profonde, ët prête à se rompre dans le reste de son étendue; au-devant du collet se voyait aussi une escarre grisâtre de la largeur d'un liard, située en dehors et en arrière de l'anse. Une sonde de femme fut introduite dans l'ouverture de l'intestin, et donna issue à beaucoup de matiètés fécales, de sapg et de gaz.

La rupture de l'intestin gangrené offrait l'indication précise de le retenir au-dehors, car, sans cette précaution, un épanchement funeste pouvait, se faire dans le bas-ventre; on dut aussi augmenter le débridement, car le premier fait eût été insuffisant , l'intestin retenu au-dehors devant se tuméfier, et devenir dans cet état un nouvellobstacle au cours des matières. Pour mettre plus'en évidence la destruction de l'intestin, on porta l'anse de dehors en dedans , de manière que ce qui était externe et un peu postérieur, devint interne et antérieur. On Vjerra plus tard que le bout supérieur de l'intestin était dans le principe au-dehors, et qu'il fut porté ea dedans, et cependant l'autopsie ne montra aucune torsion, les bouts étaient dans un rapport si nature! , qu'il semblait qu'on n'avait pas touché à l'anse intestinale. On maintint donc l'intestin au-dehors au moyen d'un fil ciré, large et aplati, dont le milieu traversait le mésentère, et dont les extrémités furent fixées en les entortillant autour d'épingles tenant à une bande attachée à la cuisse. De cette manière on retint au-dehors l'ouverture ainsi que l'anse malade, ce qui était indispensable, car, pour guérir cette femme, il fallait établir momentanément un anus contre nature. On mit sur ces parties un linge troué enduit de cérat, de la charpie, des compresses et un bandage triangulaire. On prescrivit du petit-lait, et des fomentations émollientes sur le bas- ventre.

La malade passa une mauvaise nuit; elle eut de l'agitation et beaucoup de coliques , ainsi que des rapports , mais point de vomissements; il ne s'écoula que très peu de matières.

Le premier jour, au matin , la figure est rouge et exprime l'anxiété et la douleur; les coliques sont fortes; on dépanse la malade; l'intestin est d'un rouge vif; il est très gonflé; peu de matières se sont écoulées ; à l'aide du bistouri on agrandit un peu l'ouverture de l'intestin , une sonde de femme y est introduite, à la vérité avec un peu de difficulté, et par ce moyen on donne issue à beaucoup de matières fécales. La présence de la sonde causa quelques coliques qui

ANUS CONTRE NATURE. 93

accélérèrent l'issue des matières dont on remplit trois petits bassins; ces évacuations assouplirent beaucoup le ventre; on mit une sonde de gomme élastique à demeure dans la plaie et on repansa mollement. Pendant la journée , Décosse rendit encore près de trois petits bassins de matières par la sonde ; le soir la face était animée, le pouls fébrile, point de hoquets ni de vomissements, mais beaucoup de nausées que nous attribuâmes à sa grossesse, attendu que depuis qu'elle était enceinte clic en éprouvait continuellement. Le soir on la dépansa, et on fit sortir des matières; la sonde s'introduisait difficilement , et cependant le doigt graissé passait l'arcade et pénétrait fort avant dans l'intestin sans éprouver d'obstacle ; on coupa le fil passé dans le mésentère , car, outre qu'il comprimait l'intestin, il était devenu inutile à raison d'une inflammation adhésive qui s'était développée et unissait l'intestin à la peau. La nuit fut meilleure que la précédente; la malade reposa un peu ; trois bassins de matières furent rendus.

Le deuxième jour, au matin, peu de coliques, écoulement abondant de matières; dans la journée elles coulèrent par flots entre l'ouverture et la sonde. Le soir le pouls fut d'une grande faiblesse, petit et fréquent ; on donna à la malade du vin sucré, du bouillon, de la camomille vineuse : elle reposa une partie de la nuit.

Le troisième jour, au malin , la figure est mieux , le pouls un peu relevé, l'œil bon; l'ouverture de l'intestin est agrandie; la rainure du [collet est plus profonde, et prête à se rompre : la journée et la nuit sont bonnes.

Le quatrième et le cinquième jours, elle a de la fièvre, des nausées , de l'oppression et des coliques ; on continue à laisser la sonde, les matières s'écoulent librement. L'infusion do tilleul-orange, la limonade, les fomentations sur le ventre sont les moyens employés.

Le sixième jour, la fièvre pjend le caractère adynamique ; la langue est noire et sèçhe, le pouls faible et lent, les forces prostrées. Aux moyens précédents on ajoute de l'eau vineuse.

Le septième jour, continuation des symptômes adynamiques; des douleurs plus fortes se font sentir au ventre, 4 l'hypogastre et aux reins , ce qui fait craindre qu'elle n'ait une fausse couche ; en effet pendant la nuit elle a par le vagin un écoulement glaireux et sanguinolent; elle rend aussi plusieurs caillots.

Les huitième, neuvième, dixième et onzième jours, l'écoulement sanguin, et la sortie des caillots continuent, de sorte que la fausse couche a lieu , comme qous en donnerons la preuve plus tard ; les nausées qui obsédaient la malade cessent; mais la fièvre adynamique persiste ; elle a tous les soirs des redoublements violents : on donne à la malade parjour deux lavements faits avec la décoction d'une once de quinquina dans deux livres d'eau et addition d'un gros de camphre. Elle prend du bouillon avec des crèmes de riz, du vin sucré, de la limonade vineuse. Le onzième jour, on lui prescrit, à prendre par la bouche, une décoction d'une demi -once de quinquina édulcorée; ces moyens calment la fièvre et relèvent les forces.

