ARTICLE VII

DE LA CATARACTE. — SES DIVERSES ESPÈCES. — PROCÉDÉS • OPÉRATOIRES. — TRAITEMENTS.

De toutes les maladies qui affectent les yeUx il n'en est point qui exige plus fréquemment le secours de la chirurgie que la cataracte. L'art possède peu de moyens, soit pour arrêter la marche de cette affection, soit pour la guérir ; mais on revanche le nombre des charlatans qui prétendent avoir contre elle un secret, est immense. Quand la cataracte a atteint toute son extension, et qu'elle est mûre, comme on le dit, ce serait une absurdité de chercher à rétablir la vue autrement que par l'opération ; mais si celte nécessité est au-

28G LEÇONS DE M. DUPLYTREX.

jourd'hui généralement admise , le choix de l'opération ellemême n'est pas aussi facilement accordé , et ici commencent les difficultés. Les uns veulent que la cataracle soit toujours faite par extraction ; ceux-ci préfèrent la méthode par abaissement, quelques uns préconisent la kératonyxis. La question n'est donc pas aussi simple qu'elle le paraît d'abord, car il faut reconnaître que chaque praticien a une prédilection pour sa méthode ; aussi est-il presque toujours imnossible de rien conclure d'après l'expérience d'un seul. Il est rare d'ailleurs que le chirurgien , indépendamment de son opinion particulière , n'ait pas acquis une plus grande dextérité dans la méthode qu'il a choisie. Les circonstances environnantes sont aussi pour beaucoup dans le succès des opérations , surtout dans la cataracte ; et sous ce rapport un hôpital ne présente point rigoureusement les mêmes avantages et les mêmes inconvénients qu'un autre. Enfin, et cette considération est la plus importante de toutes , la variabilité des complications est un éternel obstacle à une exacte comparaison entre les méthodes les plus employées ; el le tableau ne peut s'établir qu'approximativement.

Après avoir médité ces difficultés nous nous sommes arrêté au plan suivant: examiner rapidement ce qui est relatif à l'état des malades avant l'opération, indiquer les accidents particuliers de la cataracle , ses diverses espèces , les circonstances anatomiques qui peuvent l'accompagner, les cas spéciaux qui sortent de la ligne commune; dire quelques mots de l'opération elle même et des modifications nécessitées par les différentes maladies ; parler de certains accidents qui peuvent suivre cette maladie , en appuyant les différents sujets de faits et d'observations ; terminer enfin par l'exposition de nos idées et de nos résultats sur l'opération par kératonyxis.

La cataracte, comme beaucoup d'autres maladies, a éié divisée en un certain nombre d'espèces. La cataracle simple consiste dans l'opacité de la lentille cristalline. Une autre espèce , presque aussi commune que la précédente, résulte de l'opacité de la membrane crislallo'ùle : on la nomme cataracte

membraneuse. Celle ci, d'après les observations nombreuses de M. Dupuytren , est à la cataracte ordinaire comme 1 est à 1 1^2. Elle est surtout fréquente chez les enfants , où elle est quelquefois congéniale , et où Saunders l'a observée vingtune fois sur quarante-quatre. Le plus souvent elle est alois complète, très rarement incomplète. Chez les adultes, elle se forme ordinairement à la suite de coups , de contusions , de piqûres , reçus sur le globe de l'œil. Elle se rencontre aussi chez les individus de constitution scrofuleuse , et chez ceux qui ont subi l'extraction sans qu'on ait eu la précaution de déplacer la capsule. Enfin , lorsqu'elle est complète , elle se présente sous des formes variables. La plus ordinaire est celle que Saunders a nommée centrale , et qui a été observée depuis très long-temps par M. Dupuytren ; elle affecte le centre de la capsule cristalloïde. Quelquefois congéniale , elle ne survient ordinairement qu'après la naissance. On la reconnaît à un point saillant , opaque et perlé , situé au centre de la capsule. Ce point va en s'abaissant et se divise quelquefois en filaments rayonnés , à mesure qu'il se rapproche de la circonférence de la lentille ; de telle sorte que toute cette partie conservant un peu de sa transparence , la vision peut encore avoir lieu. Celte variété de la cataracte est toujours accompagnée d'un mouvement convulsifdes yeux, qui tournent sur leur axe , comme pour présenter successivement à la lumière les points transparents de la membrane. Les paupières , et quelquefois la tête elle-même , sont affectées , dans leur totalité, d'un mouvement semblable , qui paraît avoir le même but.

Après cette variété de la cataracte, la plus fréquente est celle dite cataracte laiteuse , molle , pulpeuse. Le cristallin est, dans ce cas, très mou dans sa totalité; d'autres fois cette mollesse n'est que partielle ; souvent même il est entièrement converti en liquide blanc , lactescent, opaque. La membrane cristalloïde et la lentille elle-même sont susceptibles de s'incruster'd'une plus ou moins grande quantité de phosphate calcaire, et d'acquérir une consistance osseuse ; ce que l'on reconnaît aisément au choc produit par le contact de l'instrument contre l'organe. Le cristallin offre aussi quelquefois

une iclle consistance qu'on l'a comparé à la pierre , ce qui lui a valu de la part de quelques auteurs le nom de cataracte pierreuse. Wenzel , dans son ouvrage, cite plusieurs observations de ce genre ; la plus remarquable est, sans contredit, celle du général Mulek, dont le cristallin, sorti brusquement par l'ouverture de la cornée , tomba par terre et se brisa. Enfin, suivant quelques auteurs, la cataracte présenterait cette variété que l'on a nommée cataracte noire. Elle serait parfaitement distincte de l'amaurose , et se manifesterait par des signes sensibles: tantôt reflétant plusieurs couleurs à la fois , tantôt brune , tantôt verdâtre , tantôt rayée de stries blanches qui s'étendent sur un fond noir, et, dans tous les cas , accompagnée d'une grande mobilité de l'iris. Beaucoup de chirurgiens , et Delpech entre autres , en ont nié l'existence. M. Dupuytren, dans sa vaste pratique , n'a jamais rencontré de cataractes noires , aussi est-il loin de l'admettre. Nous l'avons souvent entendu raconter le fait suivant: Pelletan et Giraud avaient cru trouver sur un de leurs malades une cataracte de cette espèce. Ils prièrent M. Dupuytren de l'examiner. Celui-ci pensa que la maladie n'était aulre chose qu'une amaurose. Après quelques discussions cliniques , Pelletan et Giraud persistèrent dans leur avis , et le prièrent de vouloir bien (afin de se convaincre) faire l'opération. M. Dupuytren fit l'extraction, et amena au dehors un cristallin parfaitement sain. L'opération ne fut suivie d'aucun accident; mais le malade resta privé de la lumière, la rétine étant paralysée.

Plusieurs faits observés a l'Hôlel-Dieu ont conduit M. Dupuytren à admettre une disposition héréditaire à contracter la cataracte. Nous n'en rapporterons qu'un , recueilli à sa consultation publique, qui nous paraît mettre hors de doute celte disposition. Il n'en est peut-être pas d'exemple aussi remarquable (1).

Obs. I. — Cataracte héréditaire dans trois générations. — Opération. — Guérison. — Le 27 avril 1820, madame de Saint-Pierre se présenta à la consultation de M. Du-

i) De la cataracte Itividituire, par M. Mar\ 1 8:58.

puytçen , accompagnée d'une partie de fa famille. A l'âge de soixante et quelques années , la vue de cette dame commença à se troubler. Dix-huit mois après, les deux cristallins étaient entièrement opaques. L'abaissement de l'un d'eux, pratiqué par M. Dupuytren , ne fut suivi d'aucun accident et rendit à la malade la faculté de voir, faculté qu'elle a toujours conservée; car, à un âge très avancé , elle voyait encore très bien. La cataracte de l'œil opposé n'avait pas été opérée.

La vue de sa fille commença à s'affaiblir à vingt-huit ans ; bientôt elle ne vit plus à se conduire , mais elle distinguait bien le jour d'avec la nuit ; les pupilles étaient mobiles , les yeux sains. A trente ans , deux ans après l'origine de l'affection , M. Dupuytren pratiqua sur un des yeux de cette malade la même opération qui avait rendu la faculté de voir à sa mère : elle eut le même résultat. Dix ans après , la vision n'avait éprouvé aucune altération de ce côté. Encouragée par ce succès , la malade voulut être débarrassée de son autre cataracte. Les journaux avaient retenti des éloges d'un oculiste : elle s'adressa à lui, et l'opération fut faite par extraction. Mais, ainsi qu'il arrive, dit M. Dupuytren, dans un grand nombre des cas , cette opération eut d'autres suites que la première: des douleurs vives , une inflammation intense, mirent un obstacle à la guérison ; la cornée devint opaque , et la malade perdit son œil, sans que celui opéré par abaissement fût troublé dans ses fonctions.

Le fils de cette dame , âgé de dix-sept ans , avait aussi deux cataractes. Il fut opéré par abaissement, à l'Hôtel-Dieu, et guérit également.

Avec celui-ci, la grand'mère conduisit à M. Dupuytren un autre de ses petits-fils , dont les cristallins commençaient aussi à devenir opaques; et enfin une petite-fille qui déjà ne voyait plus les objets qu'à travers un nuage , symptôme précurseur de l'opacité des cristallins. 'Voilà donc la grand'mère , la fille et trois petits-enfants tous affectés de cataracte. Cette observation est remarquable , et par la disposition de cette famille à ce genre d'affection , et par les succès obtenus.

