SEGT. III. — ESQUISSE ANATOMIQUE DE LA RÉGION POSTÉRIEURE DU PÉRINÉE

La surface du détroit inférieur du bassin , bornée par deux lignes qui s'étendraient de la symphyse des pubis aux tubérosités des ischions de chaque côté, et de ces tubérosités à la pointe du coccix , représente un losange parfait dont le plus grand diamètre, étendu de la symphyse à la pointe du coccix, répond à la ligne médiane du corps ou au ra[)hé. Une ligne droite , tirée d'une tubérosité de l'ischion 4 l'autre.

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coupe ce diamètre par son milieu, et partage cette'surface en deux triangles parfaitement égaux. Il est digne d'attention que l'anus est constamment placé chez l'homme au point d'intersection de ces deux lignes, et que chez la femme ce n'est plus l'anus , mais l'orifice inférieur du vagin qui se trouve sur ce point, et, par conséquent, au centre du détroit inférieur du bassin. Des deux triangles en lesquels la surface du périnée se trouve ainsi partagée , l'un, situé en arrière de l'anus, est étranger à notre sujet; l'autre, situé en avant de cette ouverture , est le champ étroit sur lequel se sont exercés et sur lequel, sans doute, s'exerceront long-temps les lithotomistes. Le champ que nous allons prendre est plus étroit encore. Il peut être exactement circonscrit par une ligne' courbe, qui, partant de la tubérosité de l'ischion d'un côté, s'étendrait à la tubérosité opposée, en passant au niveau du bulbe de l'urètre, c'est-à-dire à neuf ou dix lignes de l'anus. Sa longueur est donc égale à la distance qui sépare les ischions ; sa plus grande largeur d'avant en arrière , sur la ligne médiane, n'est que de neuf à dix lignes : elle décroît constamment à mesure qu'on se rapproche des ischions.

Une coupe du bassin, pratiquée parallèlement à son axe, des pubis vers le sacrum , et sur un cadavre soumis à une congélation profonde, donne pour l'espace que nous décrivons , une surface triangulaire , dont la base , appuyée au raphé, est de neuf à dix lignes, dont le sommet, situé à l'endroit où se rencontrent la partie membraneuse de l'urètre et le rectum , est couronné par la prostate , qui, de ce point , s'élève sur un angle inférieur pour aller embrasser le col de la vessie. Le bord antérieur de ce triangle formé par l'urèiro, a douze ou treize lignes de longueur, sur l'adulte ; le bord ■postérieur, formé par le rectum , est moins long et n'a que onze ou douze lignes. Ces deux bords font tous deux saillie dans l'aire du triangle qu'ils bornent en avant et en arrière, et par là ils rétrécissent plus ou moins l'espace que nous décrivons. La saillie qui existe sur le bord antérieur est d'abord -formée par le bulbe de l'urètre, et ensuite par la partie membraneuse de ce canal , qui offre une courbure

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régulière et constante ; mais qui, à cause des variations de volume, de saillie ou de longueur du bulbe, est plus ou moins recouverte et plus ou moins difficile à atteindre dans l'opération de la pierre. La saillie qui existe sur le bord postérieur, est formée par la partie antérieure et inférieure du rectum : elle n'est rien moins que régulière et constante. C'est à son étendue et à ses irrégularités qu'il faut surtout attribuer les lésions du rectum dans la taille latérale. En effet, suivant que le rectum est vide ou plein, que ses parois ont conservé ou perdu leur contractilité , qu'elles s'avancent plus ou moins sur les côtés de la prostate, et vers la partie membraneuse de l'urètre , cet intestin doit être plus ou moins exposé à l'action des instruments dirigés sur ces parties.

