OBSERVATION SEPTIÈME

Un soldat avait reçu un coup de feu au poignet. La gangrène survint jusqu'au coude. Ambroise Paré lui pratiqua l'amputation dans l'articulation du bras avec l'avant-bras. Quinze jours après, le téianos s'empara du blessé. Je laisse parler le bon Paré :

a Or, ie ne puis obmettre à raconter que quinze jours après suruint au pauure soldat un spasme, lequel i'auois prognostiqué h cause du froid , et qu'il estoit mal couché en vn grenier, là où non-seulement auoit peu de couuerture , mais aussi estoit exposé à tous les vents , sans feu et autres choses nécessaires à la vie humaine; et le voyant en tel spasme et rétractiou des membres , les dents serrées , les lèvres et toute la fasse tortue et retirée , comme s'il eust voulu rire du ris sardonic, qui sont signes manifestes de conuulsion, émeu de pitié, et désirant faire le deu de mon art , ne pouuant autre chose luy faire pour lors, le fis mettre en une estable en laquelle estoit un grand nombre de bestail et grande quantité de fumier, puis trouuay moyen d'auoir du feu en d^ux réchauds près lesquels luy frottay la nucque, bras et jambes, éuitant les parties pectorales, auec liniments ci-deuant escrits pour les rétractions et spasmes. Après, enueloppay ledit patient en vn drap chaud , le situant audit fumier, l'ayant preiîiièrement garny et couuert de paille blanche; puis fut dudit fumier très-bien couuert , où il demeura trois iours et trois nuicts sans se leuer dedans, lequel lui suruint un petit flux de

Il6 ULESSUnES PAR PONCTION OU PIQURE

ventre et une gresse sueur, etc., etc. Par ces moyens fut guary dudit spasme. » ( OEuvres d'Jinbroise Paré , liv. 12, ch. 27.)

A ces premiers moyens il faudra joindre , comme étant très-propres à les seconder, des vêlemcus de corps et de lit en flanelle , ou en laine, des bains d'eau simple, ou Lien rendus médicamenteux par addition de décoction de pavots , de carbonate de potasse , etc. , prolongés pendant plusieurs heures. Ces remèdes sont en elTet très-propres à relâcher , à détendre les muscles , et à ouvrir les voies de la transpiration.

On fera usage de remèdes propres h ménager , h calmer, à stupéfier la sensibilité des malades. Ainsi il faudra éloigner d'eux les frottemens agaçans, les bruits aigus , perçans , les surprises <ie toute espèce , et particulièrement celles qui agissent sur le moral , comme les émotions et les terreurs ; car ces choses sont éminemment propres h exciter des secousses tétaniques. J'ai vu un blessé chez lequel le frottement d'une robe de soie suffisait pour déterminer ces secousses. J'en ai vu d'autres chez lesquels le frollcmcnt d'un chandelier sur le marbre d'une cheminée produisait les mêmes efTcts. J'ai vu , en 1 S5o , di s coups de fusils , des pétards , tirés autour de l'Hôlcl-Dicu , en réjouissance de la victoire, produire le tétanos chez des blessés, et, après l'avoir excité, lui donner une intensité cruelle. J'ai vu surtout le son argentin des cloches , le tocsin , l'exciter au plus haut degré. 11 en est de même des orages, des coups de tonnerre , des visites importunes ou intéressées : telle était celle de ce propriétaire barbare qui vint à rilôler-Dieu poursuivre jusque sur son lit de mort un blessé de juillet, et réclamer impérieusement à ce malheureux le prix do sa location.

Les caïmans soj)t , saus contredit , les remèdes qui scm-

COMPLIQUÉES DE TÉtANOS.

Lient les mieux indiqués contre le tétanos; mais, il faut le dire ^ ils ont été jusqu'h ce jour bien peu eiïîcaces, quoiqu'ils aient été variés à l'infini , et portés à de Lien hautes doses. Les si tipc flans , c'est h dire les narcotiques , qui tendent non pas seulement h diminuer, mais h anéantir la sensibilité , sont parfaitement indiqués ; tels sont l'aconit, le stramonium, et autres narcotiques analogues. En administrant ces remèdes , il faut veiller toujours h ce que leur dose ne soit pas portée au-delà du but; mais il ne faut jamais oublier, non plus, que dans le cas de tétanos, comme dans le cas de rage , la sensibilité est exaltée h tel point que la dose des caïmans et des narcotiques qui suffirait pour déterminer le sommeil, ou même le narcotisme , chez une personne affectée d'une maladie ordinaire , reste sans effet chez les personnes atteintes de tétanos , et que , pour obtenir des effets marqués de ces moyens , il faut en décupler, quelquefois même en centupler les doses. C'est ainsi qu'il m'est arrivé dans la rage , aussi bien que dans le iétanos , de porter la dose de l'opium depuis un jusqu'à plusieurs gros , et même jusqu'à une once, dans l'espace de trois ou quatre jours , sans ralentir, sans changer la marche de la maladie , et sans empocher son terme fatal.

• S'il résulte, de ce qui précède que le tétanos réclame l'emploi des caïmans , il paraît en môme temps que l'on n'a pas encore trouvé celui qui doit lui être appliqué avec succès. Arrivera-t-on un jour à ce résultat, soit par le raisonnement , soit par l'observation clinique , ou par les expériences sur les animaux? C'est ce que nous ne pouvons décider; ce qui est certain , c'est qu'il est encore à trouver, c'est qu'il faut le chercher, le demander à toutes les sources.