M. Dupuytren a eu l'occasion d'opérer un grand nombre

de cataractes natives, et de faire, sur les suites de ce? opérations, des remarques qu'on ne lira pas sans intérêt. Mais, dit il , je dois faire observer ici que je n'ai jamais vu les prodiges dont plusieurs auteurs ont parlé , ni entendu les personnes auxquelles j'avais rendu la vue faire , sur la distance, la forme et la couleur des objets , les raisonnements merveilleux dont le récit est devenu le sujet de lant de commentaires de la part des métaphysiciens et des idéologues. J'ai remarqué presque toujours, au contraire, que les aveugles pour cause de cataracte, soit que celle-ci fût native, soit qu'elle existât depuis longues années, habitués à ne vivre qu'avec quatre sens , étaient généralement embarrassés de celui dont on leur avait rendu l'usage ; ils avaient de la peine à en combiner l'action avec celle des autres; ils montraient souvent une telle paresse à s'en servir, que j'ai élé plusieurs fois obligé de les priver d'un et même de deux de leurs sens pour les forcer à exercer les organes de la vue. C'est ainsi que j'ai élé conduit à boucher les oreilles d'un enfant qui se guidait sur le son ou sur les impressions qu'il recevait par les mains; il portait constamment celles-ci en avant de son corps comme des tentacules.

Mais les difficultés sont quelquefois si grandes, que M. Dupuytrena plusieurs fois échoué à rétablir la vision, après avoir complément réussi à rétablir l'organe de la vue. Serait-ce que , dans ces cas , il existait une maladie des nerfs optiques , de leur décussation ou de leur origine; ou que ces parties, semblables à des membres paralyses , atrophiés par une longue inaction, n'auraient pu reprendre, avec la nourriture , la faculté d'agir?...

qbs> ]i. — Double cataracte conqènialc chez un enfant de huit ans. — Abaissement successif des deux cristallins. — Education du sens de la vue. — Une jeune fille de sept à huit ans , d'une intelligence bornée, d'une constitution assez faible, entra à l'IIôtcl-Dieu dans le mois de juillet 1828 , avec une cataracte double congéniale. Deux ans auparavant, elle avait été opérée dans un autre hôpital par abaissement : sa vue se rétablit pendant un an, puis les cristallins étant re-

montés, elle devint de nouveau aveugle. M. Dupuytren l'opéra une seconde fois par abaissement. La malade vit la lumière, mais l'habitude qu'elle avait contractée de diriger ses yeux en haut et sans fixité nécessita l'éducation de ce nouveau sens. On couvrit l'œil droit d'un bandeau, et on attacha ensuite les mains de la jeune fille derrière le dos. Sa démarche fut d'abord vacillante et incertaine ; elle ne pouvait fixer les objets et tourner son œil du côté où on lui disait de le porter. Peu à peu son attitude devint plus sûre; elle commença à fixer et à reconnaître les objets.

Dans une séance d'épreuve à l'amphithéâtre, elle arrêta , après quelque hésitation, son regard sur la table, et distingua très bien un morceau de papier qui était dessus; on avait tracé des lettres sur un côté de ce papier, elle dit qu'il y avait du noir et du blanc. Elle reconnut que la table était recouverte d'un drap, mais elle ajouta qu'il était tendu, quoiqu'il fût plissé. Ses mains étaient libres, et par un mouvement involontaire elle les portait toujours au-devant de ses yeux vers les objets, comme pour aider par le toucher le sens encore imparfait de la vue.

Les progrès de l'éducation de ce sens , ordinairement très lents après l'opération de la cataracte congéniale , furent assez rapides, malgré le peu de développement de l'intelligence. On sera cependant moins surpris de la rapidité de ces progrès, si l'on veut bien remarquer que la jeune fille avait déjà vu pendant l'espace d'un an environ. Après la première opération, la vision étant rétablie et son éducation suffisamment faite, M. Dupuytren opéra l'autre œil. La malade vil; on lui banda l'œil opposé, les mains furent liées : on observa le même embarras dans la marche, la môme incertitude dans les mouvements de l'œil , et les mêmes difficultés pour fixer les objets. Lorsque la jeune malade quitta l'Hôtel -Dieu , l'éducation du dernier œil n'était pas encore complètement achevée. Lorsque les deux yeux étaient* découverts , leur divergence amenait du trouble dans la vue, et une singulière difficulté à reconnaître les objets. Ses yeux encore très mobiles se portaient toujours vers le ciel ; ils étaient d'ailleurs

parfaitement transparents. Le temps devait achever la cure.

Il est trois manières principales de détruire la cataracte en détournant le cristallin et ses annexes de l'axe visuel , afin de laisser aux rayons lumineux un libre passage jusqu'au fond de l'œil : l'extraction des parties opaques par l'incision de la cornée transparente ; l'abaissement ou broiement de ces parties au moyen de la piqûre de la sclérotique ; et enfin la kératonyxis, qui est l'abaissement ou le broiement de ces mêmes parties , pratiquées d'avant en arrière à l'aide d'une aiguille qui traverse la cornée transparente.

Nous ne saurions partager l'opinion de ceux qui veulent qu'on abaisse constamment la cataracte , ou qu'on la divise, qu'on la broie dans tous les cas. L'abaissement ou le broiement exige des conditions telles, qu'on ne saurait juger, à priori f à quel procédé on doit accorder la préférence. En effet, une cataracte un peu dense ne peut être que déplacée, et ne saurait être broyée , faute d'appui ; tandis qu'une cataracte molle ne peut être abaissée en masse , faute de consistance, et doit être broyée. 11 faut agir d'après les circonstances , et employer, suivant qu'elles sont différentes , l'abaissement ou le broiement.

M. Dupuytren préfère l'abaissement à l'extraction; rarement il a recours à cette dernière méthode, et seulement dans certains cas spéciaux où elle est manifestement indiquée , comme, par exemple, lorsque le cristallin ou sa membrane a subi une altération telle dans sa nature que la résorption soit impossible. Le broiement n'est qu'une modification de l'abaissement. Diviser le cristallin en enfonçant l'aiguille dans sa partie centrale, détruire sa capsule, et disperser ses débris dans l'humeur aqueuse , voilà en quoi consiste ce procédé. Suivant M. Dupuytren, le tiers environ des cataractes que l'on abaisse peut être broyé.

On ne saurait trop se persuader, dit-il, combien il serait peu rationnel d'employer la même méthode dans tous les cas. En chirurgie, comme en médecine, les mêmes méthodes de traitement ne sauraient être constamment mises en usage pour parvenir au même but; ainsi, dans la cataracte, l'âge

du sujet, certaines circonstances qui tiennent à la forme , au volume de l'organe de la vision et de ses dépendances, doivent obliger les praticiens à recourir alternativement à l'un ou à l'autre procédé. Relativement à l'âge, si on a égard au degré d'énergie du système absorbant , on conçoit qu'en général il vaudrait mieux opérer les enfants par abaissement , et les vieillards par extraction. Chez les premiers, les fonctions de la vie sont dans toute leur énergie ; les mouvements de composition et de décomposition s'exécutent avec une rapidité étonnante , l'absorption du cristallin se fait presque à l'instant où cet organe , en perdant ses rapports , perd ses conditions de vie ; en outre le cristallin n'est jamais , à cet âge, aussi dur qu'à un âge plus avancé, et il est par conséquent moins réfractaire aux forces absorbantes. Chez les vieillards, au contraire , les mouvements de composition et de décomposition sont ralentis, l'absorption surtout semble avoir perdu une grande partie de son énergie, l'exhalation prédomine, et souvent encore le cristallin est d'une dureté remarquable , et par cela même plus rebelle à l'absorption. M. Dupuy tien a trouvé des cristallins parfaitement intacts, bien que déplacés depuis plus de deux ans , chez des vieillards qui avaient succombé à des maladies étrangères à la cataracte.

Mais il est d'autres considérations qui militent en faveur de l'abaissement dans les deux âges : les enfants sont rarement dociles , et ne sachant distinguer ce qui leur est nuisible ou avantageux, ils ne peuvent se résigner à tenir leurs mains écartées des yeux , à garder une immobilité absolue pendant l'opération. De là naissent des difficultés pour l'extraction , et des causes qui peuvent occasionner la sortie de l'humeur vitrée. Chez les vieillards , souvent l'œil est profondément enfoncé dans l'orbite, les rebords de la cavité osseuse paraissent très proéminents, ou bien encore le globe oculaire est peu développé : c'est dans ces cas que l'extraction est surtout difficile. Dans tous les âges on rencontre des individus chez lesquels, par suite d'une aberration dans les mouvements ou dans la conformation et les rapports de l'organe , cette dernière méthode devient d'une extrême difficulté;

d'autres ont l'œil continuellement agité par des mouvements rapides et comme convulsifs; enfin, il est d'observation constante que toutes les fois qu'un individu est privé de la vue depuis quelque temps, avec l'habitude de voir, il semble avoir aussi perdu l'habitude de regarder ; les mouvements du globe oculaire n'obéissent plus à sa volonté , et cette circonstance accroît bien souvent les difficultés de l'extraction. Telles sont quelques unes des considérations pour lesquelles M. Dupuytren emploie de préférence l'abaissement.

En accordant à l'abaissement la préférence sur l'extraction, M. Dupuytren a cru devoir apporter quelques modifications dans le manuel opératoire. L'aiguille dont il se sert n'est ni l'ancienne aiguille en fer de lance , ni le crochet de Scarpa , mais elle tient de l'une et de l'autre en ce qu'elle offre un fer de lance comme la première et une courbure comme la seconde ; sa lame est étroite et allongée , courbée sur une de ses faces , très aiguë par sa pointe , fort tranchante sur ses bords, et le volume de sa tige est exactement proportionné à celui de sa lame : dispositions qui la rendent également susceptible de piquer, de diviser, de saisir et de déplacer, de céder à la main et de se mouvoir sans effort et sans laisser écouler l'humeur aqueuse. Depuis quinze ou vingt ans, cet instrument a été adopté par le plus grand nombre des praticiens , et il est connu sous le nom de son auteur. Dans les cas qui nécessitent l'extraction , M. Dupuytren se sert du couteau de Richter, qui lui paraît préférable à celui de Lafaye , en ce qu'il agit en sciant , tandis que ce dernier agit plutôt en pressant.

