IV

130 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

tion des tumeurs ; et comme le malade était presque à chaque accès aussi fatigué qu'à celui-ci , on jugea à propos d'exciser ses hémorroïdes dans le double but de faire cesser les accidents et de prévenir de nouveaux accès.

Il n'y avait point de doute qu'avec des sangsues, des fomentations émoUientes, des bains, des lavements, le repos et des boissons appropriées, on n'obtînt la guérison de la crise açtuelle; mais il était é\ident qu'un pareil traitement ne pouvait être que palliatif, et que les accidents se reproduiraient à une époque plus ou moins rapprochée, suivant la conduite hygiénique du sujet.

On se demandera peut-être quels inconvénients il y aurait à faire usage du traitement palliatif à chaque retour de crise. C'est la méthode adoptée par beaucoup de médecins; c'est aussi celle que préfèrent un grand nombre de malades qui redoutent l'opération. Il arrive quelquefois, en effet, que les guérisons momentanées reculent le retour des crises et les rendent plus rares; mais plus souvent encore elles se rapprochent, et la santé du malade s'altère visiblement. Ce motif, quelque valable qu'il soit, n'est rien encore en comparaison des effets fâcheux qu'entraîne ordinairement la persistance de la maladie; souvent les bourrelets , tant externes qu'internes , deviennent squirrheux; quelquefois ceux ci, en se développant, remontent dans le rectum à une hauteur à laquelle on ne peut plus atteindre, et la dégénérescence se propage dans l'intérieur de l'intestin. A ces conséquences fâcheuses, si vous joignez l'état général du sujet qui révèle une atteinte profonde portée à l'économie, vous jugerez comme moi, dit M. Dupuytren, qu'il est nécessaire de pratiquer l'excision dans le cas actuel.

Mais , encore une fois, ne croyez pas qu'en émettant cette opinion, je prétende qu'il faille touji^urs pratiquer l'extirpation des hémorroïdes ; j'ai d'ailleurs indiqué plus haut dans quelles circonstances elles devaient être abandonnées à ellesmêmes ou enlevées par l'instrument tranchant.

Après ces considérations préliminaires, M. Dupuytren ordonne qu'on amène le malade. Il est placé sur un lit, le

EXCISION DES UOURRELETS HÉMORROÏDAUX. J,31

ventre appuyé sur un oreiller ; le bourrelet d'hémorroïdes très saillant , le de\ lent encore davantage quand on a engagé le malade à pousser comme s'il allait à la garderobe ; on voit alors très distinctement deux rangées d'hémorroïdes , l'une externe, formée de tumeurs dont la surface était moitié muqueuse et moitié cutanée; l'autre in'.erne, formée de tumeurs développées aux dépens de la membrane muqueuse du rectum.

L'excision de ces tumeurs est faite avec des ciseaux courbés sur le plat; on a soin de ménager les hémorroïdes externes, dans la crainte qu'en excisant trop de peau on ne rende l'anus trop étroit. L'excision achevée, il s'écoule du sang en nappe de la surface des plaies; mais comme il paraît s'arrêter, ou ne cautérise pas, pour ne pas augmenter l'inflammation de l'anus sans nécessité.

La cautérisation , ajoute M. Dupuy(ren, quoique certaine dans ses résultats, a quelque chose d'effrayant pour les spectateurs. Je vous ai entendus plus d'une fois frissonner à l'aspect du fer rouge et du nuage de fumée qui s'élevait des parties brûlées : jugez de l'impression qu'un semblable appareil doit produire en ville sur les amis, les parents des malades , qui ne sont pas comme vous familiarisés avec des tableaux de ce genre. Cependant , dans la crainte qu'il ne survienne une hémorrhagie, nous recommanderons à Tinlerne de garde de surveiller l'opéré avec le plus grand soin, et d'appliquer immédiatement le cautère si le sang venait à s'épancher dans le rectum. C'est également pour éviter cette terrible complication que j'ai pour principe de ne faire faire le papsement que plusieurs heures après l'opération , parce qu'il serait à craindre que les pièces de l'appareil n'empêchassent le sang de s'écouler au-dehors et ne le fissent ainsi refluer dans la partie supérieure de l'inlesiin.

