TRAITEMENT. — SUTURES PAU AFFRONTEMENT. I

opposée. Une extrémité de fil de cinq ou six pouces de longueur est laissée hors de la suture , et confiée à un aide. L'aiguille est ensuite portée à la face interne de la lèvre opposée , puis de celle-ci sur la face interne de la première, et ainsi de suite jusqu'à ce que toute la longueur des lèvres de la plaie ait été parcourue par le fil qui , en allant de dedans en dehors et d'un côté h l'autre , forme, comme nous l'avons dit , une suite de huit de chiffre continus les uns aux autres.

La suture terminée, la seconde extrémité du fil est conservée pour être retenue au dehors. L'époque de la réunion étant arrivée , il faut couper les fils tout près des parties, ou les abandonner à eux-mêmes s'ils sont trop difficiles à extraire.

Cette suture ne saurait être employée que dans la lésion du canal intestinal. Elle se rapproche de la suture du pelletier de laquelle elle diffère néanmoins, en ce que les spirales dont elle se compose se croisent dans la plaie^ et y forment corps étranger, ce qui n'a pas lieu dans la suture du pelletier. Malgré ces inconvéniens , nous devons dire qu'elle a quelque avantage sur la suture du pelletier ^ car tandis que dans celte dernière les lèvres de la plaie peuvent faire saillie en dehors , dans l'autr-e elles sont plutôt recourbées en dedans et mises dans un contact immédiat. Cette suture n'est guère employée que dans les lésions du canal intestinal, où elle peut d'ailleurs être avantageusement remplacée par d'autres sutures.

T7& BLESSURES PAR ARMES TRÀKCHAKTESi

DEUXltUE GENRE.

Sutures par redressement/

Dans le deuxième genre de suture , les lèvres des plaies , au lieu d'être mises en contact immédiat, sont au contraire redressées l'une contre l'autre , de telle sorte que leurs Lords ne sont point affrontés, disposition dont les désavantages sont faciles h sentir.

L'espèce la plus saillante de ce genre , celle dans laquelle tous ses caractères , et par conséquent tous ses inconvéniens , se trouvent le mieux exprimés , c'est la suture à points passés , ou h faux fd , attribuée à Bertrandi.

Première espèce. — Sature à points passés. Celte suture n'exige d'autre appareil qu'une aiguille droite et un fil ciré, simple ou double, suivant l'épaisseur des parties. Les lèvres de la plaie sont soulevées et adossées par leur face interne. Faisant alors tenir par un aide une des extrémités de la plaie, avec le pouce et l'indicateur d'une main , et la saisissant lui-même , h quelque dislance de ce point, avec le pouce et l'indicateur de la main gauche , le chirurgien traverse de la droite vers la gauche l'épaisseur de ces deux lèvres îi deux ou trois lignes de leurs bords et de leur extrémité. L'aiguille est retirée du côté opposé et enfoncée de nouveau et du môme côté à trois ois quatre lignes du point où elle est sortie , et en allant de la gauche v«rs la droite. La suture est continuée jusqu'h ce que toute la longueur de la plaie ait été parcourue par elle. Alors les deux extrémités du fd,h chacune desquelles ou a laissé cinq ou six pouces de longueur, sont maintenus séparées ou rapprochées au dehors , jusqu h ce que l'époque de la réiuiioiî élaut arrivée , ou coupe une do

TRAITEMENT. SUTURES PAtI REDRESSEMENT. 1 yÇ)

CCS extrémités près des parties, et on exerce sur l'autre de légères tractions jusqu'à ce que le fil soit retiré.

Quelques personnes redoutant les effets de la traction dans un seul sens , ont imaginé de composer la ligature de deux brins de fil de couleur dilTéreute , et de les extraire en tirant sur chacun d'eux en sens contraire , afin, disent-elles , qu'au moment de l'extraction , les efforts exercés en sens opposes puissent maintenir l'intestin eu position.

