AR|[CLE XVIII

de l'étranglement par le collet du sac herniaiRe(I). — DE l'étranglement INTERNE.

Pendant long-temps on a cru que tous les étranglements , dans les hernies inguinale et crurale, étaient dus à une conslriction exercée par l'anneau sur l'intestin. Cette opinion erronée a eu plus d'une fois de funestes conséquences. En effet, partant de ce faux principe, des chirurgiens débris daient largement l'anneau inguinal , faisaient rentrer les parties dans le ventre, croyant avoir détruit l'étranglement ; mais les accidents persistaient, s'aggravaient incessamment, et les malades succombaient sans qu'on se fût rendu compte de la véritable cause de leur mort.

Ces résultats fâcheux, dont j'avais été nombre de fois témoin après les opérations de hernie , dit M. Dupuytren , fixèrent mon attention et devinrent l'objet de mes recherches. Bientôt je fus porté à penser que l'anneau inguinal n'était pas l'unique siège de l'étranglement , et mes dissections me prouvèrent, en effet, que dans le plus grand nombre de cas le collet du sac herniaire était la cause des accidents. Le temps a sanctionné mes idées sur ce point , et je crois pouvoir maintenant établir que sur neuf cas d'étranglement, il y en a au moins six qui sont dus à la constriction exercée par le collet du sac. Remarquez bien que ces observations s'appliquent spécialement aux hernies inguinales ; car cette disposition se retrouve plus rarement dans les hernies crurales et ombilica-

(i) Mémoire sur rélranglemeut au collet du sac herniaire, par M. Marx.

les. La structure des parties rend très bien compte de ces différences.

Mais pour que notre pensée soit bien comprise, il faut que nous disions ce que nous entendonsjaar étranglement; nous parlerons ensuite du siège de cettelRiadie. L'étranglement, selon nous, est l'action d'un corps plus ou moins résistant, quelquefois étranger à nos parties , qui presse , comprime avec plus ou moins de force d'autres parties vivantes. Un exemple fera mieux comprendre cette définition. Un garçon tonnelier vint à l'Hôlel-Dieu pour se faire débarrasser d'une bobèche de chandelier que, dans une partie de débauche, il avait prise pour autre chose, et qui étranglait la verge ; celle-ci était très tuméfiée, et il fallut faire couper la bobèche.

Mais , dans le plus grand nombre des cas , la cause de l'étranglement est en nous. Ainsi, lorsqu'une partie plus ou moins considérable du canal intestinal est engagée dans l'anneau inguinal, elle peut s'étrangler, tantôt par suite du rétrécissement de l'ouverture qui a livré passage , tantôt par l'accroissement du volume trop considérable des parties sorties; d'où résulte une pression, de la gêne dans l'action des parties, dans leur circulation, de l'altération dans leurs fonctions, et enfin la gangrène. Ces étranglements peuvent se faire dans presque toutes les parties du corps où existent des plans aponévrotiques ; c'est ainsi qu'on trouve souvent entre les fibres d'une aponévrose, entre les faisceaux d'un muscle, un intervalle contre nature. Ces éraillements, ces écartements, se rencontrent surtout à la paroi antérieure de l'abdomen , aux environs de l'ombilic, de l'anneau inguinal ; on en trouve quelquefois aussi dans la partie charnue du diaphragme, etc., etc. Ces dispositions anormales favorisent le passage des vicères , et donnent quelquefois lieu à leur étranglement; mais on les observe bien plus souvent aux endroits où des ouvertures existent naturellement, comme aux anneaux inguinal, crural et ombilical.

Ce n'est pas tout, les étranglements peuvent avoir lieu à l'intérieur du ventre aussi bien que dans l'épaisseur de ses pa-

rois. Dans mes cours d'anatomie pathologique , j'ai décrit jusqu'à dix-sept variétés d'étranglements internes. L'art, qui peut tout contre les étranglements externes , est à peu près impuissant contre les premiers. Nous nous occuperons d'abord des étranglements qui ont lieu par le collet du sac herniaire ; ceux-ci constituent un genre moyen entre les étranglements internes et externes, et auquel on pourrait donner le nom d'étranglements mixtes. On les trouve, en effet, sur les limites des uns et des autres, et passant souvent du dehors au dedans et du dedans au dehors. Ce sont eux qui amènent les déplacements en masse d'une hernie étranglée* Le premier exemple que j'en ai observé est celui d'une vieille femme qu'on apporta dans mon amphithéâtre, alors que j'étais chef des travaux anatomiques de la Faculté. Après avoir ouvert l'abdomen, je trouvai dans la fosse iliaque , au-dessus de l'arcade crurale , une tumeur du volume du poing, qui soulevait le péritoine, et dans laquelle l'intestin s'engageait par une ouverture faite à son sommet. Cette tumeur était doublement recouverte par le péritoine, par celui de la région iliaque qui avait été soulevé , et par celui d'un sac herniaire véritable, dans lequel nous trouvâmes une anse d'intestin frappée de gangrène et étranglée par le collet du sac. Nous pûmes nous procurer quelques renseignements, et nous apprîmes que, depuis longues années, cette vieille femme portait une hernie crurale sans la maintenir ; cette hernie s'était étranglée à la suite d'un effort ; un médecin , appelé trois ou quatre jours avant sa mort , avait tenté de la réduire et avait trop bien réussi; cependant les accidents avaient continué, augmenté même , et cette femme était morte des suites de l'étranglement. C'était bien là un étranglement qui d'externe était devenu mixte.

Nous avons dit que les étranglements par le collet du sac étaient très communs. Ils sont, en général , plus communs à gauche qu'à droite. Cette opinion , contraire à celle de plusieurs praticiens distingués , se fonde sur ce que dans l'effort pour soulever de terre un fardeau , le déplacement s'opère ou tend à s'opérer à l'instant où le corps est incliné vers le

poids à soulever, et où l'on commence à agir sur ce point. Expliquons maintenant comment il peut se former à l'entrée du sac herniaire une ouverture capable de donner lieu à un étranglement. Les parties déplacées qui constituent les hernies passent à travers l'ouverture d'un sac herniaire et une ouverture faite aux parois de l'abdomen ; lorsqu'elles tiennent à être affectées d'étranglement, celui-ci peut avoir son siège à l'ouverture des parois de l'abdomen ou à celle du sac herniaire. Suivant le degré de dilatation ou de resserrement de chacune d'elles, l'étranglement a lieu à l'ouverture des parois de l'abdomen comme à l'anneau inguinal , lorsque celui-ci est plus resserré que l'ouverture du sac herniaire.

Lorsqu'une anse intestinale tend à sortir de l'abdomen, elle chasse devant elle le péritoine qui doit lui former un sac. Toutes les hernies n'en sont cependant pas pourvues , car on admet généralement que celles de la vessie et du cœcum , et celles qui se font à travers une plaie ou une cicatrice , n'ont point d'enveloppe péritonéale complète. Dans le commencement, ce feuillet séreux représente" assez exactement une cavité digitale dont l'ouverture est à l'abdomen, et dont le fond s'en éloigne sans cesse. Mais avec le temps on voit changer la forme de cette poche : son fond s'élargit, son ouverture se rétrécit, et alors le sac herniaire a la forme d'un cône dont la partie interne répond à l'ouverture des parois de l'abdomen, c'est-à-dire que la partie la plus large du sac herniaire se trouve en bas, présentant des dimensions variables , depuis une ligne jusqu'à quatre de diamètre, et que l'ouverture rétrécie est située en haut. Cette extrémité rétrécie forme le collet du sac, lequel se termine par une ouverture dont les bords sont minces et comme tranchants; c'est là ce qui, dans les hernies, rend les étranglements si fréquents et leurs suites si dangereuses.

L'étroilesse de l'ouverture par laquelle le péritoine se continue avec le sac herniaire ne saurait rendre raison que de l'étranglement lui-même. D'autres circonstances anatomiques servent à expliquer plusieurs des phénomènes que présentent les hernies étranglées au collet du sac.

Le péritoine , qui est placé derrière l'anneau inguinal ou l'arcade crurale, n'est pas intimement uni à ces parties; il ne leur adhère que par un tissu cellulaire extrêmement lâche, et qui permet à celle membrane de très grands déplacements, des déplacements tels que l'on peut aisément , sur le cadavre, faire rentrer un sac herniaire dans le ventre en exerçantes tractions sur le péritoine, ou l'attirer hors du venlre en exerçant des tractions sur le sac herniaire ; d'où résulte la mobilité en masse des hernies étranglées à l'orifice du sac herniaire, d'où résulte encore, dans les opérations pratiquées à l'occasion d'une hernie étranglée au collet du sac, la facilité avec laquelle on peut, à l'aide de douces tractions sur le sac herniaire , amener le siège de l'étranglement jusqu'au dehors.

Toutes ces parties , le sac herniaire , son collet et son orifice, sont mobiles; il n'en est pas de même du canal inguinal et de ses deux ouvertures ; ces parties sont immobiles , fixées qu'elles sont, tant au pubis qu'à l'épine antérieure et supérieure de la crête de l'os des iles, au ligament de Fallope, et à l'aponévrose fascia lata.

Aussi voit-on les étranglements qui ont leur siège à quelques unes de ces parties , et notamment à l'anneau inguinal, rester immobiles, ne jamais changer de lieu, ni devenir internes d'externes qu'ils étaient; ajoutons qu'on n'a jamais vu, et qu'on ne verra jamais , dans l'étranglement par l'anneau, la tumeur herniaire rentrer en masse; elle ne peut rentrer que successivement. Il n'en est pas de même lorsque l'étranglement a son siège au collet du sac ; dans ce cas , le siège de l'étranglement étant mobile, la hernie peut monter, descendre et jouer, en quelque façon, dans le canal inguinal. Là se bornent ordinairement les effets de la mobilité du siège de l'étranglement; mais si des tentatives de réduction sont faites sans mesure , les efforts répétés de la hernie sur l'anneau finissent par le dilater.

L'étranglement est sans doute très commun au-dessus de l'orifice de l'anneau au collet du sac herniaire, mais il peut exister dans presque toutes les parties de l'étendue des tu-

548 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

meurs herniaires. M. Dupuytren a trouvé une fois la constriclion produite par les bords d'une ouverture située entre la partie inférieure du sac et la partie supérieure d'une hydrocèle de la tunique vaginale du testicule. Dans ce cas, la hernie était en haut etl'hydrocèle en bas. Il a observé deux fois l'étranglement à l'orifice de communication de la partie antérieure du sac herniaire avec la partie postérieure d'une hydrocèle delà même tunique. Dans ces deux cas, la hernie était située en arrière et l'hydrocèle en avant, disposition qu'on rencontre d'ailleurs presque toujours , lorsque ces deux maladies se trouvent réunies. Il l'a rencontré une fois à l'entrée d'une déchirure éprouvée par le sac herniaire à la suite d'un effort. Dans ce cas , l'intestin était répandu dans le tissu cellulaire des bourses, où il avait également produit des déchirures accompagnées d'ecchymoses et d'épanchements de sang. Il l'a trouvé un grand nombre de fois dans le sac herniaire, au-dessous de l'anneau, et formé tantôt par des rétrécissements du sac , tantôt par l'orifice des cellules qui le partagent quelquefois ; plus souvent par des brides , des replis ou des adhérences de l'épiploon , ce qui arrive assez souvent dans les hernies ombilicales.

M. Dupuytren a encore rencontré un grand nombre de fois la constriction à l'orifice de l'anneau inguinal. Lorsque l'étranglement existe à l'anneau , c'est-à-dire à l'orifice inférieur du canal inguinal , la tumeur formée par la hernie ne s'étend pas au-dessus de ce point ; tout le trajet du canal inguinal est vide , souple, indolent au toucher, et l'anneau paraît serré , dur et tendu. Au contraire , lorsque l'étranglement est situé au collet du sac herniaire , c'est-à-dire à la hauteur de l'orifice supérieur du canal inguinal , ce canal est constamment plein, dur, douloureux, et offre au toucher la sensation d'une tumeur cylindrique , dirigée de bas en haut et de dedans en dehors. Il est môme quelquefois possible d'insinuer le doifjl entre les parties déplacées à l'anneau, tant celui-ci est loin d'opérer de constriction. Ces indications n'ont jamais trompé M. Dupuytren , et nous avons constamment vu l'opération justifier le diagnostic qu'il avait porté d'avance sur le siège de l'étranglement.

Dans quelques cas , lorsque le sac est très mobile et susceptible d'être repoussé en partie dans le ventre , l'étranglement remonte souvent plus ou moins au-dessus du canal inguinal. Il est d'autres circonstances enfin où la hernie ayant été réduite en masse , l'étranglement est bien plus loin encore de l'anneau inguinal.

Les hernies étranglées au collet du sac ne rentrent pas seules et sans efforts , il y a trop de disproportion entre le volume de la hernie et les ouvertures qu'elles devraient franchir pour rentrer. Cependant , lorsque des tentatives sont faites sans mesure, soit par les malades, soit par les hommes de l'art, ces efforts, en poussant la hernie contre les parois de l'abdomen, dilatent l'ouverture par laquelle elles se sont faites, et en la dilatant , ces pressions font cesser la disproportion qui existe entre ces ouvertures et le volume de la hernie. Cependant rien ne se réduit, ou ne rentre successivement, par degrés et avec un bruit de gargouillement, comme dans la hernie étranglée , dont la réduction se fait utilement; mais au moment précis où la dilatation de l'anneau est arrivée au point d'égaler le volume de la tumeur , celle-ci rentre subitement en bloc , ou en masse , laissant l'opérateur étonné , et bientôt fâché de son succès ; car les accidents, au lieu de cesser, comme dans les cas de réduction ordinaires, persistent, et offrent souvent plus d'intensité qu'ils n'en avaient avant cette fausse réduction; le sac, en effet, a été réduit avec les parties déplacées , la cause de l'étranglement avec les parties étranglées , et sans qu'il soit survenu entre ces parties aucun changement de rapport qui puisse faire cesser les accidents ; la seule différence c'est que la tumeur, d'externe qu'elle était, est devenue interne.

Où ira se placer cette tumeur? Pourra-t-elle se porter dans tous les points du ventre , indifféremment , ou bien resterat-elle toujours dans une même région? Elle ne saurait être libre et errante, puisqu'elle est formée, en partie du moins, par le péritoine. Celui-ci, bien que mobile et susceptible de s'élever et de s'abaisser par l'anneau inguinal , et même de se déplacer en abandonnant les parois de l'abdomen , reste

pourtant toujours dans la région à laquelle il appartient, et il y relient aussi la hernie réduite en masse.

Celte tumeur se trouve donc toujours derrière l'ouverture par laquelle elle est rentrée , appliquée à son côlé interne. Environnée par le, tissu cellulaire qui unissait auparavant le péritoine aux parois de l'abdomen, et qui s'est laissé déplacer pour la recevoir, elle est en outre recouverte par une seconde lame du péritoine; celle-là précisément qu'elle a détachée de la face postérieure des parois de l'abdomen ; de sorte que pour arriver dans le sac herniaire, par une incision des parois du ventre , il faudrait inciser deux fois le péritoine, pénétrer dans sa cavité avant de s'engager dans celle du sac, à moins toutefois qu'on ne voulût agir, comme pour la ligature de l'artère iliaque externe , en soulevant et en décollant le péritoine. On conçoit que cette méthode pourrait être employée; je n'y ai pourtant jamais eu recours.

II en existe heureusement une plus simple et moins dangereuse; elle consiste à chercher et à amener la hernie par l'ouverture qui l'a transmise dans le ventre , assuré que l'on est de la trouver appliquée à la face interne de cette ouverture , de pouvoir la saisir avec des pinces et de l'attirer audehors , en incisant , ou sans inciser les bords de l'anneau , de manière à pouvoir l'opérer au grand jour; le collet , l'ouverture du sac, est constamment situé dans un point opposé à celui que l'on a saisi. Ainsi, la première précaution à prendre lorsqu'on est appelé près de quelqu'un dont la hernie a été rentrée , est de l'engager à la faire ressortir, en marchant, en toussant, ou en se livrant à des efforts' quelconques. ' Si l'on examine la tumeur par la cavité du péritoine, on la trouve constamment logée dans la fosse iliaque, un peu plus en dehors et un peu plus profondément dans la hernie crurale, un peu plus en dedans dans la hernie inguinale; elle présente une ouverture étroite et serrée, dans laquelle deux bouts d'intestin se plongent pour former une anse dans la cavité du sac. A cette ouverture, les intestins sont comprimés, resserrés, amincis, étranglés, et quelquefois gangrenés; le

bout supérieur plus que l'inférieur ; le premier plus dilaté , au point de se déchirer; le second mince, vide , et tel que l'intestin d'un enfant.

On conçoit quels embarras et quelles difficultés doit éprouver un praticien , appelé à donner les secours de son art à des malades atteints de hernies étranglées, et réduites en masse.

Disons ces embarras et ces obstacles , afin de vous aplanir la route épineuse que j'ai suivie , et dans laquelle vous vous engagerez également. Ils consistent, d'une part , dans la difficulté de prononcer, en l'absence de toute hernie, s'il existe ou non un étranglement, et , lorsque celui-ci est constaté , dans la difficulté d'atteindre un étranglement qui, en rentrant dans le ventre, s'est soustrait à l'investigation des yeux et aux instruments de nos opérations.

Existe-t-il donc, après qu'une hernie a été réduite , des moyens de décider si l'étranglement persiste ou non, au dedans du ventre?

Je le crois. Parmi ces signes , il en est de commémoratifs et d'actuels. Les signes commémoratifs sont : la largeur de l'anneau , la mobilité de la hernie qui en est la conséquence, sa réduction en masse qui en est le résultat, la persistance des accidents sans aucune rémission ; mais ces signes n'ont pas toujours été observés avec soin; il faut alors avoir recours aux signes actuels. Ceux-ci sont : une douleur fixe et circonscrite dans la région du ventre , derrière l'ouverture par laquelle la hernie s'est faite et par laquelle elle est rentrée; une tumeur plus ou moins sensible dans cette région, lorsque les parois du ventre peuvent être déprimées ; une résistance plus ou moins grande qu'on sent quelquefois à l'anneau , soit en introduisant le doigt dans cette ouverture, soit en faisant tousser le malade; l'effort que fait celte tumeur pour sortir , en dilatant le canal , et quelquefois en soulevant la peau qui le' revêt, comme si une hernie s'y engageait et était prête à le franchir. Mais ce qui est plus caractéristique encore, c'est la persistance, et surtout la nature des vomissements. De faibles vomituritions ne suffiraient

pas pour établir l'existence d'un étranglement interne ; il faut pour cela de larges et copieux vomissements; leur nature est surtout importante ; des vomissements muqueux ou bilieux indiqueraient tout aussi bien une irritation ou une inflammation, une gastrite ou une entérite, qu'un étranglement; mais des vomissements d'une bouillie d'un jaune doré , ayant l'odeur des matières stercorales , et formés par ces matières délayées , ne sauraient laisser aucun doute sur l'existence d'un étranglement interne ; et lorsque ce signe se joint aux précédents, on doit admettre que la hernie est rentrée en masse, et étranglée en dedans comme elle l'était audehors. Il est rare qu'on ne rencontre pas un plus ou moins grand nombre de ces signes réunis ; alors on doit agir, sous peine de voir le malade périr , car la nature ne déploie pas toujours des ressources assez grandes pour les sauver. Dans quelques cas, il m'a suffi des signes commémoratifs et du vomissement de bouillie stercorale pour opérer la réduction de la hernie.

Quelques chirurgiens mettent en doute la possibilité delà réduction en masse d'une hernie; les raisons qu'ils allèguent ne sauraient détruire les faits observés par M. Dupuytren , et avant lui par d'autres. Ledran rapporte qu'un homme à qui on avait réduit une hernie depuis sept jours mourut sans que les symptômes de l'étranglement eussent cessé. Il n'y avait plus de tumeur dans l'aine, mais on sentait un vide à l'endroit qu'elle avait occupé, et le ligament de Fallope avait tellement prêté au volume de la hernie, qu'on pouvait aisément glisser les doigts par-dessous. Ledran ajoute que le chirurgien qui avait fait la réduction de celte hernie se rappelait que, lors de la rentrée des parties , il n'avait pas entendu le gargouillement qui caractérise celle des hernies intestinales, et que les parties avaient passé sous le ligament en bloc, comme aurait pu faire une balle de paume.

A l'ouverture du corps, on trouva dans le ventre le sac herniaire , qui avait quatre-vingt-un millimètres de hauteur sur deux cent quatorze de circonférence, et dans ce sac était renfermée une portion considérable de jéjunum. Lorsqu'on

voulut l'en faire sortir, l'entrée se trouva si resserrée, qu'il fallut l'agrandir avec des ciseaux.

À l'autorité de Ledran nous pouvons ajouter celle d'Arnaud , de Lafaye , de Leblanc , et de M. Sanson. M. Dupuytren a vu huit ou dix cas semblables.

Obs. I. — Hernie crurale gauche étranglée par le collet depuis douze jours. — La hernie rentre en niasse. — Continuation des accidents. — Opération le douzième jour. — Guérison. — Paul Michel, âgé de cinquante-cinq ans, couverturier de profession , entra à l'Hôtel-Dieu le 5 décembre 1818 , pour se faire traiter d'une hernie crurale du côlé gauche, étranglée depuis trois jours.

Vingt-huit ans auparavant, à la suite d'un violent effort, il avait remarqué qu'il s'était formé dans la région inguinale gauche une petite tumeur du volume d'une noix, sans changement de couleur à la peau, de forme ronde , molle , élastique , rentrant avec facilité, soit par la simple pression, soit par une position horizontale, augmentant au contraire de volume lorsque le malade était debout ou faisait le moindre effort. Cette tumeur n'avait jamais été contenue par un bandage, et n'avait jamais donné lieu à des accidents ; seulement, de temps à autre , il avait de légères coliques. Il y a trois jours, et sans le moindre effort, il sentit tout-à-coup sa hernie sortir plus volumineuse que de coutume, plus dure, plus tendue et plus douloureuse. En vain employa-t-il tous les les moyens imaginables pour la faire rentrer , les tentatives furent infructueuses. Une heure après , il éprouva des nausées, des coliques , des hoquets ; il eut deux ou trois vomissements de matière bilieuse verdâtre ; les évacuations alvines se supprimèrent.

Voyant que les accidents, loin de cesser , allaient en augmentant, le malade se fit transporter à l'Hôtel-Dieu, il se trouvait alors dans l'état suivant :

A la partie supérieure de la cuisse gauche, au-devant de l'arcade crurale, existe une tumeur arrondie, bosselée, dure, sans changement de couleur à la peau, douloureuse à la moindre pression ; le ventre est tendu , douloureux ; le ma-

lade a des hoquets, des rapports, des vomissements; depuis trois jours il n'a pas été à la garderobe; le pouls est petit, fréquent et serré. Le malade est conduit au bain; il y reste environ une heure; la tumeur rentre alors d'elle même, et tout d'un coup.

Cependant le soir , à la visite , M. Dupuylren trouve que les symptômes continuent. (Une saignée de trois palettes est pratiquée au bras ; lavements, cataplasmes et boissons émollients.)

Le 7 décembre, cinquième jour de l'étranglement, persistance des accidents ; plus de selles ; ventre plus tendu , plus douloureux; cependant pas de tumeur à l'extérieur; la tumeur était donc réduite en masse, avec l'étranglement ; toutes les tentatives faites pour la faire ressortir ont été inutiles.

Les symptômes de l'étranglement vont en augmentant jusqu'au douzième jour. Le malade, d'un caractère pusillanime, refuse l'opération qui lui avait été offerte dès les premiers jours de son entrée à l'hôpital.

Quel parti fallait-il prendre pour triompher de cet étranglement?

Aller le chercher dans le ventre et le lever? Certes , dans un cas d'étranglement récent, ce parti pouvait être adopté; mais chez notre malade, l'étranglement datait déjà de douze jours, et en agissant ainsi, l'intestin étant malade , on aurait pu donner lieu à un épanchement de matières fécales dans le péritoine, accident toujours mortel. On pouvait aussi , en faisant une incision au-devant de l'arcade crurale , aller chercher le sac, l'attirer au-dehors, et lever l'étranglement. C'est à ce dernier parti que M. Dupuytren s'arrêta. Le malade s'étant enfin décidé , l'opération fut pratiquée le ik décembre, douzième jour de l'étranglement, et de la manière suivante:

Une incision fut faite à la peau, au-devant de l'arcade crurale, et parallèlement à l'axe de la cuisse. Le tissu cellulaire sous-cutané et le feuillet aponévrotique ayant été incisés , on arriva a l'ouverture où la veine saphène se plonge dans la cuisse (1). Le feuillet externe de l'aponévrose fascia

(r) Il est important de faire la remarque que la hernie crurale à sa

îata fut incisé ; le doigt, introduit dans l'arcade crurale , y pénétra facilement, et sentit au fond, au-dessus et derrière l'arcade crurale , un corps élastique , que le malade assura être sa descente. L'arcade crurale fut débridée obliquement en hautet en dehors. Depuis long-lemps, M. Dupuytren débride ainsi les hernies crurales , et jamais il n'a vu survenir d'hémorrhagie. A quoi tient cette particularité? A plusieurs circonstances que nous allons énumérer. Ainsi la disposition du feuillet antérieur de l'aponévrose fascia lata , qui concourt à la formation de l'ouverture inférieure du canal crural, est telle, qu'il suffit souvent de dilater cette ouverture sur laquelle le débridement doit presque nécessairement porter de temps à autre, pour relâcher l'orifice supérieur du canal. Une autre circonstance, c'est qu'un graud nombre d'étranglements sont dus, comme il a été dit , au rétrécissement du colletdu sac herniaire épaissi, et que, dans ce cas, le débridement ne porte que sur ce collet. Enfin , dans beaucoup de cas où l'on dirige le tranchant de l'instrument vers les vaisseaux spermatiques, ces vaisseaux, mobiles comme ils le sont, fuient au-devant du tranchant qui s'en approche, lorsque surtout il leur est présenté obliquement. Quoi qu'il en soit , des paquets de tissu cellulaire se montrèrent alors 5 certain qu'ils devaient adhérer au sac, M. Dupuytre/i les saisit avec une pince , et en même temps qu'il les attirait au-dehors, et que deux aides maintenaient les deux lèvres de la plaie, il recommandait au malade de tousser, de faire des efforts. Pendant ces tentatives se présenta une tumeur inégale, bosselée ; l'extrême pointe d'un bistouri y fut plongée avec précaution. Aussitôt un jet de liquide transparent sortit en arcade, à plusieurs pouces de hauteur , ce qui prouva à la fois que

sortie par le trou de la veine saphène, se trouve en avant et en dedans de cette veine, et celle-ci est par conséquent peu exposée à être blessée. M. Dupuytren, qui pratique presque toujours aux téguments une incision cruciale dont une des branches est parallèle, et l'autre perpendiculaire au pli de la cuisse, n'a jamais blessé la veine saphène, et il a constamment obtenu par l'emploi de ce mode d'incision, adapté à la forme arrondie de la tumeur, la faculté de découvrir facilement celle-ci dans toute sa circonférence.

556 LEÇONS DE M. DUPUYTRIiN.

M. Dupirytren avait affaire à une poche , à un sac , et qu'il n'était point enflammé. Le sac fut incisé crucialement à l'aide de ciseaux mousses , et l'on vit alors qu'il renfermait une anse d'intestin rouge; le sac fut attiré hors du ventre de manière à amener en avant l'étranglement, et à mesure qu'il descendait, des coups de ciseauxen agrandissaient l'ouverture à l'aide d'un bistouri boutonné , tranchant sur la convexité. M. Dupuytren débrida obliquement, en haut et en dehors , le collet du sac; l'intestin adhérait, mais faiblement, au sac ; il n'était pas gangrené , et la réduction en fut facile. On pansa le malade avec un linge troué enduit de cérat; pardessus on mit de la charpie , quelques compresses pliées en triangle , et le tout fut maintenu par une grande bande en spica.

Un quart d'heure après, le malade eut une évacuation alvine.

Le lendemain , tous les symptômes de l'étranglement avaient cessé, le malade alla de mieux en mieux, et le trentecinquième jour de son opération , quarante-quatrième de son entrée à l'hôpital, Paul Michel sortit parfaitement guéri (1).

La hernie crurale a été considérée comme beaucoup plus rare chez l'homme que chez la femme ; cette circonstance tient évidemment à la difficulté que cette hernie éprouve chez l'homme à franchir l'anneau crural ; il en résulte qu'elle est souvent retenue cachée pendant un temps très long sous le ligament de Fallope et l'extrémité supérieure du repli falciforme.

Le pansement après l'opération n'est pas toujours tel que nous venons de le voir dans l'observation précédente; plusieurs fois la réunion a été tentée par première intention et avec succès. Nous nous rappelons, entre autres faits, celui d'une femme de quarante ans , opérée en juillet 1828. Chez elle , la cicatrisation était presque complète, et au bout de quelques jours la gucrison assurée.

Il n'est pas rare, ainsi que nous l'avons déjà fait observer,

r (i) Observation recueillie pu- M. Marx.

de voir les hernies étranglées par le collet du sac être imprudemment réduites en masse. On croit avoir dissipé les accidents; un bandage est appliqué, mais le mal reparaît plus formidable que jamais ; des abcès stercoraux se déclarent, un anus contre nature s'établit, et une infirmité dégoûtante en est la conséquence. Quelquefois cependant l'art ou la nature triomphent de tous ces obstacles, et le malade recouvre la santé.

Obs. II. — Hernie crurale gauche étranglée par le collet du sac. — Fausse réduction par le taxis. — Application d'un bandage. — Persistance des accidents. — Administration de purgatifs. — Abcès slercoral. — Anus contre nature. — Guèrison. — Le 20 janvier 1832 fut reçue à l'Hôtel-Dieu et couchée au n° 22 de la salle Saint-Jean, la nommée Guerdon (Marie-Madelaine) , âgée de cinquante-neuf ans, blanchisseuse, née dans le département de la Manche.

Cette femme, d'une taille moyenne , d'une bonne constitution , avait eu plusieurs enfants; c'est peut-être là la seule prédisposition aux hernies que nous retrouvions en elle. Il y* a douze ans, elle sentit au côté droit de l'aine une petite tumeur arrondie, presque cachée dans le tissu cellulaire, rentrant à la plus légère pression et dans le décubitus, augmentant au contraire au plus léger effort; c'était une hernie crurale. Quoique parfois cetie tumeur déterminât quelques coliques, quelques envies de vomir, la malade n'avait jamais porté de bandage.

Il y a quinze jours, sans doute après un effort , bien que la malade assure ne s'être livrée à aucun exercice violent, la hernie devint tout-à-coup plus dure, plus tendue, plus volumineuse. Tous les symptômes de l'étranglement, tels que coliques , nausées , vomissements d'aliments non digérés , de bile, de matières fécales , constipation opiniâtre se manifestèrent aussitôt. Il y eut seulement, à l'aide des lavements administrés, excrétion de matières dures, arrondies, semblables à celles qui sont contenues habituellement dans le gros intestin. En vain après , remploi des antiphlogisliques locaux et généraux, après quelques tentatives de réduc-

tion , pensa-t-on pouvoir faire rentrer la hernie, c'était dans ce cas le collet du sac qui était la cause de l'étranglement. On repoussa la hernie , qui était mobile , en masse, c'est-àdire l'intestin avec le sac , et on crut avoir guéri la malade , lorsqu'on n'avait fait encore que compromettre son existence. Un bandage fut appliqué, grave erreur à laquelle il faut sans doute attribuer la marche rapide de l'étranglement vers la gangrène.

