ARTICLE IL

I DE l'excision des BOURRELETS HÉMORROÏDAUX. — DE LA CHUTE DU RECTUM. — DE LA FISSURE A L'ANUS. — DU RjiTRÉClSSî:MÉNT DU RECTUM.

pi» DE l'excision des BOURRELETS HÉMQRROÏDAUX.

L'extrémité inférieure du rectum est , chez un grand nombre de personnes , le siège de tumeurs sanguines auxquelles on a donné le nom d'hémorroïdes.

Ces tumeurs peuvent exister toute la vie sans occasionner une gêne considérable ; mais souvent aussi elles sont la cause d'accidents graves qui compromettent les jours du malade, et qui se termineraient infailliblement par la mort, s'ils n'étaient combattus. Le célèbre Copernic et Arius succombèrent à une hémorrhagie, suite d'une rupture des hémorroïdes. Borders , Benjamin Bell, rapportent des faits d'écoulements qui ont été également funestes. Cette issue fatale avait été observée par les anciens. Aussi, dit M. Dupuytren , avaient-ils proposé différents traitements contre cette affection, et entre autres les ligatures. Hippocrate, dans son livre De ratione victâs in acutis^ recommande d'embrasser les hémorroïdes avec un fil de laine épais et solide. Vous lierez, ajoute-t-il ainsi , toutes les tumeurs , à l'exception d'une seule; vous ne les couperez pas, mais vous hâterez le moment de leur chute par des topiques appropriés. Paul d'Egine donne le même précepte. Celse pense qu'il faut entamer avec l'ongle ou le scalpel les tumeurs ligaturées. Je ne rapporte ici ces différentes opinions , continue M. Dupuytren , que pour vous prouver que les anciens connaissaient bien les dangers des hémorroïdes.

Avant de passer en . revue les procédés employés contre

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ces tumeurs , il ne sera pas inutile de dire un mot de leur nature, d'indiquer leur structure anatomique et les cas où il convient d'appliquer le traitement dont je vais parler dans cette leçon.

Relativement à leur nature , beaucoup d'opinions ont été émises. Les uns, comme Montègre, veulent que l'écoulement sanguin ne vienne ni des artères, ni des veines, mais bien de capillaires intermédiaires à ces deux ordres de vaisseaux. Laënnec, Abernelhy, les ont regardées comme le résultat de la formation de nouveaux vaisseaux. Suivant Duncan , Le Dran, Cullen, MM. Récamier et de Delaroque, elles seraient constituées par des kystes dans lesquels le sang artériel serait versé. Enfin, Stahl, Alberti, Vésale, Morgagni, J.-L. Petit, Pinel, Roërhaave, les considèrent comme des veines dilatées, véritables varices, et telle est aussi notre opinion.

Si nous examinons maintenant la composition des bourrelets hémorroïdaux , dit M. Dupuytren, nous trouvons qu'ils doivent être distingués en internes et en externes.

Les bourrelets internes, recouverts par la muqueuse de couleur violacée , forment dans le rectum une espèce de cloist)a. Ils présentent entre eux des sillons qui facilitent leur isolement, et que l'inflammation fait quelquefois disparaître. Le tissu même de cette membrane offre des renflemenis veineux , comme des têtes d'épingle , qui, lorsqu'ils sont incisés, laissent écouler du sang veineux, ce qui lui donne un aspect spongieux. La muqueuse enlevée, on aperçoit de fausses membranes organisées, ou une tunique cellulaire; enfin, la membrane musculeuse constitue la tunique la plus externe. Des troncs artériels volumineux sont souvent appliqués sur eux.

Les bourrelets externes, qui forment une espèce de couronne autour de l'anus, sont composés : 1° à l'extérieur, en grande partie par le rectum et un peu par la peau ; 2° par les fausses membranes qui existent souvent dans les bourrelets internes, ou parla tunique nerveuse qui semble alors se continuer avec le fascia supei-ficialis ; 3" par les veines dilatées qui constituent les hémorroïdes; 4-° par le sphincter

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e externe qui en embrasse le pédicule et envoie constamment de ses fibres sur elles; 5° par des filaments nerveux qui r rampent à leur surface ; 6° enfin par la graisse qui est quel- ; quefois placée entre la peau et ces tumeurs.