Le douzième jour, elle n'eut point de fièvre; elle digérait bien les bouillons et les potages-, les matières coulaient parfaitement; l'ouverture de l'intestin était beaucoup agrandie, car la partie antérieure et interne de l'anse était tombée ; la partie postérieure tenant au mésentère était saine et entière; la partie externe plus longue était d'un rouge pâle et demi affaissée ; déjà on distinguait les orifices des deux bouts , l'un situé au-dessus et en dedans appartenait au bout supérieur; l'autre situé en dehors indiquait le bout inférieur; entre eux se voyait une saillie ou éperon formée par la portion de l'anse tenant au mésentère, et formant un angle très aiguauquel aboutissaient les deux bouts adossés l'un à l'autre; la sortie des matières par l'orifice interne seulement prouvait évidemment que c'était là le bout supérieur; les matières ne pouvaient passer par l'inférieur, car le long éperon dont nous avons parlé s'y opposait; la malade ne laissait aller par le rectum ni vents ni matières ; les lavements de quinquina euxmêmes ne furent pas rendus, et on profila de cette disposi-

ANUS CONTRE NATURE. 95

don pour continuer à faire absorber une substance aussi tonique à la malade qui en avait grand besoin , et dont l'estomac faible et extrêmement irritable ne permettait pas qu'on lui en administrât autant par la bouche. Malgré la coniinuation de ces moyens , la malade eut ce jour-là deux frissons et une fièvre très forte.

Le treizième jour, la figure était étonnée, la tête douloureuse; le soir on appliqua des sinapismes aux pieds; la nuit fut assez bonne.

Le quatorzième jour, point de fièvre. En examinant la plaie, nous nous aperçûmes que des matières de même nature coulaient en même temps par le bout supérieur, et par une petite ouverture circulaire située au-dessus du bout inférieur, c'est-à-dire en dehors ; aucunes matières ne sortaient par l'orifice du bout inférieur; la peau qui adhérait intimement à chacun de ces bouts , était décollée à l'isndroit de l'ouverture extérieure. Soit que la malade éprouvât une colique, ou que l'on pressât sur l'abdomen, on voyait sortir des matières par cette ouverture , et au-dessous de l'arcade crurale ; leur identité prouvait déjà que celte ouverture ne communiquait qu'avec le bout supérieur ; on s'en convainquit en introduisant une sonde dans le bout supérieur , et une dans l'ouverture en question, et elles se rencontrèrent; une troisième fut placée dans le bout inférieur, elle ne toucha ni l'une ni l'autre des deux premières.

Il fut dès lors facile de concevoir que le bout inférieur n'était point percé , et ne communiquait point avec le supérieur : nous en conclûmes aussi qu'il existait une sorte de canal , situé au-devant du mésentère , qu'il avait contracté des adhérences avec la paroi antérieure du bas-ventre, et que ce canal partait du point le plus postérieur de la destruction du bout supérieur, passait au-devant et au-dessus du bout inférieur, et se terminait à l'ouverture dont nous avons fajt mention.

Du quatorzième au vingt-huitième jour, l'état de la malade présenta des variations à l'infini: la fièvre reprit, et eut lieu tous les jours , tantôt faible , tantôt forte.; ayant

pendant plusieurs jours le soir des redoublements marqués par un frisson , d'autres fois sans frisson. Elle fut pendant quelques jours continue , puis rémittente ; jamais fièvre ne fut aussi irrégulicre. Dès le quinzième jour, on administra le quinquina en poudre à la dose d'un gros à prendre dans du vin j le seizième , on en donna deux gros , et de plus une infusion de sauge dans l'intention de modérer les sueurs abondantes que la malade éprouvait la nuit. Malgré le quinquina la fièvre continua ; seulement le frisson recula d'abord , diminua d'intensité , puis cessa d'avoir lieu à chaque redoublement léger qui avait lieu le soir. Pendant ce temps tout allait bien du côté de l'anus contre nature ; les matières sortaient moulées et parfaitement digérées ; les environs de la peau d'une couleur rouge et comme érysipélateuse causaient peu de douleur; la malade était nettoyée très souvent; on lavait avec de l'eau blanchie d'extrait de saturne; on graissait légèrement les environs du nouvel anus ; le sacrum était garni d'un emplâtre de diachylon gommé; l'ouverture située au-dessus et au-dehors du bout inférieur se ferma peu à peu ; le bout supérieur formait une sorte de godet fort enfoncé ; le bout inférieur, au contraire , formait une saillie considérable , et samuqueuse renversée formait un gros bourrelet rougeâtre.

Du vingt-huitième au cinquantième jour, la fièvre continua, et fut tout aussi irrégulière ; tantôt continue , tantôt rémittente , d'autres fois intermittente , et cessant pendant plusieurs jours , pour revenir ensuite avec plus de violence ; les forces et l'appétit, qui s'étaient bien soutenues d'abord, diminuèrent insensiblement; la malade était pâle et maigrissait à vue d'œil ; à cette époque on fut forcé d'ajouter dans la salle Saint-Jean un troisième rang de lits à rideaux , ce qui causa un encombrement de malades , un obstacle à la libre circulation do l'air, et une insalubrité qui furent très nuisibles. La dose de quinquina en substance, et la décoction du môme médicament paraissant insuffisantes , on en prescrivit 3 iij en poudre; mais la malade ne put le prendre; une répugnance invincible s'y opposa ; à peine une petite prise

ANUS CONTRE NATURE. 97

était-elle dans l'estomac qu'elle faisait vofEir; elle ne put supporter non plus une tisane de valériane ; on suspendit l'une et l'autre; la fièvre n'augmenta pas , et elle continua à être aussi anormale.

Le cinquante-unième jour, la malade se plaignit d'éprouver de la douleur à la fosse iliaque gauche, laquelle augmentait par la pression ; en la palpant on sentait une série d'engorgements inégaux , placés comme en chapelet les uns à la suite des autres , dans la direction de l'S du colon : M. Dupuytren pensa d'abord qu'ils étaient formés par des matières fécales amassées dans le gros intestin, jointes au marc des lavements de quinquina qui n'avaient point été rendus : il fit donner plusieurs lavements émoUients dans la double vue de calmer les douleurs , et de délayer les matières; ils ne furent point rendus et n'opérèrent aucun effet. Les douleurs étant augmentées le cinquante-deuxième jour, M. D. eut une autre idée; il pensa que ces engorgements pouvaient avoir lieu dans l'épaisseur même des parois abdominales , ou derrière elles entre les muscles et le péritoine ; on continua les lavements, et on appliqua des cataplasmes sur la fosse iliaque.