L'abaissement , lorsque la cataracte est simple et ne présente aucune complication , est pratiqué selon la méihodc ordinaire, et le cristallin est , suivant les circonstances , déprimé en masse ou divisé par le broiement. Lorsque le cristallin est abaissé, et que la capsule , déchirée avec l'aiguille , a été entraînée par cet instrument, M. Dupuytren examine toujours avec soin si cette capsule est parfaitement noire et dégagée. S'il reste encore quelques débris , ils sont poriés dans la chambre antérieure , où l'absorption cstplus acti\ e que dans la postérieure. Le môme procédé est toujours suivi dans le cas d'opération

aïi . n-'i m ^*

par broiement. Si la cataracte est membraneuse, que l'opacité de la capsule soit complète ou non compliquée de l'opacité de la lentille cristalline, elle est traitée absolument comme dans les cas précédents , et l'abaissement est toujours préféré aux autres procédés. En effet, cette variété, dont l'histoire pathologique est si intéressante, n'a véritablement aucune importance particulière relativement à l'opération. Dans la cataracte laiteuse , partielle ou incomplète , l'abaissement n'a lieu nécessairement que par broiement , elles fragments, trop mous pour être divisés convenablement , sont dispersés çà et là dans l'humeur aqueuse au moyen de l'instrument. Mais lorsque le ramollissement , parvenu à son dernier terme, ne laisseplus subsister, dans l'intérieur.de la capsule cristalloïde, qu'un liquide plus ou moins épais, il s'écoule nécessairement dans l'intérieur de l'œil aussitôt que celte capsule est divisée par l'aiguille, et dès lors l'obscurcissement de cet organe càdhé entièrement à l'opérateur les mouvements de son instrument. Dans de telles circonstances, M Dupuytren prend Je sage parti de suspendre l'opération , et d'attendre que la résorption ait rétabli la netteté de l'œil pour la recommencer. Nous ne nous arrêterons pas sur l'opéralion de la cataracte par ossification : il est évident que , dans ce cas, il n'y a d'autre méthode possible que celle qui consiste dans l'extraction. Pour l'obtenir, on saisit le corps étranger à l'aide de pinces qui le disposent de manière à ce que l'un de ses bords se présente le premier à l'ouverture de la pupille. Suivant les auteurs qui admettent la cataracte noire , ce qui offre le plus de difficul és dans les cas où l'on peut en présumer l'existence , c'est le diagnostic. Lorsque la couleur du cristallin est seulement brune ou nuancée de plusieurs reflets lumineux, il ne peut y a\ oir de doute ; mais si elle est totalement noire , par exemple , on ne sait positivement s'il y a ou s'il n'y a pas cataracte. Dans tous les cas, M. Dupuytren agit et conseille d'agir d'abord comme s'il existait une amaurose, et il ne se décide à l'opération qu'autant que les moyens employés pour combattre cette dernière affection restent sans succès. On conçoit, en effet , que lors même que cette opération serait alors inutile

29() LEÇONS DE M. DUPUYTKKN.

ou suivie d'accidents , il n'en peut résulter aucune suite fâcheuse pour le malade , puisqu'il a également perdu la faculté de voir, soit qu'on opère , soit qu'on n'opère pas.

M. le professeur Sanson a imaginé , dans ces derniers temps , un moyen qu'il n'a pas encore trouvé en défaut , et qui lui paraît très propre à faire reconnaître le siège de la transparence ou du trouble du milieu que doit traverser la lumière. Quand on présente une bougie allumée devant un œil transparent dont la pupille est bien dilatée, l'on aperçoit trois images de la flamme ; les deux extrêmes , c'est-à-dire les plus extérieures et les plus postérieures , sont directes , la moyenne est renversée.

MM. Pigné et Bardinet ont , d'après les conseils de M. Sanson , et suivant ses indications , fait un grand nombre d'expériences sur un œil artificiel et sur des yeux naturels ; les résultats auxquels ils sont parvenus, et qu'ils ont reproduits devant ce professeur, sont les suivants : l'image renversée ou moyenne est reflétée par la face postérieure du cristallin ; la postérieure, qui est droite, est produite par la face antérieure du cristallin, et Y antérieure , qui est droite aussi, appartient à la cornée ; d'où il suit que le cristallin et la cornée suffisent pour la production de ces trois images ; que si le feuillet antérieur de la capsule est opaque, on ne verra qu'une image droite ; que si , au contraire , le segment postérieur de la capsule est opaque , on en verra deux droites ; s'il est opaque et suffisamment poli, on en aura trois placées dans l'ordre indiqué ci-dessus. Ainsi donc, quand un trouble dans la vision coïncidera avec l'existence d'une ou deux lumières seulement, on pourra , nous le croyons du moins , conclure à la présence d'une cataracte ; tandis que s'il y a trois images de la lumière , on pourra conclure à l'existence d'une amaurose; il est vrai que dans la cataracte capsulaire postérieure il peut exister trois images, mais alors le poli nécessaire à la production de l'image renversée ne laissera aucun doute dans le diagnostic.

Du reste , il faut une certaine habitude pour bien voir ces trois lumières ; la moyenne et la profonde surtout, étant plus

pâles que l'antérieure, sont plus difficiles à apercevoir. Nous croyons devoir dire ici que pour les trouver, il est certaines précautions qu'on ne doit pas négliger. Si on laisse la lumière immobile au-devant de l'œil, au niveau de son axe , comme ces trois images sont situées sur la mémo ligne antéro-postérieure , il est difficile de les voir ; mais si on porte la lumière au côté externe de l'œil, les deux images droites suivent la même direction , et la renversée se dirige vers le côté externe; l'inverse a lieu quand on porte la lumière en dedans; si on promène la lumière circulairement au-devant de l'œil, les images droites suivent une même direction circulaire , et la renversée en suit une circulaire aussi , mais opposée à celle décrite par les autres ; c'est donc en imprimant à la lumière des mouvements latéraux et de circumduction qu'on les aperçoit plus aisément.

La conduite que l'on doit tenir avant , pendant et après l'opération, quelle que soitla méthode qu'on se propose d'employer, mérite une attention sérieuse. Avant l'opération , il est de la plus grande importance d'étudier soigneusement les circonstances atmosphériques , les influences de la température et la constitution médicale régnante. Chacun sait qu'il est des temps où les ophthalmies sont extrêmement communes , et il est très probable que l'opération serait alors suivie d'accidents inflammatoires. Mais en outre il est nécessaire déporter le plus grand soin dans l'examen de l'état général du malade et de la nature des affections concomitantes de la cataracte. Ces affections, qui souvent contre-indiquent l'opération ou doivent la faire ajourner, sont : ou un rhumatisme plus ou moins ancien , ou un catarrhe pulmonaire, ou une affection de l'estomac , des intestins , etc. La constipation , les hémorroïdes, les dartres, les diverses affections cérébrales, peuvent causer, d'une manière plus ou moins indirecte, des accidents vers l'œil déjà irrité par l'opération. S'il existe une affection rhumatismale , l'opération peut en déterminer le transport vers la tête; l'œil et ses alentours deviennent douloureux; il se manifeste une ophthalmie souvent très grave. Que l'on explique cet effet par un déplacement d©

l'humour rhumatismale ou de l'irritation, peu importe; toujours est-il qu'il n'est pas prudent d'opérer dans ces cas, et l'expérience s'est prononcée sur les accidents qui doi\ ent en résulter. Il faut donc d'abord combattre le rhumatisme, et si l'on se décide à opérer pendant qu'il existe encore quelques douleurs vagues, on doit avoir recours à l'application d'un vésicatoire dans un lieu éloigné de la tête. Lorsque l'individu est affecté de catarrhe pulmonaire , outre l'inconvénient du transport du sang vers la têle par l'effet de la toux , on aurait à craindre, si on avait opéré par abaissement, de voir remonter la cataracte par suite des secousses qu'impriment à la tête les efforts de la toux. Y a t-il affection de l'estomac , non seulement on aura à redouter les mêmes accidents mécaniques que détermine la toux , et qui pourraient être produits ici parle vomissement, mais encore toutes les complications qui résultent nécessairementde la sympathie existante entre l'estomac et les yeux; on sait, en effet, qu'il est des affections de ces derniers organes qui sont l'effet immédiat d'une lésion du ventricule. plus, si on a opéré pendant l'existence d'une maladie de l'estomac, bien que celle affection soit légère , il faudra toujours faire observer une plus longue diète , et l'on sait toute la difficulté que l'on éprouve à y soumettre les enfants et les vieillards ; chez ces derniers, d'ailleurs , la diète n'est pas toujours sans danger. Elle produit chez certains malades une odeur nauséabonde, aigre, qui saisit l'odorat ; elle occasionne du dégoût , une mauvaise bouche ; la langue devient large , pale , sédimenteusc , et cet état ne cède quelquefois qu'avec beaucoup de difficulté. La diarrhée oblige les malades à se le\er souvent; de là des déplacements de la cataracte. La constipation peut avoir plusieurs des inconvénients de la toux , et occasionner des effets sympathiques, quand elleest déterminée par une irritation. La coexistence d'hémorroïdes fluctues est une contre-indication à l'opération ; et bien qifon puisse la pratiquer quand l'écoulement a cessé , on doit toujours , dans ce cas , se tenir en garde contre les congestions sanguines vers la tête, et en combattre les moindres symptômes par des applications de sang-

sues à l'anus. Lorsque le malade est affecté de dartres, f 'opération pourrait amener des répercussions ou des déplacements d'irritation , qui ne manqueraient pas de donner lieu à quelque maladie de l'œil difficile à guérir. Ce n'est donc qu'après avoir combattu les complications de la cataracte, que- nous sommes loin d'avoir toutes passées en revue, que M. Dupuytren se décide à l'opération. Les constitutions médicales , les maladies régnantes doivent également être prises en considération. Enfin , il est des années où l'on observe des circonstances particulières; ainsi, en 1831, un bien plus grand nombre de cataractes furent opérées que dans les années précédentes. La plupart des malades n'avaient de cataracte que d'un côté, étaient dans la force de 1 âge, et à une époque de la vie où l'on est moins souvent atteint de cette maladie.