D'autres coupes, pratiquées au bassin perpendiculairement à son axe, et en s'élevant progressivement du détroit inférieur vers lè détroit supérieur, constatent, comme la précédente, que l'espace qui nous occupe n'a,. sur les côtés , d'autres limites que les vaisseaux , les nerfs et les muscles appuyés sur les tubérosiiés de l'ischion ; qu'il n'a dans sa plus grande largeur, mesurée d'avant en arrière, et vers le raphé, que neuf ou dix lignes environ , et qu'en s'élevant vers le col de la vessie , cet espace, tout en conservant son étendue en travers , perd sans cesse de son étendue d'avant en arrière, à mesure que le rectum et l'urètre , qui lui servent de limites dans ces deux sens, se rapprochent, se touchent et adhèrent l'un à l'autre , h l'aide d'une Cî^uche mince de tissu cellulaire élastique. Tel est, de limitation ea limitation , l'espace sur lequel nous proposons de pratiquer l'opération de la taille.

Cet espace est fermé inférieu.rement par une peau mince, extensible, élastique, qui n'adhère que très faiblement aux parties qu elle revêt, et qui peut facilement se mouvoir sur elles ; par suite de cette élasticité, elle cède aisément à l'action des instruments tranchants, et elle revient sur elle-même aussitôt que cette action a cessé; d'où la nécessité de la tendre fortement, toutes les fois qu'on veut la diviser dans l'opération de la pierre.

Les parties situées au-delà de la peau , et que nous allons indiquer plutôt que décrire, sont les suivantes.

1<> Sur toute l'étendue du périnée , une couche mince du tissu cellulaire élastique, toujours exempt de graisse et presque toujours aussi de sérosité- On retrouve cette même membrane à la marge de l'anus , aux bourses , autour de la Terge, et dans d'autres parties du corps de l'homme et des animaux qui présentent des conditions analogues à celles des parties que nous venons d'indiquer. Cette expansion est surtout destinée à favoriser ou à suivre , à l'aide de son élasticité, les déplacements de la peau.

S'' Sur la ligne médiane, la partie antérieure du sphincter externe de l'anus , formée de fibres elliptiques, lesquelles se partagent en deux faisceaux, dont un, superficiel, se jette sur la membrane, élastique qui le recouvre, et l'autre s'enfonce dans la profondeur du raphé pour aller s'attacher à une autre membrane que nous indiquerons bientôt, bu se confondre avec les muscles du bulbe de l'urètre, circonstances qui établissent entre ces parties une liaison telle, que le sphincter externe ne peut -pas se contracter sans que les membranes superficielles du périnée ne soient tendues , et que le bulbe de l'urètre ne soit attiré en arrière.

3° Sous le sphincter externe , du tissu cellulaire en gros flocons graisseux, formant une couche plus oii moins épaisse, suivant l'âge et l'embonpoint des individus , et dans lequel on commence à apercevoir, sur les côtés, où sa masse est encore plus abondante que sur la ligne médiane, quelques rameaux d'artères qui cheminent obliquement de dehors en dedans et d'arrière en avant. Ce tissu cellulaire semble destiné à remplir les intervalles que les parties laissent entre elles , et on le voit se prolonger, s'enfoncer dans toutes les directions où existent des vides.

40 Sous fa couche de tissu cellulaire graisseux que nous venons d'indiquer , une membrane de nature cclluleusc et fibreuse qui, après avoir embrassé la partie inférieure du rectum , passe entre les sphincters et le bulbo-cavernoux , contracte quelques adhérences avec les ischions, se confond

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là avec l'aponévrose superficielle de la cuisse , se jette ensuite sur les bourses et s'unit au dartos. Elle forme la première ligne des membranes que la nature a disposées avec profusion à l'entrée du détroit inférieur du bassin, et vers la racine de la verge , comme pour soutenir les viscères , donner de la consistance aux parties, et aider à l'action des muscles. C'est à celte membrane que s'attache la majeure partie des fibres du sphincter externe , lequel ne saurait se contracter sans que celle-ci soit fortement tendue et portée en arrière-

5" Au-dessous de cette membrane , une couche plus ou moins épaisse de tissu cellulaire graisseux dans laquelle on trouve, comme dans celle qui la précède , des vaisseaux dirigés obliquement de dehors en dedans, et d'arrière en avant, mais dont le volume, plus considérable, annonce qu'ils se rapprochent davantage de leur origine.

