CHAPITRE XII

Traitement des blessures produites par des armes à feu.

Ayant déjà parlé des contusions (voy. plus haut), nous ne devons parler maintenant que du traitement des plaies.

Le traitement des plaies produites par les projectiles ^ancés par les armera feu , est local ou général.

Ce dernier comprend le repos du corps et de l'esprit, la diète à divers degrés, les boissons de diverse nature, les saignées, les lavemens, les émoUiens, les purgatifs ? les vomitifs, les antispasmodiques, les toniques suivant les cas, etc.

Le traitement local varie suivant la forme de la plaie, son siège, son étendue, sa gravité, ses complications, etc.

Nous commencerons par le traitement local des plaies les plus sisiples.

Section I"^.

Traitement des plaies simples produites par des armes à feu.

Quand nous avons envisagé les plaies par armes à feu, d'une manière générale, nous avons dit qu'il existait entre xme plaie faite par une balle qui a simplement traversé les cbairs , et celle qui résultait d'une arme piquante, uneressemblance très-grande. Cette comparaison nous mène à un tiaitement à pou près pareil. En effet, arrêter l'hémorrliagie s'il y en a (voy. plus bas, Hémorrliagies), extraire les corps élangers (voy. plus bas. Extraction des corps étrangers), prévenir riuflammallon ,

444 XKAITEMEJNT DES BLESàUKES

donner une issue facile à la suppuration, et aux parties mortes qui doivent se séparer des parties vivantes , telles sont les indications que nous fournissent ces sortes de plaies, pour les amener à cicatrisation. Le premier moyen à employer pour obtenir ce résultat, c'est de changer la nature de la plaie , et de la convertir autant que possible, en une plaie fraîche et saignante. C'est par des incisions convenablement faites , par le débridement en unmot, qu'on doitgénéralement commencer le traitement decesplaies, et qu'on prévient ordinairement les accidens inflammatoires., l'étranfirlement, et toutes ses suites. En effet , dans ces derniers temps , quelques chirurgiens ont voulu ne point pratiquer de débridement, et ont eu rexecours seulement aux sangsues, aux saignées , etc., pour prévenir les inflammations par étranglement. Ce traitement a pu réussir quelquefois -, mais eu se privant de celle ressource précieuse du débridement, pour se borner aux évacuations sanguines locales et générales , et aux éinolliens, on a souvent laissé naître des accidens qu'on aurait pu prévenir. Les deux cas suivans en sont la^ preuve.

OBSERVATION CINQUANTE-KBUVIÈME.

Le nommé Béguin , reçu dans le mois de septembre l83oàla maison de convalescence de Saint-Cloud, avait été atteint, dans les combals de juillet i85o, d'une balle aux parties molles de la hanche^ il fut reçu dans un des principaux hôpitaux de Paris. Aucun débridement ne fut fait-, des sangsues en nombre considérable et renouvelées plusieurs fois furent appliquées aux ouvertures d'entrée et desortie de la balle. Un énorme abcès se forma , et nécessita deux ouvertures , l'une en avant, l'autre en arrière de la hanche. Des fusées purulentes se formèrent de tous les côtés, et uc tarirent qu'au bout de plusieurs mois.

PAR AUMES A FEU.

OBSERVATION SOIXANTlJiME.

Le nommé Henry, également reçu à la maison de convalescence de Saint-Cloud, avait reçu en juillet i83o, un coup de feu à la jambe. La balle n'avait fait que traverser les parties molles. Deux cent quarante sangsues lui furent successivement appliquées^ et ou crut pouvoir ainsi éviter les débridemens. Mais une inflammation fort grave se déclara , et de vastes abcès suivis de fusées purulentes dans diverses directions , se formèrent dans l'épaisseur du membre , et ne tarirent qu'au bout d'un temps fort long. Le malade fut ainsi plusieurs mois à guérir d'une maladie qui, traitée d'une manière plus méthodique , aurait pu être guérie en quelques semaines.

Ces incisions qui constituent le débridement doivent être faites à l'ouverture d'entrée et à l'ouverture de sortie des balles, et surtout à celle qui est la plus déclive. Elles doivent s'étendre dans tout le trajet de la balle, de manière que les doigts introduits parles deux orifices passent librement, et se rencontrent sans trouver aucune gêne. Quant à la manière de les pratiquer, voyez Etranglement (1). Mais si on ne peut sans exposer le blessé à de graves accidens, se dispenser dans le plus grand nombre de cas d'avoi r

(i) Hunter pense que rmilité des débridemens a été exagérée, que , généralement , ils augmentent l'inflammation ; que des Blessures qui n'ont point été débridées , guérissent ordinairement pins vite que d'autres qui le sont, et qu'il y a seulement un petit nombre de circonstances où l'incision peut être avantageuse. Botal s'était déjà élevé contre les débridemens. Les Anglais, dit Samuel Cooper {DicC. de ch r, pratique, tora. 2, p. 822), emploient très-rarement le bistouri dans les plaies par armes à feu, et si jamais encore ils l'emploient, ce n'est que pour extraire des balles, des esquilles d'os, et d'autres corps étrangers, ou pour faciliter rapplioalion des ligatures sur les vaisseaux blessés, [ISole des rèdacieurs.)

recours au débridemeat, sur les membre s volumineux, et enveloppés d'une forte aponévrose, comme la cuisse, la jambe, le b'as, etc., etc., il y a des parties où les débrideruens sont moins nécessaires , et même où ils sont tout- . à-fait inutiles, telles sont celles qui sont peu fournies de cbairs, et dont le volume dépend principalement des os, comme la tête ou la poitrine , lorsque les balles n'ont traversé qu'une faible partie de l'épaisseur d'un membre, etc, etc.