L'âge et le sexe ont-ils de l'influence sur la production des hémorroïdes? on n'en saurait douter. Stahl dit qu'elles 1 ne sont l'apanage que de l'âge viril ou de la vieillesse com- 1 raençante ; quelques auteurs nient que cette maladie ait ja- 1 mais existé dans ce premier âge , et disent que lorsque l'on 5 a cru l'avoir observée, on avait pris pour des hémorroïdes 1 une procidence de la membrane muqueuse du rectum ; cet pendant Venceslas Trnka rapporte les observations de trente- ; neuf enfants au-dessous de quinze ans affectés d'hémorroïdes; i dans ce nombre dix-huit avaient moins de cinq ans et cinq I moins d'un an. Pendant la grossesse les déplacements del'ut térus, l'état de constipation y disposent surtout les femmes; ) Hippocraie , Stahl , sont de cet avis ; d'autres , au nombre i desquels il faut ranger Cullen et Bosquillon , sont d'un avis i contraire.

Ces dispositions connues, voyons, continue M. Dupuytren, I dans quels cas la maladie doit être abandonnée à elle-même ou combattue par des moyens chirurgicaux.

Il est évident qu'il serait contre toutes les règles de cheri cher à guérir l'affection hémorroïdale chez les individus ; affaiblis par une maladie organique des intestins, du foie, et ; spécialement des poumons. Il est en effet d'observation que, I chez certains sujets qui présentaient des signes pathognomoniques de la phihisie, l'action destructive de cette maladie a été suspendue pendant plus ou moins long-temps par la présence des hémorroïdes, et que, par suite de leur suppression inopportune, le mal a repris toute son énergie.

Chez les femmes enceintes, souvent vers les derniers temps de la grossesse , ou par les efforts de l'accouchement, on voit se développer lès tumeurs hémorroïdales : elles tiennent, dans ce cas, à une cause évidente et disparaissent avec elle.

Ajoutons encore que lorsque ces hémorroïdes ne sont pas dégénérées dans leur tissu , qu'elles ne donnent pas lieu à

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des hémorrhagies , à des pertes abondantes de sérosité purulente qui jettent les malades dans un état d'anémie profonde et caractéristique, les moyens chirurgicaux ne sauraient être conseillés pour remédier aux accidents, ou plutôt aux incommodités qu'elles occasionnent, les antiphlogistiques suffisent pour les dissiper. Mais , dès que la vie des malades peut être menacée prochainement ou de loin, dès que ces incommodités sont assez graves pour exiger un prompt secours , que les hémorroïdes sont dégénérées , les antiphlogistiques ne sont plus suffisants , et nul autre moyen préférable à l'excision , dit M. Dupuytren, ne saurait être mis en usage avec succès. C'est donc de ces hémorroïdes dégénérées, et nécessitant une opération, qu'il sera question dans cet article.

Ces deux sortes d'hémorroïdes, les unes internes, les autres externes , peuvent , ou non , se rencontrer simultanément; elles forment une réunion de tubercules disposés en cercle , soit au-dehors soit au-dedans de l'anus; et cette disposition leur a fait donner, par M. Dupuytren , le nom de bourrelets hémorroïdaux interne et externe. L'externe se reconnaît à une rangée circulaire de tubercules lisses et arrondis, d'une couleur brunâtre à l'extérieur où ils sont recouverts par la peau, d'un rouge vif à l'intérieur où la membrane muqueuse forme leur enveloppe. Rarement ulcérés sur leur face externe, ils le sont fréquemment, au contraire, à leur face interne , et donnent lieu à des hémorrhagies plus ou moins abondantes , à des écoulements purulents ou séro-purulenis qui tendent à affaiblir les malades.