6° Sons cette couche de tissu cellulaire, une seconde membrane fibreuse et celluleuse comme la précédente, plus déliée et pourtant plus distincte qu'elle , et qui enveloppe la racine des corps caverneux, les ischio et les bulbo-caverneux, le bulbe et le canal de l'urètre , les vaisseaux qui suivent la direction de ces parties et se dirigent sur les côtés de la verge, à laquelle elle forme une sorte de gaîne. Gomme celle membrane , en se ponant de la racine vers la partie antérieure do la verge, s'insère, ainsi que la précédente , aux bords des ischions, on pourrait les regarder comme deux parties d'une seule et même production , qui, partant de ces os, se diviserait en deux feuillets pour se porter dans les directions que nous avons assignées à chacune.

7" Sur la ligne médiane, les muscles bulbo- caverneux , lesquels , réunis et confondus en arrière , fournissent au bulbe et à la partie spongieuse de l'urètre une espèce de gouttière par laquelle ils sont embrassés inférieuremenl et sur les côtés. La partie postérieure de ces muscles s'unit aux sphincters et aux transverses du périnée pour former avec eux un centre musculaire et fibreux très épais , situé à la hauteur du point de l'urètre qu'il faut entamer dans notre

opération. Leur partie antérieure se sépare, et forme de chaque côté un plan musculeux et membraneux qui se jette en dehors, et se termine sur les corps caverneux.

8" Sur les côtés, les ischio-caverneux qui s'étendent de la face interne de la tubérosiié de l'ischion à la partie moyenne des corps caverneux , et fournissent à ces corps une espèce de gouttière par laquelle ils sont embrassés comme l'urètre l'est par les bulbo-caverneux. Ces muscles sont séparés en arrière par un intervalle, qui , chez l'adulte , est de deux pouces environ; c'est dans cet intervalle que (Joit être pratiquée l'opération, qui ne saurait pourtant les atteindre sans passer toutes les bornes.

9° Un peu plus profondément , les muscles transverses , situés à la partie postérieure du périnée , entre les muscles ischio et bulbo-càverneux , et à la base de l'espace triangulaire qu'ils laissent entre eux. Ces muscles ne sauraient jamais être épargnés dans les incisions , soit obliques , soit transversales , qui sont pratiquées sur ces régions ; mais comme ils sont étendus obliquement du bulbe de l'urètre vers la tubérosité de l'ischion , leurs fibres, dirigées d'avant en arrière et de dedans en dehors , ne peuvent être coupées que par une incision pratiquée en travers, tandis qu'une incision dirigée obliquement de dedans en dehors et d'avant en arrière, doit constamment les ménager.

ilO° A l'union du sphincter externe avec les bulbo-caverneux et les transverses , un noyau ou centre musculaire , situé sur la ligne médiane, à huit ou neuf lignes de l'anus, visà-vis du point où le canal de l'urètre doit être ouvert , et formé par une masse épaisse , consistante et dure , plus que ne l'est ordinairement le tissu musculaire, et où des tissus fibreux se trouvent entremêlés à des tissus musculeux ; ce renflement est d'autant plus important à connaître , qu'il cache et qu'il protège la partie membraneuse de l'urètre, qu'on ne peut atteindre qu'après avoir profondément et largement incisé cette masse en travers ou bien obliquement.

11» Sur le plan des muscles du périnée , dans leurs intervalles ou bien dans leur épaisseur, on rencontre les premiers

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vaisseaux un peu importants de la région que nous décrivons. Là se trouvent en effet, de chaque côté, les artères superficielles, lesquelles, après avoir tiré leur origine des honteuses internes au niveau des tubérosités de l'ischion, et par conséquent dans la partie la plus large du détroit inférieur, se portent en avant, en haut et en dedans, en côtoyant la branche ascendante de l'isctiion , et se rapprochent graduellement-de la ligne médiane pour se perdre enfin dans le dartos et la partie inférieure du corps de la verge. Souscutanées dans la plus grande partie de leur trajet , ces artères sont profondes à leur naissance de la honteuse; elles fournissent un grand nombre de rameaux destinés au tissu cellulaire , aux téguments , aux muscles , et dont aucun n'a d'importance.