Ainsi le débridement dans les plaies par armes à feu ne doit point être pratiqué par routine , mais avec discernement, et d'après des indications suffisantes, fournies par lanalurede la partie blessée et les complications qui existent actuellement ou qui peuvent survenir. Il ne faut pas non plus que ces débridemens soient trop précipités. En effet , on a observé que , dans le cas de plaies par armes à feu, accompagnées de commotion et de stupeur dans la partie blessée, ou de stupeur générale, ils étaient fàclieux , et que, surtout, s'ils étaient très-grands et multipliés , ils accéléraient la mortificatiôn des parties, dont la vitalité avait été affaiblie. Dans ces cas de plaies accompagnées de commotion ou de stupeur, lorsque ces débridemens sont nécessaires, il faut attendre pour les pratiquer, que cet état général et local soit dissipé , c'est-à dire que l'action organique des parties soit rétablie. Alors, non-seulement on les fait sans risques, mais même avec le plus grand avantage. Immédiatement après le débridement, une bémorrhagie assez abondante se fait souvent par les plaies. Elle est Irès-favorable, et prévient même les accidens inflammatoires, quand elle est modérée. Néanmoins elle exige de la surveillance de la part du cbirurgien.

Quand les débi-idcmens ont été faits, ou bien s'ils

PAR AHMES A FEU. 44?

n'ont pas ëté jugés nécessaires, on procède au pansement de la partie blessée. Ce pansement doit être simple et doux. On n'a plus recours de nos jours à ces pansemens irritans, aux topiques spiritueux et autres , don ton faisait un si fréquent usage au grand détriment des blessés, (i) Ces irritans sont éminemment contraires à l'intention que l'on a de procurer le dégorgement des cbairs, la chute des escliarres, et une suppuration convenable. Du linge fin , enduit de cérat , et percé d'une infinité d'ouvertures pour le passage de la suppuration , de la cbar-

(i) Nous ne parlons pas de ces diverses espèces de topiques depuis long-temps abandonnés par ceux qui pratiquent la saine chirurgie, et qui sont encore mis cependant en usage par quelques peuples peu avancés dans l'art de guérir, par les Arabes entre autres, qui , suivant M, Larrey ( Mémoires militaires, tora. P'', pag. 224 )» brûlent de la poudre à canon sur les plaies pour les guérir. Ce célèbre chirurgien traite les plaies par armes à feu d'une manière qui lui est propre. Après avoir débridé les plaies , il les panse avec des substances légèrement toniques , comprime aussi légèrement les parties , afin de rétablir le jeu de la circulation, autour de la plaie, de faciliter la chute des escharres, et de dissiper les symptômes généraux de la commotion, et d'une autre part, afin de mettre obstacle à un gonflement consécutif trop considérable et de prévenir 1 éréthisme local. Les moyens employés dans ce double but sont simplement l'onguent de styrax étendu sur du linge fenêtré, delà chaipie, des compresses imbibées de vinaigre camphré froid , et une bande méthodiquement serrée. Quant aux saignées locales par les sangsues, M. Larre) les emploie très-rarement; il prétend que souvent elles favorisent les congestions sanguines; il préfère les ventouses scarifiées. Il lève les premiers appareils des plaies par armes à feu le plus tard possible. En juillet i83o, il leva le premier appareil du quatrième au huitième jour. Il le renouvela beaucoup plus tard pour les plaies compliquées de fractures; et, souvent, il a laissé appliqué dans ces cas l'appareil permanent, et il ne l'a ôlé que du quarantième au soixantième jour. La règle générale pour ce célèbre praticien est, que les pansemens rares doivent être regardés comme exerçant une grande influence sur l'heureuse terminaison des plaies par armes à feu. ( Fo/ez la Relation chirurgicale des événemens de juillet i83o , à l'hôpital du Gros- Caillou, par M. Hippolyte Larrey, chirurgien sons-aide-major).

( Note dts rédacteurs. )

pio niollcllc pardessus pour la recevoir, des cataplasmes de farine de graine de lin délayée dans de l'eau de guimauve ou de pavots, sur lacliarpiej des compresses, des bandes et des appareils coioteutifs variés suivant la forme et la situation des parties , et irès-médiocrement serrés , etc., etc. (i) , constituent les pansemens les plus convenables (2). On supprime les cataplasmes émoUiens et narcotiques quand il n'y a pas d'inflammation , ou lorsqu'elle est passée. Lorsque cette inflammation est trop

(1) L'emploi de l'eau froide sur les plaies par armes à feu a été vanté par quelques auteurs (^Joiibert, Lombard, et antres). Guthrie dit avoir retiré j dans ces derniers temps, de grands avantages de ces pansemens chez les sujets doués d'une Lonne eonstilntion. Il mettait sur la plaie un peu de charpie trempée dans de l'huile , qu'il maintenait par des bandelettes agg'atinatives. Par dessus, il mettait une compresse, on plusieurs doubles de linge imbibés d'eau froide, et entretenus constamment mooiU lés par nne nouvelle eau, et même par de la glace.

Dans ces derniers temps , nous avons vu M, Sanson ai/iê employer à l'Hôtel-Dieu l'eau froide avec succès.

Mais souvent cette application des réfrigérans est désagréable aux malades, souvent même elle est nuisible, en produisant un refroidissement général, du frisson et des phlegmasies internes très- dangerenses. Lorsqu'il y a stupeur locale, ce froid pourrait hâter la gangrène, qui est imminente dans ces cas. L'emploi de ces topiques est soumis à beaucoup d'exceptions. Néanmoins, on ne peut douter qu'ils n'aient quelquefois des avantages. On lit dans le liiiUelin thérapciilique , tome 2 , page 395, que, sur les blessés par armes à feu de l'insurrection de juin 1882, reçus à l'hôpital Eanjou, MM. Marjolin et Blandin ont retiré de très-grands avantages des pansemens à l'eau froide et même à la glace.

(2) Les bandes roiih'es ne doivent point être appliquées sur les membres qui doivent rester dans l'immobilité, parce qu'il faut les soulever pour les renouveler. 11 convient mieux dans ces cas d'.ippliqucr des bandelettes séparées, comme on le fait pour les fractures, on des compresses longuettes et qu'on renouvelle très-aisément et sans remuer le membre.