En altejulant , il faut employer ceux d'entre eux qui

IlB BLESSUIIES l'An PONCTION OU PIQURE

semblent avoir produit les meilleurs effets : l'opium , par exemple, doit cire donné d'abord à fortes doses, à^^elle de dix, douze grains h la fois. On soutient ensuite son action par l'administration de doses plus petites toutes les deux heures. L'aconit doit, comme le stramonium , être donné à l'état d'extrait aqueux , à la dose de six grains h la fois , que l'on fait suivre de doses moins fortes de deux heures en deux heures, jusqu'à ce que l'on ait observé du soulagement, etc., etc.

La constriction des mâchoires , la difficulté , et même quelquefois l'impossibilité qu'éprouvent les malades d'avaler des boissons , et. par conséquent, des médicamens solides j empêchent souvent de les administrer parla bouche, et forcent à chercher une autre voie. On les administre alors en injection dans le rectum , et dans la moindre quantité possible de véhicule.

Ce moyen, que j'ai proposé un des premiers (i), et que j'ai, en quelque sorte , popularisé , a plus d'efficacité que l'administration de ces mêmes médicamens par la bouche. Cela est facile à concevoir; car le rectum n'ayant point, comme l'estomac , la faculté d'altérer , de digérer les matières portées dans sa cavité, leur action est plus prompte et plus forte : aussi les doses des médicameûs employés par le rectum doivent-elles être moindres de' moitié que celles qui sont administrées par la bouche.

S'il arrivait qu'on ne put faire parvenir les médicamens par la bouche ou par l'anus, on pourrait Hiirc usage de la Hiétfwde cnclermirjuc imaginée /jaj- M. Lcmbcrt. Dans ce cas, après avoir enlevé l'épiderme dans une étendue proportionnée à l'effet qu'on veut produire , soit h l'iiide d'un

(i) Voyez, Âiinuiiiic des /lôpilaiix , Mcuioirc Mir la fi;icliu« ilc l'cxlrcluîlé iiifcricuic du iiéroné.

COMPLIQUÉES b'ACCIDENS INFLA.MMATOIUES. IIQ

vésicatoire ordinaire , soit à l'aide de la pommade apimoniacale, on appliquerait, sur le corps muqueux, un , deux, trois, quatre grains ou même plus d'acétate , de sulfate ou d'hydrochiorate de morphine , après quoi on couvrirait la plaie avec un linge enduit ou non de cérat.

SECTIOîf VlII.

Blessures par ponction ou par piqûre avec complication d'accidens inflammatoires.

Les plaies par armes piquantes sont très-souvent suivies d'inflammation. Celle-ci peut se borner à ce qui est nécessaire pour la réunion des parties : c'est alors une inflâmmation simple ou adhésive ; mais elle peut être portée au-delà de ce degré, s'étendre aux parties voisines , et constituer plusieurs maladies, comme l'érysipèle , le phle£;;mon circonscrit , le phlegmon dilFus et l'étranglement. Ce dernier accident est des plus communs dans les blessures faites par des armes piquantes.

\J inflammation adhésive est celle qui , comme son nom l'indique , a pour but l'adhésion des parties entre elles. Cette adhésion est d'autant plus facile , dans les blessures faites par des armes piquantes , que les bords dé ces ploies ne s'écartent guère, et sont presque toujours et partout en contact. L'inflammation adhésive est presque toujours précédée de l'exudatlon d'une légère quantité de matièreglutineuse ou plastique , et suivie d'un peu de chaleur, de rougeur, de gonflement et de douleur, qui se dissipent au boiil de quelques jours , temps auquel se forme une cicatrice celluleuse , qui , plus tard , deviendra fibreuse. Le tissu de celte cicatrice disparaît ou se maintient, suivant la situation et la nature des parties. Il disparaît dans la profondeur du corps; mais il persiste h sa surface , comaie

120 BLESSURES l'AU l'OK'CTION OU PIQURE

à la peau , où il forme un point hlanc ordinairement saillant, lisse et dur. Cette inflanmialion ne présente d'autres indications que de la maintenir dans de justes bornes par la diète, le repos,. et un régime convenoble.

\J inflammation crysipélaieiise ou Vérysipèle complique souvent les piqûres; elle est plus ou moins fréquente , suivant les dispositions dans lesquelles se trouvent les blessés et l'état de la température. Cette inflammation est presque toujours précédée de rougeur , de chaleur acre , de démangeaisons autour de, la plaie, de frissons, d'anorexie, et souvent d'envies de vomir et de vomissemens; bientôt la rougeur, la chaleur et la douleur s'étendent tantôt d'une manière uniforme , tantôt en serpentant sur la peau du voisinage : de là elle s'étend à une partie ou à la totalité (l'un membre , suivant l'intensité de la cause qui la détermine. La fièvre et les autres symptômes qui accompagnent l'érysipèle croissent avec lui. Celui-ci peut se terminer par résolution , et presque toujours alors il survient quelque évacuation par le haut ou par le bas , et les parties rentrent, par degrés, dans leur état naturel; il peut se terminer encore par desquammation , c'est-à-dire par la chute de l'épiderme en écailles, ou par la formation de plilyctènes , lesquelles , en se déchirant , fournissent une exudation qui se dessèche et forme, à la surface des parties, une croûte épaisse et adhérente. La desquammation et l'exudation forment une véritable crise à l'érysipèle.