Le cinquante-quatrième jour, la malade, sans avoir encore reçu de lavements ce jour-là, alla deux fois à la selle par l'anus naturel, et rendit des matières dures et fort noires; le cinquante-cinquième, la douleur de la fosse iliaque et les engorgements qui y existaient avaient disparu , ce qui nous prouva que M. Dupuytren avait d'abord bien jugé de leur cause , en les attribuant à un amas de matières 5 malgré ses deux selles de la veille , la malade sentait près de l'orifice de l'anus un gros globe de matières endurcies dont le contact avec l'intestin lui causait de si vives douleurs, qu'on fut obligé de les lui extraire à l'aide de deux doigts , introduits graissés , et recourbés ensuite pour faire l'office de curettes. Depuis ce moment elle n'a plus éprouvé de douleur de ce côté, mais la fièvre continua à faire des progrès. On prescrivit de nouveau avec le quinquina , la limonade , l'eau de Seltz ; le premier ayant renouvelé les vomissements, on le supprima

le cinquante-sixième jour, et on se borna à donner de l'eau de Seltz , de la limonade , de la bière et de bons bouillons ; de iraitemcnt futconlinué le cinquante-septième jour; le cinquante-huitième , la malade avait la langue chargée , de la douleur à l'épigastre , et des nausées ; on donna \ingt-quatre grains d'ipécacuanha en trois prises, et on aida à vomir avec de l'infusion de camomille ; la malade rendit beaucoup de bile ; peu de temps après elle eut un très fort frisson suivi de beaucoup de fièvre. Le cinquante-neuvième, on crut pouvoir diminuer le frisson en faisant prendre un peu avant une potion composée d'eau de menthe et de cannelle, d'extrait de quinquina, et de liqueur anodine d'Hoffmann; ce moyen fut encore inutile , le frisson et la fièvre furent considérables. A cette époque , M. Dupuytren, d'accord avec M. Récamier, fit donner à la malade quelques bains tièdes; elle en prit ainsi les soixantième, soixante-unième et soixantedeuxième jours. Toutes les précautions furent employées pour que la malade n'eût point de froid ; les deux premiers semblèrent reculer et diminuer le frisson, mais à la suite du troisième le frisson et la fièvre furent très intenses : la malade se plaignait dès avant les bains de douleurs vives dans les membres ; il sembla qu'elles avaient augmenté par les bains.

Du soixante-troisième au soixante-douzième jour, la ma- . lade eut constamment une fièvre avec des redoublements en froid ; c'était une fièvre adynamique rémittente bien caractérisée; les forces étaient dans une prostration complète, le pouls presque imperceptible , la langue noire , les dents fuligineuses; la voix éiait presque éteinte; une large escarre existait au sacrum ; une autre recouverte par une phlyctène nqjrâtre occupait un des talons ; on les couvrit de stimulants, on éloigna les pieds du lit ; la malade était arrivée à un état de maigreur extrême ; elle refusait tons les aliments , mais une soif ardente la dévorait; elle buvait avec plaisir de la bière, de la limonade , de l'eau de chicorée ; chaque jour, on lui faisait prendre par cuillerées la potion tonique et amispasmodiquc dont nous avons parlé; l'insomnie était

ANUS CONTRE NATURE

fatigante; on procura du sommeil e'.: donnant chaque soir 3 ij de sirop diacode.

Le soixante-douzième jour, la faiblesse augmenta encore; le soir la malade eut une défaillance ; une sueur froide générale et un étouffement si considérable s'y joignirent qu'elle ne pouvait parler; deux vésicatoires furent appliqués sur la poitrine ; la difficulté de respirer était extrême ; les crachats' montaient et descendaient en produisant une sorte de râle; un julep béchique et kermétisé fut donné ; point de soulagement ; la nuit on mit les sinapismes aux pieds ; on supprima le sirop diacode.

Le soixante-treizième jour, accroissement des symptômes adynamiques ; cependant la parole revint un peu ; le soir toiix continuelle et fatigante ; sirop diacode , un peu de repos.

Le soixante-quatorzième, on se proposait de changer la malade d'air, et de la transporter en ville; mais plusieurs obstacles s'y opposèrent , et parmi eux , le danger toujours croissant de sa position , doit être compté pour beaucoup. En effet, cette malheureuse , dont l'agonie durait déjà depuis deux jours, n'avait plus que le souffle ; elle était tellement inondée de sueur, que le mouchoir qui couvrait sa tête en était recouvert comme d'une rosée ; le délire , la prostration , et les autres symptômes adynamiques étaieiit au comble le soixante-quinzième jour ; on fit sur la tête des lotions avec l'eau-de-vie camphrée ; on lui fit prendre jusqu'à f \iij d'alcool rectifié , d'abord mêlé à de l'eau sucrée , puis pur; rien ne put la stimuler ; bientôt elle cessa de reconnaître les personnes qui l'entouraient; la voix et successivement toutes les fonctions s'éteignirent ; elle mourut le 6 décembre 1816 , à une heure du matin, soixante- seize jours après son entrée.

Autopsie et description de l'anus contre nature. — Nous examinâmes d'abord l'extérieur, c'est-à-dire l'aspect de l'anus contre nature. Ce premier plan fut le sujet d'un premier dessin, dans lequel on représenta les orifices des bouts d'intestin dans leur situation respective, savoir, le bout supérieur en haut et en dedans , très renfoncé , et n'offrant aucun

100 I.iiÇOKS DE M. DUPUYTREN,

renversement. Une sonde introduite dans ce bout se dirige obliquement en arrière et en dedans. En second lieu, on voit plus bas et en dehors, l'extrémité renflée du bout inférieur, lequel offre la muqueuse renversée et en bourrelet. Cette disposition si fréquente ne pourrait-elle pas suffire pour toujours distinguer le bout inférieur? Une sonde introduite dans ce bout forme avec la première un angle fort aigu et se dirige en arrière et en dehors. Entre ces deux bouts on distingue l'extrémité de l'éperon, d'autant plus saillant que le bout inférieur est très long, et que les deux bouts sont adossés et parallèles ; cet éperon est rouge et tapissé de membrane muqueuse ; il est formé soit par la partie postérieure de l'anse qui serait resiée saine, soit par les extrémités des deux bouts, qui se seraient cicatrisés après une section complète de l'anse. Ces bouts avaient contracté avec la peau une adhérence intime ; nous verrons plus tard qu'elle se bornait exactement au pourtour des orifices. Les téguments environnants étaient rouges et comme érysipélateux.