Pour picvenir l'effusion du pus dans les appareils à facture compliquée , et l'obligation fâcheuse d'imprimer de fréqucns mouvemens aux nicnibres pour changer cet appareil, on pcnt, avec l)cauconp d'avantage, recouvrir immcdiatcment les conipicsscs d'une toile circe dans la-

PAn AIVMES A FEU. 449

forte, ou a recours avec beaucoup d'avantage aux applicalions plus ou moins nombreuses et réitérées de sangsues, autour des ouvertures d'entrée et desortie des balles. Dans les journées de juillet , j'ai eu pour ma part beaucoup à me louer de ces évacuations sanguines locales. Lorsque cette inflammation est trop faible, on a recours à quelques slimulans^ à des toniques, à l'onguent digestif, ou bien encore à des lotions d'eau tiède dans laquelle on met quelques gouttes de liqueur de Lahar~ raque. Cette eau, légèrement chlorurée, stimule suffisamment les cliairs sans trop les irriter, et a l'avantage de diminuer et même de détruire presque complètement et avec une grande promptitude la mauvaise odeur des escbarres. Nous avons fait usage de cette eau en i83o, avec le plus grand succès (i).

Rien n'est plus mauvais que le mode de pansement qui consiste à introduire de grandes masses de charpie dans les blessures étroites, et en particulier dans les plaies par armes à feu. Le but qu'on se propose et qui est d'empêcher la réunion des lèvres des plaies , est atteint sans

qnelle s'amasse la suppuration, et qni préserve ainsi les bandelettes. M. Roux a fait usage avec beaucoup de succès de ce moyen.

( Note des rédacteurs, ) (i) Sur lin blessé en ville, M. S... .,, que M. Diiptijtren avait congé à l'un de nous (M. Paillard), nous avons eu l'occasion de remarquer un phénomène très-singulier produit par les pansemens faits avec de l'eau chlorurée. C'est l'absence presque complète de la suppuration. M. A... S... avait reçu à bout portant un coup de pistolet de poche dans les bourses. La balle, en plomb, très-petite, traversa le testicule droit , et se logea à la partie interne et supérieure de la cuisse gauche. M. Diipiiytren débrida la plaie. Les pansemens furent faits avec de la charpie trempée dans de l'eau chlorurée; les escbarres se détachèrent par petites portions et la plaie se ferma sans presque fournir de suppuration.

( Note des rédacteurs, )

45o TRAITEMENT DES BLESSURES

cela, car l'escharre qui se trouve ordinairement à la surface de la plaie, rempcche de se fermer. Par l'introduclion de la cliarpie dans ces plaies , on rend plus facile et plus prompte l'arrivée des accidens inflammatoires. Celte méthode doit donc être tout-à-fail rejetée, et les pânsemens doux et émolliens dons nous avons parlé doivent lui être substitués. Autrefois , quand une balle avait fait deux ouvertures , ou établissait souvent dans sou trajet un sélon , dans le but de prévenir une réunion trop prompte , de donner un libre cours au pus , et de favoriser la sortie des corps étrangers. On a renoncé depuis long-temps à ce séton , qui est un corps étranger luimême , lequel devient la source d'inflammations quelque-:^ fois très graves, et n'a d'ailleurs qu'un très-petit nombre des avantages qui lui out été alti'ibués.

On ne doit lever le premier appareil que l'on a posé sur les plaies qu'au troisième ou quatrième jour, à moins que quelque circonstance particulière ne s'y oppose, telles que des douleurs très -vives, des hémorrliagies, etc., etc. , et ne forcent à s'assurer de l'état des cboses. Quand on a appliqué des cataplasmes émolliens, on se contente pendant les premiers jours de les renouveler matin et soir pour qu'ils ne s'aigrissent pas, et on ne touclie à la cliarpie et autres pièces qu'aux époques ci-dessus indiquées.

Le troisième ou quatrième jour de l'application de l'appareil , les pièces qui sont immédiatement sur les plaies sont détachées par la suppuration et s'enlèvent sans douleurs. Le cérat dont est euduite une des faces de la compresse trouée qu'on applique maintenant sur la plaie , contribue pour beaucoup à l'enlèvement de toutes les pièces de l'appareil sans douleurs. On rcnou-

PAK ATIMES A FEU. 4^1

velle ensuite les pansemens , suivant l'abondance de la suppuration, tous les jours seulement, ou deux fois par jour, et plus souvent encore, s'il est nécesaire (i).

Lorsqu'il y a un engorgement non inflammatoire et que l'on redoute la gangrène de la partie blessée, on a recours à des topiques locaux actifs, stimulans, spiritueux, tels qu'une décoction de quinquina rendue plus active par l'addition d'alcool campliré, des décoctions de diverses plantes aromatiques, etc., etc.

Sous l'influence de ces divers traitemens locaux , les escliarres tombent, la suppuration s'établit, l'inflammation se maintient dans des bornes convenables , la plaie se ferme et guérit en présentant une cicatrice plus ou moins enfoncée à chacune des ouvertures faites par la balle. Cet enfoncement se remarque surtout à l'ouverture d'entrée (voyez Cicatrices).

Le traitement général des plaies simples faites par des balles doit être réglé sur l'état du malade, et sur les complications qui peuvent survenir. Si l'inflammation locale et la réaction générale sont vives , on aura recours dans les premiers jours à la diète, au repos , aux boissons délayantes , rafraîchissantes , aux saignées générales , ou aux antispasmodiques, s'il survient des accidens nerveux. On doit surtout faire attention à l'état des pre-

(i) Dans les grandes chaleurs, des vers se développent souvent dans les plaies. M. Larrej a observé très-souvent celte complication en Egyplç. Il s'est assuré que , non-seulement la présence de ces vers n'était pas nuisible aux plaies, mais qu'elle leur était peut-être même favorable, car ils rongent les escharres, dont ils hâtent ainsi la chute. Ils semblent surtout avides des malières putréllées , et n'attaquent pas les parties vivantes. An surplus, si ces vers incommodent, une dissolution de camphre, dans laquelle on trempe des compresses, suffît pour les détruire et empêcher leur développement nouveau, (Relation chirurgicale de M. Hypp. Larrej-; (loc. cit.) {Note (les rédacteurs.)