L'interne, situé au-dessus de l'anus, et souvent étranglé par les sphincters, par suite de son engorgement ou de la chute de la membrane interne du rectum (complication fréquente des tumeurs hémorroïdales ) donne lieu aux mêmes accidents, et se reconnaît à la teinte d'un rouge vif des tubercules. Ces deux bourrelets se présentent quelquefois en même temps chez le même sujet.

Les individus atteints de celte maladie marchent avec peine dans les rues ; arrêtés à chaque instant par la vivacité des

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douleurs , on les voit ou porter les mains à leur derrière , ou s'asseoir sur toutes les bornes, dans le dessein de faire rentrer leur hémorroïdes ; quelques uns se frottent dans le même but contre les murailles ; mais ces moyens ne leur procurent qu'un soulagement momentané, et le retour des douleurs suit bientôt la nou velle saillie du bourrelet.

Plus ou moins épuisés par l'abondance et la fréquence des hémorrhagies ou des écoulements séro-purulents , les malades maigrissent, leur peau devient pâle, décolorée, blafarde, semblable à de la cire. Chez deux sujets que nous avons observés, dans le service de M. Honoré à l'Hôtel-Dieu, il y avait au cœur un bruit cle souffle extrêmement marqué au premier temps: cette disposition était surtout remarquable chez^'un de ces individus, le bruit du souffle se prolongeait jusque dans les carotides. Ces individus ont l'aspect de sujets épuisés par d'autres hémorrhagies , ou par des suppurations abondantes ; ils tombent souvent dans un état de tristesse , de mélancolie profonde ; leurs facultés intellectuelles s'affaiblissent, et souvent on les voit attenter à leur vie. Cependant la dégénérescence locale fait des progrès, une affection squirrheuse de l'anus et de la partie inférieure du rectum se déclare, et la mort serait le terme de ces progrès ou le résultat de ces pertes abondantes, si on ne s'y opposait efficacement.

C'est donc alors qu'il faut recourir, dit M. Bupuytren, aux procédés opératoires. Mais à quel procédé donneronsnous la préférence? Pour obtenir la cure radicale des hémorroïdes, on s'est servi tour à tour de la compression , de la ligature, de la cautérisation, delà rescision et de l'excision.

Discutons successivement la valeur de ces différents moyens. On conçoit qu'on pourrait atrophier, flétrir les hémorroïdes par la compression , mais le lieu ne lui est point favorable ; aussi est-elle abandonnée. La ligature, ainsi qu'on l'a vu, a été très anciennement pratiquée : ses inconvénients sont graves puisqu'elle expose à l'inflammation , à des douleurs insupportables , et quelquefois à la mort , comme le célèbre J.-L. Petit en a rapporté un exemple. La cautérisation a été fréquemment mise en usage. D'une utilité incon-

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testable quand elle est unîe à l'excision, elle causerait d'atroces douleurs et pourrait exposer à de grands dangers, si elle avait lieu sur des tumeurs volumineuses étendues, qui nécessiteraient l'action prolongée du fer incandescent. La rescision a été vantée par plusieurs praiici(îns. Elle consiste à ébarber avec des ciseaux les tumeurs héniorroïdales ; mais il semble qu'un procédé qui expose aux hômorrhagies , qui laisse subsister les tumeurs, et qui provoque l'inflammation, ne peut justifier la préférence qu'on lui a quelquefois accordée. Reste donc l'excision, continue M. Dupuylren, que nous employons avec le plus grand succès. } isons maintenant comment elle doit êlre pratiquée; nous parlerons ensuite de ses inconvénients, de ses dangers et des moyens d'y remédier.