Les accidents, la constipation persistant, on admit l'existence d'un embarras intestinal causé par un amas de matières. Dans cette idée , des purgatifs furent administrés par la bouche. Bientôt l'inflammation s'empara des parties voisines où existait la tumeur; du pus, des gaz, des matières fécales , résultat de la rupture de l'intestin, s'infiltrèrent dans le tissu cellulaire environnant ; la peau prit une couleur bleuâtre , s'amincit , s'ulcéra , et, à travers la plaie, se fit un écoulement de matières infectes, déjà épanchées ou contenues encore dans l'intestin. Dès lors tous les accidents cessèrent. La malade fut portée à l'hôpital. Une seule fois, dit-elle, les vomissements ont eu lieu depuis l'ouverture de l'anus artificiel; plusieurs selles ont été rendues par l'anus ; des gaz et des matières fécales sortent en petite quantité par la plaie. Du reste, la figure est naturelle, colorée, le pouls assez résistant; le ventre est souple, indolent, ce qui prouve l'absence de péiitonite; les selles sont de bonne nature, donc point d'entérite.

Il existe aujourd'hui un anus contre nature au fond duquel se présentent les deux bouts intestinaux. Probablement l'intestin n'était pincé que dans une portion de son diamètre, car la plus grande parlie des matières fécales sort par l'anus. Autour de la plaie, quand on exerce une pression, il s'écoule une grande quantité de pus. 11 y a donc eu décollement considérable de la peau et destruction d'une portion considérable de tissu cellulaire. L'étal général de la malade, la disposition anatomique de l'intestin paraissent très favorables à une guérison spontanée. Soins de propreté; lotions fréquentes, légèrement chlorurées; prévenir la gangrène consécutive, l'ir-

ritation de la peau par suite de l'écoulement des matières fécales; telles sont les seules précautions prises. (Eau gommée, diète. )

Tout étranglement, dit M. Dupuytren, est suivi d'inflammation avant d'être frappé de gangrène; cette inflammation détermine le plus ordinairement l'adhérence des parties étranglées avec les parties voisines, et cette adhérence est précisément ce qui sauve les malades d'un épanchement à l'intérieur, qui, s'il avait lieu, produirait une péritonite suraiguë, promptement mortelle. Mais comment cesse l'étranglement après la gangrène? C'est que non seulement les parties étranglées, mais encore celles qui produisent l'étranglement, sont frappées de mort. Aussitôt l'étranglement s'arrête, la circulation devient libre dans les parties non encore mortifiées ; aussi parfois est-on obligé de réséquer quelques unes de ces parties. II se passe, en un mot, ici ce qui arrive dans le simple furoncle , où non seulement les parties contenues dans les aréoles du derme , mais encore les cloisons de ces aréoles mêmes sont détruites par l'étranglement, produit de l'inflammation.

Ordinairement, dans les anus contre nature, l'ouverture se trouve placée au centre de l'ulcération; chez cette malade, au contraire, elle est à l'angle interne de la plaie.

Depuis l'entrée, il n'y a pas eu de coliques ni de nausées ; les selles ont reparu; le pouls est normal. Cependant, le 13 janvier, il s'est manifesté du dévoiement , ce qui pouvait faire craindre une inflammation des bouts d'intestins voisins de la partie gangrenée. A cette époque , peu de matières stercorales passaient par la plaie extérieure, mais il était à craindre que la quantité n'en augmentât par suite de la chute des escarres qui n'étaient pas encore toutes tombées.

Le 26, les bords de la plaie ont de la tendance à se rapprocher; duresie, aucun symptôme d'étranglement ne s'est manifesté. Le pourtour de la plaie est légèrement excorié par le contact souvent répété des matières ; on recommande d'enduire la peau environnante de cérat , qui , par sa pré-

560 LEÇONS DE M. DÏÏPUYTREN.

sence, non seulement adoucira et calmera l'inflammation cutanée, mais encore garantira la partie du contact des substances nuisibles. On continue les soins de propreté dont nous avons déjà parlé , et on se garde de faire aucune espèce de pansement qui pourrait par sa présence opposer un obstacle à la libre issue du gaz et des matières. On a un peu fléchi la cuisse sur le bassin, afin de favoriser le rapprochement des bords de l'ouverture, et d'empêcherles matières de s'écouler par la plaie extérieure aussi facilement que lorsqu'elle était béante

La malade continue à aller bien les jours suivants ; la quantité des matières , assez abondante après la chute complète des escarres, diminue. Cependant elle augmente légèrement dans les premiers jours de février. A cette époque, en effet, 1 la malade fut affectée d'un rhume assez violent; elle toussait souvent , et les secousses de la toux favorisaient la sortie du pus par la plaie.

Le 4 février, la plaie est cicatrisée dans la plus grande partie de sa circonférence , il n'existe plus que l'endroit où se trouve placée l'ouverture de l'intestin. Cette malade ne présente rien de remarquable pendant le courant de février. La quantité des matières diminue toujours. La plaie se rétrécit beaucoup, de telle sorte que dans les premiers jours de mars il semble qu'on pourrait la faire cicatriser entièrement, en plaçant par-dessus un emplâtre de diachylon. Mais la nature semble suffire, quoique lentement, à la guérison ; il est plus convenable de la laisser agir. Il y aurait des inconvénients à hâter la cicatrice; il pourrait arriver, en effet, que celle-ci fût parfaitement opérée avant que la communication fut entièrement libre entre le bout supérieur de l'intestin et l'inférieur. Dans ce cas malheureux, des accidents provenant de l'accumulation du pus dans le bout supérieur ne manqueraient pas de se manifester. On a quelquefois été obligé de rouvrir la plaie , et d'aller à la recherche de l'intestin.

Le 12 mars il no s'écoule presque plus de matières. L'amélioration continue, et dans l'espace de vingt-quatre, heures, la malade dit qu'il n'est rien sorti ; ou ne voit plus que de pe-

tites gouttes do liquide. Enfin, lo 20, la plaie est totalement cicatrisée, la malade guérie (1).

L'observation suivante est une nouvelle preuve du danger qu'il y a à réduire les hernies étranglées par le collet du sac.

Obs. III. — Hernie inguinale. — Etranglement par le collet du sac. — Opération. — Mort. — Autopsie. — Honoré Lefèvre, âgé de cinquante -neuf ans , cocher, entra à l'Hôtel-Dieu , le 2 septembre 1819, dans l'état suivant.

Il vomit à chaque instant des matières fécales liquides ; les vomissements sont précédés et suivis de coliques , de nausées, de rapports , de hoquets ; ils ont commencé, il y a quatre jours , à la suite d'efforts pour tousser. Depuis ce moment , pas d'évacuations alvines, pas de vents par le bas ; le malade est dans un état d'anxiété inexprimable, sa face décomposée , son corps tout couvert de sueur ; le pouls est petit, fréquent, le venire tendu, ballonné, sensible à la moindre pression. Une petite tumeur molle, indolente, de deux pouces de long , faisant à peine une saillie de quelques lignes, s'étend de l'anneau à la partie supérieure de la bourse du côté droit.

Dans cet endroit, selon le rapport du malade, existait une .tumeur plus considérable, du volume d'une bille de billard, survenue , il y a vingt-trois ans, à la suite d'un violent effort pour soulever un fardeau. Cette tumeur rentrait et sortait facilement, un bandage la maintenait réduite ; déjà, plusieurs fois , elle avait fait éprouver des accidents qui s'étaient calmés d'eux-mêmes, lorsque, le 30 août, survinrent les symptômes qu'il présente aujourd'hui. Un médecin appelé avait fait des tentatives de réduction , et la hernie était en effet presque rentrée, sans qu'il fût survenu aucun amendement dans les accidents.

Les circonstances comnlémoratives , les signes évidents d'un étranglement, la rentrée en masse d'une hernie, les vomissements de matières stercorales , déterminèrent M. Dupuytrcn a pratiquer l'opération.

(i) Observation recueillie par M. Cazeaux. *

562 LEÇONS DE Mi DUI'L'YTREN.

Une incision parallèle à la direction du cordon des vaisseaux spermatiques divisa la peau au-devant de la tumeur extérieure. Après avoir fait la section de plusieurs plans aponévrotiques , on arriva à un corps de consistance molle: c'était le cordon. Le doigt, porté en suivant ce cordon jusque dans l'anneau, fit sentir à la partie postérieure, supérieure et externe de celui-ci, un corps arrondi, mobile, d'une médiocre consistance; l'anneau fut alors incisé en haut, et parallèlement à la direction de la ligne blanche. La tumeur fut saisie à l'aide de pinces, attirée en bas, engagée dans l'anneau. Une ponction y fut faite ; elle donna issue à une assez grande quantité de sérosité incolore. L'ouverture de celte ponction fut agrandie supérieurement , et la totalité du sac parut au-dehors ; il contenait une anse d'intestin de trois pouces de long. Ces tractions amenèrent aussi à l'extérieur le siège de l'étranglement. Il était au collet du sac; < hacun des issistants put le voir ; le tranchant convexe d'un bistouri bouronné servit à opérer lë débrtdement. L'intestin , d'une couleur brune et noirâtre, fut attiré au-dehors; il était rétréc i et comme coupé à l'endroit où il avait été étranglé ; audesîous , il était d'un brun noirâtre; mais il était résistant, cl th réjandait aucune odeur de gangrène. Il fut réduit après que M. Dupuytren eut chassé les gaz renfermés dans son intérieur, en le comprimant largement entre les deux mains.

Dans la nuit, selles abondantes, disparition des hoquets et (h-s vomissements, le ventre diminue et le pouls se relève.

Le lendemain dans la journée, le malade éprouve des frissons; le ventre devient douloureux , les hoquets reparaissent. On applique trente sangsues sur le bas -ventre ; après leur chute, le malade est conduit au bain, et immédiatement après, on couvre le ventre de cataplasmes émollients.

Le soir, même état, nouvelle application de cinquante sangsues ; du reste, même prescription. Dans la nuit, déliro fugace.

«Le surlendemain , le malade est très abattu , la figure est altérée, le délire continue , le ventre est tendu, ballonné, douloureux; la langue est sèche, le pouls insensible. Ces

symptômes augmentent, et le malade meurt à quatre heures.

Autopsie. — La peau, le tissu cellulaire qui recouvrent la hernie , le fascia super fuialis, l'aponévrose de l'oblique externe, le transverse, sont successivement enlevés, et laissent à découvert le conduit qui a donné passage à la hernie. Le col du sac herniaire est placé au-devant de Tarière épigastrique et des vaisseaux spermatiques qui s'entre-croisent à un pouce au-dessous, en dedans de son orifice interne, et qui ne tardent pas à s'accoler à sa face postérieure, puis à gagner son côté externe qu'ils longent ; il est incisé à sa partie antérieure et supérieure , où il présente un bord tranchant. Le crémaster et les vaisseaux spermatiques, après qu'ils sont sortis de la région postérieure du sac, forment en dehors de lui une masse rougeâtre, dans laquelle on distingue à peine les vaisseaux, et qui pendant la vie formait cette tumeur molle restée au-dehors. C'est au-dessous et en dehors de celte partie, que l'incision faite pour les recherches avait été prolongée, et c'est au-devant et en dedans d'elle qu'on trouva le sac, qui se prolongeait en dedans et en arrière du péritoine dans la cavité du bassin , où il se terminait en un cul-de-sac qui adhérait à la vessie , un peu entraînée de ce côté.

Une partie d'intestin grêle , longue de deux pouces, distante du cœcum de huit, offre un aspect' d'un rouge noirâtre, cessant brusquement par un cercle où les membranes paraissent amincies. Celte partie noire , quoique tirée avec effort, ne se déchire que difficilement. Le péritoine est rouge injecté , il contient de la sérosité purulente. Tous les autres organes sont sains.

L'étranglement au collet du sac herniaire occasionnant très promptement la désorganisation des parties , il faut opérer immédiatement , parce que la hernie rentre très difficilement d'une manière complète ; et d'un autre côté, parce que les bords tranchants qui pincent l'intestin sont une cause sans cesse renaissante de gangrène La résistance des tissus mérite ici de fixer l'attention : le péritoine soutient plus longtemps la pression, mais la membrane muqueuse ne tarde

5Gî LEÇONS DE M. DUPUYTB.EN.

point à cire coupée en cercle. Si l'étranglement a duré deux à trois jours, la membrane cellulaire est à son tour sectionnée ; dans quelques cas , enfin , la membrane péritonéale est elle-même coupée, de sorte que la moindre traction suffit pour séparer les deux bouts de l'intestin, et la gangrène finit par se manifester. On voit donc que quand on opère de pareilles hernies , il ne faut pas tirer l'intestin avant d'avoir largement débridé, car on s'exposerait à n'amener qu'un bout d'intestin et à déterminer un épanchement dans l'abdomen.

Il arrive souvent qu'il se développe après l'opération , dans le tissu cellulaire qui environne le collet du sac des abcès qui augmentent la gravité de la maladie en donnant lieu à des- péritonites.

Obs. IV. — Hernie inguinale étranglée par le collet du sac. — Opération. — Abcès. — Péritonite. — Mort. — Autopsie. — Un homme d'environ quarante ans, d'une petite taille, et d'une assez bonne constitution, vint à l'Hôtel-Dieu, le 11 janvier 1832, pour y être traité d'une hernie étranglée.

Depuis quatre à cinq ans , il était affecté de tumeur à l'aine du côté droit. Voici ce que cet homme raconta sur l'origine de son mal : il portait un sac de farine divisé en deux parties ; l'antérieure, qui était la plus forte, l'ayant entraîné en avant, il fit un mouvement violent en arrière pour se retenir; il sentit aussitôt au côté gauche de la poitrine une vive douleur qui provenait de la distension des muscles. Cette douleur guérit; mais quelque temps après, il se montra une petite tumeur à l'aine du côté droit ; elle rentrait lorsque le malade était couché, et sortait lorsqu'il était debout ; il se manifesta de l'autre côté une seconde tumeur qui offrait les mêmes caractères- C'étaient deux hernies inguinales; la première était plus volumineuse que la seconde. Il fit dès lors usage d'un bandage inguinal double ; à l'aide de ce moyen , il se préserva assez long-temps d'accidents; hier, il ôta son bandage pour uriner. Probablement il aura fait quelque effort pour satisfaire ce besoin; toujours est -il que la hernie du côté droi1 était devenue plus volumineuse que de coutume ; elle riait dure, incarcéré-c, irréductible. A dater de ce moment, le ma-

lade éprouva des coliques , des nausées , des envies de vomir et des vomissements; il avait une constipation opiniâtre. Quelques tentatives de réduction furent faites inutilement. Pendant ces efforts , M. Dupuytren annonça que l'étranglement s'était fait au collet du sac herniaiçe. Le malade fut conduit au bain; de nouvelles tentatives de taxis furent pratiquées sans plus de succès. Que nous restait-il à faire? dit M. Dupuytren; pouvions-nous attendre que la réduction s'opérât d'elle-même? Mais si cette terminaison heureuse a été observée dans quelques circonstances , combien de fois la gangrène , la péritonite et la mort n'ont-elles pas été les suites d'une opération trop long -temps différée? Nous avons constamment obtenu un bien plus grand nombre de guérisons do malades opérés dans les douze premières heures de l'étranglement , que de ceux qui l'avaient été après cet espace de temps. D'ailleurs l'étranglement au collet du sac herniaire est un motif puissant pour se hâter de pratiquer l'opération , car on sait que sur dix cas de ce genre, on peut à peine en réduire un. La mollesse de la tumeur influe sans doute sur la facilité de la réduction, mais dans le cas dont il s'agit, la hernie était dure, tendue.

L'opération est donc hautement indiquée; aussi M. Dupuytren ne balance-t-il point à l'exécuter : Le malade est conduit à l'amphithéâtre , et l'opérateur procède au débridement, le 12 janvier, de la manière suivante. La peau qui couvre la partie supérieure de la tumeur étant soulevée et disposée en un pli transversal qu'il tient lui-même d'un côté entre le pouce et l'indicateur de la main gauche, et dont il confie l'autre extrémité à un aide placé vis-à-vis de lui, il pratique une incision sur ce pli, en faisant glisser le bistouri depuis la pointe jusqu'à la base. L'incision est ensuite prolongée vers la partie supérieure de la tumeur pour que l'anneau soit bien à découvert, et portée en bas, afin d'éviter la formation d'une poche. Les feuillets du tissu cellulaire sous-cutané sont coupés en dédolant. Une artériole ayant été ouverte, on en fait la ligature. Parvenu au sac herniaire, M. Dupuytren annonce qu'il contient 'une assez grande quantité de liquide, circon-

stance heureuse pour l'opération. En effet, le sac est à peine ouvert que la sérosité sort en abondance : on voit alors la portion étranglée d'intestin d'un rouge violacé; quelques points plus fortement injectés semblent indiquer que les efforts de réduction ont été accompagnés de quelque violence. Une certaine étendue de l'intestin ayant été tirée hors du ventre, on s'aperçoit que la coloration remonte dans l'abdomen. Le doigt introduit dans la plaie confirme la justesse du diagnostic; le sac herniaire est attiré en bas, et son collet ayant été incisé en haut et parallèlement à la ligne médiane , la portion étranglée rentre aussitôt dans le ventre. Le pansement est fait d'après les règles connues.

Des lavements sont administrés immédiatement après l'opération et amènent des selles abondantes.

Les jours suivants , le ventre était devenu douloureux. On donne au malade une infusion de camomille; il rend beaucoup de gaz et se trouve soulagé.

Le quatrième jour de l'opération , l'état général était satisfaisant. On lève l'appareil, la plaie avait un bon aspect, le tissu cellulaire sous-péritonéal était seulement un peu tuméfié. (Boissons délayantes édulcorées.)

Le cinquième jour, le malade est pris tout-à-coup de délire , sans fièvre ni chaleur à la peau. On lui donne une potion calmante. M. Dupuytren , qui avait reconnu le délire nerveux , prescrit un lavement avec douze gouttes de laudanum. Les symptômes cérébraux se dissipent, et le septième jour ils n'avaient pas reparu ; le malade allait bien, et jusqu'au 1er février on n'observe rien de particulier. A cette époque, dix-neuvième jour de l'opération , en examinant la plaie, qui paraissait du reste en voie de guérison , et en portant la main au-dessus de la fosse iliaque , on trouve une tumeur dure, rénitente, au centre de laquelle on sont un point de fluctuation. Quelle était sa nature? un abcès stercoral? Mais la hernie n'était étranglée que depuis douze heures lorsqu'elle fut réduite. Il y avait lieu de croire que c'était une inflammation développée dans le tissu cellulaire qui environnait le collet du sac, qui s'était ensuite propagée dans l'épaisseur

des parois abdominales. Abandonnée à elle-même, la tumeur pouvait causer un épanchement à l'intérieur. Si elle avait son siège dans le ventre, ouverte avant que les adhérences fussent établies entre les parois du foyer et l'abdomen, il pouvait en résulter un épanchement mortel. M. Dupuytren a vu , dans plus de vingt cas , ces abcès se vider par le canal inguinal ; il a même plusieurs fois favorisé cette issue du pus, en introduisant par ce canal une sonde de femme, qu'il faisait parvenir jusqu'au foyer. Ce fut dans celle intention qu'il mit, le 3 février, ce moyen en usage , mais il ne put faire arriver ni la sonde, ni même un stylet jusqu'au foyer; il résolut d'attendre quelque temps, afin d'étudier la marche de la nature et de la seconder. Peu à peu , la suppuration se fit jour vers la peau. Bien sur alors que des adhérences , suffisantes pour prévenir tout épanchement, existaient, M. Dupuytren fit, le 20 février, une incision. Il ne s'écoula d'abord qu'une faible quantité de pus de bonne nature, mais ayant enfoncé davantage le bistouri et agrandi l'incision, il sortit en grande abondance, et le malade fut immédiatement soulagé; mais l'engorgement n'avait pas totalement disparu. Une mèche très fine , enduite de cérat, est introduite dans la plaie.

Le 21 , il s'écoula encore beaucoup de pus; le 22, il avait un peu diminué, et le malade allait bien. Le 24, il fut pris tout-à-coup, dans la soirée, de douleurs abdominales, do nausées, de coliques, de vomissements. (Sangsues sur le ventre.) A la visite, ces symptômes étaient un peu calmés, mais le malade avait la face terreuse, les yeux enfoncés, l'aspect cadavérique. Le 25, il avait cessé de vivre.

Autopsie. — Cicatrice de deux pouces à la région inguinale droite, petite incision au-dessus. La tête et la poitrine n'offrent rien de particulier. Le péritoine présente des traces évidentes d'inflammation. Il y a une petite quantité de pus entre les circonvolutions intestinales qui sont légèrement adhérentes entre elles. On aperçoit un orifice fistulcux près l'ouverture abdominale du canal inguinal , situé entre le péritoine , et un abcès existant dans les parois du ventre. Une autre perforation correspond à l'ouverture extérieure des

5G8 LEÇONS DE M. DDPCYTREN.

téguments , mais elle est bouchée par des adhérences très intimes du cœcum. L'abcès paraît avoir pris naissance dans le canal inguinal, et avoir ensuite gagné les parois abdominales ; il est borné en dedans par les adhérences des intestins aux parois du ventre , en dehors par la cicatrice. Il semble que les adhérences se soient rompues et aient produit l'épanché ment qui a eu lieu par le premier orifice fistuleux que nous avons constaté.

Cette observation va nous fournir plusieurs remarques importantes : les individus affectés de hernie s'empressent de faire usage d'un bandage ; mais ils croient pouvoir le quitter, soit pour satisfaire un besoin , soit pour se livrer au sommeil. Dans le premier cas, il arrive fréquemment que par un effort d'expulsion la hernie sort et s'étrangle ; dans le second cas, le même accident a lieu, quelquefois en montant dans le lit ou en faisant certains mouvements ; oÀ ne saurait donc trop recommander aux personnes atteintes de cette incommodité de conserver nuit et jour leur bandage.

Chez notre malade, la hernie était inguinale et volumineuse ; une anse considérable d'intestin paraissait être étranglée-, mais l'orifice inférieur du canal inguinal , ce canal luimême n'exerçait aucune constriction sur l'intestin, que l'on faisait mouvoir et remonter sans difficulté jusqu'à la partie supérieure du canal ; l'étranglement existait donc au bord tranchant que forme le péritoine-, au lieu où commence le sac; l'opération prouve la vérité de ce diagnostic. Tout présageait une terminaison heureuse , lorsqu'un de ces abcès qui ont lieu souvent dans le tissu cellulaire qui environne le collet du sac vint compliquer la maladie et déterminer une péritonite mortelle.

L'étranglement des hernies, si commun chez les adultes, et qui nécessite si fréquemment l'opération , ne se présente presque jamais à un si haut degré chez les enfants; aussi l'emploi de l'instrument tranchant est-il fort rare à celte époque de la vie. C'est à raison de ces particularités que le fait suivant nous paraît offrir un véritable intérêt , surtout en ce qu'il est peut être unique dans la science ; du moins

nous ne sachions pas qu'on ait déjà constaté l'existence d'une hernie étranglée chez un enfant de vingt jours. M. Fournier d'Arras parle bjen dans sa thèse d'une hernie étranglée chez un enfant de vingt-six jours, mais il n'en donne pas l'observation. A, cause de la rareté du fait, le diagnostic présentait nécessairement quelques difficultés; car on pouvait être porté , à priori , à admettre une affection plus commune , d'autant plus que l'engorgement inflammatoire du cordon testiculaire, ou celui du testicule lui-même arrêté dans l'anneau, et plusieurs autres tumeurs situées dans l'aine, peuvent se- manifester par des symptômes analogues; mais, d'une autre part, en procédant par voie d'exclusion , l'existence du testicule dans la partie inférieure et postérieure des bourses, les vomissements de matières fécales , devaient faire croire à une hernie étranglée. Les déjections alvines jetaient bien encore quelques doutes , quoiqu'on pût s'expliquer celte circonstance, en admettant que ces matières venaient du gros intestin , le grêle étant étranglé ; cependant , l'incertitude fit agir M. Dupuytren avec prudence, et l'engagea à ne pratiquer d'abord qu'une incision exploratrice. La présence de plusieurs vaisseaux arborescents à la surface de la tunique vaginale aurait pu faire croire qu'il y avait là une portion d'intestin, mais la forme de la tumeur et la fluctuation ont suffi pour empêcher l'erreur. Quant à l'opportunité de l'opération, le doute ne pouvait avoir lieu, car sans elle la mort était certaine, et avec elle, au contraire , il restait encore une chance de succès qu'on n'a pu obtenir malheureusement. Nous remarquerons , en outre , que les cris , chez l'enfant, sont un grand obstacle à la réduction , et qu'il n'est qu'un moyen d'y obvier, c'est de faire téter le petit malade pendant qu'on cherche à pratiquer le taxis.

Obs. V. — Hernie inguinale étranglée, chez un enfant de vingt jours. — Opération. — Mort. — Autopsie. — Le 13 mars 1828 , fut reçue à l'Hôtel-Dieu , dans la salle Saint- Jean , n° 37, la nommée accouchée depuis vingt jours d'un enfant mâle, assez grêle , portant à l'aine droite une tumeur du volume d'un petit œuf de poule. Interrogée sur

l'origine de cette tumeur, la mère ne put nous donner aucun renseignement précis ; elle nous apprit qu'il y avait cinq jours que l'enfant n'allait plus à la selle , et que depuis deux seulement il existait des hoquets , des nausées , des coliques et des vomissements. Au moment de la visite, on/econnaît que la tumeur est dure, tendue , au niveau de l'anneau inguinal , molle et fluctuante à sa partie inférieure et postérieure, où l'on constate la présence du testicule à travers le fluide épanché; sa forme est pyramidale, allongée, à base tournée en bas et à sommet en haut ; elle est douloureuse surtout à la pression. M. Sanson, à la visite du soir, prescrit d'appliquer deux sangsues sur le siège du mal , ordonne un bain , et fait ensuite couvrir la tumeur de légers cataplasmes émollients. Le 14, au matin , M. Dupuytren retrouve les phénomènes cidessus énumérés ; en sa présence l'enfant éprouve des hoquets, des nausées et des vomissements de matières fécales ; il avait en outre eu deux selles peu abondantes pendant la nuit.

La tumeur peut être réduite en partie par un taxis modéré ; mais, à peine la pression a t-elle cessé , qu'elle revient à son volume primitif. La douleur ne se borne déjà plus à la région inguinale; elle se prolonge jusqu'au-dessous de l'ombilic. Néanmoins M. Dupuytren, après plusieurs observations sur la difficulté du diagnostic et l'opportunité ou l'inopportunité de l'opération, se détermine à agir le 15 mars , au malin.

Le petit malade étant couché sur un lit , maintenu par deux aides et par M. Sanson, le chirurgien en chef fait avec beaucoup de précaution et de ménagement une, incision longitudinale à la partie antérieure et inférieure de la tumeur, divise successivement la peau ,1e tissu cellulaire sous-cutané, plusieurs membranes qui enveloppent le testicule; bientôt la dissection met à nu une tumeur arrondie, du volume d'une grosse noix, d'un aspect dépoli , d'un gris marbré et présentant quelques vaisseaux arhorescents, avec une fluctuation non équivoque ; il l'ouvre avec des ciseaux , et donne issue à un liquide roussûtre beaucoup plus épais que la sérosité qu'on trouve ordinairement dans le sac herniaire.

Pendant -celte première période de l'opération, l'enfant pousse des cris continuels et rend par l'anus une assez grande quaniité de matières fécales, circonstances qui n'empêchent pas l'opérateur de persister dans ses recherches. Il augmente l'incision en haut et en bas , isole avec soin les parties contenues dans la poche incisée , et reconnaît enfin une anse d'intestin en haut et en avant, et le testicule en bas et en arrière, tous deux en contact immédiat , d'où il résulte évidemment que la membrane qui renfermait la sérosité n'est autre chose que la tunique vaginale , à la vérité notablement épaissie. II débride alors sur-le-champ directement en haut et parallèlement à la ligne blanche, l'étranglement formé par l'anneau et surtout par le collet du sac herniaire. La portion d'inleslin sortie est d'environ deux pouces à deux pouces et demi; elle est d'un rouge brun, mais d'une certaine résistance et sans odeur. Il cherche alors à réduire suivant sa méthode ordinaire , mais en vain : les cris de l'enfant sont un obstacle insurmontable ; il se détermine alors à le faire téter, et la réduction s'opère facilement. Il panse comme de coutume , c'est-à-dire qu'il couvre la plaie d'un linge fenêtré, enduit de cérat , qu'il recouvre de charpie , de compresses et d'un bandage approprié , le spica de l'aine , en ayant soin de tenir toujours la main appliquée sur l'anneau inguinal jusqu'à l'application complète de l'appareil, pour prévenir la sortie des intestins , excitée par les cris de l'enfant.

Ce dernier est replacé dans son lit; le calme renaît; on recommande de l'exciter au sommeil , de lui donner le sein quand il paraîtra le désirer, et d'éviter tout ce qui pourrait l'agiter et rappeler les cris. Le 16 , une demi-heure après l'opération, un seul vomissement; mais l'enfant n'a plus ni hoquets ni nausées ; plusieurs selles se succèdent-, jle ventre est moins douloureux; repos assez paisible , état général satisfaisant. Le 17, même état. Le 18, douleur assez vive dans la région hypogaslrique, surtout aux environs de la plaie, tension, bal'onnement du ventre, nausées, traits tirés, face pâle, altérée, pouls un peu accéléré et la peau chaude. (Fomentations émollientes , lavements émollients.)

Le 19, deux sangsues au-dessous de l'ombilic. Le 20, exaspération de symptômes , la douleur exceptée qui paraît obtuse, comme on l'observe chez la plupart des enfants. Le 21, mort dans la nuit.

Le 22, autopsie. — La plaie est encore aussi grande qu'au moment de l'opération , le testicule est un peu tuméfié ; la paroi antérieure du thorax et de l'abdomen étant enlevée on aperçoit de nombreuses adhérences membraneuses et gélatiniformes qui unissent à la fois les intestins entre eux et ceuxci à la partie postérieure de la paroi antérieure du ventre ; quant aux intestins eux-mêmes ils sont intacts ; seulement la portion qui faisait hernie est un peu rétrécie et hypertrophiée; une partie se trouve encore dans le sommet du canal, et entre le collet du sac et le tube intestinal engagé s'observent aussi de fausses membranes. Il existe, en outre, une quantité notable de sérosité puriforme dans la fosse iliaque droite, dans le petit bassin et vers l'attache du mésentère. Le foie , la rate et les organes thoraciques n'offrent rien de remarquable ; la vessie est seulement un peu dilatée et remplie d'urine ; le crâne n'a pas été ouvert (1).

Les difficultés dans le diagnostic , déjà si grandes lorsqu'il n'y a qu'une seule hernie étranglée et réduite en masse, augmentent bien plus encore lorsque deux hernies existent en même temps chez le même individu , et qu'une seule étant étranglée, elles ont été réduites toutes deux. Ces difficultés sont quelquefois telles alors, qu'il faut avoir un ardent amour de l'humanité et une extrême passion de son art pour lutter contre elles et chercher à les vaincre. Nous avons vu l'inflammation du péritoine compliquer une hernie non étranglée, et donner naissance à des symptômes qu'on a pris pour ceux d'un étranglement; l'opération pratiquée a fait voir l'erreur où l'on était tombée.

Ons. VIL — Hernie inguinale double. — Etranglement depuis sept jours. — Première opération à gauche , sac herniaire sans intestin. — Seconde opération d droite , débrident) Observation recueillie par M. O. Sarazin.

ment du sac. — Guèrison. — Geoffroy ( Jacques ) , âgé do quarante ans, portait deux hernies ' inguinales , la gaucho depuis deux ans, la droite depuis trois; la première était maintenue par un bandage depuis sept à huit ans, la seconde était abandonnée à elle-même. Le 21 août 1814, en passant sur la place du Carrousel , il entend craquer son bandage ; il porte la main à sa hernie gauche , qui lui cause une vive douleur et a augmenté de volume. De retour chez lui , il fait de vains efforts pour la réduire, et éprouve tous les symptômes de l'étranglement. Le lendemain , il prend de lui-même deux grains d'émétique, appelle un chirurgien, qui, après beaucoup de tentatives de réduction, réussit enfin, le 26 au soir, cinquième jour de l'étranglement, à faire rentrer la* hernie. Geoffroy se fait apporter à l'Hôtel-Dieu.