Nous ouvrîmes ensuite le bas-ventre , nous trouvâmes Vés deux bouts, comme nous l'avions prévu, savoir, le supérieur en dedans, correspondant à l'estomac, et se continuant à gauche avec la partie supérieure de la masse intestinale; l'inférieur en dehors , formé par la fin de l'iléon et se continuant avec le cœcura. Ils étaient parallèles dans l'étendue de deux pouces environ, puis ils divergeaient en manière de V; ils n'offraient aucune torsion, ce qui est surprenant, car après l'opération on avait porté en devant le bout supérieur qui se trouvait primitivement en dehors. Puisque malgré ce transport les bouts se sont trouvés parallèles et tordus , on peut en conclure qu'ils l'étaient au moment de l'opération et renversés l'un sur l'autre , et qu'on aura détruit heureusement cette torsion en les portant ainsi. Entre les deux bouts on voyait le mésentère formant à sa partie moyenne, depuis la colonne vertébrale jusqu'à Téperon, une sorte de crête ou bride saillante et fort tendue. Ces divers objets sont représentés dans un second dessin ; le bout supérieur offrait aussi un peu au-dessus de son orifice exlé-

ANUS CONTRE NATURE. Ifll

; rieur et en dedans une dilatation fort remarquable, formant là une sorte de cloaque.

La manière dont l'adhérence des bouts s'est faite à la peau offre un fait bien important. Les bouts n'adhéraient point à l'espèce de pont formé par l'arcade crurale , ni aux autres parties molles ; l'adhérence était bornée uniquement au pourtour de leurs orifices ; la muqueuse adhérait à la peau, seulement dans la largeur d'une ligne au plus; on pouvait introduire le bout du doigt, entre la paroi abdominale et les bouts, jusqu'au pourtour des orifices, et le faire tourner dans un espace ou une cavité circulaire formée en devant par la paroi abdominale, le péritoine et la face antérieure des bouts d'intestin , et en arrière par leur face postérieure et les parties sous-jacentes , le pubis, les vaisseaux cruraux, le pectiné, etc. Ce sac était beaucoup plus long en arrière et en dedans , qu'en haut et en avant. L'étroitesse de l'adhérence, et l'existence du sac dont nous venons de parler, expliquent pourquoi chez les individus affectés d'anus contre nature on rencontre souvent des hernies, ordinairement situées en dedans, lorsque, par suite d'un effort quelconque, elles sont formées par une portion d'intestin qui s'engage dans le sac en question. Mais cette adhérence offre un autre fait bien plus capital. En effet, après avoir rétabli à l'intérieur Je cours des matières entre les deux bouts (par leur adhésion et leur section au moyen des pinces de M. Dupuytren ) , il peut paraître nécessaire pour oblitérer les orifices extérieurs des bouts, de les rafraîchir ou de les exciser, et d'employer ensuite pour les réunir la compression, la suture, ou tout autre moyen ; si le praticien méconnaissant alors que l'adhérence peut n'avoir qu'une ligne de largeur, au lieu de se borner à rafraîchir ou exciser très superficiellement la muqueuse, emporte quelques lignes au-delà des orifices , le cas que nous rapportons offre la preuve qu'on irait au-delà de l'adhérence , n'est-il pas à craindre qu'on ne cause dans l'abdomen un épanchement funeste?

Un troisième dessin représente les pinces de M. Dupuytren , introduites dans les deux bouts ; on voit ceux-ci rap-

102 LEÇONS DE M. DtJPUYTREN.

prochés dans le ventre , dans une longueur de trois pouces ; ils sont exactement adossés , et dans la situation où leur inflammation adhésive et leur section doivent s'opérer sur le vivant : on remarque que les bouts étaient un peu refoulés, et faisaient une sorte de mouvement ondulatoire , à mesure que l'instrument pressait; la membrane muqueuse ne participait pas à ce déplacement , mais la musculaire et la séreuse formaient beaucoup de plis transversaux. Ce mouvement en arrière eût été favorablé sur ce sujet, car une portion d'intestin située transversalement entre les deux bouts ne fut point comprise , elle fuyait l'instrument à mesure qu'il comprimait. On peut remarquer aussi que le mésentère et sa bride se trouvaient en arrière du point où la section devait se faire.

En quatrième lieu, et pour un quatrième dessin, on fit avec un couteau bien affilé une coupe parallèle à l'axe des deux bouts ; ayant d'abord enlevé l'arcade crurale , on trouva le canal qui semblait conduire les matières du bout supérieur dans l'inférieur , et dont nous avons parlé. La partie antérieure des bouts fut aussi enlevée ; de celte manière on les vit adossés , et dans l'état où ils sont après leur section , c'est-à-dire les deux réunis et formant un seul canal , lequel équivaut à une dilatation de l'intestin , et permet aux matières de passer de l'un à l'autre quoiqu'ils restent dans leur situation parallèle. On distinguait aussi, et on a représenté l'éperon' long et saillant formé par l'adossement des bouts; il était inférieurement concave et semi-lunaire; c'était là que venait se terminer la bride fort tendue et saillante du mésentère. Il est évident qu'un pareil anus contre nature ne pouvait guérir seul , car, outre que i'éperon était fort saillant , et surtout plus long que le bout supérieur, les matières fécales venaient de ce dernier bout dans une direction presque perpendiculaire à la longueur de l'inférieur, et pour passer dans ce dernier, il eût fallu qu'elles s'épanchassent d'abord, puis fissent un coude pour contourner l'éperon , et rentrer dans le bout inférieur, ce qui était impossible.

