ARTICLE IX

DES TUMEURS ET DES FISTULES LACRYMALES. — DIMENSIONS DES VOIES LACRYMALES. — DE LA MÉTHODE DE TRAI- TEMENT ADOPTÉE PAR M. DUPUYTREN , ET DE SES RÉSULTATS.

La maladie qui produit la fistule lacrymale se manifeste sous deux formes très distinctes , qui dépendent de ses degrés successifs de développement , et que l'on confond à tort , dans le langage ordinaire, dit M. Dupuytren, sous la même dénomination. Tant qu'il n'existe pas d'ouverture qui établisse une communication du sac lacrymal à l'extérieur, il ne saurait y avoir une fistule; mais on observe alors une dilatation plus ou moins considérable de ce dernier, qui constitue la tumeur lacrymale : c'est la première période de la maladie; la perforation du sac ou la fistule en est la seconde.

La tumeur lacrymale naît et s'accroît ordinairement d'une manière presque insensible. Ce n'est d'abord qu'un gonflement à peine appréciable , situé au dedans et au-dessous du grand angle de l'œil , au-dessous et en arrière du tendon direct du muscle orbiculaire des paupières. Circonscrite, sans

changement de couleur à la peau, exempte de douleur, celte tumeur se vide aisément au début, lorsqu'on la presse, suit par le reflux de la matière qu'elle contient à travers les points lacrymaux, soit , ce qui est moins commun , par l'écoulement de cette matière dans la narine. L'épiphora qui accompagne ses premiers développements devient de jour en jour plus considérable, et la totalité des larmes finit par se répandre sur la joue. L'oeil du côté malade est constamment rougeâtre , sa conjonctive présente une légère injection, et ses paupières sont manifestement tuméfiées, surtout à leurs bords libres, qui , le malin , se trouvent collés l'un à l'autre par une matière tenace et jaune , fournie par les follicules irrités de Meibomius.

La maladie peut se prolonger beaucoup sous cette forme, sans faire de grands progrès; mais une époque arrive enfin où les parois de la tumeur s'amincissent , où elle ne se vide plus par la pression , où de la chaleur et de la douleur se font sentir à la région qu'elle occupe, où enfin sa surface rougit et s'enflamme. Souvent l'inflammation s'étend à la totalité des paupières, à la joue, au nez, et jusque sur le front. L'œil devient rouge; le liquide qui le baigne et qui se répand sur la joue acquiert plus de chaleur et d'àcreté. La tumeur offre l'aspect d'un phlegmon aigu ; de la fluctuation s'y fait sentir, et elle s'ouvre enfin au-dehors. A celte époque , l'épiphora diminue chez la plupart des sujets, les larmes trouvant, par l'ouverture anormale du sac, un écoulement que le canal nasal ne leur permettait pas auparavant. Le liquide rendu par la fistule offre un mélange de larmes et de mucosités purulentes. Dans beaucoup de cas, la persistance de la phlegmasie entraîne la désorganisation des tissus affectés et l' extension de la maladie aux parties voisines. Des végétations se développent dans le trajet fistuleux, des duretés calleuses en garnissent les bords ; la membrane muqueuse du sac et du canal nasal se ramollit, devient fongueuse, se détruit même dans une étendue variable , et le périoste partageant cette destruction, l'os unguis et même des portions voisines de l'os maxillaire sont mises à nu et cariées au fond de la fistule.

d8U LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

Cette carie n'attend pas toujours pour être formée que la maladie soit arrivée au degré que nous venons de décrire; quelquefois on l'observe avant même que la tumeur lacrymale ait été perforée, et par conséquent avant l'existence de la fistule. Nous en avons actuellement sous nos yeux un exemple dont nous rapporterons bientôt l'histoire.

A l'exposé que nous venons de faire de la marche de cette maladie, vous reconnaîtrez aisément ses caractères et les signes sur lesquels en est fondé le diagnostic. Nous ne parcourrons pas les diverses parties de ce sujet; notre tâche n'est pas de faire un traité chirurgical de chaque spécialité , mais bien de vous exposer les considérations pratiques les plus importantes que nous suggèrent les fails soumis à notre observation. Nous dirons néanmoins quelques mots de la cause de la lésion primitive du sac lacrymal , origine de la maladie. Scarpa la place dans le flux palpébral, considérant ainsi l'affection du sac lacrymal comme toujours secondaire à la phlegmasie des paupières. Suivant lui, le liquide purulent, porté dans les voies lacrymales, les irrite, les enflamme ; plus tard , le sac ou le canal nasal s'ulcère , se perfore , et enfin les parties osseuses voisines finissent par s'altérer. Ce sont là les quatre degrés établis par le célèbre professeur de Pavie. Mais des recherches plus récentes ont prouvé que les voies lacrymales , comme tous les conduits excréteurs, doivent la plupart de leurs maladies à la lésion de la membrane muqueuse qui les tapisse. Un point quelconque de celte muqueuse est-il enflammé, soudain le tissu fibro-celluleux extérieur devient le siège d'une congestion active qui rétrécit d'autant l'aire du conduit intérieur. Cette coarcture devenant elle-même une cause permanente d'irritation , l'afflux sanguin augmente bientôt, les tissus vivement enflammés se ramollissent, puis s'ulcèrent, et la fistule s'établit. Le canal de Slénon , l'urètre, le rectum, Iecœcum, l'œsophage, etc., fournissent fréquemment des exemples irrécusables de cette espèce d'éliologie. Toutes les causes, par conséquent, propres à entretenir une irritation permanente sur l'œil , les paupières ou la membrane muqueuse des cavités nasales ,

sont aussi les causes éloignées des tumeurs lacrymales. C'est ainsi qu'on les voit se manifester fréquemment chez les personnes blondes , pâles , dont la conjonctive est habituellement injectée, les bords des paupières rougeâtres , chassieux; qu'elles surviennent à la suite de la rougeole , de la variole , de la scarlatine, qui laissent si souvent de l'irritation dans l'appareil oculaire et aux rebords palpébraux ; que des dartres répercutées, d'anciennes affections vénériennes, l'état scrofuleux de la constitution, en favorisant le développement et la persistance des inflammations oculo-palpébrales , occasionnent aussi celles des voies lacrymales, et par suite la manifestation des tumeurs et des fistules qui en sont le résultat. Des causes toutes mécaniques, dit M. Dupuytren, peuvent déterminer aussi la tuméfaction du sac lacrymal et ensuite son érosion. Nous avons observé chez un sujet l'absence congéniale du canal nasal; le sac était perforé ; le malade fut guéri par l'établissement d'une route artificielle aux larmes.

On ne lira pas sans intérêt les recherches qui ont été faites par M. Dalmas, dans le service de M. Dupuytren, sur les cadavres d'un grand nombre d'individus , pour établir les dimensions des voies lacrymales; mais avant nous dirons quelques mots des anomalies trouvées par ce médecin distingué. Chez une femme, le sac et le canal nasal étaient séparés par un léger rétrécissement, au niveau duquel la muqueuse formait une valvule adhérente sur le côté interne du canal par un bord convexe inférieur, libre par un bord concave supérieur. L'orifice inférieur du canal nasal a été trouvé deux fois garni d'une valvule muqueuse ou d'un diaphragme qui en masquait l'ouverture du côté des fosses nasales.

L'oblitération d'une partie plus ou moins considérable du canal nasal n'est point , malgré l'assertion de Weller, une maladie incurable. Les deux observations que nous allons vous rapporter en sont la preuve ; et quand bien même on ne parviendrait pas à rétablir le canal nasal à l'aide des moyens qui nous ont si souvent réussi, ne resterait-il pas encore la perforation de l'os unguis?

Obs. I. — Deux fistule? lacrymal es avec absence du canal nasal. — Etablissement artificiel de ce canal à Vaide d'un trocart-canule. — Guèrison. — Mademoiselle Lise..., née de parents sains , et confiée aux soins d'une nourrice , fut affectée quinze jours après sa naissance de deux tumeurs phlegmoneuses qui s'abcédèrent à l'angle interne de chaque œil. Les yeux étaient larmoyants ; un séton fut appliqué à la nuque à l'âge de deux mois. On consulta M. Wenzel deux ans après ;-il reconnut les deux fistules lacrymales , et malgré un traitement qui dura plusieurs années , et dont on ne put nous rendre compte, le mal persista.