45îa TUAITEMENT DES BLESSURES

mîères voies; et, suivant le cas, on aura recours à des saignées locales, pratiquées sur l'abdomen ou à l'anus, à des purgatifs, et même à des vomitifs, pour évacuer ce que contiennent l'estomac et les intestins. Les malheureux et les militaires en campagne ont si souvent l'estomac et les intestins remplis d'alimens de mauvaise qualité, que les viscères sont irrités ou affaiblis, et détériorés , et qu'il résulte de cet état les plus funestes maladies , et particulièrement des fièvres de mauvais caractère. On prévient ces fâcheuses complications par le moyen que nous venons d'indiquer 5 on peut même , dans certains cas, avoir recours à des toniques, et à des fortifians lorsque les malades sont affaiblis par la misère et les souffrances. Quand les choses se passent régulièrement, et qu'aucune complication fâcheuse ne se présente , que les accidens inflammatoires sont dans un degré modéré, que la suppuration est bien établie, on diminue la sévérité de la diète , et on augmente peu à peu les alimens du malade, surtout s'il les digère bien.

La diète doit être généralement employée dans nos climats tempérés; non pas cette diète rigoureuse, mortelle , que quelques médecins font observer par système à leurs malades, mais celle qui consiste pendant les premiers jours , dans l'absence de tout aliment, et au bout de quelque temps dans l'administration de quelques bouillons, et de potages légers. Il ne faut point avoir recours à une diète trop sévère 5 elle affaiblit beaucoup les malades, les empêche de réagir contre les causes affaiblissantes nombreuses au milieu desquelles ils se trouvent placés ; et ce n'est ensuite qu'avec beaucoup de peiue et de temps qu'on peut les ramener à une alimentation convenable, resiomac ayant pour ainsi dire perdu la faculté de di ' gérer.

PAU AUMES A FEU. 4^^

A l'occasion de ces diètes excessives que quelques médecins systématiques font observer à leurs malades , je rapporterai le fait suivant qui ne sera peut être pas déplacé ici :

« Une dame, épouse d'un juge à la cour royale , était atteinte d'une prétendue gastrite, et après l'application d'un nombre infini de sangsues à l'épigastre , elle était soumise depuis deux ans à un régime diététique des plus sévères ; elle ne sortait jamais de l'usage de l'eau gommée et de l'eau de veau. Si on essayait le moindre aliment , elle avait de suite une indigestion ou des vomissemens 5 ce qui confirmait dans l'idée que la plilegmasie durait encore. De là , le conseil de continuer encore la diète et l'usage des boissons émoUientes. D'autres médecins , convoqués pour avoir de nouveaux avis, ne pensèrent pas comme le médecin qui traitait habituellement cette dame; ils conseillèrent d'augmenter graduellement la quantité d'alimens que l'on donnait à la malade, malgré les vomissemens et les indigestions. Celte prescription fut exécutée, la malade put digérer et elle se rétablit prompteraent. » ^

La diète doit être gouvernée d'ailleurs suivant les constitutions, les habitudes, les localités; telle diète qui serait mortelle dans un climat froid , est absolument nécessaire dans un pays chaud ou tempéré. Que penser, par exemple, delà diète russe appliquée à un habitant du midi? Des alimens difficiles à digérer, de l'eau-de-vie, du vin, étaient donnés aux Russes à Paris, en i8i4, pendant les périodes aiguës de leurs maladies, pendant les époques inflammatoires de leurs blessures, et ils n'en éprouvaient aucun inconvénient. Bien au contraire,

lorsqu'on les soumettait à la diète française, ils s'affaiblissaient rapidement et à un tel point qu'ils ne tardaient point à succomber.

Les boissons doivent être de nature différente aux diverses périodes des blessures-, c'est ainsi que pendant la période de stupeur , il faut faire usage des boissons toniques , spiritueuses , et dans la période inflammatoire de boissons délayantes et émollientes ; enfin , dans la période de suppuration , de faiblesse et d'atonie , il faut revenir au vin, au quinquina, aux fortifians.

Les évacuations doivent attirer aussi l'attention du chirurgien 5 il faut vaincre les constipations opiniâtres dont beaucoup de malades sont souvent atteints 5 car les efforts qu'ils font pour aller à la garde- robe , efforts proportionnés à la niasse des matières accumulées , donnent quelquefois lieu à des bémorrhagies consécutives -, il faut donc de temps en temps donner quelques purgatifs , ou pour mieux dire quelques laxatifs. On doit veiller aussi à ce que les urines ne séjournent pas trop long-temps dans la vessie. La position horizontale et le décubitus sur le dos, est une des raisons qui font que les malades vident difficilement leur vessie. Plus de vingt-cinq blessés ont présenté cet état eu jaillet i83o. Dans cet état, la vessie n'est jamais vidée qu'incomplètement 5 il ne sort qu'une quantité d'urine très-inférieure à celle qui est déposée dans cet organe, et les malades finissent par uriner, comme on dit, par regorgement. Il faut, dans ces circonstances , les sonder plusieurs fois par jour.

Les vc'Iemens dont son couverts les malades doivent encore être bien surveillés. Il faut qu'ils no soient ni trop épais, ni trop lourds, ni trop chauds, ni trop légers; il faut couvrir modérément les malades, afin qu'ils

PAR Ahmes a fbu.

ne soient ni en sueur, ni susceptibles d'être refroidis, et par suite, dans le cas de contracter des inflammations viscérales plus ou moins graves.

Vair des lieux ^ dans lesquels sont réunis les malades, doit aussi attirer particulièrement l'attention des chirurgiens 5 il faut que cet air soit salubre autant que possible 5 mais l'air le meilleur peut être vicié par l'accumulation des blessés dans le même local , par l'odeur de la suppuration sortie de leurs plaies, par celle de la gangrène, etc. , etc. -, aussi doit-il être souvent renouvelé, sous peine de voir naître les fièvres d'hôpital , la pourriture d'hôpital, etc. , etc. j mais il faut, dans cette circonstance, user de certaines précautions dont l'omission peut devenir funeste. {F oj. Tétanos.)