Cette maladie tenant assez souvent à* des causes dépendantes de l'état général de l'individu , c'est contre ce dernier état qu'il faut diriger les remèdes. Ainsi, il faut recourir à la saignée générale lorsque les blessés sont pléthoriques , h des vomitifs quand il y a un élat saburral ou bilieux des premières voies, h des sangsues sur l'épigastrc quand il existe une vive irritation à l'eslomac , ii des

CO.MPLIQUilîS DACCIDEKS JKFLAMMATOiaES. 121

laxatifs et k des purgatifs quand il y a embarras intestinal. On emploie , dans tous ces cas , des hoissons délayantes gommeuses, muqueuses ou acidulés. Quant au traitement local, il doit consister, en des lotions et des fomentalions émollientes, en des applications de sangsues , plus ou moins souvent répétées, suivant l'intensité de l'inflammation.

L'érysipèle n'est pas tou j ours fixe, et ne se termine pas toujours dans les lieux où il a pris naissance; on le voit quelquefois passer, tous les trois ou quatre jours, d'une partie à l'autre du corps et les parcourir ainsi de la tcte aux pieds , sans se fixer dans aucune d'elles : ilest aloviambulant. Dans cette espèce, quatre , cinq , six , dix érysipèles peuvent se succéder les uns aux autres dans un espace de temps qui n'est pasmoindrc de cinq h six semaines 5 et , comme chaque érysipèle est marqué par le retour de la céphalalgie , des frissons , de la fièvre , des nausées , etc. , les malades s'épuisent, si on n'en prévient pas le renouvellement. Il semble qu'à chaque érysipèle , la nature n'ait pas eu le temps de se débarrasser delà cause qui l'a produit, qu'elle ne puisse enfin en déterminer la crise. 11 faut alors en provoquer une artificiellement , et c'est dans ce cas que j'ai employé , avec le plus grand succès, les vésicatoires volans au centre de l'érysipèle lui-même. Ce moyen est d'autant plus efficace, qu'il agit immédiatement sur l'orgarie aifecté , et qu'il produit là une évacuation analogue à celle qui termine spontanément la maladie. Ce moyen ne doit pas cependant dispenser de l'emploi de ceux que réclame l'état des premières et des secondes voies.

Umflammation pldegmoncuse circonscrUe arrive souvent dans les blessures par armes piquantes lorsque l'inflammalion adhésive dépasse la mesure nécessaire à leur réunion;, il en résulte une inflammation dos parties voi-

122 BLESSUn.ES PAR PONCTION OU PIQURE

sines. Elle est ordinairement bornée h celles qui sont sur le trajet de la plaie et aux parties celluleuses qui s'y rencontrent. Elle produit de la chaleur, de la douleur, de la luméfaclion et de la tension , qui augmentent dans la pro.portion de la violence et de l'étendue de rinflamuialioB. Celle-ci peut se résoudre au bout de qqelques jours , et alors les parties reviennent par degrés à leur état naturel ; mais elle peut aussi se terminer par une suppuration qui est annoncée par des douleurs pnlsatives lorsqu'elles cessent ordinairement quand le pus est formé. La présence de celui-ci est annoncée par une fluctuation plus ou moins superficielle ou profonde, par le soulèvement de la cicatrice, qui blanchit , s'élève en pointe , se déchire , et laisse échapper le pus qui s'est formé dans le trajet de la plaie. Les saignées générales et locales, la diète, les boissons émollientes, le repos, les cataplasmes, les fomentations et les bains émolliens , constituent le traitement à employer dans cette complication. Si , lorsque le pus est formé , l'ouverture spontanée était trop lente ou trop douloureuse, il faudrait en faire une avec la lancette ou le bistouri , pour évacuer le pus.

Uinflammationplilegmoiieuse non circonscrite, ou \o phlegmon diffus, qui consiste dans l'inflammation du tissu cellulaire des parties blessées, est, peut-être , encore plus fréquente que l'inflammation éry'rfpélateuse, dans les blessures par armes piquantes, et elle est, dans tous les cas, bien plus dangereuse qu'elle. Cette inflammation peut siéger dans le tissu cellulaire sous cut:mé, dans le tissu cellulaire sousaponévroliquc , inter-musculaire et infcr-tcndineux. L'inflammation siége-t-elle dans le tissu cellulaire sous-culané, ou dans le tissu cellulaire graisseux Pelle constitue le phlegmon érysipélaleux , maladie dans laquelle le tissu cellulaire sous-culané est le siège primitif et principal du mal , et dans

COMPLIQUÉES d'ACCIDENS INFLAMMA-TOIRES. 123

laquelle la peau n'est affectée que secondairement et par voisinage. Une rongeur, une chaleur, une douleur et une tumeur diffuses , accompagnées de fièvre générale plus ou moius intense, font reconnaître assez le mal; ces symptômes s'étendent de prochei en proche , des parties blessées vers les parties voisines, st envahissent des parties de membres et des membres entiers. Cette affection constitue une des maladies les plus communes, et qui, dans les hôpitaux, fait périr le plus de malades : elle est plus dangereuse qu'aucune des inflammations les plus redoutées du ventre ou de la poitrine. En effet , elle se termine rafement par résolution : il y a plus souvent suppuration, et, dans ce cas encore, le pus peut se trouverborné à des foyers circonscrits, isolés, plus ou moins nombreux, comme dans le phlegmon diffus, et alors la maladie est beaucoup moins dangereuse ; ou bien le pus est disséminé , infiltré , dans toute l'étendue du tissu cellulaire , ou il se trouve comme l'eau dans une éponge; et alors le pus se trouvant infiltré dans le tissu cellulaire , celui-ci est inévitablement frappé de mort. Lorsque des ouvertures spontanées ou faites par art sont établies, le pus infiltré s'échappe très-difficilement, le tissu cellulaire se détache des parties , et franchit seul , ou h. l'aide de tractions , les ouvertures de la peau , sous forme de tampons , de lambeaux grisâtres plus ou moins denses , et dans lesquels on retrouve encore le pus retenu dans la trame celluleuse. Quelquefois des colonnes formées de vaisseaux et de nerfs s'étendent des parties vers la peau. II faut bien se garder de les détruire , comme on le faisait autrefois , en portant le doigt dans le foyer, car elles transportent à la peau ses élémens de nutrition. Lorsque cette destruction a lieu , la peau , privée de ses vaisseaux nournciers , devient mince , froide , violette , et tombe frappée de mort dans une étendue plus ou moins considérable.