Lorsqu'on présenta celte malade à M. Dupuytren , elle avait quinze ans, était bien réglée, et elle se trouvait dans l'état suivant : les deux yeux étaient rouges larmoyants ; à l'angle interne de chaque œil existait une plaie fistuleuse ; les narines étaient sèches. Un stylet introduit par les fistules rencontra à quelques lignes une résistance osseuse qu'on ne put vaincre.

D'après l'origine et l'ancienneté delà maladie , M. Dupuytren conjectura que le canal nasal n'existait pas. L'opération fut faite à gauche d'après les principes ordinaires ; mais lorsqu'on voulut introduire la canule, on s'aperçut qu'elle ne communiquait point avec la fosse nasale correspondante. L'indication à remplir était de pratiquer un canal artificiel dans la direction de celui qui devait exister. Pour y parvenir, M. Dupuytren modifia d'une manière ingénieuse le trocarton lui donnant une courbure opposée à celle de l'arcade surcilière; la canule et le mandrin furent fabriqués sur un modèle analogue.

Tout étant préparé, M. Dupuytren enfonça le trocart dans la première incision qui n'était pas encore cicatrisée ; il surmonta la résistance que lui opposait la voûte osseuse, et jugea qu'il était arrivé dans la fosse nasale au sang que la malade rendait , au chatouillement qu'elle éprouvait dans la narine, et surtout à la sortie par la plaie de l'air et des mucosités lorsqu'on faisait moucher la malade. La canule fut ensuite placée comme à l'ordinaire.

Deux jours après, la. malade sentit, que la narine était humide ; elle éprouvait le besoin de se moucher, ce qui jusqu'alors ne lui était arrivé que fort rarement. L'œil devenait plus clair, et n'était plus autant baigné par les larmes. Encouragé par ce succès, M. Dupuytren pratiqua la même opération à droite; elle fut également fort heureuse. La guérison, quoiqu'un peu retardée, parce que l'organisation des bords nécessita de les toucher à différentes reprises avec le nitrate d'argent, ne s'en fit pas moins bien, et mademoiselle L... retourna chez elle complètement rétablie.

Obs. IL — Fistule lacrymale opérée sans succès par la canule. — Rétrécissement du canal nasal. — M. Dupuytren pratique un canal artificiel, replace la canule. — Guérison. — La femme Mathieu (Marie-Caroline), âgée de vingt et un ans, mère de trois enfants , entra à l'Hôtel-Dieu le 11 juin 1833, et fut placée salle Saint-Jean , n° 28. Les traits de la face étaient peu développés. Elle avait depuis 6on enfance un larmoiement continuel de l'œil gauche. Un an avant son entrée, elle avait vu se former au grand angle de l'œil gauche une tumeur rouge, douloureuse , qui s'abeédait en donnant issue à un liquide purulent, abondant cette tumeur s'était déjà reproduite plusieurs fois. Lorsque la malade vint à l'hôpital , la tumeur était encore sur le point de s'ouvrir; on donna issue à du pus qu'elle contenait à l'aide d'un coup de lancette. Bientôt après cette légère opération, la tumeur se referma d'elle-même; mais la malade, sachant bien qu'elle reparaîtrait encore et demandant un moyen qui l'en débarrassât complètement , on prit le parti d'introduire une canule dans le canal nasal pour le dilater, et en le désobstruant , donner aux larmes un écoulement facile.

Le 17 juin, on fit pénétrer dans le sac lacrymal un bistouri; on glissa sur sa lame un mandrin portant une canule d'argent longue de douze lignes ; mais cette introduction , qui dans tous les cas s'exécute si facilement, ne put ici s'effectuer de la même manière. M. Dupuytren s'aperçut immédiatement de la nature de l'obstacle; toutefois ne voulant se faire aucun reproche, et sachant toute l'innocuité de celte petite ten-

38i LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

lative, il enfonça de nouveau , afin d'acquérir une certitude entière , le bistouri un peu plus bas , et fit glisser dans une direction différente la canule qui s'appuyait sur le bistouri ; cette seconde tentative fut infructueuse comme la première : ou arrivait toujours dans un cul-de-sac trop élevé pour que la canule pût être introduite dans ses deux tiers seulement. Afin de pouvoir se guider sur elle , et de pénétrer plus tard jusqu'à l'obstacle, on la laissa en place. Après ces tentatives, il resta bien prouvé que le canal nasal était obstrué au moins en partie. Quelquefois il arrive que par le rapprochement de ses parois dans les cas d'exostoses syphilitiques, le canal nasal se trouve oblitéré ; ici rien de pareil n'existait. D'abord la conformation du nez chez cette femme , l'épiphora continuel auquel elle était sujette depuis son enfance , ensuite l'absence de tous symptômes vénériens , l'annonçaient, quand bien même la face n'aurait pas été conformée comme elle l'était. Ne peut-on pas concevoir qu'un obstacle accidentel s'étant formé, il n'en soit résulté un épiphora qui aura empêché le retour des larmes par le canal?

Pour remédier à cet inconvénient , que M. Dupuytren a déjà vu exister trois ou quatre fois , il se servit du même moyen qu'il avait déjà employé pour rendre aux larmes une direction, sinon naturelle, au moins équivalente, à celle qu'elles avaient avant l'oblitération du canal lacrymal ; ce fut de créer une nouvelle voie de communication au moyen d'un vilebrequin.

Le séjour de la canule avait occasionné un peu d'inflammation ; elle fut bientôt maîtrisée par les émollienis. Le 2i juin , M. Dupuytren résolut de frayer une nouvelle roule aux larmes. Avant d'en venir à l'opération , il tenta encore , sans succès, d'introduire la canule ; celle qu'il employa avait deux lignes de moins que les précédentes, et il la dirigea plus en arrière que les deux premières fois. Trouvant toujours ce même cul-de-sac , il retira la canule , saisit le vilebrequin, tourna plusieurs fois et rapidement l'instrument sur lui-môme, en pressant de haut en bas, puis le relira en mettant à sa place la canule , qui entra celte fois librement. Au

même instant sortirent par le nez quelques larmes et quelques gouttes de sang. On ne fit point souffler le malade en lui fermant la bouche et le nez , dans la crainte de déplacer l'instrument.

Une inflammation assez vive se manifesta au grand angle i de l'œil, quoique l'opération n'eût pas été laborieuse : celte i inflammation s'étendit bientôt jusqu'aux paupières et à la jjoue. Toutefois elle se d.ssipa au bout de deux jours au i moyen des émollients. Il restait encore une fistule par la- ( quelle sortait du pus de bonne nature. Jamais , pendant plus i de vingt jours qu'elle dura encore, elle ne fournit ni os ni pus i qui annonçât une carie. Un peu de fongosité s'étant montrée ; à l'extérieur, on sonda la fistule , dont on trouva les parois formées par des bourgeons mollasses et sans tendance à l'adhésion. Pour changer cet aspect , on introduisit profondément un morceau de nitrate d'argent taillé en crayon. On fut obligé de revenir deux fois à cette cautérisation. Enfin la plaie extérieure commença à se fermer, et quoique le 8 juillet, jour où la malade sortit , elle ne le fût pas encore entièrement , elle ne donnait plus qu'une petite quantité de pus , preuve certaine du rétablissement du cours des larmes par le canal nasal artificiel.