L'hémorrhagie externe est facile à reconnaître, on parvient aisément à l'arrêier; l'hémorrhagie interne, fdvorisée parla chaleur du lieu, est plus obscure, et beaucoup plus à craindre à cause des obstacles que l'on peut éprouver à la faire cesser. Le malade dont il est ici question présenta un exemple de

132 LEÇONS DE M. DDPUYTEEN.

cette hémorrhagie interne; elle s'annonça au bout d'une heure de l'opération par de la tendance à l'assoupissement, par de la faiblesse , des étourdissements , des tintements d'oreille , par de la chaleur et de la tension dans le ventre, surtout dans la région de l'S du colon ; le malade avait des ténesmes et des besoins fréquents d'aller à la selle sans pouvoir se satisfaire ; irse joignit bientôt à ces signes une grande pâleur avec tremblement général et syncopes fréquentes ; le pouls était presque imperceptible , et la peau se recouvrait d'une sueur visqueuse et froide : à ces signes, il était impossible de méconnaître l'hémorrhagie , et elle pouvait devenir mortelle si on ne l'arrêtait sur-le-champ. Je fis donc administrer, comme il avait été dit, deux lavements d'eau froide, dans le but de solliciter le rectum à se contracter, pour chasser le sang et faire saillir les vaisseaux à l'extérieur afin de les cautériser. Le but qu'on s'était proposé fut très bien rempli ; le malade rejeta au moins quatre palettes de sang caillé ; les points d'où le sang s'écoulait en nappe vinrent près de l'orifice de l'anus et purent être cautérisés avec le fer rouge. La douleur fut des plus vives; mais Thémorrhagie fut suspendue; des linges chauds et des sinapismes aux jambes ranimèrent le malade. Il se trouva bientôt dans un état meilleur sous tous les rapports ; mais il éprouvait toujours de la cuisson à l'anus, de la constipation, et une rétention d'urine.

La cuisson s'expliquait par l'inflammation causée par le cautère ; elle diminua chaque jour par l'usage des émoUients ; la constipation , qui tenait à la même cause, cessa à mesure que l'anus devint moins sensible; une once d'huile de ricin sollicita plusieurs selles qui furent un peu douloureuses, mais qui ne déterminèrent ni inflammation, ni écoulement de sang; la rétention d'urine, causée par l'extension de l'inflammation de l'anus au col delà vessie, nécessita pendant plusieurs jours le calhétérisme ; elle se dissipa sous l'influence des fomentations émoUientes sur l'hypogastre et des bains lièdes (1).

(i) observation recueillie par M. Huguier.

Le sujet dont nous venons de faire l'histoire paraît destiné à présenter un ensemble complet de tous les symptômes de la maladie et des suites de l'opération. Par l'effet de la cautérisation il a éprouvé une rétention d'urine qui a nécessité l'emploi du cathétérisme. Après l'évacuation de la grande quantité d'urine que contenait la vessie, il a ressenti de vives douleurs qui n'ont cessé que lorsque l'organe est revenu sur lui-même. Mais déjà l'inflammation et le gonflement déterminés par la cautérisation sont diminués, l'individu est en bon état, et dans quinze jours il sera guéri. Une dernière réflexion sur ce malade. On sait que les individus affectés d'hémorroïdes sont sujets à une constipation opiniâtre; chez celui-ci elle dure depuis plusieurs jours; l'excision , comme il arrive souvent, l'a encore accrue; nous vous ferons remarquer qu'on ne doit provoquer les selles que lorsque l'inflammation est tombée, le gonflement diminué, ou qu'il a même disparu, parce qu'avant cette époque les matières fécales ne pourraientêtre expulsées sans occasionner de vives douleurs, sans augmenter l'irritation des parties et les déchirer. Ce ne fut donc qu'après ce temps qu'on administra à ce malade des lavements et de doux laxatifs. Le sixième jour de l'opération, tous les accidents étaient dissipés, il allait très bien à la selle et n'éprouvait aucune douleur.

Les tumeurs hémorroïdales laissées à dessein à la marge de l'anus se sont affaissées de jour en jour ; la cicatrisation a bien marché, etle malade est sorti guéri le 15 février 1832.

