TRAITEMENT. — SCTURES PAU ADOSSEMENT

deux hauts du û\ aux deux extrémités de la plaie : on les laisse cinq ou six jours en place , temps au bout duquel on peut les ôter , en coupant un d'eux au niveau d^la peau et en exerçant sur l'autre de légères tractions qui suffisent pour en débarrasser l'intestin et la plaie.

Si l'on craignait que le fd tourné en spirale dans toute l'étendue transversale de l'intestin ne put. pas focilement cire enlevé, il suffirait, pour pi'évenir cette difficulté, de passer du côté de la convexité de l'intestin, et dans une des anses de la spirale, un fd noué et de le retenir au dehors ; la réunion opérée , on couperait les deux bouts du fil de la suture au niveau de la plaie , et on exercerait de légères tractions sur ce bout passé dans la spirale, afin d'avoir lefil qui a effectué la réunion. Il vaudrait mieux encore, lorsque la réunion est faite , couper les fils au niveau de la peau et les abandonner h eux-mêmes. L'expérience a prouvé, ainsi que nous l'avons déjà dit, qu'ils tombent dans le canal intestinal , et qu'ils sont expulsés par l'anus au bout d'un temps quelquefois très-court.

Cette suture n'exige , comme celle que nous avons proposée pour les plaies longitudinales du canal intestinal, qu'un fil et une aiguille simples ; elle n'exige aucune distinction du bout supérieur et du bout inférieur de l'intestin , aucune section du mésentère, aucun renversement préalable de la plaie; car ce renversement s'exécute consécutivement, et par un effet nécessaire de l'application des fils h la face externe de l'intestin. Nous avons vérifié avec M. ^em'ùcrt que , lorsque cette suture est faite à l'intestin, celui-ci supporte aisément une distension assei; considérable par une colonne d'air soufilé dans sa cavité et sans le laisser échapper, et qu'il ne résulte enfin de cette suture, quoiqu'elle soit circulaire, qu'un faible rétrécissement du calibre de l'inlcslin, rétrécissement qui est

l88 BLESSURES PAR ARMES TRiNCHAUTES.

incapable de s'opposer à la libre circulation des matières.

Les sutures par adossement ne peuvent agir que sur des membranes séreuses ; elles ne peuvent convenir en aucun autre cas ; l'adossement des surfaces cutanées, par exemple, amènerait un obstacle invincible h la réunion d'une plaie.

QUATRIÎiME GENRE.

Sutures par invagîiia\ion.

Les sutures par invagination ne peuvent être appliquées qu'aux plaies du canal intestinal, qui en ont divisé toute la circonférence. Cette méthode renferme plusieurs espèces : dans l'une, il y a invagination d'un bout de l'intestin dans l'autre; telle est la suture de Rkamdor; dans l'autre, il y a invagination avec renversement des tuniques des bouts dé l'intestin en dedans ; c'est-à-dire en euxmêmes; tel est le procédé de M. Johert. Dans une autre enfin , il y a invagination simple du bout supérieur dans l'inférieur , coxnme dans la suture de Rkamdor , mais il y a appui d'un corps étranger donné aux bouts de l'intestin divisé ; tels sont les procédés des (juatre mallrcs , celui de M. Denans.

Première espèce. — Sature de Jîhamdor. Dans ce procédé comme dans tous ceux qui consistent dans l'invagination d'un bout d'intestin dans l'autre, il faut, avant tout, distinguer soigueuscnieut le bout supérieur du bout inférieur, afin de ne pas placer celui-ci dans le premier. En eflet, quand le bout supérieur est introduit d|^s le bout inférieur, les matières passent avec facilité de l'un dans l'autre sans rencontrer d'obstacles, tandis que lorsque c'est le bout inférieur qui est dans le bout supérieur, les matières éprouvent dans leur circulation un obstacle de la part du bout inférieur, qu'elles refoulent et renversent

TRAITEMENT. SUTURES pAr INVAGINATION. 1 89

sur lui-même, et qu'elles peuvent môme faire sortir du bout supérieur, ce qui exposerait des épanchemens mortels dans le ventre. Sous le rapport de lu couleur, de la forme , du volume , rien ne saurait faire reconnaître et distinguer l'extrémité gastrique ou l'extrémité annale de l'inteslin. Un seul signe le fait reconnaître infailliblement, c'est la sortie, par le bout supérieur, de gaz, de boiîillie alimentaire ou stercorale, ou d'autres liquides colorés, comme le sirop de violettes ou autres liquides ingérés dans le but de faire reconnaître ce bout supérieur. Cet écoulement peut être provoqué par des frictions irritantes , par des purgatifs , par l'huile de croton tiglium , par exemple ; mais si ces moyens peuvent être employés avec succès , ils font perdre quelquefois un temps précieux. Néanmoins quand, par l'an de ces moyens, on est parvenu a reconnaître le bout supérieur du bout inférieur, on introduit le premier dans le second, avec ou sans section préalable du mésentère, et à l'aide d'une aiguille armée d'un 111 , et passée de la convexité de l'intestin , d'abord de dehors en dedans, et ensuite de dedans en dehors, en embrassant toute l'épaisseur de ses parois, on maintient les deux bouts invaginés dans celte situation. Les parties sont ensuite réduites dans le ventre , et les deux extrémités du fil retenues au deliors jusqu'à l'époque de la guérison. Alors on retire le fd comme il a dé'jk été dit.