M. le docteur Cousture a également constaté l'oblitération du canal nasal. La femme qui fait le sujet de cette observation avait eu une fistule lacrymale qu'on n'avait jamais traitée. L'oblitération existait à gauche ; elle avait son siège tout près de l'extrémité inférieure et dépendait uniquement delà muqueuse. Le canal osseux, libre, avait sa direction ordinaire ; celui de la muqueuse était à peine altéré dans sa partie supérieure , mais tout-à coup il se terminait en cul de-sac, cinq lignes au-dessous de son orifice supérieur. Ce cul-desac, formé par la muqueuse lacrymale, avait sa concavité dirigée en haut, et il était opposé par son sommet à un autre cul-de-sac à concavité dirigée en bas , et constitué par la muqueuse des voies lacrymales. Dans cet adossement, il était facile de distinguer à leur épaisseur différente chacune de

386 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

ces deux muqueuses; celle des fosses nasales avait plus du double de l'autre.

Voici maintenant le tableau des dimensions des voies lacrymales :

LONGUEUR du

NtZ.

LONGUEUR du

conduit Iarry.

mal supérieur.

LONGUEUR du

canal lacrymal inférieur.

HAUTEUR du sic.

LONGUEUR du

CiSàL.

TMSTiNCE de 1 orifice itifi-r.

du canal . ou plan cli'-r dei»

fos>et> nasales.

pOUC. lîj».

ne*.

ligne*.

lignes.

lignes.

lignes.

En prenant la moyenne, on a pour un nez de vingt-six lignes de la racine à la base et en négligeant la fraction : 5 lignes pour longueur du conduit supérieur. 5 lignes et une fraction pour longueur du conduit inférieur.

4 lignes et une fraction pour hauteur du sac.

7 lignes et une fraction pour longueur du canal.

5 lignes pour distance de son orifice inférieur au plancher des fosses nasales.

Il résulte donc de l'étiologie reconnue généralement aujourd'hui aux tumeurs et fistules lacrymales, que le traitement antiphlogistique doit être appliqué au début de la maladie. En effet, on ne doit pas perdre de vue qu'elles sont, ainsi que nous l'avons fait remarquer, la conséquence d'un état inflammatoire, ordinairement propagé, soit de l'œil et des paupières, soit de la membrane muqueuse du nez jusqu'au sac et au canal qui en sont le siège. Les moyens destinés à remplir celte indication suffisent fréquemment seuls, sans qu'il soit besoin de recourir à aucune opération.

A une époque plus avancée, lorsque toutefois la maladie est encore simple, qu'il n'existe au sac lacrymal qu'une di-

latation médiocre , ou une perforation récente non accompagnée de callosités , de végétations fongueuses , de désorganisation de la membrane muqueuse , de carie aux os voisins , le traitement antiphlogistique , secondé par les révulsifs , les fumigations, etc., suffiront encore souvent pour obtenir une guérison solide; enfin la maladie étant arrivée à un tel degré qu'il faille nécessairement recourir à l'opération, il sera encore utile de faire subir au malade un traitement préparatoire antiphlogistique, s'il existe à l'œil, ou aux paupières , ou dans les tissus environnants , un degré considérable de phlogose.

Ce n'est pas seulement sur l'affection locale que le chirurgien fixera son attention, il devra encore rechercher avec soin les causes éloignées qui l'ont produite, et diriger ses investigations sur l'ensemble de la constitution du malade, sur ses affections antérieures. Est-elle l'effet de scrofules, d'un vice vénérien, de dartres répercutées, etc., il s'attachera à combattre les unes et à rappeler les autres à leur siège primitif, en même temps qu'il appliquera localement les moyens directs dont elle réclame l'emploi.

Dans les hôpitaux, on a assez rarement l'occasion de tenter la guérison de cette maladie par des moyens autres que l'opération. En général, les malades ne viennent demander des secours que lorsque la fistule est établie depuis long-temps, ou que la tumeur cache des désordres tels qu'il est urgent de l'ouvrir et de désobstruer le canal nasal.

Pour exécuter cette opération suivant le procédé de M. Dupuytren, le chirurgien n'a besoin d'être muni que d'un bistouri ordinaire, à lame étroite et à pointe solide, et d'une canule montée sur son mandrin, que nous décrirons plus loin ; le malade doit être assis sur une chaise peu élevée et solide, vis-à-vis d'une fenêtre bien éclairée, la tête renversée en arrière contre la poitrine d'un aide, dont les mains la maintiennent immobile ; le corps sera entouré d'un drap d'alèze qui enveloppera également les membres thoraciques. Le chirurgien s'assure alors , avant d'aller plus loin , de la situation exacte du rebord maxillaire de l'orbite près du grand

388 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

angle de l'œil. Il n'est pas rare de trouver ce rebord plus élevé ou plus bas, plus saillant ou plus déprimé qu'on ne le jugeait au premier aspect; et ces variétés pourraient tromper l'opérateur et faire manquer l'ouverture du sac. D'un autre côté, le tendon direct du muscle orbiculaire des paupières doit être également examiné avec soin, car sa disposition n'est pas non plus constante. C'est entre celui-ci qu'il faut laisser intact en haut , et le rebord maxillaire de l'orbite au-dessous duquel on ne trouve plus le sac, que l'instrument est plongé. On ne doit pas oublier ces principes élémentaires d'où, dépend le succès de l'opération. L'observation suivante nous fera connaître le procédé adopté par M. Dupuytren depuis de longues années , procédé qui réunit la facilité de l'exécution à la sûreté et à la promptitude des résultats.

Obs. III. — Tumeur lacrymale d'un côté, fistule de l'autre. — Moyens divers. — Adhérence des bords de la fistule aux os. — Organisation cutanée. — Opération. — Introduction de la canule. — Cautérisation des bords. — Guèrison. — Madame Daive, âgée de quarante-deux ans, demeurant à Sarre- Louis, vint à Paris dans le mois de mai 1821 pour consulter M. Dupuytren pour une tumeur lacrymale d'un côté , et une Sslule de l'autre côté.

Il y a six ans que la malade s'aperçut pour la première fois que l'œil du côté gauche était larmoyant, qu'il se formait souvent à son grand angle une petite tumeur qui se vidait par la pression , et qui ne tardait pas à se reproduire. Cette dame avait un écoulement involontaire de larmes sur la joue ; l'œil de ce côté était toujours chassieux, larmoyant, la narine toujours sèche. Cette petite tumeur augmenta bientôt de volume; la peau qui la recouvrait s'enflamma, s'amincit; les paupières se tuméfièrent. Ces accidents la firent recourir aux soins d'un chirurgien, qui ouvrit de suite cette tumeur : du pus, des larmes, du mucus et du sang s'écoulèrent ; la malade fut soulagée, l'inflammation tomba ; mais à la tumeur succéda une fistule qu'il fallait guérir, et voici les moyens qui furent employés.

On fit d'abord des injections. Quoique continuées pendant

un temps assez long, elles n'eurent aucun résultat heureux. Ce premier moyen ayant échoué , on en essaya un second , c'est-à-dire qu'on tenta de mire passer dans les fosses nasales un ressort de montre. On fit des essais pendant plusieurs jours ; leur inutilité porta à adopter le moyen suivant, dans l'intention de désobstruer par cautérisation les voies lacrymales. Un stylet rougi au feu fut introduit entre les lèvres de la fistule, et les cautérisa : du gonflement survint; au bout de quelques jours il diminua; bientôt les escarres formées se détachèrent; des bourgeons charnus s'élevèrent; mais le chirurgien s'appliqua chaque jour à introduire , pendant quelques instants , un cylindre de nitrate d'argent poudré. Cette manière d'agir eut pour résultat l'agrandissement de la fistule, l'adhérence de ses bords aux os ; les bords prirent une organisation cutanée ; enfin on introduisit pendant long-temps une espèce de broche en plomb. Tous ces moyens, loin de guérir la maladie, l'avaient rendue presque incurable. Désirant trouver un remède à son infirmité , madame Daive se présenta chez M. Dupuytren ; elle se trouvait alors dans l'état suivant:

Au grand angle de l'œil gauche existait une ouverture de trois lignes de diamètre; les bords tapissés par la peau amincie avaient pris l'organisation cutanée dont s'emparent toujours les ouvertures fistuleuses qui donnent passage à des corps étrangers. Par là s'écoulaient sans cesse des larmes qui venaient irriter l'œil, enflammer et excorier lapeau de la joue.