Cette suture n'a qu'un avantage , celui de maintenir en co;^itact exact les lèvres des plaies dans les points où elle les traverse , et dans ceux où elle les presse seulement l'une contre l'autre ; mais cet avantage est plus que compensé par l'inconvénient qu'elle a de ne point affronter exactement la surface des plaies , c'est ce qui en fait une d-îs sutures les plus défectueuses. Qu'on veuille l'appliquer aux plaies de la surface du corps , à celle des amputations par exemple , les bords de la plaie n'étant point en contact , la réunion immédiate ne pourra avoir lieu que dans une partie de leur étendue, et le bourrelet saillant qui résultera de l'adossement des lèvres causera une difformité sans compensation d'aucun avantage." Si on voulait appliquer cette suture à la réunion des plaies du canal intestinal , elle aurait plus d'inconvénieus encore : en effet elle déterminerait un rétrécissement de l'intestin proportionné h la largeur des lèvres de la plaie qu'elle laisserait en avant d'elle, et comme elle n'affronterait pas les bords delà plaie, et qu'elle mettrait en contact leurs surfaces muqueuses dont aucune puissance ne saurait opérer la réunion, loin de servir à la guérison ,elle n-î pourrait que lui nuire. Celle-ci, en effet, ne pourrait s'effectuer que par une innammalion atUiésive des parties blessées avcç le péritoine.

l8o BLESSURES PAn AKMES TRANCHANTES.

Deuxième espèce. — Suture du pellelier ou à surjet. Celle suture n'exige, comme la précédenle, qu'un fil ciré armé d'une aiguille droite. Les lèvres de la plaie qu'on veut unir, doivent être saisies par l'opérateur h leurs deux exlrémités avec le pouce et l'indicateur de chaque main , elles doivent être rapprochées , soulevées et en quelque façon adossées l'une h l'autre par leur face interne. Donnant alors li tenir à un aide une de ses extrémités , et tcnanl le reste de la plaie entre l'indicateur, le pouce et les autres doigts de la main gauche , l'opérateur saisit l'aiguille entre le pouce et l'indicateur de la main droite et traverse simultanément les deux lèvres de la plaie à quelques lignes de son extrémité et de ses bords, en allant de la droite vers la gauche , et en laissant en dehors de la plaie un bout du fil de cinq ou six pouces de longueur. Cela fait, il relire l'aiguille, mais au lieu de conlinuér la suture, en traversant les lèvres delà gauche vers la droite, comme dans la suture h points passés, l'opérateur ramène le fil sur les bords de la plaie, de manière à venir de nouveau en traverser les lèvres de la droite vers la gauche. L'opération est continuée jusqu'à la fin de la plaie , où on laisse aussi un bout du fil de cinq ou six pouces de longueur. Ces deux fils peuvent être rapprochés ou bien séparés suivant les cas, et, suivant les cas encore, on laisse les parties h la surface du corps, ou on les réduit <lans les cavités auxquelles elles appartiennent. Enfin, lorsque la cicatrice est opérée , on coupe un des bouts du fil , et on exerce des tractions sur l'autre, jusqu'à co qu'il soit sorli, ou biôn on abandonne ce fil h lui-même, après en avoir coupé les exlrémités le plus près possible de la plaie.

Cette suture convient aux blessures failes h la surface du corps; elle convient moins aux blessures du canal intestinal. En effet elle a l'inconvénient d'adosser des sur-

TRAITEMENT. SUTUTIES pAr ADOSSEMENT. i8i

lilces muqncuses qui ne sont pas faites pour s'unir entre elles; cet inconvénient est cependant en partie corrigé par des spirales qui repoussent un peu ces surfaces du côté du canal intestinal, et mettent en contact les bords de la plaie. Du reste , elle a sur la suture à points passés , l'avantage de tenir ces lèvres en cont-act, et dans les points traversés par les fds, et dans les points qui coirespondent aux spirales, circonstances tout-h-fait propres à prévenir les déplacemens et les épanchemens.