Cette suture, ainsi que nous venons de le voir, n'offre pas de fortes garanties contre les épanchemens de matières stercorales dans le ventre; et d'après ce que dit IJeister ( i )

(i) Heister insthuûones chifiirgicce , t. I, p. 768, in-4. « Et excisa » magna intestinorum parte corrupta , binas partes extrenias , easdemijue » sanas , superiori inferiorem iiisinuata , letiiter per iiijectuin fiiuni con- » junxit. Iii abdomen reposait , filiqac eircuniducti opo ad vabins abdo- » minis atua5.it ; alque ita non modo cffecit ut cam vulnere conferves-

igO BLESSURES PAR ARMES TRANCHANTES.

<le l'élat des parties, lorsqu'elles furent examinées un an après la guérison , époque à laquelle la malade succomba h une maladie de poitrine, on voit que cette guérison ne s'effectue que par suite d'une inflammation qui se développe dans le péritoine des parties voisines , et non pas par suite d'une ajïdutinalion entre les deux bouts de l'intestin invag'iné. Rhamdor pratiqua une seule fois cette suture, sur «ne femme , dans un cas de hernie étranglée et gangrénée , après avoir retranché toutes les parties atteintes par la mortification. Il réussit, ainsi que nous l'avons dit.

Deuxième espèce. — Sature de M. Jobcrt. Voici la manière dont M. Jobcrt décrit son procédé ( Tra 'dc ihéoriquc et pratique des vialadies chirurgicales du canàl inlcslinal, lom. PSpag. 88).

0 L'appareil doit se composer des pièces suivantes : i" de ciseaux mousses; 2° d'une pince h disséquer; 5° de deux fds cirés doubles , arrondis, de même longueur; 4° d'aiguilles ordinaires; 5° d'aiguilles courbes , si l'on fait la suturc du ventre; 6° d'épongés, d'eau tiède, de plumasseaux , de diachylon gommé , de compresses carrées et d'un bandage de corps. M. Jobcrt divise son opération eu trois temps.

» Premier temps. — Dissection dumcscntcrc. Le malade , couché sur un lit, les jambes fléchies sur les cuisses, les

» ceret, et nil glaiinalîoncm qnotl rairnm videri poterat, inteslinum divi- » sam pci vcrrirct i scd fcinin.im quaqne veint ex ipsis njorlh fancibns >. rclralicrcr , fa-cibus poslea non per viilniis, scd pcr oniiin cgrcdic niilms. » Mulifr illa postca s;ina vixil; at post annwu ex picurilide abiit, atqoo .. in inciso cadavcrc inteslina divisa inicisc rnisns coidila dcprcbcnsa > gjint : qn.Tî ips.T niiiii nna cmn pnrtc abdominis cumqiia coahicriuil , .. dono didit; ra rpic adbnc in spirilus vini ssfcrvo , dnbii.^n;ibns a.it » duccuitbns ea 9rini.cr aUcndcrr possim, »

TUAlTEMENT. — SUTURES PAR INVAGINATION. ïgi

cuisses sur le Lassin et la poitrine sur l'abdomen , de manière que les muscles soient dans un état de relâchement tel, que l'on puisse agir facilement sur les organes lésés ; on lave l'intestin avec de l'eau tiède , et s'il est cbntus et déchiré dans une certaine étendue et dans des conditions peu favorables à la réunion, il faut retrancher cette partie avec des ciseaux. Ou dissèque le mésentère pour l'un et l'autre bout dans l'étendue da plusieurs lignes : il s'écoule toujours une plus ou moins grande quantité de sang, qu'il ne faut point arrêter; car c'est un obstacle aux accidens inflammatoires. Cependant si l'on craignait les suites de l'hémorrhagîe , on ferait des ligatures partielles avec des fds de soie, que l'on pourrait délier avant de réduire les viscères dans le ventre, puisque, quelques instans de ligature, avec destraction de la membrane interne et moyenne , sufQsent pour la formation du caillot et la cessation de l'hémorrhagie. C'est ce qui a fait réduire en principe h John, qu'il suffit décomprimer instantanément les artères avec une pince h disséquer pour arrêter l'hémori^hagie sans retour.