Au grand angle de l'autre œil existait depuis quatre ans une petite tumeur , plus grosse pendant le temps humide , plus aussi le matin que le soir. Cette tumeur pouvait être facilement vidée par la pression; alors il s'écoulait par les points lacrymaux une matière purulente, muqueuse, mêlée à l'humeur des larmes ; la narine de l'un et l'autre côté était sèche.

La guérison delà tumeur lacrymale était certaine, celle de la fistule pouvait être douteuse; la malade en fut prévenue, et l'opération pratiquée le 4 mai 1821 de la manière suivante.

La malade était assise sur une chaise placée vis-à-vis

d'une fenêtre, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide; M. Dupuytren tend alors, a\ ec le médium et le doigt indicateur de la main gauche, la peau des paupières de l'œil droit, en la portant un peu en dehors , tandis qu'avec la main droite armée d'un bistouri à lame étroite, il fait à la peau qui recouvre la tumeur une incision perpendiculaire qui la divise, ainsi que le sac lacrymal. On vit bien que l'instrument n'avait pas dévié par la profondeur à laquelle il pénétra sans difficulté, et à la sortie de mucosité purulente. Changeant alors de main, M. Dupuytren saisit avec la droite le bistouri, et avec la gauche le mandrin revêtu de sa canule en or. Le bistouri est un peu retiré pour permettre à l'extrémité du mandrin qui est glissé sur sa lame d'être introduite à mesure qu'on fait entrer le mandrin; enfin lorsqu'on est«ntré à la hauteur du canal nasal, il ne reste plus qu'à l'enfoncer. On est averti qu'il a pénétré assez avant par la résistance qu'on éprouve à l'enfoncer davantage; ce qui provient du contact de la canule .sur le rebord de la goullière lacrymale. Voulant s'assurer que la communication existait entre le sac lacrymal et la fosse nasale, M. Dupuytren ferma l'ouverture antérieure des fosses nasales, et ordonna à la malade de faire des efforts comme pour se moucher ; aussitôt on vit de l'air mêlé à du pus et à des mucosités sanguinolentes s'échapper par la petite ouverture; on y présenta la flamme d'une bougie , elle fut éteinte.

De l'autre côté l'ouverture fistuleuse permit l'introduction de la canule; elle fut facile, et chose étonnante, mais qui arrive toujours , c'est que la malade ne sentant nullement la canule, avait peine à croire qu'on l'eût introduite.

Restait à savoir l'issue qu'auraient ces deux opérations. Au bout de vingt-quatre heures, la petite plaie du côté droit fut cicatrisée ; la tumeur n'existait plus ; le cours des larmes était parfaitement rétabli, et la narine de ce côté avait repris son humidité naturelle.

Plusieurs jours après l'opération, l'ouverture fistuleuse du côté gauche parut un peu rétrécie ; cependant la malade éprouvait de ce côté la même incommodité.

Que pouvait-on faire pour cicatriser cette ouverture? Devait-on détruire les adhérences delà peau, enlever les bords de la fistule? Mais en agissant ainsi , on pouvait craindre de ne pas réussir, et d'aggraver au contraire l'état de la malade; aussi ce parti ne fut-il pas adopté.

Les succès brillants que M. Dupuytren venait d'obtenir dans la guérison des fistules recto-vésicales, urètro-vaginales , par le cautère , lui suggérèrent l'idée d'employer ce moyen. En effet, quinze jours après l'opération, l'ouverture fistuleuse n'ayant fait aucun progrès vers la cicatrisation , M. Dupuytren la toucha avec un petit pinceau de charpie trempée dans du nitrate de mercure avec excès d'acide nitrique ; par -dessus il mit encore de la charpie hachée , également imprégnée de ce caustique. Du gonflement, de la douleur survinrent ; ils furent calmés par quelques lavements , des pédiluves sinapisés, du petit-lait , etc.

Au bout de quatre jours , l'escarre tomba , et M. Dupuytren vit avec plaisir que la plaie s'était un peu rétrécie. Enhardi par ce premier succès , il fit une seconde , troisième , quatrième , et jusqu'à une septième cautérisation ; toutes furent pratiquées à quatre ou cinq jours d'intervalle; chaque fois on trouva l'ouverture rétrécie.^Enfin , le 3 juillet , deux mois depuis l'opération pratiquée, cette ouverture fistuleuse, à parois cutanées, organisée depuis quelques années, et que plusieurs médecins avaient jugée incurable , était parfaitement cicatrisée , le cours des larmes rétabli; en un mot, il était difficile de pouvoir assurer que cette malade avait eu une tumeur lacrymale d'un côté et une fistule de l'autre, tant elle était bien guérie. On ne pouvait voir à l'œil que la malade avait dans le nez deux canules en or , et leur présence se faisait si peu sentir, que madame Daive avait peine à croire qu'on les lui eût laissées. Enfin elle quitta Paris parfaitement guérie, et heureuse d'avoir été délivrée d'une infirmité qu'on avait jugée incurable (1).

Ce procédé est donc , comme on le voit , un des plus simples , des plus faciles et des plus prompts que l'on puisse ima-

(i) A synopsis ofthc diseases of thc rye by Benjamin Travers, seconde

tu. a;5*

giner. En résumé , une petite incision au-dessous du grand angle de l'œil qui couvre le sac lacrymal , l'introduction dans le sac , puis dans le canal nasal , d'une petite canule destinée à remplacer d'une manière permanente pour ainsi dire ce canal , voilà en quoi consiste le traitement d'une maladie qui a tant exercé le génie des chirurgiens.

Après avoir décrit le procédé opératoire tel que l'a adopté M. Dupuytren, nous allons dire en quoi consiste la canule que ce célèbre praticien introduit et laisse à demeure dans le canal nasal. Depuis long-temps la chirurgie avait reconnu l'indication, dans cette maladie, de rendre au canal nasal toute sa liberté, et s'efforçait d'atteindre ce but par l'introduction de cylindres inertes destinés à soutenir ses parois, à les maintenir écartées, et à se substituer en quelque sorte à sa membrane muqueuse, dont ils garnissent et revêtent la surface. Foubert et ensuite Pellier, Benj. Bell, Waten, Mirault, avaient conçu et mis à exécution, pendant le siècle dernier, l'idée de substituer aux fils de plomb, aux cordes à boyau , une canule qui agirait à la fois comme dilatateur et comme conduit ouvert aux larmes. D'abord simple et courte, et destinée à s'échapperbientôt parles fosses nasales, elle fut perfectionnée par Flajani, qui la rendit conique et plus longue. Mais les instruments de ces anciens chirurgiens étaient très défectueux, et leurs procédés opératoires sont dès long-temps tombés dans l'oubli.

M. Dupuytren , frappé de la justesse de cette indication , reprit la canule de Foubert, mais en modifiant tellement le procédé opératoire et l'instrument, que l'on peut dire avec raison que l'un et l'autre lui appartiennent, et qu'il ne doit rien sous ce rapport à ses devanciers. Il sut adopter parfaitement la canule au canal nasal, la rendre plus facile-à supporter , moins disposée à tomber dans les cavités nasales, ou à remonter vers le sac lacrymal ; en un mot parfaitement propre à remplir les usages auxquels on la destine.

édition, p. 456. London, 1821. — L'observation a été réclipée par M. Marx et envoyée par M. Dnpnylreii à M. Travers.

La canule dont se sert M. Dupuytren est en argent ou en or, faite exprès pour le malade qu'il va opérer, longue de huit à neuf lignes pour les adultes, et de cinq à six pour les enfants , un peu plus large en haut qu'en bas , garnie à son extrémité la plus volumineux d'un bourrelet circulaire arrondi et peu épais. Plus longue, elle appuierait en bas sur le plancher des fosses nasales, ou soulèverait en haut la paroi antérieure du sac lacrymal; trop courte, elle ne descendrait pas au-dessous du repli vasculaire du canal , et deviendrait, en certains cas , inutile. Très légèrement (recourbée en avant, afin de mieux s'adapter à la direction du canal nasal, son extrémité inférieure est taillée en bec de flûte. Cet instrument est monté sur un mandrin formé d'une tige de fer, recourbée à angle droit, La partie qui pénètre dans la canule doit la remplir exactement ; l'autre qui sert de manche est bien plus longue et en forme de spatule. Il importe que l'extrémité libre de ce mandrin soit tellement adaptée au bec de la canule , qu'il n'en résulte aucune saillie inégale , susceptible de blesser les parois du conduit ; du reste la canule ne doitporter aucune ouverture latérale. Nous avons dit comment elle doit être introduite dans le canal nasal.