Aussi devait-on , si la santé de la malade l'eût permis , opérer la guérison de l'anus contre-nature au moyen de l'in-

ANCS CONTRE NATURE.

: strument de M. Dupuytren. Mais, malgré les soins de toute 1 espèce, et les plus assidus, elle mourut épuisée par une fièvre . adynaniique rémittente essentielle excessivement longue. On ; ne put attribuer sa mort à aucune autre cause, car tous les ' viscères furent trouvés parfaitement sains; la matrice avait le 1 double de son volume ordinaire, elle était tout-à-fait vide (1). Chez quelques malades , la guérison de l'anus contre nature est au-dessus des ressources de l'art, parce qu'il est impossible de trouver le bout inférieur malgré les recherches les mieux faites et les plus prolongées. Tel était le cas du nommé Jean Cosson , chez lequel , pendant quinze ans qu'il resta comme infirmier attaché à la petite salle des opérés , M. Dupuytren ne put jamais découvrir le bout inférieur. 11 quitta l'hôpital dans le même état qu'il y était entré.

En traitant des étranglements internes nous avons fait voir qu'on avait eu plusieurs fois le projet d'établir des anus accidentels lorsque le cours des matières stercorales était interrompu ou n'avait pu s'établir. C'est ainsi que, chez les enfants , lorsque l'oblitération de la partie inférieure du rectum ne permet pas aux matières de descendre assez bas pour être senties , et pour servir de guide au bistouri ou au troisquarts , l'établissement d'un anus anormal dans la région iliaque gauche est une opération que le chirurgien peut raisonnablement pratiquer. Dans un cas de l'espèce, M. Dupuytren essaya de pénétrer dans le cœcum; il y parvint sans intéresser le péritoine , mais l'enfant succomba. Il est , certes , beaucoup plus facile d'arriver dans le colon lombaire gauche , mais nous nous sommes assuré , de concert avec M. Blandin, qu'on pouvait- ouvrir le cœcum sans léser le péritoine. Nous ignorons les motifs qui portèrent M. Dupuytren à tenter celte opération ; il est probable que les graves désordres qui en furent la suite l'y firent renoncer, mais il n'en est pas moins, constant qu'il l'exécuta. Quant à l'oubli dans lequel cette opération tomba, cela n'a rien de surprenant : n'ignorait-on pas, il y a encore peu dé temps, qu'il avait fait l'amputation

(x) observation recueillie par M. Dufonr,

loi LEÇONS DE M. DUPCyTREN.

de la mâchoire supérieure et la section du sterno-cléidomastoïdicn , par une ponction sous-cutanée?

L'établissement de l'anus anormal a encore été proposé contre quelques variétés des étranglements internes de l'intestin grêle. Dans un cas rapporté par Braillet , des coliques, des nausées , des hoquets , des vomissements étant survenus chez un officier, à la suite d'une chute dans laquelle le ventre avaiyporté contre le pommeau de l'épée, ce chirurgien assura/que l'intestin contus s'était rétréci à l'endroit de la maladie. La douleur étant fixée près de l'ombilic, Braillet proposait d'ouvrir l'abdomen , de rechercher la partie malade du canal et de l'ouvrir, de manière à établir un anus anormal, l'autopsie justifia la conjecture de ce praticien , mais le projet d'établir dans un cas semblable un anus accidentel ne saurait être définitivement mis à exécution.

Il n'en est pas de même , lorsque l'obstacle provient d'une altération organique bien constatée du rectum. Lafaye et Charve ont rapporié des exemples de rétrécissement de la partie supérieure du rectum. Tout îe monde se rappelle l'observation du célèbre Talma, publiée dans le Répertoire d'anatomie et de phijsiologie pathologique. Dans les cas de ce genre , la nature ainsi que le siège de la maladie sont connus , le danger est pressant , inévitable , et l'on ne peut dès lors que lui opposer le secours d'une opération qui, si elle ne place pas le malade dans une situation exempte d'inconvénients graves , prolonge au moins son existence.

Cette opération, d'ailleurs, a déjà été pratiquée en 1814 avec succès par le docteur Martland. Un homme robuste ressentait depuis quatre mois des coliques violentes ; les matières sortaient dures et aplaties ; elles se supprimèrent enfin entièrement, et les purgatifs drastiques les plus violents ne purent rappeler leur évacuation. L'exploration par l'anus fît découvrir une tumeur qui obturait le rectum et empêchait toute introduction de bougies ou d'autres instruments. Dans cet état désespéré, une incision oblique de quatre pouces fut faite à la région iliaque gauche. Le péritoine ouvert laissa apercevoir les fibres du colon , qu'on fixa aux deux côtés de

ANUS CONTllE NATURE. ; 1Ô5

la plaie par deux points do suture. Après l'ouverture de cet intestin , beaucoup de matières et de gaz sortirent avec force, les accidents se dissipèrent , et bien que la plaie fût un peu trop grande , dix- huit jours après l'opération le sujet put reprendre ses travaux accoutumés. L'anus artificiel était alors définitivement établi, et donnait issue à la totalité des matières stercorales. L'écoulement de celles-ci fut rendu intermittent au moyen d'une compression exercée sur la plaie extérieure , et que le malade levait toutes les fois que le besoin de la défécation se faisait sentir. Un an après , la santé du sujet n'avait éprouvé aucune altération. Cet exemple pourrait être imite dans des cas semblables.

L'opération relative à l'établissement de l'anus anormal au flanc gauche ou le long de la région iliaque correspondante avait d'abord été proposée par Littre, puis pratiquée sans succès en 1783 par M. Dubois. Elle réussit à M. Duret, de Brest, en 1793, et ensuite à M. Pillore de Rouen. Callisen proposa de pénétrer jusqu'au colon descendant à travers une incision pratiquée en arrière , entre l'épine iliaque et le rebord des dernières côtes , parallèlement au bord externe du muscle carré des lombes. Son but était d'arriver de cette manière au gros intestin entre les deux lames de son mésentère , sans toucher au péritoine , et en évitant tous les dangers de l'épanchement des matières stercorales dans le ventre. Les opérations faites dans ces derniers temps prouvent que c'est à tort qu'on a prétendu que la situation du colon variait trop, et que son repli péritonéal avait trop peu d'épaisseur pour qu'on puisse aisément et sûrement pénétrer entre les deux feuillets qui le composent sans ouvrir la cavité de l'abdomen.