Le 27, à la visite du matin, M. Dupuytren est dans l'incertitude. A quelle maladie avait-il affaire? était-ce à une péritonite ou à une hernie étranglée? La douleur du ventre, les hoquets, les vomissements, la constipation, l'aspect grippé de la figure, sont communs à l'une et à l'autre maladie; à la vérité, le malade vomit des matières fécales , et cette espèce de vomissement ne s'observe que dans les cas d'obstacles au cours des matières. Ce signe suffit-il pour constater l'étranglement? peut être n'est-il qu'une exception à la règle générale? En admettant l'étranglement, la péritonite ne s'est-elle pas déclarée? On a bien quelques exemples d'opérations de hernie pratiquées après une réduction en masse; mais il n'y avait qu'une hernie, et l'on sentait derrière l'anneau une tumeur dure ; ici il y avait deux hernies réduites; on ne sentait pas de tumeur, on n'avait d'autres données sur l'existence antérieure de ces hernies que la dilatation des anneaux, et le récit du malade qui se contredisait à chaque instant pour tout le reste.

D'un autre côté, abandonnera-t-on le malade à lui-même?

M. Dupuytren n'ose recourir à l'opération ce jour-la ; le lendemain, septième jour de l'étranglement, voyant ce malheureux voué à une mort certaine, s'il ne la pratique, il s'y décide quoique sans signes positifs.

De quel côté fera-t-il l'opération?

Tout annonçait que le côté gauche était le siège de l'étranglement. M. Dupuytren se disposait à opérer ce côié; mais sur l'observation qui lui fut faite qu'il existait une tumeur à la région inguinale droite, que le malade se plaignait d'une douleur plus grande de ce côté, il abandonne sa première idée , fait l'opération à droite , bien résolu de la pratiquer du côté gauche dans le cas où. il ne trouverait pas d'étranglement du côté droit.

Une incision fut faite à la peau , suivant l'axe de la hernie; sous elle était une petite tumeur qu'on put prendre un instant pour le cordon spermalique, ensuite pour le sac herniaire, lorsqu'on fut arrivé dans une cavité lisse d'où s'écoula une assez grande quantité de sérosité. C'était un kyste séreux, derrière lequel était placé le véritable sac herniaire: celui-ci , peu volumineux, ne contenait ni intestins, ni épiploon , seulement un peu de sérosité dans laquelle nageaient des flocons albumineux. Le doigt , introduit dans l'abdomen, reconnaît l'adhérence des intestins , soit entre eux , soit avec les parois abdominales, etc., signe non équivoque de péritonite. A l'instant, M. Dupuytren pratiqua l'opération de l'autre côté : sous la peau était une petite tumeur; on incise avec ménagement les couches cellulaires qui la recouvraient, on ouvre une poche qu'on prend pour le sac herniaire ; dans ce sac était une masse graisseuse qui en impose pour l'épiploonj M. Dupuytren le croit lui-même un instant; mais apercevant au-dessous un feuillet fibreux, et faisant tousser le malade, il voii se soulever ce feuillet qu'il incise avec précaution, ainsi que quelques parties sous-jacentes: aussitôt s'écoule une grande quantité de sérosité sanguinolente. Dès ce moment, M. Dupuytren assure qu'il y a de ce côté un étranglement ; ce liquide , comparé avec celui qui était sorti de l'autre côlé, en est une preu\e évidente. On trouve dans le sac une petite masse graisseuse rougeaire , qu'on reconnaît pour l'épiploon tuméfié; le doigt introduit dans l'anneau sent à une assez grande hauteur une bride circulaire. On attire le sac au-dehors; avec lui on fait sortir une petite portion d'in-

testin rouge, rénitent , et pendant qu'un aide tient fortement assujettis les deux bords de l'incision de ce sac, on conduit sur le doigt le bistouri boulonné, et on débride en haut et en dehors. La douleur du débridement détermine des efforts expiratoires qui chassent au-dehois une plus grande poriion d'intestin ; on coupe la bride en plusieurs sens , et pour éviter une réduction en bloc, on fixe cette bridé formée par le collet du sac pendant qu'on réduit l'intestin. Le malade, pansé, est apporté dans son lit; il passe assez bien la journée. Du petit-lait, des quarts de lavement sont administrés, des fomentations émollientes sont appliquées sur le basventre. Le soir, le malade a des vomissements; le ventre est douloureux , la face rouge , le pouls accéléré , la langue couverte d'un enduit brunâtre. (Saignée.) Le lendemain , plus de vomissements, mais toujours des coliques, des hoquets; le pouls est encore fréquent; plusieurs saignées sont pratiquées; enfin les douleurs se calment, le malade guérit; il était en état de sortir vers la fin de septembre (1).

Si nous n'avions qu'un seul fait de l'espèce de celui que nous venons de rapporter , on pourrait croire qu'il est le résultat du hasard, qu'il ne se représentera jamais, et que la guérison , à la suite de l'opération qu'il a nécessitée , est aussi le produit decirconstances heureuses sur lesquelles on ne doit pas toujours compter. Mais les exemples de hernies doubles sont fréquents, et on observe souvent l'étranglement de l'une d'elles, l'autre restant libre ; enfin, ce même cas s'est présenté à moi avec des circonstances absolument semblables à celles de l'observation précédente, jusqu'à la fatalité qui a voulu que les opérations aient été commencées du côté où n'était pas l'étranglement.

Obs. VI IL — Hernie inguinale double. — Première opération à droite , rien dans le sac. — Seconde opération à gauche. — Guérison. — Lebeau (Pierre) , âgé de trente neuf ans, garçon traiteur, entra à l'Hôtel-Dieu , le mardi 26 novembre 1814, dans l'état suivant : son ventre était dur, bal-

(c) Observation recueillie par M. Cruveilhier.

57G LEÇONS Dlî M. DUPDYTREN.

lonné , son pouls petit , sa langue chargée , sa figure abattue; il éprouvait des hoquets, des vomissements. On fait appeler M. Dupuytren , qui questionne le malade , et lui demande ce qu'il avait. Il répond qu'il portait deux hernies, qui étaient sorties depuis huit jours. La même question, une seconde fois répétée , il dément la première réponse , en disant qu'il y a trois jours que cet accident lui est arrivé ; une troisième fois , trente heures. Dans l'incertitude causée par les réponses du malade, on le saigne, on le fait baigner deux fois dans la soirée , des lavements purgatifs lui sont administrés, et l'on attend jusqu'au lendemain.

Le 27, mêmes symptômes : vomissements fréquents ; point de selles. On questionne le malade de nouveau, et l'on obtient des réponses plus positives. Il dit qu'il avait deux hernies depuis treize ans , la droite plus ancienne de six mois que l'autre; que son habitude était de porter un bandage et de l'ôter tous les soirs en se couchant ; que le lundi 25 , voulant se lever à quatre du matin, il avait senti ses deux hernies sortir ; qu'il avait essayé de les faire rentrer, mais que celle du côté gauche avait résisté aux efforts qu'il avait exercés ; qu'enfin, ennuyé de ce qu'il ne pouvait y parvenir, il avait fait appeler un médecin qui , par de légers efforts , avait atteint le but qu'il s'était proposé. D'après cet éclaircissement et les symptômes marqués d'un étranglement, car puisque depuis le lundi matin onze heures le malade n'avait cessé d'éprouver des hoquets et des vomissements, et n'avait pas été à la selle, malgré les lavements qu'on lui avait administrés , M. Dupuytren jugea nécessaire de pratiquer l'opération ; mais il fallait décider de quel côté existait l'étranglement. On fait marcher le malade dans l'intention de procurer l'issue des deux hernies : réapparition de celle du côté gauche, rien de semblable du côté droit. Suspension de l'opération jusqu'au soir. A quatre heures, mêmes symptômes, la hernie du côté gauche rentrant et sortant avec facilité. Opération décidée.

La hernie du côté droit opérée la première , parce que dans l'état de santé du malade elle rentrait et sortait avec facilité, présenta, après l'incision des téguments et celle du

tissu cellulaire , une tumeur cylindrique, dure, rosée ; cette tumeur fut incisée à son tour avec précaution : c'était le sac. A son ouverture, un jet de sérosité purulente eut lieu. On porte le doigt au dedans , on arrive au collet du sac , et on le trouve rétréci et ridé en forme de cicatrice. L'introduction d'une sonde de femme dans le rétrécissement du collet a fait croire un moment que c'était la cause des accidents; mais, après le débridement en haut et en dehors, le doigt introduit par son ouverture est parvenu avec facilité dans la cavité abdominale.

La hernie du côté gauche est ensuite opérée ; on arrive au sac, on l'incise avec précaution; sortie de l'épiploon très sain, on introduit le doigt, et l'on trouve le collet large; mais, plus profondément, on s'aperçoit que derrière lui existe une poche qui contient une petite anse d'intestin; on le fait rentrer dans l'abdomen , et on se contente de laisser l'épiploon dans le sac.

Dès ce moment, cessation des hoquets, des vomissements; une demi-heure après l'opération, lavements émollients; selles assez abondantes dans la nuit. Le 28, amélioration du malade ; point de hoquets, de vomissements, ventre peu douloureux. Le 29 , continuation de cet état. Le malade n'éprouvait aucun accident , lorsque , le 7 octobre', il eut une indigestion provenant d'nne cause morale. De la camomille anisée lui fut prescrite, ainsi que des lavements émollients. Cette indigestion n'eut aucune suite fâcheuse, et le malade continuait à marcher vers la guérison , quand il survint un engorgement du testicule gauche et des vaisseaux spermatiques du même côté. Il se termina par un abcès que l'on ouvrit très près de la racine de la verge. Le malade se plaignait de ne pas dormir; des pilules avec un quart de grain d'extrait d'opium muqueux lui furent données. Dès ce moment son abcès diminua de jour en jour, ses plaies se cicatrisèrent ; un bandage à double pelote fut appliqué dix jours avant son départ, et le malade sortit parfaitement guéri le 26 novembre, n'éprouvant aucune incommodité de l'opération qui lui avait été pratiquée.

On a vu , et nous ne craignons pas de le rappeler, que dans les deux cas qui viennent d'être cités, il n'y avait qu'un étranglement, et que l'opération a élé pratiquée des deux côtés. Il n'y apas eu d'erreur sur l'existence de l'étranglement, mais incertitude sur le côté où il siégeait ; c'est que le volume et la tension du ventre n'ont pas permis de constater dans quelle région était la hernie étranglée et réduite en masse. Avec ce signe on aurait évité de faire deux opérations pour une; en son absence rien ne pouvait nous diriger. On a pu remarquer qu'un des malades a concouru à nous faire commettre celte erreur de lieu; mais si nous devons la regretter, combien ne sommes-nous pas satisfait de l'avoir réparée en pratiquant de suite l'opération sur l'autre côté, et en arrachant ainsi deux malades à une mort certaine 1 Nous n'avons d'ailleurs fait l'opération que dans ces deux cas, et, comme on vient de le voir, elle a parfaitement réussi dans tous deux.

Les symptômes peuvent simuler une hernie étranglée, et faire croire à la nécessité d'une opération. Dans un cas de ce genre, nous pratiquâmes une double opération, mais nous ne trouvâmes pas d'obstacles ; l'individu guérit sans qu'il fût possible d'attribuer à un étranglement les accidents qu'il avait offerts.

Obs. IX. — Existence de deux hernies. — Accidents simulant la hernie étranglée des deux côtés. — Double opération. — Pas d'étranglement. — Guérison. — On apporte à l'IIotel- Dieu,le '27 septembre 1814, un homme qui paraît dans un état désespéré ; les extrémités sont froides, le visage décoloré, le pouls extrêmement petit, à peine perceptible, le ventre tendu , douloureux , surtout à sa partie inférieure ; il y avait en outre des hoquets , des > omissemenls de matières sans odeur, de la constipation ; nous croyons qu'il n'a que quelques heures à vivre ; à peine peut-il nous répondre qu'il a depuis long-temps deux hernies inguinales , que ces hernies sont devenues douloureuses depuis une époque qu'il ne sait pas préciser. On le met au lit en attendant M. Dupuyiren, qui, à son arrivée, le trouve dans le même état. Les signes

commémoratifs étaient d'une extrême importance , et cependant ce malheureux , pendant un grand quart d'heure , ne cessa de se contredire. On était donc réduit aux signes sensibles , et ils ne pouvaient indiquer d'une manière positive la cause de la maladie.

Était-ce une péritonite , un étranglement interne , ou une hernie réduite en masse ?

M. Dupuytren ordonne de continuer les lavements et de pratiquer une saignée au malade.

Le soir, une évacuation al vine très abondante a lieu , d'autres s'opèrent pendant la nuit ; les vomissements cessent , mais les hoquets persistent.

Le lendemain , pouls développé, face rouge, ventre souple. Le malp.de est plus susceptible d'attention , et f a t ainsi l'histoire de sa maladie (on vérifia l'exactitude de son récit par des questions multipliées et présentées sous di verses formes). Depuis onze ans environ, il avait deux hernies qui avaient paru à six mois de distance l'une de l'autre. Ces hernies, qu'il contenait par un bandage à pelote double, sortaient quelquefois sous le bandage . mais étaient facilement réduites; la droite sortait' plus aisément que la gauche. Ces hernies ne lui avaient jamais causé d'incommodité , lorsque , la veille de son entrée , il fait un effort ; les deux hernies s'échappent et deviennent douloureuses. Il fait rentrer lui-même la hernie droite , appelle un médecin qui réduit celle du côté gauche et prescrit de l'infusion de camomille. Les accidents de l'étranglement augmentent ; on l'apporte à l'Hôtel-Dieu.

Quel parti prendre?

La plupart des symptômes de l'étranglement existaient; mais on n'avait pas ici de vomissement de matières fécales ; les évacuations alvines se faisaient librement.

On fait marcher le malade ; la hernie gauche sort; elle est mulle et rentre facilement. Il n'y a pas de raison suffisante pour opérer.

Le soir, môme état ; le malade avait beaucoup évacué ; point de vomissements ni de hoquets ; ventre souple et sensi-

580 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

ble à la pression , surtout dans l'hypogastre et aux régions iliaques. M. Dupuytren, persuadé du peu d'inconvénient de l'opération dans le cas où il se tromperait , et de ses grands avantages s'il y a étranglement , se décide à la pratiquer. Il opère d'abord le côté droit , parce qu'il n'existait pas de tumeur de ce côté ; parce que cette hernie , qui , suivant le récit du malade , sortait plus aisément que l'autre quand il se portait bien , n'avait pas reparu par l'effet de la marche. Il ne conçoit pas , en effet, comment une portion d'intestin non étranglée pourrait sortir, lorsqu'il existe une hernie réduite avec son sac; il faudrait, pour cela , qu'il se formât tout de suite un nouveau sac, ce qui est impossible.

Une Incision de deux pouces et demi à trois pouces est pratiquée à la peau du côté droit, suivant la direction de l'anneau. Aussitôt se présente une espèce de cordon cylindrique qu'on avait senti à travers les téguments : on l'ouvre avec précaution , et on parvient dans une poche lisse qu'on reconnaît pour le sac herniaire. Le doigt introduit dans cette poche rencontre en haut un cul-de-sac; une sonde cannelée, portée dans le même sens , pénètre dans la cavité abdominale et amène de la sérosité sanguinolente. On agrandit l'ouverture faite à ce sac, on l'attire au-dehors , et on voit que son collet est froncé sur lui-même et rétréci comme par une espèce de cicatrice. Ce collet est incisé; le doigt porté dans la cavité abdominale ne trouve pas d'étranglement. On opère de l'autre côté : dans le sac herniaire était une portion d'épiploon très saine ; le doigt introduit dans l'anneau parvient dans une poche lisse où était une anse d'intestin qu'on put facilement repousser dans le ventre (1).

Le malade guérit parfaitement sans accident ; mais il est fort douteux que les deux opérations aient concouru à cet heureux résultat.

Obs. X. — Inflammation du péritoine avec hernie très volumineuse simulant un étranglement. — Opération pratique.—Nul étranglement.— Mort. — Jean-Baptiste Chazet,

(i) Observation recueillie par M. Cruveilhier.

scieur de long, âgé de cinquante-quatre ans, était porteur depuis long-temps d'une hernie inguinale du côté gauche , qu'il avait fait rentrer plusieurs fois au mo,yen de la position et des efforts convenables , mais qui depuis deux ans était irréductible , et pour laquelle cependant it ne faisait point usage du brayer.

Il y a environ un mois cet homme fit une chute qui donna lieu à des douleurs dans le ventre et à une contusion à la jambe, pour lesquels il eut recours à divers remèdes. Le 29 novembre, il alla prendre un bain au sortir du lit; la tumeur herniaire, qui déjà était considérable, acquit un bien plus grand volume.

Le 1er décembre , il fut transféré à l'Hôtel-Dieu, où l'existence d'une tumeur, longue de neuf à dix pouces , à partir de l'anneau jusqu'au bas du scrotum, et ayant près de quinze pouces de circonférence à sa partie la plus large , très volumineuse, rouge, dure, rénitente, surtout à l'endroit de l'anneau , accompagnée de douleurs , delà tension de l'abdomen et de hoquets , fit croire d'abord à l'étranglement de la hernie. Cependant on pensa que les symptômes pouvaient bien tenir à l'inflammation générale du péritoine. Mais dans l'embarras où l'on était de s'assurer si les douleurs de ventre avaient précédé ou suivi le développement excessif de la tumeur , on résolut de la couvrir d'un cataplasme après y avoir appliqué trente-six sangsues et envoyé le malade au bain où il resta une demi-heure. Ces moyens parurent avoir fait diminuer le volume de la tumeur, et le lendemain matin l'état du malade ne parut pas exiger avec urgence l'opération. Il était assez calme; les hoquets n'avaient lieu que par intervalles ; il n'y avait pas de vomissements , mais le pouls était petit et misérable.

On fit sur la tumeur des applications de glace pilée.

Le soir, n'ayant pu parvenir à faire rentrer la hernie, on procéda à l'opération. Lorsqu'on eut entamé le sac, il en sortit un liquide séro-purulent très abondant qui fit bien voir que le mal provenait de la péritonite générale. En effet , le doigt porté dans la plaie ne rencontra pas d'étranglement à l'anneau.

Alors on en réunit les bords avec des emplâtres agglutinatifs , et on prescrivit trente-six sangsues qui furent appliquées sur les lombes. '

Pendant leur application le malade eut du délire, et une demi-heure après il expira.

On n'a pu procéder à son autopsie, parce que ses parents le firent enlever par ordre du maire de l'arrondissement (1).

L'inflammation du péritoine n'est pas la seule circonstance qui puisse en imposer pour un étranglement , la même erreur peut être commise lorsqu'un ancien sac herniaire \ ient à s'en*flammer.

Obs. XI. — Inflammation d'un ancien sac herniaire. — Symptômes d'étranglement. — Suppuration. — Ouverture. — Guérison. — Une femme âgée de cinquante et quelques années entra à l'Hôtel-Dieu dans le cours du mois d'avril 1830, et fut couchée au n° 1 delà salle Saint-Jean; elle avait été atteinte depuis de longues années d'une hernie crurale du côté droit. Un bandage avait été méthodiquement appliqué et exactement porté par la malade. Depuis quelque temps, des douleurs s'étaient fait sentir sans cause connue, dans l'aine et le point sur lequel reposait le bandage. Des coliques, de la constipation, des envies de vomir se manifestèrent. La tumeur ne rentrait point lors de l'arrivée de la malade à l'Hôtel-Dieu; elle était douloureuse au toucher, globuleuse, du volume d'un gros œuf de pigeon , dure, irréductible , et sans changement de couleur à la peau. Les symptômes d'étranglement persistaient depuis quelques jours, il y avait constipation, hoquets, nausées, et de temps en temps quelques vomissements. Sans être très prononcés, ces symptômes l'étaient assez cependant pour faire soupçonner une conslriction d'une partie de l'intestin. On employa la saignée, les bains, les éniollients, etc., etc. Le taxis fut essayé plusieurs fois, mais sans succès. M. Sanson, voyant à la visite du soir tous ces moyens inutiles et les symptômes persister, pensa qu'il était utile d'opérer ; perdre un

(i) Observation recueillie par M. de Kergaradcc.

temps précieux à tenter la réduction de cette tumeur lui sembla dangereux; il se décida donc à opérer : une incision l'ut faite sur la tumeur, comme dans l'opération régulière de la hernie ; on procéda avec une grande précaution, en excisant lentement chaque couche située au-devant du sac herniaire avec un bistouri et la sonde cannelée. On arriva enfin au sac; une ponction fut faite; il n'en sortit que du pus, l'incision fut agrandie ; tout le pus contenu dans la tumeur fut évacué ; le doigt, introduit dans la cavité, ne trouva aucune portion d'intestin ni d'épiploon, mais des parties lisses, polies, sans adhérence; et à la partie supérieure de la cavité , l'orifice d'un petit canal fort étroit, communiquant avec l'abdomen, mais tellement petit, qu'on aurait pu tout au plus y introduire, et avec beaucoup de peine, l'extrémité du petit doigt. Ce canal était le reste, le rudiment du collet de l'ancien sac herniaire. La malade fut pansée simplement : de la charpie fut mise dans l'ancien sac herniaire. Immédiatement après l'opération, les accidents qui simulaient l'étranglement cessèrent complètement. L'adhérence des parois du sac se fit, et la plaie était tout-à-fait cicatrisée quinze jours après. La malade sortit de l'hôpital dans un état parfaitement bon (1).

L'inflammation spontanée des anciens sacs herniaires, qui depuis un temps plus ou moins long ne logent plus aucun des viscères abdominaux, cette inflammation, disons-nous, se rencontre encore assez souvent pour mériter l'attention du chirurgien, d'autant plus que le produit de l'inflammation (sérosité purulente ou pus), renfermé dans une cavité quelquefois très étroite , s'y trouve comprimé, et donne lieu à des symptômes qui simulent l'étranglement des viscères abdominaux au point de s'y méprendre.

Les inconvénients qui résultent pour le malade de l'idée qu'a le chirurgien d'avoir à traiter une hernie plutôt qu'un abcès, sont peu graves. Les précautions qu'il prend dans l'opération, minutieuses sans doute pour une ouverture d'abcès pur et simple , valent beaucoup mieux qu'une précipitation imprudente , et qui pourrait être suivie d'accidents fort

(i) Observation recueillie par M. Paillard.

sérieux si on se conduisait comme pour un abcès simple lorsqu'on a affaire à une hernie : dans ces cas douteux, il vaut mieux agir comme si on avait une hernie à réduire. D'ailleurs les symptômes qui annoncent la présence du pus dans cette cavité sont très obscurs ; la fluctuation est très difficile à sentir, et on ne peut guère décider, de'prime-abord, dans le plus grand nombre des cas, quelle maladie existe, si c'est une hernie ou un abcès. M. Duparque a publié, dans la Bibliothèque médicale , un Mémoire peu connu , et des plus intéressants cependant, sur la phlegmasie du sac herniaire. Il rapporte plusieurs observations qui méritent de fixer l'attention des praticiens.

Gomme ce sujet nous semble offrir des détails intéressants, nous allons citer un autre fait.

Obs. XII, — Hydrocèle. — Hernie ancienne. — Symptômes d'étranglement. — Opération. — Point de hernie. — Liquide purulent. — Mort. — Autopsie. — Péritonite. — Sac herniaire re?npli de pus. — Claude Guérin , âgé de trentesept ans,- d'une bonne constitution, portait depuis l'âge de quinze ans , au-dessous de l'aine droite , une tumeur assez volumineuse ayant son siège dans la tunique même du testicule. Dans les premiers temps, cette tumeur avait tous les caractères d'un hydrocèle, présentant au toucher une fluctuation apparente qui annonçait bien manifestement l'existence d'un liquide. On fit une première ponction qui fut suivie d'une dizaine d'autres. Le malade ayant atteint sa trentième année, la tumeur commença à disparaître quand il était couché sur le dos et à reparaître quand il était levé, ce qui fit penser aux gens de l'art qu'il consulta que l'hydrocèle était guéri et remplacé par une hernie. On lui conseilla un bandage ; mais il ne voulut pas s'y assujettir, et il se contenta de contenir la tumeur avec un suspensoire. Sept ans s'écoulèrent ainsi, et il n'en éprouvait qu'une légère incommodité. La tumeur paraissait et disparaissait par intervalle. Avec beaucoup de ménagement il eût probablement vécu long-temps dans cet état; mais un jour, soulevant un fardeau assez lourd sur ses épaules , la tumeur augmenta subitement de volume ,

devint douloureuse, et l'obligea d'entrer à la Charité le 1er jour complémentaire an xiii. La tumeur était alors très volumineuse, enflammée, sensible au toucher ; lorsqu'on la pressait, elle diminuait un peu , et l'on entendait un gargouillement semblable à celui d'une hernie que l'on fait rentrer. Le ventre était tendu et douloureux ; le malade avait des nausées, des vomissements, des coliques suivies de quelques évacuations alvines ; le pouls était très faible. La gravité des symptômes , jointe au rapport du malade , ne permettait point de douter que ce ne fût une hernie étranglée par engouement. On crut qu'il n'y avait pas lieu de différer l'opération : on la pratiqua le 3e jour complémentaire. M. Boyer disséqua la peau, ouvrit le sac; il en sortit une grande quantité de liquide séro-purulent avec des flocons de matière blanchâtre albumineuse. On examina l'intérieur du sac; point d'épiploon, ni d'intestin, par conséquent point de déplacement de viscère qu'on pût soupçonner; pas même de communication dans la cavité abdominale ; l'anneau quoique dilaté était libre. On acheva de vider le sac , et la matière, qui d'abord avait été en partie séreuse , était entièrement purulente.

Depuis cette époque les symptômes s'aggravèrent de plus en plus; le ventre, extraordinairement tuméfié auparavant, conserva toujours sa même tension, et le malade mourut le 2 vendémiaire an xm.

Autopsie cadavérique. — Epanchement dans la cavité abdominale d'une grande quantité de liquide à peu près semblable à celui qui était sorti de l'intérieur de la tumeur ; le péritoine est couvert d'une fausse membrane, adhérent, enflammé dans plusieurs points, et particulièrement dans la région mésentérique ; la portion descendante du colon considérablement rétrécie, est presque entièrement oblitérée, et enflammée aux points d'adhérences qu'elle avait contractées avec la partie supérieure du sac qui sera décrit plus bas. On aperçoit bientôt une poche membraneuse, formée par la tunique vaginale du testicule, distendue de plus en plus par la présence du liquide qui constituait l'hydrocèle,

qui s'étendait depuis la partie inférieure du scrotum jusqu'à trois pouces au-dessus de l'anneau; sa face péritonéale était adhérente au péritoine , et intimement unie à la portion d'intestin dont il a été parlé. Cette poche , divisée en deux parties par l'anneau inguinal , représentait un véritable bissac, ou , si l'on aime mieux , deux sacs continus étranglés par le milieu , et communiquant ensemble par l'anneau ; le sac supérieur, moins grand que l'inférieur, pouvait contenir une chopine de liquide, la quantité renfermée dans le second était au moins du double.

Celte disposition singulière de la tunique vaginale du testicule explique les phénomènes qui se sont présentés dans le cours de la maladie , et la méprise à laquelle elle a donné lieu. En effet, le double sac qu'elle formait et la communication réciproque qui existait de part et d'autre, puisqu'il n'y avait point de replis interposés de manière à s'y opposer, rendent très bien compte de ce qui arrivait quand le malade était debout : le sac supérieur se vidait dans l'inférieur, et produisait le phénomène d'une hernie qui sort; si, au contraire, il était couché, une partie du liquide contenu dans le sac inférieur refluait dans le sac supérieur, et la hernie présumée disparaissait en partie. Le même phénomène n'a pas eu lieu à la fin de la maladie , parce que probablement les deux sacs étaient remplis de matière, et qu'ainsi, en raison de son incompressibilité, le liquide ne pouvait refluer de l'un dans l'autre. Ajoutons que les parois de ce double sac étant portées à leur plus haut point d'extension , le liquide qui ne pouvait plus y affluer a probablement été déposé dans la cavité abdominale par le système exhalant, qui chez cet individu avait sûrement beaucoup plus d'action que le système absorbant de l'é[ Richement abdominal (i).

" Quoique nous ayons déjà dit quelques mots des sacs multiloculaii es, il nous paraît convenable d'en rapporter ici un exemple, pour que ce point d'anatomic pathologique soit bien compris.

(i) Observation recueillie par M. Levéque.

Obs. XIV. — Hernie inguinale étranglée. — Opération. — Sacs miiltiloculaires. — Mort. — Autopsie. — Un homme âgé d'une cinquantaine d'années avait depuis six ans une hernie inguinale gauche qu'il contenait ordinairement par un bandage; il négligeait depuis quelque temps cette précaution, lorsque, le 1er décembre 1815, il fait un effort et éprouve tous les symptômes de l'étranglement. 11 entre à l'Hùtel-Dieu le 3 décembre. La tumeur qu'il portait à l'anneau était volumineuse, conoïde ; la base du cône, très considérable , répondait à l'anneau, et semblait se prolonger jusque vers l'anneau du côté droit. (Jamais je n'ai vu de hernie dont la base fût aussi étendue). La consistance de cette tumeur était molle et présentait une sorte de fluctuation ; du reste , hoquets très rapprochés , vomissements , constipation opiniâtre depuis le moment de l'étranglement. Le malade est plongé dans un bain tiède; on fait quelques tentatives modérées de réduction. Le lendemain l'opération est pratiquée.

Sous la peau et le tissu cellulaire graisseux sous-cutané , se présente un feuillet aponévrotique très distinct; une bosselure existait à la partie supérieure de la tumeur : c'est en cet endroit qu'on l'attaque. Une lame très mince est entamée ; la sonde cannelée , introduite en haut et en bas , sert de conducteur au bistouri , qui divise cette lame dans toute sa longueur : c'était le sac herniaire. L'épiploon se montre à découvert; en dehors était une autre tumeur enveloppée dans son sac. M. Dupuytren pense alors aux sacs multiloculaires; il trouve l'épiploon adhérent dans un grand nombre de points ; la hernie devait être irréductible depuis longtemps , quoique le malade affirmât qu'elle rentrait complètement jusqu'au moment de l'étranglement. Le doigt est porté du côté de l'anneau : des adhérences unissaient l'épiploon au sac : on les détruit ; on pénètre dans une loge située entre les muscles abdominaux et les téguments, et contenant une portion d epiploon ; alors on introduit aisément le doigt dans l'anneau ; on débride avec un bistouri boutonné droit qu'on enfonce à une grande profondeur ; on dé-

gage d'autres portions d'épiploon des loges plus ou moins considérables qui les contenaient, et qui étaient au nombre de sept à huit.

Restait encore la tumeur enveloppée de son sac qu'on avait remarquée au côté externe : on divise la poche , elle contenait de l'épiploon qui n'était pas du tout altéré. On le développe ; on recherche avec le plus grand soin s'il n'existe pas derrière lui quelque anse d'intestin. La masse épiploïque , queique peu altérée, est laissée dans la plaie. Ses adhérences avec les parties voisines contre-indiquaient la réduction. Le malade est porté dans son lit ; les hoquets persistent et se rapprochent; des vomisssements ont lieu ; le pouls est très accéléré : il succombe quatre jours après l'opération. A l'ouverture , on trouve la cause de la persistance des accidents dans une petite anse d'intestin étranglée qui avait échappé aux recherches les plus exactes faites pendant l'opération (1).