Lors même qu'il n'existe aucune complication, le majade , avant de subir l'opération , y est préparé par des moyens que M. Dupuytren ne néglige jamais , et qui sont peut-être aussi importants que l'habileté du chirurgien. Ces précautions, ou traitement préparatoire , consistent dans la prescription de quelques bains entiers, de lavements émollients, de boissons de même nature, de saignées générales ou locales, suivant les circonstances et la (îonstitution du sujet ; de temps en temps on administre quelques cuillerées d'huile de ricin, et enfin, si l'œil est très mobile , si l'on craint que cet organe ne s'irrite à l'approche dis instruments, on l'habitue par avance aux manœuvres chirurgicales, en simulant l'opération et en l'exposant fréquemment à la vue des mouvements de tout genre qu'il devra supporter plus tard. Lorsque M. Dupuytren croit devoir pratiquer l'opération par kératonyxis, il fait instiiler, dès la veille, entre les paupières, quelques gouttes d'une solution d'extrait de belladone ou d'eau de lauriercerise , afin de déterminer une dilatation plus ou moins considérable de la pupille.

Le sujet étant convenablement préparé par les moyens que nous venons d'indiquer, on l'opère , et l'abaissement est la méthode que M. Dupuytren adopte, comme nous l'avons déjà dit, dans la grande majorité des cas. Pour cette opéra-

<WU LEÇONS DE M. DUPUYTEEN.

tion, le malade est constamment laissé dans son lit et placé dans la position horizontale , la tête élevée : cette situation , moins favorable pour la pratique de l'extraction, offre, au contraire, dans l'opération par abaissement, l'avantage de maintenir l'œil et le malade lui-même dans un état parfait d'immobilité; en outre, on n'est pas exposé à voir remonter le cristallin par l'effet des mouvements et des déplacements du malade. M. Dupuytren est convaincu, contre l'avis d'un grand nombre de praticiens , que le choix de cette position horizontale est pour beaucoup dans le succès.

Un accident assez fâcheux, et que M. Dupuytren a eu l'occasion d'observer, peut arriver pendant qu'on opère les malades sur une chaise , c'est la syncope ; aussi, depuis ce temps, tous les malades, soit à l'hôpital, soit en ville, sont-ils opérés dans leur lit : par cette précaution on évite cet accident et on prévient les ascensions de la cataracte. Cet événement, pendant que l'on pratique une opération aussi délicate que celle de la cataracte, est très gênant pour le chirurgien.

Obs. III. — Cataracte. — Opération. — Syncope. — Nécessité de la position horizontale. — Il y a plusieurs années (1830) , M. Dupuytren fut appelé par M. Hussgn pour visiter un malade qui avait été opéré de la cataracte il y avait déjà longtemps, et dont l'un des yeux était malade. L'opération avait été faite par la méthode d'extraction , sur un seul œil. Le malade avait été placé sur une chaise, et à peine le chirurgien avait-il achevé la section de la cornée transparente , qu'il survint une syncope tellement forte que l'opération ne put être achevée. Le cristallin resta en place ; la guérison de la plaie se fit , et quelques mois après le malade fut opéré de l'autre œil par le même chirurgien , et suivant le même procédé. On l'avait placé, comme la première fois, sur une chaise; une syncope eut encore lieu , et ce ne fut qu'après beaucoup de temps et de difficultés qu'on parvint à terminer l'opération. Cet accident fort embarrassant ne serait probablement pas arrive, ou se serait moins prolongé, si le malade avait été au lit.

L'opération terminée , M. Dupuytren couvre les yeux d'un

bandeau , prend les précautions nécessaires pour empêcher tout accès de rayons lumineux dans le lit du malade, et prescrit à celui-ci la diète et le repos absolu. L'âge des individus et les circonstances qui se présentent règlent sa conduite relativement à la durée de la diète. Si l'opéré est d'une forte constitution , si l'on observe quelques dispositions à une congestion vers la tête , M. Dupuytren fait pratiquer dans la journée une saignée que l'on renouvelle, si le malade vient à éprouver de la douleur à la tête ou dans les yeux. En même temps , on administre une boisson calmante , des pédiluves , des lavements. S'il survient des vomissements , et chez les enfants ce phénomène se présente presque toujours, il prescrit d'abord une potion anodine, composée d'eau de laitue, de fleurs d'oranger, de sirop diacode, et, s'ils persistent, l'eau de Seltz ou la potion de Rivière.

Dans les cas où il y a de l'agitation et des symptômes nerveux, des lavements avec quelques gouttes de laudanum produisent de très bons effets. En résumé, la saignée générale, l'application de sangsues, principalement à l'anus ou aux extrémités inférieures , les pédiluves , les antispasmodiques , les délayants , les purgatifs, les révulsifs externes, les vésicatoircs, le séton à la nuque, tels sont les moyens principaux avec lesquels M. Dupuytren combat les accidents, et sur lesquels il insiste plus ou moins, suivant le caractère ou la persistance de ces derniers. Tout en accordant la préférence à l'opération par abaissement , citons quelques observations , ajoute M. Dupuytren , qui prouveront que cette méthode peut être suivi d'accidents , et quelquefois d'accidents fort graves.

Obs. IV. — Cataracte opéréepar abaissement du côté droit. — Inflammation de l'œil. — Application d'un séton à la nuque. — Pourriture d'hôpital. — Destruction de la peau du cou. — Fièvre adynamique. — Mort. — Le cristallin déplacé est enveloppé de sa membrane. — Cataracte membraneuse formée aux dépens de la membrane hyaloïde. — Ménager (Jean -François), cultivateur, âgé de cinquante-huit ans, d'une forte stature, ayant toutes les apparences d'une

bonne santé , entra à l'Hôtel-Dieu , le 21 juin 1816 , pour se faire opérer de deux cataractes qui avaient commencé à paraître il y avait environ deux ans, et qui depuis six mois interceptaient totalement la lumière; seulement il distinguait encore les ténèbres du jour, mais il ne voyait plus assez pour se conduire.

Préparé à l'opération par un bain et un purgatif, il fut opéré dans son lit de l'œil droit par abaissement , le quatrième jour de son entrée. Lorsque le cristallin fut déplacé, il distingua les carreaux de vitre par lesquels la lumière arrivait jusqu'à son œil ; on lui mit un bandeau devant les yeux ; la tête fut tenue élevée au moyen d'oreillers. (Diète, bains de pieds, lavements, boissons laxatives, un vé?icatoire au bras.^ Jusqu'au troisième jour il n'y eut pas le plus léger accident; mais bientôt l'œil devint rouge , douloureux, la vision moins nette; il se ma ifesta des maux de tête violents, et le malade perdit tout-àfait la vue pour la deuxième fois. Ce fut dans l'espoir d'arrêter ces accidents qu'on plaça un séton à la nuque, en même temps qu'on faisait sécher le vésicaloire. Le deuxième jour de son application , il était très douloureux ; la peau offrait une teinte rouge, enflammée. (Cataplasmes pour diminuer l'irritation.) Le troisième jour, on commença à apercevoir une petite tache livide, noirâtre, vers l'orifice gauche du séton ; on reconnut bientôt une pourriture d'hôpital commençante. La mèche fut ôtée; on continua les cataplasmes. Le quatrième jour, la tache était augmentée du double; le plaie fut couverte de quinquina , de camphre , et par dessus d'un large cataplasme. La pourriture continua à faire des progrès tellement rapides, qu'en quinze jours elle détruisit toute la peau de la nuque et de la partie supérieure du dos. On continua l'application des topiques les plus excitants et l'administration à l'intérieur de vin de quinquina, de camphre et de poligala à forte dose , le malade paraissait ne pas souffrir beaucoup. Cependant la pourriture se borna d'abord supérieurement, et quelques jours après inférieuremcnt ; la plaie se nettoya et prit un aspect satisfaisant ; mais au bout de deux jours il tomba dans un état adynamique caractérisé par tous

les symptômes propres à cette affection. A dater de ce moment, la suppuration se supprima, la plaie devint pâle, la prostation augmenta de jour en jour jusqu'à la mort du malade, qui arriva huit jours après.

Autopsie. — La dissection des yeux a seule offert quelque chose d intéressant , le malade ayant perdu la vue après l'avoir recouvrée. L'ouverture de la pupille laissant apercevoir un corps blanchâtre et opaque à la circonférence , translucide seulement au centre, on eût pu croire que le cristallin était remonté à sa place; mais cet état ayant été précédé de douleurs, de symptômes inflammatoires, il était plus naturel de penser qu'il s'était développé une cataracte membraneuse secondaire ; c'est en effet ce qu'on observa L'œil droit ayant été fendu transversalement, on trouva le cristallin au-dessous du niveau de la pupille , d'un blanc laiteux , adhérent d'une manière- intime au corps vitré par ,des prolongements, des inégalités qui s'engrenaient l'une dans l'autre, de telle sorte que la surface du cristallin, qui semblait ramollie, était comme morcelée; le corps vitré qui l'environnait avait plus de consistance que dans les autres points ; il avait acquis une certaine élasticité et était difficile à déchirer 5 l'ouverture de la pupille était presque fermée par une espèce d'anneau blanchâtre, opaque, de même aspect que le cristallin, excepté qu'au centre il était resté transparent; le cristallin se confondait avec cet anneau membraneux par un prolongement qui partait de sa partie supérieure. Voulant déplacer le cristallin avec l'extrémité d'une sonde afin de l'examiner, parce que sa surface se trouvait déchirée , une légère pression le fit sortir de sa membrane propre , qui resta presque intacte à la place qu'occupait h cristallin. Il ne pouvait rester de doute que cette membrane ne fût la membrane cristalline, car on pouvait facilement la distendre en y insufflant de l'air; le cristallin avait d'ailleurs u;;e c tuleur et une consistance différentes; il était d'un jaune paille, formé de lames très denses et concentriques ; enfin la membrane opaquo dont nous avons parlé adhérait à la face postérieure de l'iris, et se continuait avec le corps vitré.