Avant de terminer ce qui est relatif à l'anus anormal , et de faire connaître le procédé mis en usage par Schmalkalden, il nous paraît intéressant pour l'histoire de l'art de signaler parmi les applications de l'entérotome , celle qui a été faite par M. Casamayor.

Il s'agissait d'un anus anormal ouvert dans le vagin , et résultant de la perforation de la paroi postérieure de cet organe, durant un accouchement laborieux. Un anse de l'in-

teslin grêle, placée au-devant du rectum, avait été alors appliqué avec force contre le conduit vaginal, et, après y avoir contracté des adiiérences, avait participé à la gangrène qui s'y développa, de manière qu'un anus normal s'y établit. La malade voulait absolument être délivrée de cette infirmité qui lui rendait la vie insupportable.

Plusieurs médecins lui proposèrent de se faire ouvrir le ventre, afin de détacher l'intestin perforé, d'en aboucher les bouts et de les coudre l'un à l'autre. Mais M. Casamayor était trop habile pour adopter un pareil système. Il imagina d'établir, entre l'intestin perforé et le rectum, une communication à l'aide de laquelle les matières pussent passer de l'un de ces organes dans l'autre et se détourner ainsi du vagin, dont la plaie devait alors s'oblitérer complètement. La nature des matières fournies par l'anus anormal indiquait qu'il dépendait de l'iléon ; l'abouchement proposé ne devait donc exercer qu'une médiocre influence sur la nutrition.

M. Casamayor fit construire une pince en fer, longue de dix pouces et demi , dont les branches , grosses comme une forte plume à écrire, étaient recourbées de manière à laisser entre leur base un espace hbre. L'extrémité de chacune de ces branches supportait des mors longs de huit lignes et larges de quatre. La malade étant couchée en supination , une des branches fut portée par le vagin dans Fintestin grêle, à un pouce et demi environ au-dessus de son ouverture, et l'autre à une hauteur égale dans le rectum. Le chirurgien s'assura qu'elles ne comprenaient rien autre chose que les parois adossées des deux intestins, et procéda ensuite à leur rapprochement. Quelques accidents peu considérables survinrent et se dissipèrent spontanément. L'instrument fut enlevé six jours après son application , laissant au-dessus de l'ouverture intestino- vaginale un orifice de dérivation, à travers lequel les matières passèrent directement de l'intestin grêle dans le rectum. Dès lors les selles furent rétablies, mais des matières coulaient encore , en petite quantité, par le vagin , et M. Casamayor était occupé à leur fermer entièrement cette voie, lorsque la malade, qui se disposait à retour -1

ANUS CONTRE NATURE. lOÏ

ner dans son pays, fut saisie d'une pleuro-pneumonie foudroyante, à laquelle elle succomba en quatre jours.

Cette observation est importante en ce qu'elle trace la conduite qu'il èonviendrait de suivre constamment dans des cas du même genre.

Lorsque l'anus anormal ne peut être ni opéré à l'aide de l'entérotome , ni guéri par les moyens indiqués plus haut, ni maintenu fermé sous l'effort d'un bandage compressif, on doit s'efforcer de prévenir les complications qui tendent à le rendre plus insupportable ou plus dangereux, et de remédier aux incommodités dégoûtantes dont il est la source. On préserve assez facilement le maladedurenversementde l'intestin, en soutenant les bords de l'ouverture anormale au moyen d'un cercle d'ivoire ou de quelque autre matière peu altérable, qui ne laisse à son centre qu'une ouverture par laquelle l'excrétion alvine s'écoule facilement. Ce cercle fait partie d'un bandage à ressort, qui le maintient appliqué avec un degré convenable de force. A l'ouverture qu'il présente est ajusté un tube de métal ou de gomme élastique, lequel se termine dans une boîte destinée à servir de réceptacle aux matières fournies par l'intestin. Cette boîte, diversement disposée, afin de s'adapter aux formes des parties, est maintenue par des rubans ou par des courroies qui entourent le tronq et ne lui permettent pas de s'écarter de l'endroit où elle a été placée. Quelquefois, l'orifice de l'anus anormal se prête à l'introduction du tube conducteur des matières jusque dans la cavité de l'intestin , et l'appareil se trouve ainsi de beaucoup simplifié. Dans tous les cas , la plus grande propreté est indispensable aux malades, afin de prévenir l'irritation des téguments voisins de l'ouverture morbide , et surtout le développement d'une odeur infecte, qui pénètre leurs vêtements, et se fait sentir au loin. Les lotions faites sur les parties malades , et les lavages fréquents de l'appareil avec la dissolution des chlorures alcalins, présenteront alors de précieux avantages , et les malades ne devront jamais manquer d'y recourir. s*.

Les essais faits en 1795 par Schmalkalden appartiennent

trop à notre sujet pour que nous ne les rapportions pas dans ces Leçons. L'idée qui a servi de base à son procédé opératoire a la plus grande analogie avec celui de M. Dupuytren ; comme lui, en effet, il se proposa de détruire la paroi de séparation formée entre les deux portions intestinales qui se rendent en dehors dans la plaie principale. Schmalkalden ne fut pas aussi heureux que Dupuytren dans le choix des moyens; mais la sagacité de l'invention a d'autant plus de mérite que, dans ce temps, les observations précieuses de Scarpa sur la structure des parties dans l'anus contre nature n'étaient pas encore connues. La difficulté de se procurer maintenant la dissertation inaugurale dans laquelle Schmalkalden publia son procédé, et les particularités intéressantes que renferme l'histoire de la maladie nous font un devoir d'en donner une traduction , afin qu'on puisse lui assigner la place qui lui est due dans l'histoire des opérations chirurgicales (1).