Le repos du corps et de la partie blessée est une condition première dans le traitement des plaies par armes à feu 5 c'est ce qu'il est très difficile d'obtenir aux armées. On a joui en i83o à l'Hôtel-Dieu et dans les autres hôpitaux de Paris, de l'avantage pour les blessés d'une résidence permanente, ce qui n'a certainement pas peu contribué à éviter les accidens que l'on observe si souvent à l'armée.

Le repos long-temps prolongé et dans la même atti- . .tude donne lieu cependant à certains inconvéniens , à des douleurs , à des i-ougeurs , à des excoriations sur les parties sur lesquelles repose le corps 5 les escharres deviennent très-communes au talon, au sacrum, au grand trochanter, aux épines du scapulum, etc. On remédie, ou du moins on pallie cet accident en changeant de temps en temps les malades de lit. On emploie sur les lieux menacés d'escharres les lotions à la fois réso-

456 TUAITEMENT DES BLESSUIIES

lutîves et Stimulantes, comme par exemple celles qui sont faites avec de l'ace'tate de plomb et de l'eau-de-vie: on place sur les parties menacées, des matelas de charpie fine et molle enduite de cérat, charpie que l'on coud sur le linge afin qu'elle ne se roule point et qu'elle n'agisse point comme corps contondant. La disposition a avoir des escharres est quelquefois tellement grande chez certains individus que, quoi qu'on fasse, elles sont trèspromptement produites -, on fait bien cependant de ue négliger aucune précaution pour les prévenir.

Le calme de l'esprit est une chose fort importante pour le bien-être des malades et pour leur prompte guérison. Il leur faut, autant que possible, l'absence de toute émotion morale triste ou gaie.

Les visites d'apparat, ou de forme, celles qui ont été faites , en i83o, à l'Hôtel-Dieu, par le préfet provisoire de la Seine, M. Alexandre Delaborde , par madame la duchesse d' Orléans ^ devenuedepuis reine des Français ^ celle du général Lafayette etc. , visites faites dans un but très-louable, sans doute, celui de consoler l'humanité souffrante, et de lui donner l'espérance d'un meilleur avenir , ont eu ordinairement un fâcheux effet sur les malades. Ces visites ont placé nos blessés dans un état d'exaltation qui a amené souvent des inflammations , du délire, des liémorrhagies , etc. , etc. , et la mort de quelques individus a été certainement provoquée par ces circonstances. Les visites particulières faites par des parens , des amis , des étrangers , ont produit des effets semblables par suite des émotions de peine ou de plaisir qui ont eu lieu. Indépendamment des émot'ons provoquées par les visites des étrangers, ces visites ont ou un autre inconvénient très-grave > c'est celui qui résulte des

l'Au ahmks a feu. qbrj

aliraens apportés ordinairernent aux malades , alimcns pris par ces derniers avec imprudence et de manière à produire des indigestions qui ont été causes d'accidens funestes.

Ces faits devraient conduire à adopter pour les hôpitaux , la mesure de ne laisser voir leurs parens aux malades que lorsque les premiers accidens des blessures sont passés, c'est-à-dire au bout de quinze jours ou trois semaines.

Enfin une dernière circonstance tout-à-fait accidentelle et qui n'a pas cependant eu une influence moins fâcheuse sur le développement de quelques accidens que nous observâmes en i83o, c'est le bruit continuel de pétards, coups de fusil, boites, etc. , tirés en signe de réjouissance des événemens; tiraillerie qui a continué pendant plusieurs jours et d'une manière presque ininterrompue. Ces coups de feu ont produit sur plusieurs malades de l'insomnie, de la fièvre, du délire, des spasmes , des hémorrhagies et même le tétanos Le bruit du canon ou de la fusillade produit un effet semblable sur les soldats à l'armée (i).

(i) La mortalité fat pins forte pour les blessés de juin 1882 qae poar les blessés de juillet i83o. Cette observation ne fut pas propre seulement à l'Hôtel-Dieu, elle a été faite dans tous les hôpitaux de Paris. Quelle a été la cause de cette différence? A très-peu de variations près, la saison a été la même; les soins, le mode de traitement n'ont pas varié. Le choléra exerçait, il est vrai, sa fâcheuse influence, mais il était déjà très-diminué , et ce ne fut point au choléra que furent dus la plupart des décès chez les blessés. La cause principale, la cause majeure de la mortalité doit être rapportée aux influences morales. Dans les guerres de nation à nation, les chirurgiens militaires ont observé nombre de fois une différence énorme dans la mortalité des vainqueurs comparée à celle des vaincus. On pour*

Le besoin d'évacuer le pus contenu dans le trajet d'une plaie par arme à feu donne déjà la mesure de l'importance s^es débridemens qui sont si nécessaires pour éviter les inflammations avec étranglement. Mais il arrive très-souvent que ces débridemens ne suffisent point pour vider tous les amas de pus qui se forment par suite de l'inflammation éliminatoire , non seulement dans le trajet de la plaie, mais encore dans son voisinage. L'évacuation exacte du pus doit cependant être un sujet continuel d'attention de la part du chirurgien. Malgré les soins les plus empressés, malgré les panseniens fréquens et méthodiques , les appareils compressifs, etc. , etc , le pus peut séjourner dans divers points et surtout dans les environs de la plaie , et les accidens les plus graves résulter de son séjour, de son croupissement, de sa résorption 5 de là, une fièvre hectique , des inflammations internes , des dépôts purulens , etc. , etc. Il y a près d'un siècle que Ton disserta longuement sur ce reflux de la suppuration. Avant J .-L. PefiYpersonne n'avait bien connu aussi bien que lui les résultats de ce reflux et ses dangers. Depuis on a beaucoup disserté et écrit sur ce sujet, nous en traiterons plus bas.

rait alléguer les soins prodigués aux uns, refusés aux autres; mais, dans les mêmes hôpitaux, soumis aux mêmes traitemens, les soldats de l'armée victorieuse ont encore plus de chances de guérison. Or, la tristesse, le découragement, le désespoir qui accablent le moral des vaincus, agissent avec bien plus de force encore dans les guerres civiles. La joie du triomphe n'exalte pas tant non plus les vainqueurs, quand la doulenr d'avoir vaincu des concitoyens vient la corrompre. Cela s'est surtout remarqué en juin, et les blessés, dans quelques rangs qu'ils soient «oinbc^, •sonrais tons, plus ou moins, à cet abaticment moral, ont essuyé plus de dangers et rencontré pins d'enlravcs avant de parvenir à guérison.