Il est une au,tre circonstance sur laquelle je veux appeler toute votre attention. Quelquefois l'étranglement est double, c'est-à-dire qu'il Test à la fois inférieurement à l'anneau et supérieurement au collet du sac; et si, dans une opération de hernie étranglée , l'on s'en tenait à débrider l'anneau, les accidents persisteraient, l'étranglement continuant au collet. J'ai aidé, il y a quinze ans environ, un de mes confrères à pratiquer une opération de hernie inguinale étranglée. La peau ayant été incisée , le sac ouvert, on débrida l'anneau , on réduisit les parties d'intestin et d'épiploon contenus : les accidents continuèrent , et le malade succomba le troisième jour. Nous crûmes qu'une péritonite avait causé la mort de ce malade. A l'autopsie , nous trouvâmes que l'anneau avait, il est vrai , été débridé , mais que les parties réduites l'avaient été avec l'étranglement dont le siège était au collet du sac; toute la partie supérieure du canal intestinal était distendue et enflammée , et la portion étranglée était frappée de gangrène. Ainsi, dans toute opération de hernie inguinale élran-

(i) Observation recueillie par M. Crm eillhier.

glée , il faut , après avoir débridé l'anneau ou l'arcade crurale , attirer au-dehors l'intestin pour voir si l'intestin est libre supérieurement ; ou tout au moins introduire le doigt dans le sac herniaire , afin de s'assurer si l'intestin est étranglé au-dessus de l'anneau , il faut aussi examiner avec soin l'état dans lequel il se trouve.

D'autres fois l'étranglement existe dans toute la longueur du canal inguinal, et il est nécessaire, pour le lever, de porter le bistouri cinq et six fois sur lui ; car à mesure que l'on avance, on trouve toujours une autre partie à débrider au-dessus.

L'observation suivante va donner un exemple de cette disposition que nous avons souvent rencontrée.

Obs. XII. — Etranglement dans toute la longueur du canal inguinal. — Débridements successifs. — Guérison. — Passé (Barthélémy) , âgé de dix-huit ans , menuisier, entra à l'Hôtel- Dieu le 22 décembre 1818, pour s'y faire opérer d'une hernie inguinaleducôté droit, étranglée depuishuitheuresseulement.

A la suite d'un violent effort , fait un an avant, il sentit un craquement à l'aine ; une tumeur se manifesta dans la bourse du côté droit, sans douleur, sans changement de couleur à la peau; elle rentrait par la moindre pression, et sortait au plus léger effort. Jamais il n'avait contenu sa hernie, lorsque le mardi 22 décembre, étant occupé à travailler, il sentit tout-à-coup la hernie devenir plus volumineuse que de coutume ; aussitôt coliques , envies de vomir. Le malade fait des efforts pour la réduire , ils sont infructueux ; deux heures après surviennent des hoquets, des vomissements. Un médecin fut appelé, et d'après la dureté de la tumeur et les efforts déjà tentés par le malade, il ne fit que quelques tentatives de réduction prudentes et modérées. Il lui conseilla d'aller à l'Hôtel-Dieu pour s'y faire opérer. A son entrée, il était dans l'état suivant :

La bourse du côté droit est distendue par une tumeur pirifprme , dont la petite extrémité s'engage dans l'anneau inguinal , et qui se prolonge , sous forme d'un cylindre , dans l'épaisseur des parois de l'abdomen dans la direction du canal inguinal , qu'elle élargit , tandis que la grosse extrémité est

59 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

contenue dans le scrotum , à la partie postérieure duquel on sent le testicule'. La tumeur est dure , tendue , douloureuse, sans changement de couleur à la peau; le malade est tourmenté par de vives coliques , des rapports., des hoquets , des nausées et des vomissements de matières bilieuses. Le ventre est tendu , sensible à la pression ; il n'existe pas d'évacuations alvines.

A la visite du soir, M. Dupuytren comprime largement la tumeur avec ses deux mains : elle ne rentre pas. L'opération paraissant la seule ressource , elle fut proposée, acceptée et pratiquée de la manière suivante :

Une incision à la peau est commencée a deux pouces audessus de l'anneau inguinal, et elle est continuée jusqu'à la partie inférieure du scrotum ; le tissu cellulaire sous-cutané et plusieurs couches membraneuses , sont divisées avec grand soin ; chemin faisant , les artères honteuses externes sont liées sur leurs deux bouts ; on arrive jusqu'au sac , dans lequel on sent de la fluctuation ; l'extrême pointe d'un bistouri y est plongée : un jet de sérosité s'en élève , et à l'aide de ciseaux droits et mousses , cette petite ouverture est agrandie supérieurement et inférieurement ; alors on voit une anse d'intestin de couleur rouge foncée. Au moyen d'Un bistouri boutonné , courbe et tranchant sur la convexité , introduit entre l'intestin et l'anneau , M. Dupyytren opère un premier débridement: il ne peut réduire l'intestin; un second est jugé nécessaire et pratiqué, puis un troisième , et chacun des assistants peut remarquer que ce qui est au-dessus du débridement opéré forme encore un étranglement; de sorte qu'il est constitué, non par l'anneau ou le collet du sac , mais par une suite de rétrécissement du col du sac herniaire placé dans le canal inguinal dans une longueur d'un pouce et demi; le débridement terminé, la rentrée des parties fut facile.

A dater de ce moment tous les accidents qu'éprouvait le malade cessèrent, et il quitta l'hôpital le 2T janvier 1819, parfaitement guéri de l'opération et muni d'un bandage pour prévenir le retour de la hernie (1).

(i) Observation recueillie par M. Marx.

Ces rétrécissements successifs le long du col du sac herniaire sont plus fréquents qu'on ne l'imagine; ils n'ont pas lieu seulement le long du collet du sac, il peut en exister , comme cela se voit souvent , sur toute la longueur d'un sac herniaire qu'ils partagent en deux ou trois tumeurs, séparées par autant de sillons de resserrement apparents à la surface de la tumeur et sensibles à son intérieur par des brides plus ou moins exactement circulaires. Là aussi nous avons rencontré, dans plus d'un cas, des étranglements étrangers non seulement à l'anneau, mais à l'orifice du collet du sac herniaire ; et l'existence de ces derniers , qui frappent les yeux, peut servir à donner une idée de ceux qui s' opèrent dans le canal inguinal.

Obs. XIV. — Étranglement dans toute l'étendue du canal inguinal. — Opération. — Bébridements. — Mort. — Autopsie. — Cerin (François), âgé de vingt ans, n'avait eu, jusqu'à l'âge de onze ans, qu'un testicule dans les bourses. A cette époque , il tombe en roulant du haut d'une colline, fait d'inutiles efforts pour prévenir sa chute , se relève tout i étourdi, éprouve une vive douleur à l'anneau gauche , sent une tumeur insolite , et trouve clans la bourse un testicule 'qui n'y était pas auparavant. Celte tumeur, à laquelle il faisait à peine attention, rentrait tous les soirs et ne lui avait jjamais fait éprouver d'accidents , lorsque , le 8 février 1813 , ; après un déjeuner copieux , il est pris de nausées , de vomissements , qu'il attribue à une indigestion ; éprouve une doulleur vive à l'anneau, modérée à l'abdomen , et tous les symptômes de l'étranglement. — Le lendemain , il se faitapporter à l' Hôtel-Dieu dans l'état suivant. — Etat général. Figure •sans altération manifeste , sans cet aspect grippé qui décèle (toujours une affection profonde des viscères abdominaux ; lhoquets rares et peu violents ; plus de vomissements ; ventre | presque indolent; respiration naturelle; pouls sensiblement maturel aussi; locomotion facile. — État local. La bourse gauche était d'un rouge vif, assez tendue : de l'anneau inguinal naissait une tumeur cylindrique du volume du petit (doigt, suivant parfaitement la direction du cordon spermati-

592 LEÇONS DE M. DUPDVTREN.

que , se terminant en bas à un gros renflement, fluctuant à sa partie supérieure , sans qu'on pût distinguer ce qui appartenait au testicule de ce qui ne lui appartenait pas.

Quelle était la nature de cette tumeur? La première idée qui devait se présenter était celle d'une hernie;' mais quand on examinait sa forme si extraordinaire ; quand on considérait que l'engorgement du cordon spermatique doit donner lieu aux mêmes accidents et affecte cette forme; quand surtout on avait égard à l'état général de l'individu, on était jeté dans la plus étrange perplexité. Le malade est plongé dans un bain chaud : on fait d'inutiles efforts de réduction hors du bain et dans le bain.

A la visite du soir, M. Dupuytren est frappé de la forme singulière de la tumeur; mais ne voyant rien d'urgent, il remet un plus ample examen au jour suivant. Le lendemain, les symptômes vont toujours croissant et le décident à l'opération. Peut-être quelque doute existait-il encore dans son esprit sur le véritable caractère de la tumeur; mais au milieu de ces doutes , il fallait prendre le parti le plus sûr ; et n'eûton affaire qu'à un abcès, à un engorgement du cordon spermatique , il était de la bonne chirurgie de pratiquer l'opération. Elle fut simple et facile dans le premier temps ou incision de la peau ; dans le second temps ou incision des couches celluleuses et du sac herniaire , une sérosité sanguinolente s'écoule ; l'intestin se présente entouré d'une assez grande quantité d'épiploon ; l'un et l'autre étaient rouges, surtout l'épiploon , qui tirait sur le noir. Le débridement est opéré ; mais le doigt porté dans l'anneau sent, à un pouce et demi au-dessus , un rétrécissement circulaire , une bride comme tranchante , qui cependant ne formait pas d'étranglement intérieur, vu l'intégrité parfaite de la portion d'intestin et d'épiploon étendue de l'anneau fibreux à cette bride. Il fallait évidemment l'inciser pour prévenir tout étranglement ultérieur, faciliter la réduction ; ce qui fut fait en haut et en dehors.

L'opération est suivie de l'évacuation d'une grande quantité de matières. Une solution de manne dans du lait la favorise: le soulagement est d'abord assez grand. Mais le lende-

main la face était pâle, les traits affaissés, le ventre très douloureux ; les hoquets persistent : en vain prescrit-on des bains , une saignée le matin . une seconde le soir ; le malade succombe trente-six heures après l'opération , et huit jours et demi après l'étranglement.

Examen du cadavre. — Péritonite générale caractérisée par l'adhérence albumineuse des circonvolutions intestinales, soit entre elles , soit avec les parois abdominales. La portion d'épiploon qui avait fait partie de la hernie était reconnaissable à sa couleur d'un noir très foncé ; l'anse d'intestin réduite se distinguait aussi par sa couleur d'avec les parties environnantes.

Mais la bride circulaire observée dans le débridement éveillait surtout notre curiosité. Elle existait à cet endroit précis où le péritoine se plonge dans l'anneau inguinal pour devenir sac herniaire. De cette bride à l'anneau fibreux existait un canal étroit , long d'un pouce et demi à deux pouces , du calibre d'une grosse plume à écrire, et s'évasant aussitôt hors de Vanneau pour devenir à la fois sac herniaire et tunique vaginale. Comment se rendre compte de cette disposition ? Le voici : le canal inguinal qui , dans l'état naturel, a un pouce et demi à deux pouces de long , diminue de longueur à mesure que la hernie augmente de volume", et devient enfin un véritable anneau ; mais quand la hernie n'est pas volumineuse , comme dans le cas dont il s'agit, le collet du sac a souvent toute la longueur de ce canal, et peut se rétrécir dans la totalité de son étendue (1).

Nous n'avons parlé jusqu'à ce moment que de hernies étranglées au collet d'un sac herniaire ordinaire , mais il est des cas plus difficiles encore , dans lesquels la hernie est étranglée au collet du sac d'une hernie congéniale ou vaginale , comme nous l'appelons dans quelques uns de ces cas ; le testicule étant resté à l'anneau , il se forme derrière et autour de lui une hernie qui l'étrangle souvent au collet du sac.

Il n'est presque pas de praticiens, parmi ceux qui obscr-

(i) Observation recueillie par M. Cruveilhier,

vent avec attention , qui n'aient trouvé des tumeurs formées par le testicule qui reste en place , et les intestins qui rentrent et qui sortent. Quelquefois même il s'y joint une hydrocèle , ce qui constitue une complication triple. Il n'est pas non plus de praticiens qui ne sachent combien il est difficile , dans ces cas , de contenir les hernies ; car les bandages, par leur pression , nuisent plus au testicule qu'ils ne servent à la hernie. On est donc forcé d'abandonner à elles-mêmes ces maladies. Cependant la hernie peut s'étrangler et s'étrangle en effet assez fréquemment; alors se déclarent tous les symptômes locaux et généraux de cet accident. Mais que de circonstances rendent obscur le diagnostic , difficile la conduite à tenir, et embarrassante l'opération qui doit être pratiquée pour faire cesser l'étranglement!

Le diagnostic est d'autant plus douteux que la hernie est presque tout entière renfermée dans le canal inguinal , que le testicule s'y trouve avec elle, et que les engorgements inflammatoires de cet organe donnent lieu, comme les étranglements , à des nausées , des hoquets et des vomissements.

Tel était le cas de M. H... que nous allons rapporter.

Obs. XV. — Hernie vaginale. — Etranglement au collet du sac. — Existence de deux ou trois cercles. — Débridements successifs. — Guérison. — M. H... fils , âgé de vingtdeux ans, n'avait jamais eu de testicule dans la bourse du côté droit, lorsqu'à l'âge de cinq ans parut à l'aine gauche une tumeur molle élastique , inégalement circonscrite , qui disparaissait presque complètement dans la situation horizontale du corps , et qui augmentait au contraire dans la situation verticale et par le moindre effort , comme aurait pu le faire une hernie.

Cette tumeur, indolente le plus ordinairement, devenait parfois douloureuse, surtout si le malade se livrait à quelque exercice. Les douleurs se prolongeaient alors pendant plusieurs heures ; mais le repos , un bain , l'application de cataplasmes émollients, suffisaient toujours pour les dissiper.

L'absence du testicule gauche dans le scrotum avait porté à penser, jusqu'au moment où les accidents exigèrent une

opération, que la tumeur de l'aine était uniquement formée par le testicule , qui , retenu encore dans le canal inguinal , faisait effort pour descendre , et déterminait ces accidents momentanés.

Au mois de décembre 1817, après une marche forcée et l'impression d'un froid vif, les douleurs , qui ordinairement n'étaient que passagères et peu intenses , se manifestèrent avec une violence extrême ; elles persistèrent au-delà du temps ordinaire. La tumeur augmenta de volume, elle devint douloureuse au toucher; les parties voisines étaient rouges, tendues.

Le lendemain , la tuméfaction et la rougeur étaient plus grandes encore. Le malade avait des coliques, des hoquets, des rapports , des envies de vomir et des vomissements de matières bilieuses verdâtres. Une saignée de trois palettes fut pratiquée à l'un des bras , quarante sangsues furent appliquées sur la tumeur ; après leur chute le malade fut mis au bain ; des cataplasmes émollients , des boissons adoucissantes furent prescrits.

Le troisième jour, les accidents persistaient , le ventre était volumineux , tendu , douloureux ; les vomissements bilieux étaient peu fréquents. Cinquante sangsues furent de nouveau appliquées sur le ventre : on continua les moyens déjà prescrits.

Aucune diminution dans les symptômes le quatrième jour. Une troisième application de cinquante sangsues sur le ventre est faite. Le soir, les vomissements continuent , ils étaient changés de nature, d'un jaune brunâtre , d'une odeur fétide et analogue à celle des matières stercorales.

Appelé à cette époque de la maladie , M. Dupuytren reconnut un étranglement aux symptômes généraux, et dans les circonstances locales et anatomiques, qu'il existait une hernie vaginale dans laquelle l'étranglement était situé à l'orifice du collet du sac ; il se détermina à pratiquer l'opération du bubonocèle.

Une incision cruciale fut faite aux téguments ; le tissu cellulaire et plusieurs couches de membranes furent divisés;

596 LEÇONS DE M. DtJPDYTREN.

on ouvrit un sac rempli de sérosité, une hernie y était effectivement contenue : elle était formée par une anse d'intestin, au côté interne et postérieur de laquelle on voyait le testicule ; l'anneau était large et l'intestin libre ; on dut chercher l'étranglement plus haut, et à l'aide du doigt introduit dans le sac herniaire , on le trouva à la hauteur de l'orifice supérieur du canal inguinal, au collet du sac herniaire ou de la tunique vaginale, que rien ne séparait; et, chose remarquable , il ne consistait pas seulement en un cercle , mais en deux ou trois cercles qu'il fallut débrider successivement et à l'aide du bistouri boutonné , guidé par l'indicateur.

La portion d'intestin étranglée était rouge, enflammée ; on l'attira un peu au-dehors ; on la trouva rétrécie dans son calibre, amincie dans ses parois à l'endroit où elle avait été pressée par le collet du sac, après quoi on la réduisit. Le malade éprouva un soulagement immédiat, et tous les accidents de l'étranglement cessèrent aussitôt. Au bout de trois semaines la guérison était complète.

Depuis cette époque , le testicule est resté en place , et la hernie radicalement guérie , sans doute par suite de l'oblitération de la tunique vaginale et *de son collet.

Cette variété de la hernie inguinale est assez importante pour que nous entrions dans quelques développements à son sujet. •

On l'observe principalement chez les enfants dont le testicule n'est pas arrivé dans les bourses , soit d'un côté , soit de l'autre. Elle se présente chez eux sous forme d'une tumeur large, aplatie, inégale, et située sur l'ouverture de l'anneau. Son sommet offre ordinairement une transparence et une fluctuation produites par de l'eau que la moindre pression fait refluer sans bruit vers le ventre. Cette pression étant continuée, fait ensuite rentrer une partie plus consistante, que, au bruit qu'elle fait en rentrant, on reconnaît aisément pour une anse d'intestin; enfin, il reste à l'anneau ou dans le canal inguinal une tumeur molle, très sensible au toucher, douloureuse à la moindre pression , qu'aucun effort ne peut faire rentrer, et qui est évidemment formée par le testicule.

Ainsi analysée, cette tumeur est aisée à concevoir, et sa formation n'a rien qui doive étonner. On conçoit, en effet , que le testicule ayant été arrêté dans un point quelconque de l'anneau sa tunique vaginale reste en communication avec le péritoine ; que de la sérosité s'amasse dans sa cavité comme dans un des points les plus déclives du ventre ; que cette tunique, poussée en avant et en bas par l'eau et par les viscères du ventre qui pèsent sur elle, se distende, se prolonge, et qu'elle forme au-devant et au-dessous du testicule qui reste attaché à la partie postérieure du canal inguinal une tumeur composée, et très susceptible d'être méconnue, même par les praticiens les plus habiles. En effet, on l'a prise successivement pour une hydrocèle, pour une hernie ou pour une tumeur du testicule, et est elle ordinairement formée de toutes ces choses à la fois.

Dans l'état de repos, elle ne cause presque pas d'incommodité; mais, lorsque les enfants se livrent à des exercices un peu forts , elle produit des coliques plus ou moins vives, suivies de douleurs de rein , d'envies de vomir et de vomituritions : si on la réduit , les malades sont soulagés ; si on veut la contenir avec un bandage après l'avoir réduite , des douleurs violentes surviennent immédiatement , tant à l'anneau qu'aux reins; les bourses se tuméfient, des vomissements suivent de près. On est obligé de lever le bandage. ~

Mais si la tunique vaginale vient à s'oblitérer , ou si le testicule vient à descendre, les incommodités cessent d'ellesmêmes, dans le premier cas, et, dans le second cas, elles cessent par l'application d'un bandage faite au-dessus du testicule.

Il n'est personne qui ne sente que les accidents éprouvés par les malades , lorsqu'ils ne portent plus de bandage, tiennent au pincement ou à l'étranglement des intestins par le collet de la tunique vaginale, et que ces accidents dépendent de la compression du testicule , arrêté dans le canal inguinal ou à l'anneau lorsqu'un bandage est appliqué.

C'est dans cette alternative que se passe la vie des enfants affectés de cette espèce de hernie, jusqu'à ce que le tes-

598 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

ticuleait franchi l'anneau, que des bains froids, en resserrant les ouvertures par lesquelles les intestins glissent au devant du testicule, empêchent les parties de faire hernie; ou bien enfin jusqu'à ce que des vésicatoires volants et multipliés aient déterminé , par adhérence , l'oblitération de ces ouvertures, ce que M. Dupuytren a plusieurs fois observé.

Mais il arrive quelquefois aussi qu'avant ce temps la hernie s'étrangle, alors se présentent de nouvelles difficultés, tant dans le diagnostic que dans le traitement.

M. D... , commis marchand drapier , bien qu'âgé de dixsept ans , n'avait de testicule que dans la bourse du côté gauche , la droite était vide ; mais il portait depuis son enfance, à l'anneau inguinal de ce côté , une tumeur formée d'un mélange de liquides, de fluides élastiques et de parties molles, dont les unes rentraient, et dont les autres persistaient dans tous les moments et dans toutes les circonstances de la vie. Cette tumeur, qui avait été prise alternativement pour une hydrocèle, pour une hernie et pour le testicule, offrait de très grandes variations de volume -, suivant que le malade gardait le repos ou qu'il se livrait à des exercices un peu forts. Elle ne présentait pas moins de différences dans ses effets, et ils variaient depuis le sentiment d'une simple gêne, jusqu'à des coliques, des nausées , des hoquets et des vomissements. Plusieurs fois ces derniers accidents avaient obligé le malade à garder le lit; plusieurs fois encore, dans l'espérance de les prévenir, on avait tenté l'application d'un bandage; il n'avait jamais pu être supporté, et il avait chaque fois donné lieu à des douleurs, à de la tuméfaction , à de la tension dans ses parties, à des nausées, à des syncopes, à des hoquets, des rapports et des vomituritions. Rebuté par ces tentatives , le malade avait pris le parti de renoncer à tout bandage, et d'éviter les marches forcées, les travaux pénibles, les efforts de tout genre, et lorsque ces accidents se reproduisaient, malgré ces précautions ou parce qu'il les avait négligées, il se contentait de garder le repos, de prendre des bains et de faire des applications émollientes sur la tumeur. Cependant ni ces précautions ni ces remèdes n'em-

péchèrent un jour la tumeur de prendre subitement, à la suite d'une course ordinaire, un grand volume, et d'occasionner des accidents plus intenses que de coutume. Un médecin, appelé auprès du malade , fit pratiquer des saignées et des applications de sangsues sur la hernie , des fomentations éinollientes sur la tumeur, et donner des boissons adoucissantes, ainsi que des lavements émollients.

Trois jours se passèrent sans que ce traitement apportât le moindre soulagement au. malade ; les accidents paraissaient au contraire avoir pris plus d'intensité. M. Dupuytren fut appelé. La tumeur était aplatie, rouge, douloureuse et largement appuyée sur la région inguinale. Les coliques, les nausées, les hoquets, les rapports et les vomissements étaient presque continuels. La matière de ces derniers, de muqueuse et de verte qu'elle avait été dans le principe , était devenue jaune, fétide, et tout-à-fait semblable à de la bouillie stercorale dont elle avait l'odeur. Cette dernière circonstance porta M. Dupuytren à penser que cette tumeur renfermait quelque portion d'intestin étranglée, et à proposer l'opération, qui fut acceptée et pratiquée immédiatement.

La peau ayant été incisée crucialement , quelques glandes inguinales divisées et écartées , plusieurs vaisseaux liés , il parvint à une poche ou kyste qui ne contenait que de la sérosité rougeâtre ; mais , comme la tumeur avait été à peine diminuée, il jugea que la véritable cause des accidents se trouvait derrière le kyste séreux ouvert. En effet, en continuant l'opération, M. Dupuytren arriva à un sac rempli de fluide sanguinolent. Cette sérosité s'étant écoulée , il découvrit dans le fond du sac la convexité d'une anse d'intestin , d'un rouge bleu, qui se plongeait dans l'anneau inguinal, lequel était libre et large, et n'exerçait aucune constriction sur la tumeur. Cependant les bords du sac ayant été saisis et attirés au-dehors, et le doigt porté avec précaution dans le canal inguinal , M. Dupuytren reconnut , à la hauteur de l'orifice supérieur de ce canal , un étranglement formé par le collet du sac herniaire; il fendit ce collet, attira l'intestin au-dehors , s'assura qu'il n'était gangrené ni à l'endroit où

600 LEÇONS DE M. DDPUYTREN.

il avait été étranglé , ni au-dessous , et il le réduisit dans le ventre. La réduction opérée , il trouva saillante dans la partie postérieure du sac herniaire , à la hauteur de l'anneau inguinal , et recouverte par le péritoine seulement , une tumeur grise, molle, très sensible au toucher, et qu'il reconnut aisément pour le testicule.

Le malade fut pansé , les accidents d'étranglement cessèrent aussitôt , le cours des matières stercorales se rétablit immédiatement, et le malade, convenablement pansé et traité , fut guéri au bout d'un mois. Il avait à cette époque, et il a toujours conservé, une tumeur invariable dans son volume , et telle que celle qui résulte de la présence du testicule à l'anneau ; mais il n'avait plus , et jamais il n'a eu depuis ce temps , bien qu'il n'ait jamais porté de bandage , ni tumeur herniaire, ni coliques, et encore moins d'accidents d'étranglement : améliorations qu'il faut attribuer à l'adhérence qui avait oblitéré le sac dans lequel, avant l'opération , se trouvaient de l'eau, des intestins, de l'air, et le testicule tout à la fois.

Obs. XVI. — Hernie inguinale-vaginale droite. — Double étranglement au collet du sac. — Opération. — Guérison. — Louis Reville, âgé de trente-trois ans, forgeron , ex-militaire, brun , velu , mince , vigoureux , éprouva à l'âge de dix-huit ans, en montant à cheval, une vive douleur dans l'aine droite, qui fut suivie immédiatement de l'apparition d'un bubonocèle du volume d'une noix. Un chirurgien réduisit la tumeur, et plaça un bandage que le malade n'a jamais cessé de porter depuis cette époque, excepté pendant la nuit.

Six ans après, c'est-à-dire à vingt-quatre ans , étant occupé à forger, il voulut soulever une énorme masse de fer; son bandage se brisa, et la hernie reparut, mais bien plus volumineuse que la première fois. Il fit beaucoup de tentatives de réduction, prit un bain , et au bout de quelques heures, elle rentra d'elle-même sans avoir produit d'autres accidents que des coliques peu fortes.

Dans les premiers jours de février, il s'aperçut plusieurs fois que le testicule droit, placé d'ordinaire aussi bas que le

gauche, se rapprochait beaucoup de l'aine, et donnait lieu à une doulenr qui lui portait au cœur. Elle était même accompagnée de nausées. Quelques manœuvres suffirent pour remettre l'organe à sa place et pour faire cesser ces symptômes.

Pendant la nuit du lundi au mardi, 10 février, il ne peut se réchauffer, le ventre est le siège d'une douleur sourde, générale, et le mouvement d'ascension du testicule vers l'anneau se renouvelle à diverses reprises. Le matin à six heures, cet accident reparaît avec plus de force à l'instant où. il sort du lit ; il essaie en vain d'y remédier ; au bout d'un quart d'heure de souffrances vives , la hernie se montre au dehors et repousse le testicule au bas du scrotum. Des coliques assez fortes, des nausées , des hoquets se manifestent de suite ; il reste couché et fait de vains efforts pour réduire la hernie.

Entré à l'Hôtel-Dieu le même jour, on le saigne au bras; on le met dans un bain , le taxis est exercé avec précaution , mais inutilement. Les vomissements se répètent avec force ; le malade conserve toujours Vespoir de faire rentrer la tumeur comme dans les deux circonstances précédentes.

Le 11, aucun changement; bains, quarante sangsues sur la tumeur, cataplasmes. Dans la soirée, encore quarante sangsues, mêmes moyens; les symptômes persistent.

Le 12, à la suite d'un bain très-prolongé, le taxis amène la réduction presque complète de la hernie. On applique un bandage en spica, qui quelques heures plus tard, et l'on ne sait pour quel motif, fût enlevé sans précaution. La hernie se reproduisit de suite , et avec elle tous les symptômes de l'étranglement.

Le 13, tous lés moyens mis en usage n'amènent aucun résultat avantageux , et l'on se décide à pratiquer l'opération le soir à quatre heures.

La peau est incisée très haut, afin de pouvoir débrider facilement le collet du sac. Le tissu cellulaire lamelleux est divisé avec précaution , et l'on arrive au sac herniaire. On l'ouvre avec la pointe du bistouri, et un jet de liquide rosé s'en échappe pendant une demi-minute. L'ouverture, agran-

die en haut et en bas, fait voir une anse d'intestin grêle, assez fortement colorée en rouge brun, mais élastique , rénitente et pleine de vitalité. On l'attire un peu au dehors, et bientôt l'on aperçoit une rainure circulaire qui indique la constriction d'un orifice étroit. Ce collet est incisé avec le bistouri boutonné , mais l'intestin n'est pas libre encore, et il existe un autre obstacle plus haut. Des tractions modérées attirent au-dehors une grande portion de l'iléon, et bientôt Ton trouve une seconde trace de constriction circulaire, mais beaucoup plus marquée que la première. Il fallut porter le bistouri boutonné très haut dans la direction du canal inguinal pour arriver jusqu'à l'orifice supérieur du sac Ce second débridement fut opéré, et bientôt toutes les parties attirées dans la plaie furent réintégrées dans l'abdomen. L'opération a été prompte , bien que le malade poussât des cris , et fit des mouvements capables de nuire aux vues du chirurgien.

Dans la soirée, les gaz intestinaux commencèrent à s'échapper par l'anus, bientôt les matières solides furent rendues, et pendant la nuit il y eut plusieurs selles abondantes de matières liquides. Les évacuations ont continué le lendemain, et dès lors tous les accidents cessèrent.

Le 17, on lève l'appareil qui est baigné de sérosité sanguinolente et d'un peu de pus. La plaie est en partie réunie, le testicule est gonflé; mais le malade en souffre peu, et l'on voit que ce changement de volume ne dépend pas d'une inflammation de son parenchyme. Il est à remarquer que la hernie était contenue dans la tunique vaginale , et directement en contact avec le testicule , ce qui s'accorde peu avec l'idée qu'on avait pu concevoir de sa nature, d'après le récit du malade. Récapitulons les principaux points de cette observation intéressante.

La hernie paraît à l'âge de 18 ans, par suite du mouvement d'extension forcée de la cuisse que fait un cavalier qui monte à cheval. La douleur survint à l'instant où il faisait passer sa jambe au-dessus du porte-manteau. Le malade m'a affirme que son testicule droit occupait le scrotum delà

même manière que le gauche. Cette circonstance est difficile à croire, parce que l'intestin en contact immédiat avec le testicule indiquait que leurs rapports primitifs n'avaient jamais cessé, par conséquent que la hernie était, comme on le dit, congénitale. Il a pu arriver que la descente du testicule n'ait eu lieu qu'à l'époque de l'effort en question, ce qui est un accident assez ordinaire. Dans ce dernier cas, appellerat-on congénitale une maladie qui se manifeste à dix-huit ans? M. Dupuytren a fait depuis long-temps sentir toute l'absurdité de cette dénomination, et proposé de désigner cette hernie sous le nom d'inguinale vaginale, parce qu'elle occupe la tunique séreuse de ce nom.