Une fois le diagnostic établi et l'opération décidée , on fait coucher le malade sur le bord de son lit et sur le côté, ou sur les coudes et les genoux, les deux jambes étendues ou, mieux encore, l'une d'elles fléchie fortement sur la cuisse et l'autre étendue. Si le bourrelet est externe , on lui recommande de faire des efforts violents, comme pour aller à la garderobe; de cette manière, il fait saillie ; on le saisit avec des pinces à large mors, pendant qu'un aide écarte les fesses, et avec des ciseaux longs , courbes sur le plat, et dont le modèle a été donné par nous, en quelques coups les tubercules sont excisés ; cette manœuvre offre peu de difficultés. Nous avons pour règle de conduite, ajoute M. Dupuytren , de n'exciser qu'une portion de la tumeur saillante au-dehors, car si on l'enlevait en totalité, on s'exposerait à de graves hémorrhagies , et à un rétrécissement consécutif de l'anus. En agissant ainsi, on laisse , en apparence , une masse assez considérable à la marge de l'anus, qui pourrait faire croire qu'on n'a point emporté une quantité suffisante du bourrelet; mais avec la cicatrisation tout rentre dans l'ordre , et l'ouverture revient à l'état normal. C'est ce qui arrive également dans l'excision des amygdales.

L'excision du bourrelet hémorroïdal interne est moins facile : pour en déterminer la saillie à l'extérieur de manière à pouvoir le saisir et remporter en entier, on doit d'abord

foire placer les malades sur un bain de siège chaud, les engager à foire de grands efforts d'expulsion; dès qu'il est sorti, il faut qu'ils se couchent promptement sur le lit, dans la position recommandée ci-dessus , et que l'opérateur, rapide à le saisir, ne lui donne pas le temps de rentrer, et l'excise aussitôt en entier.

Avant l'opération , M. Dupuytren a coutume de faire prendre un doux laxatif et un lavement; nous verrons plus loin quels sont les motifs de ces précautions.

L'excision n'est pas sans danger et sans inconvénients ; mais ces inconvénients sont peu à redouter, et les dangers peuvent être heureusement prévenus par suite des précautions mises en usage.

Le danger est tout entier dans l'hémorrhagie qui peut en être la suite; lorsque le bourrelet est externe, le sang jaillit au-dehors, l'hémorrhagie est aussitôt reconnue, et on l'arrête aisément au moyen de la cautérisation. C'est aussi à la cautérisation avec le fer incandescent qu'il faut avoir recours quand le bourrelet est interne; mais ici l'application du cautère est plus difûcile, et l'hémorrhagie pourrait être plus facilement méconnue.

Une fois cet accident déclaré et reconnu, il faut se hâter de faire é^acuer le sang contenu dans les intestins , en recommandant aux malades de faire des efforts comme pour aller à la selle, et en administrant aussitôt un lavement froid; ces efforts d'expulsion amènent toujours la plaie au-dehors, et au moyen d'un cautère chauffé à blanc, que M. Dupuytren a fait construire exprès, et qu'il nomme cautère en haricot , ou d'un autre qu'il appelle en roseau , on cautérise le lieu d'où le sang sort en jet ; ce moyen suffit toujours pour arrêter l'hémorrhagie, et jamais, dit M. Dupuytren, je ne l'ai vue suivie d'un effet dangereux. Chaque fois , au reste, que je pratique une de ces opérations, j'ai soin de laisser auprès du malade un aide intelligent, qui, aux premiers indices d'une hémorrhagie, soit interne, soit externe, applique le cautère et prévient tout danger.