124 BLESSURES PAr PONCTION OU PIQURE

Quand celte étendue est petite , le mal n'est pas très-grave; mais quand elle est considérable , comme lorsqu'elle s'étend à tout un membre ou h presque tout un membre , la maladie est presque toujours mortelle, par suile de l'épuisement qu'entraîne l'abondance de la suppuration et Timpossibilité dans laquelle la nature se trouve de réparer d'aussi grandes pertes.

Le traitement du phlegmon érysipélatcux exige , avant tout, le débridementdelaplaie; de larges et de profondes incisions sur Tétenduedes parties qu'il affecte sont aussi souvent nécessaires. Les saignées générales et locales, les émolliens de toute espèce et sous tontes les formes, sont surtout indiqués ; mais il ne faut pas oublier, quand on emploie les saignées, que si elles ne préviennent pas la suppin^ation , elles peuvent , par leur excès , la rendre fort dangereuse , à cause de la faiblesse à laquelle se trouvent réduits les malades , et la difliculté dans laquelle ils se trouvent d'en supporter les frais.

U inflammation phlegmoneuse sous-aponcvrotique ou du tissu cellulaire placé sous les aponévroses n'est pas moins fréquente dans les blessures faites par armes piquantes que celle du tissu cellulaire sous-cutané; elle est presque aussi dangereuse que cette dernière. On trouve sous les aponévroses , comme sous la peau , une couche de tissu cellulaire qui s'enflamme facilement à l'occasion d'une piqûre faite sur un point : l'inflammation se propage rapidement de ce point h tout le reste de sou étendue. Le siège du mal étant plus profond que dans l'inflanimalion du tissu cellulaire sous-cutané , les symptômes en sont un peu moins apparcns; aussi on ne voit ni rougeur ni chaleur bien marquées h la peau : au lieu de cela , on observe une sorte de tuméfaction œdémateuse. Mais , h défaut do CCS signes, il en est d'autres qui sont très-propres

COMPLIQTjâES d'aCCÎDENS INFLAMMATOITIES. 11^

; h révéler le siège et la nature du mal; ce sont : la ten- ! sion des parties , les douleurs lancinantes , la lièvre , qui • va souvent jusqu'au délire. Il y a alors un véritable étran- ! glement (voyez Etranglement) , qui, nous devons le dire ] par anticipation, doit être combattu par de larges débri- ( démens. Celte inflammation peut se terminer comme I toutes celles du tissu cellulaire. Lorsqu'elle se termine par suppuration, le pus, accumulé sous les aponévroses, les décolle^ les tend, les soulève, et quelquefois les fait tomber en gangrène. On peut prévenir celte gangrène, toujours grave, en faisant de bonne heure de larges ouver- ' tares.

Uhiflammation du lissu cellulaire intermusculaire peut avoir lieu aussi dans les piqûres; elle diffère peu de l'inflammati^ du lissu cellulaire sous-aponévfolique. En effet , ils sont l'un et l'autre placés sous les aponévroses , l'un immédiatement , et l'autre plus profondément. Ces dispositions font que les inflammations qui y-siégent sont très-ordinairement accompagnées d'étranglement. Dans l'inflammation du tissu cellulaire inlermusculaire , il y a ceci de parliculicr, que lorsque la suppuration a lieu , le pus se trouve retenu dans leur intervalle et ne peut s'écouler au dcliors qu'avec beaucoup de difficultés. Retenu dans la profondeur des membres , il donne souvent lieu h des ré?orblions et à des accideus U'ès-fâcheux.

Inflamrnalion du tissu cellulaire intcr-tendineux. Le tissu cellulaire placé autour des tendons et de leurs gaines n'est pas moins que le précédent sujet h inflammation à la suite des piqûres, et il est plus propre que les autres à la transmettre par continuité de tissu, depuis le point blessé jusqu'à ses dernières limiles.

Celle inflammation est une des plus douloureuses parmi celles qui sont compliquées d'étranglement, d'abord par

laÔ BLESSURES PAU PONCTION OU PIQURE

sa nature, et ensuite par sa situation, car elle se trouve presque toujours sous des plans aponévroliques nombreux et très -résis tans; elle participe donc h toutes les chances possibles d'étranglement. Cette inflammation fait beaucoup de ravages , ainsi qu'on peut s'en convaincre dans celle du tissu cellulaire placé autour des tendons des extenseurs et des fléchisseurs de l'avant-bras; ses suites consistent très-souvent dans la dénudation et la nécrose des tendons , qui tombent plus tard sous la forme de longs cylindres blanchâtres , jaunâtres , et laissent les muscles sans cordes qui puissent transmettre leur action aux os. On conçoit que dans cette inflammation le débridement est autant et même plus nécessaire que dans les cas précédons.