IS" Plus profondément, après avoir enlevé l'aponévrose de Carcassonne et -le muscle bulbo7caverneux, on rencontre les artères transverses du périnée. Situées sur les côtés et au-dessus du plan du bulbe de l'urètre , ces branches naissent de la honteuse interne, chacune par un tronc isolé , ou qui leur est commun avec l'artère superficielle. Cette origine , assez variable, a lieu, en général , un peu plus en arrière que l'union de la branche ascendante de l'ischion avec la branche descendante du pubis ; à partir de ce point , elles se portent en avant, en haut et en dedans, côtoyant d'abord un peu la branche du pubis, qu'elles abandonnent bientôt pour pour s'incliner l'une vers l'autre et se rapprocher du bulbe de l'urètre. Dans ce court trajet , elles fournissent des rameaux nombreux, mais peu considérables, sur la disposition desquels il serait inutile d'insister. Il nous suffira de constater ce fait, que, d'après nos dissections , les artères transverses se trouvent constamment placées à 12 ou 15 lignes de l'anus, et que, par conséquent, elle ne sauraient être atteintes dans une opération bornée à l'espace indiqué précédemment. Elles se jettent sur les côtés du bulbe , ou dans sa partie supérieure, à 8 ou 10 lignes de son extrémité postérieure, et s'anastomosent dans sa substance ; ou, sans s'y anastomoser, elles se divisent en rameaux postérieurs ,

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qui se jettent en arrière dans le renflement bulbaire , et en rameaux antérieurs plus volumineux , qui parcourent toute la longueur de la portion spongieuse de l'urètre , et s'y subdivisent à la manière des artères des corps caverneux. :

13° Plus en dehors, on remarque les artères honteuses internes , lesquelles, nées dé la terminaison de l'hypogastrique, sortent du petit bassin par la grande ouverture sciatique. Engagées presque immédiatement après entre les deux ligaments sacro-sciatiques , elles s'accolent ensuite contre le côté interne de la tubérosité de l'ischion, et suivent la direction de la branche ascendante de cet os. Jusque là, renfermées dans le bassin, ou placées très en arrière, elles n'ont que peu de rapport avec les parties que nous examinons ; mais , à partir de ce point , leur tronc et leurs branches deviennent également importants. Parmi ces branches, les artères superficielles et transverses du périnée , indiquées plus haut, sont déjà connues. Quant au tronc lui-même des artères honteuses, il se porte d'arrière en avant, et un peu de bas en haut, et suivant la branche descendante du pubis correspondant, au côté interne de laquelle il se trouve étroitement appliqué, jusqu'à ce que, arrivé au bas de la symphyse du pubis , il se rapproche de. celui du côté opposé, et se termine en se divisant pour fournir les artères du corps caverneux et du dos du pénis.

Ainsi placés aux extrémités de l'espace que nous avons cii conscrit, les troncs des artères honteuses intcrrnes laissent entre eux un intervalle égal à la distance qui sépare les ischions, leurs branches et celles des pubis; intervalle qui n'est pas de moins de deux pouces en arrière. Il se rétrécit , il est vrai , en avant, de même que l'arcade pubienne , dont les artères honteuses suivent le contour 5 mais , comme l'espace dans lequel nous circonscrivons notre opération correspond à la partie la plus large de l'écartemcnt inter-ischialique , les artères honteuses ne sauraient être lésées pendant qu'on l'exécute , à moins d'une erreur grave dans les dimensions et dans la direction à donner aux incisions des parties, ou de variétés très grandes dans l'origine, le trajet et la dis-

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tribution des vaisseaux. Ces variétés sont, au reste , assez communes , et comme aucun indice ne saurait les faire distinguer à l'avance, elles peuvent devenir la cause que l'opération la plus régulièrement pratiquée est suivie d'hémorrhagie qu'aucun art ne saurait prévenir ou éviter.

lk° Quelques rameaux des artères hémorroïdales , tant internes que moyennes et externes , dont les troncs se dirigent vers l'anus et le rectum , en formant un plexus parfois très développé , existent sur les côtés et à la base du triangle que nous examinons. Mais ces troncs, plongés dans le tissu adipeux très abondant qui garnit les côtés du bassin, doivent être à l'abri de l'atteinte d'un instrument dont l'action, commençant sur la ligne médiane, ne s'étendra jamais , entre les mains d'un chirurgie prudent , à plus d'un pouce de chaque côté de cette ligne , et ne dépassera point le niveau de l'ouverture anale.