M. le docteur Marx, ajoute M, Dupuytren , m'a posé la

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questidn de savoir, si l'on ne devrait pas cautériser toujours et dans tous les cas, immédiatement après Vopératioyi ^ plutôt qfîe de courir les chances d'une hémorrhagie interne, qui présente les graves dangers que nous vous avons signalés. Je le crois , car il résulte de la récapitulation du grand nombre d'extirpations d'hémorroïdes que j'ai faites, tant à l'hôpital qu'en ville, que cette hémorrhagie interne consécutive est survenue chez les doux cinquièmes des opérés qui n'avaient pas été cautérisés ; jamais, au contraire, elle n'a eu lieu chez ceux qui l'avaient été. La question serait donc de décider si les inconvéïiicrits de la cautérisation l'emportent sur les dangers auxquels les malades sont exposés par suite de l'hémorrhagie. Or, M. Marx m'a fait observer avec justesse qu'on ne saurait établir aucune espèce de parité entre eux; que l'inflammation, la tuméfaction qui se développent après la cautérisation, l'irr-italion qui se propage au rectum et aux organes urinaires, cèdent généralement aux moyens simples que j'ai indiqués précédemment, et n'ont jamais donné lieu à des suites funestes ; que l'hémorrhagie interne, au contraire, met constamment la vie du malade dans un danger imminent. Supposons donc un cas où quelque circonsiance n'aura pas permis de secourir à temps un malade pris d'une hémorrhagie interne : il périra, et l'opérateur aura le douloureux regret de n'avoir pas prévenu cet accident par la cautérisation. Enfin, me dit-on encore, puisque cette hémorrhagie survient chez la très grande majorité des individus opérés, et qu'il est impossible de savoir à priori si le malade que l'on vient d'opérer sera du très petit nombre de ceux chez lesquels cet accident n'a pas lieu , pourquoi ne pas admettre en principe qu'il faut toujours cautériser? J'avoue que ces considérations me paraissent justes , et qu'elles nous amèneront sans doute à modifier la conduite que nous avons suivie à cet égard jusqu'à ce jour.

Un procédé moins sûr, pour arrêter l'hémorrhagie, est l'introduction dans l'anus d une vessie de porc , que l'on bourre ensuite de charpie. Quoiqu'elle m'ait réussi dans la première opération de ce genre que j'ai faite, ajoute M. Du-

puytren , je lui reconnais l'inconvénient d'être très incommode aux malades, et d'être presque toujours involontairement expulsée dans des efforts spontanés et provoqués par sa présence.

Les autres accidents de l'excision des bourrelets hémorroïdaux sont bien moins graves et bien moins inquiétants. II se développe constamment une tum.éfaction considérable du tissu cellulaire et adipeux de l'aniis ; le principal inconvénient de cette tuméfaction est de- déterminer une irritation du rectum , par suite de laquelle les malades se trouvent, pendant les quatre ou cinq jours qui suivent l'opération, dans l'impossibilité d'aller à la garderobe; mais le laxatif et le lavement qu'ils ont pris et rendu , la diète sévère à laquelle on les soumet, modèrent singulièrement ce besoin , et ôteht à une constipation de quelques jours cé qu'elle pourrait avoir de fâcheux. Cette tuméfaction peut aussi occasionner une rétention d'urine; mais on possède contre elle des moyens efficaces. Quant à la tuméfaction elle-même , elle cède assez promptement aux applications de sangsues, aux fomentations émollientes, aux bains, etc.

La douleur produite par l'excision est vive mais presque instantanée) et cet inconvénient, inséparable de l'opération la plus légère, ne saurait être mis en balance avec les douleurs et les dangers du mal.

Par suite de l'opération, les malades sont encore exposés à divers accidents qui doivent faire l'objet spécial de l'attention du chirurgien et qu'il est en son pouvoir de leur épargner. On a vu que les sujets affeclés de bourrelets hémorroïdaux dégénérés, étaient réduits à un état d'anémie profonde, d'asihcnie provoquée par l'abondance et la fréquence des hémorrhagies ou des écoulements séro-purulents. Ces évacuations , auxquelles les malades sont habitués de longue date, ne sont pas subitement arrêtées sans qu'il ne se fasse une réaction sur toute l'économie ; un état général de pléthore artificielle s'établit, des congestions sanguines ont lieu vers les poumons , le foie , le cerveau , et des affections de ces organes peuvent survenir; souvent les malades sont pris

de syncope, de spasmes, d'élourdissements, et tombent dans un élat d'insensibilité alarmante ; leurs artères battent avec une telle violence que l'on serait porté à les croire atteints d'une diathèse anévrismale , si ces pulsations anormales ne changeaient à chaque instant de siège et de forme. Et, chose remarquable, cet état de pléthore coïncide avec une couleur pâle, plus généralement jaune ou terreuse de la peau et surtout de la face, avec une faiblesse particulière du malade.