(^Notc des rédacteurs.)

PAn AllMES A FEU. 4^9

( Voy, Abcès viscéraux considérés comme complication des plaies.)

Ces résultats si fàclieux de la résorption purulente sont des raisons puissantes pour déterminer le chirurgien à évacuer soigneusement le pus qui séjourne dans les clapiers, qui sont si fréquens dans les plaies par armes à feu. Mais «i on ne peut , malgré l'emploi bien entendu des moyens généralement recommandés, tels que la position, la compression , etc., etc., réussir à évacuer ce pus, il faut avoir recours à la contre-ouverture. C'est principalement sur le point vers lequel la nature a de la tendance à la faire qu'il faut la pratiquer. La tuméfaction de la partie, la douleur, la chaleur, la rougeur, la fluctuation, l'écoulement plus ou moins abondant du pus par les ouvertures premières , lorsque l'on exerce une pression même légère sur le point où il existe, etc., etc. , indiquent le point sur lequel la nature veut établir elle-même une voie d'évacuation pour ce pus. Ce n'est point sans raison que l'on doit choisir autant que possible ce lieu, signalé par la nature elle-même \ car on remarque que , lorsque le chirurgien fait lui-même une grande contre-ouverture sur un autre point, souvent l'écoulement du pus se fait difficilement, et la nature n'en continue pas moins son travail pour établir plus loin sa con Ire-ouverture j et elle parvient à la faire.

Il est inutile de recommander de procéder avec réserve dans l'établissement de ces contre-ouvertures , lorsqu'il y a des parties importantes à ménager aux environs, tels que gros nerfs , gros vaisseaux artériels et veineux 5 il ne faut surtout point oublier que ces vastes amas de pus déplacent souvent les vaisseaux artériels , les poussent en avant, sur les côtés, ou en arrière d'eux, et que si on

4ti0 TUAltEMEUT DES BLESSURES

n'y faisait point une extrême attention , on pourrait ouvrir quelque grosse artère en même temps que l'abcès (i).

Il faut entretenir ces contre-ouvertures pendant un temps plus ou moins long, suivant les circonstances. Les chirurgiens militaires poussent , dit-on , la prévoyance , dans ce cas, jusques à l'abus, et entretiennent pendant uu temps fort long et les ouvertures d'entrée et les ouvertures de sortie et les contre-ouvertures. Il vaut mieux se comporter comme eux, et pécber plutôt par excès que par défaut de précaution , et donner ainsi tout le temps convenable pour laisser à tous les corps étrangers , in-

(i) M. Dnpuytren possède de nombreax exemples de ce déplacement des artères volumineases par des collations de pas. II y a qninze ans , pour la première fois, qu'il en fit nne observation remarquable : « Un individu avait nne vaste collection purulente à l'aine, collection qui provenait de la fosse iliaque. Il allait en faire l'ouverture, en évitant le trajet ordinaire de l'artère, et par conséquent en plongeant son bistouri sur une partie de la tumeur où il ne devait point la rencontrer, lorsqu'on portant auparavant la main sar le point désigné , il y sentit des battemens trèsforts j c'était ceax de l'artère crurale déplacée. L'ouverture fut faite sur un autre point. » M. Dupuytren eu plus tard l'occasion de faire encore celte observation sur un jeune homme, qui avait reçu à la partie externe et inférieure de la cuisse un coup de feu, qui fut snivi de la formation d'un vaste abcès qui contourna le fémur en arrière et en dedans, déplaça l'artère fémorale, et la porta en dehors, »

Dans le compte rendu de la clinique de M. Dupuytrcn, que nous donnâmes en i83o, dans le Journal hebdomadaire , nous avons cité une observation intéressante de ce genre. La voici , telle qu'elle a été publiée dans ce journal.

« Une jeune femme, accouchée depuis un mois, fat atteinte, quelques jours après son accouchement, de douleurs très-vives dans la fosse iliaque interne du côté droit. Ces douleurs s'étendirent bientôt dans toute l'étendue de la cuisse, et causaient une impossibilité absolue de marcher. La malade pouvait à peine poser sur le sol le bout da pied. Une tumear se manifesta ensuite dans la fosse iliaque droite , et se continua dans l'atne ,

troduits ou produits, desorlir des plaies. Si on les ferme trop promptement, des inflammations très-graves éclatent quelquefois j le pus s'amasse de nouveau , et la plaie se rouvre , ou bien il faut pratiquer de nouvelles contreouvertures.

Pour entretenir libres les ouvertures des plaies et les contre-ouvertures , on doit y introduire des corps étrangers-, leur choix n'est point indifférent. L'éponge préparée, la racine degentiane préparée, etc., etc., remplissent bien , sans doute , ces indications ; mais ces corps sont généralement irritans et peuvent causer quelquefois de vives douleurs, des spasmes, des convulsions, etc., etc. Les

en passant sous l'arcade crurale. C'est pour se faire traiter de celte tumeur que la malade entra à l'Hôtel-Dieu le 7 avril 1829. En examinant la tameur, dans laquelle la fluctuation était évidente, et en cherchant à apprécier son volume, M. Dupujtren s'aperçut qu'elle était le siège de battemens très-forts , depuis sa partie inférieure jusqu'à l'arcade crurale. Ces battemens très-foris se faisaient remarquer d'abord sur la partie antérieure et moyenne de la tumeur : puis, à sa partie supérieure et droite , mais transversalement. Ces dernier étaient moins forts. En examinant avec soin , il vit que l'artère crurale , déplacée probablement par le pus , se trouvait placée justement sur le centre de la tumeur. C'était à elle qu'étaient dus ces battemens très-forls. Quant à ceux qui étaient transversaux et moins forts,, M, Diipuytren les attribua à l'artère circonflexe. Le lendemain , ces battemens étaient disparus. Plusieurs élèves, en explorant celte tumeur avec peu de ménagement et pendant long-temps, avaient déplacé les vaisseaux de nouvsau , et l'artère crurale avait repris sa place accoutumée.