En voulant examiner le cristallin de l'œil gauche qui n'avait point été opéré, l'eau dans laquelle il nageait se trouva toui-àcoup remplie par une assez grande quantité de liqueur lactescente, tandis que le cristallin, plus petit qu'il ne paraissait d'abord , était jaunâtre et peu opaque. Nous n'avons pu nous assurer si c'était entre le cristallin et sa membrane , ou entre celle-ci et le prolongement de la membrane hyaloïde qu'était contenue cette humeur; mais la dernière supposition nous paraîtrait plus probable, car on concevrait facilement ce qui est arrivé dans l'œil qui a été opéré. En effet , le cristallin enveloppé de sa membrane n'étant plus adhérent à l'hyaloïde, aura pu être déplacé sans entraîner avec lui cette dernière, qui, déchirée dans son centre par la pointe de l'aiguille, n'a pu devenir opaque qu'à sa circonférence.

Cette observation prouve donc que parmi les causes de cataracte secondaire admises par les auteurs , il faut ranger l'opacité de la membrane hyaloïde qui embrasse le cristallin ; que malgré l'état du malade , la nature avait commencé le travail de l'absorbtion du cristallin, et qu'enfin l'opération la moins dangereuse peut chez certains malades, etpar une suite de circonstances qu'il est impossible de prévoir, être suivie de la mort (1).

Obs. V. — Opération de cataracte par la méthode de rabaissement , suivie de la rupture de l'œil. — Guillard (François), âgé de vingt-cinq ans, plaqueur de profession, doué d'un tempérament sanguin , fut opéré de la cataracte par la méthode de l'abaissement le 28 avril 1812. On ne se décida à pratiquer cette opération que d'après les sollicitations du jeune homme , car la pupille jouissait d'une mobilité peu marquée. On prépara le malade en lui tenant le ventre libre pendant quelques jours. Le cristallin fut déprimé sans le moindre accident. Le premier jour, il survint une légère douleur de tête qu'on combattit par des bains de pieds et des lavements; un bandeau fut appliqué sur les deux yeux pour modérer les trop vives impressions de la lumière. Le second jour, la con-

(i) Observation recueillie par M. Lallemand.

jonctive s'enflamma un peu ; la douleur sans être plus forte se soutint cependant, et le troisième jour la rupture de l'œil eut lieu. Interrogé sur cet événement aussi funeste qu'inattendu , l'individu dont il s'agit nous a toujours soutenu que personne n'avait touché à son œil, qu'il était sûr de n'y avoir point reçu de contusion, et qu'enfin il n'en avait pas été plus incommodé que le jour précédent. On examina l'organe avec beaucoup de soin , et il fut facile de se convaincre que le lambeau antérieur, qu'on pouvait à l'aide d'une pince éloigner ou rapprocher du postérieur, comprenait une portion de la sclérotique et la totalité de la cornée transparente. On pensa que cet accident devait être attribué à l'accumulation des humeurs, dont la sécrétion trop abondante avait été déterminée par une espèce d'irritation analogue à celle qui , après une marche forcée , donne lieu à l'hydropisie de l'articulation du genou (1).

Contrairement à la pratique de plusieurs chirurgiens célèbres , lorsque le malade est affecté d'une double cataracte, M. Dupuytren s'est décidé après de nombreux examens comparatifs à n'opérer jamais d'abord qu'un œil , et à attendre constamment, pour procéder à l'opération de l'autre , que le sort du premier soit fixé, que la guérison soit complète. L'expérience lui a démontré tous les avantages de cette conduite , que le raisonnement et la connaissance des lois physiologiques viennent à leur tour justifier. En effet , deux opérations simultanées doivent avoir nécessairement pour le malade dès suites plus graves qu'une seule ; et l'inflammation qui en résulte, occupant à la fois deux organes importants et d'une sensibilité particulière, produira des effets plus intenses , des accidents moins faciles à combattre. Mais ce qui est surtout digne d'attention, c'est qu'il est bien rare que cette inflammation offre dans les deux yeux la même régularité ; il arrive presque toujours qu'elle se concentre avec violence sur l'un d'eux et y produit rapidement une désorganisation complète , tandis que l'autre n'est que faiblement atteint. On observe ici

(i) Observation recueillie par M. Lisfranc.

306 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

ce qui a lieu généralement dans les inflammations simultanées dos organes pairs.

Obs. VI. — Cataracte double. — Opération par abaissement aux deux yeux. — Le même jour inflammation de Vœil droit. — Arachnitis suraiguë. — Mort. — Autopsie. Geneviève Barra , âgé de cinquante ans, journalière , d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin, habituellement bien réglée, avait depuis quatre ans un commencement de cataracte à l'œil droit ; lorsqu'elle fut admise à l'Hôtel- Dieu, l'opacité du cristallin était complète. Depuis deux ans, la même maladie s'est emparée de l'œil gauche. Le 15 novembre 1820, jour de son entrée, la malade était dans l'état suivant :

Les yeux sont beaux , les cataractes d'une belle couleur grise, les pupilles très mobiles; aucune douleur à la tête, aucune douleur rhumatismale; santé générale parfaite. Le 17, un purgatif fut administré, et un bain prescrit le 19.

Le 21 novembre , opération des deux côtés : elles furent promptes et faciles ; cependant , à gauche , le cristallin remonta, après une première dépression , avant que l'aiguille ne fût retirée de l'œil ; on l'abaissa de nouveau. La malade fut assez bien pendant la journée ; le soir, douleurs légères à la tête et à l'œil droit. Le lendemain , céphalalgie plus forte, quelques vomissements bilieux, douleurs vives à l'œil. (Forte saignée du pied; sinapismes aux jambes.) Léger soulàgement d'abord ; mais bientôt les douleurs sont aussi violentes qu'avant. (Quarante sangsues au col. ) Le 23, peu de soulagement; l'œil droit est énormément tuméfié ; les paupières sont tendues, luisantes ; elles laissent échapper du pus-, l'œil gauche est bien ; il est exempt d'inflammation. La fièvre est forte , la chaleur vive , la soif intense. (Vingt-cinq sangsues autour de l'œil; six grains de calomélas ; pédiluves sinapisés.) Malgré ces moyens, les symptômes augmentent, il survient du délire. Le 24 , même état. ( Vésicatoire aux cuisses.) Le soir, convulsions violentes , et qui simulent des accès d'épilepsie. Évacuations involontaires. Mort le 25, à onze heures du matin.

L'ouverture fut faite à l'amphithéâtre le lendemain malin. L'œil droit était énormément tuméfié, rempli de pus ; on ne distinguait plus les humeurs. L'œil gauche n'était pas enflammé ; le cristallin était enfoncé dans la partie inférieure du corps vitré ; les méninges recouvrant l'orbite droit étaient rouges et injectées ; l'arachnoïde recouvrant la partie inférieure et antérieure de l'hémisphère droit n'était qu'injectée, mais elle conservait sa transparence. Celle qui recouvrait la face supérieure et antérieure et le côté externo du même hémisphère était opaque , et sa surface était recouverte d'une couche couenneuse, purulente, jaunâtre et épaisse dans quelques endroits, verdâtre et plus mince dans d'autres, fort adhérente ; les vaisseaux qui se voyaient dessous étaient gorgés de sang. Tout autour de cette couche couenneuse , l'arachnoïde était rouge et injectée. La substance du cerveau qui était au-dessous était ramollie. Du côté gauche, à la partie antérieure de l'hémisphère, l'arachnoïde paraissait seulement rouge. La substance du cerveau était généralement injectée ; les ventricules latéraux contenaient chacun une cuillerée de sérosité.

Tous les autres organes étaient sains (1).

Parmi les complications diverses de la cataracte , l'une des principales et des plus communes est le rétrécissement de la pupille ; il est tel quelquefois que l'ouverture pupillaire ne pourrait même donner passage à l'aiguille à cataracte. Ce resserrement, qui ne dépend dans le plus grand nombre de cas d'aucune lésion de l'iris, et que pour cela on pourrait appeler sympathique, se manifeste souvent chez des individus d'une constitution scrofuleuse : il tient à une inflammation de la rétine , reconnaissable à l'épaississement et â la rougeur de celle-ci. Cette inflammation, attaquée à temps, cède aux antiphlogistiques et à l'instillation de quelques gouttes de solution aqueuse d'extrait de belladone. Une autre complication est l'adhérence de la capsule cristalline à la face postérieure de l'iris, ou du cristallin à la membrane qui l'enveloppe,

(i) Observation recueillie par M. J. Levesque.

ou de l'iris au cercle ciliaire ; enfin le déplacement du cristallin , etc.