Des saignées répétées pendant quelque temps , à de courts intervalles , si le sujet est jeune, vigoureux et sanguin, et si les écoulements qui avaient lieu par l'anus étaient sanguins ; l'établissement d'un exutoire , d'un cautère, si ces écoulements étaient de nature purulente; ces deux moyens combinés, si le cas l'exige ; de légers laxatifs souvent administrés, tels sont les remèdes les plus convenables, tel est le traitement prophylactique le plus rationnel que l'on doit mettre en usage pour prévenir une pléthore dont l'existence peut amener de graves dangers.

Une fois l'excision d'un bourrelet externe faite, la cicatrice qui se forme soit par la constriction du sphincter luimême, soit par la tension des téguments et des plis rayonnants de l'anus , suffit , dans le plus grand nombre de cas , pour s'opposer efficacement à la sortie du bourrelet interne, et on peut alors se dispenser d'avoir recours à l'excision de ce dernier. Cette seconde excision , du reste , comme celle du bourrelet externe , est ordinairement sans récidive du mal, et les individus sont guéris pour toujours de leur infirmité.

L'excision peut quelquefois être suivie du rétrécissement de l'anus. J.-L. Petit rapporte un exemple où le réirécissement était tel , qu'il ne permettait qu'avec peine l'introduction d'un canon de seringue. On prévient maintenant cet accident en introduisant dans l'intestin des mèches assez volumineuses et en les renouvelant jusqu'à parfaite guérison.

Arrivons maintenant à l'application des principes émis par M. Dupuytren ; sa pratique particulière et celle de son hôpital vont nous eu fournir de nombreux exemplas,

Obs. I. — Excision d'hémorroïdes suivie d'une hémorrhagie interne. — Cautérisation. — Guérison. — Le nommé Melleville, âgé de trente-six ans , cordonnier; d'une assez bonne constitution, avait des hémorroïdes depuis douze ans; il en rapportait l'origine à son séjour en Champagne, où il avait fait de nombreux excès en vin du pays. Il vint ensuite à Paris où il se livra beaucoup à son travail ; ce qui le forçait à rester presque toujours assis. Le flux hémorroïdal revenait depuis quelque temps périodiquement tous les mois et même tous les quinze jours. Pendant l'accès, doYit la durée était de plusieurs jours , il s'écoulait par l'anus beaucoup de matière muqueuse et du sang en grande quantité, au point que la santé du malade en fut altérée; car de frais et replet qu'il était, il devint pâle et maigre. Le dernier accès fut plus violent que les autres ; les tumeurs hémorroïdales acquirent une grosseur considérable, et donnèrent lieu à un écoulement très abondant de sang; il s'y joignit une inflammation très vive à l'anus, suivie d'une constipation opiniâtre , et d'une rétention d'urine. Le malade saigné deux fois chez lui , et n'éprouvant presque aucun soulagement , se fit recevoir à l'Hôtel-Dieu.

Quand il se présenta à la consultation, il pouvait à peine marcher à cause de sa faiblesse et des douleurs très aiguës qu'il éprouvait à l'anus; ces douleurs étaient produites par un bourrelet hémorroïdal de la grosseur d'un œuf ordinaire, formé de plusieurs hémorroïdes tendues et d'un rouge livide ; elles étaient comme étranglées par l'anus, et semblaient être prêtes à tomber en gangrène ; le malade du reste était dans un état assez fâcheux; ainsi le ventre était tendu, douloureux à la pression , les urines retenues , la fièvre intense , et la figure un peu décomposée.

Le premier soin fut de mettre le malade au bain , et d'appliquer sur l'anus des compresses trempées dans l'eau de guimauve avec un peu de laudanum. Les douleurs se calmèrent , la rétention d'urine cessa ; mais les hémorroïdes ne diminuèrent que fort peu de volume ; un autre bain administré, le lendemain de l'entrée, fit tomber encore l'inflamma-