TROISlliME GENRE.

Sulureâ par adossemcnt.

Dans les sutures qui précèdent, le succès est d'autant mieux assuré que les lèvres sanglantes des plaies sont plus exactement alFrontées et maintenues en contact^ mais il est des sutures dans lesquelles on agit autrement et dans lesquelles on peut adosser les lèvres des plaies , telles sont en particulier celles de l'estomac et des intestins.

Sans doute on a quelquefois obtenus }a réunion des divisions faites à ces parties, par quelques unes des sutures décrites ci-dessus , mais cette réunion n'a pas eu lieu par agglutination des lèvres de la plaie. C'est par celles des parlies voisines avec le péritoine qu'elle s'est eflectuée. En effet, le canal intestinal est composé de tuniques superposées, qui sont de dedans en dehors, une muqueuse, une celluleuse , une musculeuse et une séreuse. Les trois premières ne s'unissent entre elles que rarement et difficilement. Mais la séreuse s'unit au contraire très-promptement avec une séreuse. C'est sur ce principe (i) qu'est fondée la cure

(t) Voyez Mémoires de racadémle roja!e de médecine ^ X. icr. Mémoire de M. Diipuytren Sur les anus contre nature.

l82 BLESSURES l=Au ARMES TRANCIliSTES.

des anus contre nature, par la section, h l'aide d'un entérolome, des parois adossées de l'intestin : c'est ce même principe qui, plus tard, a conduit M. Jobert de Lambalk , en 1824, à adosser et h maintenir adossée, à l'aide d'une suture , la membrane séreuse des intestins pour la curation des plaies de ces viscères. Celte suture peut être nommée par adossement , parce que elle a en effet pour principe d'adosser h elles-mcmcs les deux lèvres de la plaie de l'intestin. Cette méthode renferme plusieurs procédés.

Dans les cas qui réclament son emploi , l'estomac et les intestins peuvent être divisés de manière à n'offrir qu'une simple plaie parallèle ou oblique h leur axe , et pénétrant dans leur cavité, ou elle peut avoir divisé l'intestin perpendiculairement h son axe dans une partie ou dans la totalité de sa circonférence. De là plusieurs procédés.

Premier procède. Les parties n'offrent-elles qu'une simple division parallèle ou oblique à l'axe de l'intestin ? on trouve toujours celui-ci plus ou moins contracté sur lui-même , et les lèvï"es de la plaie plus ou moins renversées on dehors. Pour exécuter cette suture , on doit avoir autant de fils et d'aiguilles droites qu'on a de points de suture ii pratiquer. On doit faire coucher le malade sur le dos, la tête fléchie sur la poitrine , les cuisses sur le ventre , et après s'être placé h la droite du malade , il faut ramener les lèvres de la plaie h leur situation naturelle; bien plus , il faut les renverser en sens contraire , c'est-h-dirc vers la cavité de l'organe , de manière h ce que , au lieu de se regarder par leur surface muqueuse , elles se regardent et se louchent par leur surface péritonéale ou séreuse, ce que l'on opère soit avec le manche d'un bistouri, soit avec la pointe d'une aiguille. Après avoir donné h tenir uns des extrémités de la division îi un aide, et saisi avec le pouce et l'indicateur une partie voisine do cette division , ou traverse de deux ligies

trAitemekt! — SUTURES pAr adossement. i83

en deux lignes , oa .de trois et même de quatre lignes eu quatre lignes , le do* de chaque repli en comprenant toute l'épaisseur des parois intestinales , suivant que celles-ci sont elles-mème plus ou moins épaisses , avec des aiguilles armées de fd de lin ou de soie, et on termine cette suture en faisant séparément avec chacun des fils un nœud double sur les lèvres de la plaie ; on coupe ensuite les extrémités de ces fils tout près des lèvres de la plaie, et on réduit l'intestin dans le ventre, abandonnant ainsi les ligatures à elles-mêmes. M. Lembert a eu l'occasion d'observer que les fils tombaient au bout de sept à huit jours dans le canal intestinal, après avoir coupé les parties qu'ils avaient embrassées , et que , dans le principe au moins , une cxudation plastique qui s'organise très-promptement et qui disparaît plus tard, unit, à l'instar du cal provisoire dans les fractures , les parties entre elles et avec les parties voisines. Ce procédé appartient à M. Lembert (i).