On lui a recommandé de prendre des précautions propres a prévenir une pléthore générale ou même locale , si commune après l'excision des hémorroïdes chez les sujets qui en sont affectés depuis très long-temps ; ainsi ils doivent , si le besoin s'en fait sentir, se faire saigner de temps en temps, ou appliquer des sangsues à l'anus.

Obs. il — Hémorrhagies déterminées par les hémorroïdes internes. — Opération. — Hémorrhagie consécutive. — Tamponnement. — Guérison. — Il y a environ quinze ans, un banquier immensément riche, âgé de quarante-cinq ans, d'un tempérament bilieux, consulta M. Dupuytren, pour des

hétnoTTOïdes qui étaient la source d'hémorrhagies sans cesse fenaissantes. Ces écoulements sanguins l'avaient réduit à un état d'anémie et de faiblesse considérable. Pâle, infiltré, il maigrissait à vue d'œil; il était devenu incapable de se livrer à des travaux de cabinet. Écrire une lettre était pour lui une chose fatigante et presque impossible. M. Dupuytren, après avoir examiné le malade, reconnut l'existence d'un bourrelet hémorroïdal interne, et proposa l'excision, qui fut acceptée avec empressement. Quelques j.ours après on y procéda de la manière suivante :

Le malade, ayant pris et rendu un lavement, sortit d'un bain de siège pour se coucher sur le bord de son lit; les fesses furent écartées ; des efforts violents d'expulsion firent saillir le bourrelet, qui fut saisi avec des pinces à larges mors, et excisé, non sans peine, avec des ciseaux courbes sur le plat. Aucune hémorrhagie externe ne se manifesta. M. Dupuytren ne quitta point le malade; au bout d'un quart d'heure, il le vit pâlir, tomber dans un état de faiblesse de plus en plus prononcée, le pouls devint petit et serré, une sueur froide couvrit son corps ; il éprouvait dans l'abdomen un sentiment de chaleur qui remontait incessamment plus haut; à ces signes, M. Dupuytren ne put méconnaître une hémorrhagie interne. Aussitôt il recommanda au malade de se livrer à des efforts d'expulsion , et une grande quantité de sang à peine figé en caillots fut rendue ; des injections froides furent inutilement tentées , l'hémorrhagie ne s'arrêtait pas ; alors on introduisit dans l'anus une vessie de porc que l'on bourra avec de la charpie; ce moyen réussit parfaitement; mais ce ne fut pas sans peine que l'on parvint à maintenir en place la vessie, que des efforts involontaires d'expulsion tendaient sans cesse à déplacer et déplacèrent plusieurs fois. Celte hémorrhagie affaiblit beaucoup le malade et serait, sans aucun doute, devenue funeste si l'on n'était parvenu à l'arrêter promplement. La guérison du malade fut complète en peu de temps.

Obs. m. — Bourrelet hémorroïdal. — Excision.. — Hémorrhagie interne. — Tamponnement. — Guérison. —

EXCISION DÈS BOURRELETS HÉMORROÏDAUX. l35

Le banquier dont on vient de lire l'observation avait un frère à Berlin , qui présentait à peu près les mêmes symptômes; ce malade, ayant appris la guérison de son frère, fit écrire à M. Dupùytren. D'après le rapport du chirurgien célèbre de Berlin qui le soignait, M. Dupùytren ne put douter de l'existence d'un bourrelet hémorroïdal , et conseilla l'excision. Mais l'accident arrivé au frère l'avait porté à imaginer un moyen qui pût arrêter efficacement l'hémorrhagic, et obvier par conséquent au plus grave danger qui accompagne celte opération. Il donne donc par écrit les règles à suivre, et conseille la cautérisation avec un cautère en forme de haricot, si une hémorrhagie se manifestait.

Le chirurgien de Berlin ne tint aucun compte de cet avi?. Aussitôt après l'opération, il quitta le malade. Peu après son départ, des symptômes d'hémorrhagie interne se manifestèrent, le malade faiblit, pâlit, il survint une sueur froide. Un de ses jeunes frères qui avait été témoin de la première opération , reconnaît la cause du mal : on court après le chirurgien sans pouvoir le trouver; le temps s'écoulait et le danger était imminent; ce jeune frère eut alors la présence d'esprit d'introduire, comme il l'avait vu faire, une vessie de porc dans l'anus , il la bourre de charpie et parvient ainsi à arrêter l'hémorrhagie. Mais la perte du sang avait été si grande que le malade fut très long-temps avant de se rétablir (1).