En général , dit M. Dupuytren , presque toutes les maladies qui affectent la membrane cristalline, l'iris, la pupille, le cercle ciliaire ou les autres parties de l'œil intéressées dans la cataracte , sont ordinairement le résultat d'une inflammation de l'iris, inflammation extrêmement fréquente, et dont les suites compromettent plus ou moins la vision. Je dis que ces maladies sont ordinairement un effet de l'iris, et plusieurs raisons tendent à confirmer cette opinion. Si l'on examine les adhérences qui existent entre la capsule cristalline et l'iris, on voit clairement que les vaisseaux qui se sont développés à l'infini naissent principalement de celte dernière , et chacun sait que dans la formation des adhérences, lorsque deux surfaces sont ainsi réunies , le plus grand nombre des vaisseaux provient de celle qui est la plus active , c'est-à-dire de la surface la plus enflammée. Il est donc fort probable que dans ce cas la capsule du cristallin n'a été affectée que consécutivement. Pe plus, si l'on se rappelle que les trois dixièmes des cataractes membraneuses sont dues ou à des contusions, ou à des violences extérieures exercées sur le globe de l'œil , ou bien à une affection scrofuleuse qui s'est particulièrement manifestée sur cet organe, l'opinion que nous émettons deviendra déplus en plus probable. Enfin, si l'on observe avec attention la structure anatomique de l'œil, et surtout la disposition des vaisseaux qui se distribuent à ses différentes parties; si l'on remarque que le plexus des vaisseaux est situé, non point au-dehors, mais au-dedans de la conjonctive ; que les inosculatiorïs de ces petits vaisseaux entre eux sont extrêmement nombreuses, et foimentunetspècedezoneaupointde jonction de la sclérotique avec la cornée transparente; qu'elles disparaissent dans cette partie à mesure qu'ils pénètrent dans la sclérotique pour se porter sur l'iris , on s'expliquera comment une ophihalmie même , qui aurait eu son siège primitif dans la conjonctive , peut ultérieurement se communiquer à l'iris, et produire les accidents dont nous avons parlé. Ce qui est vrai pour les altérations de la capsule cris-

talline, ne l'est pas moins pour les autres lésions morbides de l'œil. Il suffit d'une légère inflammation de l'iris pour qu'il se produise deux phénomènes remarquables : la contraction delà pupille, et le dépôt d'une petite quantité de lymphe sur sa partie antérieure, remplissant l'espace qui la sépare de la membrane cristalloïde ; cette quantité peut augmenter au point que la lymphe épanchée passe à travers la pupille , et se trouve suspendue jusqu'au fond de la chambre antérieure. Il arrive alors , si rien ne s'oppose aux progrès du mal , ce qui arrive dans tous les cas d'épanchement de même nature; c'est-à-dire que, d'une part, une fausse membrane s'organise , et que, d'une autre, il se forme des adhérences entre les divers tissus ; ou la pupille s'oblitère entièrement, circonstance , du reste, fort rare ; ou l'iris adhère à la capsule cristalloïde.

Mais quand il s'agit d'iritis et de resserrement de la pupille, il importe de bien s'entendre , dit M. Dupuytren. Il arrive souvent que l'on prend pour une inflammation idiopathiquede l'iris ce qui n'est qu'un état sympathique , dépendant d une inflammation de la rétine. Cette dernière inflammation est très commune , beaucoup plus commune qu'on ne pense. Il n'y a presque pas de semaine que nous n'en voyions ici quelques exemples , ou dans nos salles , ou dans nos consultations publiques. On les observe surtout chez les enfants scrofuleux. Lorsqu'on nous les amène , ces enfants , dans cet amphithéâtre , d'aussi loin que nous les apercevons , nous pouvons juger de la nature de leur maladie : ils s'avancent à pas incertains , les mains placées devant les yeux , pour les protéger contre la clarté du jour, et quand ils arrivent devant la fenêtre, on les voit faire un mouvement brusque , tourner la tête du côté opposé , et appliquer fortement les mains sur les organes de la vue. On leur dit d'ôter les mains, ils les appliquent avec plus de force; on veut les enfever, ils résistent ; écarter les paupières , ils s'agitent violemment pour s'y opposer ; enfin , quand on y parvient , ils poussent des cris aigus, tiennent l'œil convulsivement tourné en haut, et la cornée transparente cachée sous la paupière supérieure : -il y

a chez eux une véritable horreur de la lumière. Or, .d'où vient celle hémérophobie ? Quelle est la cause pour laquelle le moindre rayon lumineux détermine une impression si profondément douloureuse? Assurément on ne peut la chercher dans une lésion de ces tissus de l'œil qui sont complètement privés de sensibilité. Serait-elle dans une inflammation de l'iris ? mais cette inflammation existe souvent à un très haut degré sans donner lieu à ce phénomène. Il faut donc nécessairement admettre qu'elle consiste dans une phlegmasie de la rétine , de cette membrane nerveuse douée d'une sensibilité exquise , chargée de recevoir et de transmettre les impressions de la lumière. L'irritation de cet organe réagit sur l'iris et produit ce rétrécissement de la pupille , que l'on prend si souvent, comme nous l'avons dit, pour un signe caractéristique de l'iris. On conçoit que toute la différence qu'il y a entre ces deux cas, c'est que, dans l'un, le resserrement pupillaire est l'effet consécutif de l'inflammation de la rétine , et dans l'autre, l'effet immédiat d'une affection idiopathique de l'iris. Ce qui les distingue , c'est cette profonde horreur de la lumière dont nous venons de parler.

Obs. VII. — Cataracte adhérente à l'iris. — Pupille artificielle. — Dans les premiers jours du mois de décembre 1824-, fut reçu à l'Hôtel-Dieu, et couché au n° 55 de la salle Saint-Bernard, un malade affecté d'une cataracie de l'œil droit, qui offrait quelques particularités intéressantes.

La pupille était tellement rétrécie, que la pointe d'une aiguille très fine aurait eu peine à s'y loger. A travers cette petite ouverture on remarquait une tache blanchâtre qui était due , sans aucun doute , à l'opacité du cristallin ou de sa membrane. M. Dupuytren , en rendant compte aux élèves de cette circonstance » leur fit remarquer que les cataractes accompagnées d'un rétrécissement considérable de la pupille sont assez souvent compliquées de l'adhérence de la capsule cristalloïdo à la face postérieure de l'iris. Voulant s'assurer avant l'opération de ce qui existait , il ordonna d'instiller dans l'œil malade quelques gouttes d'une solution d'extrait de belladone. Plusieurs fois ce médicament fut administré sans que son usage

fût suivi d'aucune dilatation de la pupille ; alors M. Dupuytren essayant un dernier moyen pour rétablir, s'il était possible, la vue du malade, pratiqua l'opération de la cataracte par abaissement; mais au premier effort qu'il fit pour la déplacer et l'abaisser, il décolla l'iris dans une large étendue , et produisit ainsi une pupille artificielle. Le malade recouvra d'abord en grande partie l'usage de la vue. Immédiatement après l'opération , il distinguait parfaitement les objets ; mais depuis , la pupille artificielle s'est presque entièrement oblitérée , et cet homme retomba en peu de temps dans l'état où il était avant l'opération.

Une complication de la cataracte dont nous devons encore parler, et qui rend l'opération complètement illusoire, c'est la paralysie de la rétine. Il est d'une grande importance de constater d'abord cette lésion , afin de ne pas tenter une opération inutile , et exposer les malades aux accidents qui peuvent en résulter. En l'absence de tout autre désordre (tel que l'adhérence de la capsule cristalline à la face postérieure de l'iris) auquel on puisse attribuer l'immobilité de la pupille , ce dernier signe est, en général, le moins équivoque. Mais chez quelques individus on rencontre certaines particularités propres à établir, sinon une certitude absolue , du moins une très forte présomption en faveur de l'existence de cette paralysie. Un jeune homme de vingt-huit à trente ans , actuellement couché dans les salles de l'Hôtel-Dieu , est affecté d'une cataracte membraneuse accidentelle , c'est-à-dire produite par un accident , une contusion reçue sur la partie antérieure du globe de l'œil. La capsule cristalline n'est pas altérée en totalité; plusieurs points de sa surface et le cristallin sont parfaitement transparents; cependant la vision est complètement abolie , le malade ne peut distinguer le jour d'avec la nuit. Une femme âgée , que M. Dupuytren a opérée le 16 décembre , a offert un exemple contraire. Bien que la lentille fût entièrement opaque , la faculté de voir existait encore à un très faible degré ; la malade pouvait distinguer le jour des ténèbres. D'où vient cette singulière différence? dit M. Dupuytren. Quel est l'obstacle qui , chez le jeune homme, s'oppose

ai" LEÇONS DE M. DDPUYTREN.'

à toute perception des rayons lumineux? Il n'est aucun de vous qui ne soit porté à conclure qu'il existe ici autre chose qu'une simple cataracte; et, en effet , nous avons de fortes raisons de croire que la cause de ce phénomène consiste dans une paralysie de la rétine. Il nous reste donc bien peu d'espoir de rétablir la vision. Cependant le malade demande à être opéré, lors même, dit-il , que l'opération ne devrait pas lui rendre la faculté devoir. Le désir d'être débarrassé d'une difformité est sans doute le motif de sa résolution. J'ai vu souvent , continue M. Dupuytren, des personnes , principalement des femmes , venir réclamer l'opération dans des circonstances analogues, sans espoir de recouvrer la vue, et dans le seul but d'être délivrées d'une difformité qui déparait leurs traits. Pour l'une d'elles, la réalisation d'un projet de mariage s'y trouvait même intéressée. J'ai cédé quelquefois à ces considérations , et aucun accident n'est survenu. De semblables motifs sont trop frivoles pour un homme qui peut vivre sans inconvénient avec un œil cataracté; aussi engageronsnous fortement notre malade à ne pas persister dans ses désirs, si décidément l'opération nous paraît devoir rester sans succès pour le rétablissement de la vue.

Avec quelque habileté qu'ait été pratiqué l'abaissement de la cataracte, il arrive assez souvent, et c'est un des plus graves reproches qu'on puisse adresser à cette méthode, il arrive assez souvent, disons-ncus, que le cristallin remonte, et qu'en se replaçant derrière la pupille , il ôte à la lumière tout moyen de pénétrer jusqu'à la rétine. Des efforts de toux, des mouvements inconsidérés exercés par le malade, et mille autres causes trop longues à énumérer, amènent ce résultat. Il est difficile d'expliquer la tristesse dans laquelle tombent les individus qui, après avoir momentanément recouvré la vue, s'en voient privés de nouveau.

Si la cataracte a été abaissée en masse , deux partis sont à prendre. On peut la laisser en place , en attendant qu'elle soit résorbée ; mais cette résorption se fait quelquefois attendre si long-temps , qu'il vaut mieux , en général , l'abaisser de nouveau , ce qui doit être pratiqué comme si on avait à l'abaisser pour la première fois.