Rien n'égale la .promptitude avec laquelle M. Dupuytren pratique l'opération que nous venons de décrire. Tout se passe avec tant de rapidité , que le plus souvent les malades ignorent complètement qu'on a introduit un corps étranger dans leurs voies lacrymales ; ils n'ont point la conscience de sa présence, et il est arrivé plusieurs fois à M. Dupuytren d'être obligé de réintroduire le mandrin et de le faire résonner contre la canule pour les convaincre. D'autres éprouvent un léger chatouillement , ou un sentiment de gêne très obscur, qui disparaît en vingt-quatre heures. Tels sont encore les résultats que nous présente l'observation suivante, dans laquelle cette méthode de traitement a obtenu le succès le plus complet et le plus prompt, malgré l'ancienneté de la maladie et les désordres auxquels elle avait donné lieu.

Obs. IV. — Fistule lacrymale. — Opération. — Guérison. — Galan (F.-L.-A.), âgée de quinze ans , bien consli-

394 LEÇONS DE M. DUPUYïREN.

tuée el bien réglée , portait au grand angle de l'œil , du côté droit, une fistule lacrymale parfaitement caractérisée. Il y avait sept ans que , pour la première fois , elle s'était aperçue d'un larmoiement insolite survenu sans cause connue. L'écoulement devint de jour en jour plus abondant et plus incommode ; un vésicatoire avait été appliqué à la nuque et entretenu assez long-temps. Plusieurs autres furent successivement mis au bras , mais toujours sans aucune amélioration.

Deux mois avant son entrée à l'hôpital , une tumeur parut au grand angle de l'œil droit ; molle dans le principe , aisément compressible et sans douleur, elle devint bientôt tendue, chaude et douloureuse.

L'inflammation s'étendit aux parties voisines : une ouverture s'établit au centre de la tumeur et donna issue à beaucoup de larmes mêlées à du pus. Alors la tuméfaction diminua, les douleurs cessèrent, le larmoiement était moins considérable , et la malade se trouvait beaucoup mieux. Mais bientôt l'ouverture s'étant oblitérée , la tumeur se forma de nouveau et devint plus volumineuse que la première fois ; l'inflammation s'accrut et une nouvelle fistule s'établit , qui persistait encore à l'époque de l'entrée de la malade à l'hôpital. L'œil était alors vivement enflammé, larmoyant; les paupières très rouges et tuméfiées ; une matière âcre et chaude , formée de pus et de larmes, s'écoulait sur la joue.

Trois jours ayant été consacrés à un traitement préparatoire et à combattre l'inflammation dont les parties étaient atteintes, l'opération fut pratiquée suivant le procédé ordinaire. Immédiatement après, la jeune malade, interrogée , répondit de manière à prouver qu'elle n'avait aucun sentiment de la présence de la sonde dans le canal nasal , et il fallut lui expliquer ce qui venait d'être fait par l'opération. Au bout de cinq jours, la petite plaie était entièrement cicatrisée, l'inflammation détruite, et le huitième jour, on reconnaissait à peine de quel côté la fistule avait existé. La malade sortit de l'hôpital le dix-huitième jour de son entrée.

Obs. V. — Tumeur lacrymale existant depuis deux ans et demi, inutilement, traitée par diverses applications , par

les fumigations , les injections , les vésicatoires, et guérie en douze luures par V introduction à demi tire d'une canule en or dans le canal nasal. — Madame Gilbert, de Saint-Germain, âgée de vingt-deux ans, ayant la base du nez large et un peu aplatie, perlait depuis deux ans et demi une tumeur au grand angle de l'œil droit : celte tumeur, oblongue et molle, était accompagnée de sécheresse dans la narine droite, de larmoiement involontaire. Une lame transparente , formée par les larmes, couvrait la partie antérieure , et surtout la partie inférieure de l'œil. La conjonctive était sans inflammation. Le matin , les paupières étaient collées par une matière puriforme, et la tumeur était volumineuse et tendue. La pression faisait sortir une grande quantité de pus et de mucosités par les points lacrymaux, et la tumeur disparaissait presque complètement sans que rien descendît dans la narine. La malade avait l'haleine forte.

Des fumigations , des applications émollientes et fortifiantes tour à tour, des injections stimulantes par le point lacrymal inférieur, des purgatifs et un vesicatoire , avaient été employés inutilement depuis deux ans et demi que la tumeur existait.

Je vis la malade; j'introduisis à l'aide d'une ouverture faite d'un seul coup de bistouri à la face antérieure du sac , une canule en or dans le canal nasal : beaucoup de pus s'écoula. Je mis une mouche de taffetas sur la petite plaie.

La malade sortit dans la journée et alla dîner en ville le lendemain. La tumeur n'avait pas reparu; la narine était humide. 11 n'existait aucune trace d'inflammation , nul sentiment de la présence de la canule dans le canal nasal.

Cet état de choses ayant constamment persisté pendant huit jours , et la malade ne cessant de sortir et de vaquer à ses affaires, elle retourna à Saint-Germain parfaitement guérie (1).

Dans une autre observation recueillie par M. A. Lebreton , la maladie existait depuis deux ans. Pendant huit mois, elle avait été inutilement traitée par des injections d'eau de Ba-

(i) Observation recueillie par M. Dupuylren.

396 LEÇONS DK M. DUPUYTREN.

règes. La guérison eut lieu en vingt-quatre heures par l'introduction delà canule.

On a proposé de modifier le procédé de M. Dupuytren, généralement admis aujourd'hui par les chirurgiens français , de la manière suivante : le sac lacrymal étant incisé, l'extrémité d'un long stylet est portée dans le canal nasal; enfoncé profondément, il force d'autant plus facilement l'obstacle, que son volume est peu considérable. Alors on fait descendre la canule, placée d'avance sur le stylet qui lui sert de guide et l'empêche de se fourvoyer. Lorsque le pavillon de celte canule est arrivé près de l'ouverture de la peau, le stylet est retiré, et on le remplace par un mandrin extrêmement court, à l'aide duquel on déprime la canule à une profondeur convenable. Mais l'auteur même de cette modification reconnaît avec raison que, tout en étant plus compliquée que le procédé du chirurgien en chef de l'Hùtel- Dieu , elle ne présente sur lui aucun avantage spécial.

Bien que le procédé de M. Dupuytren soit sans contredit le plus efficace de tous ceux employés jusqu'à lui , et qu'il satisfasse à toutes les indications , on n'a pas manqué de lui opposer comme vices essentiels quelques inconvénients , certains accidents auxquels donne lieu la présence de la canule. Loin de les nier , il est lui-même le premier.à les exposer, à en donner des exemples, afin de mieux faire apprécier les moyens par lesquels il arrive à y remédier. Parmi ces inconvénients, on remarque principalement la réascension de la canule dans le sac lacrymal, ou bien sa chute dans les fosses nasales par l'extrémité inférieure du canal nasal. La réascension de la canule, après un temps plus ou moins long, donne lieu à des inflammations, des ulcérations, des abcès , qui nécessitent l'extraction de la canule. Voici comment M. Dupuytren y parvient. La première fois , dil-il, que j'eus une extraction de canule à faire, j'avoue que je fus un peu embarrassé; M. Marx leva les difficultés en me proposant de me servir d'un crochet de brodeuse qu'il recourba au feu : ce moyen me réussit complètement. Depuis, nous avons fait confectionner un petit mandrin d'acier analogue à

celui qui sert à introduire la canule; la partie de ce mandrin que 1 l'on met dans celle-ci est fendue, et ses deux portions s'écart tent en vertu de leur élasticité. Chacune d'elles est terminée par un petit crochet dont les pointes sont dirigées en dehors. ] Lors de leur introduction, elles sont tenues rapprochées par i une petite virole que l'on retire à volonté. Aussitôt que leur t extrémité inférieure dépasse le bec de la canule , elles s'é- ( carient par l'effet de leur élasticité, les deux petits crochets s s'appuient sur les rebords de la canule , et on ne peut plus 1 retirer le mandrin sans amener cette dernière. Ce mécamisme est fort simple et l'instrument d'une très facile application. Indispensable lorsque la canule a déterminé des accidents sans se déplacer, on peut parfaitement s'en passer ! lorsqu'elle est montée très haut dans le sac lacrymal : il suffit ten effet de faire une petite incision à ce sac pour pouvoir lia saisir et l'extraire facilement avec des pinces à ligature.