Nous avons rapporté très exactement la description des symptômes qui ont précédé l'étranglement de la hernie. A quoi attribuer cette rétraction du testicule suivie de douleurs qui annonçaient le pincement de l'intestin? La tumeur ne paraissait pas encore, et plus tard, lorsque l'incarcération fut complète, l'intestin distendant le sac herniaire, poussa en bas le testicule, et le remit à sa place. M. Jules Cloquet dans son beau travail sur les altérations du sac herniaire a constaté un mouvement spasmodique ou de retrait tellement actif, qu'il suffit, soit pour faire rentrer en entier des hernies étranglées depuis long-temps , soit pour produire lui-même cet étranglement. Nous livrons le fait aux méditations des praticiens.

On a vu qu'après un certain nombre de tentatives la hernie avait été réduite; mais il ne faut pas s'y méprendre, une réduction de ce genre ne termine pas la maladie. Elle se fait en masse , le sac et tout ce qu'il contient rentrent dans l'abdomen , sans que leur situation respective cesse en rien; l'étranglement persiste , et la mort est imminente. Dans les cas de ce genre, il faut provoquer par tous les moyens possibles la sortie de la tumeur et pratiquer l'opération sans délai. L'étranglement au collet du sac demande à être enlevé de suite ; on a vu qu'il y avait un premier rétrécissement. Il est souvent arrivé en pareil cas que l'on a réduit la hernie, la mort est stirvenue, et l'examen du cadavre a prouvé qu'il

GO'* LEÇONS DE M. DUPtJYTREN.

fallait s'assurer de l'état des parties profondes et lever tous les obstacles.

Le douzième jour après l'opération, le malade était dans le meilleur état possible; la plaie presque entièrement cicatrisée, et les selles régulières quoique rares. Il était survenu de l'œdème au prépuce, parce que le malade n'avait pas eu le soin de tenir la verge relevée sur le ventre. La guérison n'a pas tardé à se faire.

Ce n'est pas seulement à l'orifice naturel d'un sac herniaire qu'une hernie se trouve étranglée ; elle peut l'être aussi par les bords d'une déchirure survenue par suite d'efforts sur quelque point du sac. Un cas fort remarquable de cette espèce s'est présenté à mon observation dans les premiers temps de mon entrée à l'Hôtel-Dieu.

Obs. XVII. — Hernie inguinale droite. — Déchirure accidentelle des parois du sac. — Passage de V intestin à travers. — Mort. — Autopsie. — Un fort de la Halle était affecté depuis long-temps d'une hernie inguinale très volumineuse du côté droit. Cette hernie , qui rentrait et sortait facilement, n'avait jamais été contenue, lorqu'ayant fait, par suite d'une gageure , un grand effort pour charger et porter un fardeau très pesant, il éprouva une violente douleur, en même temps qu'une augmentation subite dans le volume de la hernie. Des coliques , des nausées , des hoquets , des vomissements ne tardèrent pas à survenir, ainsi que de la constipation. Ces symptômes continuèrent et s'aggravèrent pendant cinq jours , temps au bout duquel il vint à l'Hôtel- Dieu.

A cette époque , ses traits étaient décomposés , son teint était jaune, ses yeux enfoncés ; sa bouche, continuellement entr'ouverte , fournissait , par des régurgitations presque continuelles, une matière jaune , ayant l'aspect et l'odeur des matières stercorales. Son pouls était petit , fréquent et faible; l'abdomen volumineux, néanmoins peu tendu, douloureux ; l'anneau inguinal sans dureté, mais ses bourses avaient le volume delà tête d'un enfant; elles étaient boursouflées, tendues , d'une couleur violette, èt semblaient

menacées d'une gangrène prochain^ , et telle qu'on la voit ordinairement à la suite d'une crevasse à l'urètre et d'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire ; cependant le malade avait uriné sans difficulté, sans douleurs ; le canal de l'urètre était libre, sans engorgement , et tout le mal était circonscrit dans la bourse du côté droit.

Dans le doute où l'on était sur la nature de la tumeur, et à cause de l'état général du malade , on s'abstint de toute opération , et on se contenta d'un traitement local et général approprié au danger d'une gangrène dans les bourses et à l'état de faiblesse du malade, qui périt le lendemain du jour de son entrée. A l'ouverture de son corps, on trouva une partie du canal intestinal distendue , une autre rétrécie , comme dans les hernies étranglées. Cependant il n'y avait d'étranglement ni à l'orifice , ni dans la longueur du sac, ni à l'anneau inguinal, ni dans le sac herniaire ; mais à la partie inférieure et externe du sac herniaire, l'intestin était engagé dans une ouverture étroite, inégalement arrondie, et par les bords de laquelle il était étranglé. Cette ouverture conduisait à une vaste poche , formée aux dépens du tissu cellulaire des bourses , et dans laquelle se trouvait développée une anse d'intestin grêle de huit à dix pouces de longueur. Cette anse était livide et noire , environnée de sang altéré. Le tissu cellulaire déchiré s'était arrondi en une poche irrégulière , qui embrassait toute la partie inférieure du sac. Ce tissu était rempli au loin de sang infiltré, comme dans une forte ecchymose. L'intestin étranglé, le sac formé par le tissu cellulaire, la peau et les parties molles voisines, répandaient une odeur de gangrène et de putréfaction.

Il est évident que , dans le fait que nous venons de rapporter, l'orifice, le col du sac herniaire et l'anneau étaient libres ; que l'étranglement existait à la déchirure survenue accidentellement aux parois du sac herniaire, et que cette déchirure elle-même avait été le produit d'un effort qui n'a trouvé aucune résistance. Cette, partie supérieure avait prolongé son action jusqu'à la partie inférieure et extérieure du sac qui avait été déchiré.

Un cas fort rare et fqrt singulier dont il m'a été donné de voir plusieurs exemples suffirait d'ailleurs pour lever tous les doutes , s'il était possible d'en conserver après l'histoire que nous avons rapportée, sur la faculté qu'ont les ouvertures des membranes séreuses de produire des étranglements dans les hernies, sans le concours d'aucune autre partie ; ce cas est celui où une hernie et une hydrocèle de la tunique vaginale existent en même temps et du même côté. Par suite d'une disposition anatomique connue de tout le monde, l'hydrocèle est toujours placée en avant et la hernie en arrière de cette tumeur , composée de telle sorte que , pour arriver à la hernie, il faut toujours traverser l'hydrocèle. Par suite de ces rapports , il arrive que la tunique vaginale et le sac herniaire sont immédiatement appliqués l'un à l'autre, et sans intermédiaire autre qu'une lame très mince de tissu cellulaire. Mais ces deux tumeurs ainsi adossées offrent des puissances et des résistances fort inégales ; et si quelquo cause, quelque effort, obligent l'une ou l'autre à s'étendre, elle peut pénétrer jusque dans la cavité de l'autre. Or, dans ces cas, la plus grande force se trouve presque toujours du côté de la hernie , qui se prolonge et s'enfonce en quelque façon dans la cavité de l'hydrocèle , où elle forme une tumeur plus ou moins considérable, mais qui ne saurait être reconnue qu'autant que des accidents surviendraient, et que le sac herniaire serait incisé : c'est ce qui a eu lieu dans le cas suivant.

Obs. XVIII. — Hernie inguinale étranglée. — Uydrocclr du même côté. — Passage de la hernie à travers les parois de l'hydrocèle rompue. — Un homme affecté de hernie inguinale étranglée vint à l'Hôtel-Dieu ; la tumeur s'étendait de l'anneau jusqu'au bas des bourses ; elle avait un grand volume ; elle était piriforme ; on sentait de la fluctuation dans plusieurs points ; mais comme cette fluctuation se rencontre dans beaucoup de hernies , et que les symptômes de l'étranglement étaient des plus caractérises, elle ne fit naître aucun soupçon. L'étranglement ayant résisté à la saignée, aux sangsues , aux bains , aux émollients , je me décidai à prati-

qucr l'opération de la hernie étranglée. Une incision d'une longueur proportionnée à l'étendue de la tumeur fut faite sur sa partie antérieure , depuis l'anneau jusqu'au bas de la bourse. Les couches membraneuses situées sous la peau furent successivement divisées jusqu'à ce que , arrivé à une membrane d'aspect bleuâtre, je fis à celle-ci une ponction légère, par laquelle s'élança un jet de liquide séreux tout-àfait transparent. Cette poche ayant été incisée en haut et en bas , il s'en échappa une quantité de liquide qu'on peut évaluer à une demi-livre. Cette quantité me causa un peu d'étonnement; mais j'en éprouvai un bien plus grand lorsque je ne trouvai ni intestin dans la poche , ni ouverture à sa partie supérieure , qui se terminait en un cul-de-sac parfaitement arrondi.

Je ne savais si j'avais affaire à un kyste séreux développé en avant du sac, lorsque le doigt me fit trouver le testicule à la partie inférieure de la poche que j'avais ouverte. Dès lors il me fut facile de voir que la poche que j'avais sous les yeux n'était formée que par la tunique vaginale; mais cela ne m'expliquait point les accidents d'étranglement. Ayant alors fait écarter les deux lèvres de la plaie, je découvris à la partie postérieure et supérieure de la tunique vaginale une tumeur arrondie , violacée , du volume d'une grosse noisette ; j'embrassai alors ce qui restait dans les bourses avec les deux mains, et je sentis manifestement derrière l'hydrocèle, que j'avais ouverte et vidée, une autre tumeur cylindrique qui se dirigeait vers l'anneau et s'y engageait. Je pensai qu'il devait y avoir là un étranglement, et quoique je ne connusse pas les observations de Beckers , je pris le parti d'inciser la petite tumeur qui faisait saillie dans la tunique vaginale , avec toutes les précautions en usage quand il s'agit d'ouvrir un sac herniaire ; et bien me servit de ne pas les avoir négligées , car à peine eus-je incisé l'épaisseur d'un ou deux feuillets séreux , que je pénétrai dans une cavité qui contenait peu de sérosité et une anse d'intestin grêle. Cette anse était plissée, serrée, étranglée en avant par l'orifice de la tunique qu'il avait pénétrée, Un bistouri boutonné porté dans

608 LEÇONS DE M. DCPDYTREN.

le collet formé par la tunique vaginale opéra sans peine le débiïdement ; l'intestin fut réduit dans son sac herniaire; mon doigt ne tarda pas à l'y suivre , et me fit trouver une anse d'intestin beaucoup plus considérable que celle que j'avais fait passer de la tunique vaginale dans le sac herniaire; dirigé en bas, il ne rencontra qu'un cul-de-sac; mais en haut, il arriva jusqu'à l'anneau inguinal , qu'il parcourut sans peine , tant il était large et dilaté. Il restait une seconde réduction à faire : il fallait restituer dans le ventre les viscères déplacés. Ce qui fut aisément pratiqué à l'aide de pressions de bas en haut. Convenait- il alors d'abandonner les parties dans l'état où l'opération les avait mises , et de rapprocher les lèvres de la plaie? Je ne le pensai pas. Je craignis qu'il ne se fît, comme cela arrive souvent , une suppuration dans un des sacs que j'avais ouverts , et que le pus retenu ne donnât lieu à des accidents que je voulais prévenir autant qu'il était en moi. J'incisai donc , tant en haut qu'en bas, les bords de l'ouverture de la tunique vaginale et du sac herniaire, de manière à ne former de ces deux sacs qu'une même et seule poche ; et il me fut facile alors de voir que , comme je l'avais pensé, j'avais eu affaire à un étranglement formé par les bords de l'ouverture creusée à travers la tunique vaginale, par l'effort de l'intestin. Là se trouvaient leurs parois adossées , et l'on voyait le sac herniaire présenter en avant un prolongement qui s'était engagé dans la tunique vaginale; une mèche fut placée entre les deux bords de l'ouverture ainsi agrandie. Les accidents de l'étranglement cessèrent immédiatement. Il y eut , comme je l'avais prévu , une inflammation des deux tuniques , mais sans accident du côté du ventre ; et le malade , au bout d'un mois , se trouva radicalement guéri de son hydrocèle et de sa hernie.

Obs. XIX. — Hernie inguinale double. — Etranglement. — Opération. — Mort. — Autopsie. — Double hydrocèle. — Déchirure des parois du sac. — Passage de l'intestin dans la tunique vaginale. — Un homme fut reçu à l'Hôlel-Dieu le troisième jour di3 l'étranglement d'une hernie inguinale : la peau était rouge, douloureuse; on put croire qu'on avait af-

faire à un abcès; dans le cloute, il fallait opérer comme dans le cas de hernie. Sous la peau et sous quelques couches disposées en feuillets était un sac dont l'ouverture donna issue à une grande sérosité sanguinolente; l'intestin était livide, dans un état très douteux , étranglé par un anneau situé à peu près -au niveau de celui du grand oblique. On débride cet anneau ; on laisse l'intestin au-dehors : le malade succombe quelques jours après.

A l'ouverture, nous trouvâmes une poche très considérable au bas de laquelle était le testicule , se prolongeant en haut au-dessus de l'anneau, entre les muscles oblique externe et oblique interne, et contenant l'anse d'intestin noire, gangrenée, perforée. La face postérieure de cette poche était soulevée par une tumeur cylindroïde , verticalement dirigée, et ressemblant ass'ez bien à un intestin grêle. Nous entamons cette tumeur : quel n'est pas notre étonnement de voir que c'était un sac herniaire ! Ce sac était vide , épais de deux lignes, très dense, fibreux.» offrant un point d'ossification; sà paroi antérieure , adossée à la postérieure de la première poche , était percée par une ouverture presque immédiatement au-dessous de l'anneau.

Nous croyions tous à l'existence d'une hernie inguinale double par le même anneau ; cependant nous étions bien loin d'éprouver cette satisfaction d'esprit qui donne la conscience de la vérité. Nous étions toujours tentés de rapprocher ce cas du précédent, sans nous rendre un compte bien exact de ce qu'ils avaient d'analogue. Mais nous fûmes retirés de notre erreur lorsque l'un de nous (M. Lallemand), ayant voulu s'exercer à l'opération de la hernie de l'autre côté , parvint dans une poche lisse , remplie de sérosité, s'étendant jusqu'à l'anneau. La paroi postérieure de cette poche était soulevée par une saillie verticale, tout-à-fait semblable à celle du côté opposé : le doigt, porté derrière l'anneau, pénétra dans cette poche , qui était un sac herniaire vide. Dès lors tout fut expliqué ; une hydrocèle et une hernie existaient à droite comme à gauche; l'hydrocèle était placée devant et le sac herniaire derrière; l'hydrocèle s'étendait jusqu'à l'anneau et même

ML 3g

au-dessus de l'anneau, entre les muscles obliques; la paroi postérieure de la tunique vaginale et l'antérieure du sae s'étaient accolées ; un effort avait déterminé la déchirure de la partie supérieure des parois adossées de I'hydrocèle et du sac; l'intestin avait passé du sac dans la tunique vaginale; l'étranglement était produit par cette déchirure (1).

Sander d'Altembourg [Annales de médecine) avait déjà observé plusieurs fois des hernies inguinales situées derrière la tunique vaginale du testicule ; la face antérieure du sac adhérait à la face postérieure de cette tunique ; une ouverture s'était faite à travers les deux membranes adhérentes : l'épiploon et l'intestin contenus dans le sac herniaire furent poussés à travers l'ouverture de ce sac et de la tunique vaginale, dans laquelle ils étaient contenus en grande partie, et qui formait alors leur véritable sac herniaire.

Un homme qui depuis long-temps portait une tumeur au scrotum fut attaquée de tous ls accidents d'une hernie étranglée. L'anneau paraissait libre , et à la partie interne de la tumeur , on trouva de la fluctuation et des signes d'hydrocèle. Pendant qu'incertain on balançait sur le parti à prendre, le malade mourut. A l'ouverture du cadavre, on trouva une entérocèle scrotale, une hydrocèle dans la tunique vaginale du testicule , et à la partie inférieure du sac herniaire une ouverture par laquelle l'intestin descendait dans la cavité de la tunique vaginale (2).

Neubaur rapporte une observation semblable (3). Les faits d'étranglement à l'orifice de communication d'un sac herniaire avec une hydrocèle placée au-devant de lui étaient les seuls qui me fussent alors connus. J'ai appris depuis que Beckers avait fait, en 1812, des observations analogues, mais sur le cadavre seulement. Il y avait loin de là à un étranglement et à l'opération qu'il avait nécessitée; les exemples de cet étranglement ont été rapportés dans la Clinique chirurgicale de Pelletan ; mais à l'incrédulité qu'il té-

(i) Observation recueillie par M. Cruvcilbier.

(?.) LecaJ, Traits, philos., lome LVII. #

(3; Dissert, de epiplo oscheocele. Irna, 1750. Joan. Ernest Neubaur.

ÉTRANGLEM. PAR LE COLLET DU SAC HERNIAIRE. Gll

moigna lorsque je lui rendis compte des opérations que j'avais pratiquées en son absence, et aux circonstances qui accompagnent les observations qu'il a rapportées ? je suis porté à penser que ses observations et les miennes ne constituent pas des faits différents.

Toutes les fois que, par les symptômes ou l'existence d'une hernie congénitale ou vaginale, on a acquis la presque certitude que l'étranglement a son siège au collet du sac , il faut se hâter d'opérer, car ces hernies ne se réduisent presque jamais, et les parties qui les forment sont promptement coupées ou frappées de gangrène.

Le péritoine résiste presque toujours à la pression , mais les autres membranes cèdent; la muqueuse, notamment, est coupée circulairement. Quand on expose au grand jour , collée contre un carreau, la portion d'intestin qui a été comprimée, étranglée, on voit que le péritoine et la membrane celluleuse, intacts, forment à eux deux toutes les tuniques, car la musculeuse et la muqueuse ont été coupées ; aussi faut-il toujours, après toute opération de hernie étranglée , examiner avec soin l'état de l'intestin , pour ne pas réduire des portions frappées de mort , ou détruire des adhérences qui donneraient lieu à un épanchement de matières fécales dans le péritoine, accident toujours mortel.

Relativement à l'opération, il y a encore une conduite différente à tenir, selon que l'étranglement est à l'anneau ou au collet.

Comment doitron traiter les hernies étranglées par le collet du sac? telle est la question que nous allons maintenant examiner. Mais avant d'aborder ce sujet , il nous paraît convenable de le faire précéder de quelques considérations générales sur la réduction des hernies.

Si le talent du chirurgien brille surtout dans l'exécution des procédés opératoires les plus difficiles , il se montre d'une manière bien plus utile encore lorsqu'il parvient à rendre inutiles ces opérations elles-mêmes. Tous les praticiens savent combien de difficultés et de dangers entourent l'opération des hernies. Ceux mêmes qu'une plus longue habitude et des oo-

casions plus fréquentes mettent à même d'opérer avec plus de sûreté, ne s'abusent pas sur les obstacles qu'ils ont à surmonter pour obtenir quelques succès. En vain a-t-on recours à toutes les précautions que suggère la prudence; trop souvent l'opération la mieux faite, et dans les circonstances en apparence les plus favorables , est suivie de la mort du malade.

Aussi la réduction des hernies étranglées a-t-elle toujours été la partie du traitement vers laquelle tous les efforts ont été dirigés. En effet, plus une opération offre de gravité, plus il importe de se dispenser de la faire ; et celui-là serait bien coupable qui, par amour-propre ou par intérêt, négligerait d'employer tous les moyens possibles pour faire rentrer une hernie étranglée, et s'exposerait aux nombreuses chances d'une opération si hasardeuse.

Les moyens de réduction sont nombreux , variés , plus ou moins efficaces ; ils peuvent être rangés sous plusieurs titres généraux que nous ne voulons qu'indiquer en passant. L'application de la main , ou le taxis , est sans contredit le plus méthodique et le plus avantageux. Ce procédé mécanique est modifié suivant l'espèce de hernie , son volume , sa nature elles circonstances particulières. Parmi les moyens empiriques mis en usage pour atteindre le même but , il s'en trouve un qui se rapproche beaucoup de celui-ci. Le malade étant couché sur le dos , on élève les pieds à une grande hauteur , en laissant la tête et les épaules sur le sol ; le poids des viscères contenus dans l'abdomen agit sur la portion d'intestin retenue dans la hernie , la retire à l'intérieur et produit quelquefois la réduction. Il y a ici action mécanique , non plus de dehors en dedans , comme dans le taxis ordinaire , mais bien dans le sens opposé.

On a appliqué sur les hernies étranglées des topiques de différente nature; les uns , tels que l'eau froide, la giace, sont destinés à diminuer le volume des parties qui remplissent le sac. L'action du froid sur les tissus produit des phénomènes variés , et dont il importe de se rendre compte. Il augmente la tonicité des parties musculaires ; souvent même

il donne lieu à des contractions brusques , capables de surmonter l'obstacle qui s'opposait au cours de matières intestinales. On a vu des hernies étranglées rentrer tout-à-coup sous l'influence d'une affusion subite d'eau très froide. La glace,, appliquée avec persévérance, raréfie les gaz, condense les liquides contenus dans l'anse d'intestin , et rend plus facile sa réintégration dans la cavité abdominale.

Parmi les autres topiques que l'on emploie dans ces circonstances , il faut distinguer ceux qui agissent directement sur ]& contractilité de l'intestin ou sur la sécrétion de la muqueuse qui le tapisse. De ce nombre sont les purgatifs. Les cataplasmes de follicules de séné , ceux de gratiole [Gratiola officinales) , de herniaire ( herniaria glabra et hirsuta) , ont été long-temps préconisés , et beaucoup de praticiens dignes de foi ont été témoins de leurs bons effets. Il faut dire cependant que ces moyens ont eu d'heureux résultats , surtout quand ils .ont été appliqués sur des vieillards. Or, on sait que chez les personnes avancées en âge , la lenteur du mouvement péristaltique des intestins donne bien plus souvent lieu à un engouement qu'à un étranglement véritable. Il importe de ne pas oublier ce point , et' de ne pas trop compter sur ces moyens dans les cas où le sujet est jeune et l'incarcération véritable.

Puisque l'expérience a démontré d'une manière incontestable que les purgatifs agissent sur les tumeurs herniaires en donnant lieu à l'expulsion des matières contenues dans l'anse d'intestin , on a lieu de s'étonner que l'on lire si peu de parti de cette observation. Pourquoi ne se sert-on pas de substances plus actives? Par exemple, pourquoi ne frictionne-t on pas la hernie avec l'huile de croton tiglium, puisque, à la dose de trois à quatre gouttes, ce médicament détermine des contractions intestinales très fortes ? L'huile animale de Dippel et quelques autres principes extractifs àcres , doués de propriétés très stimulantes , nous paraissent devoir offrir des ressources qu'on a tort de dédaigner.

L'emploi de ces moyen s»touche, il est vrai, à une des questions les plus ardues de la thérapeutique des hernies étranglées, l'époque à laquelle doit être pratiquée l'opération. Quoi

614 LEÇONS DE M. DDPDYTREN.

qu'il en soit de ce sujet, qui nous entraînerait beaucoup trop loin, il faut reconnaître que si ces remèdes exigent une grande circonspection, puisqu'ils peuvent augmenter l'inflammation et diminuer les chances de l'opération , leur administration raisonnée et attentivement surveillée peut rendre des services.

C'est ici le lieu de parler des purgatifs administrés à l'intérieur, par la bouche et par le rectum. Les nausées et les vomissements qui forment un des signes les plus constants de l'étranglement ne contre-indiquent pas toujours l'emploi de ces remèdes , et l'on a vu leur usage être suivi de succès dans des cas où un traitement plus méthodique eût peut-être échoué. Quant aux lavements irritants , tout le monde convient de leur utilité ; on ne doit donc jamais se dispenser d'y avoir recours, à moins qu'il n'y ait des symptômes évidents d'entérite ou de péritonite.

Certains topiques paraissent avoir pour action de relâcher les parties qui causent l'étranglement. L'extrait de belladone , employé il y a déjà long-temps par Magliari , a produit tout récemment d'heureux résultats entre les mains de M. le docteur Saint-Amand. Il est à désirer qu'on multiplie les essais de ce genre.

L'affaiblissement rapide du malade amène souvent ce relâchement si favorable à la réduction des hernies. On le détermine par des saignées générales abondantes , par une immersion très prolongée dans un bain chaud, par des applications de sangsues sur la tumeur, etc. Ces remèdes, que l'on ne regarde à tort que comme des auxiliaires , devraient être employés avec plus d'énergie , et l'on en obtiendrait de

meilleurs effets.

Nous aurions encore beaucoup de moyens de réduction à examiner, mais ceux que nous avons indiqués suffisent pour prouver que l'art n'est pas dénué de ressources pour combattre, autrement que par l'opération, une maladie aussi grave que l'est en général une hernie. 11 ne faut pas oublier non plus que, dans beaucoup de circonstances, la prudence ne permet pas d'attendre au-delà du temps strictement nécessaire

ÉTRANGLEM. PAR LE COLLET DU SAC HERNIAIRE. f)J 5

pour acquérir la certitude de la nécessité de l'opération. C'est ici le point important. L'examen attentif de toutes les circonstances qui ont précédé , accompagné et suivi l'apparition de l'étranglement , engagera le praticien à multiplier les tentatives de réduction , ou à se servir du bistouri dans le temps convenable. On ne peut donner de règles certaines sur ce point. Mais voici la conduite que nous avons adoptée, et qui prouve au moins qu'à l'Hôtel-Dieu on ne se borne pas à opérer les hernies.

On réduit à l'Hôtel-Dieu le tiers des hernies qui y sont amenées. En ville , au contraire , on en réduit les deux tiers, et peut-être plus. Parmi les causes de celte énorme différence, il faut tenir compte d'abord de celle-ci : c'est que l'on envoie à l'hôpital le plus grand nombre des malades sur qui les tentatives de réduction ont échoué. Chez les gens du monde, les causes d'étranglement sont bien moins communes, et les malades sont bien plus prompts à réclamer les secours de l'art, que ceux qui apportent une extrême incurie à tout ce qui regarde le soin de leur santé. Si l'on se hâtait d'opérer ces individus, on sauverait peut-être quelques uns de ceux qui succombent, mais aussi l'oncourrait le risque de pratiquer une opération inutile, puisque le tiers des malades n'en a pas besoin pour être guéri. D'ailleurs , il ne s'écoule jamais plus de douze heures entre chaque visite , et c'est ordinairement dans cet intervalle que la réduction a lieu. La prudence fait donc une loi de ne pas trop se hâter. L'expérience prouve que la gangrène de l'intestin n'arrive ni aussi facilement ni aussi promptement qu'on le dit en général ; on s'en laisse moins imposer par la couleur brune que prend cet organe , par suite de la constriction qu'il éprouve , et l'on replace dans l'abdomen des anses intestinales dont l'aspect eût rendu autrefois nécessaire l'établissement d'un anus contre nature. Do plus la facilité avec laquelle on guérit aujourd'hui cette maladie, considérée naguère encore comme à peu près incurable, milite en faveur du retard qu'on doit apporter dans l'opération. Il faut donc multiplier les moyens de réduction, persévérer aussi long-temps que possible dans leur emploi ,

61G LEÇONS DE M. DUPUYÏREK.

et ne désespérer de l'efficacité de ces tentatives que quand la persistance des accidents locaux et l'augmentation des symptômes généraux inspirent des craintes bien fondées.

Je suppose maintenant l'opération indispensable, elle doit nécessairement varier par rapport au siège de l'étranglement; quand il est à l'anneau , il suffit de faire une incision sur la tumeur, de la prolonger en haut et en bas, de diviser le tissu cellaire sous-cutané, les divers plans aponévrotiques , d'arriver ainsi avec précaution jusqu'au sac, de l'ouvrir; alors paraît l'intestin : à l'aide du doigt , on le protège ; un bistouri boutonné, introduit entre lui et l'anneau, débride en haut ce dernier; on réduit les parties après les avoir un peu attirées au-dehors pour les examiner, et l'opération est terminée.

Il n'en est pas de même quand l'étranglement est au collet du sac herniaire, l'anneau est libre; le doigt introduit, on trouve l'étranglement, mais situé à deux, trois, et quelquefois même quatre ou cinq pouces. Quand on peut, attirant en bas chacun des côtés du sac , l'amener au-dehors et le mettre en évidence , les difficultés et les dangers de l'opération sont beaucoup diminués : ces cas sont les plus heureux ; mais il faut quelquefois porter jusque dans le ventre un bistouri boutonné droit , ou bien encore un bistouri concave ou convexe , conduit sur l'ongle de l'index gauche, dont la pulpe abaisse , déprime et protège l'intestin. Quelques chirurgiens se servent d'un bistouri pointu, conduit sur la cannelure d'une sonde; mais cette pratique est dangereuse, et expose à léser l'intestin. Pour le débridement, en général, quand on doit porter l'instrument à une grande hauteur, il faut en envelopper la lame d'une bandelette de linge , et ne laisser à découvert que deux ou trois lignes de son tranchant , qui suffisent toujours pour lever l'étranglement, sans exposer le malade à aucun danger. Si , malgré ces efforts de traction , on ne peut réussir à ramener le collet du sac vers l'anneau, faudra-t-il imiter la conduite tenue par Arnaud dans le cas suivant (1)?

(i) Traité des hernies , l, 11.

Arnaud fut appelé auprès d'un officier, âgé de soixantecinq ans, qui éprouvait tous les symptômes de l'étranglement. Les chirurgiens qu'il trouva auprès du malade assuraient avoir réduit les deux tiers de la tumeur : il voit aisément que ]a partie qu'ils croyaient avoir réduite n'était que déplacée et soulevait les muscles abdominaux. Arnaud prononce que l'étranglement est produit par le péritoine, et pratique l'opération. A un travers de doigt au-dessous de l'anneau, il trouve un rétrécissement circulaire que les chirurgiens disent avoir .aperçu avant la réduction. Arnaud assure qu'il existe un autre étranglement à l'extrémité supérieure de la tumeur vers l'os des iles ; il fait plusieurs tentatives pour ramener cette tumeur au-dehors , et ne pouvant il y réussir, il débride le rétrécissement dont j'ai parlé , puis incise la région iliaque sur la partie supérieure de la tumeur, trouve une anse d'intestin livide recouverte par l'épiploon : il débride l'orifice du sac rétréci. Le malade fut guéri au bout de cinq semaines.

Le succès qui a couronné la tentative hardie d'Arnaud ne peut, je crois, servir de guide.

Nous n'aurions point fait connaître toutes les idées de M. Dupuytren sur le traitement des hernies, si nous nous bornions à ces seules considérations . Ainsi , par exemple , les praticiens ne sont point d'accord sur l'étendue de l'incision qu'il faut faire à l'anneau , et sur l'étendue que cette incision doit avoir. Tout débridement pour être efficace, dit M. Dupuytren, doit permettre de réduire sans peine les parties déplacées.

Dans la hernie fémorale chez la femme , la meilleure méthode est le débridement en haut et en dehors : c'est celui que pratique souvent M. le professeur Dupuytren.

Dans la hernie fémorale chez l'homme , on évitera le cordon tesliculaire et l'artère sus-pubienne, en incisant le ligament de Fallope tout près de son insertion à l'éminence du pubis. Il ne faut pas porter l'incision au-delà de deux lignes, car on pourrait léser le cordon , si elle était prolongée audelà.

Le procédé adopté par M. Dupuytren, et qu'il met depuis

618 LEÇONS DE M. DUPUYTtlEN.

long-temps en usage, est extrêmement simple et d'une exécution facile , d'un résultat certain , quelle que soit la cause de l'étranglement. Après avoir divisé les téguments par une incision Cruciale , et mis à découvert le sac dans toute sa circonférence ,[ce praticien incise cette enveloppe , porte le doigt entre elle et les parties déplacées, reconnaît le siège de l'étranglement, et débride de dedans en dehors, de bas en haut, et parallèlement aux vaisseaux spermàliques. Il Sv3 sert à cet effet d'un bistouri boutonné et à lame convexe sur son tranchant, qui , n'ayant pas, comme le bistouri concave de Pott, l'inconvénient d'embrasser les parties avant de les diviser, laisserait aux Vaisseaux, qui sont mobiles, la facilité de rouler sur son tranchant s'il Venait à les rencontrer.