Deuxième procédé. M. JobcrL a présenté plus tard, pour ce même cas , un procédé fort analogue au précédent, et qui n'en diffère qu'en ce que , après avoir renversé les lèvres de la plaie en dedans , et traversé les deux épaisseurs de l'intestin renversé, par autant de fils isolés, il

(i) M. Lembert lut à l'académie royale de médecine un mémoire sur la réapion de toutes les plaies, soit longitudinales, soit transversales des intestins , le 26 janvier 1826. C'est seulement en juillet 1826 , six mois après, que M. JoberC a publié un mémoire sur les plaies du canal intestinal , ra6moire dans lequel il décrit, pour la guérison des plaies longitudinales dé l'intestin, un procédé qui est à peu de chose près celui de M. Leinberf-. Quant au procédé de l'invagination fondé sui: les mêmes principes, il appartient bien à M. Jobert , qui a lu sur ce sujet , en janvier 1824 > iin mémoire à l'académie royale de médecine. Il n'en est pas de même du procédé employé dans les plaies longitudinales de l'intestin; on ne peut le contester à M, Lembert aîné, M. Jobert n'est venu qu'après cfi jeune médecin, ( Note des rédacteurs. )

l84 . BLESSuilES PAR AllMES TRANCHANTES.

réunit en deux chefs toutes les extrémités des fils, comme dans la suture de Leclran , réduit les parties dans le ventre , et maintient à l'aide d'un morceau de diachylum au dehors , ces chefs que l'on retire lorsque l'agglutination a eu lieu; on coupe alors un des chefs des fils au niveau de la peau , et on exerce sur le chef opposé de légères tractions (i).

Cette modification ne nous paraît pas heureuse, les parties ne sont pas parfaitement assujéties , et les moindres efforts de dilatation ou de resserrement de l'intestin peuvent changer les rapports des lèvres de la plaie , détruire leur contact et permettre un épanchement dans le ventre.

Troisième procède. Le procédé de I\L Lcmbert me semhle bien avoir des avantages sur celui de M. Jobcrt, mais je crois le suivant meilleur encore ; il consiste, comme dans les précédons , h renverser en dedans les lèvres de la plaie, de manière à adosser entre elles les surfaces péritonéales de l'intestin, et à les mettre en contact, puis on traverse le dos de chaque repli avec une seule aiguille armée d'un fil, en allant de l'un h l'autre alternativement de manière \ ramener chaque fois le fil sur les lèvres de la plaie; ou bien , sans renverser d'abord en dedans les lèvres de la plaie , on traverse l'intestin à deux lignes d'une de ces lèvres , et d'un seul trait d'aiguille de dehors en dedans et de dedans en

(i) Voici le procédé de M. Jobcrt, tel qu'il le décrit lai-iuème dans son Mémoire sur les plaies du canal intestinal, i Safi , p. 28; et dans son Traite théorique et pratique des maladies chinirgicales du canal intestinal, 182g, I. I,p. 75.

e< Pour exécuter ce procédé ou lave les bords àé la plaie avec de l'caa » tiède , on les renverse en dedans avec l'aiguille , et on passe dt-s (ils trans- » vcrsaleinent dans les bords , en ayant soin qu'ils soient assce rapprochés n pour que les parties qui se trouvent dans l'intervalle ne fassent point » hernie, et que les séreuses restent en contact immédiat. Les fils sont en- » suite ramenés nu dehors et maintenus suivant le procédé de Ledran, »

TRAITEMENT. SUTtJTlES PAR ADOSSEMENT. i85

dehors, ou le traverse de môme sur la lèvre opposée, et on ramène ensuite , chaque fois , le fil d'uu côté à l'autre de manière h former au dessus des lèvres de la plaie, dont les Lords se trouvent alors renversés en dedans , une espèce de spirale , comme dans la suture du pelletier.