L'observation qu'on va lit-e est intéressante sous plusieurs rapports. L'hérédité de la maladie se montre ici de la manière la plus frappante, puisque le grand-père, le père et le fils en sont successivement atteints. La forme que présentent les hémorroïdes n'est pas moins curieuse ; comme l'éruption menstruelle , elles reviennent tous les mois durant trois à quatre jours, et sont annoncées par des prodromes. Le flux sanguin établi, le malade voit disparaître les céphalalgies dont il était tourmenté depuis plusieurs années. Les efforts de défécation occasionnent la chute du rectum, complication

(i) observations recueillies par M. Marx.

LEÇONS DE M. DUPCYTREN.

assez fréquente. La manière dont le malade réduit ses hémorroïdes est caractéristique , et dans aucun traité elle n'a été dépeinte d'une manière aussi' pittoresque. La guérison qui eut lieu après vingt-cinq ans d'infirmité est également digne de considération.

Obs. IV. — Excision de tumeurs hémorroïdales très volumineuses^ dures, ulcérées, existant depuis vingt- cinq ans. — Guérison complète. — Chalot (Gabriel -Pierre) , âgé de quarante-cinq ans , courtier, demeurant rue Saint-Germainl'Auxerrois , n° 45 , vint à l'Hôtel-Dieu pour une infirmité commune dans sa famille ; son grand-père, son frère, avaient eu, en effet, des hémorroïdes , et son fils, âgé de dix-neuf ans , commençait à s'en plaindre. D'un tempérament lymphatique , d'une constitution assez débile , il avait joui jusqu'à l'âge de vingt -cinq ans d'une assez bonne santé, à l'exception de violents maux de tête, également héréditaires dans sa famille.

Il commença à cet âge à' éprouver à l'anus un sentiment d'ardeur , des cuissons , qui furent bientôt sijivies du développement de plusieurs petites tumeurs hémorroïdales. Pendant les deux premières années , elles n'augmentèrent que très peu, et ne lui causèrent qu'une légère incommodité. Dans la troisième et la quatrième année , elles prirent un accroissement assez rapide, qu'il attribuait à sa profession fatigante et à la vie peu réglée qu'il menait. Une blennorrhagie qu'il contracta alors parut encore les irriter davantage ; elles commencèrent aussi à cette époque à rendre du sang, et il se trouva dès lors débarrassé des maux de tète qui le tourmentaient depuis son enfance.

Les tumeurs augmentèrent graduellement, et avec elles les incommodités dont elles étaient cause. Les écoulements de sang, qui n'avaient lieu d'abord qu'à des intervalles de temps fort inégaux, affectèrent une sorte de périodicité dans leurs retours, et il devint sujet à um véritable menstruation qui revenait tous les mois régulièrement, durait deux ou trois jours, et dont plusieurs symptômes précurseurs, tels qu'un malaise général , un gonflement douloureux des hc-

morroïdes, lui annonçaient l'approche. H se maria , et son nouveau genre de vie plus régulier n'apporta pas d'amélioration dans son état. Lorsqu'il souffrait beaucoup , il prenait des bains , se faisait appliquer des sangsues sur ses hémorroïdes, et se trouvait un peu soulagé. Il faisait encore d'autres remèdes plus ou moins bizarres et insignifiants. Pendant un an , ses hémorroïdes restèrent cachées à l'intérieur. Il lui survint à la même époque un mal au nez très douloureux qui persista plusieurs mois , et la douleur qu'il éprouvait était si vive , qu'il regrettait la rentrée de ses hémorroïdes , auxquelles il l'attribuait.