Il est des cas dans lesquels la cataracte a une telle tendance là remonter, que M. Dupuytren a été obligé de l'abaisser jusqu'à quatre fois dans l'intervalle de quelques mois ; il a remarqué que cette opération diminue de danger à mesure ; qu'elle se répète plus souvent chez le même individu.

Dans ces circonstances , on trouve presque toujours le cristallin ramolli et lanugineux à sa surface : preuve de l'action ique les vaisseaux absorbants avaient exercée sur lui; l'un ddes malades opérés depuis peu de temps à l'Hôtel-Dieu en a offert un exemple.

On a vu aussi le cristallin , abaissé une première fois en nmasse , remonter , au. bout d'un certain temps , non pas en ( totalité , mais en partie seulement , soit que l'autre partie eût eétédéjà résorbée, ou qu'après s'être détachée spontanément, oelle soit restée plongée dans le corps vitré. Un vieillard que >M. Dupuytren a opéré une seconde fois , le 16 de ce mois , ppour un accident de ce genre , nous a offert un exemple de ccette particularité.

La cataracte est susceptible de reparaître derrière la puppille , alors même qu'elle a été opérée par broiement ou par division ; dans ce cas , elle se forme par la réunion de parties plus ou moins nombreuses de la cataracte divisée , lesquelles vse relèvent , se rassemblent et se confondent derrière la pupille. La résorption de ces sortes de cataractes , que l'on ( pourrait nommer cataractes par agglomération , est en générral plus facile , plus prompte que celle des cataractes entières. 'On voit alors, au bout d'un temps plus ou moins long, suivvant l'âge et l'état des forces absorbantes des malades, des oespaces transparents paraître et s'étendre jusqu'à ce que la i pupille soit enfin complètement nettoyée. La vue des malades 5 se rétablit , s'étend et se fortifie dans la même proportion, et cchaque jour amenant des progrès dans l'état de la vision, ilils ne cessent de faire des découvertes qui leur causent autant de joie que l'invasion de la maladie leur avait ccausé de tristesse. Quelquefois pourtant, des débris de ces ccataractes persistent opiniâtrément , et allèrent plus ou moins pprofondément la vision. On est alors obligé de les attaquer,

de les déchirer et de les détourner de l'axe des rayons visuels.

Le cristallin, continue M. Dupuytren, a des fonctions que tout le monde connaît ; est-il enlevé , abaissé ou détruit , la vision ne saurait se faire comme dans l'état naturel. Quelques individus myopes rentrent , par la soustraction du cristallin , dans la jouissance d'uue vue ordinaire , mais les presbites ont plus de peine à voir qu'avant la formation de la cataracte; ceux-ci ont besoin qu'une lentille artificielle , placée au-devant de l'œil, vienne suppléer au cristallin enlevé. L'usage de ces verres ne doit être permis au malade que long-temps après que l'opération a été pratiquée , autrement l'intensité des impressions qu'ils déterminent enflammerait l'œil, et ferait perdre au malade le fruit de l'opération, comme je l'ai souvent observé.

Le cristallin retenu d'une manière fixe , à l'état sain , dans sa capsule , paraît devenir plus susceptible de déplacement lorsqu'il a perdu de sa transparcr.ee. Tantôt il se déplace en totalité et passe dans l'une des deux chambres antérieure ou postérieure, plus rarement dans la première; tantôt , restant en partie fixé , il se détache dans une plus ou moins grande étendue , et flottant par l'un de ses côtés , obstrue incomplètement l'ouverture pupillaire. C'est par l'effet de déplacements semblables qu'il est arrivé à des malades affectés de cataractes de retrouver subitement la vue , à la suite d'un mouvement brusque ou d'un coup porté sur la tête ou sur l'œil. Quelquefois il s'enfonce dans le corps vitré pendant les tentatives faites pour l'extraire, ou bien il passe dans la chambre antérieure pendant l'abaissement. Enfin, quelques observations prouvent la faculté que possèdent certains individus de faire pour r.insi dire voyager à volonté leur cristallin cataracté d'une chambre de l'œil à l'autre. Le plus remarquable des exemples de ce genre rappelés par M. Dupuytren est sans contredit celui que M. Demours a consigné dans son Traité des maladies des yeux, et dont nous croyons devoir résumer ici l'histoire.

Dus. VI 11. — Déplacement du cristallin à volonté. — « J'ai vu quelquefois , dit M. Demours , le cristallin opaque passer

par la pupille dans la chambre antérieure , et de là retourner à sa place. Quelques malades peuvent lui faire exécuter à volonté ce déplacement alternatif. M. le docteur Tillard et M.Busnel, ancien chirurgien-major, étaient chez moi le 3 juillet 1817, lorsque M. Gastel, affecté de cataracte, fit passer, en leur présence , le cristallin opaque dans la chambre antérieure, et le fit repasser derrière l'iris. M. Gastel, sujet de cette rare observation , est cordonnier, âgé de trente-un ans , de bonne constitution , et il demeure rue de la Tonnellerie , n° 44. La cataracte qu'il a à l'œil droit date de l'âge de six ans ; le cristallin opaque est descendu peu à peu derrière l'iris , vers l'époque de la puberté. Il était invisible à dix-huit ans, et plongé dans le corps vitré désorganisé... A dix-neuf ans, pendant un service militaire très actif, ce corps passa devant l'iris. Les douleurs continuelles que le malade éprouvait lui firent obtenir son congé. Je me proposais d'en faire l'extraction; mais le malade désirant éviter l'opération, je lui conseillai d'instiller dans l'œil quelques gouttes de solution aqueuse d'extrait de belladone pour dilater la pupille , et faciliter le retour de la lentille opaque derrière l'iris ; je l'engageai à favoriser ce passage en restant couché pendant vingtquatre heures sur le dos, et même , pendant cet intervalle , en ayant de temps à autre la tête tellement placée que le sommet fût plus bas que le cou ; enfin à faire instiller quelques gouttes de vinaigre aussitôt que le cristallin ne serait plus visible], et cela dans l'intention d'exciter une phlegmasie artificielle, capable de faire cesser la dilatation de la pupille , et même de rendre son diamètre plus petit qu'il n'était avant l'emploi de la belladone: procédé que j'ai employé utilement dans certains cas. Tout fut exécuté, et suivi du succès que j'attendais.

» M. G... fut huit ans et demi sans être incommodé de son singulier accident, qui a lieu de nouveau depuis deux ans, jusqu'à trois et quatre fois par mois. Il lui suffit de baisser vivement la tête par inadvertance pour que la lentille passe devant l'iris ; alors il souffre et est incapable d'occupation, jusqu'à ce que, couché par terre , le menton haut et le sommet

d,t> LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

de la tête bas, il la fasse rentrer en exerçant d'assez fortes frictions sur le globe de l'œil, à l'aide de la paupière supérieure. Je lui en ferai probablement l'extraction quelque jour. »

On conçoit, poursuit M. Dupuytren, que toutes ces variétés pathologiques nécessitent certaines modifications dans le manuel opératoire, ou dans le traitement, suivant leurs causes et leur nature. Si le rétrécissement de la pupille est le produit d'une inflammation aiguë, les antiphlogistiques , l'application des sangsues à l'angle de l'œil , les ventouses scarifiées aux tempes, et surtout les saignées au pied, suffiront pour le dissiper; mais si l'affection est à l'état chronique, s'il n'existe aucun signe d'inflammation, les moyens précités n'auraient aucun résultat avantageux; c'est alors que l'on fait usage, avec succès, de l'extrait de belladone en frictions, et surtout de l'eau de laurier-cerise , dans le but de dilater convenablement la pupille et de rendre l'opération plus facile.

L'observation m'a appris que les cataractes accompagnées d'un rétrécissement considérable de la pupille sont assez souvent compliquées de l'adhérence de la capsule cristalloïde à la face postérieure de l'iris. Dans ces sortes d'adhérences, si le cas se présente au moment où la lymphe épanchée commence seulement à se condenser, et donne lieu à une simple agglutination , facile à rompre , l'usage de la belladone peut encore être d'une grande utilité; car l'iris, en s'étendant tout-à-coup par l'action du médicament, détruit par ce mouvement une grande partie de celte agglutination récente , et il reste fort peu de chose à faire pour l'opérateur. Mais si les adhérences sont organisées, il est de toute nécessité de porter l'aiguille à cataracte entre les deux membranes, et de détruire leur union avant d'abaisser le cristallin. L'adhérence de l'iris au cercle ciliairc présente beaucoup de variétés chez les divers individus : chez quelques uns, elle est si étendue et si intime qu'on éprouve de très grandes difficultés à les séparer, lorsqu'on veut produire une pupille artificielle ; chez d'autres, l'iris se déchire plutôt qu'elle ne se décolle; chez d'autres enfin, elle se détache au moindre effort.

Dans les déplacemonts du cristallin , devenu on non opa~

que , M. Dupuytren admet comme règle générale, que, quel que soit le lieu qu'il occupe , toutes les fois qu'il ne cause aucun accident inflammatoire, il faut l'abandonner à luimême, mais opérer aussitôt qu'il se manifeste le moindre signe d'inflammation. En effet, s'il n'est point opaque, on ne gagnerait rien à l'extraire , et dans le cas contraire, la nature s'est chargée d'en faire l'abaissement. Lorsque le cristallin est enfoncé dans le corps vitré, il n'y a évidemment rien à faire qu'à le laisser dans la position qu'il occupe ; car les choses se trouvent dans un état analogue à celui qui résulterait de l'opération par abaissement, et le cristallin est , comme à la suite de celle-ci , soumis à l'action des vaisseaux absorbants. Lorsqu'il est dans la chambre antérieure de l'œil, l'opération est simple et facile. Dans la plupart des cas, on pratique une petite incision à la cornée, et le corps étranger tombe de lui-même , ou l'on en fait l'extraction avec l'aiguille. C'est ainsi que les praticiens se conduisent généralement.