Obs. XL — Hernie inguinale droite. — Étranglement. — Gangrène. — Anus contre nature. — Premières tentatives faites pour détruire la cloison. — Guérison. — « Un homme de beaucoup de talent , âgé de vingt-trois ans, qui étudiait le droit à l'université de Wittemberg, me pria, à différentes reprises , dit le chirurgien cité , au mois d'août 1795 , de le débarrasser d'un anus contre nature qui lui causait de grandes souffrances depuis une demi-année. J'examinai l'état du malade, et je trouvai ce qui suit :

» Vers l'anneau inguinal du côté droit on apercevait deux portions intestinales qui faisaient tellement saillie à travers les téguments, que, bien qu'adhérentes ensemble, elles pendaient dehors séparées l'une de l'autre.

joLa plus grande partie des excréments sortait par la portion située profondément et vers l'angle intérieur de l'anneau inguinal; une quantité bien moins considérable s'écoulait par une autre ouverture placée dans la partie où l'anneau ingui-

(r) Schmalkalden, Nova methodus intestina ihiiendî. Vileb. ^'[i^: traduction de M. Michaelis de Perlin.

ANUS CONTRE NATURE

nal s'élatgii ; mais cette dernière se ferma avant que j'eusse pu entreprendre quelque chose. Je jugeai par ces symptômes, que la portion intestinale qui faisait saillie d'un pouce et demi en dehors des téguments se portait vers le duodénum , tandis que l'autre portion intestinale, qui avait une longueur de deux pouces et demi, était située un peu plus haut et plus au dehors à son passage par l'anneau inguinal , et ne laissait point écouler de matières fécales , devait être unie avec la partie qui se dirige vers le rectum.

L'embouchure delà portion intestinale supérieure avait la largeur normale de cette partie du canal intestinal; l'embouchure inférieure, au contraire, était plus rétrécie. Le mouvement péristaltique put être remarqué dans les deux portions intestinales, mais dans la supérieure moins que dans l'inférieure. Ces deux parties semblaient légèrement enflammées. En les examinant plus exactement au moyen d'une sonde, je trouvai que les bouts sortaient par .l'anneau ingninal d'après leur longueur et l'un près de l'autre , mais que le supérieur avait d'abord décrit une courbure et était descendu jusqu'au fond du scrotum. Cette courbure se trouvait sans doute dans un reste du sac herniaire. On apercevait en outre une cicatrice considérable qui commençait un pouce au-dessus de l'anneau inguinal et s'étendait jusque dans le scrotum , dont le côté droit était ridé et rétréci ; les parties qui entouraient la cicatrice étaient indurées dans l'étendue d'un demi-pouce, surtout au-dessus de l'anneau inguinal et dans une petite profondeur; le testiculedroit était si rétracté et si adhérent vers l'anneau inguinal, qu'on ne put le faire descendre plus bas.

Le malade me donna sur l'origine de sa maladie les renseignements suivants : Se promenant au mois d'octobre 1794 dans une prairie humide , il fut pris tout d'un coup d'une douleur violente dans l'aine droite, qui augmenta de manière à l'obliger de retourner chez lui ; il aperçut alors une tumeur de la grosseur d'un œuf de poule. Espérant que cet accident cesserait bientôt sans autres remèdes, il se contenta d'appliquer sur le mal un petit sac rempli de farine

de graine de lin, et se coucha. Après quelques heures, la tumeur disparut avec la douleur; il quitta Wittenberg au bout de quelques jours, et jouit d'une bonne santé jusqu'au 2 février 1795; mais ce jour-là il fut pris après son dîner, qui avait consisté surtout en choux et en navets, de douleurs violentes ; une tumeur se montra dans l'aine droite , et tousles symptômes d'une hernie étranglée se manifestèrent. Il recourut à un habile médecin, qui, trouvant l'opération indispensable , la pratiqua le quatrième jour après l'étranglement; mais il se forma un anus contre nature.

;» Pour avoir des renseignements plus exacts sur la maladie, je priai dans une lettre le chirurgien-major Lehman, qui l'avait opéré, de vouloir bien m'informer de ce qui s'était Ipassé durant et après l'opération. Voici ce qu'il m'écrivit :

La maladie était une hernie scrotale complète , étranglée , dénature inflammatoire. Les professeurs Nûruberger et Titius avaient fait appeler ce chirurgien, qui tenta la réduction à trois différentes reprises , mais toujours en pure perte, si bien que , comme il ne restait aucune autre ressource , il entreprit l'opération le quatrième jour. Le scrotum était si distendu par les parties qu'il renfermait et par l'inflammation, qu'on ne put former un pli; on fut obligé d'inciser la peau peu à peu. Le scrotum ouvert, on s'aperçut que la maladie était une épiplocèle; l'épiploon se trouva au-dessus de l'intestin qui faisait hernie, la partie inféiieure en était gangrenée; l'intestin était déjà désorganisé à l'endroit où il faisait une grande circonvolution à son passage à travers l'anneau inguinal en dehors. Bien qu'on élargît l'anneau par l'incision, on ne put et on n'osa replacer les intestins hernies, parce qu'une portion était très malade, et que des adhérences considérables s'étaient formées dans l'anneau inguinal ; on enleva donc les portions gangrenées de l'intestin et de l'épiploon, ce qui établit une ouverture par laquelle sortaient les matières stercoralos. Le chirurgien fil observer en outre dans son rapport que le canal de la portion intestinale gangrenée n'était pas tout-à fait détruit, mais qu'il existait encore de la cohésion entre les deux bouts à l'aide d'un rudiment de la

ANUS CONTRE NATURE

paroi intestinale. Cette portion paraît avoir été détruite plus tard par l'effet de la suppuration, puisqu'au moment où j'examinai le malade, les deux bouts étaient séparés. Dans mon opinion et d'après celle des maîtres de l'art, on ne peut dans de telles circonstances que procurer quelque soulagement par un bandage convenable. Mais comme le malade me demandait instamment la guérison de son infirmité, et que l'amaigrissement qui augmentait de jour en jour , malgré une faim continuelle , prouvait suffisamment que le chyle ne pouvait être résorbé qu'en petite quantité, je jugeai indispensable la réunion des bouts intestinaux. Après avoir réfléchi sur le procédé à employer pour fermer l'anus contre nature , je pris la résolution de réunir les portions intestinales qui faisaient saillie à travers les téguments, selon la méthode proposée par La Peyronie, sans cependant séparer celles qiii avaient contracté des adhérences.