Quoi qu'il en soit, M. Dupuytren'ssisit cette occasion pour faire remarquer combien il est important, dans la pratique chirurgicale, d'avoir toujours présente à l'esprit cette possibilité du déplacement des vaisseaux par des tumeurs purulentes. Pour s'être ainsi oubliés quelques instans, on a vu des chirurgiens, fort habiles d'ailleurs, ouvrir dans les hôpitaux ou en ville des artères volumineuses, dans des ponctions d'abcès, et d'une maladie très-légère, faire une maladie fort grave et quelquefois mortelle.

( Note des rédacteurs. )

tentes de charpie que quelques chirurgiens ont encore la mauvaise habitude d'employer, peuvent aussi causer des accideus. Quelques brins peuvent s'en détacher , rester au milieu des tissus, et entretenir des fistules jusqu'à leur expulsion d'autres fois , ces tentes de charpie sont plus dangereuses encore : on en a vu tomber dans la cavité de la poitrine , dans celle du bas-ventre; on conçoit facilement le danger qui résulte de leur présence dans ces cavités -, il vaut mieux , pour entretenir les contre- ouvertures que nécessitent les plaies, avoir recours, comme nous l'avons dit, à l'emploi d'une mèche de linge effilée sur ses bords ; ce tissu peu irritant suffit pour entretenir l'ouverture constamment ouverte et l'écoulement facile du pus.

Section IT.

Traitement des plaies par armes à feu, compliquées de lésion des os des membres.

La complication de la lésion des os exige un traitement différent, suivant le désordre qui existe à ces parties. Lorsqu'un os a été traversé de part en part, sans fracture, la blessure est presque simple, et guérit comme celle qui n'a fait que traverser les chairs , mais seulement après un temps uu peu plus long : il y a presque toujours des petits fragmcns détachés de l'os, une partie plus ou moins étendue parcourue par le trajet de la balle nécrosée , et qui doit nécessairement sortir pour que la cicatrisation de la plaie se fasse. Le traitement local ou général de ces plaies est donc à peu près le même que celui des plaies qui ont traversé simplement les chairs.

tkR Akmes a feu. 4^3 C'est encore le même mode à employer quand une portion saillante d'un os, telle que la crête du tibia, a été enlevée.

Quand la balle se trouve incrustée dans un os , il faut chercher à l'extraire (voyez traitement des plaies compliquées de la présence de corps étrangers) , sans quoi elle déterminerait sur cet os des accidens graves.

Lorsqu'une balle a fracturé le corps d'un os long, que, par im hasard très -heureux, cet os n'a pas été fracturé d'une manière comminutive , cette fracture doit être traitée comme le sont les fractures ordinaires et compliquées de plaie, en ayant le soin d'empêcher autant que possible le contact de l'air. Mais quand un os a été brisé en éclats , la plaie devient très-grave 5 et , ainsi que nous l'avons dit , elle est très-souvent mortelle. C'est surtout dans les fracas des os des extrémités inférieures qu'on observe ces funestes résultats ; aux membres supérieurs les chances de guérison par les moyens ordinaires sont plus nombreuses. Dans une blessure pareille, la première chose à faire pour le chirurgien , c'est de juger, d'après la siiviaiion de la plaie, la nature et l'étendue du désordre que les parties molles et les os ont éprouvé, si le membre peut être conservé, ou si ce désordre est trop considérable pour que son amputation soit absolument indispensable.il est des chirurgiens qui n'hésitent pas toujours à amputer un membre dont l'os principal a été ainsi brisé en éclats. Ce précepte est trop exclusif. Toutefois , celle conduite est infiniment préférable à celle de ceux qui veulent les conserver tous indislinclement (i). Si l'on juge que le malade pourra

(i) Les chirurgiens militaires ont été accnsés de trop conper de membres, C'est une fausse accusation. On serait tenté de leur faire le reproche

464 TBAITEMEKT DES BLESSURES.

supporter la longueur du traitement, et courir les chances d'accidens inflammatoires graves, d'une sup-

contraire. Depuis que les désastres de la guerre sont venus jusque dans le sein des grandes villes et des capitales , l'expérience a appris aux chirurgiens civils à modifier, et nous disons même à changer complètement leurs idées sur la conservation des memhres fracturés comminutivement par des coups de feu. Iinissons parler un instant M. Gaultier de Claubry (Journal universel et hebdomadaire , lom. 5). « Lorsque j'arrivai sur le a théâtre de la chirurgie militaire, je me permis de hlâmer hautement la y> conduite de mes chefs, que j'appelais aussi routinière et barbai e j je par- » vins même, à force d'instances, à force d'assurances des ressources de la » nature et de l'utile secours de l'art, à porter quelques chirurgiens mili- » taires à douter de la justesse de leurs déterminations; à hésiter, dans » certains cas , à s'armer de l'instrument tranchant. £h hien ! les plus » expérimentés m'assuraient que je ne tarderais pas à revenir de mon » erreur: les antres ne tardèrent point à gémir avec moi, eux, de leur » LlâmaLle condescendance, et moi, de la présomptueuse légèreté avec » laquelle j'avais jugé une conduite sanctionnée par une longue expé- « rience, sans avoir réuni tous les élémens de la question. J'ai encore » présens à l'esprit les nombreux blessés de la campagne de i8o5, en » Italie, chez lesquels je passais des journées entières à panser des fracj> tures comminulives des os longs , et qui succombèrent tons, les uns » dans les premiers jours, par l'effet des accidens primitifs, douleurs, » convulsions, fièvre, résorption purulente; les autres, après un temps, » quelquefois fort long, lorsque leurs blessures avaient éprouvé un no- » table amendement, par l'effet du typhus nosocomial , de la dysenterie » épidémiquc , etc. »