L'évasement donné à la partie supérieure de la canule a jpour but de prévenir sa chute dans les fosses nasales, et la iprévienten effet. Cependant cet accident arrive quelquefois, i et alors l'instrument irrite et enflamme la membrane mu- ( queuse de ces cavités, l'ulcère la détruit, et perfore même la > voûte palatine. Plusieurs fois M. Dupuytren a vu des ma- 1 lades chez lesquels il faisait une saillie plus ou moins considérable dans la bouche. Comme il est taillé en forme de ccoin, son extraction à travers la voûte palatine présente des i difficultés, et il faudrait pour y parvenir des efforts très conssidcrables qui ne pourraient qu'être nuisibles. Dans celle (circonstance, dit M. Dupuytren , on doit la repousser de bas ten haut dans les fosses nasales , et l'extraire ensuite par les marines antérieures, soit avec des pinces en ligature, soit ;avec des pinces à pansement.

Obs. VI. — Fistule lacrymale. — Opération. — Asceni&ion de la canule dans le sac lacrymal. — Extraction. — (Guérison. — Une femme avait été opérée par le procédé de !M. Dupuytren et portait la petite canule depuis dix-huit rmois. Pendant ce laps de temps , elle ne se ressentit en rien cd'une maladie dont il ne lui restait pas la plus légère trace.

Mais depuis quelques jours , de la douleur, de la tuméfaction accompagnée de rougeur, s'étaient manifestées au grand angle de l'œil. En pressant sur ce point, on trouvait de la flueiuaiion et la présence d'un corps étranger: c'était la canuie qui était remontée dans le sac lacrymal. On aurait pu facilement la repousser dans le canal nasal; mais M. Dupuytren, pensant qu'un séjour de dix -huit mois avait dû suffisamment rétablir la liberté de ce conduit , se détermina à l'enlever. Une incision fut faite au-dessous du tendon du muscle orbiculaire des paupières, comme pour l'opération ordinaire de la fistule. La canule fut sentie , mise à découvert, et facilement extraite à l'aide d'une pince à ligature. Les accidents cessèrent aussitôt, et la malade était complètement guérie au bout de quelques jours.

Il peut arriver que la canule, après avoir séjourné un temps plus ou moins long dans le canal , tombe dans les fosses nasales ; on est alors obligé de recommencer l'opération ; c'est ce qui arriva dans le cas suivant.

Obs. VIL — Fistule lacrymale opérée et guérie -par V introduction dans le canal 7iasal d'une canule d'or qui y séjourne pendant >ept années. — Au bout de ce long espace de temps chute de la canule. — Retour de la maladie. — Nouvelle introduction d'une canule plus forte et plus longue. — Nouvelle guérison. — Tournier (Pauline), âgée de vingt-cinq ans, ouvrière en linge, eut, il y a sept ans, une fluxion de poitrine qui céda assez promptement à des moyens qu'elle ne connaît pas; elle sait seulement qu'un vésicatoire fut appliqué au bras et entretenu pendant six mois. La convalescence fut longue et pénible. A l'époque où elle supprima le vésicatoire (en novembre 1811) , elle ne prit aucune précaution , et alla souvent nu-tête , quoiqu'il fil beaucoup de brouillards. Au bout de trois semaines , elle commença à avoir un épiphora abondant du côté gauche; et six'semaines environ après la cicatrisation du vésicatoire, elle s'aperçut qu'une petite tumeur se prononçait dans le grand angle de l'œil. Celte tumeur s'accrut assez rapidement , et acquit le volume d'un gros pois.

En janvier 1812, elle vint consulter M. Dupuytren, qui en

pressant la partie malade fit sortir du pus par les points la- . crymaux. Certain dès lors qu'il existait une tumeur lacrymale, il introduisit dans le canal nasal , et il y laissa à demeure, i une canule longue de huit lignes et d'une ligne de diamètre dans sa partie la plus élargie. Là tumeur disparut , ce qui fut aidé par une compression légère exercée sur elle pendant quelques jours. Le larmoiement cessa. La canule fut sentie ipar la malade pendant deux à trois jours, mais ensuite elle m'en eut plus la perception.

A la fin de juillet 1818 elle éprouva un chagrin très vif. à la : suite duquel il survint un gonflement considérable de la face avec chaleur et douleur, mais sans changement de couleur à la peau. Des cataplasmes et des fumigations émollientes furent employés. La canule devint de nouveau sensible et imême gênante pourla malade, qui la regarda comme déplaccée. Une nouvelle tumeur lacrymale se prononça, s'ouvrit, ^et donna issue à une grande quantité de pus. Des sangsues [furent appliquées à la tempe. Le gonflement inflammatoire (de la face cessa au bout de huit jours. Plusieurs fois la fistule 1 lacrymale se ferma pendant deux à trois jours, ce qui permettait une nouvelle collection et déterminait des douleurs cqui cessaient lorsqu'elle se rouvrait. Cet état resta ensuite >stationnaire. Le 13 septembre 1S18, la canule sortit par le nez , ce qui n'aména aucun changement dans le volume de la i tumeur, mais ajouta beaucoup, dit la malade , aux douleurs ..qu'elle éprouvait. La chute de cette canule fut suivie imméi diatement d'une hémorrhagie nasale.

Le 25 octobre, elle vient consulter M. Dupuytren, préi ïsentant les symptômes suivants :

Dans le grand angle de l'œil gauche , au-dessous du tendon idirect du muscle orbiculaire des paupières, existe une tu- | meur hémisphérique, grosse comme la moitié d'une aveline , i- ffluctuante, presque sans changement de couleur à la peau , ir aau milieu de laquelle on voit une croûte qui cache et ferme ;- uune petite ouverture; en pressant celte tumeur on fait sortir

ddu pus par les points lacrymaux.

i0 Le 26 octobre, M. Dupuytren enfonce la pointe d'un bis-

touri, au-dessous du tendon direct de l'orbiculaire des paupières, jusque dans le sac lacrymal; au moment même où il le retire, il le remplace par une canule d'or armée de son mandrin qu'il introduit dans le canal nasal ; le mandrin est retiré, la canule est laissée à demeure. Elle est longue de onze lignes; son diamètre est d'une ligne et demie dans sa partie la plus large; ainsi elle est dans toutes ses dimensions d'un tiers environ plus forte que celle qui est tombée. Ce sont les canules de cette longueur qu'emploie maintenant M. Dupuytren pour les adulles, tandis qu'à l'époque où la première fut appliquée, il ne leur faisait donner que huit lignes de longueur, et une ligne de diamètre dans leur plus grande largeur. Une légère compression est exercée sur la tumeur. Le 3 novembre il n'en reste presque plus de traces (!)• On s'est demandé si ce long séjour de la canule dans le canal nasal ne pouvait déterminer quelque altération des os. M. A. Robert a retiré dernièrement une canule qui avait été mise dix ans auparavant; elle exhalait une odeur fétide, et des incrustations s'étaient faites autour d'elle. L'opinion fut qu'il s'était formé une carie. Sans contester la véracité de ce fait, nous devons dire qu'il n'a été jamais observé pendant la longue pratique de M. Dupuytren.