15° La peau, le tissu cellulaire, les membranes, les vaisseaux, les muscles, et surtout le muscle bulbo-caverneux , étant enlevés, on découvre, sur la ligne médiane, l'extrémité postérieure du bulbe de l'urètre, formé par un tissu érectile, enveloppé d'une membrane fibreuse assez mince. Cette partie fait , au centre de l'espace que nous décrivons , une saillie variable, mais en général très faible , et qui ne dépasse jamais quelques lignes d'étendue. Sa lésion ne saurait sûrement être évitée durant l'opération, à moins de rapprocher dé beaucoup l'incision de l'anus ; ce qui exposerait au danger de tomber sur la dilatation du rectum qui existe au-dessus des sphincters. D'ailleurs, la lésion du bulbe n'a presque aucune, importance sur ce point, puisqu'il n'y est pourvu que d'assez petits vaisseaux, émanés des artères transverses du périnée. Ces artères elles-mêmes, ou leurs principales ramifications, étant antérieures, ne sauraient être atteintes que si l'incision était prolongée d'une manière démesurée du côté des bourses , ou commencée à une distance énorme de l'anus.

16o Au-delà du bulbe , on rencontre une masse de tissu cellulaire graisseux qui remplit l'espace compris entre le

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rectum, le bulbè et la portion membraneuse de l'urètre. Ce tissu contient en plus ou moins grand nombre des rameaux des artères hémorroïdales inférieures , nés de la honteuse interne, et qui sont en général fort peu considérables.

17" Au-dessus du bulbe et sur la ligne médiane, se trouve la partie dite membraneuse de l'urètre. Formant le côté antérieur du triangle renfermé entre la racine de la verge et le rectum , cette fraction du canal excréteur de l'urine est embrassée et comme coiffée, à l'une de ses extrémités, par le bulbe, et reçue à l'autre extrémité dans la pointe de la prostate. Sa longueur entre ces deux points varie de quatre et cinq, jusqu'à sept^ huit et même neuf lignes. Son diamètre n'excède guère une ligne et demie ou deux lignes , lorsque l'urètre est vide ; ses parois ont à peine une demiligne d'épaisseur.

Recouverte et protégée supérieurement par la symphyse du pubis et par la jonction des corps caverneux, la portion membraneuse de l'urètre repose inférieùremeot sur le rectum, dont elle n'est séparée que par une couche assez mince de tissu cellulaire. Une expansion des muscles transverses la recouvre , et on dislingue dans sa structure deux membranes, dont l'une interne est de nature muqueuse , et Tauire externe, de nature cellulo-fibreuse et élastique. Ces tissus ne donnent pas une demi-ligne d'épaisseur aux parois de l'urètre, qui sont cependant contractiles et résistantes, quoique exposées à être souvent détruites par les maladies de ce canal , ou forcées et déchirées durant les tentatives du caihétérisme.

C'est par cette portion étroite et courte mais dilatable de l'urètre, qu'il faut, dans presque toutes les méthodes de tailler par-dessous le pubis, pénétrer dans le col et "dans le corps de la vessie, en évitant d'un côté le bulbe et de l'autre le rectum. L'art possède heureusement le moyen assuré de rendre l'urèlre solide, facile à reconnaître au milieu des parties voisines, et pour ainsi dire sensible au toucher. Il suffit pour cela de placer dans sa cavité un cathéter, qui offre un guide d'autant plus efficace, que la dilatabilité des parois uré traies