Inflammation des gaines tenclineu es. A la suite des piqûres , au lieu de se déclarer dans le tissu c^|^laire qui entoure les tendons et leur gaîne , l'inflammation s'établit quelquefois dans la membrane synoviale qui tapisse ces gaînes. Celte inflammation a les mêmes symptômes que celle qui est placée autour des gaînes; elle exige l'emploi des mêmes moyens , et surtout celui du débridement, avec celte diflérence que ce dernier doit être -beaucoup plus profond pour être eflicace. En eflct , il doit pénétrer dans les gaînes »et les fendre largement. Il m'est arrivé souvent de trouver, h l'ouverture des corps, les synoviales des coulisses tendineuses remplies de pus , et sans qu'il y eût au (fehors de ces gaînes des traces d'inflammation ou de suppuration. Cependant, en opérant les débridemens , il ne faut jamais perdre de vue que les gaînes maintiennent les tendons en place, et qu'en les divisant, dans toute leur longueur, ou exposerait ceux-ci à se dévier de leur direction , ce que j'ai vu tout récemment.

V étranglement est une des complications les plus fré-

coMPLiQrifis d'étranglement. 127

quentes des plaies , et surtout de celles qui sont faites par des armes piquantes. Considéré delà manière la plus générale , il doit s'entendre de l'action d'un corps qui , en pressant ou en resserrant une partie enflammée , empêche son libre développement, et qui, en s'opposant à l'innervation et h la circulation des liquides dans celte partie, peut en déterminer la gangrène.

L'étranglement peut résulter, soit de l'application de corps étrangers à nos parties , soit du .développement et de la résistance de ces parties en l'absence de toute espèce de corps étranger. Au premier cas appartiennent ces anneaux, ces bobèches de chandeliers dans lesquels j'ai vu, plus d'une fois, le pénis introduit (1) , ces briquets dans lesquels les bourses ou les testicules ont été placés sans pouvoir être retirés : tels sont encore les appareils compressifs ou contentifs serrés outre mesure. Au deuxième cas appartiennent les phénomènes qui résultent de la constriction du gland produite par le prépuce, qui n'a pu être ramené sur lui à cause de sa tuméfaction : de la constriction d"es anneaux inguinal, crural, ombilical, et autres ouvertures naturelles ou accidentelles fortement appliquées autour de l'intestin et de l'épiploon; les brides accidentelles formées autour de l'intestin dans l'intérieur du péritoine, l'enroulemant de l'intestin autour du mésentère , les aponévroses , coulisses , gaines de tendons , qui couvrent , revêtent , enveloppent les parties dont une inflammation s'est emparée. Le développement subit de gaz ou fluides élastiques au milieu des parties , ainsi que cela se remarque dans certaines affections malignes ,

(1) Voyez l'observation publiée par l'an de nous (M.Marx) dans le Répertoire cTaiiatomie et de physiologie pathologiques et de cliniqtte chirurgicale, tom, IV, 1827.

128 ULTÎSSÙaES PAK PONCTION Otî PIQURE

produit quelquefois aussi l'étrangleinent , et par suite la mortification de ces parties. Les amas de liquides, tels que le pus , le sang , provenant de vaisseaux lésés , etc. , deviennent très-souvent causes d'étranglement ; mais la plus fréquente de toutes ces causes c'est, sans contredit, l'inflammation ; et l'étranglement est d'autant plus à redouter que les parties blessées seront organisées de manière h pouvoir se développer plus rapidement , et que les parties ambiantes seront plus résistantes. Ainsi , augmentation de volume , telle est la cause première de l'étranglement; compression et distension des parties , tels sont ses efl'ets les plus communs.

On conçoit qu'autant de temps que les parties conserveront leur volume, il ne saurait y avoir étranglement; mais dès -lors on conçoit aussi que l'étranglement devra être proportionné h cette augmentation de volume , c'est h-dire à l'intensité de l'inflammation qui en est la cause; et les efiets de l'élrangleraent seront d'autant plus intenses qu'ils seront plus favorisés par la texture des parties.

De toutes les circonstances d'organisation propres à donner naissance à l'étranglement , il n'en est pas déplus li)vorable que la superposition alternative de tissus fibreux résistans , inextensibles, et de tissus ccllulcux et vasculaires susceptibles de prendre un grand accroissement de volume par suite de l'inflauimation. C'est ce que l'on observe surtout dans la composition des membres , depuis l'épaule jusqu'aux doigts, depuis la hancbc jusqu'aux orteils. Or, comme les elTets de la compression exercée par les tissus fibreux sont d'autant plus marqués qu'un plus grand nombre de plans aponévrotiques , crlluleux et autres se trouvent employés dans la couiposilion des parties , les élranglemens sont plus fâcheux à la niain , à l'avant bras , au pied et h la jambe , «pic parlouj ailleurs.

COMPLIQUÉES d'Étranglement. 139

Ce court exposé permet de concevoir les causes , les phénomènes, les cffels et les suites de l'étranglement. J

Les symptômes de l'étranglement sont les sulvans : rougeur trés-vive et même violacée de la peau quand l'étranglement est superficiel ; rougeur beaucoup moins vive, mais accompagnée d'œdème quand l'étranglement est profond; douleur ordinairement très-forte, pongltive," accompagnée de batlemens isoclir'ones à ceux des artères, et sensibles pour le malade lui-même; tuméfaction plus ou moins considérable de la partie affectée ; tension forte , réniltente , et quelquefois portée au point de donner aux parties une consistance comme ligneuse; fièvre générale continue , avec un ou plusieurs redoublemens par jour de vingt-quatre heures , jusqu'à ce que la maladie soit arrivée h une solution quelconque; insomnie, inappétence, etc.

Dans les étrangîemens les plus forts comme dans les plus faibles, deux ordres de parties souffrent ; 1° les parties enflammées, par compression; 2° les parties placées dans le voisinage^ par distension ; les parties comprimées , parce qu'elles ne peuvent acquérir un développement propor-. tionné h l'inflammation; les parties distendues, parcequ'elles ne peuvent pas se prêter au développement des ' parties enflammées.