Mais comme le malade n'avait rendu par l'anus depuis un an et demi ni gaz, ni matières fécales, je lâchai de m'assurer si le passage par la partie inférieure du canal intestinal était encore libre; à cet effet je fis des injections d'une décoction d'orge dans le bout supérieur de l'intestin , et j'administrai des lavements de décoction de graine de lin. Le 20 septembre 1795, j'injectai six onces de cette décoction; mais le 21 , il n'y avait ni évacuation , ni douleurs ; le 22 septembre, je réitérai la même tentative, le résultat fut semblable; le 2i, j'osai injecter douze onces; environ deux onces furent rendues avec une masse caséeuse. On donna deux fois par jour un lavement d'une demi livre de décoction de graine de lin , qui fut expulsée chaque fois deux heures après. Assuré par ces tentatives que la partie inférieure du canal intestinal était encore libre , je continuai les injections et les lavements jusqu'au 2 octobre- Le fluide injecté par le bout supérieur 'du canal intestinal fut toujours rendu plus tard et en moindre quantité que les lavements administrés par l'anus. Enfin le 3 octobre à dix heures du malin, je procédai à l'opération de la manière suivante : » J'enlevai avec le scalpel à la partie inférieure de l'intestin

112 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

une portion d'un pouce de long , à la partie supérieure seulement une portion d'un demi-pouce, de telle sorte que dans le point où les parois internes se trouvaient l'une près de l'autre , la portion enlevée était plus grande qu'à l'extérieur, et que les embouchures formaient le segment d'un cercle dont les bouts ou les cornes s'inclinaient l'un vers l'autre. Je me servis d'épongés trempées dans l' esprit-de-vin pour arrêter l'hémorrhagie. Mais comme les portions intestinales n'avaient pas contracté d'adhérences, et qu'elles étaient plutôt éloignées l'une de l'autre , j'employai le procédé suivant pour favoriser la réunion des deux embouchures intestinales dirigées l'une vers l'autre par la section oblique : je scarifiai leur face extérieure et les rapprochai tellement l'une de l'autre au moyen d'une suture, que les bords en furent affrontés ; mais pour obtenir encore davantage l'adhérence de ces bouts intestinaux , j'appliquai autour de chaque portion un anneau de lin d'un pouce d'épaisseur, revêtu de taffetas ciré , et je remplis les intervalles avec de la charpie ; je couvris les embouchures scarifiées des intestins avec un grand coussin mou et épais de charpie en le fixant par des bandelettes agglutinatives, et je m'efforçai de donner encore plus de solidité à cet appareil au moyen de compresses triangulaires et d'un bandage en forme de T.

» Pour prévenir l'inflammation je soumis l'opéré à une diète rafraîchissante, et continuai à lui donner des lavements. Je prescrivis en outre quelques doses d'un grain de extracti opii aquosi avec du sucre, et conseillai au malade de garder la position sur le dos. Les symptômes ordinaires deTinflammation et de l'étranglement de l'intestin se manifestèrent, mais ils furent si insignifiants qu'ils cessèrent entièrement, après l'emploi des moyens ordinaires, lors de l'apparition de la suppuration le 5 octobre. Le 6 octobre j'enlevai les anneaux de lin , parce qu'on ne pouvait les préserver de la souillure des excréments, et fis appliquer des fomentations d'une décoction tiède de graines de lin avec un peu de vinaigre. Le 10 octobre , la suppuration était modérée, et la réunion des bouts intestinaux à l'aide des fils existait encore;

ANUS CONTRE NATDRE. 113

mais de la portion intestinale inférieure naissait une excroissance spongieuse; je prescrivis des aliments d'une digestion facile. Jusqu'au 18 octobre ce fongus n'avait pas fait de progrès; les fils de ligature purent être ôiés aisément, et la réunion des intestins aux faces latérales s'exécuta parfaitement. Jusqu'au 26 octobre l'excroissance spongieuse résista aux astringents, aux autres médicaments et au scalpel. Mais comme on ne pouvait s'attendre a la réunion des bouts intestinaux tant que la végétation spongieuse existerait, on fut quatre semaines sans rien entreprendre pour la guérison. Prévoyant que dans le cas même où l'excroissance spongieuse serait entièrement détruite, le mouvement péristatique très fort dans les deux portions intestinales pourrait devenir un obstacle insurmontable, et persuadé qu'on ne pouvait réussir ni par la méthode de Ramdohr, ni par celle de La Peyronie, je m'efforçai d'inventer une autre méthode opératoire pour rétablir la continuité du canal intestinal , et guérir l'anus contre nature. Je pensai avoir atteint ce but en perçant la cloison formée entre les deux bouts d'intestin placés presque parallèlement l'un près de Vautre , et adhérents entre eux , de manière que les excréments pussent passer de la partie supérieure du canal dans la partie inférieure par l'ouverture artificielle.

» Avant d'indiquer les moyens employés , je vais décrire l'état dans lequel se trouvaient les intestins. Les deux bouts qui passaient à travers les téguments avaient contracté des adhérences à l'aide de la suture pratiquée précédemment; l'ouverture de la portion inférieure était très rétrécie , couverte d'une masse spongieuse , et permettant seulement l'introduction d'une sonde. L'entrée de la portion supérieure était au contraire libre et plus large.

» La nouvelle méthode mise en usage pour rétablir un passage entre les portions intestinales séparées , et guérir l'anus contre nature, sans faire cesser l'union des parties, me parut pouvoir être employée dans tous les cas oii les portions intestinales ont contracté des adhérences avec l'anneau in-