Du reste, les accidents dont nous venons de parler, et que l'on a signalés comme très fréquents, sont au contraire fort rares , et ne peuvent infirmer en rien les résultats du procédé opératoire. En second lieu , cette affection est souvent l'effet de causes générales, tels que le vice vénérien ou le vice scrofuleux , etc. ; et si le chirurgien, ne pouvant arriver à la connaissance de ces causes, parce que les malades dissimulent les maladies dont ils ont été atte'n:s antérieurement, ne joint pas un traitement général au traitement local, ou si les malades négligent les moyens généraux , ce qui arrive le plus souvent, il est évident que l'insuffisance de l'opération ne saurait être attribuée au procédé opératoire. Enfin les insuccès dus à la manière imparfaite dont quelques

(i) Observation recueillie par M. Rousseau.

praticiens exécutent le procédé imaginé par M. Dupuytren, ne peuvent lui être reprochés. Ainsi, il est arrivé, par exemple, qu'au lieu de placer la canule dans le canal nasal, on l'a mise dans l'orbite ou dans le sinus maxillaire , après avoir perforé la paroi inférieure de l'orbite, ou bien encore dans l'épaisseur des parties molles et au-devant des os susmaxillaires. Voici un fait curieux de ce genre.

Obs. VIII. — Fistule lacrymale. — Fausse route. — Introduction de la canule dans l'épaisseur des parties molles et au-devant des os sus-maxillaires. — Nouvelle opération. — Guérison. — Une jeune personne, habitant la gampagne, vint, le 22 septembre 1812, consulter M. Le S... pour être débarrassée d une tumeur qu'elle portait au grand angle de l'œil. Depuis plusieurs années elle avait un épiphora qui était survenu à la suite de la variole. Lorsqu'on pressait sur la partie malade, il sortait par les points lacrymaux deux ou trois globules de matière muqueuse mêlée avec les larmes. La tumeur s'était abcôdée déjà-plusieurs fuis, et lorsque la malade se présenta à M. Le S... le grand angle était plutôt déprimé que saillant. Les injections ne faisaient point passer de liquide par les narines.

L'opération fut pratiquée par M. Le S... de la manière suivante : il fit glisser verticalement la lame d'un bistouri sur l'arcade sourcilière; la pointe étant arrivée devant le tendon préalablement rendu saillant, il la porta en arrière de manière à le déprimer dans ce sens , et enfonçant la lame en arrière et en bas, il eut tout lieu de penser qu'il était parvenu dans le sac. Une petite artériole ouverte donna beaucoup de sang. La canule ordinaire fut ensuite introduite; un fil de soie passé dans la plaie à l'aide du ressort avait servi à la diriger.

Deux jours après, le chirurgien fit une injection par les points lacrymaux, mais il fut très surpris de voir refluer par celle voie les mucosités cl la matière de l'injection. Plusieurs tentatives semblables ayant eu le même* résultat, l'opérateur chercha à faire passer une petite mèche par la canule; il ne put également y réussir. Il était évident que le sac n'avait

point été ouvert , que la canule n'avait pu par conséquent s'y engager, et que, selon toutes les probabilités, elle avait glissé sous les parties molles au-devant des os sus-maxillaires. M. Dupuytren ayant été appelé à examiner ce malade trouva, au-devant du grand angle de l'œil et sur les côtés du nez , un corps étranger, placé sous la peau, qui n'était autre que la canule. Le méd, cin qui avait fait l'opération, homme d'ailleurs fort capable, reconnut l'erreur qu'il avait commise. L'opération fut recommencée, convenablement pratiquée, et la majade guérit très bien en quelques jours.

Le grand nombre de guérisons obtenues parle procédé de M. Dupuytren lui a valu, comme de raison, une multitude d'attaques ; nous avons fait voir à quoi se réduisaient ces prétendus griefs; nous allons montrer dans le fait suivant que l'objection que l'on a adressée à cette méihode d'offrir des difficutés pour l'extraction de la canule n'est pas plus fondée.

Obs. IX. — Extraction d'une canule qui était à demeure dans le canal nasal. — Arnaud (Antoinette) , âgée de trentedeux ans , couturière , demeurant rue Saint-Honoré , n° 225 , fut opérée de la fistule lacrymale , il y a près de deux ans, par un jeune chirurgien qui , selon la méthode de M. Dupuytren, introduisit une canule d'or dans le canal nasal. L'opération fut facile, quoique la canule fût un peu volumineuse. Quelques jours après, la malade, étonnée de n'avoir éprouvé qu'un soulagement léger, consulta un médecin; il lui dit de laisser cicatriser la plaie extérieure, et qu'alors les larmes reprendraient leur cours ordinaire. La fistule extérieure se ferma, en effet , car il passait une petite quantité de larmes dans le nez, mais chaque fois que leur sécrétion était un peu augmentée, elles se répandaient sur la joue. Cette femme demeura donc sujette à un larmoiement qui par moment devenait fort incommode; le soir elle sentait au grand angle de l'œil une tuméfaction manifeste; la présence de la canule occasionnait de la géne, et donnait lieu «à une légère inflammation de l'angle interne de l'œil. Dans cet étal la malade vint prier M. Dupuytren delà débarrasser de sa souffrance en lui ôtant la canule; ce qui fut fait de la manière suivante : la

femme placée comme pour l'opération de la fistule lacrymale, M. DuDuytreh fit une incision pareille à celle qu'il pratiqua pour l'introduction cle la canule, puis il porta un stylet dans le canal nasal, au moyen duquel il y fit pénétrer l'instrument qu'il a inventé pour ces sortes de cas. Celui-ci était par conséquent alors enfermé dans la canule; il l'enfonça profondément. Les branches , devenues libres, s'écartèrent par leur force élastique. Comme chacune d'elles est terminée en dehors par un petit renflement fait en arête, le bord inférieur de la canule se trouva correspondre â cette arête, de façon qu'en retirant l'instrument par sa lige, chose qui se fait sans que les branches se rapprochent, cette canule d'or fut repoussée au dehors. La promptitude et la facilité avec lesquelles M. Dupuytren a extrait le corps étranger ont étonné toutes les personnes qui assistaient à sa clinique. On a pu remarquer que cette canule, un peu trop volumineuse, offrait des parois épaisses, son ouverture inférieure était très étroite, et la canule elle-même était surtout beaucoup trop courte : ces diverses circonstances expliquent le peu de succès de son introduction. M. Dupuytren engagea la malade à revenir au bout de huit jours pour examiner l'état des voies lacrymales (1).

Cet instrument n'est autre chose que le mandrin ordinaire employé a l'introduction des canules dans le canal nasal , avec cette différence que la partie de ce mandrin qui est reçue dans la canule , au lieu d'êire d'une seule pièce comme dans les mandrins ordinaires, est fendue sur toute sa longueur en deux parties qui , inférieurement, se terminent par un rebord saillant à peu près comme l'arête d'un hameçon ; les deux moitiés delà lige, ainsi fendue, sont élastiques, et tendent à s'écarter l'une de l'autre , d'où il résulte que lorsque les extrémités ont dépassé l'ouverture inférieure delà canule, elles s'écartent, se placent en dessous et en dehors de son rebord , de telle sorte qu'en soulevant le manche du mandrin on retire en même temps cet instrument et la canule qui est fortement saisie , et qui se trouve soulevée de bas en haut.

(i) Observation recueillie par M. Boisast.

Telles sont l'exactitude et la force aveclesquelles cet instrument agit, que môme après avoir retiré la canule on ne peut extraire la tige fendue qui a servi à l'amener au dehors, quelque effort que l'on emploie à cet effet , à njoins qu'on ne rapproche, à l'aide d'une pince ou autrement, les deux extrémités de la tige ; par ce moyen on lui rend sa forme cylindrique et on la dégage aisément de la cavité de la canule.

J'ai entendu parler depuis quelque temps de tentatives faites inutilement durant plusieurs mois par certains praticiens pour enlever des canules enfoncées dans le canal nasal et devenues inutiles ou incommodes.