Si l'inflammation et l'accroissement de volume des parties qui en est la suite, sont portés très-loin , et si ce développement rencontre trop d'obstacles , les parties enflammées sont frappées de gangrène par suite d'une excessive compression , et les parties distendues par suite d'une excessive distension. Ces deux elFets se rencontrent presque toujours dans les étrangîemens terminés par gangrène. Celle ci résulte des obstacles apportés à la circulation et ;

l3o BLESSURES PAR PONCTION OU PIQURE

h l'innervation , par suite de la compression exercée sur les vaisseaux et sur les nerl's.

La terminaison par gangrène est annoncée par la cessation des douleurs, la rémission de la fièvre, l'apparition de phlyctènes contenant une sérosité violette et fétide , l'insensibilité des parties, le froid qui s'en empare, la prostration générale des forces , etc. , etc. Bientôt les parties frappées de mort s'altèrent ; elles répandent une odeur putride; une inflammation éliminatoire s'établit dans les parties vivantes qui entourent les parties mortes; celles-ci se séparent et tombent, d'où résulte une plaie avec perle de substance plus ou moins grande. Par suite de cette gangrène, tantôt les parties superficielles, tantôt les parties profondes d'un membre sont détruites, suivant que l'étranglement est superficiel ou qu'il est profond. Dans quelques cas il y a gangrène de tout un membre , c'est lorsque l'étranglement a aflecté toute son épaisseur; et, alors, l'amputation, si elle est encore praticable, est le seul remède à employer, non plus conirc l'étrangienient, mais contre ses suites. La séparation et la chute des parties molles frappées de gangrène a lieu plus ou moins promptement, suivant leur vitalité Mais, bien que privés de la vie , les tissus fibreux n'opposent pas moins de résistance que s'ils étaient vivans, et cela jusqu'à leur chute; pendant tout ce temps ils prolongent les douleurs de l'étranglement, retiennent le pus dans l'épaisseur des membres , et favorisent les fusées , dans diverses directions.

La mortification des parties , dans l'étranglement, n'est quelquefois qu'apparente; et alors m»?mc qu'on rencontre la plupart des symptômes ci-dessus indiqués , il n'y a que suspension de la vie , et en quelque sorte asphyxie locale et momentanée; de telle sorte qu'il suffit , dans ces cas, de rendre la liberté h la circulation et îi l'innervation pour

COMPLIQUÉES D'ÉTaANGLEMENT. l3l

que la vie reprenne tous ses droits; c'est ce qu'on obtient souvent par des débridemens. Dans ces cas, comme dans beaucoup d'autres , il ne faut donc regarder la mort comme définitive, que lorsque les signes de la putréfaction ne permettent plus de douter de sa réalité. Jusque là il faut traiter les parties affectées comme si elles pouvaient être rappelées à la vie.

L'inflammation qui accompagne l'étranglement est, heureusement, loin de se terminer toujours par gangrène: elle se termine encore plus souvent par suppuration. Cette terminaison est annoncée par des pulsations dans la tumeur, par la rémission des douleurs et de la fièvre locale et générale; mais cette rémission n'est que de courte durée; bientôt le pus, en s'amassant, renouvelle l'étranglement , et les symptômes de cet étranglement nouveau peuvent acquérir une intensité aussi grande que celle du premier. Il semble que l'inflammation se soit renouvelée. Plus d'une fois des praticiens , trompés par cette fausse apparence , ont eu recours aux antiphlogistiques , alors qu'il fallait seulement donner issue au pus par des incisions; et ils n'ont été détrompés que lorsque le pus , après avoir usé les parois du foyer par lesquelles il était, circonscrit , fut répandu au dehors. Cette terminaison spontanée des étranglemens secondaires est toujours moins avantageuse que la terminaison par incision. En effet, elle prolonge les douleurs , renouvelle les accidens, et, dans tous les cas, accroît les désordres du mal.

La terminaison par résolution des inflammations compliquées d'étranglement est rare; la terminaison par induration est plus fréquente. Celle-ci laisse toujours après elle un engorgement dur et plus ou moins douloureux qui, soit h cause de sa nature, ou à cause de celle des tissus qu'il affecte, conduit souvei.t à des tumeurs blanches.

iSa BLIÎSSUTIES PAU PONCTION OU PrOURE

Ce que nous avons dit des circonstances qui favorisent rétranglcmenl et de ses effets conduit à la connaissance des indications préservatives et curatives de cet accident. Ou le prévient en s'opposant au développement de l'inflaniQiation qui en est la cause première , et en faisant usage, dans ce but, des saignées générales et locales, des applications de ventouses , de cataplasmes émolliens , de purgations révulsives , etc., etc. Ces mêmes moyens peuvent en modérer l'intensité, quand on n'a pu prévenir son développement.

Mais de tous les moyens propres h faire cesser l'étranglement , le plus efficace , sans aucun doute , est le dêùridemcnt , c'est-à-dire l'incision des tissus qui s'opposent au libre développemènt des parties enflammées. Par celle opération , ou fait cesser la tension des parties qui résistent et la compression des parties enflammées qui peuvent dès lors se développer h l'aise. L'écoulement du sang qui résulte des incisions contribue beaucoup , pour sa part , à diminuer l'engorgement des parties; aussi, loin de l'arrêter, il faut le favoriser, jusqu'à concurrence néanmoins de la quantité qu'un individu atteint d'une maladie inflammatoire peut perdre sans danger.