M. Dupuytren est le premier qui se soit écarté de la route connue, en opérant un cas de ce genre d'une manière inusitée et jusque là sans exemple. Quelques praticiens conseillent cependant de lâcher de faire repasser à l'aide de l'aiguille le cristallin dans la chambre postérieure.

Obs. IX. — Cataracte passée spontanément dans la chambre antérieure, reportée dans la postér ieure à l'aide d'une aiguille, et déprimée dans le corps vitré. — Le nommé Philippe Petit, ancien militaire , âgé de trente-quatre ans , entra à l'Hôtel- Dieu le 2 novembre 1819 , pour s'y faire traiter d'une cataracte à l'œil gauche, passée dans la chambre antérieure.

Il y a environ quatorze ans que ce malade s'aperçut, pour la première fois , que sa vue commençait à s'affaiblir du côté gauche ; les objets lui paraissaient comme enveloppés d'une gaze (ce sont ses expressions); bientôt il ne put distinguer que le jour de la nuit. Jamais il n'avait reçu de coups ou fait de chute sur la tête. Depuis fort long-temps il ne s'occupait plus de son œil , lorsqu'il y a quinze jours , en se baissant , il sentit tout-à-coup une vive douleur à l'œil gauche, avec la sensation d'un corps qui se déplaçait : les douleurs augmen-

tèrent; l'œil devint rouge , larmoyant; l'impression de la lumière était pénible. Ces accidents engagèrent Petit à venir réclamer les secours de l'art ; il entra en effet à l'Hôtel-Dieu, le 2 novembre , et se trouvait alors dans l'état suivant :

La chambre antérieure de l'œil gauche est complètement remplie par un corps arrondi , d'un blanc nacré , et formé par le cristallin devenu opaque ; l'œil est rouge, enflammé , douloureux et larmoyant ; céphalalgie vive. Une saignée au bras , un bain et un purgatif firent cesser les accidents , et préparèrent le malade à l'opération qui fut pratiquée , le 4 no- || vembre, de la manière suivante :

Le malade couché dans son lit , la tête élevée par des oreil- à lers , l'aiguille fut enfoncée à deux lignes environ de l'union | de la cornée transparente avec la cornée opaque ; M. Dupuy- 1 tren lui fit traverser la chambre postérieure, pénétra dans! l'antérieure, accrocha le cristallin, le fit repasser dans la I chambre postérieure , au fond de laquelle il le tint abaissé! pendant quelque temps; alors il retira son aiguille, et lema-l lade put voir la main qui venait de lui rendre la lumière etl distinguer les personnes qui assistaient à l'opération. Un ban-» deau fut placé au devant de l'œil ; on ferma à la lumière tout accès dans le lit , et le malade fut tenu à la diète.

Le soir, le malade n'éprouve aucune douleur à l'œil non plus qu'à la tête ; aucun accident nerveux depuis l'opération.

Le premier jour, un peu de douleur se déclare à l'œil , qui est rouge et larmoyant. Une saignée au pied de deux palettes est pratiquée; boissons délayâmes, lavements purgatifs, pédiluves sinapisés , diète au bouillon.

Le deuxième jour on examine son œil ; il est moins rouge, moins douloureux; le cristallin n'est pas repassé dans la chambre antérieure ; du reste , le malade voit et distingue bien.

Enfin , Petit quitte l'hôpital le sixième jour de l'opération , ayant la pupille parfaitement nette. , voyant très bien , et n'éprouvant plus la moindre douleur.

Lorsque le cristallin passait de la chambre postérieure dans l'antérieure, quelle que fût la cause de ce déplacement,! toujours les praticiens employaient l'extraction ; les auteurs)

jusqu'à ce jour n'avaient indiqué que ce seul moyen. Vacca,en Italie , broyait le cristallin dans la chambre antérieure,^ attendait qu'il s'y résorbât. M. Dupuytren est le premier, comme nous venons de le dire, qui, après avoir traversé la sclérotique , la chambre postérieure, et être parvenu dans l'antérieure , ait avec son aiguille accroché le cristallin , l'ait fait repasser de la chambre antérieure dans la postérieure, et l'ait ensuite abaissé (1).

Pott affirme que l'on peut sans crainte laisser un cristallin tombé dans la chambre antérieure pendant l'opération , et en attendre la résorptiom Nous partageons aussi cette opinion , et les deux observations qui suivent la confirment en tous points , malgré les assertions de Beer, qui prétend que jamais Pott n'avait pu voir un cas semblable ; car toujours un cristallin ainsi tombé dans la chambre antérieure cause une violente inflammation, de vives et atroces douleurs, et exige impérieusement qu'on en fasse l'extraction.

Obs. X. — Passage du cristallin dans la chambre antérieure de Vœïl fendant une opération de cataractepar abaissement. — Résorption du cristallin. — Pas d'accidents. — Le nommé Éfaure (Pierre) , âgé de quarante-sept ans , laboureur à Gaillardi , département de la Haute-Vienne , avait perdu la vue de l'œil gauche il y avait six ans , et de l'œil droit depuis un an seulement. M. Gruveilhier, chirurgien à Limoges , qu'il consulta , reconnut l'existence de deux cataractes bien formées , et pratiqua l'opération par abaissement du côté droit. La vue ne se rétablit pas , probablement à cause des symptômes inflammatoires qui survinrent dans l'œil. Aujourd'hui la pupille est coarctée et déformée; le malade peut à peine de cet œil distinguer la lumière d'avec la nuit. Désirant se faire opérer de l'autre œil , il vint à Paris, et entra à l'Hôtel-Dieu le 6 mars 1819. La cataracte était formée, la pupille rétrécie, mais bien mobile; le malade pouvait de cecôié distinguer la lumière d'avec la

(i) Réflexions et observations sur le passage de la cataracte dans la chambre antérieure, par M. Marx. 1820.

nuit. On lui donna, suivant l'usage , un bain et un purgatif, on mit entre ses paupières une goutte de solution d'extrait de belladone étendue d'eau pour dilater la pupille, et le lendemain matin , 14 mars , on pratiqua l'opération par abaissement. Le malade était , suivant la coutume adoptée à l'Hôtel-Dieu , couché dans son lit la tête appuyée sur son oreiller ; position qui a l'avantage de pouvoir être conservée après l'opération sans que le malade soit obligé de faire aucun mouvement , mais qui est assurément moins commode pour l'opérateur.

Au moment où M. Dupuytren saisissait avec l'aiguille le cristallin pour le déprimer, un des nombreux élèves qui l'entouraient heurta brusquement le coude , dans un mouvement qu'il faisait pour suivre les différents temps de l'opération. Le cristallin , poussé subitement à travers la pupille , passa dans la chambre antérieure. On essaya d'aller l'accrocher avec l'aiguille , et de le faire revenir à travers la pupille dans la chambre postérieure , mais on ne put y réussir. On fut d'abord incertain si on le ferait sortir par une incision pratiquée à la cornée transparente ; mais craignant de déterminer une inflammation trop vive , on préféra laisser ce corps dans la chambre antérieure. Il s'offrait alors sous l'apparence d'un corps lenticulaire d'une couleur jaunâtre, entièrement opaque, situé dans la partie inférieure et au milieu de la chambre antérieure , au-devant de la pupille qu'il n'oblitérait cependant pas en totalité.

Le malade fut saigné, mis à une diète sévère, placé dans l'obscurité ; le lendemain et les jours suivants il était dans un état fort satisfaisant. L'œil présentait à peine une légère rougeur, et il n'y avait aucuns signes des accidents inflammatoires intenses qu'on avait redoutés. Le dix-huitième jour, tous les accidents primitifs ne paraissant plus à craindre, on avait peu a peu ramené le malade à la vie commune. Il commençait à distinguer les objets qu'on lui présentait au-dessus de sa tête. La pupille offrait, en effet, à sa partie supérieure une espèce décroissant étroit, libre , à travers lequel pouvaient pénétrer ses rayons lumineux , non interceptés par le cristallin.

DE LA CATABACTE.

Le malade resta encore deux mois et demi à l'hôpital pendant lesquels il n'éprouva aucune espèce d'accidents. Le cristallin , durant cet espace de temps assez long , éprouva une diminution si faible, que les personnes qui examinaient l'œil tous les jours avaient peine à s'en apercevoir. Cependant le malade distinguait plus facilement les objets , et dans une direction plus rapprochée de l'axe de l'œil. Le croissant formé par la portion de pupille non masquée par le cristallin avait manifestement plus d'étendue ; la circonférence du cristallin paraissait moins nettement terminée, sa couleur était toujours la même. A la sortie de l'Hôtel-Dieu , le succès de l'opération était certain.

Obs. XL — Opération de la cataracte par abaissement. — Passage du cristallin dans la chambre antérieure deux jours après l'opération. — Résorption complète de ce corps au bout d'un mois. — Guérison. — Le nommé Gamusot (Jacques-Frédéric) âgé de quatorze ans, fondeur en bronze , mais exposé par son état à une vive lumière , fut opéré à l'âge de sept ans d'un calcul urinaire, par la méthode rectopérinéale. Il guérit très bien de son calcul , mais conserva une incontinence d'urine. On voit en avant de l'anus une cicatrice d'un demi-pouce de long qui s'étend de cet orifice vers les bourses.

Ce malade , sujet à des maux de tête depuis cinq à six ans, commença à éprouver, il y a deux ans, du trouble dans l'œil gauche. Il lui semblait avoir un brouillard au-devant de cet œil. La vue s'affaiblit de jour en jour , et se perdit tout-à-fait au mois de juillet 1832. Il entra à l'hôpital le 18 septembre de la même année ; il fut purgé quatre jours avant l'opération.

La cataracte était grisâtre et fermait toute la pupille, qui était large, mobile, et très sensible à la lumière. Une goutte d'extrait aqueux de belladone suffit pour produire une dilatation très grande.

L'opération fut pratiquée par abaissement le 28 septembre. L'aiguille ayant été portée sur la cataracte , la traversa en plusieurs sens avec facilité sans pouvoir l'abaisser. M. Dupuy-