Ce que M. Gaultier de Claubry a éprouvé, lorsqu'il arriva sor le champ de bataille, le désir qu'il avait manifesté de voir conserver les membres ainsi fracassés , soit par des halles , soit par la mitraille, M. Paillard l'a, comme lui, éprouvé à Anvers, malgré les faits nombreux dont il avait été témoin à Paris, et qui auraient dû déjà lui donner une antre conviction à cet égard. En voyant des blessés atteints de fracture du fémur, par une balle qui leur avait fracturé comminutivement cet os, il déplorait leur sort, et se demandait si on ne pourrait pas tenter de leur conserver leur membre. En l'entendant parler ainsi, M. Zinck, chirurgien en chef de l'armée, lui saisit vivement le bras, et lui dit : «Croyez-en, mon cher oroi, ma vieille expérience de la chirurgie de bataille; on devrait ton-

PAR Armes a feu. 465

jpuralion abondante, etc., etc., on fera de larges et jprofonds débrideraens aux plaies, afin de pouvoir (extraire facilement les esquilles détacliées, diminuer

jijours, mais tonjours, ériger en principe aLsola d'amputer la cuisse Joutes l ies fois que le fémur a été fracturé comrainutivcment par un coup de feu ; ten agissant ainssi nous perdrions beaucoup moins de blessés. Sur cinquante idndividps traités de cette manière , nous amputerions peut-être inutilement (Ideux cuisses , mais nous sauverions la vie à quarante hommes au moins , 1 tandis qu'en tentant la conservation de tous ces membres , nous pourrions pperdre quarante-six on quaranle-buit blessés. « Si nous ouvrons les ouwrages, thèses, mémoires, etc., etc. , sar ce sujet, nous trouverons tous IJes auteurs à peu près d'accord. ( Voir Relation cldrurgicah du siège de I2a citadelle d'Anvers. )

Ravaton dit que si on n'ampute pas, dans la fracture du fémur par un ccoup de feu, la maladie est à peu près constamment mortelle. Schmuckre saoutient qu'on ne sauve qu'un malade sur sept parmi ceux qui en sont aiatleints. Lombard tient le même langage. M. Ribes père n'en a vu, pour sa part , guérir aucun complètement ( Mémoire sur la fracture du tiers moyen du fémur compliquée deplaie et produite par armes à feu, i83i ), lorsque c'était la partie moyenne de l'os qui avait été fracturée. M. Gaultier de œiaubry est dans la même opinion sur ce point que M. Ribes : il dit même qjn'à l'armée d'£5/7flg^«c , presque tous les militaires, dont la cuisse avait éété fracturée, sont morts quand on ne les a pas ampnlés sur-le-champ. ILes combats de juillet en i83o et juin iSSa ont mis les chirurgiens des hàôpitaux de Paris à même de reconnaître la justesse de ce fâcheux prognaostic. Quelques cas exceptionnels cités par les auteurs, ne font d'ailleurs ine confirmer la règle. Pour les autres membres principaux, il en est de même ou a peu près, quoiqu'on ait beaucoup plus de chance, pour es conserver, s'il s'agit des membres supérieurs et quand les individus sjont jeunes; néanmoins, le danger est toujours très-grand. Je l'ai répété saouvent, disait M. Bupuytien dans une de ses leçons cliniques, à la suite d.le» fatales journées de juin i833, et je le répète pour la dernière fois ÙVaprès les faits dont j'ai été témoin, principalen. nt en 1814 , i Si5 et h83o, mon opinion est sur ce point inébranlable. Dans les fractnres corn- [bliquces, surtout dans celles par armes à feu , en rejetant l'amputation , < " voerdplus d'individus qu'on ne sauve de membres. Nous n'ajouterons rien coette solennelle déclaration. (.Yo^e des rédacteurs.)

on à

466 TIIA.ITEME2ST DES BLESSURES

les chances de rdtranglemeiit inflammatoire, et donner une issue convenable à la suppuration. On juge dès la première inspection du membre les points vers lesquels la suppuration peut se porter, et de la nécessilé des contre- ouvertures dans ces points, afin d'éviter le croupisscment du pus, et favoriser la sortie des fragmens dont l'extraction n'aura pu être faite dans les premiers pansemens. Lorsque ces débridemens et ces incisions ont été pratiqués, que la plaie a été débarrassée des esquilles , on procède au pansement. Le membre blessé est placé sur des appareils de fractures compliquées, et la réduction est faite aussi exactement que possible. On applique sur les plaies des compresses trouées et enduites de cérat , de la charpie mollette sèche ou imbibée d'une liqueur résolutive ou tonique, et on recouvre le tout de cataplasmes émoUiens et narcotiques. Le reste de l'appareil et du traitement est le môme que celui de toutes les fractures compliquées. Les pansemens sont renouvelés toutes les vingt-quatre heures, et plus souvent même , si l'abondance de la suppuration l'exige. Enfin , le traitement est suivi jusqu'à la fin de la maladie comme dans le cas de fi'actures compliquées. Les accidens inflammatoires dans ces cas de fracas des os étant ordinairement très-formidables, le chirurgien fera usage des antiphlogistiqucs les plus actifs^ et , suivant les complications qui peuvent survenir dans le cours de la maladie, il aura recours aux émollicns , aux narcotiques, ou aux toniques (i). Mais malgré tous ces secours mcihodique-

(i) Ici se présente Li question très-importante de savoir s'il fant maintenir les membres ainsi fracturés dans l'appareil permanent , ou bien renouveler cet appareil pour nettoyer les plaies de toutes leurs iniimrelis.

Les succès de l'appareil pcininncnt (celui de M. Lairej père , celui de Dieffe:.hachy etc., etc.) sont sans doute incontestables j mais on ne doit