Personne ne conteste l'utilité et même l'indispensable nécessité du débridement alors que l'étranglement existe et qu'il est inteuse; mais quelques personnes ont pensé qu'il ne devait pas être employé comme moyen préventif, et qu'en l'employant indistinctement dans tous les cas, on causait aux malades des douleurs qu'on aurait pu leur éviter. Il est certain que le débridement ne doit pas être employé sans discernement; mais il y a des cas dans lesquels il est impérieusement indiqué, autant par la nature des armes qui ont fuit la blessure que par celle des parties qui ont été blessées. C'est ainsi que le débride

COMrLIQtJÉES d'étiiAMglemunt. i33

ment est indiqué dans les blessures h ouvertures étroites , à canal prolongé , qui intéressent des parties aponévrotiqucs et ccUuleuscs superposées , que ces blessures aient été faites par des projectiles lancés par la poudre h canon ou par des armes piquantes, ou piquantes et trancbantë^ tout à la fois. L'expérience prouve, en'efFet, qu'elles don^^ nent le plus ordinairement lieu à des symptômes d'étranglement, et qu'il n'y a presque rien h gagner et tout h perdre ti différer le débridenient comme moyen préventif. Presque toujours, dans ces cas, il devient, en outre, un moyen curatif de la maladie. Quand on néglige de l'employer, on s'expose à augmenter les chances défavorables pour le blessé; aussi avons-nous vu , à la maison de convalescence de Saint-Cloud, se prolonger presque indéfiniment celles des blessures par armes à feu qui avaient été traitées par, les sangsues et les émolliens , en négligeant le débridement.

Au reste , ce n'est pas seulement dans les blessures par armes piquantes et dans les blessures par armes à feu qu'il y a étranglement et nécessité de débrider; il y a étranglement dans toutes les inflammations , tant externes qu'internes, qui se développent sous des plans aponévrotiques et au milieu de tissus libreux. Il s'en développe souvent' dans l'épaisseur de la peau et sous elle, principalement chez les gens de cheval, chez les palefreniers et autres personnes qui soignent les chevaux ; tels sont en particulier le furoncle et l'anthraxnon contagieux; et comme la réunion des causes capables de les produire se rencontre surtout aux armées , il est important que les chirurgiens militaires' soient au fait des caractères et de la nature de ces sortes d'affections.

Dans le furoncle et dans l'anthrax , toutes les condi, lions ddi l'étranglement se trouvent réunies m plus haut

|34 BLBS3URES PAu PO?<CTION 00 PIQURE

degrô. En effet, ils consistent l'un et l'autre clans l'inflamïlialion des paquets celluleux contenus dans les cellules de la faço interne de la peau. Cette inflammation ne diffère , dans l'anthrax et le furoncle , qu'en ce que , dans ce dernier, un seul paquet de tissu cellulaire est enflammé , tandis que dans l'anthrax il en existe trente, quarante , cent, etc., suivant la largeur du mal. L'inflammation une fois surve- ^^ue , les paquets celluleux qui en sont affectés se gonflent, lès parois des aréoles qui les contiennent s'élendent et les compriment; la coimpression des paquets celluleux et la distension des parois des aréoles sont bientôt portées au point que la gangrène s'empare des unes et des autres ; l'escharre , qui est le résultat de l'inflammation , et qui , dans le furoncle , est désignée sous le nom de ùourbilion , tombe plus tard, ainsi que celle des aréoles. Tous ces pliénomènes ont lieu dans l'anthrax; mais ils sont aggravés par le grand nombre de paquets celluleux affectés. Un œil attentif peut suivre, dans chaque point de l'anthrax, les phénomènes du furoncle; mais la réunion d'un si grand nombre d'inflammations a des effets bien plus graves que dans ce dernier. Ces effets sont , outre la mortification de chacun de ces points du tissu cellulaire étranglé , la destruction, par gangrène, de là portion de peau dans laquelle ils sont compris; et suivant l'âge , la constitution, l'état des individus et l'étendue du mal , celle-ci peut aller jusqu'à compromettre la vie. Au surplus , quelle que soit la cause de l'étranglement, les remèdes sont toujours les mêmes. On doit prévenir l'inflammation ou la modérer quand elle est développée; enfin il faut faire cesser l'élranglcment quand il est arrivé. Le débridement, nous l'avons déjh dit, est le moyen , par excellence , de remplir celle indication.

Le débridement a pour but de faire cesser la compressioa des painics enflammées, et par conséquent d« faire

COMPLIQUÉES d'étrAngLEMENT. i35

cesser aussi la tension des parlies qui les entourent. Dès lors on conçoit qu'il est essentiellement dirigé contre les parties aponévrotiques , fibreuses et autres , qui s'opposent au libre développement des parties enflammées.

Le débridement n'exige d'autres instrumens que le bis-* touri , la sonde cannelée ou le doigt. Le bistouri ordinaire SLiflit dans le plus grand nombre des cas. S'il est trop court, il en faut choisir nn plus long, comme dans les cas de débridemens à opérer à une grande profondeur.-. Quelle que soit sa longueur, le bistouri doit être boutonné à son extrémité quand il s'agit d'un débridement h opérer sur des plaies préexistantes , afin d'éviter la lésion quo sa pointe pourrait produire sur les parlies profondes. Le bouton doit être placé plus près du dos que du tranchant de l'instrument, afin de ne point interrompre celui-ci; mais quand il s'agit d'opérer un débridement sur des parties entières , le bistouri droit ordinaire est indispensable* La sonde cannelée , destinée à diriger le bistouri , doit avoir comme lui des dimensions proportionnées aux profondeurs dans lesquelles cet instrument doit être porté. Toutes les fois qu'il est possible de diriger le bistouri sur le doigt, on doit préférer cet instrument sentant h la sonde cannelée; il est beaucoup plus sûr, et guide beaucoup mieux le bistouri.