Cependant elles se montrèrent de nouveau , plus fortes et plus douloureuses. Toutes les fois qu'il allait à la selle , ce qu'il ne faisait qu'avec beaucoup d'efforts , elles sortaient en bloc avec les matières , entraînant une portion de la membrane interne du rectum , et l'anus se resserrant après leur expulsion les étranglait en quelque sorte, et causait de très vives douleurs. Lorsqu'il marchait, de quart d'heure en quart d'heure environ, elles sortaient; alors il était obligé de s'arrêter , de s'asseoir sur des bornes qu'il choisissait bien étroites et anguleuses supérieurement , mettait encore dessus son portefeuille , son mouchoir roulé très serré , et les hémorroïdes étant appliquées et comprimées contre ce corps dur et résistant, il serrait fortement les fesses , s'agitait de diverses manières jusqu'à ce qu'elles fussentrentrées. Alors il marchait librement, ne sentait plus de gêne; il continuait sa route, mais pour s'arrêter bientôt et procéder à la même opération.

Lorsqu'il avait été à la selle, elles retombaient à chaque instant; aussi attendait-il jusqu'au soir; car si par malheur le matin il était forcé de satisfaire à ce besoin , il ne pouvait plus sortir de la journée. Cependant les hémorroïdes, irritées par ces manœuvres, augmentèrent de plus en plus, et arrivèrent au point de ne pouvoir plus rentrer du tout. Elles formèrent dès lors sur le pourtour et à l'intérieur de l'anus un bourrelet circulaire de plus de deux pouces de diamètre, très épais , anfractueux , dur, offrant en plusieurs points des

138 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

ulcérations d'où s'écoulait une sanie purulente et sanguinolente. Le malade s'épuisait de jour en jour ; il eût voulu ne prendre aucun aliment pour se soustraire à la nécessité de les rendre.

Tel était l'état dans lequel il vint réclamer les secours de l'art. Il était évident qu'abandonné à sa maladie cet individu périrait. En effet, ces tumeurs dures, ulcérées, n'eussent pas tardé à devenir cancéreuses , si même elles n'avaient pas déjà ce caractère; et les progrès de ce mal, joints à l'épuisement général, eussent bienlôt amené sa mort.

De nombreux essais l'avaient bien convaincu que nul remède, soit interne soit externe, ne pouvait les guérir; l'ablation était le seul parti à prendre; il s'y décida avec confiance.

II fut préparé à cette opération par un bain , un purgatif; un lavement lui fut administré une heure avant pour vider l'intestin. Il fut placé comme pour l'opération de la fistule à Tanus, les fesses fortement écartées, le paquet hémorroïdal en évidence. On lui recommande de pousser en dehors , afin de le rendre plus saillant encore. Pris avec des pinces de Museux, on saisit et on attire une portion de ce bourrelet, et on l'excise le plus avant possible avec des ciseaux courbes sur le plat. On devait s'attendre à une hémorrhagie. On sait en effet que l'extrémité inférieure du rectum est fournie d'un grand nombre de vaisseaux d'un calibre assez gros et bien autrement considérable dans toutes les tumeurs développées dans cette partie. Aussi, à mesure qu'une portion était excisée , on appliquait sur la surface saignante un cautère chauffé à blanc, partie de l'opération certainement la plus douloureuse, mais la seule efficace pour arrêter l'hémorrhagie , et qui a le double avantage d'arrêter le sang et de détruire plus profondément les vestiges du mal. Tout le paquet fut enlevé et cautérisé à quatre fois et en quelques minutes. Le malade passe bien la journée et la nuit; il souffrait peu et ne perdait pas de sang.

Le lendemain, il éprouva une grande difficulté à uriner, qui tenait probablement à la tuméfaction du tissu cellulaire du bassin , si facile à s'enflammer. On fut même obligé de le

sonder. Le quatrième jour, le pouls n'avait plus cette accélération fébrile qu'il offrait depuis l'opération. Le cin-

I quième , il alla à la selle , rendit avec assez de douleurs des matières dures, pelotonnées, avec des stries de sang. Le

I huitième, le cours de 1 urine se rétablit naturellement. Le neuvième jour, des escarres commencèrent à se détacher; le pourtour de l'anus était très rouge et douloureux au toucher. Lotions avec une décoction émoUiente. La chute des escarres continuait à se faire , mais comme elle mettait à nu une circonférence de parties en suppuration et partout en rapport avec elles-mêmes , on craignit qu elles ne contractassent des adhérences et ne produisissent ainsi un rétrécissement de l'anus.