Je ne sais qui avait introduit les canules, et si elles l'ont été convenablement ; je ne sais pas davantage s'il existait des raisons suffisantes pour les extraire , et si ce n'est pas par suite de préjugés ou de préventions contre celte méthode, et sans nécessité qu'on se sera Ihré à ces tentatnes d'extraction; mais en admettant qu'elles aient été convenablement introduites, etqu'elles aient été réellement incommodes, e'st-ïl dônc étonnant qu'un moyen n'échoue jamais; que la présence d'un corps étranger dont ordinairement les malades n'ont pas même la conscience , occasionne , dans quelques cas très rares , une sorte d'incommodité , d'inflammation ou même de douleur ; et surtout est-il étonnant que des personnes qui ne se sont jamais livrées à la pratique de l'opération de la fistule suivant celte mélhode, ignorent également la manière de la bien faire, les moyens de remédier à ses inconvénients, et en particulier les moyens d'extraire une canule devenue inutile ou incommode (1)?

Il peut arriver cependant que la canule ne soit pas toujours aussi facile à extraire; dans un cas, M. Dupuyiren n'ayant pu venir à bout , à l'aide du mandrin en hameçon , de la retirer, parce qu'elle était grosse et descendue fort bas, fit, au moyen d'un stylet aiguillé , passer de bas en haut un fil ciré , dont les deux extrémités pendantes en dehors furent maintenues fixes parunpetit emplâtre dediachylon gommé. Chaque jour

(i) Note de M< Dojpuytren,

TDMEUUS ET FISTULES LACRYMALES. *UÔ

on augmenta le calibre de la mèche , et au bout de huit jours la canule sortit, et la malade la rendit en se mouchant. La forme de l'instrument a quelquefois contribué au non-succès de l'opération ; c'est ainsi que lorsque M. Dupuytren faisait usage des canules sans rebord , il les a vues tomber dans les fosses nasales.

L^résultat général delà pratique de M. Dupuytren, qu'il est vraiment curieux de connaître , réduira à leur juste valeur, mieux que l'histoire de faits isolés, les reproches adressés à son procédé opératoire. Le nombre de mandrins restés entre ses mains après des opérations faites chez lui, le relevé des registres de l'Hôtel-Dieu , et ces deux sources comparées aux renseignements donnés par les couteliers qui ont fourni les instruments, ont démontré que le nombre de personnes opérées de la fistule lacrymale par M. Dupuytren , suivant son procédé, depuis vingt ans qu'il le met en pratique, est, annuellement , de plus de :

1° Chez lui ou en ville 50

2° A l'Hôtel-Dieu . 100

Ce chiffre multiplié par 20 (les 20 années d'exercice de M. Dupuytren.donne un total de 3,000 opérations. Sur ce total vraiment extraordinaire et qui prouve combien cette maladie est commune, surtout quand on pense qu'il y a à Paris plusieurs autres hôoitaux où. elle est également traitée, le nombre des

i. CI '

guérisons a été de 9 sur 10, ou de 90 sur 100. 11 n'est assurément aucune des autres méthodes connues qui puisse revendiquer une aussi heureuse proportion.

Nous n'avons parlé jusqu'ici que du traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales simples, c'est-à-dire sans altération extraordinaire des parties.' Mais dans beaucoup de cas il existe des complications auxquelles il est nécessaire d'appliquer un traitement spécial. Quelquefois l'orifice de la fistule est garni de petites végétations fongueuses : on les excise avec des ciseaux courbés sur le plat, ou bien on les cautérise avec 1^ nitrate d'argent fondu. Si les points la-

crymaux sont fermés, l'opération ne détruit pas Vépiphora , et Jos larmes continuent à couler abondamment sur les joues : on les désobstrue facilement au moyen du stylet d'Anel, lorsqu'ils ne sont qu'engorgés; mais cette complication est à peu près incurable , si elle résulte de l'adhésion des parois des conduits lacrymaux dans une certaine étendue.

S'il existe une dénudation simple ou une carie de l'o^unguis, après avoir désobstrué le canal nasal et placé la canule, on panse la cavité du sac avec la charpie mollette, et l'on attend, pour laisser la plaie extérieure se fermer, que la surface de l'os soit recouverte ou que les exfoliations aient eu lieu. Du reste , ces pansements ne sont pas rigoureusement nécessaires, car on observe généralement que, parle procédé de M. Dupuytren, la dénudation ou la carie se guérit spontanément et sans moyen spécial. Dans la perforation de l'os unguis et de la portion de la membrane pituilaire qui en tapisse la face interne, la cavité du sac lacrymal communiquant avec celle des fosses nasales, les larmes , les mucosi-. tés , la matière purulente trouvant , par celle voie de communication , un écoulement plus facile que par la fistule extérieure, celle-ci doit nécessairement s'oblitérer, et le but que le chirurgien se proposait par I'opéralion se Irouve déjà rempli. Il n'a donc qu'à laisser les choses suivre leur cours naturel, sauf à pratiquer l'opération , comme dans les cas de fistule simple, si l'ouverture de l'os unguis venait à se fermer. Ainsi l'on trouve dans J -L. Petit l'observation d'un enfant qui avait cet os perforé, et qui portait dans cette ouverture une grosse sonde placée suivant la méthode de Woolhouse ; ce corps étranger irritait les parties et entretenait leur état d'ulcération : on fut obligé de l'extraire. La plaie de l'os se ferma , et l'on procura la guérison en désobstruant le canal nasal.

Nous ne nous proposons pas de décrire ici les diversesméthodes de traitement, les nombreux procédés opératoires, suivis par les chirurgiens depuis le siècle dernier. Les uns sont jugés dôfinilivcmenl et abandonnés, les autres attendent la sanction de l'expérience; mais celui de M. Dupuytren con-

serve sur tous d'immenses et incontestables avantages, wdèfé terminerons cet article par un résumé rapide de l'histoire de la maladie qui vient de nous occuper.

Cette affection a été connue d'Hippocrate, deCelse, de Galien , etc.; mais ils n'avaient que des notions très vâgjUël sur sa nature, parce qu'ils ignoraient entièrement les dispositions anatomiquos de l'appareil. Ce n'est qu'au xvie siècle que la tumeur et la fistule lacrymales furent bien décrites par Fallope et Leone.

Les causes sont de trois ordres : causes générales, telles que les scrofules, les dartres, la syphilis, etc.; causes locales, mais ayant leur siège autre part que dans les conduits lacrymaux ; causes locales ayant leur siège dans ces dernières voies.

Le développement delà tumeur a lieu ordinairement audessous du tendon du muscle orbiculaire des paupi res, mais quelquefois il se fait au-dessus et au-dessous de ce tendon, de sorte que, formant drux saillies, la tumeur paraît étranglée par celui ci et comme bilobée. La marche de l'affection se divise en deux périodes : la période de développement de la tumeur, et la période de formation de la fistule.

Le diagnostic est établi sur des signes qui ne permettent pas de la confondre avec d'autres lésions, telle que la hernie du sac ou son hydropisîe.

Le traitement antiphfogistiquc doit être appliqué au début lorsque le rétrécissement du canal est dû à l'inflammation , et s'il est insuffisant, on aura recours aux dérivatifs.

Les causes générales, telles que les scrofules, les dartres, la syphilis , seront combattues , chacune par le traitement général qui lui convient.

Enfin, quant au traitement local, le procédé opératoire de M. Dupuyti en l'emporte en avantages sur tous les autres , ainsi que nous l'avons dit et démontré par les résultats de sa pratique, et il remplit toutes les indications.

Il n'entre pas dans le sujet de cette leçon de parler de tous ces procédés imaginés par les divers chirurgiens pour guérir la tumeur et la fistule lacrymales ; je n'ai voulu voué

entretenir, dit en terminant M. Dupuylren, que des idées qui me sont propres cl du jwoeédéque j'emploie depuis tant d'années à l'Hôlel-Dieu et dans ma pratique particulière.