D'àilleUrs l'obliquité de l'incision permet de lui donner une étendue beaucoup plus considérable, avant d'atteindre les vaisseaux spermatiques, que dans les cas où le débridement est porté directement en haut. M. Dupuytren a toujours débridé de cette manière, et jamais on n'a vu survenir d'hémorrhagie. Nous avons déjà fait connaître les circonstances auxquelles il fallait attribuer cette particularité.

Ordinairement , dans les hernies avec gangrène , l'intestin a contracté des adhérences avec le col du sac ; mais dans quelques circonstances il n'en existe pas. On détruit quelquefois ces adhérences , soit pour débrider , soit pour a uirer l'intestin au-dehors, afin de s assurer s'il n'est pas gangrené au-delà de l'étranglement. Dans ce cas , il nous paraît indispensable de retenir l'intestin à l'anneau à l'aide d'un fil traversant le mésentère.

« Marchus, rapporte Richter {Chirurg. bibliothec, t. VIII, » p. 516), fit l'opération d'une hernie inguinale étranglée, et » trouva à l'ouverture du sac là plus grande partie de l'in- » lestin gangrené. Après l'incision de l'anneau , et dans le » moment où il était occupé à séparer les parties mortes , le » malade fit un mouvement , tout l'intestin rentra dans la s» caVltc du ventre, tl fit lever le malade, le fit tousser et » faire divers mouvements afin de faire ressortir les intestins, - mais ce fut en vain ; il sortit line grandè quantité d'excré-

ÉTRANGLEM. PAR LE COLLET DU SAC HERNIAIRE. 6l9

» ments par la plaie; le pouls s'affaiblit, et le malade mourut » deux heures après l'opération. »

Il faut toujours se rappeler, en pratiquant cette opération, que si un débridement trop faible rend difficile la réduction des parties , et expose ces dernières à des pressions et à des contusions d'autant plus dangereuses qu'elles sont déjà enflammées , un débridement trop large expose en pure perte à la récidive de la hernie, et à des éventrations plus ou moins difficiles à contenir. Il est donc de précepte de proportionner, en général , l'étendue de l'incision à l'étroitesse de l'ouverture, à la force de la constriction et au volume des parties déplacées; c'est ainsi qu'elle doit être forte lorsque les ouvertures sont étroites , que la constriction est très grande , et que les parties déplacées ont un grand volume.

L'intestin grêle ne demande pas un débridement aussi étendu que l'épiploon gonflé, durci et réuni en masse; le cœcum , au contraire , en exige un plus grand que l'intestin grêle et l'épiploon. M. Dupuytren a trouvé deux fois , chez des malades affectés de hernie inguinale étranglée, l'intestin grêle adhérent à lui-même et non au sac ; chez l'un, la portion intestinale déplacée avait la forme d'une poire dont la base était dirigée en bas, et dont le sommet très étroit était engagé dans le canal inguinal ; chez l'autre, un grând nombre de circonvolutions, roulées en spirale les unes sur les autres , et adhérentes entre elles par des liens celluleux, sans l'être aux parois du sac herniaire, formaient une masse sphéroïde et ondulée de plusieurs pouces de diamètre , et au somme de laquelle on voyait deux bouts d'intestin, l'un afférent, tenant au bout supérieur, et l'autre déférent et tenant au bord inférieur du canal alimentaire.

Dans ces cas remarquables , l'intestin à réduire ne pouvant être déployé et présenté successivement à l'ouverture de l'anneau , il ne suffit pas à l'opérateur d'avoir assez débridé pour faire cesser l'étranglement, il lui fallut encore débrider assez pour faire rentrer des parties qui présentaient une masse indivisible et d'un grand volume. Il est donc évident qu'on ne saurait donner à ce sujet aucune règle générale.

Les sentiments ne sont pas moins partagés sur la direction à donner au débridement, par rapport à l'artère épigastrique. M. Dupuytren s'élève contre les distinctions établies par les auteurs, et qui lui paraissent plus propres à surcharger la science de détails inutiles qu'à éclairer la pratique. Il est à peu près impossible , suivant lui , de distinguer à priori , et lorsque les parties sont fortement tuméfiées, dans quels cas la hernie est interne et dans quels autres cas elle est externe; c'est-à-dire si, l'artère épigastrique étant en dedans, il faut débrider en dehors, ou si, cette artère étant en dehors, il faut débrider en dedans. Une erreur dans le diagnostic pourrait donc aller directement contre le but qu'on se propose, en faisant diriger le débridement vers l'artère qu'on doit ménager, comme cela est arrivé à Bertrandi. Cependant, il faut une règle simple , facile et sûre , qui tienne le tranchant de l'instrument éloigné de l'artère épigastrique, de quelque côté qu'elle puisse se trouver, et de manière à le faire marcher avec une égale sûreté entre les deux écueils dont cette opération est environnée.

La règle établie et constamment suivie par M. Dupuytren , consiste à débrider directement en haut et parallèlement à la ligne blanche. Quelle que soit, en effet, la disposition des parties déplacées relativement à l'artère épigastrique , on sent que par cette pratique il a toujours dû éviter de blesser cette artère.

Lorsque le débridement est opéré, il faut repousser l'intestin dans le ventre ; mais ce temps de la réduction n'est pas toujours facile. La difficulté peut dépendre de la trop grande distension de l'anse intestinale herniéc par les gaz qui s'y sont accumulés. On a conseillé de pratiquer dans ce cas la ponction de l'intestin. Il est vrai que le volume et la tension de l'intestin, produits par l'amas de gaz stercoraux, opposent souvent une grande résistance à la réduction des parties ; mais on sent que la ponction d'un intestin enflammé, faite par une aiguille même fort acérée , doit être souvent un moyen bien inefficace. Nous nous rappelons avoir vu un cas de ce genre à l'Hôpital-Géncral de Rouen : le chirurgien, homme

fort instruit, après avoir pratiqué le débridement, vit une portion considérable d'intestin énormément tuméfié s'échapper au-dehors ; il chercha à la faire rentrer, mais inutilement ; il eut alors recours à la ponction avec une aiguille fine ; elle fut répétée plusieurs fois, mais sans succès; l'intestin ne s'affaissa en aucune manière.

La ponction expose de plus à des inflammations dangereuses, à des épanchements de gaz, de liquides intestinaux, bilieux, stercoraux ou autres dans le péritoine, et par suite à des péritonites mortelles. M. Dupuytren emploie un moyen plus efficace et moins dangereux ; il consiste, après avoir levé l'étranglement , à comprimer doucement , entre les deux paumes des mains , bien lubrifiées avec de l'eau ou de la décoction de racine de guimauve , chaude , ou enduite de cérat, l'anse d'intestin distendue par des gaz ou des matières liquides. Cette compression est constamment suivie du passage de ce que contient l'intestin situé au-dehors dans les parties d'intestin situées au-dedans, de l'amoindrissement de sa masse et de sa réduction.

L'opération terminée , il faut songer aux suites : chez un certain nombre de malades , les accidents continuent , quoique l'obstacle n'existe plus. On donne souvent alors de doux minoratifs. M. Dupuytren n'a point adopté cette pratique; il pense que l'étranglement étant levé, et la hernie réduite, l'inflammation de l'intestin peut seule, en suspendant les contractions du tube intestinal, s'opposer au rétablissement des selles, et que des lavements excitants ou des purgatifs, administrés dans ces circonstances, doivent avoir pour résultat inévitable, lors même qu'ils réussissent à provoquer les évacuations alvines, d'augmenter l'inflammation du canal intestinal, et de favoriser le développement de l'entérite et de la péritonite, c'est-à-dire de l'accident le plus redoutable, qui fait périr presque tous ceux des malades qui succombent après l'opération de la hernie , et contre lequel doivent être dirigés tous les efforts de l'art.

C'est d'après la connaissance de ces faits que M. Dupuytren préfère les antiphlogistiques, les débilitants aux excitants et

622 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

aux purgatifs ; aussi recommande-t-il les boissons délayantes , les lavements émollients, les cataplasmes de même nature et la diète, auxquels il associe. les saignées générales et locales qui préviennent l'inflammation du péritoine , combattent celle de l'intestin, et par conséquent la cause de la constipation.

Nous ne pouvons mieux terminer ce qui est relatif aux hernies qu'en faisant connaître les travaux statistiques de M. Malgaigne. Ces recherches portent spécialement sur la fréquence des hernies, selon les sexes, les âges et relativement à la population. Voici le résumé du travail intéressant de ce chirurgien.

Pour la proportion du nombre des hernies suivant les sexes , une première série de 2,767 cas observés à Paris en 1836 donne :

Hommes . 2,203

Femmes 564

La proportion, comme on le voit, est d'un peu moins de 4 à 1 (391 : 1).

Une seconde série pour l'année 1837 donne, sur 2,373 cas :

Hommes? 1,884

Femmes 489

La proportion est encore d'un peu moins de 4 à 1 (389 : 1).

Pour la fréquence comparative des hernies suivant les âges , et en s'appuyant sur les deux mêmes séries d'observations, M. Malgaigne cherche à apprécier la proportion des hernies dans la première année de la vie. La série de 1836 lui en donne 50 sur 2,767, ou 1 /40, la série suivante 38 sur 2,373, ou 1/62.

Chez les enfants de un à deux ans , le chiffre des hernies baisse notablement pour la première série, et se souiient à peu près de même pour la seconde; mais pour les époques suivantes, pour les époques de deux, trois et quatre ans accomplis, la diminution est manifeste, et ne saurait être révoquée en doute. Cependant, à la masse des hernies fournies par la première année viennent s'ajouter celles qui sont

produites durant la seconde, la troisième et la quatrième; et s'il est vrai que la mort'décime largement la population de ces premiers âges , elle n'y produit pas, à beaucoup près, la même diminution que nous voyons survenir dans cette petite population hernieuse. Seraient-ce les guérisons radicales qui réduiraient son chiffre? Ces guérisons ne paraissent pas assez nombreuses pour cela , et ne serait-ce pas plutôt que parmi les enfants de cet âge la mortalité est plus grande parmi les hernieux? C'est une question grave qui mérite d'être éclaircie.

Dans les huit années suivantes , c'est-à-dire chez les enfants de 5 à 12 ans, en ne considérant que la série, de 1836 ,

nous trouvons

ans

8 , dont garçons 8 ,

filles

Que l'on prenne les garçons ou les filles , ou les enfants des deux sexes ensemble, toujours la moyenne des quatre dernières années l'emportera sur celle des quatre premières, ce qui semble indiquer une recrudescence à partir de la neuvième année de la vie.

Cette recrudescence est bien mieux marquée de treize à vingt ans , période de sept années qui donne , pour chaque année en moyenne , un chiffre de 13 hernies pour la série de 1836, et de 7 pour celle de 1837. 11 est remarquable cependant que l'accroissement porte uniquement sur les garçons.

De vingt à vingt-huit, le nombre des hernies augmente évidemment, soit qu'on les considère en masse, soit qu'on les distingue selon les sexes affectés. Pour les hommes , il y a accroissement de un quart sur la période précédente; pour

les femmes, l'accroissement est presque du double. L'augmentation rapide chez les garçons de treize à vingt pouvait être attribuée du moins en partie à l'influence des professions auxquelles ils s'appliquent à cette époque; celle qu'on observe chez les femmes de vingt à vingt -huit ne peut évidemment être rapportée à cette cause , et l'on est tenté de l'attribuer à l'influence du mariage , de la grossesse. Dans cette période de vingt à vingt-huit, il n'y a pas d'une année à l'autre de progression ascendante ou descendante bien marquée ; mais de vingt-huit à vingt-neuf ans se remarqueune augmentation notable plus forte encore chez les femmes que chez les hommes, et annonçant une influence cachée qui ne fait que s'accroître dans les périodes suivantes. La moyenne générale pour ces deux années monte à 28 en 1836, 22 1/2 en 1837; et chez les femmes en particulier, elle est double de celle des années précédentes.

La période décennale de trente à quarante ans a dû être divisée en deux; dans les cinq premières années , le chiffre général des hernies demeure presque stalionnaire. La moyenne est de 29 pour 1836, de 2C pour 1837. Dans les cinq dernières années , l'accroissement est bien autrement rapide ; chaque année offre une moyenne qui atteint presque le double de la moyenne précédente , et cela brusquement , sans transition. Aussi bien chez les hommes que chez les femmes, elle est de 58 pour la série de l83i, et de 46 pour celle de 1837.

De quarante à cinquante ans , la moyenne tombe , pour la série de 1836 , de 58 à 54 ; pour l'année suivante , 46 à 42. Mais ici il y a une différence notable dans le rapport des hernies suivant les sexes.

Les hernies des femmes, qui , après avoir fait environ le quart de celles des hommes dans les premières années de la vie, étaient devenues si rares , et ne s'étaient rapprochées de ce rapport primitif de 1 à 4 qu'à partir de l'âge de vingthuit ans ; les hernies des femmes semblent, vers quarante ans , reconnaître des causes nouvelles de développement, et dépassent la proportion que jusqu'alors elles avaient eu

peine à atteindre. Prenant pour exemple les deux périodes qui précèdent, et additionnant 1836 et 1837, on a les rapports suivants :

De 30 à 35 ans , 54 femmes , 231 hommes. De 35 à 50 — 100 — 418 —

La proportion du quart n'est pas toutà-fait atteinte , tandis que l'on a :

De 40 à 50 ans, 242 femmes, 722 hommes, c'est-à-dire que la proportion est du tiers.

De cinquante à soixante ans , le chiffre général des hernies augmente , et la moyenne annuelle redevient égale ou même supérieure à ce qu'elle était de trente-cinq à quarante ans. De plus, le rapport entre les deux sexes reparaît à peu près comme dans cette période ; d'où il suit qu'il y a augmentation de hernies chez les hommes sur la période de quarante à cinquante ans, et diminution au contraire chez les femmes.

De soixante à soixante-dix ans, le chiffre général baisse , et celui des femmes restant le même , le rapport redevient à peu près d'un tiers.

Dans la période décennale suivante , de soixante-dix à quatre-vingts ans , le chiffre des hernies chez les hommes n'a pas baissé tout-à-fait de moitié, tandis que le chiffre des femmes a diminué des deux tiers. On ne saurait à cet âge alléguer des guérisons complètes, et il semblerait qu'à cette époque la mortalité, qui est évidemment plus forte chez les hernieux que chez les autres, le serait plus parmi les premiers chez les femmes que chez les hommes. Si on suit le décroissement, année par année, de la population hernieuse, on ne voit plus dans cette période , comme on l'avait observé dans les précédentes, les nouvelles hernies produites combler les vides creusés par la mort. Ainsi dans la somme totale des hernieux compris dans les deux séries , on en a encore 48 âgés de soixante-dix ans, on n'en a plus que 22 de l'âge de soixante-quinze, que 6 de l'âge de quatre-vingts,

in. 4o

626 LEÇONS DE M. DUPDYTREN.

5 pour quatre-vingt-un, 3 pour quatre-vingt-deux, et 1 pour quatre-vingt-trois.

Après avoir établi ainsi pour la population parisienne les rapports par âge et par sexe , l'auteur cherche à en faire usage pour arriver à connaître pour toute la France le rapport des hernies au chiffre total de la population ; et pour cela prenant l'âge de vingt ans, où dans chaque département ceux qui ne sont pas exemptés de la conscription par un haut numéro, par la qualité de fils de veuve, par un frère à l'armée, etc., doivent être examinés par un conseil de santé , il cherche quel a été le rapport des hernieux à celui des hommes examinés , et trouve , en s'appuyant sur la loi de la population en France , que le rapport cherché est de 1 à 201/2.

Cherchant ensuite le rapport des hernies à la population dans les différents âges, il arrive aux nombres contenus dans le tableau suivant, qui se rapporte seulement aux individus du sexe masculin.

De la naissance à un an, le rapport est de 1 à 20,67

Delà2ans 1 29,09

Dans les', deux dernières sections de son mémoire , l'auteur considère la proportion des hernies dans la classe indigente et dans la classe aisée , et la fréquence relative des hernies dans les diverses parties de la France.

2° DE l'ÉTRANGLEMEET INTERNE.

En traitant de l'étranglement par le collet du sac, nous avons fait voir que ce dernier pouvait être repoussé en partie dans le ventre, et l'étranglement remonter souvent plus ou moins au-dessus du canal inguinal. Nous avons également constaté qu'il y avait des circonstances où. , la hernie étant réduite en masse, l'étranglement se trouvait bien plus loin encore de l'anneau inguinal.

Cette dernière variété de l'étranglement nous conduit naturellement à parler de ceux qui ont leur siège dans le ventre même. Le lieu de l'obstacle entraîne ici une très grande augmentation dans le danger dont le sujet est menacé , par la raison que les étranglements internes n'ayant aucun siège fixe, leur formation se lie à des circonstances accidentelles et très variables. Aussi est-il facile de comprendre que leurs manifestations extérieures ressemblant à celles de plusieurs maladies , leurs signes doivent être douteux , et les remèdes à employer incertains , quelquefois même dangereux.

Nous nommerons , continue M. Dupuytren , étranglement interne, tous les obstacles mécaniques situés en dedans du ventre , qui , en agissant sur un point du canal intestinal , aplatissent ses parois , interceptent le cours des matières stercorales , suspendent, comme les étranglements externes , l'excrétion des substances contenues dans le canal intestinal , et donnent lieu enfin à un mouvement rétrograde de ces matières vers la bouche.

Les recherches auxquelles nous nous sommes livré sur cette lésion , nous ont permis d'en reconnaître dix-sept espèces, parmi lesquelles nous allons indiquer les principales.

La réduction en masse des hernies étranglées par le collet du sac est le point d'union qui lie les étranglements externes aux étranglements internes. Une des premières variétés qui se présente à l'observateur est celle qui consiste dans la torsion circulaire et dans l'aplatissement d'une partie de l'intestin grêle autour d'un point du mésentère; les deux bouts

du canal intestinal s'éloignent ensuite l'un de l'autre, sous des angles plus ou moins aigus.

L'étranglement dans d'autres cas est déterminé par l'aplatissement de l'intestin grêle entre le mésentère et la convexité de la colonne lombaire, avec ou sans torsion de l'intestin sur la première de ces parties. Ce fut à une disposition de ce genre que succomba le célèbre Ghopart.

L'invagination d'une portion plus ou moins considérable d'intestin dans celle qui lui est inférieure n'est pas une cause moins fréquente d'étranglement interne. Cet accident, déjà fort grave lorsqu'il est limité à un point de la longueur du conduit intestinal , existe presque toujours sur plusieurs points à la fois.

Quelquefois l'étranglement dépend d'un rétrécissement de l'intestin lié à une maladie organique quelconque. Le siège de cette lésion est le plus ordinairement au gros instestin, à PS iliaque du colon ; nous l'avons rencontré une fois à deux pieds et demi de l'extrémité inférieure du rectum chez une femme qui succomba dans le service de M. Honoré. En pratiquant un anus dans la région lombaire gauche, on eût probablement sauvé la vie de cette femme, ainsi que l'ont prouvé les opérations faites depuis avec succès par M. Amussat.

Parmi les causes de la maladie qui fait le sujet de celte leçon, il ne faut point omettre les étranglements internes qui ont lieu par le passage de quelque anse intestinale à travers les éraillements ou les plaies du diaphragme, du mésentère, du rectum , du vagin , et même de la vessie.

D'autres causes résultent de la compression exercée par des tumeurs diverses sur quelques points du canal intestinal.

Les étranglements internes peuvent être dus à des brides de l'épiploon, à des adhérences ou à des perforations de cctie membrane par lesquelles l'intestin se trouve aplati , comprimé, et mis hors d'état de transmettre vers l'anus les matières qu'il contient. Les faits de ce genre sont assez intéressants pour que nous en rapportions quelques uns.

Obs. I. — Ancienne hernie inguinale. — Adhérence convertie en une bride qui étranglait l'intestin. — Pascal Ka-

cine, âgé de soixante quatre ans, fut apporté à l'Hôtel-Dieu le 31 mars 1817, et placé dans les salles de chirurgie. Il était presque sans pouls; sa voix était faible, éteinte; son pouls petit, concentré, extrêmement fréquent; son ventre douloureux, tendu et volumineux. Les personnes chargées du soin de transporter cet individu à l'hôpital disaient qu'il avait fait une chute sur les reins dans un escalier. Sur ce rapport, on soupçonna que les accidents étaient causés parla rupture de quelques vaisseaux sanguins du bas-ventre. Deux saignées du bras furent pratiquées. Le malade avait succombé cinq heures après son arrivée.

Autopsie. — La première chose qui fixa l'attention fut l'aspect du canal intestinal , qui était divisé en trois parties , relativement à sa couleur et à son diamètre. La première partie, qui était supérieure , offrait des parois distendues, épaisses, de couleur grise ; la portion moyenne avait des parois d'un rouge très foncé. La troisième, placée au-dessous des deux autres, était rétrécie en manière d'intestin de chat ; elle avait conservé sa couleur naturelle et se continuait avec le cœcum. Cette disposition si singulière éveilla l'attention, et engagea à rechercher avec le plus grand soin la cause de changements si extraordinaires.

En cherchant à déployer la portion moyenne et à l'isoler, M. Dupuytren s'aperçut qu'elle n'était point mobile, et que c'était une anse intestinale étranglée par une bride tendue. Cette bride se dirigeait de haut en bas, et un peu de dehors en dedans , et allait se perdre dans l'anneau inguinal du côté gauche , en suivant à peu près la direction du cordon des vaisseaux spermatiques. Elle se rendait au fond d'un vieux sac herniaire qui avait franchi l'anneau inguinal du côté gauche. En la tirant de haut en bas , on attirait dans le sac herniaire l'S du colon , à la partie moyenne et au bord libre duquel était attachée l'extrémité supérieure de cette bride ; de manière qu'il était certain que cette portion du colon avait autrefois été contenue dans ce sac, qu'elle y avait contracté des adhérences , et que ces liens d'adhérence , tiraillés sans cesse par le colon, qui (enduit à reprendre sa place accou-

tumée, s'étaient changés en cette bride, qui causait l'étranglement. Sous cette bride étendue, ai-je dit, depuis le fond du sac herniaire jusqu'à la partie moyenne de l'S du colon , existait une ouverture par laquelle avait passé la portion d'intestin étranglée.

On dut soupçonner d'après cela que les renseignements qui avaient été donnés étaient faux. On en demanda de nouveaux, et l'on apprit que l'individu qui fait le sujet de cette observation n'avait point fait de chute , et qu'avant d'être transporté à l'hôpital , il avait attribué tous ces accidents à la présence d'une ancienne hernie dont on ne trouva plus que le sac , et que , s'il n'avait point voulu l'avouer, c'est parce qu'il pensait qu'une hernie n'était pas une cause d'admission dans les hôpitaux (1).

Cette observation ne peut servir en rien à éclairer le diagnostic, les symptômes n'ayant point été et ne pouvant être observés suffisamment ; mais elle nous avertit que , dans le cas où l'on soupçonne la présence d'un étranglement interne , il faut examiner avec le plus grand soin les parties extérieures de l'abdomen , pour rechercher s'il n'y a pas quelque tumenr à l'extérieur. Si ce malheureux était venu au moment où les premiers accidents se sont développés, ou peu après , n'est-il pas probable que l'on eût reconnu la cause de tous les accidents , et que l'on eût pu la détruire?

Les brides situées derrière l'anneau méritent de fixer notre attention ; souvent elles deviennent la cause d'un étranglement intérieur qui présente les mêmes signes et les mêmes indications que l'étranglement par le collet du sac. Il n'est pas de praticien qui n'ait eu occasion d'observer de pareilles brides ; de là le précepte si essentiel d'introduire le doigt dans l'abdomen après le débridement de l'anneau.

Voici une observation tout-à-fait extraordinaire qui nous montre une bride en forme d'anneau, située dans l'abdomen. Elle est trop importante dans tous ses détails pour que je la défigure par une analyse trop succincte.

(i) Observation recueillie pnr M. Maunotiry.

Obs. II. — Hernie inguinale étranglée. — Rédaction. — Persistance des accidents. — Opération. — Mort. — Autopsie. — Bride en forme d'anneau située dans l'abdomen. — Beaudoin (Antoine) , âgé de cinquante-cinq ans, journalier, d'une bonne constitution , avait depuis huit ans une hernie inguinale gauche , qu'il maintenait peu exactement. Une circonstance singulière, c'est que sa hernie, une fois réduite, ne paraissait pas de cinq à six mois, quoiqu'il se livrât aux efforts les plus violents, sans aucune espèce de moyen contentif. Le 7 février 1813, il soulève un fardeau de soixante livres; sa hernie reparaît à l'instant, non plus molle, indolente comme de coutume; mais dure, douloureuse, accompagnée de hoquets, de tension et de douleur de ventre. La nuit, le lendemain, accroissement de symptômes, mais point de vomissements ; ce qu'on pouvait attribuer au peu de susceptibilité de ce malade pour le vomissement, les doses ordinaires d'émétique n'ayant jamais produit aucun effet sur lui. Un chirurgien appelé vingt-huit ou vingt-neuf heures après l'étranglement, fait pendant une demi-heure de grands efforts de réduction, et réussit enfin. Cependant les hoquets et tous les accidents persistent, aussi violents qu'avant la réduction. Beaudoin entre à l'Hôtel-Dieu le cinquième jour de l'étranglement et le troisième depuis la réduction : voici quel était son état.

A l'aine, aucune trace de tumeur; Vanneau est dilaté et vide; derrière lui on sent une tumeur arrondie; ventre très tendu , ballonné , douloureux ; point de selles depuis l'étranglement, seulement évacuation d'une très petite quantité de matières fécales fort dures ; hoquets fréquents ; point de vomissements ; face assez bonne ; locomotion facile ; pouls presque naturel.

Quel parti prendre? Il existait évidemment des symptômes d'étranglement: mais ces symptômes tenaient-ils à la réduction du sac avec la hernie, à une bride intérieure, à l'altération de la partie d'intestin réduite, à un volvulus, à un épanchement de matières? Voilà une question qu'il était impossible de résoudre, et à la solution de laquelle était pourtant

attaché le mode de traitement. Sans doute il existait beaucoup de probabilités pour un étranglement intérieur ; mais sur de simples probabilités on n'entreprend jamais une opération comme celle de la hernie: et M. Dupuytren se voyait dans l'alternative ou de passer pour timide en laissant périr ce malheureux sans rien tenter pour son salut, ou pour téméraire à l'excès en pratiquant une opération sans indication suffisante. Prévenir la péritonite, favoriser la circulation des matières , voilà les seules indications bien positives qui existaient alors, et qu'on remplit par les bains, la saignée et l'eau de rhubarbe. Les hoquets deviennent moins fréquents.

Le sixième jour (solution de manne dans du lait), les symptômes s'aggravent; le soir, l'abattement est extrême, les extrémités sont froides. (Potion calmante qui soulage le malade, mais n'empêche pas quatre ou cinq vomissements pendant la nuit. )

Le septième jour, nouveau bain, nouvelle saignée; on fait marcher le malade en allant au bain et en revenant; on l'engage à se lever, à faire des efforts, dans l'espérance de déterminer la sortie de la hernie. Le huitième jour, il s'était levé de grand matin, avait fait beaucoup de mouvements, et à la visite il nous montre, avec un air de satisfaction, une petite tumeur à l'aine. (Troisième bain, troisième saignée.) Le matin du neuvième jour, la tumeur avait un volume plus considérable que la veille; mais sa mollesse ne permettait pas de penser à un étranglement, et liait manifestement les mains d'un praticien prudent. Le soir, la tension est plus grande : alors seulement il convenait d'opérer, et quoique neuf jours d'étranglement dussent enlever presque tout espoir, on s'y décida sur-le-champ.

Sous la peau s'est présenté un sac à parois denses, épaisses, d'abord d'une nature douteuse , traversé par une multitude de vaisseaux qui fournissaient du sang à chaque coup de bistouri. Au-dessous était le vrai sac, reconnaisable à sa transparancc parfaite. Son ouverture donne issue à deux cuillerées de sérosité sanguinolente; l'intestin se présente un peu rouge , résistant, beaucoup moins altéré que dans la

plupart des hernies étaanglées. L'anneau n'était pas la cause de l'étranglement : on le débride néanmoins largement pour découvrir plus aisément cette cause. Le doigt, porté dans l'anneau et dirigé en dedans et en arrière le long de l'intestin, rencontre, à deux pouces environ, une bride qui paraît dense, résistante, et étrangle l'intestin. M. Dupuytren me permit de reconnaître cette disposition. L'instrument tranchant, porté à une aussi grande profondeur, aurait pu blesser des parties importantes. On cherche a attirer au-dehors cette bride avec le doigt recourbé en crochet, et la déchirure commencée dans l'abdomen est complétée par l'effet de cette manœuvre. Alors, on peut voir la nature de cette bride : ce n'était point l'épiploon : elle n'en avait ni l'aspect ni la texture; ce n était pas non plus le collet du sac, mais bien une membrane plus dense, presque «fibreuse, blanchâtre, comme frangée, présentant en dehors trois petits kistes séreux. On procède à la réduction : l'intestin rentre avec une grande facilité.

Quel que doive être l'événement, il est évident que l'art ne pouvait pas faire davantage pour ce malade. Presqu'aussitôt après l'opération , des envies d'aller à la selle se déclarent; le malade rend, comme coup sur coup, une quantité énorme de matières, huit litres peut-être. Il est d'abord soulagé : on commence à espérer; mais bientôt les accidents se renouvellent avec plus de violence ; les hoquets sont plus fréquents, l'abattement plus considérable; le ventre dur, ballonné, et surtout tellement douloureux que le moindre contact est insupportable; le pouls petit, très précipité; la face grippée ; les yeux enfoncés et mourants. C'est par cette suite de symptômes qu'il est conduit à la mort le 16 février, deux jours après l'opération, huit après la réduction, et dix depuis l'étranglement.

Examen du cadavre. — À l'ouverture , qui fut faite le lendemain, quinze à seize heures après la mort, nous trouvâmes une péritonite, une portion d'intestin rouge noirâtre , d'un pouce et demi de longueur, cernée par deux rétrécissements circulaires, épaissie surtout à l'endroit de ces rétré-

634 LEÇONS DE M. DCPCYTRKN.

cissements. Mais où était la bride si singulièrement observée pendant l'opération? Était -elle formée par le mésentère, l'épiploon? Après avoir fait rentrer les deux portions frangées qu'on avait laissées dans la plaie, on reconnaît qu'on a eu affaire, non pas à une bride , mais à un anneau dont il importe de donner ici la description. Cet anneau , situé immédiatement derrière le canal inguinal, naissait de sa partie inférieure, où il se continuait avec le péritoine et le sac herniaire. A l'endroit de cette continuité existait un épaississement sensible , un froncement analogue à celui de l'orifice d'une bourse , des inégalités , des replis du péritoine dont l'un, plus considérable, se prolongeait obliquement sur toute la face postérieure de la vessie; ce qui semblait prouver que cette adhérence et même que cet anneau étaient une production accidentelle. Nées de cette manière , ces deux bandes qui constituaient l'anneau se portaient en haut en s'élargissant : l'externe offrait à sa partie supérieure une espèce d'appendice frangé où adhéraient les trois petits kystes séreux observés pendant l'opération. La circonférence interne présentait un bord plus épais que le reste de cette production membraneuse. Quanta sa structure, elle tenait pour ainsi dire le milieu entre celle des séreuses et celle des fibreuses : les deux feuillets qui la constituaient se continuaient , le postérieur avec le péritoine de la manière que j'ai indiquée , l'antérieur avec le sac. Ce sac était épais d'une ligne environ, tapissé dans toute son étendue par une fausse membrane. Au premier coup d'œil , on eût dit que le péritoine était épaissi ; mais il nous fut facile de l'isoler, et de voir que c'était le tissu cellulaire extérieur (1).