Pour s'opposer à cet inconvénient, on introduisit dés ttièches enduites de cérat dont on augmenta progressivement lè volume. Les plaies se cicatrisèrent peu à peii , et au boUt d'un mois elles l'étaient complètement. Mais il restait encore au dedans de l'anus un peu d'engorgement. Le malade prenait de temps en temps des lavements pour aller à la selle, car il était toujours constipé. Enfin, après une convalescence assez longue , \u l'état d'épuisement dans lequel il était , il fut tout -à-fait rétabli , et reprit ses occupations. Nous lui donnâmes le conseil de se faire pratiquer une saignée pour suppléer à l'évacuation dont la nature avait depuis si longtemps en quelque sorte contracté l'habitude (1).

Obs. V. — Tumeurs hémorroïdales internes. — Opération. — Hémorrhagies consécutives. — Cautérisation. — Guérison. — M. Ex..., écossais , officier de cavalerie au service de Sa Miijesté britannique , célibataire , âgé de quarante ans, d'un tempérament sanguin, éprouvait depuis trois ans de vives souffrances causées par des tumeurs hémorroïdales internes qui sortaient au moindre effort pour aller à la garderobe. Comme les fatigues de sa profession augmentaient considérablement son incommodité , il vint à Paris consulter M. Dupuytren.

(i) observation recueillie par M. Jacquemîn.

1*" LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

D'après ses conseils , il entra dans une maison de santé , où il fut opéré par ce célèbre chirurgien delà manière suivante: le malade étant couché sur le côté et faisant des efforts comme pour aller à la garde-robe, la fesse supérieure fut soulevée par un aide , l'opérateur saisit , au moyen d'une pince à mors larges et dentelés , chaque tumeur, et de la main droite , armée de ciseaux courbes bien tranchants , il en fit successivement l'excision. Ces tumeurs, au nombre de trois , peu volumineuses, ne donnèrent lieu qu'à un faible écoulement de sang; M. Dupuytren pensa que^la cautérisation n'était point indispensable. Un aide fut chargé de rester auprès de l'opéré, qui se trouvait dans un calme parfait. Cinq heures s'étaient écoulées depuis l'excision , lorsque tous les symptômes caractéristiques de l'hémorrhagie du rectum se manifestèrent: anxiété , frissons , envie de vomir, sueur froide , ralentissement du pouls, contraction convulsive des membres , angoisses inexprimables, vertiges, syncope ; le ténesme augmentant, le malade se présenta à la garde-robe et l'expulsion d'une grande quantité de sang en partie coagulé , produisit un soulagement marqué ; un lavement froid fut administré, ainsi que M. Dupuytren l'ordonne en pareil cas ; il fut aussitôt rendu et remplacé par un autre qui fut gardé quelque temps. Cependant au bout d'une heure , les accidents reparurent avec encore plus d'intensité que la première fois; ils produisirent une démoralisation complète du malade , qui demanda un notaire et s'empressait de faire ses dispositions dernières , résolu qu'il était d'attendre une mort qu'il croyait inévitable , plutôt que de se prêter à une cautérisation dont il voyait les apprêts. Ce n'était pas le cas de céder à ses instantes prières : MM. les docteurs Caillard et Marx prirent sur eux la responsabilité de l'espèce de violence qu'il fallait exercer pour le sauver malgré lui. On s'occupa du soin de le contenir, et l'on peut bien imaginer qu'il n'était pas facile d'opérer la cautérisation dans de pareilles circonstances. Cependant à l'aide d'un spéculum fenêtré , introduit par l'anus et tourné sur tous les points de la circonférence de l'intestin, on put découvrir les endroits qui fournissaient le sang, et en arrêter l'écoulé-

ment par l'application d'un caulère recourbé à son extrémité, terminé en forme de haricot et chauffé à blanc. Le sang cessa de couler, les symptômes alarmants se dissipèrent; l'inflammation qui résulte de la cautérisation et la dysurie qui l'accompagne ordinairement, cédèrent bientôt à l'emploi des cataplasmes , des lavements et des bains de siège ; une mèche fut maintenue dans le rectum, et au bout de quelques jours le malade était parfaitement guéri (1).