Dans cette suture, les lèvres de la plaie sont rapprochées et maintenues rapprochées , non-seulement dans les points où elles sont traversées par le fd , mais aussi dans les intervalles de Ces points , h l'aide de la spirale que forme le fd qui presse également toute la longueur de la plaie. Cela fait , on réduit les parties dans le ventre en retenant au dehors, et en fixant h chacune des extrémités de la plaie , les bouts du fil qui a servi à faire la suture. L'époque de la réunion étant arrivée , on coupe tout près de la peau une des extrémités du fil, et on tire légèrement sur l'autre, de manière à l'entraîner en dehors.

Cette suture a l'avantage de n'exiger qu'un seul fil et une seule aiguille, et d'être d'une exécution très-facile.

Procédé de M. Lembert pour les plaies qui intéressent toute la circonférence de Cintestin. Dans les plaies qui intéressent toute la circonférence du canal intestinal, M. Lembert emploie pour les réunir, le même moyen que pour les plaies longitudinales. Ce procédé s'exécute d'une manière tout-à-fait semblable à celle qui est mise en usage dans le cas de division parallèle ou oblique h l'axe de l'intestin, c'est-h-dire par le simple renversement en dedans de chaque bout d'intestin, et par le maintien de cet état des parties , \ l'aide de la suture à points séparés : on a seulement la précaution de mettre un fil de chaque côté du mésentère, et de bien faire correspondre les portions d'intestin.

^utre procédé. Nous croyons encore plus simple et plus efficace pour cette section complète de la circonférence de l'intestin, le procédé que nous avons conseillé dans le

l86 BLESSURES l'An ARMES TRANCHANTES.

cas de plaie longitudinale ou parallèle b l'axe de l'iulcslin^ c'est-à-dire le renversement en dedans des deux Louis de l'inleslin, renversement suivi de l'application de la suture du pelletier.

Si quelque chose pouvait donner du poids îi notre opinion, c'est que M. Lcmhert lui-même ait été conduit à penser comme nous sur ce point, et ait substitué la suture en spirale aux points séparés qui constituaient ses procédés.

Pour exécuter ce procédé, on place le malade comme il a été dit plus haut. Il est inutile de chercher à distinguer le bout supérieur du bout inférieur, ce qui évite des difficultés et des lenteurs dans l'opération. Le chirurgien introduit l'indicateur de la main gauche dans un des bouts de l'intestin , il le fixe entre ce doigt et le pouce ; saisissant, alors une aiguille armée d'un fil entre les trois premiers doigts de la main droite , il traverse ou partie , ou totalité de l'épaisseur des parois de l'intestin , h une ligne et demie de sa plaie , et le plus près possible du mésentère : il attire h lui le fil de manière à laisser en dehors de la suture un bout de quatre ou cinq ponces qu'il confie ti un aide , puis, saisissant le bout opposé de l'intestin, il le traverse aussi de la même manière , et tout près du mésentère encore ; ces deux premiers points étant faits , on revient au premier, puis au second bout de l'intestin en faisant passer chaque fois , comme dans la suture du pellclicr, le fil par dessus les lèvres de la plaie, jusqu'à ce tiue enfia après avoir parcouru toute l'étendue de la plaie de l'intestin , on soit parvenu au mésentère vers lequel la suturc avait été commencée et où elle doit être terminée: on régularise alors Ta suture , î» l'aide d'une pince et en donnant à tous les points du fil le même degré de tension. On réduit ensuite les parties dans le vcntpc, et on fixe les