L'anatomie pathologique démontre que les brides sont constituées par des parties fort diverses ; tantôt ce sont les intestins qui les forment , tantôt c'est le grand épiploon. Dans un grand nombre de cas , il a existé d'anciennes péritonites dont les produits en s'organisant ont donné lieu à des brides cellulcu:5cs.

(t) Observation recueillie par M. Cruvrilhier.

Obs. III. — Symptôme d'étranglement interne. — Mort. — Autopsie. — Etranglement causé par l'appendice cœcale et la torsion de l'intestin. — Esiher-Rose Trehan ressentit , à l'âge de dix-sept ans , quelques incommodités qui firent croire que ses règles allaient s'établir : elle fut traitée en conséquence. La menstruation n'eut pas lieu , et cependant le corps se développa , les formes se prononcèrent; la figure se colora d'une teinte rosée , signe d'une santé florissante , qui, au dire delà malade , ne souffrit point d'interruption jusqu'à l'âge de trente-cinq ans. Seulement , clans les douze dernières années ao sa vie, elle ressentit des coliques peu intenses , qui revenaient tous les six mois ou tous les ans , duraient quelques minutes , ou cédaient à l'usage des carminatifs.

Le 1er juillet 1817, des coliques violentes se firent sentir sanscause déterminante connue; une douleur fixe profonde s'établit dans la région ombilicale. Des lavements purgatifs et une potion calmante firent disparaître ces symptômes , qui durèrent près de deux jours , pendant lesquels rien ne sortit spontanément par l'anus , et des hoquets eurent lieu sans aller jusqu'au vomissement. Douze jours après cet accident, les mêmes symptômes revinrent avec plus d'intensité , accompagnés alors de nausées et de cessation complète de toute excrétion par l'anus. Un médecin appelé donna deux grains d'émélique , qui déterminèrent sur-le-champ des vomissements qui se répétèrent fréquemment pendant les trois jours suivants. Le 16 juillet , la malade entra à la clinique de l'HÔtel-Dieu. La figure était altérée , la face décolorée ; la peau n'offrait point une chaleur plus grande que dans l'état ordinaire ; le pouls était à peu près naturel. Le ventre commençait à être douloureux à la pression : il était volumineux ; ce développement tenait à la présence des gaz. La bouche était amère , la langue blanche , sans rougeur à son bord. Des coliques violentes se faisaient sentir par intervalles rapprochés. A peine placée dans un lit, la malade vomit spontanément des matières brunes, laissant un dépôt épais semblable aux matières fécales qui n'ont point encore séjourné dans le colon; la couleur, l'odeur, ne laissaient aucun doute sur leur

636 LEÇONS DE M. DUPDVTREN.

nature. L'abdomen, exploré avec soin, ne présenta dans aucun point de disposition à une hernie, quelle qu'elle fût. Dès ce moment, on soupçonna l'existence d'un étranglement interne, et le traitement fut dirigé en conséquence.

Le lendemain 17, il n'y avaitpoint de soulagement , le ventre élait douloureux, le pouls petit , la peau chaude. L'urine n'ayait point été évacuée depuis vingt-quatre heures, et des douleurs se faisaient sentir dans la région des reins , d'où elles se propageaient dans les cuisses. Insomnie , bouche fétide , amère , soif vive , anxiétés , douleurs , au point d'arracher des cris aigus. On sonda ; la vessie contenait peu d'urine. (Trente-six sangsues sur le ventre, fomentations émollientes, bain frais, potion calmante, laudanum vingt gouttes. ) Le bain ne put être supporté; des vomissements eurent lieu dans la journée; leur nature était la même; seulement ils étaient moins fétides , et leur couleur d'un jaune doré. Le soir, la peau était froide aux extrémités , le pouls très petit; la figure se décolora, les traits s'alongèrent, les coliques augmentèrent et furent continuelles. Le 18, la nuit fut un peu plus calme, quoique sans sommeil. Rien absolument ne s'était échappé par l'anus; les hoquets , les nausées persistèrent , mais il n'y eut point de vomissement; le ventre se distendit et augmenta de sensibilité ; les coliques revenaient à des époques plus éloignées , et étaient moins intolérables. A la visite du matin , un vomissement analogue aux précédents eut lieu. (Douze sangsues à l'épigaslre, immersion froide, fomentations émollientes, potion calmante, laudanum vingt gouttes. )

L'immersion détermina plusieurs vomissements. Tous les symptômes continuèrent avec la même intensité ; un lavement fut rendu dans la soirée tel qu'il avait été pris. Le 19 , face décolorée , traits grippés, yeux errants au hasard , ventre tendu , douloureux , peau froide , gluante, pouls misérable , parole pénible ; état continuel d'anxiété. A huit heures il y eut un vomissement ; le pouls sembla se relever un peu. ( Douze sangsues sur le ventre , lin, petit-lait, demibain.) Le 20, aucune évacuation par l'anus, nul vomisse-

ment, délire, tension du ventre de plus en plus considérable, persistance des autres symptômes. Le 21 , agitation violente, pâleur de la face; le froid des extrémités s'étendit; pouls à peine sensible, yeux ternes, ventre très douloureux. (Lavement avec lait, suppositoire de savon.)

Eau de menthe 5 iij.

Huile de ricin o j.

Sirop de guimauve § j.

A donner par cuillerées.

Le soir, aucune rémission ; sueur froide ; mort pendant la nuit.

Autopsie. — Le corps n'avait point perdu son embonpoint ; les chairs étaient fermes et bien colorées. L'abdomen, ouvert par une incision cruciale , présenta des traces d'une péritonite ancienne, démontrée par des adhérences celluleuses solides, transparentes, des divers points du péritoine entre eux. Une d'elles se portait du grand épiploon à l'ombilic , une autre de l'épiploon à l'arcade cVurale droite. Les intestins grêles étaient distendus et pleins de liquide ; leur surface péritonéale était recouverte dans un grand nombre de points de nuances rosées , signes d'une inflammation récente. De plus , la capacité du ventre renfermait de ia sérosité sanguinolente en quantité peu considérable. En soulevant de bas en haut le paquet intestinal distendu , on put voir une portion du tube alimentaire déprimée dans le bassin , et disproportionnée pour le volume avec celle qui était placée supérieurement. L'appendice cœcal avait contracté, par son extrémité libre , des adhérences avec la dernière portion de l'iléon et le mésentère qui le suppor te. Situé à la hauteur de la dernière vertèbre lombaire , se dirigeant horizontalement do droite à gauche, il formait une bride tendue, une espèce de pont , sous lequel le doigt pouvait être aisément introduit. Une anse d'intestin , longue de dix à douze pouces , provenant de la fin de l'iléon , s'était introduite sous cette bride en se tordant sur elle-même , circonstance qui augmentait encore l'étranglement. Toute la portion étranglée présentait les traces d'une inflammation violente. Sa couleur, en beaucoup

638 LEÇONS DE M. DDPUYTHEN.

de points , était noire, ainsi que celle d'une partie de la bride qui formait l'étranglement. Toute la portion intestinale qui se trouvait au-dessus de l'étranglement était remplie par un liquide analogue au produit des vomissements; la portion qui était au-dessous était affaissée , revenue sur elle-même, et ne contenait presque rien (1).

Un pareil étranglement était au-dessus des ressources de l'art. Comment eùt-il été possible d'arriver jusqu'au siège du mal, et comment d'ailleurs aurait-on pu le reconnaître? Nous ferons la remarque que la portion d'intestin située au-dessus de l'obstacle était dilatée, tandis que celle qui était au-dessous était affaissée , revenue sur elle-même. On verra plus tard que cette différence offre de grandes ressources dans le cas où on pratiquerait la gastrotomie. Il est à regretter que chez cette femme on n'ait pas constaté l'état des organes génitaux, car il eût été curieux de les décrire à raison de l'aménorrhée constitutionnelle qu'avait présentée cette malade.

Obs. IV. — Etranglement interne formé par une portion du grand épiploon. — Joseph Mague , âgé de vingt-six ans , cordonnier, d'une bonne constitution, n'ayant point de hernie , avait éprouvé, à deux reprises différentes, de vives coliques , qui n'eurent que peu de durée. Il y a trois ans que cet accident lui arriva pour la dernière fois ; ce fut le seul qui ait interrompu la bonne santé dont il a toujours joui. Le 19 août 1817, après avoir mangé quelques fruits, il ressentit une douleur extrêmement vive vers la fosse iliaque droite ; il eut des nausées , et vomit les aliments qu'il avait pris. Le lendemain, cette douleur ayant augmenté, on lui donna un grain d'émélique, qui provoqua des vomissements sans selle. Tout le reste du jour, il eut des nausées , des hoquets, des vomissements. La douleur du ventre étant encore plus vive, il entra à l'Hotel-Dicu le 20 août 1817. Ce malade était dans un état d'anxiété qui ne lui permettait pas de rester au lit; il cherchait, en marchant, à calmer ses souffrances, et se tenait courbé en se pressant l'abdomen avec les mains, omme pour tromper la douleur.. La parole, la toux, lui

(i) Observation recueillie par MM. LallciuanJ et Hellis.

étaient extrêmement pénibles ; la peau était froide , les traits fortement altérés , la langue humide , le pouls petit, concentré , irrégulier, très fréquent. La moindre pression du ventre vers la fosse iliaque droite lui était insupportable; cette région était un peu soulevée. Toutes les matières ingérées étaient vomies peu de temps après avoir été avalées , et sans aucune altération dans leur nature ; quelquefois une bile verdàtre s'y mêlait ; elles étaient sans odeur, et laissaient déposer un sédiment. ( On appliqua quinze sangsues sur l'abdomen; on prescrivit une potion huileuse et un lavement; des fomentations émollientes furent appliquées sur le ventre.) La nuit , le malade fut agité ; il rendit ses lavements , et vomit sans cesse. Le lendemain, les traits étaient encore plus altérés ; du reste, même état. (On appliqua trente sangsues sur le ventre, puis on mit le malade dans un bain tiède, où il ne put rester qu'une demi-heure.) Le soir, il n'y avait pas d'amélioration ; on remarqua des soubresauts de tendons. Les matières des vomissements n'avaient point changé de nature. (On appliqua encore trente sangsues sur le bas-ventre.) Le 22 août , quatrième jour de la maladie , le pouls était à peine sensible , la face décolorée , les extrémités froides et couvertes d'une sueur visqueuse; l'abdomen était tendu inférieurement ; la douleur plus généralement répandue. On porta le malade au bain ; il ne put y demeurer qu'un quart d'heure, et mourut dans l'après-midi.

Autopsie. — Le ventre était plus ballonné que pendant la vie. A l'ouverture de l'abdomen , des intestins se présentèrent , ayant un volume triple de celui qu'ils ont dans leur état naturel. Les vaisseaux du péritoine étaient fortement injectés et très apparents ; de la sérosité purulente était épanchée dans la cavité abdominale. Les circonvolutions intestinales, distendues, ayant été portées à gauche, laissèrent à découvert, dans la fosse iliaque droite et le long du colon ascendant , un portion d'intestin grêle affaissée , d'un rouge brun, couvert de sugillations , et dont la membrane muqueuse, d'un rouge violacé, était tapissée de mucosités sanguinolentes. En suivant la portion d'intestin distendue, on

arriva au point où il était étranglé. C'était vers le milieu et en haut de la région ombilicale , au-dessus du mésocolon transverse. Là existait une bride fortement tendue , formée par une portion du grand épiploon, derrière laquelle passait une anse d'intestin grêle appartenant à la fin du jéjunum : une dépression sur l'intestin marquait son passage. Au-dessus il y avait distension du canal intestinal par des matières liquides ; il était affaissé au-dessous et ne contenait rien. L'estomac, très dilaté, était plein d'un liquide inodore et verdâtre. Le grand épiploon était divisé en trois portions qui adhéraient inférieurement , l'une dans la fosse iliaque droite, la deuxième au sommet de la vessie, la troisième dans la fosse iliaque gauche. La portion droite , partant de l'extrémité droite du colon transverse, et recouvrant plusieurs portions d'intestin grêle , se divisait , à la hauteur de l'ombilic, en deux autres : l'une externe , plus large , allant se rendre dans la fosse-iliaque ; l'autre interne et presque transversale , accompagnant la bride moyenne , cause de l'étranglement, et allant s'attacher au même endroit. Celle-ci , née de la partie moyenne du colon , très élargie à son origine , se rétrécissant ensuite, s'enfonçait de devant en arrière et de droite à gauche, passant au-devant d'une anse d'intestin qu'elle déprimait et étranglait, de là se contournait légèrement de gauche à droite autour de l'anse intestinale, recouverte par une partie du mésentère, et allait se fixer au sommet de la vessie. La troisième portion du grand épiploon formait une espèce de réseau étendu entre la rate , le colon et la fosse iliaque gauche ; elle n'avait pas concouru à former l'étranglement (1).

Pour avoir une idée exacte des difficultés que l'on aurait eues à trouver et à lever l'étranglement pendant la vie du malade , il faut avoir procédé à la recherche du lieu et de la cause de l'étranglement. Une simple exposition des faits est lout-à-fait insuffisante pour indiquer toute l'étendue des obstacles que l'opérateur eût rencontrés; cependant ces obstacles eussent pu être surmontés s'il eût fait l'incision

(i) Observation recueillie par M, Bourbier.

aux environs du lieu de l'étranglement. Mais pouvait-on reconnaître cet endroit? La vive douleur qui existait au commencement de la maladie vers la fosse iliaque droite , le soulèvement des parois abdominales correspondantes , annonçaient que l'étranglement existait plutôt là qu'ailleurs , et cependant il était situé plus haut.

La blessure, des intestins par un instrument piquant, tranchant ou contondant, peut donner lieu à des changements dans le diamètre et la direction de ces parties, et il s'établit par suite un étranglement interne dont les progrès et la marche sont en général lents.

Obs. V. — Ancienne blessure des intestins. — Symptômes d'étranglement. — Mort. — Autopsie. — Entre-croisement de l'intestin. — Gangrène dans ce point.. — Epanchement des matières dans V abdomen. — Mury , âgé de dix-huit ans, fut atteint, à l'âge de cinq ans, par un crochet de fer d'un haquet qui tournait avec force. Le crochet pénétra dans l'abdomen , en déchira les parois , et fit deux plaies par lesquelles sortit une grande portion d'intestin. Il fut sur-le-champ conduit à l'Hôtel-Dieu. On fit aussitôt rentrer les intestins ; on rapprocha les lèvres de la plaie au moyen de la suture emplumée. La plaie se cicatrisa. On voyait près et au côté droit de l'ombilic les traces apparentes de cette ancienne plaie. Depuis cette époque , le malade dit avoir ressenti deux ou trois fois chaque année des.accidents d'étranglement, tels que suspension du cours des matières fécales, hoquets , nausées , vomissements de matières jaunâtres. Ces accidents persistaient pendant douze heures, vingt-quatre heures, et même trente-six heures, puis disparaissaient tout-à-coup , pour revenir au bout d'un temps plus ou moins long. Lorsque le malade vint à l'hôpital (c'était le 2Ï avril 1817), les accidents duraient depuis quatre jours. Il était dans l'état suivant : il avait des nausées, vomissait des matières verdâtres, jaunâtres, qui ne répandaient pas l'odeur des matières fécales ; il y avait interruption du cours des matières fécales et des vents par l'anus. Le malade

ni. 4i

Gt2 LEÇONS DE M. DUPUYTREX.

accusait de la douleur vers le côté droit de la région ombilicale. Cet endroit était plus tuméfié et plus douloureux que tous les autres points de l'abdomen , qui était ballonné , volumineux , inégal et nullement tendu. La face était peu altérée, la peau et le pouls étaient dans leur état naturel. (Saignée du bras , boissons émollientes. ) Deuxième jour , la douleur du bas-ventre persistant, ainsi que tous les autres symptômes , on appliqua quarante saïigsues sur l'abdomen à l'endroit douloureux. Cette application amena une grande diminution dans la douleur. Cette circonstance engagea le chirurgien de garde à appliquer de nouveau sur le même endroit un égal nombre de sangsues. Le troisième jour, vers le soir , le malade se trouvait beaucoup mieux; il n'avait point vomi dans la journée; les douleurs du ventre étaient presque nulles ; cependant il n'y avait point eu de selle. C'est alors que M. Dupuytren , pour provoquer des excrétions par en bas, prescrivit la potion suivante :

Infusum de camomille 5 viij

Manne. . . . 5 ij

Sel de Glauber 5 ij

Il recommanda expressément que cette potion fût donnée par cuillerée : elle fut administrée tout entière en une seule fois. Presque aussitôt après, les accidents de l'étranglement revinrent plus intenses que jamais. Le quatrième jour, à la visite du matin, coliques vives, anxiétés, plaintes. Le malade rapporte toujours ses douleurs au côlé droit de la région ombilicale; il lui semble qu'il existe en cet endroit un corps qui lie ses intestins; il accuse l'existence d'une hernie, et vomit des matières fécales. (Application de cinquante sangsues sur l'abdomen, lavements émollienls.) A l'aide des lavements , le malade rend des matières fécales en petite quantité. Cinquième jour, à peu près même état. Sixième jour, le ventre devient douloureux dans presque toute son étendue ; le malade vomit toutes les deux ou trois heures ; il a quelques selles au moyen des lavements. ( Boissons émollientes.) Septième jour, mêmes symptômes du côté du bas-

ventre ; mais pouls petit, concentré ; face pâle , traits un peu altérés; vomissements de toutes les boissons immédiatement après leur ingestion. Huitième et neuvième jours, même état. Le dixième jour, le malade semble être mieux, le pouls se relève, quelques gaz sortent par en bas. Vers deux heures de l'après-midi du même jour, vomissements répétés, de ma. tières fécales , froid des extrémités, altération presque subite des traits de la face. Mort le 4 mai à deux heures de l'aprèsmidi.

Autopsie. — On trouva dans l'intérieur de l'abdomen un verre environ d'une matière liquide, jaunâtre, tout-à-fait semblable, pour l'odeur et la couleur , à celles que le malade avait vomies. La présence de cette matière avait probablement avancé les jours du malade. Le canal intestinal était divisé en deux parties relativement à son volume: le bout supérieur, c'est à-dire le bout correspondant à l'estomac, était très dilaté , rouge, rempli de gaz et d'excréments; le bout inférieur, rétréci et vide, avait la forme d'un intestin de chat. Telle élait la disposition de ces deux bouts: le supérieur se dirigeait de droite à gauche, de bas en haut , s'entre-croisait avec l'inférieur qui était en avant. Immédiatement après cet entre-croisement, le bout inférieur contractait des adhérences avec les parois abdominales au niveau de l'ombilic ; ces adhérences étaient formées aux dépens du péritoine; elles avaient été tiraillées, et étaient devenues lâches, de serrées qu'elles avaient été sans doute auparavant ; elles avaient lieu dans l'étendue de deux pouces. L'intestin ^c'était l'iléon) les tiraillait en se dirigeant de bas en haut , de gauche à droite. Là, il adhérait d'une manière intime à la portion droite du colon transverse, puis, se dirigeant de haut en bas, de droite à gauche, il passait au-devant de la portion dilatée: c'était à l'endioit de cet entre-croisement qu'existait l'étranglement. Ce qui rend certain ce que j'avance, c'est que l'intestin était dilaté au-dessous de l'entrecroisement et rétréci au-dessus, de manière que la portion d'intestin qui avait contracté des adhérences avec les parois abdominales et le colon, devenait bout inférieur. Au-dessous

G4i leçons de m. dupuytren.

de l'entre-croisement, il existait une ouverture au bout supérieur à pouvoir admettre la tête d'une épingle. Cette ouverture était ronde, ses bords étaient noirâtres, et annonçaient qu'elle avait été le résultat de la gangrène. C'était par cette ouverture que s'était épanchée la matière trouvée dans la cavité abdominale (1).

Quelque grave que soit la maladie qui fait le sujet de cette leçon, elle n'est pas toujours mortelle; dans plusieurs cas, on a vu le volvulus guérir par les seuls efforts de la nature, d'autres fois le traitement a eu une heureuse influence sur sa terminaison ; enfin l'art chirurgical lui-même peut sauver les jours du malade , c'est ce que les observations de Bonnet et de Nuck prouvent, et c'est d'ailleurs ce que M. Amussat vient de démontrer de la manière la plus positive.

Obs. VI. — Stjmptômes d'étranglement interne. — Guèrison sans opération. — François Mabeix , âgé de vingt-huit ans, d'un tempérament sanguin, d'une très bonne constitution, portait depuis son enfance une hernie inguinale du côté drqit, non maintenue par un bandage, rentrant et sortant facilement. En 1809 cette hernie s'étrangla, et prit un volume égal à celui des deux poings réunis. L'opération fut faite après trois jours d'étranglement. J'ignore absolument les circonstances de cette opération ; tout ce que j'ai pu en savoir, c'est que les parties formant hernie rentrèrent, et que les symptômes de l'étranglement cessèrent après. Le malade nous apprit que, quatre jours après l'opération, un abcès se développa dans la région de l'aine, du même côté où avait existé la hernie. Cet abcès fut ouvert; l'ouverture resta fistuîeuse pendant deux mois ; au bout de ce temps elle se cicatrisa. (On voit encore cette cicatrice; elle est parallèle à l'arcade crurale, et l'on ne peut pas la confondre avec celle de l'opération.) Dans le même temps la plaie résultant de l'opération se ferma entièrement. Depuis cette époque, Mabeix a constamment fait usage d'un bandage herniaire inguinal pour s'opposer à la sortie de la hernie , qui n'a plus

(i) Observation recueillie par M. Maunoury.

reparu. Il n'avait jamais éprouvé de symptômes du côté du bas-ventre, lorsque, dans la nuit du 8 au 9 octobre 1817, dormant profondément, il fut réveillé par des coliques qui se faisaient sentir vers la région ombilicale. Aussitôt après il eut des rapports, des nausées, des vomissements de matières bilieuses. Le lendemain il vomit tous les liquides qu'il prit, immédiatement après leur ingestion, sans qu'ils eussent éprouvé la moindre altération. Les coliques augmentèrent, rien ne sortit par l'anus. Ces symptômes persistèrent jusqu'au 12 octobre, époque à laquelle le malade entra à l'Hôtel-Dieu.

Le jour de son entrée , il était dans l'état suivant : il avait des rapports , des nausées , des vomissements de matières verdâtres amères ; il rejetait tout ce qu'il prenait; le cours des matières fécales et des gaz était entièrement interrompu; la face était pâle, les traits peu altérés; la peau et le pouls comme dans l'état naturel ; le ventre, sans être tendu, était douloureux seulement vers la tfêgion ombilicale, plus développée que les autres points de l'abdomen. Le malade portait souvent la main vers cet endroit; il indiquait, par des mots très énergiques , que l'obstacle au cours des matières fécales se trouvait là. (Saignée de bras; trois demi-lavements, qui furent rendus aussitôt après avoir été pris sans entraîner de matières fécales; infusion de tilleul ; vomissement de cette tisane.) Pendant la nuit, sommeil très agité; coliques violentes, rapports, nausées ; point de vomissement; les autres accidents persistèrent.

Deuxième jour, rapports, nausées fréquentes, agitation extrême ; nul vomissement , soif vive ; les autres symptômes furent les mêmes. (Même tisane ; deux demi-lavements que le malade rendit avec des matières fécales jaunâtres assez consistantes.)

Troisième jour, ventre plus tendu que la veille , distendu inférieurement par des gaz ; la région ombilicale n'était plus le siège des douleurs ; elle était affaissée. On prescrivit deux onces d'huile de ricin à prendre par cuillerées. Une heure après l'administration de ce médicament, coliques violentes, vomissements répétés de matières liquides jaunâtres, ayant

l'aspect et l'odeur de matières fécales Altération des traits de la face , qui prirent l'aspect qu'ils ont dans le cas de hernie étranglée. Le ventre devint douloureux, surtout vers larégion épigastrique , laquelle était tendue et développée. Ce développement tenait à la présence de gaz. La région épigaslrique était distendue et résonnante; le malade y éprouvait une sensation pénible , qu'il comparait à celle que lui aurait fait éprouver un poids de cent livres dont cet organe serait surchargé. Le pouls se montra petit et irrégulier; la peau du ventre était chaude et sèche, et les extrémités un peu froides. On prescrivit un bain ; le malade ne le supporta qu'avec beaucoup de peine; il y vomit des matières fécales en grande quantité. Pendant la nuit , vomissements de matières de même nature.

Quatrième jour, face pâle, décomposée; yeux caves, air morne et sinistre; plaintes continuelles , coliques violentes, borborygmes ; point de selle ; région épigastrique moins développée et moins douloureuse ; ventre un peu tendu , inégalement développé vers la fosse iliaque droite, où l'on sentait manifestement des circonvolutions d'intestin distendu ; pouls petit, fréquent; peau dans le même état. Ces signes ne laissèrent aucun doute au chirurgien célèbre auquel le malade était confié, sur l'existence d'un étranglement interne. Les derniers symptômes qui s'étaient manifestés vers la fosse iliaque droite, unis aux circonstances qui avaient précédé, et dont j'ai parlé au commencement de l'observation, faisaient penser que le siège de l'étranglement se trouvait vers cet endroit. On proposa l'opération de la gastrotomie au malade, qui ne voulut point y consentir, i'ès lors, la chirurgie ne pouvant plus rien faire pour lui , il fut transféré dans une salle de médecine. Le soir, le pouls s'était relevé ; il n'y avait point eu de vomissements; la région iliaque droite était seule douloureuse j elle était soulevée. (Appl cation de vingt sangsues à l'anus; bain, flanelle sur le bas-ventre; deux demilavements, dont l'un fut rejeté et l'autre gardé.) Tendant la nuit, agitation extrême, vomissements répétés de matières verdâtres , au milieu desquelles nageaient des matières jaunâtres.

Cinquième jour, plaintes, pommettes colorées, saillantes; joues creuses, yeux caves environnés d'un cercle bleuâtre; soif vive, chaleur à la peau, douleur à la région épigastrique, seulement à la pression; ventre plus développé que les jours précédents, mais particulièrement vers la région iliaque droite ; point de selle. Il y eut des nausées , des rapports , mais nul vomissement. Bans la nuit du sixième au septième jour, le malade, à l'aide de demi-lavements, donnés au nombre de six, eut plusieurs selles.

Septième jour, il se trouvait bien ; le pouls revint à son état naturel ; la face devint calme et n'exprimait plus de souffrance; le ventre, toujours développé, n'était presque pas douloureux ; les vomissements avaient cessé. (Demi-lavements suivis de la sortie de matières fécales.)

Huitième jour, Mabeix était parfaitement bien ; il disait ne ressentir aucune espèce de douleur ; son ventre était souple; seulement la région épigastrique était distendue, résonnante.

Neuvième jour, il était revenu à son état de santé. On le tint encore quelque temps à une diète rigoureuse : il sortit parfaitement guéri (1).

Le diagnostic des étranglements internes est environné de grandes difficultés , aussi doit-on faire tous ses efforts pour jeter quelques lumières sur ce point obscur de la pathologie externe. Une première considération, c'est que les symptômes doivent offrir des différences suivant le siège et la nature du mal; aussi, dans les étranglements produits par des brides, presque tous les malades en proie aux accidents de cet étranglement ont eu des inflammations abdominales antérieures. Pour aider le diagnostic, il faut rechercher avec soin s'il n'y a pas quelques traces de cicatrice à l'abdomen, s'il n'y a pas eu de hernie , ou s'il n'y en a pas actuellement. Dans le plus grand nombre de cas , avant le commencement de la maladie, on constate des symptômes d'étranglement qui ont duré plusii urs heures, plusieurs jours , et se sont dissipés subitement pour reparaître à des époques indéterminées.

(i) Observation recueillie par M, Maunoury.

6^8 LEÇONS DE M. DUPHYTREN.

L'invasion de la maladie est en général subite ; elle survient le plus souvent sans cause connue; elle débute par des vomissements répétés : l'estomac rejette d'abord tout ce qu'il contient, et ensuite des matières verdâtres amères ; il y a douleur vive dans un point de l'abdomen. Les traits de la face changent presque tout-à-coup; ils prennent un caractère difficile à décrire , mais différent de celui qu'on y remarque dans les inflammations abdominales. Le vomissement de matières fécales, la suspension permanente du cours des matières et des gaz , la distension du canal intestinal , le soulèvement inégal du ventre , résonnant à la percussion , sans tension des parois abdominales avec douleur fixe et circonscrite dans un point de l'abdomen , sans chaleur à la peau, sans altération dans le pouls, sont des symptômes qui annoncent la présence d'un étranglement interne intestinal non compliqué d'inflammation. Il peut arriver cependant que les vomissements n'aient point l'odeur de matières fécales , quoique le cours des matières soit intercepté depuis longtemps. Nous avons deux fois observé cette circonstance. Lorsque l'étranglement interne est consécutif à l'inflammation , il est impossible de distinguer les symptômes de la première maladie de.ceux de la seconde, si l'on n'a pas été présent au début de la maladie. La distinction des étranglements internes en primitifs et en consécutifs est donc importante pour établir le diagnostic.

L'inégalité du ventre, les traces de circonvolutions d'intestin se dessinant à travers les parois abdominales , le sentiment d'une barre qui traverse l'abdomen, joints à la fixité de la douleur, indiquent le siège de l'étranglement, sinon d'une manière positive , du moins d'une manière probable. Le vomissement de matières fécales n'est pas un symptôme patliognomonique d'un éiranglement interne vers la fin d'une maladie; mais, dans le commencement, ce vomissement ne peut être occasionné que par la présence de l'étranglement.

Lorsque la maladie est avancée , le ventre se divise , pour ainsi parler, en deux parties ;ïune , et c'est le plus souvent la supérieure, est développée, inégale, résonnante ; et l'autre

est affaissée. Les malades fléchissent les cuisses et le tronc , et pressent quelquefois le lieu de la douleur avec leurs mains; ils poussent des plaintes continuelles; ils ont l'air morne , sombre ; ils sont agités de pressentiments sinistres ; ils rendent par la bouche des bouffées de gaz à la manière des gens qui fument.

Le plus ordinairement, ces lésions sont au-dessus des ressources de l'art, et la mort est annoncée par une sueur froide, visqueuse, qui recouvre le corps et surtout le visage, par le froid des extrémités, le hoquet et le délire. Un grand nombre de moyens ont été proposés contre les étranglements internes ; naguère on employait les balles de plomb , le mercure cru. Dernièrement nous avons vu mettre en usage cet antique remède dans un cas de ce genre; les trois balles de plomb et les deux onces de mercure restèrent audessus de l'obstacle. Comment auraient-ils pu vaincre un rétrécissement qui ne livrait point passage à une plume à écrire? Quant aux émétiques , ils augmentent souvent les accidents bien loin de les diminuer. On peut en dire autant des purgatifs; peut-être faut-il faire exception pour le croton tiglium. L'emploi des purgatifs, lorsqu'on y a recours, exige d'ailleurs qu'ils soient administrés à petites doses ; mais nous croyons que les lavements de tabac, les lavements forcés, le galvanisme, les douches, ont un peu plus d'efficacité.

De tous les moyens prescrits en pareille circonstance , une diète rigoureuse, les sangsues , les fomentations émollientes sur l'abdomen vers l'endroit douloureux , les saignées générales dans le début de la maladie, les lavements émollients souvent répétés , sont ceux qui conviennent par excellence.