Le peu d'étendue des tumeurs hémorroïdales était un motif pour ne point recourir à l'application du feu, toujours si effrayant pour les malades; l'hémorrhagie qui survint fut sans doute favorisée par le tempérament sanguin du malade, la cautérisation obtint le succès accoutumé , mais il fallut employer la force pour sauver le malade. Ce point de thérapeutique est fort délicat, car si le patient vient à succomber, on attribue sa mort à la frayeur qu'il a ressentie. Nous ne croyons pas cependant qu'on doive hésiter en pareille circonstance, lorsque la conviction est profonde.

Obs. VL — Hémorroïdes internes et externes. — Hémorrhagies. — Ablation. — Cautérisation. — Guérison. — Un homme, âgé d'environ quarante-sept ans, d'une petite stature , d'un tempérament sanguin , vint à l'Hôtel-Dieu pour se faire traiter d'hémorroïdes externes et internes dont il était affecté depuis quinze ans. Ces tumeurs étaient tellement douloureuses qu'il ne pouvait se livrer à un exercice un peu violent , ou faire une course d'une certaine longueur , sans que les hémorroïdes internes ne fissent saillie au-dehors , et ne se trouvassent aussitôt irritées par le frottement des habits. Il en résultait des inflammations répétées , un écoulement tantôt sanguin, tantôt purulent, d'autres fois l'un et l'autre en même temps ; l'acte de la défécation était aussi pour ce malheureux un supplice continuel.

Fallait-il, dans la crainte des accidents qui suivent parfois l'excision des hémorroïdes , laisser le malade en proie à sa dégoûtante infirmité? Mais l'inflammation renaissante des tu-

(r) Observation recueillie par M. Marx.

142 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

hercules hémorroïdaux devait en amener la dégénérescence; il était d'ailleurs à peu près certain que le flux sanguin et purulent épuiserait la constitution du malade, et que les douleurs qu'il éprouvait hâteraient celte terminaison fâcheuse. Il n'y avait pas à balancer: l'opération était indiquée, car les dangers qu'elle présentait n'étaient pas inévitables, tandis que ceux qui résultaient de la dégénérescence conduisaient nécessairement à la mort.

L'opération fut donc résolue , et le malade y fut préparé par tous les moyens propres à en assurer le succès.

Une saignée générale fut pratiquée afin de prévenir la violence de l'inflammation qui devait suivre Vexcision des hémorroïdes ; un vésicatoire fut appliqué au bras , pour détourner les dangers qui suivent quelquefois la suppressioQ trop brusque d'un exutoire naturel ; enfin le malade fut tenu à une diète légère, et, la veille de l'opération, on eut soin de vider exactement le canal intestinal à l'aide d'un purgatif.

Ces précautions prises, le malade fut conduit à l'amphithéâtre, et là, avant l'opération , M. Dupuytren fit encore remarquer l'aspect des tumeurs et la nécessité d'en débarrasser le sujet.

Un bourrelet composé de sept ou huit tubercules brunâtres en dehors , d'une couleur plus claire en dedans , bordait circulairement et extérieurement le pourtour de l'anus. Lorsque le malade était couché, et qu'il ne faisait aucun effort, tous les tubercules étaient groupés de manière à former une tumeur bosselée, brunâtre et du volume d'une grosse noix.

Lorsque, au contraire, le malade contractait les muscles abdominaux ou poussait comme pour expulser une selle, le bourrelet hémorroïdal externe s'entrouvrait et laissait voir un second bourrelet circulaire, formé également de sept ou huitpetits tubercules, mais d'une couleui- différente de celle des précédents , car ils étaient uniformément rosés , et recouverts, dans toute leur étendue , par la membrane interne du rectum.

Après avoir fait remarquer ces différentes circonstances, M. Dupuytren ordonne au malade de se placer sur le lit , de

: s'y coucher sur le ventre , et de faire des efforts comme pour aller à la garde-robe. Leur résultat fut de faire saillir au-dehors le bourrelet hémorroïdal interne, et de permettre ainsi de saisir, à l'aide d'une pince à disséquer, chacun des tubercules qui le composaient , et de les exciser. On fit la même

. chose pour le bouirelet externe , et immédiatement après on

V porta un cautère chauffé à blanc sur les points saignants de