Quand le débridement doit être opéré sur des parties entières , et qui n'ont subi aucune solution de continuité , on doit inciser les parties de dehors en dedans , en pres^ sant et en promenant le tranchant du bistouri sur les parties à diviser. On peut se borner à une seule incision, oubien en faire plusieurs. Une seule suffit lorsque l'étranglement est circonscrit dans une médiocre étendue; il en faut deux , trois , ou môme un ]>lus grand nombre encore, lorsqne l'inflainmation et l'étranglement ont beau-

l36 .BLESSXJUF-SPAll rONCTIOK ou l'IQLRE

coup d'élonduc , comme cela se voit dans le plJegmon diffus développé sous les aponévroses des membres : il est môme des cas dans lesquels on est obligé de multiplier encore les incisions et de leur donner une plus grande étendue , sous peine de voir la gangrène détruire toutes les parties affectées : les membres, ainsi tailladés, présentent assez bien l'aspect des manches d'habits espagnols du moyen âge. Les incisions cruciales sont nécessaires dans certains cas d'inflammation compliquée d'étranglement circonscrit , comme l'anthrax et le furoncle.

Aux incisions simples ou multiples , linéaires ou cruciales , doivent succéder des pressions poor faire sortir les liquides séreux , purulens ou autres , infiltrés ou réunis en foyers ; car la persistance de ces liquides peut aussi bien que celle de l'inflammation devenir cause d'un nouvel étranglement. Cette pratique est surtout nécessaire dans les furoncles et les anthrax , pour faire sortir les liquides purulens , et obtenir un soulagement immédiat. Beaucoup de personnes croient avoir acheté trop cher ce soulagement , par la douleur très-vive , sans doute, que cause la pression. C'est néanmoins le seul moyen d'obtenir une promple guérison.

Dans le cas de plaie préexistante , le débridemcnt doit être fait de dedans en dehors. Pour cela , le bistouri ordinaire est conduit sur la sonde cannelée ou sur le doigt , ou bien encore on se sert d'un bislouri boutonné dont le bout écarte les parties comme le ferait une sonde. Lorsque les débridemens sont faits à la surlace des parties , la direction dans laquelle on les fait, leur forme linéaire ou cruciale , importent pou en général; il n'en est pas de même lorsqu'ils doivent être opérés h grande profondeur : ils doivent être pratiqués parallèicmenlà la direction dos vaisseaux, des nerfs , des muscles, des tendons, etc. , et ,

. COMPLIQUÉES D'ii-K^VNGLEMENT. idj

aillant que faire se peut, h quelque distance d'eux, sous peine , ^e délerniiuer des hëmorrhagios , des paralysies , des impotences, dont on'cite tant d'exemples. C'est ainsi que j'ai vu, à Saint-Cloud, un malade qui avait eu le tendon du grand pectoral, du côté gauche, coupé près de son insertion à l'humérus , dans un déhridement opéré, pour extraire une balle qu'on ne trouva pas , -et qui , par suite de ce déhridement, est privé de tous les mouvemens qu'opère le muscle dont il est la corde.

Pour être efficaces , ces débridemens doivent être opérés dans toute la longueur des plaies qui les nécessitent et dans toute l'étendue de la surface que l'étranglement occupe. Si le déhridement n'atteignait pas toute la profondeur et toute la longueur du mal , il n'en résulterait qu'un soulagement incomplet et momentané. Mais autant il est hon de se conformer à ce principe , autant il faut éviter l'exagération de ceux qui, pour la moindre blessure et le moindre accident d'étranglement, pourfendent un membre dans toute sa longueur; et qui , par cette pratique , font éprouver aux malades des douleurs inutiles , des hémorrhagies dangereuses, des suppurations interminables , et ne procurent de guérison qu'aux dépens de cicatrices d'une grandeur démesurée , de hernies musculaires et autres, d'affaiblissement plus ou moins grand des parties , etc., etc.

Si le déhridement n'a été pratiqué que pour faire cesser l'étranglement, il faut laisser couler le sang jusqu'à concurrence de la quantité de celui qu'un malade peutperdre impunément. S'il a été pratiqué pour extraire des corps étrangers, il (aut procéder immédiatement h cette recherche, à l'aide des moyens que nous indiquerons plus lard.

La réunion par première intention des parties débridées, est un conlre-sens que nous avons vu commettre. 11 y a

l38 BLESSURES PA1(||P0NCTI0N OU PIQBRE.

en effet contradiction entre le débridement qu'on opère pour faire cesser la compression des parties, et la^réunion immédiate, qui les remet, à peu dp chose près, dans l'état où elles étaient auparavant. C'est ce que nous avons vu dans un cas de phlegmon sous-aponévrotique développé à la partie antérieure et inférieure de l'avant-bras : la réunion immédiate des incisions faites pour débrider reproduisit tous les accidens de l'étranglement. Dans un autre cas de phlegmon à la jambe , la réunion des incisions s'étant aussi faite par première intention , j'ai vu se développer une collection purulente dans l'épaisseur du membre.

Il faut donc abandonner h elles-mêmes les parties ainsi débridées, ou se contenter de mettre une bandelette de linge , enduite de cérat , entre les lèvres de la plaie , et ne faire que des pansemens simples qui permettent au pus de s'écouler, s'il doit s'en former, et tenter plus tard la réunion, s'il y a lieu.

BLE6SUBES PAU ÀKMES TRANCHANTES.