» Second temps. — Introduction des aiguilles. Le chirurgien saisit le bout supérieur de la main gauche , et de la droite , armée d'un fil de six à huit pouces , muni h ses deux extrémités d'une aiguille droite moyenne en longueur et en épaisseur , il traversé avec une des aiguilles la paroi antérieure de dedans en dehors, h trois ligues do la division, de manière à former une anse dont la convexité est dirigée en haut et la concavité en bas ; cette anse est abandonnée à un aide. Alors le chirurgien passe de la même manière, dans le point correspondant de la paroi postérieure , un même fil dont un aide est encore chargé; puis il procède avec les doigts, ou mieux avec une pince à disséquer, au renverscmcjat du bout inférieur dyns lui-même.

Tf)'2 BLESSURES PAR ARMES BRANCHANTES.

de manière que la séreuse se trouve h sa face interne. Pour ce moment de l'opération , on choisit un instant de calme de l'intestin : on pourrait aider h ce renversement en promenant sur ses Lords un pinceau trempé dans une dissolution très-légère d'extrait aqueux d'opium.

» Les fds dont on se sert, dans ce second temps de l'opération, doivent être passés comme je l'ai dit h trois lignes de la division , sans quoi les Loras pourraient se déchirer, ce qui d'ailleurs est difficile , surtout si les fds sont bien cirés. Cette dernière précaution est bien importante, car les fils cirés sont ceux qui coupent le moins promplement.

D Troisième temps. — Invagination. Le renversement du bout inférieur achevé , lé chirurgien y introduit le doigt indicateur de la main gauche pour empêcher le dédoublement et servir en même temps de conducteur anx aiguilles. Du pouce et de l'index de la main droite, il saisit les deux aiguilles du fd antérieur qu'il a mises ds nouveau , les fait 2:lisser sur le bord radial du doisrt introduit dans le bout inférieur dont il traverse de dedans en dcliors la paroi antérieure doublée, en faisant ressortir les aiguilles h la distance d'une ligne l'une de l'aulrc. Elles sont de nouveau confiées h un aide ; puis , saisissant de même le second fd , le chirurgien fait glisser sès aiguilles sur le bord cubital du doigt introduit, et, traversant la paroi po.<térieurc , il se comporle comme avec les autres. Alors, retirant les doigts au moment où les deux bouts sont presque abouchés, il saisit les extrémités de chaque fd, et, par de légères tractions , il introduit peu 5 peu le bout supérieur dans l'inférieur en s'aidant pour le pousser d'un corps rond et poli.

» Apres avoir réduit l'intestin dans la cavité abdominale , on place au bord inférieur de la plaie les fds préalablement réunis, maintenus à l'extérieur avec un morceau de dya-

TRAITEMENS. SUTUHES PAU INVAGfNATION . ïg3

chilon gommé, et recourbés pour venir s'attacher à la pièce la plus fixe de l'appareil, qui se compose d'un plumasseau enduit de cérat , de quelques compresses et d'un bandage de corps.

»Le quatrième ou le cinquième jourla cicatrice est faite; on peut retirer les fds et panser à plat. »

II n'est personne qui n'aperçoive ici les difficultés et les dangers de ce procédé. La complication et les difficultés naissent de la multitude des opérations successives dont se composent la section du mésentère , le placement des fds à travers le bout supérieur , son invagination dans le bout inférieur, etc., etc. Le danger vient surtout de la section des artères du mésentère, danger qu'on prévientou auquel on remédie , il est vrai, par la ligature ou la torsion , mais ce qui n'çst pas moins une complication. Ici nous devons le dire, tout en laissant à M. Jobert l'honneur des principes , l'avantage reste encore au procédé de M. Lembert et à celui que nous avons conseillé ( F', plus haut ).

Troisième espèce. — Sutures par invagination avec introduction et appui de corps étrangers. Les sutures par invagination avec un corps étranger présentent plusieurs procédés. Dans l'un, une carie ou un morceau de carton roulé en cylindre est introduit dans le canal intestinal; dans l'autre c'est une trachée; enfin, dans un troisième, ce sont des anneaux en métal.

Procède des quatre maîtres. — Suture sur une carie, u/i carton, ou une trachée. Cette suture exige, i° une' carte reployée suivant sa longueur ou sa largeur, ou un' morceau de carton de môme dimension , de manière à ce que ses bords se recouvrent; 2" un fil armé d'une aiguille droite h chacune de ses extrémités.

Cette suture exige , comme celle de Jlhamdor, qu'on