Lorsque les secours de la médecine ont été inutilement tentés, doit-on abandonner le malade aux seuls efforts de la nature? Non, s'il existe des circonstances favorables à la gastrotomie ; dans ce cas, il faut la pratiquer avant que l'inflammation soit considérable. Il est inutile de dire que l'incision sera faite, autant que possible, sur l'endroit où Ton soupçonne le siège de l'étranglement.

Obs. VII. — Etranglement interne. — Incision de la

ligne blanche. — Mort. — Autopsie. — Etranglement causé par une bride de Vépiploon. — Péritonite. — l»e nommé Dubois, chapelier, âgé de cinquante-sept ans, d'une constitution robuste, habituellement bien portant, n'ayant jamais éprouvé de maladie grave , n'étant sujet à aucune hernie quelle qu'elle soit, mangea, quinze jours avant de tomber malade , deux livres de cerises, et en avala presque tous les noyaux. Il fit ce repas avant de se coucher ; il eut une indigestion peu inquiétante , et le lendemain il fut en état de continuer son travail. Pendant les quatorze jours suivants, il n'éprouva pas le plus léger accident, les selles furent régulières. Le 27 juillet 1817, il mangea dans l'après-dîner une livre de cerises environ , et assura avoir eu cette fois l'attention de ne pas avaler les noyaux , ce qui semblerait indiquer qu'il regardait la présence de ces corps comme la cause des accidents qu'il avait éprouvés précédemment. La nuit fut mauvaise; le lendemain , le ventre devint douloureux , surtout vers la fosse iliaque droite, sensible à la pression, distendu; il n'y eut point de selles. Le deuxième jour, le volume du ventre augmenta, ainsi que la rougeur dans la région iliaque droite. Le médecin qui fut appelé regarda la maladie comme une péritonite ; ce qui peut donner une idée des symptômes qu'éprouvait alors le malade.

Le 29 juillet au soir, à son entrée à l'Hôtel D eu , il était dans l'état suivant : douleur très vive dans la région iliaque droite, s'éiendant depuis le rebord des côtes asternales de ce côté jnsqu'à l'arcade crurale; sensibilité excessive à la moindre pression , avec réniience et espèce d'empâtement, n'existant pas dans les autres points de la surface du basventre, qui présentait plus d'élasticité ; le ventre n'était pas également distendu; un enfoncement assez remarquable, commençant au niveau de l'ombilic , s'étendait d'un côté à l'autre, et séparait, si je puis ainsi parler , l'abdomen en deux régions, l'une supérieure et l'autre inférieure ; la supérieure, plus distendue, semblait soulevée par l'estomac; l'inférieure occupait l'hypogastrc ; toutes les deux résonnaient comme dans une tympanile commençante. Ces symptômes sem-

blaient annoncer une inflammation , soit du péritoine , soit de quelque portion d'intestin. Mais d'une autre part, la peau de toute la surface du corps , loin d'être plus chaude que dans l'état de santé , était plus froide , même celle du basventre, surtout celle des mains, des pieds, de la face, laquelle était pâle , abattue , couverte d'une sueur froide, visqueuse, ainsi que la poitrine. Les yeux étaient fixes et sans expression , les mains et les pieds livides et marbrés, la langue humide et .enduite de mucosités blanchâtres et gluantes. La soif était vive, le pouls plutôt lent que fréquent. Le malade, assiégé d'idées tristes, effrayé par des pressentiments sinistres, gardait un morne silence, et ne répondait que par monosyllabes aux questions qu'on lui adressait. L'espèce de contraste qu'on remarquait dans ces deux ordres de symptômes, la constipation qui persistait depuis deux jours, firent craindre pour ce malade un étranglement interne. (Saignées de trois palettes ; fomentations émollientes ; demi-lavements émullients ; deux heures après la saignée , dix sangsues à l'anus , dix sur le côlon transverse , dix sur le colon gauche , et dix sur le colon droit.)

Le 31 , point d'amélioration dans les sympiômes; même douleur dans la région iliaque droite ; point de selle. (Lin , pariétaire , fomentations émollientes sur l'abdomen ; demilavements émollients ; dix-huit sangsues sur le colon droit.)

Le 1er août, l'affaissement général était plus considérable ; le malade rendait par la bouche des bouffées de gaz, à la manière de ceux qui fument ; la douleur était plus généralement répandue, le pouls plus serré, le froid des mains et des pieds plus grand. (Lin, pariétaire, quatre pots; lavements émollients, cataplasmes émollients, dix-huit sangsues sur l'abdomen.) Dans la journée , des rots eurent lieu , et le hoquet survint vers le soir.

Le 2 août, rapports, nausées suivies de vomissements, sans effort, de matières jaunes liquides , d'une odeur fade, repoussante. Face livide, décomposée, grippée; agitation, anxiété. La douleur se propage au côté gauche de l'abdomen ; la distension du ventre augmente. Froid glacial des

652 LEÇONS DE M. DCPUYTREN.

pieds, des mains et de la face; sueur générale et gluante; pouls plus petit, plus concentré. La constipation persistait, et les lavements seuls étaient rendus. (Lavément avec huile de ricin, 5 iij ; lin, pariétaire , quatre pots; fomentations sur le bas-ventre. ) Le soir , tous les symptômes augmentèrent : il semblait que le malade ne pourrait pas passer la nuit. Les matières rendues par le vomissement étaient liquides , granulées , et avaient l'odeur de matières fécales. Le ventre était ballonné; les circonvolutions des intestins grêle* se dessinaient à travers les muscles, et l'estomac paraissait fort distendu.

Le 3 août , point àe changement dans la situation du malade. M. Dupuytren le vit le matin avec M. Récamier, au soin duquel ce malade était confié ; et d'après les symptômes rapportés, tous deux regardèrent comme une chose démontrée, autant qu'elle peut l'être en pareil cas, l'existence d'un étranglement interne, par un obstacle mécanique au cours des matières fécales. Quinze jours auparavant, M. Récamier avait vu, salle du Rosaire , une femme qui mourut d'un étranglement interne produit par une adhérence de l'appendice cœcal ou méso-rectnm, et chez laquelle le diagnostic avait été porté d'une manière exact. Ces deux praticiens célèbres avaient eu occasion de constater par l'autopsie plusieurs faits de cette nature , et l'autopsie leur avait appris que, dans certains cas , on aurait pu lever l'étranglement si l'on eût osé tenter quelque opération.

Après une longue délibération dans laquelle tous les points d'une question aussi embarrassante furent plusieurs fois discutés , le malade parut dans un état de faiblesse et d'anxiété telles qu'il fut convenu qu'on attendrait au soir pour s'assurer s'il avait repris un peu de force , ou du moins si son état demeurerait stationnaire ; c'est un fait bien digne de remarque que dans ces sortes de maladies , les forces soient brisées dans les premiers jours ; les malades semblent toutà-coup menacés d'une mort prochaine, et restent ensuite dans cet état voisin de l'agonie huit , dix et quelquefois quinze jours en trompant de jour en jour le pronostic du praticien le plus

habile; ce qui s'observe également dans les hernies étranglées, qui ne sont , en effet, que la même maladie: puis on est tout étonné lorsqu'on a terminé l'opération qui a levé l'étranglement , de voir le pouls se relever. Depuis près de trois jours les symptômes étaient fâcheux, M. Dupuytren, qui le revit le soir, le trouvant dans le même état, jse serait décidé à l'opérer si le malade ne l'avait prié d'attendre au lendemain.

Le 4 août, au matin, Dnbois fut de nouveau questionné, examiné avec le plus grand soin , son état n'avait pas empiré, le pouls se soutenait au même degré , les mouvements avaient conservé de la force et de la liberté , les douleurs existaient seulement dans la région iliaque droite; elles avaient toujours été concentrées dans ce point depuis le commencement de la maladie , pendant deux jours seulement elles s'étaient propagées dans la région iliaque gauche , mais à un moindre degré : le tout fit découvrir vis-à-vis l'endroit douloureux une espèce d'empâtement , de fluctuation profonde qui s'était déjà annoncée dès son entrée à l'hôpital. Cette circonstance faisait présumer que l'étranglement était dans les environs, d'autant plus que la majeur partie des étranglements internes qu'on a observés à l'Hôtel-Dieu ont eu lieu dans les environs du cœcum, vers la fin de l'iléon , soit que le mésentère se soit roulé autour de cet intestin , soit que l'épiploon ait contracté des adhérences ou à l'anneau ou à l'intestin luimême, ce qui est très commun, probablement parce que c'est vers la- valvule iléo-cœcale que se développent le plus ordinairement les inflammations les plus intenses delà muqueuse intestinale et les ulcérations qui y sont si communes ; de la muqueuse l'inflammation s'étend au péritoine qui contracte alors des adhérences avec l'épiploon.

On avait ouvert récemment le cadavre d'un jeune homme mort à la salle Saint-Charles d'un étranglement interne pour que le peintre put achever son dessin dont il n'avait pu esquisser que le croquis , et on trouva une adhérence de l'épiploon à quatre pouces de la fin de l'iléoti ; elle avait lieu dans l'étendue d'un pouce, et répondait à un ulcère

65i LEÇONS DE M. DUPUYTREN.

d'un pouce et demi de diamètre sur la face interne de l'intestin ; l'adhérence était si intime que l'on arracha la partie intestinale qui faisait le fond de l'ulcère plutôt que de le rompre.

Celte circonstance de la concentration permanente de la douleur dans le même point pouvait servir de guide dans l'opération , et dès lors on n'agissait plus au hasard , ce fut ce qui décida à l'opération. On pouvait pratiquer l'incision visà-vis le point où l'on soupçonnait l'étranglement ; mais il était à craindre que l'on ouvrît quelques rameaux de l'artère épigastrique ; on était obligé de couper en travers les muscles abdominaux , et d'ailleurs par une incision faite à la ligne blanche on pouvait facilement atteindre la région douloureuse: aussi suivit-on ce dernier parti Cette opinion n'avait point été celle de M. Dupuytren. Il avait été d'avis qu'on incisât sur le siège présumé de l'étranglement. M. Récamier désira que l'incision fût faite sur la ligne blanche , se fondant sur la position centrale de ce point d'où l'on pourrait diriger des recherches plus étendues dans tous les sens. On la commença à l'ombilic, et elle Tut prolongée à environ trois pouces et demi au-dessous. L s intestins ne sortirent point par la plaie, comme on s'y était attendu, ce qui fit juger qu'ils avaient contracté des adhéi encesentre eux et les parois abdominales. M. Dupuytren introduisit le doigt indicateur de la main droite entre les intestins et la face postérieure des parois abdominales jusqu'au cœcum ; là se trouvait une espèce de poche formée par des adhérences récentes : elle fut déchirée, et il s'en écoula pa- la plaie plusieurs cuillerées d'un pus floconneux , semblable à celui que fournissent les membranes séreuses enflammées. Le même doigt fut porté aux environs de l'anneau inguinal , et ouvrit une seconde poche semblable à la première ; il s'en écoula plusieurs cuillerées d'un liquide analogue. L'état vraiment déplorable du malade ne permit pas de faire de plus longues recherches. On pansa la plaie avec une compresse fenêtrée enduite de cérat et recouverte de charpie ; on ne chercha pas à réunir la plaie , afin de permettre un écoulement libre au pus. Pondant deux heures,

le malade n'eut plus de vomissements , les hoquets persistèrent ; après ce court espace de temps , les nausées et les vomissements reparurent. Los forces diminuèrent; le pouls devint insensible, et la mort arriva dans la nuit qui suivit l'opération.

On fit l'autopsie le lendemain , trente heures après la mort.

Les intestins étaient adhérents entre eux et aux parois abdominales par l'intermède de fausses membranes ; des foyers purulents se trouvaient dispersés çà et là entre les intestins , entre le foie et le diaphragme ; ces foyers étaient circonscrits par des fausses membranes , le petit bassin était presque plein de sérosité purulente au milieu de laquelle baignait le rectum décollé dans toute sa circonférence , et isolé par le fond. La surface des intestins grêles élait rouge, leur calibre était triple ou même quadruple , les gros intestins étaient rétrécis; le grand épiploon partant de la courbure du colon transverse, très large supérieurement, venait en se roulant à mesure qu'il se rapprochait du détroit supérieur du bassin adhérer dans l'étendue de quatre à cinq pouces de l'extrémité de l'intestin grêle à sa terminaison dans lecœcum jusqu'à cet intestin auquel il adhérait aussi en partie en s'élalant en forme de patte-d'oie , en sorte qu'il formait pour ainsi dire deux éventails ouverts , adossés par leur sommet. Il était fortement tendu entre les deux points d insertion. Une portion d'intestin grêle passait derrière l'épiploon entre lui et le cœcum près le point de l'adhérence, là où l'épiploon s'était roulé sur luimême; l'anse d'intestin qui passait dans ceite bride descendait jusque dans le petit bassin. To*ute la portion qui était au-dessus de l'épiploon était énormément distendue par du gaz et des matières fécales. Celle qui était immédiatement au dessous n'avait que le volume du petit doigt. L'épiploon avait en cet endroit rétréci et oblitéré presque la cavité intestinale par un véritable étranglement, au-dessus duquel les parois intestinales étaient gonflées, épaissies et formaient un bourrelet oblique correspondant à l'impression que l'épiploon avait laissée sur l'intestin. Cette anse d'intestin avait donc été étranglée clans l'angle rentrant formé par l'épiploon

C5G LEÇONS DE M. DUPUYTKEN.

et par l'iléon ; toute l'anse d'intestin située au-dessous de l'étranglement était pâle et rélrécie ; celle au contraire qui venait de.l'cstomac était rouge et fort distendue. A en juger par leur résistance les adhérences de l'épiploon étaient fort anciennes.

D'après cette disposition on voit que l'opérateur a passé entre les parois abdominales et la bride qui causait l'étranglement; il a dû toucher cette bride avec la face dorsale de ses doigts , puisque les parois abdominales s'appliquent exactement sur les parties contenues. Il est donc bien malheureux que l'état du malade n'ait pas permis défaire des recherches nécessaires après la déchirure des parois de ces deux espèces d'abcès , et qu'on se soit vu forcé d'abandonner le malade en laissant l'opération imparfaite , car on aurait infailliblement rencontré l'épiploon tendu, roulé en forme de corde, et rien n'eût été plus facile que de lever l'étranglement , puisque l'épiploon se trouvait presque vis-à-vis la plaie ; mais il eût fallu pour cela opérer deux ou trois jours plus tôt et être rassuré par quelques opérations antérieures , ce qui force à conclure que l'esquisse de cette opération, quelque imparfaite qu'elle ait été , et quoiqu'elle n'ait pas eu un résultat avantageux, doit cependant enhardir les praticiens à tenter quelque chose dans les cas désespérés, dussent-ils faire le sacrifice de leur amour-propre à l'espoir d'arracher un malheureux à une mort certaine.

Aujourd'hui dans les cas de conception extra-utérine, ou d'impossibilité démontrée d'accouchement par les voies naturelles, on ne balance point à fendre le ventre. Cette opération est sans contredit plus grave que celle qui consisterait à fendre simplement la ligne blanche dans une étendue beaucoup moins considérable. Ici , il n'y a point à craindre d'hémorrhagie; on n'a point à mutiler un organe aussi important que la matrice ou le vagin , et quelquefois que les deux ensemble , et cependant cette opération est faite souvent , et personne ne blâmera les praticiens qui la tentent. Dira t on que c'est parce que la mort de la femme est certaine? Mais lorsqu'il existe des symptômes non équivoques d étrangle-

ment interne, la mort n'est pas moins certaine ; serait-ce parce qu'on possède un grand nombre d'observations de succès bien constatés ? Non , sans doute , car on sait par cœur le nom de deux ou trois femmes qui ont échappé sur un grand nombre de non-succès ; la seule différence consiste donc à ce que l'une a élé faite depuis fort long-temps, et qu'elle a été faite un grand nombre de fois, que peu à peu on s'est habitué à l'envisager sans frémir, tandis que la seconde est nouvelle , qu'on n'a point encore osé la pratiquer; c'est bien certainement là la seule différence qu'il y ait entre ces deux opérations , et on est forcé de l'avouer à moins de se laisser fasciner les yeux par la prévention.

Il se présente encore une question à résoudre. Dans cette circonstance l'étranglement a-t-il été cause de la péritonite , ou la péritonite a-t-elle élé cause de l'étranglement? Ces raisons paraissent également plausibles de part et d'autre, et je ne pense pas que , tout bien pesé, on puisse décider affirmativement d'une ou d'autre manière.

On peut donc d'après cela juger si on pouvait tenter quelque chose pour le malade , ou si on devait s'abstenir de toute espèce d'opération qui avait pour but de lever l'étranglement.

Les raisons pour et contre se présentent en foule, et on ne peut se dissimuler que la position d'un praticien en pareil cas est également pénible, quelque parti qu'il prenne, car ou il abandonnera son malade à une mort certaine, ou il pratiquera une opération qui aura à peine quelque chance de succès.

La certitude de l'étranglement dans ce malheureux qui fait le sujet de cette observation n'était plus une question pour ceux qui avaient observé quelques cas de cette nature; mais l'étranglement pouvait être de nature à ne pouvoir être levé par une opération , ou bien on courait la chance de ne le point rencontrer , ou bien encore il était à craindre qu'il ne fût dans un point éloigné de celui où oh pouvait le soupçonner, et de là l'incertitude du lieu où on devait faire l'incision avec le plus d'avantage. J)e plus l'intestin pouvait être gangrené ; il était probable qu'il existait une péritonite, et

alors que de difficultés pour rechercher l'étranglement , que de dangers à craindre pour la suite de l'opération ! Enfin, l'état du malade permettait-il d'espérer qu'il aurait assez de force pour supporter l'opération et résister à ses suites.

Telles ont été les objections qui ont été pesées, disculées et reproduites sous toutes les formes contre le projet d'opération.

Voici les raisons apportées en sa faveur :

Une incision pratiquée sur la ligne médiane, n'intéressant que la ligne blanche , pouvait sans danger avoir une étendue considérable ; on n'était exposé à aucune hémorrhagie , on n'était exposé à blesser aucune partie importante du milieu des parois abdominales ; on pouvait faire des recherches à droite ou à gauche , en haut et en bas, pour trouver la cause de l'étranglement , comme on s'en était assuré sur un cadavre où on avait vu qu'il suffirait pour cela d'une plaie de quatre à cinq pouces. Combien de fois n'a-t-on pas observé des plaies pénétrantes , plus étendues , compliquées de divers accidents, et guéries en peu de temps. Il est vrai qu'on devait s'attendre à trouver une inflammation du péritoine et des intestins dans une étendue plus ou moins considérable ; mais n'opère-t-on pas tous les jours avec succès des hernies étranglées compliquées de péritonite très intense , d'entérite , de gangrène du sac, et même des intestins , en un mot compliquées de désordres épouvantables. Il est encore très vrai qu'on ne peut pas comparer les opérations faites sur le cadavre avec celles faites sur le vivant; en effet, les intestins s'engagent ordinairement dans les plaies aussitôt que le péritoine est ouvert, ce qui gêne l'opérateur; et l'on devait d'autant plus s'y attendre dans le cas dont il s'agit qu'ils étaient distondus par du gaz ; mais cette circonstance-là devenait très favorable en ce qu'elle mettait à même de reconnaître la portion d'intestin située au-dessus de celle qui se trouvait au-dessous de la cause de l'étranglement.

L'intestin pouvait se trouver gangrené dans un point; mais alors n'avait-on pas la facilité de le fixer dans la plaie comme dans tous les cas de hernie avec gangrène de l'intestin; il en résultait un anus contre nature, ce qui n'est au résumé qu'une

infirmité d'autant moins à craindre qu'elle n'est plus incurable aujourd'hui. Enfin, on pouvait ne point trouver le siège de l'étranglement, ou bien il pouvait être de nature à ce qu'on ne pût pas le lever ; on peut répondre à cette objection qui est la plus forte que dans les cas d'adhérence d'un intestin au collet du sac herniaire , on n'hésite pas à fendre l'intestin pour débrider. Arnaud en a donné le conseil et l'exemple y et depuis lui ce précepte est devenu une loi pour tous les bons praticiens ; et pourquoi dans ce cas ne pourrait-on pas fixer dans les plaies une partie d'intestin voisine de l'étranglement , et l'y ouvrir pour donner issue aux matières et aux gaz. Il est vrai que dans cette circonstance on n'aurait pas l'espoir de pouvoir guérir l'anus contre nature ; mais ne peuton pas vivre avec cette infirmité? On peut encore objecter que dans une opération de cette nature on n'a point de règles fixes pour se conduire, qu'on suit une marche incertaine. Cette objection est très vraie ; mais la mort du malade n'estelle pas certaine si on ne tente rien? Si l'opération n'est décrite nulle part , si l'art ne donne aucun précepte , c'est au génie du chirurgien à y suppléer. Si elle n'a jamais été faite est-ce une raison pour qu'elle ne le soit jamais? Le premier qui a fait dans ces derniers temps la ligature de l'iliaque externe a été taxé de témérité ; et, sans sortir de notre sujet, n'était-il pas établi comme règle invariable par tous les auteurs et les meilleurs praticiens, qu'il fallait s'abstenir de toutes tentatives peur la guérison des anus contre nature? Au reste , pourquoi blâmer aussi légèrement les efforts que des sentiments louables font tenter à la médecine et à la chirurgie pour arracher des victimes à la mort (1).

L'opération qui vient d'être décrite avec toutes ses circonstances n'est pas la seule qui ait été faite dans l'intention de remédier aux accidents de l'étranglement. On trouve dans Bonet l'observation suivante : L'iliustre baronne de Lanli , près Chfitillon-sur-Seinc, dans le duché de Bourgogne , atteinte d'un étranglement interne , se trouvait dans un état

(i) Observation recueillie par M. Lallemand.

désespéré. Un chirurgien qui avait long-temps suivi les armées se présente , il promet un guérison certaine si la noble malade veut se soumettre à une incision faite à l'abdomen ,elle y consent, l'ouverture est pratiquée ; le chirurgien attire au-dehors une grande quantité d'intestins avant de rencontrer l'entortillement; enfin, il trouve l'obstacle, dénoue les intestins et les replace dans l'abdomen. La plaie se cicatrisa de la manière la plus heureuse ; la malade recouvra la santé , et survécut à son médecin, auquel elle avait fait une pension (1).

Oosterdykius-Schacht , médecin plein de candeur et très digne de foi, a rapporté une observation plus détaillée : Une femme d'environ quarante ans, réduite au dernier degré de faiblesse par les horribles douleurs d'un volvulus , n'avait éprouvé aucun soulagement des différents remèdes , tels que lavements, fomentations, cataplasmes, grandes ventouses, qui lui avaient été appliqués par le célèbre Nuck. Ce chirurgien , très heureux dans la pratique , soupçonnant que la maladie était due à une invagination des intestins, proposa y 1° de faire une ouverture dans le flanc gauche, à quatre travers de doigt de l'ombilic , obliquement vers les parties inférieures et postérieures; 2° d'attirer au-dehors les intestins, et de les lotionner à l'instant avec du lait tiède ; 3° de chercher le volvulus pour le faire cesser ; 4° de replacer les parties dans le ventre , et 5° enfin , de recoudre la plaie abdominale. Ce conseil fut suivi, et la femme, qui était presque mourante, fut assez heureuse pour qu'on trouvât à I instant le siège de l'étranglement, qui n'offrait ni inflammation ni adhérence. L'obstacle fut levé , après qu'on eut lotionné la partie avec de l'huile , Nuck replaça dans l'abdomen l'intestin déroulé , et fit la suture. Des lavements émollienls avaient procuré des évacuations. Les forces de la malade se rétablirent; ce fut ainsi que, par cette opération, elle fut arrachée des portes de la mort , et vécut encore vingt années (2).

(i) Sepulcretiun annloinicuin , lib. III, sccl. i.',. p. 0.28. (■?.) Velse , de mutuo intestinorum ingrcsstt. — Hnller, Disputaùo anatomia.. t. VII, p. 126, Gotting. MDCCLÏ.

L'opération dans ces deux cas paraît donc avoir été suivie d'un succès éclatant ; mais était-elle indiquée , et celte réussite doit-elle autoriser l'homme de l'art à opérer en semblable circonstance ? La plupart des chirurgiens se sont prononcés contre cette opinion ; peut-être pourrait-on dire que si la gastrolomie eût été exécutée toutes les fois qu'elle a été indiquée , elle compterait en sa faveur un assez grand nombre de succès pour être placée au nombre des opérations hardies que l'expérience autorise. Quoi qu'il en soit de ce point scientifique, lorsqu'on est convaincu qu'il existe un étranglement interne , et que les symptômes annoncent son siège d'une manière assez précise , la meilleure conduite à tenir nous semble être l'établissement d'un anus artificiel , en ouvrant le bout supérieur de l'intestin, et en le retenant au-dehors au moyen d'un fil passé dans le mésentère.

. Cefte opération n'offre point de difficultés insurmontables. L'observation montre, en effet, que lorsqu'un individu éprouve depuis quelque temps les accidents de l'étranglement , le canal intestinal est partagé en deux parties distinctes , relativement à son volume. La partie supérieure , celle qui se rapproche le plus de l'estomac, est dilatée par des matières et des gaz, tandis que la partie inférieure est rétrécie. L'observation apprend encore que, lorsqu'on ouvre l'abdomen d'un individu qui a succombé aux accidents d'un étranglement intestinal, la partie supérieure de ce canal se présente naturellement à l'ouverture, et peut être facilement attirée au-dehors.

Mais dans quel lieu pratiquera-t-on l'ouverture du canal intestinal? La raison indique qu'elle doit être faite au-dessus de l'étranglement et le plus près possible de l'endroit où il existe. Si le lieu de l'étranglement se trouve rapproché du duodénum, on fera en vain l'ouverture du canal intestinal près de cet endroit; le malade sera condamné à une mort certaine , parce que la portion d'intestin qui se trouvera audessus de l'ouverture sera insuffisante pour l'absorption des parties nutritives nécessaires à l'entretien de la vie. Cette objection , qui se présente naturellement a la pensée , n'est

61)2 LEÇONS DE M. DUPUYI'HiiN.

pas d'une grande valeur ; car , si on lit les observations qui ont été recueillies sur les étranglements internes dont la présence a été constatée par l'ouverture des corps , quelle qu'ait été d'ailleurs la nature de ces étranglements , on sera convaincu que c'est presque toujours une portion de l'iléon qui est le siège de la maladie. Cet intestin , d'une longueur remarquable, libre et flottant dans la cavité du bas-ventre , est beaucoup plus exposé que toutes les autres parties du canal intestinal à s'engager dans les ouvertures naturelles ou accidentelles qui se présentent. Aussi , dans les hernies intestinales , on rencontre presque toujours une partie plus ou moins considérable de cet intestin, et alors la perforation ou la chute de la portion intestinale résultant de la gangrène a procuré un grand nombre de fois l'occasion d'observer ce qui se passe chez les malades condamnés à porter un anus contre nature. Dans les premiers temps qu'ils sont affectés de cette dégoûtante infirmité , ils maigrissent et perdent de leur force ; mais ensuite le canal intestinal gagnant en activité ce qu'il a perdu en longueur, la nutrition devient de moins en moins imparfaite, et les malades reviennent à peu près à l'état où ils étaient avant l'établissement de l'anus artificiel.

Dans le cas d'intus -susception , c'est encore le plus souvent l'iléon, surtout la fin de cet intestin , qui est le siège de la maladie.

Il arrive souvent qu'il n'existe aucune tumeur circonscritr. qu'aucune douleur locale et fixe ne révèle le siège de l'obstacle. Le ventre est partout également volumineux, tendu, douloureux; et sur quel indice pourrait-on alors s'appuyer? Le temps qui s'est écoulé depuis le début des symptômes mérite aussi une attention sérieuse , car les progrès du mal peuvent l'avoir rendu incurable. Ces obstacles sont sans doute très difficiles à surmonter, mais nous ne saurions assez le répéter, il vaut mieux tenter une opération douteuse, mais qui peut sauver les jours du malade, que de l'abandonner à une mort certaine.

L'incertitude des signes cesse lorsque quelque partie- d'é-

piploon, placée à la surface du ventre, forme l'étranglement, et surtout quand il y a en même temps une hernie externe et mobile.

Obs. VIII. — Hernie inguinale mobile et réductible. — Étranglement interne produit par un anneau de Vèpiploon. — Un individu se présenta à M. Dupuytren pour être traité d'une maladie qui offrait tous les symptômes d'un étranglement interne. Le malade portait urte hernie inguinale mobile et réductible. Le siège du mal existait au-dessus de la hernie et à son côté interne. L'étranglement fut rencontré et levé à l'aide d'un long bistouri boutonné conduit sur l'indicateur. Les symptômes cessèrent ; mais une péritonite qui existait déjà , et qui, comme cela arrive ordinairement, prit plus d'intensité après l'opération, enleva le malade, et permit de vérifier l'existence de l'étranglement. Il était produit par un anneau de l'épiploon adhérent aux parois de l'abdomen , et à travers lequel passait une anse d'intestin. Une chose remarquable, c'est que le cercle formé par l'épiploon, adhérent au péritoine, et situé en bas et à droite de la ligne blanche , était entièrement détaché du reste de l'épiploon , et qu'il formait un anneau qui recevait la nourriture et la vie par un simple pédicule , à l'aide duquel il adhérait au péritoine.

Le traitement des étranglements formés tant à travers l'écartehient des fibres du vagin qu'à travers un écartement des fibres du rectum , lorsqu'ils ont lieu à l'extrémité inférieure de cet intestin et à la portée du doigt , est en général simple. Aucune opération ne saurait être appliquée à ceux qui ont lieu dans une ouverture du diaphragme ou de la vessie. Enfin on sent qu'il est impossible de donner des préceptes sur des étranglements produits par la compression de tumeurs développées dans le ventre.

Il peut arriver qu'on ne trouve pas le siège de 1 étranglement, ou que cet étranglement soit de nature à ne pouvoir être levé par l'instrument; dans ce cas , il nous paraît avantageux d'établir un anus contre nature, en ouvrant le bout supérieur de l'intestin, et en le retenant au-dehors au moyen d'un fil passé dans le mésentère.

66i LEÇONS DE M. DUPOYTREN.

Dans les étranglements qui ont leur siège dans la région lombaire gauche, l'obstacle existe presque toujours dans le gros intestin ; on peut donc , ainsi que l'a proposé Callisen , inciser la peau de cette région , et saisir l'intestin sans intéresser le péritoine. Cette opération hardie a élé exécutée deux fois par M. Amussat.

M. Dupuytren a également ouvert l'abdomen, en 1815, pour remédier à une imperforation de l'anus chez un enfant. Ce chirurgien célèbre fit une incision dans le flanc droit, arriva sur le cœcum sans intéresser le péritoine, puis il pénétra dans l'intestin, celui-ci fut fixé ; quelques matières furent rendues par la plaie ; l'opération ne fut point suivie de succès, et le petit malade succomba à une péritonite.

Mais si l'on peut, dans quelques circonstances, diagnostiquer les étranglements internes, il faut avouer que, dans un grand nombre de cas, ils ne présentent qu'incertitude, obscurité et danger. C'est ce qu'on observe dans les étranglements qui proviennent de la torsion de l'intestin autour d'une partie du mésentère, ou de l'aplatissement de ce canal sur la saillie dé la colonne lombaire. Aucun signe commémoratif ne peut mettre sur la voie de l'espèce ou du siège de l'étranglement, les difficultés ne sont pas moins grandes pour distinguer l'interruption du cours des matières dépendant d'un obstacle susceptible d'être levé, d'avec celle qui résulte du rétrécissement organique du canal intestinal , produit par la cicatrice d'ulcérations profondes et circulaires. On peut dire la même chose des obstructions du canal intestinal produites par engorgement squirrheux de ses parois, par l'arrêt et l'accumulation de corps étrangers, comme de noyaux et de fruits, à l'orifice iléo-cœcal.